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Rev Port Cardiol. 2013;32(7-8):581-591

Cardiologia
Portuguese Journal of Cardiology
www.revportcardiol.org

Revista Portuguesa de

ARTIGO ORIGINAL

Unidade de Sncope - Experincia de um centro com base em organigramas de deciso para sncope de etiologia incerta aps a avaliac o inicial
Pedro Sousa , Nuno Marques, Ricardo Faria, Joana Trigo, Joana Chin, Jos Amado, Salom Pereira, Rui Candeias, Ildio de Jesus
Servic o de Cardiologia, Hospital de Faro, E.P.E., Faro, Portugal Recebido a 10 de junho de 2012; aceite a 31 de outubro de 2012 Disponvel na Internet a 2 de julho de 2013

PALAVRAS-CHAVE
Sncope; Incerta; Cardiognica; Neurognica; Unidade; Organigramas

Resumo Introduc o e objetivos: A sncope um sintoma frequente, que motiva 1% das admisses no Servic o de Urgncia de um Hospital, estando associada a custos elevados para o Sistema de Sade. O Servic o de Cardiologia do Hospital de Faro dispe de uma Unidade de Sncope desde julho de 2007. Pretende-se analisar os resultados obtidos no diagnstico etiolgico e tratamento da sncope, utilizando organigramas de deciso baseados nas Guidelines da European Society of Cardiology (ESC). Material e mtodos: Foi realizado um estudo retrospetivo de todos os pacientes referenciados Unidade de Sncope do Hospital de Faro entre julho de 2007 e agosto de 2011. Foram avaliados os dados demogrcos, as caractersticas dos episdios de sncope, os meios complementares de diagnstico utilizados, a etiologia da sncope e o respetivo tratamento. Foi tambm comparada a percentagem de sncope de etiologia cardaca e indeterminada com dados de outras Unidades de Sncope Internacionais. Para anlise estatstica, foi utilizado o SPSS 13.0. Resultados: Dos 304 pacientes referenciados por perda de conhecimento Unidade de Sncope, 245 (80,7%) apresentaram sncope. A maioria dos pacientes apresentou sncope reexa (52,2%), 20% apresentou sncope cardaca, 15,6% hipotenso ortosttica e, em 12% dos casos, a sncope permaneceu indeterminada. As percentagens de etiologia de sncope cardaca e indeterminada so sobreponveis aos dados publicados por outras Unidades de Sncope. Concluses: A Unidade de Sincope do Hospital de Faro atravs da aplicac o de organigramas na investigac o etiolgica de sncope, obteve resultados equivalentes aos publicados por outras Unidades de Sncope Internacionais. Os organigramas apresentados podero ser uma mais-valia para a correta aplicac o das Guidelines da ESC. 2012 Sociedade Portuguesa de Cardiologia. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos os direitos reservados.

Autor para correspondncia. Correio eletrnico: Peter senado2002@yahoo.com (P. Sousa).

0870-2551/$ see front matter 2012 Sociedade Portuguesa de Cardiologia. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos os direitos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.repc.2012.10.012

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P. Sousa et al.

