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XI NUM 1 ENERO 2012

Hipertensin Arterial y Factores de Riesgo Cardiovascular

Director General y Editor Dr. ngel F. Gonzlez Caamao Comit Editorial Dr. Luis Alcocer Daz Barreiro Dr. Julio Aspe y Rosas Dr. Pedro Fernndez Bonetti Dr. Jos Simn Guajardo Dr. Dra. Consuelo Rubio Poo Dr. Rubn Argero Dr. Ignacio Arronis Medina Dr. Jorge Horacio Bahena Dr. Jos Luis Cervantes Escrcega Dr. Alejandro Chvez Fernndez Dr. Jos Antonio Gonzlez Hermosillo Dr. Ricardo Juregui Aguilar Dr. Pedro Leal del Rosal Dr. Jorge Ley Koo Dr. Norberto Matadamas Hernndez

Del

Editor

Un mundo en extincin
CUARTA PARTE

La naturaleza, "chivo expiatorio

Esta insaciable sed de poder, de elevarse a la jerarqua de omnipotente que el hombre y las instituciones por l creadas manifiestan frente a otros hombres y otras instituciones se hace especialmente ostensible en la naturaleza. En la actualidad la abundancia de medios tcnicos permite la transformacin del mundo a nuestro gusto, posibilidad que ha despertado en el hombre una vehemente pasin dominadora. El hombre de hoy usa y abusa de la naturaleza como si hubiera de ser el ltimo husped de este desgraciado planeta, como si detrs de l no se anunciara un futuro. La naturaleza se convierte as en el chivo expiatorio del progreso. Siempre que utilicemos nuestros conocimientos para la satisfaccin a corto plazo de nuestros deseos de comodidad, seguridad o poder, encontraremos a plazo algo ms largo, que estamos creando una nueva trampa de la que tendremos que librarnos antes o despus.

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Del

Editor

El hombre se complace en montar su propia carrera de obstculos obsesionado por la idea de un progreso tcnico indefinido y no ha querido advertir que esto no puede lograrse sino a costa de algo. De ese modo hemos cado en la primera trampa: la destruccin y sumisin de la naturaleza a la tecnologa. Un principio biolgico elemental dice que la demanda interminable y progresiva de la industria no puede ser atendida sin detrimento de la naturaleza, cuyos recursos son finitos. Toda idea de futuro basada en el crecimiento ilimitado, conduce irremisiblemente al desastre. Paralelamente, otro principio bsico incuestionable es que "todo complejo industrial de tipo capitalista de crecimiento ininterrumpido termina por morir". Consecuentemente, con este segundo postulado, observamos que todo pas industrializado tiende a crecer, cifrando su desarrollo en un aumento anual que oscila entre el dos y el cuatro por ciento de su producto nacional bruto. Entonces, si la industria, que se nutre de la naturaleza, no cesa de expandirse, llegar el da en que esta no pueda atender las exigencias de aquella ni ingerir sus deshechos; ese da quedara en estado de coma. De no alterarse las tendencias del progreso, la destruccin de los sistemas de mantenimiento de la vida en este planeta ser inevitable. Posiblemente a mediados del prximo siglo y con toda seguridad antes de que desaparezca la generacin de nuestros hijos. Como se puede apreciar, el problema es verdaderamente delicado. Lo expuesto no es un relato de ciencia-ficcin, sino el punto de vista de numerosos investigadores que han dedicado toda su vida al estudio de esta incgnita, la ms compleja e importante, sin duda, que hoy aqueja a la humanidad. En la naturaleza apenas cabe el progreso. Todo cuanto sea conservar el medio es progresar; todo lo que signifique alterarlo, es retroceder. Desde que se irgui el Homo Sapiens y conoci el fuego, las relaciones del hombre con la naturaleza, como las relaciones con otros hombres, siempre se han establecido a palos. El hombre contemporneo esta ensoberbecido; obstinado en demostrarse a s mismo su superioridad y no aun en el aspecto demoledor renuncia a su papel de protagonista. En este sentido, el "hombre supertcnico", armado hasta los dientes, con un afn creciente de dominacin, irrumpe en la naturaleza, y acta sobre ella; desvalijndola y envilecindola.
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Del

Editor

Hemos hecho y seguimos haciendo cosas terribles a la naturaleza en nombre del "progreso". Pero tambin nos hacemos cosas terribles tanto de forma consciente, por medio de la guerra, la violencia, la intolerancia racial y la continua violacin de los derechos humanos bsicos, como de forma inconsciente, por medio de un orden econmico mundial que sistemticamente mantiene cada da ms pobre al llamado "tercer mundo" y solo concede privilegios y poderes a quienes han aprendido a hacerse de la vista gorda sobre tan flagrante injusticia. A pocos das del final del siglo XX y del fin del segundo milenio todava podemos decir, parafraseando a Anaxgoras, que el ser humano debera vivir para contemplar los soles, las lunas y las estrellas de esta tierra, las cuales no son otra cosa que las obras maestras de la naturaleza...;Aydanos a salvar la Tierra!

