Rastreamento do cncer bucal: aplicaes no Programa Sade da Famlia

Lus Cludio Sartori

Dissertao apresentada ao Programa de PsGraduao em Sade Pblica da Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo para obteno do ttulo de Mestre em Sade Pblica. rea de Concentrao: Servios de Sade Pblica. Orientador: Prof. Dr. Paulo Frazo So Pedro.

So Paulo 2004

... Mas ns, gregos, no devemos dizer que a discusso deve partir do geral para o particular, se para obter-se verdade e significado? Sim. A discusso geral atinge a todos... e a ningum completamente. So Lucas.

 Edna e Fernanda, com todo meu respeito e profunda admirao.

AGRADECIMENTOS

Ao Professor Doutor Paulo Frazo So Pedro, pela competncia, amizade e pacincia na orientao desse trabalho.

Professora Doutora Maria Ercilia de Arajo, parceira desde a poca da organizao da Primeira Conferncia Estadual de Sade Bucal, pela amizade e apoio que sempre ofereceu na minha modesta trajetria na sade pblica.

Ao Professor Doutor Oswaldo Yoshimi Tanaka, pelo inestimvel auxlio na etapa de concluso desse trabalho.

Ao amigo Silvio de Abreu, especialista em diagnstico bucal, pela assessoria nas questes relativas semiologia.

Ao Professor Doutor Paulo Capel Narvai, pelo estimulo s nossas iniciativas de implementao de aes de sade bucal, nos diversos servios por que passamos.

Dr.a Rosa Barros, atual diretora do Centro de Referncia do Idoso (CRI), por ter acreditado na viabilidade da implementao de aes de sade bucal no PSF Santa Marcelina.

irm Monique Bourget, que tem em Deus a razo do seu viver, pela luta incansvel na manuteno da boa qualidade da ateno sade bucal, atingida no PSF Santa Marcelina.

s Marcelinas, na pessoa da irm Maria Thereza Lorenzzoni, que sob inspirao de Santa Marcelina, educadora de homens e santos, exortam os funcionrios do PSF, homens e mulheres, lembrana da vocao santidade.

Ao Dr. Fbio Mesquita, coordenador da COGest - Secretaria Municipal da Sade, pelo apoio, carinho e estmulo, que vem oferecendo nesses tempos de reorganizao da ateno sade bucal no municpio de So Paulo.

Ao Dr. Gonzalo Vecina Neto, secretrio municipal da sade de So Paulo, pelo apoio s iniciativas de reorganizao da ateno, desenvolvidas pela rea temtica de sade bucal da COGest.

Aos dentistas, tcnicos e auxiliares do PSF Santa Marcelina, pelo compromisso e dedicao na prestao dos servios.

RESUMO

O cncer bucal responsvel por uma proporo de bitos no Brasil e medidas de preveno primria e secundria tm sido recomendadas. Dentre as ltimas, pode-se destacar a aplicao de tcnicas de rastreamentos para a identificao de leses malignas e pr-malignas. As tcnicas de rastreamento podem ser aplicadas a fim de identificar indivduos mais vulnerveis, oferecer assistncia mais precoce e reduzir danos. O propsito deste estudo foi analisar a eficcia do rastreamento dessas leses bucais, na populao de cinqenta e mais anos de idade, cadastrada em unidades de sade da famlia (USF) e avaliar o seu potencial para auxiliar no controle do cncer bucal e na organizao da demanda assistncia. Dados secundrios do sistema de informaes, relativos a 30.828 famlias assistidas por 30 equipes de sade que operavam em sete unidades de sade da famlia, pertencentes ao municpio de So Paulo, gerenciadas em co-parceria com a Casa de Sade Santa Marcelina, foram obtidos. Registros individuais relativos ao rastreamento realizado em espaos sociais e assistncia odontolgica realizada posteriormente em ambiente clnico, de 2980 residentes, ambos os sexos, foram concatenados em uma base eletrnica. Durante o rastreamento, os indivduos foram includos em uma das 3 categorias: (0) tecidos moles aparentemente saudveis, (1) alteraes em tecidos moles sem potencial de malignidade e (2) alteraes em tecidos moles com potencial de malignidade. Estimativas por ponto e por intervalo de confiana (95%) relativas s medidas de sensibilidade, especificidade e valor preditivo positivo foram calculadas. Os resultados mostraram que 18% dos rastreados foram considerados positivos ao teste (categorias 1 + 2). Ao exame clnico, foram registradas 50 leses pr-malignas/malignas (1,7%) sendo confirmados 8 casos de cncer bucal correspondendo a uma taxa de prevalncia de 27 casos em 10 mil, bastante

superior ao esperado. Considerando positivos ao teste os includos nas categorias 1 + 2, as medidas observadas foram S: 91,73% [90,74 - 92,72]; E: 85,42% [84,15 - 86,65]; VPP: 22,72% [21,22 - 24,22]. Considerando positivo ao teste aqueles includos na categoria 2, as medidas encontradas foram S: 26,00% [24,43 - 27,57]; E: 97,27% [96,68 - 97,85]; VPP: 13,98% [12,74 - 15,22]. Hipteses explicativas relativas aos valores observados e aes para ajustar o instrumento de rastreamento so discutidas.

ABSTRACT

Oral cancer is responsible for a number of deaths in Brazil and measures of primary and secondary prevention have been recommended. Among the latter, the use of screening techniques can be used to identify people who are most susceptible to the disease, offer precocious aid and reduce damage. This study aimed at analyzing the efficacy of screening for oral lesions among the population of 50 years old or older, of both genders, listed in units of family health (USF), and assessing the potential of screening to aid in the control of oral cancer and in the organization of assistance. The studied population was composed of 30,828 families aided by 30 health groups that worked in seven units of family health in the city of So Paulo, managed with the collaboration of the health center of Santa Marcelina; and secondary data - regarding 2,980 registered individuals - were obtained from the information system and then analyzed. Individual records regarding the screening carried out in social institutions and regarding dental aid later carried out in clinics were grouped in a electronic basis. During screening, soft tissues of the oral cavity were examined and the registered individuals were distributed into one of the following categories: (0) soft tissues apparently healthy, (1) alterations with no malignant potential in soft tissues, (2) alterations with malignant potential in soft tissues. Point and confidence interval estimates (95%) were calculated, regarding measures of sensitivity (SE), specificity (SP), and positive and negative predictive values (PPV). Results showed that 18% of the screened population was considered test positive (groups 1 and 2). A total of 133 lesions (4.46%) were identified during clinical examination, and 8 cases of oral cancer were confirmed, which corresponds to a prevalence rate of 27 cases in 10,000 people, a much higher rate than the expected. Considering test positive the cases of groups 1 and 2, the measures found were: SE: 91.73% (90.74 - 9272),

SP: 85.42% (84.15 - 86.65), PPV: 22.72% (21.22 - 24.22). Considering test positive the cases of group 2, the measures found were: SE: 26.00% (24.43 - 27.57), SP: 97.27% (96.68 97.85), and PPV: 13.98% (12.74 - 15.22). Explicative hypothesis regarding the observed values and actions to adjust the instrument of screening are discussed.

NDICE

1. INTRODUO

1.1. O CNCER BUCAL

1.1.1. INCIDNCIA DO CNCER BUCAL NO MUNDO

1.1.2. O CNCER BUCAL NO BRASIL

1.1.3. PREVENO E CONTROLE DO CNCER BUCAL

1.2. O ACESSO AOS SERVIOS DA POPULAO DE CINQUENTA E MAIS ANOS DE IDADE E A ATENO BSICA 13

1.2.1. ATENO BSICA E O PROGRAMA SADE DA FAMLIA NO BRASIL

23

1.2.2. O PROGRAMA SADE DA FAMLIA NA ZONA LESTE DO MUNICPIO DE SO PAULO 31

1.3. ATENO BSICA SADE BUCAL E O PROGRAMA SADE DA FAMLIA

34

1.3.1. SADE BUCAL NO PSF DA ZONA LESTE DO MUNICPIO DE SO PAULO

38

1.4. O RASTREAMENTO NA PREVENO E CONTROLE DO CNCER BUCAL

42

2. OBJETIVOS

62

2.1. OBJETIVO GERAL

62

2.2. OBJETIVOS ESPECFICOS

62

3. MATERIAL E MTODO

63

3.1. TIPO DE ESTUDO

63

3.2. REAS DO ESTUDO

64

3.3. FONTE DOS DADOS

75

4. RESULTADOS

82

4.1. BASE POPULACIONAL

82

4.2. PREVALNCIA DAS LESES

83

4.3. APLICAO DA TCNICA DE RASTREAMENTO

84

4.4. TESTES

90

4.4.1. PRIMEIRO BLOCO DE TESTES

90

4.4.2. SEGUNDO BLOCO DE TESTES

92

5. DISCUSSO

96

6. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

107

7. ANEXOS

115

NDICE DE TABELAS 1- Base populacional da rea de estudo composta por cadastrados de cinqenta e mais anos de idade, segundo sexo. PSF Santa Marcelina, So Paulo, 1999 e 2001. 82 2- Nmero e porcentagem dos cadastrados e rastreados de cinqenta e mais anos de idade, segundo sexo. PSF Santa Marcelina, So Paulo, 2002. 83 3- Distribuio dos casos de cncer bucal segundo sexo, idade, tipo e localizao da leso e USF de ocorrncia. PSF Santa Marcelina, So Paulo, 2002. 84 4- Nmero e porcentagem dos rastreados de cinqenta e mais anos de idade, segundo sexo e cdigo de rastreamento. PSF Santa Marcelina, So Paulo, 2002. 85 5- Nmero e porcentagem dos rastreados de cinqenta e mais anos de idade, segundo sexo e diagnstico clnico para identificao de leses em tecidos moles bucais. PSF Santa Marcelina, So Paulo, 2002. 85 6- Nmero e porcentagem dos rastreados de 50 e mais anos de idade, segundo cdigo de classificao e exames clnicos para diagnstico de leses em tecidos moles bucais. PSF Santa Marcelina, So Paulo, 2002. 86 7- Nmero e porcentagem dos rastreados de 50 e mais anos de idade do sexo masculino, segundo cdigo de classificao e exames clnicos para diagnstico de leses em tecidos moles bucais. PSF Santa Marcelina, So Paulo, 2002. 87 8- Nmero e porcentagem dos rastreados de 50 e mais anos de idade do sexo feminino, segundo cdigo de classificao e exames clnicos para diagnstico de leses em tecidos moles bucais. PSF Santa Marcelina, So Paulo, 2002. 87 9- Distribuio do nmero de leses encontradas em tecidos moles bucais segundo diagnstico clnico ou laboratorial e potencial ou no de malignidade. PSF Santa Marcelina, So Paulo, 2002. 88 10- Distribuio do nmero de leses identificadas no rastreamento, segundo sexo, potencial ou no de malignidade e cdigos de classificao. PSF Santa Marcelina, So Paulo, 2002. 89 11- Valores de sensibilidade, especificidade e preditivos positivo e negativo do rastreamento de leses bucais, para os rastreados. PSF Santa Marcelina, So Paulo, 1999 e 2001. 90 12- Valores de sensibilidade, especificidade e preditivos positivo e negativo do rastreamento de leses bucais, para os rastreados do sexo masculino. PSF Santa Marcelina, So Paulo, 1999 e 2001. 91

13- Valores de sensibilidade, especificidade e preditivos positivo e negativo do rastreamento de leses bucais, para os rastreados do sexo feminino. PSF Santa Marcelina, So Paulo, 1999 e 2001. 91 14- Estimativas por ponto e por intervalo de confiana (95%) dos testes de sensibilidade, especificidade e valores preditivos positivo e negativo, segundo sexo. PSF Santa Marcelina, So Paulo, 2002. 92 15- Valores de sensibilidade, especificidade e preditivos positivo e negativo do rastreamento para leses pr-malignas e cncer bucal, para os rastreados. PSF Santa Marcelina, So Paulo, 1999 e 2001. 93 16- Valores de sensibilidade, especificidade e preditivos positivo e negativo do rastreamento para leses pr-malignas e cncer bucal, para os rastreados do sexo masculino. PSF Santa Marcelina, So Paulo, 1999 e 2001. 93 17- Valores de sensibilidade, especificidade e preditivos positivo e negativo do rastreamento para leses pr-malignas e cncer bucal, para os rastreados do sexo feminino. PSF Santa Marcelina, So Paulo, 1999 e 2001. 94 18- Estimativas por ponto e por intervalo de confiana (95%) dos testes de sensibilidade, especificidade e valores preditivos positivo e negativo, segundo sexo. PSF Santa Marcelina, So Paulo, 2002. 94 19- Resumo comparativo dos valores dos testes de sensibilidade, especificidade e valores preditivos do rastreamento para leses pr-malignas e malignas, segundo sexo, considerando os dois blocos de testes. PSF Santa Marcelina, So Paulo, 2002. 95

NDICE DOS QUADROS 1-Coeficientes de incidncia de cncer de boca por 100 mil habitantes segundo os estados brasileiros. INCA, Ministrio da Sade, 2000. 7 2-Coeficientes de incidncia de cncer de boca por 100 mil habitantes segundo os estados brasileiros. INCA, Ministrio da Sade, 2002. 7 3-Cdigos e critrios de rastreamento para crie dentria. PSF Santa Marcelina, So Paulo, 1999. 47 4-Cdigos e critrios de rastreamento para doena periodontal. PSF Santa Marcelina So Paulo, 1999. 47 5-Cdigos e critrios de rastreamento para leses bucais com enfoque nas situaes que sugerem risco para o cncer. PSF Santa Marcelina, So Paulo, 1999. 57 6-Distribuio das leses bucais segundo potencial ou no de malignidade. PSF Santa Marcelina, So Paulo, 1999. 60 7-Distribuio das USF do PSF Santa Marcelina, segundo as Subprefeituras. Secretaria Municipal das Subprefeituras, So Paulo, 2002. 64 Quadro 8- Distribuio das USF Jardim Campos, Jardim Santa Rita, Jardim Jaragu e Vila Curu, segundo nmero de equipes, nmero de famlias e indivduos cadastrados. Sistema de Informao da Ateno Bsica, PSF Santa Marcelina, So Paulo, 2002. 67 9-Composio da USF A. E. Carvalho segundo nmero de equipes, nmero de famlias e indivduos cadastrados. Sistema de Informao da Ateno Bsica, PSF Santa Marcelina, So Paulo, 2002. 69 10-Composio da USF Jardim Fanganiello segundo nmero de equipes, nmero de famlias e indivduos cadastrados. Sistema de Informao da Ateno Bsica, PSF Santa Marcelina, So Paulo, 2002. 71 11-Composio da USF Barro Branco segundo nmero de equipes, nmero de famlias e indivduos cadastrados. Sistema de Informao da Ateno Bsica, PSF Santa Marcelina, So Paulo, 2002. 73

NDICE DAS FIGURAS. 1-Representao esquemtica das subprefeituras implantadas no municpio de So Paulo. Secretaria Municipal das Subprefeituras, So Paulo, 2002. 65 2-Representao esquemtica das subprefeituras do municpio de So Paulo onde o estudo foi realizado. Secretaria Municipal das Subprefeituras, So Paulo, 2002. 66 3-Representao esquemtica da Subprefeitura de Itaim Paulista e localizao das USF de estudo. Secretaria Municipal das Subprefeituras, So Paulo, 2002. 68

4-Representao esquemtica da Subprefeitura da Penha e localizao da USF de estudo. Secretaria Municipal das Subprefeituras, So Paulo, 2002. 70

5-Representao esquemtica da Subprefeitura de Guaianases e localizao da unidade de estudo. Secretaria Municipal das Subprefeituras, So Paulo, 2002. 72 6-Representao esquemtica da Subprefeitura de Cidade Tiradentes e localizao da unidade de estudo. Secretaria Municipal das Subprefeituras, So Paulo, 2002. 74

RELAO DAS SIGLAS

OMS: Organizao Mundial da Sade. INCA: Instituto Nacional do Cncer. EUA: Estados Unidos da Amrica. UNESP: Universidade Estadual Paulista. PSF: Programa Sade da Famlia. FDI: Federao Dentria Internacional. SESP: Servio Especial de Sade Pblica. PPREPS: Programa de Preparao Estratgica de Pessoal de Sade. PIASS: Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento. PACS: Programa de Agentes Comunitrios de Sade. AIS: Aes Integradas de Sade. DF: Distrito Federal. IPEA: Instituto de Pesquisas Econmicas Aplicadas. ESF: Equipe de Sade da Famlia. USF: Unidade de Sade da Famlia. SAS: Secretaria de Assistncia Sade. PAB: Piso da Ateno Bsica. UBS: Unidade Bsica de Sade PMS: Plano Metropolitano de Sade. SIAB: Sistema de Informao da Ateno Bsica. QUALIS: Projeto Qualidade Integral em Sade. CID: Classificao Estatstica Internacional de Doenas

AIH: Autorizao de Internao Hospitalar. SIH: Sistema de Informao hospitalar.

1. INTRODUO

1.1. O CNCER BUCAL Os seres vivos so feitos de unidades microscpicas chamadas clulas. Grupos de clulas similares com mesma funo formam um tecido e os grupos de tecidos constituem os rgos. O cncer caracterizado por alteraes que determinam um crescimento celular desordenado e no controlado pelo organismo, comprometendo tecidos e rgos. O cncer no uma doena nica e sim um conjunto de mais de cem diferentes doenas: diferentes tipos de cncer correspondem diferentes tipos de clulas do corpo. Como a pele, por exemplo, formada de mais de um tipo de clula, podem ser descritos diversos tipos de cnceres desse rgo. Cncer com origem em tecidos epiteliais (pele e mucosa) denominado carcinoma e com incio em tecidos conjuntivos (osso, msculo e cartilagem) denominado sarcoma (FRANKS 1990). Alm do tipo de clula envolvida no processo, outras caractersticas que diferenciam os diversos tipos de cnceres entre si so: a velocidade de multiplicao das clulas e a capacidade de invadir tecidos e rgos vizinhos ou distantes (metstases). BARBOSA (2002), caracterizou o cncer como multiplicao descontrolada de clulas defeituosas ou atpicas, que escapam do controle do sistema imunolgico por algum motivo at hoje desconhecido. No Brasil, so mais de um milho de novos casos por ano, sendo que muitos sequer so registrados devido subnotificao. O cncer bucal definido anatomicamente como alterao maligna do lbio, da lngua, da gengiva, da mucosa jugal, do assoalho da boca, do palato duro e mole, da rea retromolar ou de qualquer outra rea no especfica da boca ou dos maxilares (FEDELE et al 1991; KRUTCHKOFF et al 1990).

Do ponto de vista histolgico, distinguem-se quatro tipos de carcinomas bucais: espinocelular, in situ, basocelular, e adenocarcinoma. O tipo histolgico mais comum o carcinoma espinocelular ou de clulas escamosas ou epidermide (CHEN 1991; CRIVELLI et al 1990; KRUTCHKOFF 1990; NOCCHETTI 1990; REYCHLER 1990 e SUNDEFELD 1993). Segundo a Organizao Mundial da Sade (OMS) (2003), cnceres bucais em estgio precoce so geralmente pequenos ndulos endurecidos ou espessamento da mucosa, ambos assintomticos, ou um crescimento ulceroproliferativo. De acordo com PARKIN et al (1988), seis, em cada cem casos de cncer ocorrem na boca, sendo, no sexo masculino, o sexto tipo de cncer mais comum em todo o mundo. SANKARANARAYANAN (1992) demonstrou que na ndia o cncer bucal mais freqente entre os homens e o terceiro entre as mulheres, representando, segundo algumas pesquisas, 40% ou mais (GAYFORD & HASKELL 1971; HARDTI & SCHLENK 1991) e, segundo outras, 15% a 20% de todos os tumores malignos diagnosticados naquele pas (HARDTI & SCHLENK 1991; SANKARANARAYANAN 1990). Segundo SOUZA et al (1993), a incidncia do cncer de boca maior no sexo masculino. Em 58 pacientes diagnosticados com cncer de lbio inferior no Hospital de Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, no perodo compreendido entre 1980 e 1989, 86,2% eram homens. De acordo com ESPINOZA et al (1999), em Santiago, entre 1990 e 1998, do total de 8.857 bipsias recebidas e registradas no Instituto de Referncia de Patologia Oral da Universidade do Chile, 1.185 foram de adultos maiores de sessenta anos de idade. O maior nmero de bipsias foi de mulheres (60%), entretanto, o carcinoma espinocelular foi mais freqente em homens.