KEYWORDS
Syncope; Uncertain; Cardiogenic; Neurogenic; Unit; Flowcharts

Syncope unit: Experience of a center using diagnostic owcharts for syncope of uncertain etiology after initial assessment
Abstract Introduction and Objectives: Syncope is a common symptom that leads to 1% of admissions to hospital emergency departments, and is associated with high costs to the health system. The cardiology department of Faro Hospital has had a syncope unit since July 2007. The aim of this study is to analyze its results in terms of etiological diagnosis and treatment of syncope, using diagnostic owcharts based on European Society of Cardiology (ESC) guidelines. Methods: We conducted a retrospective study of all patients referred to the syncope unit of Faro Hospital between July 2007 and August 2011. We analyzed demographic data, characteristics of syncopal episodes, diagnostic methods, etiology of syncope and treatment. The percentages of syncope of cardiac and uncertain etiology were compared with data from other international syncope units. Statistical analysis was performed using SPSS version 13.0. Results: Of the 304 patients referred to the syncope unit for loss of consciousness, 245 (80.7%) had syncope. Most had reex syncope (52.2%), 20% had cardiac syncope, 15.6% had orthostatic hypotension, and in 12% of cases etiology remained undetermined. The percentages of cardiac and uncertain etiology were similar to data published by other syncope units. Conclusions: The Faro Hospital syncope unit obtained similar results to those published by other international syncope units through application of diagnostic owcharts for etiological diagnosis of syncope. The owcharts presented can be of value for the proper application of ESC guidelines on syncope. 2012 Sociedade Portuguesa de Cardiologia. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Introduc o e objetivos
A sncope denida como uma perda de conhecimento de incio rpido, de curta durac o e com recuperac o espontnea e completa, que causada por uma hipoperfuso cerebral global1 . A incidncia estimada no estudo Framingham2 foi de 6,2/1 000 pessoas/ano. Em determinadas populac es a prevalncia de sncope durante a vida pode ascender quase aos 50%3,4 . Apenas uma pequena parcela destes doentes, no entanto, recorre aos Servic os de Urgncia hospitalares. Nos EUA, cerca de 1 a 6% dos doentes recorrem ao Servic o de Urgncia hospitalar por episdio de sncope4---8 . Na Holanda, segundo Ganzeboom et al.9 , cerca de 0,7% dos pacientes com sncope recorre ao Servic o de Urgncia hospitalar. Estima-se que, na Europa, cerca de 1% das admisses nos Servic os de Urgncia sejam por sncope1 . Destes, estima-se que cerca de 40% so hospitalizados10---13 , e que a durac o mdia de internamento de 5,5 dias (intervalo interquartil de 3-9 dias)14 , implicando custos muito elevados15 . O estabelecimento de um diagnstico etiolgico preciso tem, adicionalmente, implicac es prognsticas importantes, devendo, por isso, existir uma marcha diagnstica clere e precisa. Desde 20013 que a Sociedade Europeia de Cardiologia tem vindo a publicar orientac es sobre o diagnstico e tratamento em pacientes com sncope. Publicou recentemente, em 20091 , Guidelines de diagnstico e teraputica da sncope. Destas consta um organigrama de deciso inicial perante um paciente com perda de conscincia por forma a

distinguir a sncope de outras situac es passveis de serem confundidas com ela (Figura 1). Estima-se que a avaliac o inicial atravs da histria clnica, exame objetivo e eletrocardiograma (Tabela 1) permita que o diagnstico da etiologia da sncope possa ser feito em cerca de 23-50% dos pacientes12,16 . Nos doentes com sncope de etiologia incerta aps a avaliac o inicial, as Guidelines de 2009 recomendam que se fac a a estraticac o de risco, propondo investigac o adicional nos doentes de alto risco e nos doentes de baixo risco com episdios recorrentes de sncope, denindo, assim, de forma clara quais os doentes com sncopes que devem ser investigados e quais os que no necessitam de investigac o adicional (episdio nico em doentes de baixo risco) (Figura 2). A Sociedade Europeia de Cardiologia dene nestas Guidelines os critrios de alto risco, na presenc a dos quais est recomendada uma avaliac o mais intensiva em regime de internamento hospitalar (Tabela 2). Contudo, as Guidelines so omissas no que se refere a organigramas orientadores da investigac o das sncopes. Os autores consideram a existncia destes organigramas essencial para facilitar a investigac o da etiologia da sncope, que se pretende clere, pelo que, recorrendo s orientac es expressas nas Guidelines e a uma experincia de cerca de quatro anos na Unidade de Sncope, foram desenvolvendo e aperfeic oando organigramas de deciso, que aplicaram. Os autores pretendem, com este estudo, analisar os resultados obtidos no diagnstico etiolgico e tratamento da sncope pela Unidade de Sncope do Hospital de Faro,

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Unidade de Sncope - Experincia de um centro com base em organigramas de decis

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Perda de conscincia

Sim

No

Transitria? incio rpido? Curta durao? recupero espontnea?

Lipotmia

Alterao da conscincia

Hipoglicemia Sim No

Intoxicao alcolica

Hiperventilao

Traumtica

No traumtica

Coma? AVC?

Sncope

Epilepsia

Figura 1 Organigrama de diagnstico diferencial de Sncope, em doente com perda de conscincia, de acordo com as Guidelines da Sociedade Europeia de Cardiologia, verso de 2009.