Dr. Angel F. Gonzlez Caamao EDITOR

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Hipertensin y Factores de Riesgo Cardiovascular

Dr. Angel F. Gonzlez Caamao Editor de la Revsita "Lancet" Mxico

1. ltimas evidencias
La hipertensin arterial (HTA) es un importante factor de riesgo cardiovascular (FRCV) y un poderoso indicador de la supervivencia. En Mxico, una de cada tres muertes totales y una de cada dos muertes por enfermedades cardiovasculares estn relacionadas con la HTA como entidad propia lo est con una de cada cuatro muertes totales y una de cada 2,8 muertes cardiovasculares. La clasificacin de los niveles de PA ha sido objeto de diversos debates a raz de la simplificacin recomendada por el sptimo informe del Joint National Committee (JNC-7), el cual establece una nueva categora, denominada prehipertensin, que es definida como la observacin de una PA sistlica (PAS) de 120-139 mmHg y/o una PA diastlica (PAD) de 80-89 mmHg. Los valores por debajo de 120/80 mmHg definen la normalidad y los superiores a 139 y/o 89 mmHg la HTA. Segn el JNC-7, los pacientes con prehipertensin muestran un riesgo aumentado de progresin hacia la HTA (Tabla 1). Sin embargo las Guas de la Sociedad Europea de Hipertensin - Sociedad Europea de Cardiologa (ESH/ESC) de 2003 mantienen la clasificacin

de la Organizacin Mundial de la Salud y la Sociedad Internacional de Hipertensin (OMS/SIH) de 1999, estableciendo como PA ptima la inferior a 120/80 mmHg, normal la que presenta valores entre 120129/80-84 mmHg, y normal-alta la que se encuentra entre 130-139/85-89 mmHg. La HTA se define como el hallazgo de una PAS igual o superior a 140 mmHg o una PAD igual o superior a 90 mmHg, y se clasifica en los grados 1, 2 y 3 segn el nivel de elevacin tensional.

2. Definicin y clasificacin de la hipertensin arterial

La HTA se define como una elevacin persistente de la PA por encima de los lmites considerados como normales. En la infancia y adolescencia, la HTA se define por el hallazgo de unas cifras de PA superiores a las correspondientes al percentil 95 de cada grupo de edad, peso y sexo. En adultos existe un amplio consenso y la HTA puede clasificarse (ESC) en diferentes niveles (tabla 2).

Tabla 1. Clasificacin de la PA de acuerdo al JNC7

PA sistlica mm Hg ptima Normal Normal Alta (Prehipertensin) HTA estadio 1 HTA estadio 2 HTA estadio 3 HTA sistlica aislada HTA diastlica aislada < 120 120-129 130-139 140-159 160-179 > 179 > 140 < 140

PA diastlica mm Hg < 80 80-84 85-89 90-99 100-109 > 109 < 90 > 90

Estos valores se consideran sin tomar frmacos antihipertensivos y sin enfermedad aguda. Cuando las presiones sistlica y diastlica se encuentran en categoras diferentes, se debe elegir la ms alta, basados en el promedio de dos o ms lecturas obtenidas en dos o ms visitas luego del examen inicial.

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Tabla 2. Clasificacin de la PA de acuerdo a las Guas Europeas 2007

Categora Optima Normal Normal Alta Grado 1 de Hipertensin Grado 2 de Hipertensin Grado 3 de Hipertensin Hipertensin sistlica aislada

Sistlica mmHg < 120 120 - 129 130 - 139 140 - 159 160 - 179 180 140

Diastlica mmHg < 80 80 - 84 85 - 89 90 - 99 100 - 109 110 < 90

Tabla 3. Procedimiento para la medicin de la presin arterial

Condiciones para el paciente Postura Posicin supina o sedestacin con espalda apoyada y sin cruzar las piernas, durante 5 minutos antes de empezar. Debe estar relajado con el brazo apoyado y a nivel del corazn. Adems, en mayores de 65 aos o diabticos la presin arterial deber medirse en posicin de pie tras 2 minutos de ortostatismo. El cero de la escala manomtrica debe situarse a la altura del corazn. Circunstancias No ingerir cafena durante la hora previa. No fumar durante los 15 minutos previos. No recibir estimulantes adrenrgicos exgenos. No tener la vejiga de la orina llena. Ambiente tranquilo y clido. Equipo Tamao del manguito adecuado. Cmaras de 12x33 cm en adultos. Si el permetro del brazo es de 33 o ms cm, utilizar cmaras de 12-15x30-40 cm. Tcnica Nmero de lecturas Al menos dos lecturas separadas por ms de 2 minutos. Si las lecturas varan en ms de 5 mmHg

se deben efectuar otras mediciones hasta obtener dos similares. Usar el brazo con presin ms alta (medir en ambos brazos en la primera visita).