Segundo o Instituto Nacional do Cncer do Ministrio da Sade (INCA), o cncer bucal contribui com menos de 5% na incidncia total de cnceres no mbito mundial e uma doena encontrada principalmente no sexo masculino (Brasil 2002). Nos Estados Unidos da Amrica (EUA), de acordo com o Center for Disease Control and Prevention, o risco de contrair cncer bucal entre seis e vinte e oito vezes maior em fumantes contumazes e os efeitos do tabaco e bebidas alcolicas esto presentes, enquanto fatores de risco, em 90% dos cnceres bucais (SILVERMAN 1990). VOKES et al (1993), apontaram que o uso do tabaco em todas as formas e, em menor grau, o uso abusivo de bebidas alcolicas so os mais importantes fatores de risco para o desenvolvimento do cncer bucal. SHAY & SHIP (1995), demonstraram que os fatores de risco associados ao cncer bucal so o consumo de bebida alcolica, o hbito de fumar e a exposio luz solar no caso do cncer do lbio. Ressaltaram que a sobrevida da pessoa com cncer est relacionada ao estgio da doena quando do seu diagnstico. De acordo com ALLEGRA & GENNARI (2000), entre os fatores que tm contribudo para o aparecimento de neoplasias, malignas ou benignas da cavidade bucal, est o hbito de fumar e/ou mascar tabaco, enquanto s bebidas alcolicas tm se atribudo um papel duvidoso. Segundo os autores, a incidncia da sfilis na induo do cncer bucal, valorizada no passado, hoje se limita aos indivduos sideropnicos. Resumindo, o cncer bucal tem se caracterizado como uma morbidade que acomete principalmente homens de quarenta e mais anos de idade, estreitamente relacionada aos hbitos de fumar e consumir bebida alcolica (PERUSSI et al 2002).

1.1.1. INCIDNCIA DO CNCER BUCAL NO MUNDO Nesse tpico, foram examinados trs artigos de reviso publicados na Austrlia (Adelaide, 1999 e 2000) pelos seguintes pesquisadores: S.R. MOORE, N.W. JOHNSON, A.M. PIERCE e D.F. WILSON. Para o sexo masculino foram apontadas grandes variaes regionais nas taxas de incidncia do cncer bucal. No texto, os autores no explicitaram os limites que definiram baixa e alta incidncia, entretanto, parece que consideraram baixa incidncia valores em torno de 2,5 por 100 mil habitantes e alta incidncia valores acima de 5,0 por 100 mil habitantes. Na Austrlia, a incidncia em termos gerais foi relativamente baixa, excetuando-se o oeste e a regio de Sydney, que apresentaram taxas acima de 2,5 por 100 mil habitantes por ano. No Canad, as diferenas regionais nas taxas de incidncia do cncer bucal foram considerveis. A regio do leste canadense apresentou taxa de incidncia de 3,3 por 100 mil habitantes por ano, entretanto, nas provncias litorneas a taxa observada foi 9,0 por 100 mil habitantes por ano. Na Amrica Central, h dcadas, Porto Rico vem apresentando altas taxas na incidncia do cncer bucal: 6,7 por 100 mil habitantes por ano entre 1964 e 1966; 7,8 por 100 mil habitantes por ano entre 1968 e 1972; 6,2 por 100 mil habitantes por ano entre 1973 e 1977; 6,4 por 100 mil habitantes por ano entre 1978 e 1982 e 6,1 por 100 mil habitantes por ano entre 1983 e 1987. Na Europa, as taxas de incidncia do cncer bucal tambm apresentaram diferenas regionais significativas. A Frana apresentou a maior taxa de incidncia entre 1988 e 1992, cujos valores variaram entre 2,8 por 100 mil habitantes por ano em Tarn e 12,4 por 100 mil habitantes por ano em Bas-Rhin. Por outro lado, se comparados com o restante da Europa,

os paises nrdicos apresentaram uma taxa de incidncia relativamente baixa que variou entre 1,1 e 1,7 por 100 mil habitantes por ano. A taxa de incidncia do cncer bucal no Reino Unido, entre 1988 e 1992 foi baixa. Os valores variaram entre 1,5 por 100 mil habitantes por ano na Inglaterra e 2,8 por 100 mil habitantes por ano na Esccia. Na sia, a taxa de incidncia do cncer bucal foi consideravelmente alta. Vrias regies da ndia apresentaram taxas para o cncer de lngua que excederam 6,0 por 100 mil habitantes por ano, segundo publicao oficial do governo indiano e, entre 1991 e 1992 foi observado pico na taxa de incidncia desse tipo de cncer, da ordem de 10,8 por 100 mil habitantes por ano. No Japo, a taxa de incidncia encontrada foi baixa, entretanto, tem crescido nos ltimos anos. Em Osaka, no perodo compreendido entre 1970 e 1971, a taxa foi 0,2 por 100 mil habitantes por ano. Por outro lado, no perodo entre 1983 e 1987, a taxa foi 1,6 por 100 mil habitantes por ano.

1.1.2. O CNCER BUCAL NO BRASIL O Brasil apresenta um quadro sanitrio que combina doenas relacionadas pobreza, comuns nos pases pobres e em desenvolvimento, e doenas crnico-degenerativas, predominantes nos pases ricos. Na atualidade, o cncer a segunda causa de morte por doena no Brasil e, em 1994, as neoplasias foram responsveis por 10,86% dos 887.594 bitos registrados: 53,81% dos bitos por neoplasias ocorreram entre os homens e 46,05% entre as mulheres. Segundo o INCA, a proporcionalidade de mortes por neoplasias aumentou na medida em que se observou o deslocamento das taxas de incidncia para o sul do pas: 7,83%

(regio norte), 9,89% (regio centro-oeste), 11,93% (regio sudeste) e 15,19% (regio sul) (Brasil 2002). O INCA, na publicao anual das estimativas de taxas de incidncia do cncer bucal, tem considerado neoplasia maligna, todo cncer localizado na boca, lbio e lngua e os valores estimados para as taxas de incidncia tm revelado grandes diferenas regionais (Brasil 2000 e 2002). Quadro 1- Coeficientes de incidncia por 100 mil habitantes segundo os estados brasileiros. INCA, Ministrio da Sade, 2000. C.I. /100 mil habitantes
0,7 | 6,5 6,5 | 9,0 9,0 | 13,5 13,5 | 20,6 Fonte: INCA, Ministrio da Sade, Brasil, 2000.

ANO 2000
Outros estados brasileiros Mato Grosso do Sul, Alagoas e Pernambuco. Rio Grande do Sul, Paran, Minas Gerais, regies do Rio Grande do Norte e Distrito Federal. So Paulo e Rio de Janeiro

Quadro 2- Coeficientes de incidncia por 100 mil habitantes segundo os estados brasileiros. INCA, Ministrio da Sade, 2002.
C.I. /100 mil habitantes 0,7 | 3,1 3,1 | 4,7 4,7 | 9,2 9,2 | 20,1 ANO 2002 Outros estados brasileiros Mato Grosso, Gois, Alagoas, Rio Grande do Norte e Cear Mato Grosso do Sul, Minas Gerais, Bahia e Pernambuco Rio Grande do Sul, Santa Catarina, Paran, So Paulo, Rio de Janeiro, Esprito Santo e Distrito Federal

Fonte: INCA, Ministrio da Sade, Brasil, 2002.

Quanto proporo de cncer bucal em relao s diversas doenas e anomalias que ocorrem na boca, no so muitos os estudos que tm demonstrado essa realidade. Segundo ARAJO e ARAJO (1984), a proporo de cncer bucal foi maior em grupos etrios superiores a quarenta anos de idade, com maior ocorrncia na faixa etria compreendida entre os cinqenta e sessenta anos de idade. Estudo de KRUTCHKOFF et al (1990), que analisou 33.429 fragmentos de bipsias, no servio de patologia bucal da Universidade de Connecticut, no perodo compreendido entre 1975 e 1986, apontou uma proporo de 1,6% de cncer bucal. Segundo ONOFRE et al (1997), pesquisa realizada no servio de medicina bucal da Faculdade de Odontologia de Araraquara, Universidade Estadual Paulista (UNESP), que analisou dados registrados em pronturios de 2.255 usurios, no perodo compreendido entre 1989 e 1995, demonstrou que 3% eram portadores de cncer bucal. Nesse contexto, cabe ressaltar que o carcinoma epidermide encontrado mais freqentemente. Esse tipo de cncer tem ocorrido em aproximadamente 95% dos casos e menos de 1% diagnosticado em fase inicial. Essa situao traduz uma falta absoluta de diagnstico precoce e, nessa condio, a sobrevida est relacionada diretamente com a extenso da doena e com o incio precoce do tratamento especializado. Por outro lado, o cncer bucal, por se tratar de agravo localizado em regio de fcil acesso ao mdico, dentista, demais profissionais da sade e prpria pessoa, afeco maligna que no apresenta dificuldade de ser detectada, fator que pode contribuir, sobremaneira, na preveno e controle.

1.1.3. PREVENO E CONTROLE DO CNCER BUCAL Aes e intervenes destinadas preveno e controle de doenas podem ser analisadas no contexto de diversos modelos. O mais clssico deles, enunciado por Leavell e Clark em 1976, aquele voltado para a chamada histria natural da doena e nveis de preveno. Segundo os autores, o modelo se refere ao conjunto de processos interativos na seguinte hierarquizao: 1. preveno primria; 2. preveno secundria e 3. preveno terciria. O primeiro nvel compreende a promoo da sade e a proteo especfica. O segundo, o diagnstico precoce, o tratamento e a limitao da incapacidade e, o terceiro, a reabilitao. Quando se refere a medidas preventivas e de controle, a partir do modelo de Leavell e Clark, os termos preveno e controle assumem significados distintos. Segundo VESSEY e GRAY (1985), bvio que evitar o fumo resulta em preveno do cncer induzido por tabaco (preveno primria). Da mesma forma, o cncer do colo uterino pode ser prevenido por meio do exame Papanicolaou, a partir do diagnstico e remoo imediata de tecido prcanceroso (preveno secundria). A preveno secundria pode ser potencializada com o controle (exames regulares ou rastreamentos) de indivduos que mascam tabaco ou betl, num programa que detectaria tanto mudanas na evoluo das leses pr-cancerosas, quanto o quadro clnico do cncer bucal. Segundo os autores, a preveno primria do cncer bucal - evitar o fumo, por exemplo - deve ser a primeira opo das aes no escopo da sade pblica. Entretanto, qualquer programa relacionado ao cncer bucal dever contemplar, necessariamente, a hierarquizao dos nveis de complexidade: da preveno primria para a secundria e, dessa, para o tratamento de quadros clnicos, tanto em estgios iniciais quanto nos mais avanados.

Nos pases em desenvolvimento, programas de preveno e controle do cncer devem dispor de retaguarda para diagnstico e tratamento. Essas iniciativas permitem o aparecimento de casos novos, devendo os sistemas dispor de respostas adequadas para essa realidade (OMS 2003). Nenhum profissional deve ficar satisfeito em transmitir mensagens de educao e realizar exames para deteco precoce do cncer bucal, se o sistema de sade no apoiar essas iniciativas de preveno e controle. Se o diagnstico e tratamento dos casos forem bem sucedidos, a preveno primria e secundria tero mais chances de serem difundidas e absorvidas pela populao. Um usurio, submetido a exame bucal pela primeira vez, se sentir mais encorajado a faz-lo novamente sabendo que a doena, se detectada, ser tratada com eficcia e que um diagnstico positivo no significar uma sentena de morte (OMS 2003). Importante enfatizar que algumas experincias relacionadas preveno e controle do cncer bucal, espalhadas pelo mundo, so perfeitamente plausveis, mesmo que baseadas em evidncia terica relativamente pobre. So defendidas por serem inofensivas, de baixo custo e pelo benefcio potencial que apresentam (OMS 2003). TOMMASI & GARRAFA (1980), apontaram que cerca de 80% das neoplasias humanas esto relacionadas, direta ou indiretamente, com fatores extrnsecos ou ambientais, portanto, a maioria das leses poderia ser prevenida. A preveno deve ser o pressuposto fundamental de todos os programas de controle do cncer. Preveno no somente focada nos riscos associados doena, mas tambm, nos seus fatores protetores (OMS 1995). Grande parte dos casos de cncer pode ser prevenida e o sucesso na preveno primria evitar o desenvolvimento da doena, por meio da reduo ou eliminao da

exposio aos fatores causais. Isso inclui os fatores ambientais carcinognicos e condies ligadas ao estilo de vida, como nutrio e atividade fsica (OMS 2003). nfase deve ser dada s seguintes atividades, entendidas como preveno primria: controle do consumo de tabaco; estmulo dieta saudvel; estmulo s atividades fsicas e reduo da obesidade; reduo do consumo de bebidas alcolicas; reduo da exposio ocupacional a fatores carcinognicos; imunizao contra hepatite B; reduo da exposio prolongada ao sol; educao em sade, especialmente relacionada a fatores sexuais e reprodutivos associados ao cncer (OMS 2003). A preveno secundria tem por objetivo a deteco precoce da doena e instituio de pronto tratamento. Isso alcanado por exame rotineiro, realizado por profissionais da sade, auto-exame ou por programa de rastreamento em massa (OMS 2003). HOLM-PEDERSEN & LE (1986), advertiram que pelo menos 50% dos casos de cncer bucal so diagnosticados aps a ocorrncia de metstases. De acordo com ALLEGRA e GENNARI (2000), na ausncia dos conhecimentos definitivos sobre a etiologia do cncer e, no caso especfico, das neoplasias malignas que acometem os tecidos bucais, o rastreamento das leses cancerizveis e o conhecimento do potencial de malignizao de cada uma delas, se traduzem na melhor forma de preveno e controle. Essa condio privilegiada, delegada aos profissionais da ateno bsica em sade, como primcia, deve sempre ser aproveitada e valorizada: o reconhecimento sistemtico de leses cancerizveis proporcionar a mais eficaz forma de terapia, consubstanciada na preveno, por meio do diagnstico precoce. Segundo OLIVEIRA (1994), todo indivduo, aps nvel adequado de esclarecimento e por meio do auto-exame, pode potencializar a deteco precoce de leses bucais, contribuindo para o controle do cncer bucal. Estariam aptos a reconhecer e buscar

tratamento para as leses chamadas cancerizveis (ulceraes traumticas, irritaes crnicas, leucoplasias, eritroplasias, entre outras). De acordo com o autor, o controle do cncer bucal incorpora aspectos ligados preveno e ao diagnstico precoce. No Programa Sade da Famlia (PSF) da zona leste da cidade de So Paulo, no contexto do autocuidado, os profissionais das equipes de sade bucal produziram coletivamente um guia para auto-exame da cavidade bucal, na forma de um pequeno folder, para ser utilizado nas atividades de grupo e pelos agentes comunitrios de sade nas visitas domiciliares (anexo 1). SILVA et al (2000), demonstraram que em um nmero grande de situaes, o cncer bucal foi precedido de estados cancerizveis da mucosa oral. Apontaram que o diagnstico precoce foi fator de sucesso na preveno e controle. Ressaltaram que esse reconhecimento no deveria apresentar grande dificuldade, entendendo que o grupo de risco conhecido nas suas principais caractersticas e a regio (a boca) de fcil acesso para o exame clnico. NEMETZ (2002), apontou que o rastreamento, aconselhamento e acompanhamento dos indivduos que compem o grupo de risco so as principais iniciativas no eixo da preveno e controle do cncer bucal. Advertiu, entretanto, que nenhum mtodo mostrar-se eficaz se os profissionais, especialmente mdicos e dentistas, no inclurem o exame minucioso da boca na rotina do exame fsico. populao em geral caber o auto-exame e ao grupo considerado de risco a utilizao de recursos peridicos de sade. Esses recursos estaro disponveis na medida em que condies programticas, apoiadas por polticas pblicas, propiciarem acesso aos servios, particularmente aos grupos de idosos, comumente excludos das programaes de sade.

1.2. O ACESSO AOS SERVIOS DA POPULAO DE CINQUENTA E MAIS ANOS DE IDADE E A ATENO BSICA Esses tempos evidenciam uma verdadeira revoluo demogrfica em nvel mundial: a populao est envelhecendo. Tem-se observado, como nunca, um nmero cada vez mais crescente da populao que chega em idade avanada, em estado de sade cada vez mais satisfatrio. Desde o incio do sculo XX, essas mudanas demogrficas tm sido observadas e estudadas, principalmente nos EUA e na Europa. Tais estudos apontaram que os principais aspectos a serem repensados em relao aos idosos incluem: segurana econmica, bem estar psico-social, valorizao da auto-estima e melhoria do nvel de sade (HOOYMAN e KIYAK 1995). Um aumento significativo da demanda de idosos tambm tem sido verificado para os servios odontolgicos. Esse grupo etrio exibe mltiplas idias sobre sade bucal, experincias odontolgicas e expressam, no raro, diferentes expectativas sobre o tratamento a ser recebido. Entretanto, diversos so os fatores, que combinados ou no, interferem na utilizao dos servios pblicos de sade bucal pela populao de idosos: a oferta desses servios, a dependncia funcional de familiares, as inabilidades fsicas, as barreiras fsicas presentes, o sistema de transporte adequado, o estado de sade geral, o nvel educacional e cultural, a etnia, o gnero, a renda familiar, a ignorncia sobre o prprio estado de sade, a presena de dor ou desconforto, a experincia anterior com profissionais da sade bucal, a influncia social, a personalidade, os princpios e tabus pessoais, caractersticas fsico-psquicas do idoso, entre outros. De acordo com BURT & EKLUND (1992), COHEN & GIFT (1995), DOUGLASS & FURINO (1990) e PAPAS (1991), todos os fatores acima citados, relacionados com o acesso dos idosos aos servios pblicos

odontolgicos, deveriam ser considerados no planejamento de programas voltados para a promoo da sade bucal desse grupo populacional. COHEN e GIFT (1995), apontaram que a populao idosa utiliza os servios odontolgicos em menor escala que outros grupos etrios, embora tenha maior necessidade de tratamento. Segundo anlises mais recentes, o estabelecimento de servios voltados para a promoo da sade bucal dos idosos deveria estar entre as maiores prioridades das polticas pblicas de sade. Estudos demonstraram, via de regra, que o fator mais importante na utilizao dos servios odontolgicos a presena dos dentes. Idosos que possuem seus dentes tendem a visitar o dentista com maior freqncia do que aqueles desdentados ou portadores de prteses totais (COHEN e GIFT 1995; PAPAS 1991). Nos EUA, os perfis epidemiolgicos atuais convergem para uma alterao nos dados relativos sade bucal da populao idosa. Verificou-se que no perodo compreendido entre 1971 e 1985, o edentulismo na populao de 18 a 64 anos de idade diminuiu de 7,3 para 3,7 milhes de pessoas (BROWN 1994). Esses dados demonstraram ou anteciparam que milhes de idosos estaro mantendo seus dentes por toda a vida. VINCENTE et al (1992), exortaram que as conseqncias dessa mudana no perfil epidemiolgico da populao idosa nos EUA devero provocar um profundo impacto no sistema de sade daquele pas. O sistema no se encontra preparado para enfrentar essa nova realidade, no somente pela falta de infra-estrutura para atender a demanda, como tambm pela falta de preparo da maioria dos profissionais de sade para dar respostas adequadas aos problemas trazidos pelos idosos. Essa deficincia tem raiz no ensino profissional, que no oferece a grande parte dos profissionais conhecimentos especficos de geriatria e gerontologia. A Federao Dentria Internacional (FDI) props que o estudo e a

pesquisa das questes gerontolgicas sejam introduzidas nos cursos de graduao e psgraduao em odontologia. No Brasil, a prevalncia do edentulismo na populao de idosos tem demonstrado a ineficincia e a ineficcia da prtica odontolgica que, via de regra, encerra caractersticas excludentes de acesso e estticas de controle e acompanhamento (CHAVES 1960). De acordo com PUCCA JR (1999), no Brasil e no contexto da epidemiologia, foram praticamente inexistentes as pesquisas que estudaram a problemtica da sade bucal do idoso. A ttulo de ilustrao, o autor citou o levantamento epidemiolgico em sade bucal realizado em 1986 (zona urbana, Ministrio da Sade) Brasil (1988). Nesse estudo, o grupo etrio mais avanado pesquisado foi de cinqenta a cinqenta e nove anos de idade. O pesquisador relatou que mesmo com amostra inteiramente urbanizada, os dados do levantamento mostraram condies bastante crticas nesse grupo: 27 dentes atacados pela crie por indivduo examinado, com 86% dos dentes j extrados e 3% com extrao indicada. Do ponto de vista do periodonto, pouco mais de 1% foi considerado sadio, ao passo que 50% eram edentulos e 72% usavam ou necessitavam de pelo menos uma prtese total. Nesse quadro epidemiolgico, outras doenas bucais evoluem rapidamente em seu curso natural, se no so precocemente diagnosticadas e tratadas. FEIJ in MENEZES et al (1993), apontou que as necessidades acumuladas de tratamento dos idosos esto relacionadas, alm do edentulismo, crie dentria, abrases e doena periodontal. FRANKS & HEDEGARD (1977), advertiram que a grande incidncia de neoplasias que acomete a cavidade bucal observada na populao de idosos. COMARCK (2003), ETTINGER & BECK (1984), HOLM-PEDERSEN & LOE (1986) e PAPAS (1991), apontaram que a maioria das doenas bucais, presentes nos idosos, crnica. As mais comuns a esse

grupo etrio so: cries de raiz, xerostomia, atrio/abraso, leses da mucosa oral (candidases, leucoplasias, eritroplasias, entre outras) e cncer bucal. Nas ltimas dcadas, no Brasil, vrias iniciativas em nvel normativo federal, traduzidas como programas ou estratgias, foram criadas para elevar o acesso da populao aos servios de sade. Dentre as mais relevantes, destacaram-se as formulaes propostas pelo Servio Especial de Sade Pblica (SESP), Programa de Preparao Estratgica de Pessoal de Sade (PPREPS), Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento: verso nordeste e nacional (PIASS) e o Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) (SOUSA 2001; SILVA 2001).