Tabela 1 Fatores associados a uma etiologia provvel da sncope aps a avaliac o inicial Etiologia provvel da sncope pela avaliac o inicial Cardiovascular Presenc a de doenc a cardaca estrutural Histria familiar de morte sbita ou canalopatia Durante o exerccio ou deitada ECG anormal Palpitac es sbitas antes da sncope Alterac es de ECG sugestivas de sncope arrtmica Neurognica Ausncia de doenc a cardaca estrutural Histria longa de sncope recorrente Aps cheiro, som ou dor desagradvel e sbito Aps ortostatismo prolongado e/ou locais quentes e sobrelotados Nuseas e vmitos associados sncope Durante a refeic o ou ps-prandial Com a rotac o da cabec a ou presso do seio carotdeo Aps o exerccio Hipotenso ortosttica Aps se levantar subitamente Aps mudanc a na teraputica hipotensora

utilizando organigramas de deciso baseados nas Guidelines da ESC.

Material e mtodos
Foi realizado um estudo retrospetivo com base num registo prospetivo, incluindo todos os pacientes referenciados Unidade de Sncope por um suposto episdio de sncope, desde julho de 2007 a agosto de 2011.

Descric o da Unidade de Sncope

O Hospital de Faro dispe de uma Unidade de Sncope desde julho de 2007. Localiza-se em dois espac os fsicos: o internamento no Servic o de Cardiologia e o seguimento em ambulatrio no edifcio da Consulta Externa, sendo o estudo dos doentes realizado maioritariamente em regime de ambulatrio. Os doentes que recorrem ao Servic o de Urgncia do Hospital de Faro que apresentam os critrios descritos na Tabela 2 so admitidos no Servic o de Cardiologia, sendo mantidos sob monitorizac o eletrocardiogrca, efetuando em internamento os exames complementares considerados adequados situac o indicada, o que habitualmente inclui repetic o do eletrocardiograma (ECG) de 12 derivac es, avaliac o analtica sumria e o ecocardiograma

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Avaliao inicial

P. Sousa et al.

Sncope Diagnstico certo Diagnstico incerto Estratificao de risco Alto risco Baixo risco

No sncope

Tx

Confirmar com testes especficos

Tx

Avaliao e tratamento precoces

Sincopes recorrentes Testes cardacos ou neurognicos

Episdio nico/raro Parar invest.

Tx

Figura 2 Orientac o diagnstica e teraputica de um doente com episdio transitrio de perda de conscincia suspeito de sncope, de acordo com as Guidelines da Sociedade Europeia de Cardiologia, verso de 2009.

transtorcico. Caso exista documentac o da etiologia de sncope, os doentes so devidamente tratados; caso no exista esclarecimento etiolgico, durante as 24 h seguintes admisso, os doentes tm alta, sendo referenciados para estudo em ambulatrio.

Tabela 2 Critrios de alto risco num doente com sncope, de acordo com as Guidelines da Sociedade Europeia de Cardiologia, verso de 2009 Critrios de alto risco - Hospitalizac o ou avaliac o intensiva Doenc a coronria ou estrutural grave - ICC ou func o sistlica VE deprimida - EAM prvio Caractersticas clnicas ou de ECG sugestivas de arritmia - Sncope durante o exerccio ou deitado - Palpitac es na altura da sncope - Histria familiar de morte sbita - TV no mantida - Bloqueio bifascicular (BCRE ou BCRD + HBEA ou BCRD + HBEP) - Bradicardia sinusal inadequada ou bloqueio sinoauricular (ausncia de bradicardizantes ou exerccio fsico habitual) - Pr-excitac o no QRS - Padro de Brugada - Alt. ECG sugestivas de displasia arritmognica do ventrculo direito Comorbilidades importantes - Anemia grave - Distrbios hidroeletrolticos

Os doentes que no preencham os critrios denidos para admisso hospitalar so diretamente referenciados para estudo em ambulatrio. A Unidade de Sncope tambm recebe doentes referenciados de outros servic os hospitalares e de unidades de sade primrias. O protocolo da nossa Unidade de Sncope tem por base organigramas de deciso baseados nas orientac es da Sociedade Europeia de Cardiologia, com uma adequac o realidade local. De salientar que a sncope por hipotenso ortosttica no se encontra nos organigramas, pois, na grande maioria dos casos, o diagnstico estabelecido aps a avaliac o inicial, no carecendo, assim, de mais investigac o.