El diagnstico de HTA debe establecerse tras comprobar unos valores de PA elevados (promedios de dos o ms medidas) en dos o ms ocasiones separadas varias semanas. La PA debe determinarse de forma estandarizada, ajustndose a unas condiciones y metodologa adecuadas (tabla 3). El diagnstico y clasificacin de la HTA est basado esencialmente en mediciones de PA realizadas en la consulta. Las determinaciones realizadas mediante Automedida (AMPA) y/o Monitorizacin Ambulatoria de la PA (MAPA) ambas aportan ciertas ventajas sobre la medicin en consulta (ausencia de efecto de bata blanca, mejor reproducibilidad, prediccin de la presencia y progresin del deterioro en rganos blanco, etc.), por lo que pueden ser de gran utilidad, en determinadas circunstancias, en la historia clnica inicial y en el segui-

miento del paciente. Con estas tcnicas, los valores de PA que definen la HTA son varios mmHg inferiores a los obtenidos en la consulta (tabla 4). Las principales indicaciones de la AMPA y la MAPA pueden observarse en las tablas (5 y 6) respectivamente, y un algoritmo de decisiones diagnsticas y de tratamiento en la figura 1.

3. Evaluacin clnica del paciente hipertenso

En base a las recomendaciones del JNC-7, de la OMS/ SIH, y de las Guas de la ESH/ESC y de la Sociedad Mexicana para el Estudio de la Hipertensin Arterial y el Consejo Mexicano de Hipertensin Arterial, en la evaluacin clnica de todo paciente hipertenso se debera:

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Elevacin de la PA en clnica

Lesin en rganos diana S

NO AMPA A

NO MAP

PA ELEVADA

PA ELEVADA

Tratamiento farmacolgico
Figura 1. Algoritmo de decisin diagnstica y tratamiento en la hipertensin arterial

Tabla 4. Tipo de medicin y umbrales de PA (mmHg) para la definicin de hipertensin arterial PA SISTOLICA Consulta MAPA de 24 horas AMPA 140 125 135 PA DIASTOLICA 90 80 85

Tabla 5. Indicaciones de la automedia de la presin arterial En el diagnstico de la hipertensin arterial Hipertensin de bata blanca o hipertensin clnica aislada Fenmeno de bata blanca Fenmeno de bata blanca inverso En la evaluacin del tratamiento antihipertensivo Pacientes con hipertensin refractaria Pacientes con sntomas de hipotensin durante el tratamiento Pacientes con angor nocturno Valoracin del tratamiento en pacientes de riesgo En el cumplimiento de tratamiento Mejora el cumplimiento en pacientes motivados Involucra al paciente en el control de su enfermedad En estudios de nuevos frmacos antihipertensivos En la investigacin clnica

Tabla 6. Indicaciones de la monitorizacin ambulatoria de la presin arterial HTA clnica aislada o de bata blanca en ausencia de lesin en los r ganos blanco HTA r esistente. Hipotensin con diferentes frmacos antihipertensivos. HTA episdica. Disfuncin autonmica.

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 Medir el permetro abdominal para definir la obesidad abdominal y considerar la presencia de sndrome metablico. Contemplar el sedentarismo y la protena C reactiva como factores que influyen en el pronstico. Valorar la realizacin de AMPA para diagnosticar la HTA clnica aislada o de bata blanca, o confirmar una HTA resistente al tratamiento, ya que la PA obtenida con este mtodo es ms fiable que la medida en la consulta. El lmite superior de normalidad por AMPA es de 135/85 mmHg. Considerar el promedio de la MAPA de 24 horas (normal si es inferior a 125/80 mmHg) en el diagnstico de HTA, en la valoracin del grado de control y en la evaluacin del grado de descenso de la PA durante el sueo (pacientes dipper y non dipper). Realizar un electrocardiograma a todos los pacientes para detectar isquemia, trastornos de la conduccin,