Servio Especial de Sade Pblica Sob a coordenao do ento Ministrio da Educao e Sade, o SESP foi responsvel pelo:
(...) o saneamento do vale do Amazonas, especialmente a profilaxia e os estudos da malria e a assistncia mdico-sanitria aos

trabalhadores ligados ao desenvolvimento econmico dessa regio; o preparo de profissionais para desenvolvimento de aes na sade pblica, compreendendo o aperfeioamento de mdicos e engenheiros sanitaristas; a formao de enfermeiros da sade pblica e o treinamento de outros tcnicos; a colaborao com o Servio Nacional de Lepra e, por intermdio desse, com as reparties sanitrias estaduais, para combate Lepra (BASTOS 1996).

A partir de 1942, o contrato que deu origem ao SESP foi sistematicamente prorrogado e, no ano de 1960, foi implementada a Fundao Servio Especial de Sade Pblica

(Fundao SESP). A propsito, SILVA (2001), destacou que a Fundao SESP foi, com muita propriedade, um laboratrio e pioneira na implementao de modelos para as propostas de ampliao de cobertura para populaes especficas, de prticas, diretrizes e princpios que atualmente norteiam o Programa Sade da Famlia (PSF). Segundo BASTOS (1996), a Fundao SESP suscitou o surgimento de uma nova postura e conscincia, em nvel de sade pblica, proporcionando a emergncia de novas e vigorosas lideranas nesse setor.

Programa de Preparao Estratgica de Pessoal de Sade O Programa surgiu em 1974, a partir de discusses de um grupo de trabalho de carter interministerial, cujo tema de debates foi a formao de recursos humanos para o setor sade. Os principais objetivos da programao eram:
(...) treinamento: preparao em massa de pessoal de nvel mdio (tcnico e auxiliar) e elementar para cobrir os dficits existentes, permitindo a extenso de cobertura e a melhoria da prestao de servios de sade; Integrao docente-assistencial: apoiar a formao e funcionamento, em dez regies do pas, da integrao docenteassistencial de sade para uma cobertura final de quinze a vinte milhes de habitantes, voltados para desenvolver mecanismos de articulao entre o sistema formador e o utilizador para melhor adequao da formao de necessidades reais de recursos humanos para a sade; sistema de desenvolvimento de recursos humanos para a sade, em cada estado da Unio, integrado aos sistemas de planejamento setorial correspondente, de acordo com a proposta de integrao entre as diversas instituies.

Participaram da elaborao das programaes do PPREPS representantes dos Ministrios da Sade, Educao, Cultura e membros da Organizao Pan-Americana de Sade. Todo esforo foi concentrado na adequao da formao de pessoal da sade, em nvel quantitativo e qualitativo, s necessidades e possibilidades dos servios, mediante integrao de atividades didticas e atividades prticas (SOUSA 2001).

Programa de Interiorizao de Aes de Sade e Saneamento: verso nordeste Inicialmente proposto para a regio nordeste do pas, pelo Decreto Presidencial de 24 de agosto de 1976, o programa teve a finalidade de implantar estrutura bsica de sade pblica nas comunidades de at 20 mil habitantes e de contribuir para a melhoria dos indicadores de sade da populao onde foi desenvolvido (ROSAS 1981). Em 1979, assente nas diretrizes estabelecidas no Decreto Presidencial, o PIASS foi expandido para outras regies do pas, com situao semelhante quela para a qual foi originariamente concebido. Mais especificamente, em 14 de novembro de 1979, foi aprovada sua expanso, para o perodo compreendido entre 1980 e 1985 (Brasil 1980).

Programa de Interiorizao de Aes de Sade e Saneamento: expanso nacional O PIASS expandido foi implantado em vrias regies do Brasil. Em 1981, o modelo foi colocado em prtica, no estado de So Paulo, nas regies de Sorocaba e do Vale do Ribeira. As diretrizes que o Ministrio da Sade apontava para o PIASS expandido, incluam a nfase na operao de servios bsicos de sade, a participao da comunidade, a regionalizao, a horizontalizao programtica, a integralizao de aes de sade e o desenvolvimento de recursos humanos e de tecnologia simplificada e apropriada: propostas convergentes ao que o PSF hoje prope.

Programa Nacional de Servios Bsicos de Sade e Aes Integradas de Sade Quando da realizao da 7. Conferncia Nacional de Sade (Brasil 1980), o Ministrio da Sade apresentou o Programa Nacional de Servios Bsicos de Sade, como estratgia de reorganizao dos servios de sade. No cenrio da ateno bsica, as principais propostas do Prev-Sade previam: regionalizao da assistncia, hierarquizao dos servios e dos profissionais, mxima padronizao de procedimentos, integrao interinstitucional, simplificao do cuidado e participao comunitria. Das iniciativas que propuseram organizao dos servios bsicos de sade, apresentadas pelo Ministrio da Sade, o Prev-Sade foi uma das mais criticadas: setores da esquerda denunciavam o carter autoritrio das programaes, enquanto a direita criticava o carter estatizante do modelo. A formulao das Aes Integradas de Sade (AIS), surgiu no Brasil em meados de 1983, com a assinatura dos primeiros convnios, que apontavam para a consolidao de mecanismos de gerncia de servios pblicos, no eixo da integrao. Os objetivos das AIS eram: articular internamente o setor pblico e o privado; integralizar as aes de sade preventivas e curativas; regionalizar e hierarquizar, de forma nica, os servios pblicos e privados; criar ambulatrios pblicos como porta de entrada preferencial do sistema; estabelecer mecanismo de referncia e contra-referncia; utilizar prioritariamente a capacidade da rede pblica; descentralizar administrativamente o planejamento regional, sub-regional e local; definir co-participao financeira e co-responsabilidade das vrias instituies e reconhecer a legitimidade da participao comunitria. As AIS significaram estratgia de reorganizao do sistema nacional de sade e pretendiam ter como diretriz o atendimento da demanda para o servio pblico, de forma hierarquizada e integrada, baseado nas necessidades prioritrias da populao, definidas

segundo critrios epidemiolgicos e sociais. Foi no contexto das AIS e no sentido de fortalec-las, no cenrio de intensa presso popular, que apontava para a construo do Sistema nico de Sade (SUS), que o Ministrio da Sade convocou e realizou a 8. Conferncia Nacional de Sade no perodo compreendido entre 17 e 21 de maro de 1986, com o seguinte temrio: sade como direito inerente cidadania e personalidade; reformulao do sistema nacional de sade e financiamento do setor sade. A 8. Conferncia Nacional aplainou os caminhos para a elaborao do captulo da sade na Constituio Brasileira e implantao do SUS no Brasil (SOUSA 2001).

Programa de Agentes Comunitrios de Sade O Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) foi implantado no Brasil em 1991, sendo considerado por muitos sanitaristas como o mais importante antecessor do PSF. Na realidade, o Ministrio da Sade institucionalizava experincias de prticas com agentes comunitrios, implementadas em diversas regies do pas: Paran, Mato Grosso do Sul e Cear (nesse ltimo se constituindo como uma poltica estadual - a maior e mais importante do pas). Nas suas origens, segundo diretrizes ministeriais, o PACS foi colocado em prtica com o objetivo central de reduzir a mortalidade infantil e materna, prioritariamente nas regies norte e nordeste, valendo-se da proposta de extenso de cobertura dos servios de sade para as reas mais pobres e desvalidas. A opo pelo incio do PACS no nordeste considerou que naquela regio se concentravam os piores indicadores de sade, carncias, e, no raro, misria acima do limite do suportvel. Os estados da regio apresentavam todos os males advindos da excluso social e uma concentrao e acelerao na implementao do PACS viabilizariam impactos

positivos nas questes relacionadas sade da populao, em curto e mdio tempo (SOUSA 2001). Numa segunda etapa, o PACS foi expandido para os estados e cidades da regio norte, privilegiando-se, em primeira instncia, Manaus e Belm. Em seguida foi implantado em Braslia (DF) e cidades vizinhas. A partir de 1994, com o surgimento do Programa Sade da Famlia, os agentes comunitrios, enquanto componentes das equipes, comearam a chegar nos grandes centros urbanos, regies metropolitanas e capitais do sul e do sudeste (SOUSA 2001). As exigncias para a adeso dos municpios ao PACS - funcionamento dos conselhos municipais, existncia de uma unidade bsica de referncia para atendimento dos cadastrados, disponibilidade de um profissional de nvel superior na superviso das aes e existncia do fundo municipal de sade para recebimento dos recursos - fizeram da proposta um instrumento de potencializao da organizao do SUS (VIANA & DAL POZ 1998). Dados de maro de 2003 apontavam que o PACS estava implantado em 5070 municpios do pas, totalizando 176.822 agentes comunitrios de sade. Autoridades sanitrias, pesquisadores, prefeitos e secretrios de sade, em vrios documentos e discursos, vm referenciando aspectos positivos relacionados ao trabalho dos agentes comunitrios. So citados reflexos importantes na cobertura vacinal, no combate a endemias, na terapia de reidratao oral e no incio precoce dos pr-natais.

1.2.1. ATENO BSICA E O PROGRAMA SADE DA FAMLIA NO BRASIL O Programa Sade da Famlia (PSF), concebido como alternativa para estruturao ou reorganizao da ateno bsica no Sistema nico de Sade, surgiu no Brasil em 1994. Podemos dizer, com preciso, que o PSF foi concebido nos dias 27 e 28 de dezembro de

1993, como resultado de um debate ocorrido no Ministrio da Sade, com participao de vrios tcnicos com experincia na organizao das aes e servios de sade, na lgica da ateno bsica. O primeiro documento que explicitava os princpios e diretrizes da programao foi publicado em setembro de 1994 pelo Ministrio da Sade: Programa sade da famlia - sade dentro de casa (Brasil 1994). Importantes experincias internacionais serviram de inspirao e balizaram a implementao do modelo brasileiro. Dentre muitas, ressalta-se a experincia do Reino Unido, Canad, EUA e Cuba. No Reino Unido, o Servio Nacional de Sade foi estruturado a partir de uma rede de mdicos de famlia - porta de entrada e eixo para hierarquizao do sistema. O mdico de famlia assiste todas as pessoas, em todas as idades, nas suas necessidades de sade. A principal atribuio do gatekeeper (porteiro do sistema: denominao dos mdicos de famlia ingleses), no eixo da hierarquizao , na prtica, referir um paciente de ambulatrio para uma consulta em centro de especialidades ou providenciar uma admisso urgente no hospital. Na Inglaterra e Esccia, os programas de ps-graduao para mdicos de famlia esto adequadamente estabelecidos e suprem essa demanda no sistema local de sade (SOUSA 2001). No Canad, alm da assistncia primria, cabe ao mdico de famlia a ateno a pacientes hospitalizados. As faculdades de medicina contam com o departamento de medicina familiar e a experincia tem demonstrado que nesse pas, cinqenta por cento dos mdicos recm formados optam por essa especialidade (SOUSA 2001). Nos EUA, o modelo de ateno sade estruturado na medicina familiar ainda no predominante. Entretanto, na necessidade de reviso do custo-benefcio e eficcia da assistncia, observam-se sinais de um movimento de reorientao das prticas atuais, cujo

emprego de especialistas excessivo. Em 2001, o nmero de especialistas representava o dobro do nmero de clnicos gerais e a inteno do governo americano era reverter essa lgica, at estabilizar o sistema com 60% de clnicos gerais. Para tanto, as faculdades de medicina vm sendo estimuladas a implementar departamentos de medicina familiar e outros programas de residncia nessa especialidade (SOUSA 2001). Em Cuba, a medicina familiar existe como especialidade e efetua absoluta integralidade entre prtica, servios e docncia e o modelo porta de entrada do sistema. Para mdicos e enfermeiros de famlia h claramente designao de responsabilidade por determinada comunidade. A porta de entrada est articulada com as policlnicas (centros de especialidades). Essas caracterizam-se como unidades assistenciais e docentes. A medicina familiar tambm est consolidada na Austrlia, Nova Zelndia, Filipinas, Hong Kong, Malsia, Cingapura, Taiwan e Repblica Popular Democrtica da Coria (SOUSA 2001). O Programa Sade da Famlia brasileiro incorporou muito da medicina familiar praticada no mundo, entretanto, h uma srie de caractersticas que o diferenciam. A mais importante que no se trata de um modelo centrado somente nas atividades do profissional mdico e sim, em equipe multiprofissional, que incorpora membros da comunidade: os agentes comunitrios de sade (SOUSA 2001). O PSF foi concebido inicialmente para ser implementado em reas de maior risco social. O Mapa da Fome, produzido pelo Instituto de Pesquisas Econmicas Aplicadas (IPEA) foi critrio de seleo para essas reas de risco. O Programa Comunidade Solidria, criado pelo governo federal em 1994, como estratgia de articulao de programas sociais voltados para as populaes excludas, foi um importante instrumento que possibilitou a

implementao, legitimao e expanso do grau de visibilidade do PSF (VIANA & DAL POZ 1998). Assente nas diretrizes explicitadas no primeiro documento oficial (Brasil 1994), o PSF foi apresentado como um modelo de assistncia bsica sade, com potencialidade para desenvolver aes de promoo e proteo sade do indivduo, da famlia e da comunidade, por meio do trabalho de equipes de sade, em nvel de ateno primria, sob seis princpios: 1. formao da Equipe de Sade da Famlia (ESF): um mdico, um enfermeiro, dois auxiliares de enfermagem e quatro a seis agentes comunitrios de sade; 2. rea de abrangncia do PSF: 800 a 1.000 famlias cadastradas por ESF; 3. forma de remunerao da ESF: diferenciada quanto aos demais profissionais do SUS; 4. regime de trabalho: dedicao exclusiva e residncia dos profissionais na rea de atuao; 5. mbito da ateno: ateno integral e contnua a todos os membros de cada famlia, alm da ateno demanda espontnea, organizada e gerada pelas aes educativas e coletivas; 6. controle social: exercido pelos conselhos de sade. O mesmo documento tambm explicitou as atividades do PSF, entendidas como diagnstico de sade da comunidade, visita domiciliar, internao domiciliar, participao em grupos comunitrios, atendimento nas unidades de sade da famlia (USF) e

estabelecimento do sistema de referncia e contra-referncia. Na gesto do ministro Adib Jatene (1995), o PSF foi transferido da Fundao Nacional de Sade para a Secretaria de Assistncia Sade (SAS), ligada ao Departamento de Assistncia e Promoo Sade. No ms de maro de 1997 foi publicado um segundo documento de diretrizes do PSF: Sade da Famlia - Uma estratgia para reorientao do modelo assistencial (Brasil 1997).

O documento de maro de 1997 explicitou, como principal pressuposto, que o PSF uma estratgia para reverter a forma de prestao de assistncia sade, visando estimular a implantao de um novo modelo, onde as unidades bsicas de sade, transformadas em unidades de sade da famlia, passam a resolver a maior parte dos problemas de sade cerca de 85%. Isso possvel porque incorporam as aes programticas de forma mais abrangente e passam a trabalhar com aes intersetoriais no campo da educao, saneamento, meio ambiente, entre outros, promovendo a qualidade de vida e intervindo nos fatores que a colocam em risco. Ainda com referncia ao documento, cabe citar os objetivos especficos do PSF:
(...) prestar, na unidade de sade e no domiclio, assistncia integral, continua, com resolubilidade e boa qualidade s necessidades de sade da populao adstrita. Intervir sobre os fatores de risco aos quais a populao est exposta. Eleger a famlia e o seu espao social como ncleo bsico de abordagem no atendimento sade. Humanizar as prticas de sade atravs do estabelecimento de um vnculo entre os profissionais de sade e a populao. Propiciar o estabelecimento de parcerias atravs do desenvolvimento de aes intersetoriais. Contribuir para a democratizao do conhecimento do processo sade/doena, da organizao dos servios e da produo social da sade. Fazer com que a sade seja reconhecida como um direito de cidadania e, portanto, expresso da qualidade de vida. Estimular a organizao da comunidade para o efetivo exerccio do controle social.

No mesmo ano foi publicado pelo Ministrio da Sade o Edital N. 4 de 6/12/1997, convocando as instituies de ensino e servio para apresentao de projetos, apontando para a implementao dos plos de capacitao. Os plos foram criados com a misso de

formao de pessoal para constiturem o PSF que estava se espalhando por todo o pas. Ano depois, 1998, os plos foram institucionalizados enquanto espao privilegiado para formao, capacitao e educao permanente para as equipes de sade da famlia. Ainda em 1997, no eixo do financiamento ministerial para as programaes, foi implementado o Piso da Ateno Bsica (PAB), fixo e varivel, que definiu, na vertente varivel, os incentivos para o PACS e PSF: transferncias automticas e regulares de recursos (fundo a fundo). Nesse mesmo ano foi publicado outro documento que explicitou uma das orientaes mais polmicas que cercam o PSF - o carter de modelo substitutivo ao ento vigente:
(...) o objetivo do PSF a reorganizao da prtica assistencial em novas bases e critrios, em substituio ao modelo tradicional de assistncia, orientado para a cura de doenas no hospital. A ateno est centrada na famlia, entendida e percebida a partir do seu ambiente fsico e social, o que vem possibilitando s equipes de Sade da Famlia uma compreenso ampliada do processo sade/doena e da

necessidade de intervenes que vo alm de prticas curativas (Brasil 1997).

Em outubro de 1998, a Secretaria de Assistncia Sade publicou outro edital Convocatria n. 1 de 5/10/1998 - estimulando que cada estado viabilizasse uma rede estadual de plos de capacitao e, em novembro, foi produzido e publicado o Manual da Ateno Bsica e realizado o primeiro pacto de indicadores. Passados cinco anos desde o incio das programaes (1998), o PSF foi implantado em 24 estados da federao, totalizando 1.219 municpios, com 3.119 equipes. Em 1999, no estado de So Paulo, foram contabilizados 111 municpios com PSF implantado e 98

municpios com o PACS, totalizando 2725 Agentes Comunitrios de Sade e 237 Equipes de Sade da Famlia (SILVA 2001). No ano de 1999, os plos de capacitao foram ampliados numericamente: de dez, aprovados em 1996, a federao passou a contar com vinte e um, espalhados por todo o territrio. No mesmo ano foi publicada a Portaria n. 1320 que estabeleceu o pagamento de um incentivo adicional e pontual, no valor de R$ 10.000,00, para cada nova equipe implementada. Esse valor tem sido destinado para melhoria da infra-estrutura e compra de equipamentos para as unidades bsicas de sade. Dias depois, foi publicada a Portaria n. 1350 que estabeleceu critrios que possibilitaram s secretarias estaduais da sade receberem recursos financeiros do PACS e PSF, destinados aos municpios no habilitados em nenhuma forma de gesto, que implementaram as equipes de sade da famlia. Em 1999, tambm mereceram destaque a publicao do primeiro nmero da Revista Brasileira de Sade da Famlia, a elaborao dos projetos de especializao e residncia em sade da famlia e o lanamento da srie Cadernos da Ateno Bsica - Programa Sade da Famlia (Brasil 1999). Dados de maro de 2003 apontavam que o PSF estava operando em 4.222 municpios, espalhados por todo o Brasil, totalizando 17.339 equipes de sade da famlia, segundo dados do Ministrio da Sade. Esse processo, principal movimento estruturante das aes no campo da ateno bsica sade, tem estimulado intenso debate. Para Carlos Armando Nascimento, o PSF no pode ser entendido como estratgia estruturante de um novo modelo de sade. O autor advertiu que mesmo sem recurso financeiro especfico e adequado, outros modelos e experincias tm demonstrado competncia e promovido impacto positivo nas condies de sade de diversas populaes.