Organigramas de deciso
Aps a avaliac o inicial quando o diagnstico de sncope permanece incerto, poderemos ter trs grupos: o grupo de pacientes com suspeita de se tratar de uma sncope de etiologia cardaca, o grupo de pacientes com sncope provavelmente reexa e os pacientes que no podemos, por falta de dados, agrupar em sncope de provvel etiologia cardaca ou reexa - o grupo de sncope de etiologia incerta. Aos pacientes cujo diagnstico efetuado com base na avaliac o inicial, no se aplicam estes algoritmos de deciso, devendo ser logo referenciados para o tratamento adequado. Os pacientes com sncope em que, aps a aplicac o dos organigramas de deciso, no se conseguiu determinar a etiologia foram denominados como pacientes com sncope de etiologia indeterminada. Os autores passam, em seguida, a explicar as suas propostas de organigramas para sncope de provvel etiologia cardaca, provvel etiologia reexa e sncope incerta.

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Unidade de Sncope - Experincia de um centro com base em organigramas de decis

Sem cardiopatia estrutural causal EAM prvio < 1 episdio/sem 1 episdio/ms Detetor eventos externo Tx Bloqueio bifascicular, Brugada, MCH ou DAVD + Estudos electrofisiolgicos Investigar causa neurognica + Sncope cardiaca? Ecocardiograma +

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Cardiopatia estrutural causal
Estenose Ao Tumores obst. Trombos Tamponamento

1 episdio/sem

< 1 episdio/ms

Disseco Ao Anomalia coronria

EEF +

Holter + Tx

Detetor eventos implantvel

TEP

Figura 3

Organigrama de deciso no caso de sncope de provvel etiologia cardaca.

Organigrama para a sncope de provvel etiologia cardaca Numa sncope de etiologia provavelmente cardiognica, o diagnstico exato da causa fundamental para denir o prognstico e implementar a teraputica adequada. A aplicac o do organigrama visa racionalizar a investigac o etiolgica da sncope, com consequente reduc o de custos (Figura 3). Perante um doente com suspeita de sncope cardiognica, importante a realizac o de um ecocardiograma, exame no invasivo e de fcil acesso, permitindo diagnosticar uma cardiopatia estrutural potencialmente causadora da sncope: estenose artica grave, trombos ou tumores cardacos obstrutivos, tamponamento cardaco, dissecc o da aorta ou anomalias congnitas da origem das artrias coronrias (classe i, nvel de evidncia B)1 . Caso no seja encontrada nenhuma destas situac es, necessrio prosseguir com a investigac o etiolgica da sncope. A investigac o dever prosseguir com a excluso de patologia arritmognica atravs da monitorizac o do ECG. Esta monitorizac o dever ser efetuada de acordo com a frequncia dos episdios de sncope. Assim, caso o doente apresente episdios com uma periodicidade mnima semanal, a escolha ir recair sobre um Holter de 24 ou 48 h (classe i, nvel de evidncia B)1 seguido, na eventualidade de no ser diagnstico, de um detetor de eventos externo (Figura 3). Perante uma periodicidade at um ms, o detetor de eventos externo, pela capacidade de gravac o de trs semanas, ser a opc o inicial (classe iia, nvel de evidncia B)1 . Se continuarmos sem diagnstico etiolgico, dever ser colocado um detetor de eventos implantvel ou realizado estudo eletrosiolgico, caso existam critrios para a sua requisic o. Caso os episdios tenham uma periodicidade superior a um ms, dever colocar-se um detetor de eventos implantvel, com capacidade diagnstica at 3 anos (classe