arritmias e hipertrofia de ventrculo izquierdo (HVI). Para investigar la presencia de HVI se recomienda utilizar el criterio de Sokolow-Lyon (SV1 + RV5-6 > 38 mm) o el de Cornell modificado (> 2.440 mm x ms). Practicar un examen de la creatinina en sangre, ya que una reduccin medida o estimada del aclaramiento de la creatinina o una elevacin de la excrecin urinaria de albmina (micro o macroalbuminuria), sugeriran que una alteracin de la funcin renal. Se ha demostrado que en los pacientes hipertensos, la microalbuminuria, incluso por debajo de los valores umbral, predice los eventos cardiovasculares. La presencia de insuficiencia renal leve se ha definido recientemente como el hallazgo de unos valores de creatinina iguales o superiores a 1,5 mg/dl en hombres o a 1,4 mg/dl en mujeres, o como un aclaramiento de creatinina inferior a 60 ml/min. Ante la complejidad de la medicin del aclaramiento de creatinina en Atencin Primaria (AP), re-

Tabla 7. Causas ms frecuentes de hipertensin arterial secundaria Apnea del sueo. Hipertensin arterial inducida por frmacos. Enfermedad renal crnica. Rin poliqustico. Aldosteronismo primario. Enfermedad renovascular. Sndrome de Cushing. Feocromocitoma. Coartacin de aorta. Enfermedad tiroidea. Enfermedad paratiroidea.

Tabla 8. Factores que influyen en el pronstico

ESTRATIFICACION DE LAS FRCV LESION DE ORGANO BLANCO DIABETES MELLITUS ENFERMEDAD CLINICA ASOCIADA

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Tabla 9.

Tabla 10. Estratificacin del riesgo cardiovascular para valorar el pronstico Presin Arterial (mmHg) Otros FRCV y enfermedades previas Sin otros FRCV Normal Normal/Alta PAS 120-129 PAS 130-139 o PAD 80-84 o PAD 85-89 Riesgo promedio Riesgo adicional bajo Riesgo promedio Grado 1 Grado 2 Grado 3 PAS 140-159 PAS 160-179 PAS180 o PAD 90-99 o PAD 100-109 o PAD110 Riesgo Riesgo adicional adicional bajo moderado Riesgo adicional alto

1-2 FRCV

Riesgo Riesgo adicional Riesgo adicional Riesgo adicional adicional bajo moderado moderado muy alto Riesgo adicional alto Riesgo adicional alto Riesgo adicional muy alto

3 o ms FRCV o Riesgo adicional Riesgo LOD o diabetes moderado adicional alto Riesgo adicional alto

TCA

Riesgo adicional Riesgo adicional Riesgo adicional Riesgo adicional muy alto muy alto muy alto muy alto

sulta de especial utilidad la estimacin de la tasa de filtracin glomerular mediante la frmula de CockroftGault: Aclaramiento de creatina (140 - edad en aos) x peso (kg) (Multiplicar por 0,85 = en mujeres) 72 x creatina srica (mg/dl) La realizacin de la oftalmoscopia de forma sistemtica en el hipertenso es motivo de controversia actualmente, ya que no parece claro que las alteraciones retinianas de grado 1 y 2 puedan utilizarse como evidencia de dao orgnico.

En todo paciente hipertenso el mdico de familia debe realizar en AP una detallada evaluacin clnica y pronstica, descartando: Una HTA secundaria. Aunque tiene una prevalencia baja (510%), debe investigarse siempre, ya que su sospecha fundada es criterio de derivacin al nivel especializado. Sus principales causas pueden observarse en la (tabla 7). La existencia de repercusin orgnica. Debe indagarse la existencia de lesin en los rganos diana y/o de trastornos clnicos asociados (tabla 8). La asociacin de otros factores de riesgo cardiovascular. En el hipertenso es mucho ms frecuente encontrar

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dislipemia, diabetes mellitus tipo 2 y obesidad, entre otros. La evaluacin clnica del hipertenso debe comprender la realizacin de una anamnesis pormenorizada, una minuciosa exploracin clnica y unas sencillas pruebas complementarias que estn al alcance del mdico de familia (tabla 9). Entre estas pruebas destacan la AMPA y la MAPA, dada su utilidad en el diagnstico (HTA clnica aislada o de bata blanca), evaluacin del control (fenmeno de bata blanca) y anlisis del ritmo nictameral (pacientes dipper y non dipper). La AMPA de varios das consecutivos (al menos 3) descartando totalmente el primero obtiene generalmente una PA mayor que la que se logra mediante la MAPA de 24 horas, y menor que la que se mide en el consultorio, con una reproducibilidad significativamente mayor que esta ltima. De igual forma, la AMPA ha demostrado recientemente ser un predictor independiente de ictus en la poblacin general. En la actualidad, una PA sistlica (PAS) y/o diastlica (PAD) de 135 y/o 85 mmHg respectivamente con AMPA o de 125 y/o 80 mmHg respectivamente con MAPA se consideran diagnsticas de HTA. Los resultados de esta evaluacin, junto a la estratificacin del riesgo cardiovascular del paciente, son fundamentales en la toma de decisiones por parte del mdico, ya que un mayor riesgo cardiovascular o la existencia de repercusin orgnica sugieren mayor agresividad teraputica para lograr unos objetivos de control ms rigurosos.