Esse fato, para o autor, desautorizaria entender o PSF como estratgia estruturante de um novo modelo de sade. Soln Viana, ponderou que essa premissa (estratgia estruturante) poderia ser verdadeira e factvel se o programa fosse revestido de aspectos de alta resolubilidade e integrasse, incontestemente, a rede de servios de mdia e alta complexidade, condio para que os mecanismos de referncia e contra-referncia se tornassem efetivos. Nesse cenrio, exortou a falta de sinergismo do PSF com a rede especializada que pudesse garantir, com a implementao de mecanismos de referncia e contra-referncia, a acessibilidade do usurio aos servios especializados, sem ter de enfrentar uma nova fila (SOUZA 2002). STARFIELD (2002), distante da discusso especfica do PSF, advertiu que todo modelo de ateno sade que evoca para si a misso de estruturao da ateno bsica, s ter viabilidade se for enfocado no contexto de um sistema de sade.

1.2.2. O PROGRAMA SADE DA FAMLIA NA ZONA LESTE DO MUNICPIO DE SO PAULO Na zona leste da cidade de So Paulo, o PSF surgiu no contexto de experincias que apontavam estratgias de regionalizao e hierarquizao da rede de sade pblica, entre os quais, o Plano Metropolitano de Sade (PMS), operacionalizado na dcada de 70. O PMS foi responsvel pela implementao dos cinco Ncleos de Sade da capital e tambm pela construo de unidades bsicas de sade e hospitais de referncia. Considerando essa estrutura, a zona leste abrigava dois ncleos de sade (Ncleos III e V) e uma ampla rede de unidades bsicas e alguns hospitais.

Na mesma regio, no final dos anos 80, foi implementado o programa de consultrios de mdico de famlia da Secretaria de Estado da Sade, mediante contrato tipo co-gesto com a Casa de Sade Santa Marcelina. A estratgia era baseada na experincia cubana, com o mdico de famlia trabalhando com um auxiliar de enfermagem e residindo na rea de abrangncia do consultrio. Esse modelo influenciou, sobremaneira, a implantao do PSF na regio. Foram aproveitados os consultrios remanescentes do programa de mdicos de famlia e a populao daquela regio, de certa forma, j estava familiarizada com a proposta. No ms de novembro de 1995, o governo do estado de So Paulo, articulado com o Ministrio da Sade e com a Casa de Sade Santa Marcelina, oficializou o contrato que permitiu a implementao do PSF na capital. As justificativas apresentadas na ocasio foram:
(...) existncia de UBS pertencentes rede da Secretaria de Estado da Sade nas quais no se havia efetivado a fixao de profissionais de sade, dentro da poltica tradicional de recursos humanos por vrios anos; Existncia de equipes treinadas e com experincia, disponveis para contratao, possibilitando a viabilizao do funcionamento das Unidades Bsicas de Sade (UBS) em curto prazo; Expectativa das comunidades das reas referidas, no que diz respeito ao atendimento de suas necessidades bsicas de sade, com manifestaes expressas por meio de vrios abaixo assinados e solicitaes de reunies com a Secretaria de Estado da Sade; Viabilidade e interesse de utilizao das UBS como campo avanado para aperfeioamento tcnico -

profissionais das residncias de clnica mdica, pediatria, ginecologia, medicina geral e comunitria, internato mdico e profissionais de enfermagem, sob superviso do Centro de Estudos e Escola de

Enfermagem da Casa de Sade Santa Marcelina; A Casa de Sade Santa Marcelina ser uma instituio filantrpica reconhecida por seus relevantes servios prestados comunidade da regio; Alta demanda primria e secundria atendida nos ambulatrios e pronto socorro da Casa de Sade Santa Marcelina; Experincia prvia entre a Secretaria de Estado da Sade com a Casa de Sade Santa Marcelina, parceiros no Projeto Consultrios Mdico de Famlia , implantado pela Secretaria em 1989; Interesse de reorganizao e aumento de qualidade na prestao de servios de sade dos Ncleos III e V, da Secretaria de Estado da Sade (SILVA 2001).

O PSF, a partir dessas condies favorveis, foi concebido e implementado na zona leste como uma ferramenta de organizao da ateno bsica, fundamentado na promoo, proteo, diagnstico precoce, tratamento e recuperao da sade, em conformidade com os princpios e diretrizes do SUS. A primeira etapa, caracterizada como projeto piloto, foi concretizada pela Secretaria de Estado da Sade e, mais recentemente, com a finalizao do processo de municipalizao da rede bsica de sade no municpio, a Secretaria Municipal de Sade assumiu a conduo da implementao das equipes. Dados de agosto de 2002, obtidos no Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB), apontavam 138 equipes de sade da famlia completas, fixadas em unidades de sade da zona leste. Essas equipes eram responsveis pelo atendimento de 138.000 famlias, totalizando cerca de 552.000 pessoas cadastradas (Brasil 2002). Em nvel de municpio, expandiu-se a parceria de co-responsabilidade para implantao do PSF. Na atualidade, so doze os parceiros: Associao Comunitria Monte

Azul; Instituto Adventista de Ensino; Associao Sade da Famlia; Associao Congregao Santa Catarina; Organizao Santamarense de Educao e Cultura; Universidade Federal de So Paulo; Casa de Sade Santa Marcelina; Fundao Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo; Hospital Israelita Albert Einstein; Santa Casa de So Paulo; Centro de Estudos e Pesquisas Dr. Joo Amorim e Fundao Zerbini. Nesse cenrio, dados de agosto de 2002 indicavam a implementao de 445 equipes completas de sade da famlia no municpio de So Paulo. Eram 445.000 famlias cadastradas, perfazendo um total de cerca de 1.780.000 pessoas, constituindo-se no maior PSF do Brasil.

1.3. ATENO BSICA SADE BUCAL E O PROGRAMA SADE DA FAMLIA Na concepo de PINTO (2000), a prestao de cuidados em sade bucal pode ser hierarquizada em quatro nveis de ateno articulados: 1.geral; 2. primria; 3.bsica e 4.complexa. O autor entende que no escopo do segundo ao quarto nveis, so considerados os cuidados especficos de sade bucal. Segundo o autor, os termos ateno primria e bsica tm sido freqentemente empregados com significado similar. A distino feita pelo pesquisador tem carter didtico, apontando para separar funes que dizem respeito s escalas de comprometimento com os cuidados de sade bucal, tanto em nvel institucional, quanto de gastos. Na ateno geral, enquanto abrangncia, esto includos aspectos ligados sade geral da populao habitao, renda e ambiente. A ateno primria abrange a preveno, educao e as prticas curativas entendidas como indispensveis. A ateno bsica, inclui, por um lado, os cuidados relacionados a grupos prioritrios em nvel social e epidemiolgico e, por outro,

os servios de especialistas socialmente mais necessrios. A ateno complexa abrange os problemas de limitada prevalncia, que necessitam assistncia especializada (PINTO 2000). No Brasil, as iniciativas de implementao das equipes de sade da famlia, compostas por mdicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem e agentes comunitrios de sade, tm financiamento previsto em termo aditivo ao valor recebido pelos municpios no Piso da Ateno Bsica (PAB), por habitante. Aes de sade bucal no PSF no eram financiadas at o final do ano 2.000, caracterizando um obstculo para implementao dessas atividades, particularmente em municpios pequenos e de poucos recursos. A Primeira Mostra Nacional de Produo em Sade da Famlia, realizada em Braslia entre 22 e 25 de novembro de 1999, sob coordenao do Ministrio da Sade, foi indicadora dessa realidade: dos 405 trabalhos selecionados para apresentao, apenas 16 abordavam temas relacionados sade bucal no PSF. A distribuio dos trabalhos, por unidade federada, era a seguinte: 1. Bahia: 8 trabalhos; 2. Cear: 1 trabalho; 3. Minas Gerais: 1 trabalho; 4. Paran: 2 trabalhos; 5. Rio de Janeiro: 1 trabalho; 6. So Paulo: 1 trabalho e 7. Sergipe: 2 trabalhos (Brasil 1999). Na seqncia dessa primeira mostra nacional, a coordenao de sade bucal do Ministrio da Sade proporcionou encontros, onde algumas iniciativas que contemplavam experincias de sade bucal no PSF foram apresentadas, incluindo o modelo implementado no PSF da zona leste da cidade de So Paulo. Esse intercmbio de experincias, aliado a denncias na imprensa de que grande parte da populao brasileira, aproximadamente 30 milhes, nunca tiveram acesso a servios odontolgicos e intensa presso popular, consubstanciada no Conselho Nacional de Sade, propiciaram ambiente poltico favorvel para a incluso da sade bucal no PSF. Em 28 de dezembro de 2000 foi publicada a portaria N. 1.444/GM do Ministrio da Sade (Brasil

2000), que criou incentivo financeiro destinado implementao de aes e insero de profissionais da sade bucal no PSF. Em 6 de maro de 2001, a portaria N. 267/GM do Ministrio da Sade (Brasil 2001) estabeleceu que:
Considerando: ampliao do acesso da populao brasileira s aes de promoo e recuperao da sade bucal, bem como de preveno de doenas e agravos a ela relacionados; melhoria dos ndices epidemiolgicos de sade bucal da populao; incluso das aes de sade bucal na estratgia do Programa de Sade da Famlia, como forma de reorganizao desta rea no mbito da ateno bsica, resolve: Art. 1. - Aprovar as normas e diretrizes de incluso da sade bucal na estratgia do Programa de Sade da Famlia (PSF). Pargrafo nico - As normas e diretrizes de que tratam este Artigo integram o plano de Reorganizao das Aes de Sade Bucal na Ateno Bsica, constante do ANEXO I, que integra esta Portaria. Art. 2. - Explicitar, no ANEXO II desta Portaria, o elenco de procedimentos no mbito da sade bucal, compreendidos na ateno bsica, estabelecidos por intermdio da Norma

Operacional Bsica do Sistema nico de Sade NOB/SUS 96 (Brasil 1996) e na Norma Operacional da Assistncia SadeNOAS- Ministrio da Sade (Brasil 2001).

O ANEXO I, citado na Portaria apresentava as bases para a reorientao das aes de sade bucal, onde se destacavam:

1.carter substitutivo das prticas tradicionais exercidas nas unidades bsicas de sade; 2.cadastramento da populao sob a responsabilidade da unidade bsica de sade; 3.integralidade da assistncia prestada populao cadastrada; 4.articulao da referncia e contra-referncia aos servios de maior complexidade; 5.definio da famlia como ncleo central da abordagem; 6.humanizao do atendimento; 7.abordagem multiprofissional; 8.estmulo s aes de promoo da sade, articulao intersetorial, participao e ao controle social; 9.educao permanente dos profissionais; 10.acompanhamento e avaliao permanente das aes realizadas. A incluso dos profissionais da sade bucal nas equipes mnimas de sade da famlia foi definida por meio de duas modalidades: modalidade I, que compreende um cirurgio dentista e um atendente de consultrio dentrio e, modalidade II, que compreende um cirurgio dentista, um atendente de consultrio dentrio e um tcnico em higiene dental, exigindo-se carga horria dos profissionais de 40 horas semanais e que cada equipe de sade bucal assista, em mdia, 6.900 habitantes, numa relao de uma equipe de sade bucal para cada duas equipes de sade da famlia. O restante das normas fazia referncia a registros de procedimentos no Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB) e atribuies especficas dos profissionais da sade bucal. Dados de maro de 2003 apontavam 4.484 equipes de sade bucal implementadas em PSF, totalizando 2.407 municpios em todo o Brasil.

1.3.1. SADE BUCAL NO PSF DA ZONA LESTE DO MUNICPIO DE SO PAULO Dois anos antes da publicao da Portaria N. 1.444 do Ministrio da Sade (Brasil 2000), iniciaram-se as primeiras discusses para a implementao de aes de sade bucal no PSF da zona leste da cidade de So Paulo (Projeto Qualidade Integral em Sade QUALIS). De incio, o grupo de profissionais que assessorou essa abordagem entendeu que o conceito de ateno bsica em sade bucal, aplicvel no PSF, deveria ser encarado de forma ampla, com foco na preveno, participao comunitria, enfoque multi-setorial e na oferta, o mais equnime possvel dos servios, que no se limitassem apenas s prticas curativas indispensveis. MAUTSCH e DICKSON in PINTO (2000), se negam a admitir que a ateno bsica deva ser encarada to somente como porta de entrada do sistema de sade. Para o grupo de assessores, essa rejeio foi essencial no momento do planejamento das primeiras aes de ateno bsica em sade bucal, especialmente quando as diretrizes estruturantes do PSF, definidas pelo Ministrio da Sade, foram entendidas e aplicadas no processo. Duas dessas caractersticas estruturantes, o territrio definido e o cadastro das famlias, quando aplicadas sade bucal, descortinaram a possibilidade de planejamento diferenciado, em base epidemiolgica. Para STARFIELD (2002), o reconhecimento de um problema (ou de uma necessidade), nos diversos territrios, passo que precede o processo de planejamento e diagnstico. Se os problemas ou necessidades de sade no forem reconhecidos, no haver qualquer processo diagnstico ou, ento, ser um processo inadequado. Os usurios podem no se queixar de problemas por no estarem cientes deles, ou podem se queixar de

uma coisa que mascara outra. O papel do profissional de sade a determinao precisa das necessidades de sade de um paciente ou de uma populao. Em julho de 1998, o Governo do Estado de So Paulo a Casa de Sade Santa Marcelina assinaram convnio que viabilizou a incluso de profissionais da sade bucal (dentistas, tcnicos e atendentes) nas equipes mnimas de sade da famlia e foi ento viabilizada a contratao desses profissionais, para operarem clnicas modulares de trs cadeiras. Foram includos dois dentistas, um tcnico de higiene dental e quatro atendentes de consultrio dentrio por clnica. Para a contratao dos dentistas, trs instrumentos foram utilizados: entrevista, dinmica de grupo e anlise de currculo. Todo processo foi elaborado na perspectiva de captao de bons clnicos gerais, com alguma experincia em servio pblico de sade. Tcnicos e atendentes foram selecionados aps aplicao de provas, entrevistas e dinmicas de grupo, realizadas por pessoal da rea de recursos humanos. As equipes de sade da famlia do ento PSF QUALIS Santa Marcelina, compostas pela base mnima e profissionais da sade bucal, tiveram por desafio oferecer aos cadastrados respostas que rapidamente amenizassem a grave situao de sade bucal, acumulada no decorrer de muitos anos, aliceradas no eixo das diretrizes estruturantes do PSF. Outros aspectos fundamentais foram a manuteno da nica porta programtica de entrada no sistema, determinada pelo cadastro das famlias e a programao de aes que contemplassem todos os seus membros, independentemente da faixa etria de cada um deles. O instrumento bsico de reconhecimento da realidade do territrio foi o cadastro de famlias de cada unidade. A equipe da sade bucal foi encorajada a se apropriar dessas informaes antes de qualquer interveno. Nesse instrumento (o cadastro), estavam

contidas informaes bsicas sobre as condies de vida de cada famlia e sua insero social, essenciais para que as aes planejadas pelas equipes, para intervir na realidade de sade das famlias, fosse direcionada ao que de fato se revelasse como problema (SARTORI 2000). Para a viabilizao da oferta dos servios de ateno bsica em sade bucal para os cadastrados, incluindo a organizao da demanda para assistncia, optou-se pela realizao de rastreamentos, empregados para reconhecer determinadas condies e subsidiar o planejamento das aes coletivas e de assistncia individual. A tcnica de rastreamento empregada, combinava critrios e procedimentos considerados relevantes para crie dentria, condies do periodonto e tecidos moles bucais. Dessa forma, as aes bsicas de sade bucal, implementadas no PSF, foram voltadas para a promoo da sade dos cadastrados, aliceradas e potencializadas nas diretrizes estruturantes das programaes. Adaptando para o plano de ao da sade bucal, a diretriz que permitia s equipes mnimas de sade da famlia, processo de educao continuada nos temas que mantinham estreita relao com a elevao da qualidade da assistncia, as aes iniciais incorporaram as seguintes caractersticas: 1.capacitao em sade bucal dos agentes comunitrios de sade; 2.educao continuada das equipes da sade bucal; 3.educao continuada em sade bucal para os componentes das equipes mnimas de sade da famlia (mdicos, enfermeiros e auxiliares). Considerando a necessidade da integrao da sade bucal com o restante das programaes do PSF, foram identificadas aes de menor complexidade e maior abrangncia populacional, com carter de promoo da sade bucal, para serem desenvolvidas em todas as unidades, mesmo naquelas que no contavam com recursos

odontolgicos (SARTORI 2000). Coube gerncia e s equipes de sade da famlia de cada unidade, a anlise do perfil de sade bucal da populao e a elaborao do plano de ao, de forma a atender todos os cadastrados. A cada realidade local correspondeu um grupo de prioridades, que direcionou tanto as aes de cunho individual quando as de cunho coletivo. A programao de procedimentos coletivos tambm foi ampliada para alcanar outros grupos (caminhada, controle da hipertenso, cozinha alternativa, ginstica chinesa, entre outros). Dessa forma, o planejamento e implementao de aes dessa natureza, no se restringiram a espaos sociais institucionais reconhecidos, tais como creches, escolas e fbricas. Os mais diversos grupos, organizados em ciclos anuais de procedimentos coletivos, participaram e foram monitorados pelas equipes de sade da famlia (SARTORI 2000).

1.4. O RASTREAMENTO NA PREVENO E CONTROLE DO CNCER BUCAL A OMS (1995), definiu como reconhecimento sistemtico (rastreamento), os mtodos preditivos de busca ativa para detectar riscos mdicos/sanitrios no manifestos ou enfermidades assintomticas, para a implementao de oportuna interveno. Adverte, entretanto, que a prtica do rastreamento no deve, em hiptese alguma, ser considerada como um servio propriamente dito. A tcnica deve ser parte integrante de uma estratgia ampla, que compreenda a realizao de diagnstico definitivo dos achados considerados suspeitos e a imediata implementao de aes ou intervenes adequadas, em nvel preventivo e curativo. Por exemplo, o rastreamento do cncer do colo uterino considerado intil, se no se dispe de meios para acompanhamento e tratamento adequado de mulheres com leses pr-malignas e malignas identificadas.

Rastreamento, triagem ou screening, para PEREIRA (2001), a procura por indivduos suspeitos de estarem enfermos ou em risco de adoecer, no seio da populao aparentemente sadia. A realizao de um rastreamento permite aplicar, em menor nmero de indivduos, ou seja, naqueles que apresentam resposta positiva ao teste inicial, outros exames diagnsticos de maior preciso ou complexidade, que no podem ser usados em toda a populao, por dificuldades econmicas ou operacionais. Trata-se de uma estratgia que facilita a tarefa de proporcionar maior cobertura populacional de servios de sade, de modo a proteger maior nmero de pessoas, com menor esforo. Outro conceito importante a distino entre rastreamento na comunidade e rastreamento comunitrio. O rastreamento na comunidade tem por objetivo o

reconhecimento de pequenas alteraes, supostamente espalhadas em toda populao. Por outro lado, o rastreamento comunitrio tem por objetivo o reconhecimento de alteraes mais intensas, em sub-grupos populacionais, usualmente realizado em espaos delimitados como local de trabalho, hospital, clnica ou escola (BROWNSON & PETITT 1998). Sete critrios foram propostos pela OMS (1995) para balizar a deciso sobre a realizao ou no da tcnica de rastreamento: 1. de importncia para a sade pblica o agravo que se quer identificar? 2.h mtodos eficazes, preventivos e curativos, para atacar, em fase inicial, o agravo detectado? 3.existe algum procedimento simples, tico e eficaz, para deteco do agravo, em fase inicial, em tempo de control-lo? 4. aceitvel para a populao a tcnica de rastreamento, o diagnstico definitivo e a interveno necessria?