i, nvel de evidncia B)1 . Quando for estabelecido um diagnstico procede-se ao tratamento adequado. A ocorrncia de sncope sem evidncia de perturbac es de ritmo exclui esta etiologia, o que continua a ser relevante em termos diagnsticos. Neste cenrio dever ser ponderada a hiptese de sncope de etiologia neurognica ou mesmo colocar-se em causa o diagnstico de sncope. Os estudos eletrosiolgicos podero estar indicados em certas situac es de elevado risco arritmognico, devendo, assim, ser ponderada a sua realizac o aquando da presenc a de uma das seguintes condic es: cardiopatia isqumica (classe i, nvel de evidncia B), bloqueio bifascicular (classe iia, nvel de evidncia B), sncope precedida de palpitac es (classe iib, nvel de evidncia B) ou alterac es de ECG sugestivas de sndrome de Brugada, miocardiopatia arritmognica do ventrculo direito ou miocardiopatia hipertrca (classe iib, nvel de evidncia C)1 . Caso no se tenha estabelecido um diagnstico procede-se pesquisa de causas de sncope neurognica (Figuras 3 e 4). Uma referncia ainda prova de esforc o que poder ser realizada se a sncope ocorrer durante ou imediatamente aps o esforc o (classe i, nvel de evidncia C)1 .

Organigrama para a sncope provavelmente reexa Em pacientes com suspeita de etiologia reexa, importante diferenciar a investigac o de acordo com a idade do doente (Figura 4). Tal como nas Guidelines de 2009, foi utilizado o cut-off de 40 anos. Para os doentes com idade inferior a 40 anos, a conrmac o da causa reexa da sncope, se necessria, poder ser obtida atravs de um teste de inclinac o - teste de Tilt (classe i, nvel de evidncia B)1 . Se a sncope for recorrente, com teste de Tilt negativo, dever ser utilizado um detetor de eventos (externo ou implantvel) para

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Sncope reflexa?

P. Sousa et al.

< 40 anos

40 anos

Ecodoppler carotdeo* Massagem seio carotdeo +

TILT + Tx

Sincopes recorrentes

"Reassurance" Neurologa Psiquiatria

Detector eventos

Tx

Figura 4 Organigrama de deciso em sncope de provvel etiologia reexa. *Apenas dever ser realizado em doentes com histria de acidente isqumico transitrio, acidente vascular cerebral nos ltimos 3 meses ou sopro cardaco. Fonte: Moya et al.1

diagnstico preciso da situac o e orientac o teraputica adequada. Para os doentes com idade igual ou superior a 40 anos, dever ser realizada a massagem do seio carotdeo (classe i, nvel de evidncia B)1 . Esta deve ser precedida da realizac o de um Eco-Doppler carotdeo para excluso de placas aterosclerticas, caso o paciente apresente histria de acidente isqumico transitrio ou acidente vascular cerebral nos ltimos 3 meses ou sopro carotdeo1 . Quando a massagem do seio carotdeo negativa, deve avanc ar-se para a realizac o

de teste Tilt e, caso este seja negativo, procede-se utilizac o de detetor de eventos (externo ou implantvel) para diagnstico e teraputica adequados.

Organigrama para a sncope de etiologia incerta Em pacientes com sncope recorrentes, procede-se primeiro investigac o de uma causa neurognica, seguida de uma causa cardiognica (Figura 5). Nos doentes com idade superior a 40 anos, para alm da excluso de sncope

Sncope etiologia incerta

< 40 anos

40 anos

Ecodoppler carotdeo* Massagen seio carotdeo +

TILT+ Tx

Investigar como sncope cardaca

Figura 5 Organigrama de deciso no caso de sncope de etiologia incerta aps avaliac o inicial. *Apenas dever ser realizado em doentes com histria de acidente isqumico transitrio, acidente vascular cerebral nos ltimos 3 meses ou sopro cardaco. Fonte: Moya et al.1

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Unidade de Sncope - Experincia de um centro com base em organigramas de decis

Doentes referenciados por ano 70 60 50 40 30 20 10 0 2007 2008 2009 2010 2011 27 50 35* 65 68

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Tabela 3 Caractersticas basais, caractersticas dos episdios de sncope e meios complementares de diagnstico utilizados nos doentes com sncope avaliados Caractersticas iniciais dos doentes com sncope (n = 245) Gnero masculino Idade mdia Patologia prvia Taquidisrritmia Cardiopatia isqumica AVC/AIT Bradiarritmia Doenc a valvular severa Histria familiar positiva de sncope Alterac es no exame fsico cardiovascular Alterac es do ECG Recorrncia dos episdios sincopais Sncope recorrente Episdio sincopal nico Posic o de ocorrncia da sncope Ortostatismo Sentada Decbito Presenc a de prdromos Presenc a de traumatismo Exames auxiliares de diagnstico Ecocardiograma Holter Prova de esforc o Teste de Tilt Eco-Doppler carotdeo Detetor de eventos implantvel Detetor de eventos externo MAPA Massagem do seio carotdeo Ecocardiograma de sobrecarga TAC/RMN CE Eletroencefalograma 126 (51,4%) 58 23 anos 23 16 15 7 6 (9,4%) (6,5%) (6,1%) (2,9%) (2,4%)