Arterial recomienda usar la tabla de la Gua de la ESHESC para la estratificacin del riesgo cardiovascular global (tabla 10), que est basada en los niveles de PA y en la presencia de otros FRCV (tabla 11), lesiones en los rganos diana y/o trastornos clnicos asociados. Los trminos riesgo aadido bajo, moderado, alto y muy alto se usan para indicar un riesgo absoluto aproximado de padecer enfermedades cardiovasculares en 10 aos inferior al 15%, del 15-20%, del 20-30% y superior al 30%, respectivamente, segn la ecuacin de Framingham.

5. Objetivos del tratamiento

Los objetivos son alcanzar y mantener a los pacientes con el tratamiento antihipertensivo, as como las estrategias teraputicas, stas han sufrido modificaciones importantes en los ltimos aos debido a la aparicin de nuevas evidencias. Entre ellas destacan: 1. Debe recomendarse la reduccin de la PA hasta alcanzar valores inferiores a 140/90 mmHg en todos los hipertensos, inferiores a 130/80 mmHg en los pacientes diabticos o con insuficiencia renal crnica, e inferiores a 125/75 mmHg en pacientes con proteinuria superior a 1 g/da. 2. La Gua de la ESH/ESC remarca la necesidad de estratificar los pacientes en funcin de su riesgo cardiovascular total, considerando los valores de PA y la coexistencia de otros FRCV, enfermedad cardiovascular o lesin de rgano blanco. En funcin del riesgo cardiovascular del paciente debern indicarse nicamente medidas no farmacolgicas o iniciar el tratamiento farmacolgico. 3. Los principales subgrupos teraputicos utilizados en el tratamiento de la HTA son los diurticos, betabloqueadores (BB), bloqueadores de los canales del calcio (BCC), inhibidores de la enzima de conversin de la angiotensina (IECA), antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARAII) y alfabloqueadores. El tratamiento debe de ser individualizado de acuerdo al historial clnico del paciente y su enfermedad, siendo prioritario valorar la repercusin orgnica, la presencia de otros FRCV y las condiciones sociales, sanitarias y econmicas.

4. Estratificacin del riesgo cardiovascular

La aterosclerosis es una enfermedad multifactorial en cuya aparicin influyen diversos FRCV (HTA, dislipemia, tabaquismo, diabetes, obesidad, etc.) que interactan entre s de forma sinrgica y tienden a asociarse en determinados individuos. La valoracin conjunta de estos factores permite realizar una estimacin del riesgo cardiovascular global del paciente y es recomendada actualmente por las principales Guas de prctica clnica para identificar a los sujetos de mayor riesgo. La Sociedad Mexicana para el Estudio de laHipertensin Arterial y El Consejo Mexicano de Hipertensin

Tabla 11. Factores de riesgo cardiovascular para la estratificacin de riesgo Valores de presin arterial sistlica y diastlica. Hombres > 55 aos. Mujeres > 65 aos. Tabaquismo. Dislipemias: CT > 250 mg/dl (6,5 mmol/l) o LDLc > 155 mg/dl (4,0 mmol/l) o HDL < 40 mg/dl (1,0 mmol/l) en hombe rs o < 48 mg/dl (1,2 mmol/l) en mujeres. Historia familiar de enfermedad cardiovascular precoz. (Hombres antes de 55 aos, Mujeres antes de 65 aos). Obesidad abdominal (permetro abdominal: Hombres 102 cm, Mujeres 88 cm). Protena C reactiva ultrasensible 1 mg/dl.