5.supondo que exista suficiente vontade poltica, ser possvel, com os recursos existentes, aplicar, em base populacional, a prtica de rastreamento, diagnstico e interveno oportuna? 6.a prtica de rastreamento, diagnstico e interveno sero traduzidas em fortalecimento do sistema de sade e desenvolvimento social, no contexto da ateno primria em sade? 7.os custos so aceitveis? Algumas medidas podem ser empregadas para avaliar a eficcia da tcnica de rastreamento, entre as quais: Sensibilidade: a capacidade que o teste apresenta de detectar os indivduos verdadeiramente positivos, ou seja, diagnosticar corretamente os doentes; Especificidade: a capacidade que o teste tem de detectar os verdadeiros negativos, ou seja, de diagnosticar corretamente os indivduos sadios; Valor preditivo positivo: a proporo de doentes entre os considerados positivos ao teste; Valor preditivo negativo: a proporo de sadios entre os negativos. Sensibilidade e especificidade so caractersticas operacionais fixas de um teste diagnstico e no so alteradas pela prevalncia da doena na populao e, por outro lado, os valores preditivos do teste so influenciados pela prevalncia da condio ou agravo na populao. MONTORO (1979), demonstrou o sucesso do emprego da mamografia para rastreamento do cncer de mama em pacientes assintomticas. Segundo o autor, o objetivo principal era o diagnstico precoce, de preferncia de leses em fase pr-clnica. Um dos primeiros e mais conhecido foi o programa de segurana da sade de Shapiro e Strax, de Nova York, cujos resultados consagraram a validade da tcnica.

KHOGALI

et

al (1986),

apontaram

que

programas

de

rastreamento

para

reconhecimento precoce e preveno do cncer do colo uterino tm sido utilizados h muitos anos em muitos pases, com sucesso. Segundo os autores, muita experincia vem se acumulando no aspecto do custo-benefcio, intervalo entre rastreamentos e evoluo tecnolgica dos procedimentos. H muito tempo, os pases escandinavos vm apresentando reduo nas taxas de mortalidade por esse tipo de cncer, a partir da utilizao dessa tcnica de rastreamento. A OMS (1988), apontou que a magnitude do problema do cncer do colo uterino, sua etiologia e histria natural, respaldam os fundamentos clnicos e econmicos do emprego de programas de deteco citolgica para a luta contra esse agravo. Pode-se realizar a deteco das fases pr-clnicas desse tipo de cncer, por meio do exame microscpico das clulas obtidas por raspado do colo uterino, estendidas em uma lmina. A deteco precoce permite realizar um tratamento relativamente de baixo custo e quase sempre com bons resultados, que conduz a um decrscimo acentuado do nmero de mulheres que apresentam um cncer invasivo mortal. SANTOS (1995), demonstrou a aplicabilidade da metodologia de deteco citolgica, utilizada na rotina do programa de doenas sexualmente transmitidas, como um mtodo de rastreamento auxiliar para o programa de preveno do cncer do colo uterino. Concluiu que devido a alta prevalncia de neoplasias do colo uterino, em clnicas de doenas sexualmente transmissveis e a importncia de aproveitamento dos recursos da sade pblica, o teste passvel de ser utilizado como um instrumento de rastreamento, podendo ser otimizado com a introduo de um programa de treinamento. SMITH (2000), demonstrou que nos Estados Unidos, programas de preveno do cncer do colo uterino, a partir de deteco citolgica, promoveram queda na incidncia do

carcinoma espinocelular de 9,45 por 100 mil mulheres (1973 a 1977) para 5,49 por 100 mil mulheres (1993 a 1996), correspondendo a um declnio da ordem de 41,9%. O Ministrio da Sade apontou que a preveno secundria do cncer do colo uterino consiste na deteco do cncer in situ, ou de leses precursoras, por meio do exame citopatolgico, onde a cura pode atingir 100% dos casos. Demonstrou que o exame Papanicolaou internacionalmente apontado como instrumento mais adequado, mais sensvel, de baixo custo e bem aceito pelas mulheres a que se destina. Segundo o Ministrio da Sade, pesquisas recentes concluram que aps um exame com resultado negativo, o risco cumulativo de desenvolver esse tipo de cncer muito reduzido, permanecendo numa margem de relativa segurana as mulheres que realizarem o exame a cada trs anos, aps dois exames anuais negativos (Brasil 2001). ROCHA et al (2002), mediram a partir de tcnica de rastreamento, a prevalncia das leses cutneas pr-malignas e malignas, em pessoas com cinqenta e mais anos de idade e determinaram a sensibilidade e especificidade do teste. Concluram que a prevalncia das leses cutneas pr-malignas e malignas alta nesse grupo etrio. Entretanto, o rastreamento dessas leses mostrou baixa sensibilidade e especificidade, inferior ao desejado. No PSF Santa Marcelina, cdigos e critrios de rastreamento das condies de sade bucal vm sendo utilizados desde 1999. Eles foram estabelecidos com a participao das equipes de sade bucal, assessoradas por especialistas em cariologia, periodontia e semiologia. A tcnica compreende a observao da cavidade bucal, feita com iluminao natural e com auxlio de esptula de madeira. Os cdigos e critrios de rastreamento das condies relacionadas com a doena crie e doena periodontal, no PSF Santa Marcelina, foram:

Quadro 3 - Cdigos e critrios de rastreamento para crie dentria. PSF Santa Marcelina, So Paulo, 1999. CDIGOS
A B C D E F Ausncia de leso de crie, ausncia de manchas brancas ativas, sem presena de placa bacteriana dental envelhecida Ausncia de sinais de crie em atividade, apresentando sinais de doena pregressa, ou seja, cavidades adequadamente restauradas e/ou perdas dentrias adequadamente substitudas Ausncia de leso de crie ativa, com presena de crie crnica e/ou perdas dentrias no substitudas Presena de sinais de doena crie mancha branca ativa e presena de placa dental bacteriana envelhecida. Presena de sinais de crie ativa, caracterizada pela observao de leso aguda. Presena de dor ou abscesso.

CRITRIOS

Fonte: PSF Santa Marcelina, So Paulo, 1999.

Quadro 4 - Cdigos e critrios de rastreamento para doena periodontal. PSF Santa Marcelina, So Paulo, 1999.
CDIGOS CRITRIOS 0 Estruturas periodontais sadias 1 Presena de gengivite 2 Presena de clculo supragengival 6 Presena de bolsa, sem mobilidade e migrao dentria 8 Mobilidade e perda da funo dentria X Ausncia de dente B Seqelas de doena periodontal anterior (retrao gengival) Fonte: PSF Santa Marcelina, So Paulo, 1999.

O fluxo de encaminhamento da demanda assistncia odontolgica foi orientado segundo o grau de risco e atividade da doena. Em relao crie dentria, o fluxo respeitou o seguinte ordenamento: cdigos F, E, D, C, B e A - do maior para o menor risco. Quanto doena periodontal, o ordenamento adotado foi: cdigos 8, 6, 2, 1 e 0 - do maior para o menor risco.

Em relao preveno e controle do cncer bucal, SANKARANARAYANAN (1997), apontou que profissionais auxiliares da rea da sade, mdicos e dentistas, podem identificar precocemente leses pr-malignas e malignas na boca, aps treinamento adequado. Segundo o autor, h quatro mtodos disponveis para essa identificao: 1.exame visual da cavidade oral; 2.exame visual aps a aplicao de azul de toluidina; 3.auto-exame bucal e 4.exame citolgico. SCHOTTENFELD & FRAUMENI (1982), demonstraram que rastreamentos

populacionais do cncer bucal, por meio do exame clnico e citologia esfoliativa, tm importante significado na deteco de leses pr-malignas e malignas em estgios iniciais, nos grupos de alto risco, como alcoolistas contumazes, fumantes e mascadores de tabaco. Segundo os autores, a citologia esfoliativa pode clarificar a natureza da leso suspeita, entretanto, no pode substituir a bipsia para o diagnstico diferencial dos cnceres bucais. MILLER (1985), apontou que o rastreamento do cncer bucal deve ser aplicado nos segmentos populacionais de alto risco (fumantes e alcoolistas). Segundo o autor, o cncer bucal relativamente raro antes dos quarenta anos de idade e essa parece ser a idade indicada, para incluso de pessoas em programas de rastreamentos populacionais para esse tipo de cncer. METHA et al (1986), apresentaram pesquisa do tipo prospectiva (acompanhamento de coorte), com objetivo de avaliar a acurcia de exames visuais da boca, realizados por 53 agentes de sade treinados, em rastreamento que se props identificar leses pr-malignas e cncer bucal. A pesquisa foi realizada no distrito de Ernakulam, estado de Kerala, ndia, durante o perodo de um ano (dezembro 1982 - dezembro 1983). A populao envolvida nesse estudo se constituiu de indivduos de 35 e mais anos de idade, ambos os sexos,

moradores das reas onde os agentes trabalhavam, considerados de alto risco por usarem tabaco (fumar e mascar). Os exames foram realizados nos domiclios, em intervalos de trs meses e os casos considerados suspeitos foram encaminhados para re-exame do dentista, examinador padro, durante o ano de realizao da pesquisa. A populao das reas do estudo totalizava 469.127 habitantes. Desse total, 117.282 habitantes (25%) foram considerados de alto risco e, dentre esses, 39.331 (34%) foram examinados pelos agentes. Foram considerados suspeitos de possurem leses pr-malignas e cncer bucal, 1921 indivduos, confirmadas em 595 indivduos, aps exame do examinador padro. A acurcia dos exames realizados pelos agentes foi avaliada por meio dos resultados das medidas de sensibilidade, especificidade, valores preditivos positivo e negativo do teste. A sensibilidade do rastreamento foi 59% e a especificidade 98%. O valor preditivo positivo foi 31% e o negativo 99%. A prevalncia de leses, entre os examinados, foi 1,41%. WARNAKULASURIYA et al (1990), relataram pesquisa do tipo retrospectiva (coorte) que avaliou a acurcia dos exames da cavidade bucal, realizados por agentes de sade treinados (exames domiciliares), em rastreamento para identificao de leses pr-malignas e cncer bucal. A tcnica foi aplicada em residentes da rea rural do Sri Lanka e a pesquisa analisou os dados que foram registrados no perodo compreendido entre 1981 e 1982. Foram envolvidos no estudo, 87.277 indivduos, ambos os sexos, de 20 e mais anos de idade, examinados pelos agentes. Os casos considerados suspeitos foram re-examinados por dentistas de centros de referncia (examinadores padro). O rastreamento foi operacionalizado em trs fases distintas: 1.exame bucal domiciliar realizado por 33 agentes treinados, sob iluminao natural e utilizao de dois espelhos odontolgicos, para pesquisa de leses brancas e avermelhadas de aspecto liso, rugoso ou nodular que no cediam raspagem efetivada pela superfcie reflexiva de um dos espelhos. Foram considerados

positivos ao teste 1220 indivduos, suspeitos de possurem leses pr-malignas ou cncer bucal; 2.re-exame dos suspeitos, efetivado por dentista de centro de referncia, para possvel diagnstico de leucoplasias, eritroplasias e cnceres bucais. Dentre os 1220 indivduos encaminhados, 660 (54%), se apresentaram para o re-exame; 3. re-exame realizado por dentista de centro de referncia, de amostra aleatria de indivduos considerados negativos quando da aplicao da tcnica pelos agentes. Esses indivduos foram captados durante suas visitas de rotina nesses centros. Nessa condio, foram reexaminadas 1212 pessoas e 30 casos falsos negativos foram identificados. Do total de 1872 indivduos re-examinados, 412 (22%) foram corretamente encaminhados enquanto portadores de leses pr-malignas e cncer bucal; 72 indivduos (4%) apresentaram outras leses, similares s pr-malignas e relataram que fumavam ou mascavam tabaco; 140 indivduos (7%) tambm apresentaram leses similares s pr-malignas e relataram que no fumavam ou mascavam tabaco; 1248 indivduos (67%) aparentemente no possuam leses bucais. A sensibilidade foi 95% e a especificidade 81%. O valor preditivo positivo do rastreamento, realizado pelos agentes, foi 58% e o negativo 98%. IKEDA et al (1991), descreveram estudo prospectivo (coorte), com objetivo de avaliar a acurcia de exames visuais da boca, para diagnstico de leucoplasias, a partir de rastreamento realizado por dentistas da ateno primria. A pesquisa foi realizada na cidade de Tokoname (Japo), no perodo compreendido entre 1986 e 1988. Os envolvidos nesse estudo foram indivduos de 28 a 63 anos de idade, ambos os sexos, trabalhadores de 2 empresas (Denryoku e Toyota) e moradores de 60 e mais anos de idade, ambos os sexos, da cidade de Tokoname. Os trabalhadores foram examinados nos consultrios mdicos das empresas e os moradores da cidade foram convidados, via correio, para se dirigirem aos centros municipais de sade. Nessa pesquisa, o examinador padro foi um cirurgio

bucomaxilofacial, que re-examinou os encaminhados com diagnstico de leucoplasia. Dentre os 3131 indivduos rastreados, 166 foram encaminhados para o cirurgio com diagnstico suspeito de leucoplasia e, em 77 indivduos, os diagnsticos foram confirmados. Os dentistas apontaram uma proporo de 5,3% de leses leucoplsicas, entretanto, o cirurgio confirmou proporo de 2,5% delas. O valor preditivo do teste positivo foi 46% e a proporo de falsos positivos, 54%. MATHEW (1995), relatou que h pouca informao relacionada ao auto-exame para o diagnstico do cncer bucal ou educao em sade para promover o auto-exame, especialmente em populaes de alto risco para a doena. O autor descreveu e apontou resultados de um estudo realizado na ndia para avaliar a eficcia do auto-exame para deteco de leses pr-malignas e malignas na boca. Constatou que 36% de 22 mil participantes desses programas (7920 indivduos), que foram ensinados a se auto-examinar, realmente o fizeram de forma satisfatria. Desses, 247 compareceram clinica durante as duas semanas de uma campanha de divulgao, motivados pelos achados a partir do autoexame. Neles, foram detectadas 89 leses pr-malignas e 7 cnceres bucais. IKEDA et al (1995), descreveram estudo transversal, com objetivo de avaliar a acurcia de exames visuais da boca, realizados por dentistas clnicos gerais, em rastreamento anual (1 dia em outubro ou novembro de cada ano), delineado para identificao de leses pr-malignas e cncer bucal, no perodo compreendido entre 1986 e 1993. A populao estudada se constituiu de residentes da cidade de Tokoname (Japo), de 60 e mais anos de idade, ambos os sexos, convidados, via correio, para exame bucal em centros municipais de sade. Os rastreados com teste positivo foram encaminhados e reexaminados por especialista em patologia bucal (examinador padro). Nesse intervalo de tempo, foram convidados para participarem do programa 5187 indivduos, ambos os sexos,

de 60 e mais anos de idade. Atenderam ao convite 802 indivduos, 15,5% do total e, dentre eles, 38 indivduos (4,7%), foram considerados suspeitos de possurem cncer, eritroplasia, leucoplasia, lquen plano ou candidase crnica. Foram referenciados ao especialista 32 indivduos e, desse total, 25 se apresentaram para re-exame. Dentre os 25 indivduos reexaminados, 20 apresentaram leses pr-malignas e cncer (11 leucoplasias, 8 liquens planos e 1 cncer bucal). O valor da medida de sensibilidade do teste para leses prmalignas e cncer, realizado pelos clnicos, foi 81%. O valor preditivo do teste positivo foi 80% e o valor preditivo do teste negativo, 82%. FERNANDEZ et al (1995), descreveram e apresentaram resultados do programa de rastreamento do cncer bucal em Cuba, que vem sendo conduzido desde 1984. O programa contempla exame anual, realizado por dentistas, de indivduos com mais de 15 anos de idade, ambos os sexos. Segundo os autores, avaliao descritiva realizada em 1994 mostrou que a participao e cooperao da populao-alvo foram abaixo do nvel desejado. No houve diminuio na incidncia e mortalidade por cncer bucal em Cuba, desde a implementao do programa, embora haja pequena evidncia de que esteja ocorrendo uma mudana nos estgios dos cnceres detectados (de avanado para inicial), aps o incio da programao. Para os pesquisadores, no h evidncia comprovando que o rastreamento do cncer, por meio do exame visual da boca, reduza o ndice de incidncia e mortalidade por cncer bucal. DOWNER et al (1995), descreveram pesquisa longitudinal com objetivo de avaliar a acurcia de exames visuais da boca, realizados por dentistas clnicos gerais, em rastreamento delineado para reconhecimento de leses pr-malignas e cncer bucal. A pesquisa foi realizada em Londres, no incio da dcada de noventa, em uma grande empresa comercial. Nesse estudo, a populao alvo se constituiu de trabalhadores da rea

administrativa, de quarenta e mais anos de idade, ambos os sexos. Os trabalhadores foram estimulados a participarem do rastreamento por meio de palestras e cartazes informativos, espalhados por toda empresa. Aps essa etapa de sensibilizao, 533 indivduos, 53% do total de empregados da rea administrativa, se apresentaram para exame. Nessa pesquisa, o examinador padro foi um especialista em patologia oral, que re-examinou e realizou bipsias, quando necessrio, nos indivduos encaminhados, suspeitos de possurem leses pr-malignas e cncer bucal. Dentre 533 indivduos rastreados, 309 foram classificados como positivos ao teste. Neles, foi aplicado questionrio sobre estilo de vida e hbito de fumar. Ao final do processo, o especialista apurou 17 leses nesses suspeitos: 9 leucoplasias e 8 liquens planos. A sensibilidade do teste realizado pelos dentistas foi 71% (IC95%: 46%-96%) e a especificidade 99% (IC95%: 98%-100%). O valor preditivo positivo foi 86% e o negativo, 98%. A prevalncia de leses foi 5,5%. De acordo com SANKARANARAYANAN (1997), o exame visual da boca realizado por auxiliares treinados, dentistas e mdicos, se constitui na forma mais ampla de deteco precoce do cncer bucal, entretanto, so poucos os estudos longitudinais relacionados a essa tcnica de rastreamento. Exceto por um estudo desse tipo, que ocorre na ndia e o programa de rastreamento para o cncer bucal de Cuba, a maioria dos estudos so transversais, realizados em ambiente clnico ou em populaes especficas. H pouca informao disponvel no que diz respeito a aspectos de mdio e longo prazo, tais como sensibilidade, especificidade, intervalos entre rastreamentos e reduo na incidncia e mortalidade por cncer bucal. MATHEW et al (1997), descreveram e apontaram resultados parciais de pesquisa longitudinal (caso-controle), com objetivo de avaliar a acurcia de exames visuais da boca, realizados por agentes de sade treinados, em rastreamento delineado para reconhecimento

de leses pr-malignas e cncer bucal. A pesquisa est sendo realizada no estado de Kerala (ndia) e a populao envolvida se constitui de 90.000 indivduos, ambos os sexos, entre 35 e 64 anos de idade, residentes em 13 distritos administrativos da rea rural. Dentre os 13 distritos, 7 foram escolhidos ao acaso e caracterizados como grupos de interveno e 6 foram caracterizados como controle. Os agentes de sade treinados, nos grupos de interveno, identificam os fatores de risco, examinam a boca dos indivduos, encaminham para re-exame os casos suspeitos e incentivam as pessoas a deixarem o hbito de fumar. Para esse grupo, foram planejados 3 exames bucais, com intervalo de 3 anos entre eles. Nos grupos de controle, os agentes de sade apenas identificam os fatores de risco e no esto treinados para os exames bucais e atividades educativas. Nesse estudo, os examinadores padro so mdicos clnicos, que esto avaliando a reprodutibilidade e validade dos exames realizados pelos agentes. Os pesquisadores apresentaram resultados parciais dos cinco primeiros meses de 1996, referentes a 2069 indivduos (67% do sexo feminino), do grupo de interveno, encaminhados para re-exame dos clnicos, considerados suspeitos de possurem leses pr-malignas e cncer bucal. Entre os indivduos encaminhados, 212 (10,3%), apresentaram leses pr-malignas e cncer bucal, confirmadas pelos mdicos. O valor da medida de sensibilidade do rastreamento, realizado pelos agentes, foi 94,3% (IC95%: 90,4%-96,7%) e a especificidade foi 98,3% (IC95%:97,6%-98,8%). O valor preditivo positivo foi 87%, o negativo, 99% e a prevalncia de leses foi 10,25%. Segundo SILVERMAN et al (1977) e OGDEN et al (1997), o rastreamento para deteco do cncer bucal, por meio de exame citolgico, nunca teve o mesmo reconhecimento ou eficcia do mesmo exame para deteco do cncer do colo uterino. H importante limitao tcnica no uso da citologia esfoliativa da boca. Primeiro, a leso precisa ser vista antes de se poder coletar uma amostra que garanta a presena de nmero

suficiente de clulas anormais. Segundo, apenas um pequeno nmero de clulas pode ser identificado em um esfregao. Alm disso, a interpretao subjetiva e h muito diagnstico falso-negativo, especialmente para as leucoplasias. Segundo os pesquisadores, se uma leso pode ser vista, talvez seja melhor fazer uma bipsia em vez de um exame citolgico. Por isso, a citologia esfoliativa bucal tem recebido pouca ateno e no h informao adequada disponvel quanto a sua aplicao na deteco de cncer bucal. MARTIN et al (1988), demonstraram que o corante azul de toluidina tem sido muito usado como auxiliar na deteco precoce do cncer bucal, em indivduos selecionados com leses pr-malignas. O corante utilizado para melhor demarcar mudanas malignas e displsicas, bem como ajudar na seleo de locais para bipsias. De acordo com os autores, essa forma de rastreamento foi avaliada em poucos estudos, realizados em ambientes clnicos, nos quais os ndices de falsos negativos e falsos positivos variaram entre 20% e 30%. No h estudos relacionados a seu uso na deteco do cncer bucal em nvel populacional, portanto, a eficcia do uso de azul de toluidina, antes do exame visual, para deteco precoce do cncer bucal, ainda no conhecida. No PSF Santa Marcelina, a opo para identificao de leses pr-malignas e cncer bucal, foi pela utilizao de tcnica de rastreamento, a partir do exame visual da boca, segundo os seguintes cdigos e critrios:

Quadro 5 - Cdigos e critrios de rastreamento para leses bucais com enfoque nas situaes que sugerem risco para o cncer bucal. PSF Santa Marcelina, So Paulo, 1999. CDIGOS
0 1 2

CRITRIOS
Tecidos moles aparentemente sadios Alteraes em tecidos moles sem potencial de malignidade Alteraes em tecidos moles com potencial de malignidade

Fonte: PSF Santa Marcelina, So Paulo,1999.

As leses com as seguintes caractersticas macroscpicas foram classificadas com cdigo (2): -lceras indolores com mais de quatorze dias de evoluo, com bordas elevadas e base ligeiramente endurecida ou no; -Leses brancas ou leses enegrecidas com reas ulceradas subjacentes; -Leses avermelhadas com mais de quatorze dias de evoluo, de contornos definidos e limites ntidos, sugerindo eritroplasia (carcinoma in situ); -Leses vegetativas (ppulas ou ndulos) granuladas, verrucosas ou ulceradas. As demais alteraes, no listadas no cdigo (2), foram classificadas com cdigo (1). O fluxo de encaminhamento da demanda assistncia, considerando a condio dos tecidos moles bucais, foi definido da seguinte forma: cdigos 2, 1 e 0 - do maior para o menor risco.

ALLEGRA e GENNARI (2000), advertiram que o conceito de leso com potencial de malignidade, leso cancerizvel ou pr-maligna, tem caracterstica eminentemente estatstica. Define-se como cancerizvel, uma leso de qualquer rgo, que em certo percentual de casos se transforma em cncer e o valor numrico desse percentual sofre variao dentro de limites muito amplos, uma vez que h condies cancerizveis obrigatrias, as quais se convertem em cncer em 100% dos casos e outras que, ao contrrio, sofrem essa converso bastante raramente. importante, entretanto, que o conceito de leso com potencial de malignidade, cancerizvel ou pr-maligna, seja estreitamente relacionado aos conhecimentos relativos incidncia, prevalncia e mortalidade pela doena em questo. As leses que tornam o epitlio bucal sensvel ao local de fatores carcinogenticos, devem ser consideradas cancerizveis. Isso implica considerar a gradualidade do evento neoplsico, incluindo as modificaes ambientais, clnicas, morfolgicas, ultra-estruturais e bioqumicas, cujas interaes conduzem neoplasia. So consideradas leses cancerizveis: leucoplasia, eritroplasia, fibrose bucal submucosa, disfagia sideropnica, estomatite nicotnica e lquen plano (ALLEGRA & GENNARI 2000). Segundo a OMS (2003), leses bucais como leucoplasia, eritroplasia e fibrose submucosa so pr-malignas. O alto risco de transformao maligna foi estabelecido em estudos longitudinais, que monitoraram pessoas que possuam essas leses em tecidos moles bucais. Segundo os estudos, a proporo de leses pr-malignas que se transformou em cncer bucal variou entre 30% e 80%. A histria natural dessas leses bucais, no foi amplamente documentada quanto a histria da evoluo natural das leses precursoras do

cncer do colo uterino. Assim, no se sabe se os diferentes tipos de leucoplasias e eritroplasias, encontradas na mucosa oral, so estgios pr-malignos, similares aos diferentes estgios das mesmas leses, comprovadamente pr-malignas, observados durante o desenvolvimento de neoplasia intraepitelial cervical. As leucoplasias bucais se caracterizam predominantemente por leses brancas, uniformes e planas, que no podem ser caracterizadas como nenhuma outra enfermidade. Leses brancas, com superfcies lisas, onduladas ou rugosas, so definidas como leucoplasias homogneas. Leses irregulares planas ou nodulares, leses exofticas brancas ou brancas avermelhadas, so definidas como leucoplasias no homogneas. As eritroplasias so caracterizadas por leses de colorao vermelho-intensa que no podem ser raspadas. As fibroses submucosas so caracterizadas por inflamao e endurecimento recorrente da mucosa bucal, causando limitao progressiva dos movimentos de abertura da boca e protruso da lngua (OMS 2003). Por vrios anos e em estudos hospitalares, se observou uma proporo variando entre 4,4% e 17,5% de transformao de leucoplasias em lees malignas e, em estudos populacionais, uma proporo que variou entre 0,13% e 2,2 %. O risco de malignizao varia de acordo com o sexo ( mais elevado em mulheres), tipo e localizao das leucoplasias ( mais elevado em leucoplasias no homogneas e nas localizadas na lngua ou assoalho da boca). A presena de Candida Albicans crnica e presena de displasia epitelial, tambm so fatores que contribuem para a elevao do risco de malignizao. A proporo de leucoplasias que involuem varia entre 5% e 20% ao ano. Em um estudo de deteco do cncer bucal, num grupo de 159 indivduos com leucoplasia, as leses desapareceram em 104 casos (71,2%), aps trs anos de observao (RODRIGUES et al 1998).

No PSF Santa Marcelina considerou-se o seguinte agrupamento para classificao de leses com potencial ou no de malignidade:

Quadro 6- Distribuio das leses bucais, segundo potencial ou no de malignidade. PSF Santa Marcelina, So Paulo, 1999.

COM POTENCIAL
Crescimento tecidual (hiperplasias) de origem traumtica - prtese mal adaptada Leses dermatolgicas Leses pigmentares Leses queratognicas (Leucoplasias)

SEM POTENCIAL
Crescimento tecidual (hiperplasias) inespecfico ou medicamentoso Cistos Leses ulceradas/aftas/candidase Neoplasias benignas Processo inflamatrio crnico inespecfico Leses vasculares hemangiomas

Fonte: Sistema de Informao em sade bucal. PSF Sta. Marcelina, 1999.

Essa proposta de agrupamento das leses bucais, segundo potencial ou no de malignidade, tem balizado a conduta clnica, incluindo a indicao de bipsias. Outra aplicao prtica da classificao diz respeito organizao da demanda para assistncia, considerando o risco de malignizao dessas leses. Desde a implementao dessas atividades de rastreamento, em 1999, a proposta tem sido expandida para outros sistemas de sade e nenhum esforo de avaliao foi documentado. Por essa razo, importante aferir os resultados observados e avaliar a aplicao dessa ao de sade coletiva.

Nesse sentido, cabe explicitar as trs ordens de questes que foram objeto dessa investigao: 1. A tcnica de rastreamento eficaz para reconhecimento dos casos positivos e negativos de leses em tecidos moles bucais? Sensibilidade, especificidade e valores preditivos so aceitveis? 2. A tcnica do rastreamento, enquanto instrumento da epidemiologia, tem potencialidade para contribuir com a preveno e controle do cncer bucal? 3. A tcnica de rastreamento reconhece indivduos doentes e em situao de risco, contribuindo para a organizao da demanda assistncia individual?

2. OBJETIVOS

2.1. OBJETIVO GERAL Avaliar a eficcia do rastreamento realizado por dentistas, por meio de exames visuais da boca, delineado para reconhecimento de leses em tecidos moles bucais, aplicado na populao de cinqenta e mais anos de idade cadastrada em unidades do PSF Santa Marcelina e avaliar o potencial dessa tcnica, enquanto instrumento da epidemiologia, para auxiliar na preveno e controle do cncer bucal e auxiliar na organizao da demanda para assistncia.

2.2. OBJETIVOS ESPECFICOS 1.estimar a proporo de leses com e sem potencial de malignidade, encontradas nos indivduos rastreados; 2.estimar e comparar com outras pesquisas as medidas de sensibilidade, especificidade e valores preditivos positivo e negativo do rastreamento a partir dos re-exames realizados na clnica; 3.avaliar o potencial dos resultados obtidos na perspectiva de auxiliar o controle do cncer bucal e a organizao da demanda para assistncia.

3. MATERIAL E MTODO

3.1. TIPO DE ESTUDO No entendimento clssico, trata-se de um estudo transversal e descritivo que utilizou dados secundrios sobre a distribuio de eventos (leses em tecidos moles bucais) em um nico momento, na populao de 50 e mais anos de idade, cadastrada em unidades do PSF Santa Marcelina (PEREIRA 2001; NOVAES 2000)

3.2. REAS DO ESTUDO As Unidades de Sade da Famlia Jardim Campos, Jardim Santa Rita, Jardim Jaragu, Vila Curu, A. E. Carvalho, Jardim Fanganiello e Barro Branco compem o universo das que possuem clnicas de sade bucal no PSF Santa Marcelina e foram selecionadas em razo da presena de registros administrativos, de todas as micro-reas, relativos aplicao da tcnica de rastreamento para reconhecimento de leses em tecidos moles bucais. Considerando a diviso administrativa do poder pblico municipal que instituiu as Subprefeituras, as unidades esto assim distribudas:

Quadro 7- Distribuio das USF do PSF Santa Marcelina, segundo as Subprefeituras. Secretaria Municipal das Subprefeituras, So Paulo, 2002. SUBPREFEITURAS Itaim Paulista Penha Guaianases Cidade Tiradentes
Fonte: Secretaria Municipal das Subprefeituras, 2002.

UNIDADES DE SADE DA FAMLIA Jardim Campos, Jardim Santa Rita, Jardim Jaragu e Vila Curu A. E. Carvalho Jardim Fanganiello Barro Branco

As figuras 1 e 2, respectivamente, mostram a distribuio geogrfica das Subprefeituras no territrio da cidade de So Paulo e as Subprefeituras onde esse estudo foi realizado.

Figura 1: Representao esquemtica das subprefeituras implantadas no municpio de So Paulo. Secretaria Municipal das Subprefeituras, So Paulo, 2002.

Perus Freguesia Pirituba

T rememb / Jaan

Santana / T ucuruvi

Erm. Matarazzo So Miguel Itaim Paulista Guaianases Itaquera

Lapa

Vila Maria / Vila Guilherme Penha S Mooca Aricanduva

Butant

Pinheiros

Cidade T iradentes Vila Mariana Vila Prudente / Sapopemba So Mateus Ipiranga

Campo Limpo

Santo Amaro

M'Boi Mirim

Cidade Ademar

Socorro

Parelheiros

Municpio de So Paulo
0 Subprefeituras 8 16 Kilometers 24

Figura 2: Representao esquemtica das subprefeituras do municpio de So Paulo onde o estudo foi realizado. Secretaria Municipal das Subprefeituras, So Paulo, 2002.

Itaim Paulista Penha Guaianases Cidade Tiradentes

Municpio de So Paulo
0 Subprefeituras reas de Estudo 8 16 Kilometers 24

As USF Jardim Campos, Jardim Santa Rita, Jardim Jaragu e Vila Curu esto localizadas na Subprefeitura de Itaim Paulista. Nelas, estavam lotadas entre quatro e cinco equipes de sade da famlia, incluindo profissionais da sade bucal.

Quadro 8- Distribuio das USF Jardim Campos, Jardim Santa Rita, Jardim Jaragu e Vila Curu, segundo nmero de equipes, nmero de famlias e indivduos cadastrados. Sistema de Informao da Ateno Bsica, PSF Santa Marcelina, So Paulo, 2002. UNIDADES DE SADE Jardim Campos Jardim Santa Rita Jardim Jaragu
Fonte: SIAB, (Brasil 2002).

NMERO DE EQUIPES 5 4 4 5

FAMLIAS CADASTRADAS 5.443 4.902 3.628 5.543

INDIVDUOS CADASTRADOS 21.635 19.409 14.236 20.787

Vila Curu

A figura 3 mostra a localizao geogrfica das USF no mapa esquemtico da Subprefeitura de Itaim Paulista.

Figura 3- Representao esquemtica da Subprefeitura de Itaim Paulista e localizao das USF do estudo. Secretaria Municipal das Subprefeituras, So Paulo, 2002.

A USF A. E. Carvalho est localizada na Subprefeitura da Penha e nela estavam lotadas 4 equipes de sade da famlia, incluindo profissionais da sade bucal.

Quadro 9- Composio da USF A. E. Carvalho segundo nmero de equipes, nmero de famlias e indivduos cadastrados. Sistema de Informao da Ateno Bsica. PSF Santa Marcelina, So Paulo, 2002. UNIDADE A. E. Carvalho
Fonte SIAB, (Brasil 2002).

NMERO DE EQUIPES 4

FAMLIAS CADASTRADAS 3.806

INDIVDUOS CADASTRADOS 14.051

A figura 4 mostra a localizao geogrfica da USF no mapa esquemtico da Subprefeitura da Penha.

Figura 4- Representao esquemtica da Subprefeitura da Penha e localizao da USF do estudo. Secretaria Municipal das Subprefeituras, So Paulo, 2002.

A USF Jardim Fanganiello est localizada na Subprefeitura de Guaianases e nela estavam lotadas 4 equipes de sade da famlia, incluindo profissionais da sade bucal.

Quadro 10- Composio da USF Jardim Fanganiello segundo nmero de equipes, nmero de famlias e indivduos cadastrados. Sistema de Informao da Ateno Bsica, PSF Santa Marcelina, So Paulo, 2002. UNIDADE NMERO DE EQUIPES FAMLIAS CADASTRADAS
4.613

Jardim Fanganiello 4 Fonte: SIAB, (Brasil 2002).

INDIVDUOS CADASTRADOS
18.503

A figura 5 mostra a localizao geogrfica da USF no mapa esquemtico da Subprefeitura de Guaianases.

Figura 5- Representao esquemtica da Subprefeitura de Guaianases e localizao da unidade do estudo. Secretaria Municipal das Subprefeituras, So Paulo, 2002.

A USF Barro Branco est localizada na Subprefeitura de Cidade Tiradentes e nela estavam lotadas 4 equipes de sade da famlia, incluindo profissionais da sade bucal.

Quadro 11- Composio da USF Barro Branco segundo nmero de equipes, nmero de famlias e indivduos cadastrados. Sistema de Informao da Ateno Bsica, PSF Santa Marcelina, So Paulo, 2002. UNIDADE NMERO DE EQUIPES FAMLIAS CADASTRADAS
2.893

Barro Branco 4 Fonte: SIAB, (Brasil 2002).

INDIVDUOS CADASTRADOS
12.643

A figura 6 mostra a localizao geogrfica da USF no mapa esquemtico da Subprefeitura de Cidade Tiradentes.

Figura 6- Representao esquemtica da Subprefeitura de Cidade Tiradentes e localizao da unidade do estudo. Secretaria Municipal das Subprefeituras, So Paulo, 2002.

3.3. FONTE DOS DADOS

Os dados analisados nessa pesquisa estavam disponveis em um banco pr-existente, que agrupava informaes do rastreamento de condies relativas crie dentria, doena periodontal e leses em tecidos moles bucais, com finalidade primordial de organizao da demanda assistncia. Esse primeiro banco de dados foi elaborado pelas equipes de sade bucal a partir do preenchimento de planilha especfica que foi utilizada em todas as atividades do rastreamento (anexo 2). Para assegurar o controle da qualidade das informaes, no que se refere ao rastreamento de condies dos tecidos moles bucais, os seguintes cuidados foram observados: 1. educao continuada dos profissionais (dentista, THD e ACD), no tema diagnstico bucal; 2. padronizao dos cdigos e critrios de exames, a partir da realizao de oficinas; 3. treinamento dos dentistas para realizao de bipsias; 4.definio de fluxos e protocolos, para encaminhamento das peas para exame anatomopatolgico. Para a construo do banco de dados especfico para essa pesquisa, a partir dos registros contidos no primeiro banco, as informaes sobre o rastreamento de condies relativas crie e doena periodontal foram suprimidas e a planilha foi adaptada para receber alguns dados dos pronturios dos cadastrados, relativos assistncia odontolgica individual: exame clnico dos tecidos moles, classificao de eventuais leses, segundo potencial ou no de malignizao e denominao das leses, conforme resultado dos exames anatomopatolgicos (anexo 3).

Dessa forma, a base de dados secundrios ficou constituda com trs grupos de variveis: grupo 1: dados cadastrais - nome da unidade, ano de realizao do rastreamento, sigla do nome do cadastrado, idade, data de nascimento, sexo, nmero da micro-rea e da famlia; grupo 2: dados do rastreamento - cdigos 0, 1 ou 2; grupo 3: dados da assistncia individual - realizao ou no de bipsias, classificao das leses e diagnstico. Foram excludos desse banco um nmero reduzido de cadastrados, submetidos a bipsias, cujos resultados dos exames anatomopatolgicos ainda no estavam disponveis. Na perspectiva de identificao de outros casos de cncer bucal no territrio do estudo, ou de rastreados considerados negativos no rastreamento (classificados com cdigo 0) e que eventualmente tenham sido internados com diagnstico de cncer bucal na rede pblica hospitalar (busca dos falsos negativos), outra fonte de dados foi consultada e outro banco de dados foi elaborado (anexo 4), contendo trs grupos de variveis: 1.sigla do nome do internado, sexo, idade e local de residncia; 2.Classificao Estatstica Internacional de Doenas (CID) relativa ao cncer bucal (OMS 1993) e 3.cdigo do procedimento relativo ao diagnstico de tumor maligno. Para assegurar o controle da qualidade das informaes e diminuir possveis inconsistncias contidas nos grupos de variveis 2 e 3, optou-se pelo cruzamento simultneo das seguintes condies : 1.moradores da cidade de So Paulo internados segundo CID relativa ao cncer bucal nos anos de 1999, 2000, 2001 e 2002 (C00 a C14); 2.moradores da cidade de So Paulo internados por cncer bucal, segundo codificao de procedimento do Sistema de Informaes Hospitalares (SIH) relativo ao diagnstico de cncer bucal nos anos de 1999, 2000, 2001 e 2002. Os procedimentos, descritos no SIH, cruzados simultaneamente com a CID foram os de nmeros 43000002 (descrio:

diagnstico 1. at. clnica cirrgica); 72500000 (descrio: diagnstico 1. at. clnica mdica) e 85500712 (descrio: diagnstico de tumor maligno). Importante ressaltar que o banco de dados obtidos a partir desse cruzamento de variveis, nos diferentes anos analisados, parece apontar inconsistncias que talvez reflitam erros no registro da CID ou do cdigo do procedimento nas AIHs. No ano de 1999, os moradores da cidade de So Paulo internados na rede pblica hospitalar com registro de CID relativa ao cncer bucal (CID 00 a C14) e registro de procedimento relativo ao diagnstico de tumor maligno, totalizaram 143 casos. Em 2000, 2001 e 2002, o total foi de 91, 36 e 60 casos respectivamente. Considerando que o INCA (Brasil 2002), apontou para a cidade de So Paulo no ano de 2002 uma estimativa de casos novos de cncer bucal da ordem de 2580, para ambos os sexos, parece que os nmeros acima obtidos esto sobremaneira subestimados. Assim mesmo, todos os endereos foram checados e no foi encontrado nenhum morador da rea do estudo que tenha sido internado na rede pblica hospitalar com diagnstico de cncer bucal.