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El beneficio del tratamiento de la HTA se ha evidenciado en mltiples estudios, y se ha comprobado que la disminucin de la PA reduce la mortalidad global, vascular, cerebrovascular y coronaria en todos los grupos etarios, incluidos los ancianos. Los metaanlisis del Blood Pressure Lowering Treatment Triallists Collaboration indican que no hay diferencias entre unos u otros grupos farmacolgicos antihipertensivos y que lo importante es el descenso de la PA (nivel de evidencia 1-A). Por otro lado, otros macroestudios como el HOPE, PROGRESS y LIFE realizados con ramipril, perindopril e indapamida, y losartan, respectivamente, han demostrado reducir significativamente la morbimortalidad cardiovascular sin que este efecto pueda achacarse totalmente a la disminucin de la PA, lo que invita a pensar que estos frmacos poseen otras propiedades determinantes, adems de las hipotensoras, que favorecen la prevencin de eventos cardiovasculares. La mayora de los pacientes hipertensos, especialmente los diabticos, los que padecen insuficiencia renal y los de edad avanzada, requerirn dos o ms frmacos antihipertensivos para conseguir los objetivos de control de la PA. Cuando la PA se encuentra 20/10 mmHg por encima del objetivo de control establecido, debera considerarse inicialmente el tratamiento con dos frmacos a dosis bajas, uno de los cuales debera ser un diurtico tiazdico.

Ciertas patologas o condiciones de alto riesgo (HVI, cardiopata isqumica, insuficiencia cardaca, microalbuminuria, ancianos, etc.) obligan al empleo de determinados antihipertensivos. 9. La antiagregacin plaquetaria con dosis bajas de aspirina es prioritaria en la prevencin cardiovascular secundaria e incluso en la prevencin primaria en pacientes hipertensos mayores de 50 aos que tengan un riesgo cardiovascular alto o muy alto, o un aumento moderado de la creatinina srica, siempre que se haya conseguido un control razonable de la PA (inferior a 140/90 mmHg). 10. Ms del 50% de los hipertensos incumplen el tratamiento farmacolgico o lo abandonan. Por ello, en todos estos pacientes se debera analizar el cumplimiento teraputico con mtodos de evaluacin debidamente validados. El principal objetivo del tratamiento en los pacientes hipertensos es reducir la morbimortalidad cardiovascular. Por tal motivo, debe actuarse tanto sobre el conjunto de factores de riesgo modificables, diabetes y condiciones clnicas asociadas, como sobre las cifras elevadas de PAS y PAD, las cuales deben reducirse en todos los hipertensos por debajo de 140/90 mmHg, y de 130/80 mmHg en los pacientes con diabetes o enfermedad renal. Con MAPA, el promedio de 24 horas debe situarse por debajo de 125/80 mmHg y con AMPA la PA ha de ser inferior a 135/85 mmHg.

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6. Tratamiento no farmacolgico
La modificacin del estilo de vida debe recomendarse en los individuos con PA normal alta (prehipertensin) (130-139/85-89 mmHg) y en los que precisen tratamiento farmacolgico. Estas medidas estn indicadas tanto en el descenso de la PA, como en el control de otros factores de riesgo y condiciones clnicas asociadas. Las principales son: Dejar de fumar. Es quizs la medida ms importante. Para ello disponemos del consejo mdico, el tratamiento con nicotina y el bupropin. Reduccin de peso en obesos. Tiene efectos benficos aadidos sobre la resistencia a la insulina, diabetes, hiperlipidemia e HVI. Consumo moderado de alcohol. Debe ser inferior a 2030 gramos de etanol/da en los varones y menor de 1020 gramos de etanol/da en las mujeres. Prctica de ejercicio fsico moderado. Caminar o realizar carrera lenta o natacin durante 30 a 45 minutos, tres o cuatro veces a la semana, es suficiente. Reduccin del consumo de sal. No aadir sal a los alimentos, evitar las comidas precocinadas y consumir ms alimentos naturales con alto contenido en potasio.

7. Principales grupos de frmacos e inicio del tratamiento

Los distintos subgrupos teraputicos de antihipertensivos diurticos, BB, BCC, IECA, ARA II y alfabloqueadores tienen indicaciones individualizadas segn la situacin clnica de cada paciente. Antes de iniciarse el tratamiento farmacolgico antihipertensivo debe confirmarse siempre el grado de elevacin de la PA. Si la PAS es igual o superior a 180 mmHg o la PAD alcanza los 110 mmHg (grado 3), se recomienda instaurar tratamiento farmacolgico inmediatamente; ante valores inferiores, debe analizarse el riesgo cardiovascular del paciente, investigando si coexisten otros factores de riesgo, dao en los rganos blanco o enfermedades clnicas asociadas (figura 2). En la mayora de los hipertensos el tratamiento farmacolgico debera iniciarse gradualmente, valorndose la reduccin tensional en el transcurso de algunas semanas. La indicacin inicial del tratamiento combinado depender de los valores previos de la PA y de los objetivos que se establezcan en el paciente, al analizar su riesgo

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Tabla 12.