3.4. PROCEDIMENTOS TCNICOS

Inicialmente foi efetuada a anlise exploratria dos dados registrados por USF. Para permitir a apurao dos testes de sensibilidade, especificidade e valores preditivos positivo e negativo, tabelas de contingncia foram construdas considerando cada uma das USF. Em seguida, os dados foram agregados. As tabelas foram construdas a partir da soma dos resultados de cada uma das unidades do estudo, considerando as seguintes condies:

1. Unidade Jardim Campos: 1 atividade de rastreamento realizada em 1999 nas famlias de nmeros 1 a 50 das 16 micro-reas que compem o territrio e, na seqncia, outra atividade em 2001 nas famlias de nmeros 50 a 100 das mesmas micro-reas. Nesses anos, as atividades de rastreamento foram realizadas pela mesma equipe de sade bucal. 2. Unidade A. E. Carvalho: 1 atividade de rastreamento realizada em 1999 nas famlias de nmeros 1 a 50 das 16 micro-reas que compem o territrio e, na seqncia, outra atividade em 2001 nas famlias de nmeros 50 a 100 das mesmas micro-reas. Nesses anos, as atividades de rastreamento foram realizadas pela mesma equipe de sade bucal. 3. Unidade Jardim Santa Rita: 1 atividade de rastreamento realizada em 1999 nas famlias de nmeros 1 a 50 das 16 micro-reas que compem o territrio e, na seqncia, outra atividade em 2001 nas famlias de nmeros 50 a 100 das mesmas micro-reas. Nesses anos, as atividades de rastreamento foram realizadas pela mesma equipe de sade bucal. 4. Unidade Jardim Fanganiello: 1 atividade de rastreamento realizada em 1999 nas famlias de nmeros 1 a 50 das 16 micro-reas que compem o territrio e, na seqncia, outra atividade em 2001 nas famlias de nmeros 50 a 100 das mesmas micro-reas. Nesses anos, as atividades de rastreamento foram realizadas pela mesma equipe de sade bucal. 5. Unidade Jardim Jaragu: 1 atividade de rastreamento realizada em 2001 nas famlias de nmeros 1 a 50 das 16 micro-reas que compem o territrio. 6. Unidade Vila Curu: 1 atividade de rastreamento realizada em 2001 nas famlias de nmeros 1 a 50 das 16 micro-reas que compem o territrio. 7. Unidade Barro Branco: 1 atividade de rastreamento realizada em 2001 nas famlias de nmeros 1 a 50 das 16 micro-reas que compem o territrio. Completadas as atividades, os exames em ambiente clnico foram realizados pelas mesmas equipes - no necessariamente pelo mesmo dentista - que aplicaram o

rastreamento e finalizados entre dois e trs meses, dependendo do nmero de indivduos testados por unidade. Os testes foram fundamentados na construo de tabelas 2 X 2 (contingncia), que possibilitaram o clculo das medidas de sensibilidade, especificidade, valores preditivos positivo e negativo, conforme esquema abaixo:

TESTE RASTREAMENTO
TESTE POSITIVO TESTE NEGATIVO

DIAGNSTICO CLNICO OU LABORATORIAL

LESO PRESENTE LESO AUSENTE

TOTAL
a+b

a c a+c

b d b+d

c+d a+b+c+d

TOTAL

VP: VERDADEIRO POSITIVO (a) FP: FALSO POSITIVO (b) FN: FALSO NEGATIVO (c) VN: VERDADEIRO NEGATIVO (d) SENSIBILIDADE = a/a + c VALOR PREDITIVO POSITIVO = a/a + b ESPECIFICIDADE = d/b + d VALOR PREDITIVO NEGATIVO = d/c + d

Para o primeiro bloco de testes foram considerados: Verdadeiros positivos os rastreados classificados com cdigos 1 ou 2 no teste e que o exame clnico confirmou a presena de leses bucais; Verdadeiros negativos os rastreados classificados com cdigo 0 no teste e que o exame clnico no confirmou a presena de leses bucais; Falsos positivos os rastreados classificados com cdigos 1 ou 2 no teste e que o exame clnico no confirmou a presena de leses bucais; Falsos negativos os rastreados classificados com cdigo 0 no teste e que o exame clnico confirmou a presena de leses bucais. Para o segundo bloco de testes, realizado para avaliar o comportamento das medidas de sensibilidade, especificidade e valores preditivos positivo e negativo, considerando outro agrupamento dos cdigos do rastreamento, foram considerados: Verdadeiros positivos os rastreados classificados com cdigo 2 no teste e que o exame clnico confirmou a presena de leses pr-malignas e cncer bucal; Verdadeiros negativos os rastreados classificados com cdigos 0 ou 1 no teste e que o exame clnico no confirmou a presena de leses pr-malignas e cncer bucal; Falsos positivos os rastreados classificados com cdigo 2 no teste e que o exame clnico no confirmou a presena de leses pr-malignas e cncer bucal; Falsos negativos os rastreados classificados com cdigos 0 ou 1 no teste e que o exame clnico confirmou a presena de leses pr-malignas e cncer bucal.

4. RESULTADOS.

4.1. BASE POPULACIONAL A base populacional, que tomou por referncia o universo dos cadastrados das reas das USF includas no estudo, foram os residentes de cinqenta e mais anos de idade cadastrados no SIAB, em reas de adstrio das USF do PSF Santa Marcelina (Brasil 1999 e 2001). A distribuio dos cadastrados segundo o sexo evidenciou, naqueles territrios, uma proporo ligeiramente maior de mulheres em relao aos homens. Tabela 1- Base populacional da rea do estudo composta por cadastrados de cinqenta e mais anos de idade, segundo sexo. PSF Santa Marcelina, So Paulo, 1999 e 2001.

SEXO

MASCULINO FEMININO TOTAL

6648 8424 15072

44,11 55,89 100,00

Fonte: SIAB (fechamento anual), (Brasil 1999 e 2001).

Por outro lado, quando se comps a distribuio, segundo sexo dos cadastrados, que responderam ao chamado dos agentes comunitrios para participarem do rastreamento, se observou uma proporo, quase dobrada, de mulheres em relao aos homens.

Tabela 2- Nmero e porcentagem dos cadastrados e rastreados de cinqenta e mais anos de idade, segundo sexo. PSF Santa Marcelina, So Paulo, 2002.

SEXO

CADASTRADOS N % 44,11 55,89 100,00 N

RASTREADOS % 34,63 65,37 100,00

MASC FEM TOTAL

6648 8424 15072

1032 1948 2980

Fonte: Sistema de informao em sade bucal. PSF Santa Marcelina, 2002.

4.2. PREVALNCIA DAS LESES Dentre os 2980 rastreados, 537 (18,02%) foram considerados positivos ao teste e suspeitos de possurem leses bucais. No exame clnico, realizado com assessoria do especialista em patologia oral, foram diagnosticadas 133 leses (4,46%). Segundo padronizao, 50 leses (1,68%) foram classificadas como pr-malignas e cncer bucal e os achados de cncer totalizaram 8 casos, correspondendo a 0,27% ou 27 casos em 10.000 indivduos. Do total de 1032 indivduos rastreados do sexo masculino, 158 (15,31%) foram considerados positivos ao teste e suspeitos de possurem leses bucais. No exame clnico foram diagnosticadas 42 leses (4,07%) e, dentre essas, 15 (1,45%), classificadas como prmalignas e cncer bucal. Os achados de cncer totalizaram 3 casos, correspondendo a 0,29% ou 29 casos em 10.000 indivduos do sexo masculino. Foram 1948 os rastreados do sexo feminino e 379 (19,45%), considerados positivos

ao teste e suspeitos de possurem leses bucais. No exame clnico foram diagnosticadas 91 leses (4,67%). Desse total, 35 (1,80%) foram classificadas como pr-malignas e cncer bucal. Os achados de cncer totalizaram 5 casos, correspondendo a 0,26% ou 26 casos em 10.000 indivduos do sexo feminino. Na Tabela 3 foram apresentados os casos de cncer bucal confirmados por exame anatomopatolgico. Tabela 3- Distribuio dos casos de cncer bucal segundo sexo, idade, tipo e localizao da leso e USF de ocorrncia. PSF Santa Marcelina, So Paulo, 2002.

Pronturio Sexo
01/15 05/123 06/190 04/147 02/44 20/150 15/20 20/68 M F M F F F F M

Idade
61 53 64 60 61 50 64 56

Tipo de leso
Carcinoma espinocelular Carcinoma espinocelular Adenocarcinoma Carcinoma espinocelular Carcinoma espinocelular Carcinoma espinocelular Carcinoma espinocelular Carcinoma espinocelular

Localizao
Lngua/assoalho da boca Lbio inferior Mucosa jugal Palato duro/orofaringe Palato duro/rebordo alveolar superior Orofaringe Base de lngua Lbio inferior

USF
A.E.Carvalho A.E.Carvalho A.E.Carvalho Fanganiello Fanganiello Santa Rita Vila Curu Vila Curu

4.3. APLICAO DA TCNICA DE RASTREAMENTO A tcnica permitiu incluir 18% dos rastreados nos cdigos 1 e 2. Desses 537 casos, predominou aqueles sem potencial de malignidade. No foram observadas diferenas estatisticamente significativas entre os sexos (Tabela 4). Tabela 4- Nmero e porcentagem dos rastreados de cinqenta e mais anos de idade, segundo sexo e cdigo do rastreamento. PSF Santa Marcelina, So Paulo, 2002. SEXO CDIGO MASCULINO N 0 1 2 TOTAL 873 123 36 1032 % 84,59 11,92 3,49 100,00 FEMININO N 1570 321 57 1948 % 80,59 16,48 2,93 100,00 N 2443 444 93 2980 TOTAL % 81,98 14,90 3,12 100,00

Na distribuio por sexo, dos exames realizados em clnica, se observou grande proporo de diagnsticos negativos. Os diagnsticos que apontaram leses sem potencial de malignidade se distriburam proporcionalmente entre os sexos. Dentre aqueles que evidenciaram potencial de malignidade, se observou ligeiro predomnio no sexo feminino (Tabela 5).

Tabela 5- Nmero e porcentagem dos rastreados de cinqenta e mais anos de idade, segundo sexo e diagnstico clnico para identificao de leses em tecidos moles bucais. PSF Santa Marcelina, So Paulo, 2002. DIAGNSTICO CLNICO SEXO MASCULINO FEMININO AMBOS NEGATIVO N % 990 1857 2847 95,93 95,33 95,54 SEM POTENCIAL N % 27 56 83 2,62 2,87 2,78 COM POTENCIAL N % 15 35 50 1,45 1,80 1,68 TOTAL N % 1032 1948 2980 100,00 100,00 100,00

No domnio da clnica, o diagnstico negativo confirmou a maioria dos rastreados com teste negativo (cdigo 0). O diagnstico positivo confirmou 133 leses bucais, com e sem potencial de malignidade, dentre as quais, 99 foram por exame laboratorial. Na Tabela 6 apresentada a distribuio dos resultados do rastreamento, considerando os cdigos de classificao e sua associao com os diagnsticos clnicos, positivos e negativos.

Tabela 6- Nmero e porcentagem dos rastreados de 50 e mais anos de idade, segundo cdigo de classificao e exames clnicos para diagnstico de leses em tecidos moles bucais. PSF Santa Marcelina, So Paulo, 2002. DIAGNSTICO CLNICO SEM CDIGO NEGATIVO N 0 1 2 TOTAL 2432 342 73 2847 % 99,55 77,03 78,50 95,54 POTENCIAL N 4 72 7 83 % 0,16 16,22 7,52 2,78 COM POTENCIAL N 7 30 13 50 % 0,29 6,75 13,98 1,68 N 2443 444 93 2980 TOTAL % 100,00 100,00 100,00 100,00

A mesma anlise, considerando os rastreados do sexo masculino e feminino, mostrou que os resultados foram semelhantes aos acima identificados (Tabelas 7 e 8).

Tabela 7- Nmero e porcentagem dos rastreados de 50 e mais anos de idade do sexo masculino, segundo cdigo de classificao e exames clnicos para diagnstico de leses em tecidos moles bucais. PSF Santa Marcelina, So Paulo, 2002. DIAGNSTICO CLNICO SEM CDIGO NEGATIVO N 0 1 2 TOTAL 869 92 29 990 % 99,43 74,80 82,86 95,93 POTENCIAL N 2 23 2 27 % 0,23 18,70 5,71 2,62 COM POTENCIAL N 3 8 4 15 % 0,34 6,50 11,43 1,45 TOTAL N 874 123 35 1032 % 100,00 100,00 100,00 100,00

Tabela 8- Nmero e porcentagem dos rastreados de 50 e mais anos de idade do sexo feminino, segundo cdigo de classificao e exames clnicos para diagnstico de leses em tecidos moles bucais. PSF Santa Marcelina, So Paulo, 2002. DIAGNSTICO CLNICO SEM CDIGO NEGATIVO N 0 1 2 TOTAL 1563 250 44 1857 % 99,62 77,89 75,86 95,33 POTENCIAL N 2 49 5 56 % 0,13 15,26 8,62 2,87 COM POTENCIAL N 4 22 9 35 % 0,25 6,85 15,52 1,80 TOTAL N 1569 321 58 1948 % 100,00 100,00 100,00 100,00

Das 133 leses diagnosticadas, 99 foram por meio de anlise laboratorial. Na Tabela 9 pode-se observar a diversidade e o potencial de malignizao das leses, segundo critrios do teste e diagnstico clnico.

Tabela 9- Distribuio do nmero de leses encontradas em tecidos moles bucais, segundo diagnstico clnico ou laboratorial e potencial ou no de malignidade. PSF Santa Marcelina, So Paulo, 2002.
POTENCIAL DE MALIGNIDADE COM POTENCIAL E CNCER DIAG HP QUE DE PIG CA CAN HI SEM POTENCIAL PICI CIST NB VAS TOT

CLIN

22

34

LAB

15

43

21

99

TOT

37

43

21

133

Legenda: HP: Hiperplasia (prtese mal adaptada); QUE: queratognica; DE: dermatolgica; PIG: pigmentar; CA: cncer / CAND: candidase; HI: hiperplasia (crescimento tecidual); PICI: processo inflamatrio crnico inespecfico; CIST: cisto; NB: neoplasia benigna e VAS: vascular.

A Tabela 10 apresentou a distribuio das leses identificadas no rastreamento e o potencial ou no de malignidade, relacionando-os com os cdigos definidos para o teste.

Tabela 10- Distribuio do nmero de leses identificadas no rastreamento, segundo sexo, potencial ou no de malignidade e cdigos de classificao. PSF Santa Marcelina, So Paulo, 2002. SEXO MASCULINO CDIGO
POTENCIAL MALIGNIDADE
NO SIM CNCER

FEMININO
POTENCIAL MALIGNIDADE
NO SIM CNCER

TOTAL

0 1 2 TOTAL

2 23 2 27

3 7 2 12

1 2 3

2 49 5 56

3 22 5 30

1 4 5

11 102 20 133

4.4. TESTES Os testes foram realizados sob duas condies: cdigo 0 vs cdigos 1+2 e cdigos 0+1 vs cdigo 2, considerando o total de rastreados e o sexo masculino e feminino.

4.4.1. PRIMEIRO BLOCO DE TESTES Foram considerados negativos ao teste os classificados com cdigo 0 e positivos os classificados com cdigos 1 e 2 para o total de leses bucais identificadas. Para os

rastreados, a Tabela 11 demonstrou que nessa condio de teste, foi apurado alto valor da medida de sensibilidade e especificidade e aceitvel valor preditivo do teste positivo. Tabela 11- Valores de sensibilidade, especificidade e preditivos positivo e negativo do rastreamento de leses bucais, para os rastreados. PSF Santa Marcelina, So Paulo, 1999 e 2001. DIAGNSTICO CLNICO OU LABORATORIAL RASTREAMENTO SIM (1 + 2) NO (0) TOTAL LESO PRESENTE 122 11 133 LESO AUSENTE 415 2432 2847 TOTAL 537 2443 2980

S = 91,73% (IC95%: 90,74 - 92,72); E = 85,42% (IC95%: 84,15 - 86,65);

VPP = 22,72% (IC95%: 21,22 - 24,22); VPN = 99,55% (IC95%: 99,31 - 99,79).

Para o sexo masculino e feminino, na mesma condio de teste, os resultados das

medidas de sensibilidade, especificidade e valores preditivos positivo e negativo foram semelhantes (Tabelas 12 e 13). Tabela 12- Valores de sensibilidade, especificidade e preditivos positivo e negativo do rastreamento de leses bucais, para os rastreados do sexo masculino. PSF Santa Marcelina, So Paulo, 1999 e 2001. DIAGNSTICO CLNICO OU LABORATORIAL RASTREAMENTO SIM (1 + 2) NO (0) TOTAL LESO PRESENTE 37 5 42 LESO AUSENTE 121 869 990 TOTAL 158 874 1032

S = 88,09% (IC95%: 86,13 - 90,05); E = 87,78% (IC95%: 85,81 - 89,75);

VPP = 23,42% (IC95%: 20,86 - 25,98); VPN = 99,43% (IC95%: 98,98 - 99,88).

Tabela 13- Valores de sensibilidade, especificidade e preditivos positivo e negativo do rastreamento de leses bucais, para os rastreados do sexo feminino. PSF Santa Marcelina, So Paulo, 1999 e 2001. DIAGNSTICO CLNICO OU LABORATORIAL RASTREAMENTO SIM (1 + 2) NO (0) TOTAL LESO PRESENTE 85 6 91 LESO AUSENTE 294 1563 1857 TOTAL 379 1569 1948

S = 93,41% (IC95%: 92,31 - 94,51); E = 84,17% (IC95%: 82,56 - 85,78);

VPP = 22,43% (IC95%: 20,58 - 24,28); VPN = 99,62% (IC95%: 99,35 - 99,89).

O resumo desses resultados foi apresentado na Tabela 14. Tabela 14- Estimativas por ponto e por intervalo de confiana (95%) dos testes de sensibilidade, especificidade e valores preditivos positivo e negativo, segundo sexo. PSF Santa Marcelina, So Paulo, 2002. S (%) 88,09 86,13 - 90,05 93,41 92,31 - 94,51 91,73 90,74 - 92,72 E (%) 87,78 85,81 - 89,75 84,17 82,56 - 85,78 85,42 84,16 - 86,68 VPP (%) 23,42 20,86 - 25,98 22,43 20,58 - 24,28 22,72 21,22 - 24,22 VPN (%) 99,43 98,98 - 99,88 99,62 99,35 - 99,89 99,55 99,31 - 99,79

SEXO MASCULINO IC95% FEMININO IC95% AMBOS IC95%

4.4.2. SEGUNDO BLOCO DE TESTES Nesse bloco foram considerados negativos os classificados com cdigos 0 e 1 e positivos os classificados com cdigo 2, no rastreamento para leses pr-malignas e cncer bucal. Para os rastreados, a Tabela 15 demonstrou que nessa condio de teste, foi apurado baixo valor da medida de sensibilidade e preditivo do teste positivo. O valor da medida de especificidade e preditivo do teste negativo foi semelhante ao apurado no primeiro bloco de testes.

Tabela 15- Valores de sensibilidade, especificidade e preditivos positivo e negativo do rastreamento para leses pr-malignas e cncer bucal, para os rastreados. PSF Santa Marcelina, So Paulo, 1999 e 2001. DIAGNSTICO CLINICO OU LABORATORIAL RASTREAMENTO SIM (2) NO (0 + 1) TOTAL LESO PRESENTE 13 37 50 LESO AUSENTE 80 2850 2930 TOTAL 93 2887 2980

S = 26,00% (IC95%: 24,43 - 27,57); E = 97,27% (IC95%: 96,68 - 97,85);

VPP = 13,98% (IC95%: 12,74 - 15,22); VPN = 98,72% (IC95%: 98,32 - 99,12).