Edema agudo pulmonar

Betabloqueadores

Bloqueadores de los canales del calcio (dihidropiridinas) Bloqueadores de los canales del calcio

izquierda

Alfabloqueadores

cardiovascular individual. El JNC-7 recomienda el tratamiento combinado con dos frmacos, uno de los cuales debera ser usualmente un diurtico tiazdico, cuando la PAS o PAD supere en 20 10 mmHg respectivamente los objetivos de control del paciente. En la HTA

grado 1 probablemente sea suficiente el inicio del tratamiento con un frmaco; en los grados 2 y 3, as como en los pacientes ancianos, diabticos o con enfermedad renal, en la mayora de las ocasiones el tratamiento deber iniciarse con dos frmacos (figura 3).

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Tabla 13.

SITUACION CLINICA

OBJETIVO PA

8. Tratamiento de la hipertensin arterial en situaciones especiales

El principal beneficio del tratamiento antihipertensivo, la prevencin de la morbimortalidad cardiovascular, es consecuencia de la propia disminucin de la PA. Los frmacos antihipertensivos pueden mostrar propiedades distintas y adaptarse mejor o peor a las peculiaridades clnicas de cada paciente (tabla 12). Los objetivos del tratamiento antihipertensivo (tabla 13) y los frmacos a utilizar pueden diferir segn las diferentes situaciones clnicas de los pacientes (tabla 14), entre las que deben destacarse:

Ancianos. Suelen precisar dos o ms frmacos para controlar la PA, especialmente los que presentan una PAS muy elevada. Diabetes. El objetivo debe ser mantener la PA por debajo de 130/80 mmHg si es posible. En diabticos tipo 1 con albuminuria, la mejor proteccin sobre el deterioro de la funcin renal la proporcionan los IECA y los ARA II. En los diabticos tipo 2 pueden ser usados todos los medicamentos antihipertensivos, generalmente en combinacin, habiendo demostrado reducir la incidencia de enfermedad cardiovascular las tiazidas, los BB, IECA, ARA II y BCC. Los tratamientos que incluyen IECA o ARA II afectan de forma favorable la progresin de la nefropata diabtica y reducen la microalbuminuria. Igualmente, los ARA II han demostrado reducir la progresin de la macroalbuminuria.

Tabla 14. SITUACIONES CLINICAS FARMACOS ESTUDIOS CLINICOS

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 Enfermedad cerebrovascular (ECV). Los pacientes con ECV en fase aguda no deben ser tratados hasta la llegada del paciente al hospital. En prevencin secundaria la PA debe mantenerse lo ms baja posible. La frecuencia de ictus recurrente desciende con BCC, IECA y ARA II. HVI. Es un factor de riesgo independiente que incrementa el riesgo de ECV. Con un manejo riguroso de la PA (reduccin de peso en obesos, restriccin de sodio y tratamiento con todas las clases de frmacos antihipertensivos, excepto los vasodilatadores directos hidralacina y minoxidil) se consigue la regresin de la HVI. El estudio LIFE, realizado en pacientes mayores de 55 aos con diagnstico electrocardiogrfico de HVI, ha aportado datos muy relevantes, en concordancia con los estudios de Framingham y HOPE, evidenciando mayor reduccin de HVI y eventos cardiovasculares con losartan, sin observarse diferencias significativas en la incidencia de infarto de miocardio respecto al grupo tratado con atenolol. Angina estable. El frmaco de eleccin es un BB, aunque como alternativa pueden usarse los BCC de accin prolongada. En el sndrome coronario agudo (angina inestable o infarto de miocardio), la HTA debera ser tratada inicialmente con BB o IECA. Los IECA reducen significativamente la incidencia de eventos cardiovasculares y muertes comparados con placebo. Insuficiencia cardaca. En la disfuncin ventricular asintomtica estn recomendados los IECA, BB y ARA II. En la sintomtica, los IECA, BB, ARA II y bloqueadores de la aldosterona, asociados a diurticos de asa. Insuficiencia renal. La HTA aparece en la mayora de estos pacientes. Generalmente, suelen requerirse tres o ms frmacos para conseguir los objetivos de control de la PA (<130/80 mmHg, o <125/75 mmHg si existe proteinuria mayor de 1 g/da). Para el inicio del tratamiento antihipertensivo, tanto en pacientes diabticos como no diabticos, y sobre todo si coexiste proteinuria, se recomiendan los IECA o ARA II, aadiendo despus otros frmacos antihipertensivos, como los diurticos (de asa si la creatinina srica es mayor de 2 mg/l), si es necesario reducir ms la PA. Embarazo. Las hipertensas embarazadas deberan llevar un seguimiento exhaustivo por el incremento de