Para o sexo masculino e feminino foram observadas as mesmas condies de teste e os resultados foram semelhantes (Tabelas 16 e 17).

Tabela 16- Valores de sensibilidade, especificidade e preditivos positivo e negativo para o rastreamento de leses pr-malignas e cncer bucal, para os rastreados do sexo masculino. PSF Santa Marcelina, So Paulo, 1999 e 2001. DIAGNSTICO CLNICO OU LABORATORIAL RASTREAMENTO SIM (2) NO (0 + 1) TOTAL LESO PRESENTE 4 11 15 LESO AUSENTE 31 986 1017 TOTAL 35 997 1032

S = 26,67% (IC95%: 23,97 - 29,37); E = 96,95% (IC95%: 95,90 98,00);

VPP = 11,43% (IC95%: 9,49 - 13,37); VPN = 98,90% (IC95%: 98,26 - 99,53).

Tabela 17- Valores de sensibilidade, especificidade e preditivos positivo e negativo para o rastreamento de leses pr-malignas e cncer bucal, para os rastreados do sexo feminino. PSF Santa Marcelina, So Paulo, 1999 e 2001. DIAGNSTICO CLNICO OU LABORATORIAL RASTREAMENTO SIM (2) NO (0 + 1) TOTAL LESO PRESENTE 9 26 35 LESO AUSENTE 49 1864 1913 TOTAL 58 1890 1948

S = 25,71% (IC95%: 23,77 - 27,65); E = 97,44% (IC95%: 96,74 - 98,14);

VPP = 15,52% (IC95%: 13,91 - 17,13); VPN = 98,62% (IC95%: 98,10 - 99,13).

O resumo desses resultados foi apresentado na Tabela 18.

Tabela 18- Estimativas por ponto e por intervalo de confiana (95%) dos testes de sensibilidade, especificidade e valores preditivos positivo e negativo, segundo sexo. PSF Santa Marcelina, So Paulo, 2002. S (%) 26,67 23,97 - 29,37 25,71 23,77 - 27,65 26,00 24,43 - 27,57 E (%) 96,95 95,90 98,00 97,44 96,74 - 98,14 97,27 96,68 - 97,85 VPP (%) 11,43 9,49 - 13,37 15,52 13,91 - 17,13 13,98 12,74 - 15,22 VPN (%) 98,90 98,26 - 99,53 98,62 98,10 - 99,13 98,72 98,32 - 99,12

SEXO MASCULINO IC95% FEMININO IC95% AMBOS IC95%

A Tabela 19 apresentou uma comparao entre os dois blocos de testes.

Tabela 19- Resumo comparativo dos valores dos testes de sensibilidade, especificidade e valores preditivos do rastreamento para leses pr-malignas e malignas, segundo sexo, considerando os dois blocos de testes. PSF Santa Marcelina, So Paulo, 2002. S% SEXO 1. S% 2. E% 1. E% 2. VPP% VPP% VPN% VPN% 1. 2. 1. 2.

88,09

26,67

87,78

96,95

23,42

11,43

99,43

98,90

93,41

25,71

84,17

97,44

22,43

15,52

99,62

98,62

AMBOS

91,73

26,00

85,42

97,27

22,72

13,98

99,55

98,72

5. DISCUSSO

Determinados territrios da zona leste da cidade de So Paulo, cobertos pelo Programa Sade da Famlia desde 1996, se encontravam privados de programaes pblicas de sade bucal por longo perodo de tempo. No PSF, a opo pela implementao de aes de sade bucal, fundamentadas na utilizao de tcnicas de rastreamento de condies relativas carie dentria, doena periodontal e cncer bucal, a partir de meados de 1998, permitiu reconhecimento rpido desses agravos acumulados na populao e orientou a programao das aes correspondentes a cada equipe de sade da famlia. Os exames clnicos realizados aps a aplicao da tcnica do rastreamento de leses em tecidos moles da boca, alvo desse estudo, permitiram apurar uma proporo de 4,46% (133) desses achados, na populao estudada de 50 e mais anos de idade. Esse valor foi menor que o apresentado no trabalho de MISTRO et al (1996) que analisou dados de campanha de preveno de cncer bucal, realizada em 1993 na cidade de Indaiatuba, estado de So Paulo. Os exames foram realizados por dentistas e entre 1140 indivduos, com idade variando entre 24 e 74 anos, ambos os sexos, 17,97% apresentaram leses bucais. A proporo de 4,46% foi semelhante apurada no grupo etrio de 35 a 44 anos e menor que a apurada no grupo etrio de 65 a 74 anos, no levantamento epidemiolgico de condies de sade bucal, realizado no estado de So Paulo no ano de 2002 (So Paulo 2002). No primeiro grupo, a proporo foi 5,76% entre 1718 indivduos, enquanto no segundo foi 11,90%, entre 815 indivduos examinados. A proporo de leses pr-malignas apurada nos 2980 rastreados, considerando a padronizao sugerida pelas equipes de sade bucal do PSF, foi 1,68% (50 leses).

Esse valor foi semelhante ao apontado na pesquisa de METHA et al (1986) que foi 1,41%, cujos examinadores foram agentes de sade, que aplicaram o teste na populao de 35 e mais anos de idade, a partir da identificao de fatores de risco. A proporo foi menor que a apurada na pesquisa de WARNAKULASURIYA et al (1990) que foi 22%, em rastreamento realizado por agentes de sade, que no consideraram os fatores de risco para o exame da populao de 20 e mais anos de idade, ambos os sexos. O valor tambm foi menor quando comparado aos obtidos em duas pesquisas conduzidas por IKEDA et al (1991 e 1995) que foram 5,3% e 4,7%, respectivamente. Nessas pesquisas foram examinados por dentistas, indivduos de 60 e mais anos de idade, ambos os sexos, sem considerar os fatores de risco. O resultado se mostrou do mesmo modo inferior, quando comparado ao apurado na pesquisa de DOWNER et al (1995) que foi 5,5%, no teste aplicado por dentistas, em indivduos de 40 e mais anos de idade, ambos os sexos, sem considerar os fatores de risco. Dentre as pesquisas citadas, a proporo de 1,68% de leses pr-malignas tambm se mostrou inferior, quando comparada obtida na pesquisa de MATHEW et al (1997) que foi 10,25%. Nessa ltima, o rastreamento foi aplicado por agentes de sade, na populao com idade variando entre 35 e 64 anos, a partir da identificao de critrios de risco. Cabe ressaltar que todas as pesquisas, excetuando-se as conduzidas por IKEDA no Japo e DOWNER na Inglaterra, se referem a regies que apresentam alta incidncia de cncer bucal (ndia e Sri Lanka). No presente trabalho, pode-se admitir que a proporo obtida (1,68%), tenha superestimado a prevalncia de leses pr-malignas, na medida em que os dados foram colhidos a partir de critrios que incluram as hiperplasias causadas por prtese mal adaptada, na categorizao de leses pr-malignas. De fato, h intenso debate na literatura, particularmente na estrangeira, sobre a incluso ou no dessa condio enquanto categoria

de leso pr-maligna. A maioria dos trabalhos que analisaram dados sobre leses bucais forneceu estimativas restritas a determinadas leses, em pequenas amostras populacionais, o que no permite uma viso ampla da ocorrncia dessas leses em amostra populacional mais representativa. Mereceu destaque o nmero de casos de cncer bucal (8), confirmados por meio de exames laboratoriais, entre os 2980 rastreados. Foram 5 casos em 1948 rastreados do sexo feminino e 3 em 1032 rastreados do sexo masculino. Em 1993, na cidade de So Paulo, a taxa de incidncia de cncer bucal para a populao de 35 a 64 anos de idade foi 7,0 e 34,0 por 100 mil habitantes, para o sexo feminino e masculino, respectivamente. No mesmo ano, para a populao de 65 e mais anos de idade, reconhecida como de alto risco para a doena, a taxa se elevou para 36,8 por 100 mil habitantes para o sexo feminino e 97,3 por 100 mil habitantes para o sexo masculino ANTUNES et al (2001). Aplicando os valores mais elevados, apontados para a populao de 65 e mais anos de idade, para os 1948 examinados do sexo feminino seria esperado menos de 1 caso de cncer bucal (0,7) e para os 1032 do sexo masculino, 1 caso (1,0). Cabe ressaltar que a pesquisa conduzida por ANTUNES et al se referiu taxa de incidncia anual para o cncer bucal (1993) e o presente estudo apurou a prevalncia da doena em determinado perodo de tempo, aproximadamente 3 meses, perodo de durao dos exames clnicos, mostrando o quanto a estimativa de morbidade pode estar subestimada para a cidade de So Paulo. Os 2980 cadastrados de 50 e mais anos de idade analisados nesse estudo, corresponderam a 0,16% da populao total desse grupo etrio, estimada para a cidade de So Paulo em 1.829.166 habitantes (Brasil 2001). Para essa populao, 8 casos

diagnosticados representaram proporo muito acima do esperado. Outras pesquisas, de abrangncia ampla, devem ser realizadas para aprofundar a anlise da distribuio desse evento (cncer bucal) na populao de idosos da cidade. Um bom programa de rastreamento deve usar teste de alta sensibilidade, capaz de reconhecer o mximo de casos, particularmente aqueles de baixa prevalncia e alta especificidade para diminuir o nmero de casos falsos positivos que necessitem investigao posterior, de modo a ser aplicado menos freqentemente. O valor preditivo positivo da maioria dos testes de rastreamento pode ser baixo, mesmo para testes de alta especificidade, para eventos de baixa prevalncia (FLETCHER 1996). O comportamento de taxas e indicadores como morbidade, mortalidade, qualidade de vida, entre outros, devem ser considerados nos resultados de um bom programa de rastreamento. A produtividade perdida dos profissionais envolvidos no processo, quando se estimam os seus custos, tambm deve ser avaliada. No contexto das programaes de sade bucal implementadas no PSF e assente em condies relacionadas com a gravidade da doena, traduzidas principalmente na taxa de mortalidade e poder mutilador, essa pesquisa particularizou a avaliao das medidas de acurcia, obtidas pela aplicao do rastreamento de leses de tecidos moles. O primeiro bloco de testes apresentou alta sensibilidade (91,73%), demonstrando que a maioria dos classificados como positivos se concentrou nos cdigos 1 e 2 do rastreamento, que classificaram as leses com e sem potencial de malignidade. Foi elevada tambm a acurcia da especificidade do teste (85,42%), confirmando como verdadeiros negativos a maioria dos classificados no cdigo 0, onde portadores de tecidos moles aparentemente saudveis foram includos. Esses valores foram semelhantes aos apontados na literatura (WARNAKULASURIYA et al 1990; IKEDA et al (1991 e 1995); DOWNER et al (1995);

MATHEW et al (1997)), independentemente se o rastreador foi o dentista ou o agente de sade. A nica exceo foi o resultado da sensibilidade (59%), apresentada no trabalho de METHA et al (1986), cujo primeiro examinador foi o agente de sade. Os trabalhos de METHA, WARNAKULASURIYA, DOWNER e MATHEW foram includos em recente pesquisa conduzida por DOWNER et al (2004) que promoveu reviso sistemtica sobre a performance dos rastreamentos de leses pr-malignas e cncer bucal, a partir da anlise dos valores da sensibilidade e especificidade dos testes. Os dois critrios principais, definidos para incluso de trabalhos na pesquisa, foram o carter prospectivo das investigaes e a definio de um examinador padro para exames dos classificados como positivos e parcela dos negativos. Aps a metanlise, os valores ponderados da sensibilidade e especificidade foram 84,8% e 96,5%, respectivamente. O valor preditivo positivo de 22,72% foi aceitvel, particularmente quando se consideraram os aspectos apontados por FLETCHER sobre o comportamento dessa medida em rastreamentos de eventos raros. Fatores relacionados com a formulao dos critrios de classificao, perodo de durao das leses, acurcia dos exames clnicos, entre outros, que podem se traduzir em grande nmero de casos falsos positivos, negativamente o valor dessa medida. O resultado do valor preditivo negativo (99,55%), foi semelhante ao verificado nas pesquisas de METHA et al (1986), WARNAKULASURIYA et al (1990) e MATHEW et al (1997), cujo rastreamento foi realizado por agentes de sade e superior ao resultado apontado na pesquisa de IKEDA et al (1995), cujo rastreamento foi realizado por dentistas. O valor preditivo negativo revelou que um teste negativo praticamente excluiu a possibilidade de diagnstico de leses bucais. influenciaram

No que se refere proporo desequilibrada entre homens e mulheres que participaram do rastreamento, seria esperado um aumento dos valores das medidas de acurcia do teste, para o sexo masculino, caso fosse observado equilbrio nessa proporo. O segundo bloco de testes considerou suspeitos negativos os classificados com cdigos 0 ou 1 e positivos os classificados com cdigo 2. Esses testes foram focados no diagnstico de leses pr-malignas e cncer bucal. Nessa condio, a medida de sensibilidade declinou para 26,00%, e se mantiveram estveis os valores das medidas de especificidade e preditivo negativo, 97,27% e 98,72%, respectivamente. Grande proporo (60%) de diagnsticos de leses pr-malignas foi originada a partir de classificados no cdigo 1 do rastreamento. Nessa combinao de cdigos (0 + 1), todos os elementos assim classificados foram considerados falsos negativos e influenciaram os resultados dos valores de sensibilidade e preditivo positivo. Em conseqncia disso, o valor preditivo positivo diminuiu para 13,98%. Esse resultado tambm evidenciou grande proporo de casos falsos positivos entre os classificados no cdigo 2. O grau de refinamento dos cdigos e critrios de classificao utilizados no rastreamento (cdigos 0, 1 e 2), influenciou os valores das medidas apuradas nos testes, especialmente as obtidas no bloco 2. A anlise demonstrou que 60% das leses prmalignas foram diagnosticadas a partir da classificao (1) do rastreamento. Os classificados com cdigo (2) totalizaram 93 indivduos e, dentre esses, 73 (78%) foram considerados falsos positivos e 20 (21%) apresentaram diagnstico positivo (13 leses com potencial de malignidade e 7 sem potencial) e 6 casos de cncer bucal foram diagnosticados a partir desse cdigo de classificao. Por outro lado, 1 caso de cncer bucal foi confirmado a partir do cdigo (0) de classificao.

Nesse sentido, pode-se concluir que o instrumento quando considerado para o rastreamento de leses bucais, com e sem potencial de malignidade, atendeu as exigncias que caracterizam um bom teste de rastreamento (alta sensibilidade e especificidade e valor preditivo positivo aceitvel), ressalvando os aspectos relativos ao seu custo e intervalos entre rastreamentos, que requerem outros estudos. provvel que resultados ainda mais elevados possam ser obtidos em atividades de rastreamento, dirigidas especificamente para populaes de risco para o cncer bucal. Para o rastreamento focado nas leses pr-malignas e malignas, o instrumento mostrou-se pouco sensvel e no atendeu as exigncias citadas anteriormente. O seu emprego para essa finalidade implicaria significativos ajustes e redefinio de critrios e novos estudos para observar sua acurcia em condies reais de programao de aes de sade. Deve-se considerar ainda, que um esforo nesse sentido pode tornar o rastreamento invivel ou inaplicvel, pela dificuldade da delegao dessas funes, tanto para outros profissionais da sade, como para os agentes comunitrios. Os trabalhos apontados na literatura tambm avaliaram tcnicas de rastreamento de leses bucais, analisando o comportamento das medidas de acurcia. Dentre esses, o relatado por IKEDA et al (1995) foi um estudo transversal. Os apresentados por METHA et al (1986), WARNAKULASURIYA et al (1990), IKEDA et al (1991) e DOWNER et al (1995), foram delineados com caractersticas longitudinais. Em dois trabalhos, um transversal e outro longitudinal, houve perda numrica significativa entre os rastreados que foram considerados positivos ao teste e os efetivamente re-examinados para confirmao diagnstica. Dentre os 1220 indivduos encaminhados pelos agentes, considerados suspeitos na pesquisa de WARNAKULASURIYA et al (1990),

apenas 660 se apresentaram para re-exame; de 32 indivduos considerados suspeitos na pesquisa de IKEDA et al (1995), 25 foram re-examinados. Na presente pesquisa, as duas principais diretrizes estruturantes do PSF, territrio definido e populao cadastrada, permitiram o re-exame dos 2980 rastreados, num perodo aproximado de trs meses entre as duas atividades. Esses re-exames foram realizados de forma ordenada, do maior para o menor risco para o cncer bucal, considerando os critrios adotados no rastreamento. Essa condio favoreceu para as equipes envolvidas no processo, outro momento de aprofundamento terico/prtico nas questes relacionadas ao diagnstico de leses bucais, alm de contribuir favoravelmente na preveno e controle do cncer bucal. Muito se espera da pesquisa tipo caso-controle que est sendo conduzida na ndia por MATHEW et al (1997). Diante dos resultados observados, SANKARANARAYANAN (2000) vem advertindo que a organizao de programas para o rastreamento de leses prmalignas e cncer bucal, baseados na inspeo visual da cavidade bucal, no atualmente recomendada como uma poltica de sade pblica em muitos pases com elevada incidncia de cncer bucal. Segundo o pesquisador, no h evidncia cientfica quanto a reduo na incidncia e mortalidade e quanto ao custo-benefcio de tal abordagem. De acordo com o autor, possvel que o estudo conduzido por MATHEW na ndia, d importantes informaes a esse respeito no futuro. No estgio atual do conhecimento, em regies de alta incidncia, mensagens de educao em sade e informaes sobre auto-exame devem ser transmitidas atravs de meios de comunicao em massa. Isso pode estimular que as pessoas com alto risco ou aqueles que suspeitem terem leses pr-malignas ou cncer bucal, utilizem os servios de deteco precoce.

A anlise dos resultados dessa pesquisa demonstrou que a tcnica de rastreamento utilizada foi eficaz para o reconhecimento de leses bucais com e sem potencial de malignidade. As etapas que precederam sua aplicao possibilitaram significativa sensibilizao das equipes para as questes relacionadas ao diagnstico bucal e a implementao de uma rede de referncia, para realizao dos exames laboratoriais e atendimento dos casos mais graves. Enquanto instrumento da epidemiologia, os resultados da tcnica foram

potencializados no eixo das diretrizes estruturantes do PSF e esses, traduzidos em planejamento, viabilizaram a organizao da demanda para assistncia em critrios mais justos. A caracterstica multifatorial da etiologia do cncer bucal que inclui fatores endgenos como a herana gentica, e fatores exgenos ambientais e comportamentais, pode tornar a doena menos suscetvel ao rastreamento, quando aplicado como ao de sade pblica. Entretanto, considerando o conjunto dos resultados, pode-se concluir que a tcnica contribuiu para a preveno e controle do agravo naqueles territrios onde foi aplicada. As pesquisas de METHA et al (1986), WARNAKULASURIYA et al (1990) e MATHEW et al (1997), apontaram outro aspecto importante que deve ser considerado nessa discusso: a possibilidade de agentes de sade realizarem o rastreamento de leses bucais, como ocorreu em algumas localidades da ndia e Sri Lanka. Importante ressaltar que esses rastreamentos apresentaram alta sensibilidade e especificidade. Essa delegao de funes, vivel no PSF, que fundamenta boa parte de suas atividades no trabalho do agente comunitrio de sade, poder viabilizar extenso de cobertura, contribuir com a preveno e controle da doena e proporcionar reflexos positivos na relao custo-benefcio dessa atividade.

Outros estudos deveriam ser promovidos para analisar com mais propriedade a prevalncia e incidncia do cncer bucal em idosos, o custo do rastreamento, o intervalo de tempo recomendado entre dois rastreamentos no mesmo grupo populacional, analisando outras dimenses de avaliao do programa de rastreamento. Embora esse estudo tenha utilizado critrios avaliativos limitados e unidimensionais, suficientes para analisar parte do processo, os resultados revelaram que o rastreamento do cncer bucal aplicado no PSF assente nos conceitos da epidemiologia e da sade pblica, foi instrumento importante que contribuiu para preveno e controle da doena nos territrios onde foi aplicado.

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