riesgo en la madre y el feto. La metildopa, los BB y vasodilatadores son de eleccin. Los IECA y ARA II estn contraindicados por tener efectos potenciales negativos sobre el feto. Enfermedad vascular perifrica. BCC, IECA y bloqueadores alfa son una buena alternativa en estos pacientes. La prctica de ejercicio fsico regular y el abandono del tabaco en los fumadores es esencial. Minoras tnicas. La prevalencia, severidad e impacto de la HTA estn incrementadas, en general, en afroamericanos y subsaharianos. Diurticos y BCC son de eleccin en estos pacientes. Nios y adolescentes. Una PA repetidamente igual o superior al percentil 95, ajustado por edad, estatura y gnero, diagnostica la HTA en este grupo etario. La eleccin del antihipertensivo debe seguir los mismos pasos que en los adultos, pero las dosis efectivas deben ajustarse individualmente, siendo, generalmente inferiores. Los IECA y ARA II (contraindicados en el embarazo).

9. Seguimiento y control del paciente hipertenso

Una vez confirmado el diagnstico de HTA e iniciadas las medidas encaminadas a alcanzar el control tensional y prevenir la enfermedad cardiovascular, el seguimiento del paciente tiene como objetivos fundamentales evaluar el grado de control y la respuesta al tratamiento, y analizar peridicamente su riesgo cardiovascular global. En la fase de inicio del tratamiento se recomiendan controles cada 15-30 das hasta alcanzar los objetivos de control. En caso de mal control tensional, se recomienda su confirmacin mediante medidas domiciliarias de la PA (AMPA) y la valoracin del cumplimiento teraputico. La periodicidad de las visitas debe individualizarse en funcin de los niveles de PA y del riesgo cardiovascular global. Si en un perodo de seis meses no se alcanzaran los objetivos de control, podra contemplarse la posibilidad de remitir al paciente a una unidad especializada. Una vez alcanzados los objetivos de control se reco-

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mienda realizar en todos los hipertensos revisiones en la consulta de enfermera cada 2-3 meses y en la del mdico cada 6-12 meses, valorndose anualmente su riesgo cardiovascular global y la existencia de otros factores de riesgo, afectacin orgnica y trastornos clnicos asociados, ya que de estos aspectos dependen los objetivos de control y el rigor de la conducta teraputica del mdico. Las exploraciones recomendadas en el seguimiento del paciente hipertenso son: En todas las visitas debe medirse correctamente la PA (tabla 3) en decbito o sentado. En pacientes diabticos o en los que presenten clnica de hipotensin ortosttica debe realizarse medicin de la PA en bipedestacin. Tambin en todas las visitas debe determinarse la frecuencia cardaca y el peso, calculando el ndice de masa corporal y permetro abdominal. Anualmente, debe practicarse una exploracin clnica completa neurolgica, vascular, cardaca y abdominal, as como del fondo de ojo si es accesible al mdico de AP y no se ha realizado con anterioridad. Exploraciones complementarias: - Hemograma anual. - Creatinina srica anual. - Glucemia, perfil lipdico y cido rico anualmente en los pacientes tratados con diurticos o BB, o con la periodicidad que se estime necesaria si a la HTA se asocia diabetes, dislipidemia o hiperuricemia. - Potasio y creatinina a los 7-14 das de inicio del tratamiento con diurticos, IECA o ARA II. Posteriormente, con una periodicidad anual.

- General de orina y microalbuminuria una vez al ao. En los diabticos la microalbuminuria debe determinarse cada seis meses. - Electrocardiograma cada dos aos siempre que el previo haya sido normal. En pacientes con complicaciones cardiovasculares, otros FRCV y enfermedades asociadas las exploraciones deben ser individualizadas. En determinadas ocasiones puede ser necesario realizar otras pruebas complementarias ms complejas, como el ecocardiograma, ecodopler carotdeo y pruebas de funcin renal, cerebral o cardaca.

10. Criterios de de derivacin

En el curso del seguimiento del paciente hipertenso pueden aparecer anomalas inesperadas que condicionan la necesidad de remitir al paciente al especialista (tabla 15). Es importante resear que antes de la derivacin se deben descartar causas perfectamente identificables en AP, como son el incumplimiento del tratamiento (principal causa del fracaso teraputico), la HTA clnica aislada o de bata blanca, la utilizacin de un manguito inadecuado en brazos de gran tamao, el aumento de peso, la ingesta excesiva de alcohol, la ingesta continua de frmacos que aumentan la PA (AINE, anticonceptivos, esteroides, estrgenos, simpaticomimticos, antidepresivos, etc.) y la sobrecarga de volumen (insuficiencia renal progresiva, ingesta elevada de sodio).

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Lecturas recomendadas
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