Figura 6 Nmero de doentes com sncope de acordo com o ano da realizac o da consulta inicial. *Dados apenas at agosto.

neurognica, temos de considerar a hiptese de sncope por hipotenso ortosttica, pelo que a realizac o de teste de Tilt poder fornecer-nos dados importantes.

27 (11%) 24 (9,8%) 59 (24,1%) 189 (77,1%) 56 (22,9%) 192 (78,4%) 51 (20,8%) 2 (0,8%) 181 (73,9%) 128 (52,2%) 177 150 48 39 31 30 29 17 7 4 4 3 (72,2%) (61,2%) (19,6%) (15,9%) (12,7%) (12,2%) (11,8%) (6,9%) (2,9%) (1,6%) (1,6%) (1,2%)

Populac o estudada
Aps a avaliac o dos 304 doentes referenciados, vericou-se que 25 (8,2%) doentes apresentaram perda de conhecimento de causa neurolgica, 34 (11,1%) no tiveram perda de conhecimento e 245 (80,7%) eram realmente casos de sncope. Foram avaliadas as caractersticas dos 245 doentes que sofreram uma sncope, nomeadamente os dados demogrcos, as caractersticas dos episdios de sncope, os meios complementares de diagnstico utilizados, a etiologia da sncope e o respetivo tratamento. De forma a descriminar quais os fatores associados sncope de etiologia cardaca e sncope de etiologia indeterminada, foi realizada uma anlise correlacional aplicando os testes de Qui2 para as variveis dicotmicas ou categoriais e OneWay Anova para as variveis contnuas, sendo utilizado um nvel de signicncia de 95%. Foram de seguida identicados os fatores preditores independentes da sncope cardaca e da ausncia de diagnstico etiolgico de sncope, atravs da realizac o de uma anlise logstica multivariada. Foi utilizado para a anlise estatstica o SPSS 13.0.

Resultados
As caractersticas dos doentes, dos episdios de sncope e os meios auxiliares de diagnstico utilizados para o seu estudo etiolgico encontram-se descritos na Tabela 3. Salientamos um aumento progressivo, ao longo dos 4 anos, do nmero de doentes referenciados para esta unidade (em 2011, os dados reportam apenas at agosto) (Figura 6), sendo reexo do reconhecimento regional do trabalho desenvolvido. Os doentes avaliados por sncope eram em 51,4% do sexo masculino. No que concerne idade, vericou-se uma idade mdia de 58 23 anos, sendo a idade mnima de 8 anos e a mxima de 93 anos. A maioria dos doentes com sncope encontrava-se na faixa etria entre os 40 e os 80 anos (Figura 7), sendo que 24,9% apresentava uma idade inferior
140 120 100 80 60 40 20 0

Distribuio dos doentes por faixas etrias

139

61 45

40 anos

40-80 anos

80 anos

Figura 7 Sncope.

Faixas etrias dos doentes avaliados na Unidade de

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Local de referenciao dos doentes com sncope
60% 52% Servio de urgncia 27,8% 40,4% Cardiologia Neurologia 20% 14,7% 11,0% 6,1% Centros de sade 10% Outros 0% Reflexa Cardiaca Hipotenso ortosttica 50% 40% 30% 20% 16%

P. Sousa et al.
Etiologia da sncope

12%

Indeterminada

Figura 8

Local de referenciac o dos doentes com sncope. Figura 10 Diagnstico etiolgico dos doentes observados na Unidade de Sncope.

ou igual a 40 anos e 18,4% apresentava uma idade igual ou superior a 80 anos. Verica-se que a maioria dos doentes referenciados Unidade de Sncope provinha do Servic o de Urgncia (40,4%) (Figura 8). Vericou-se tambm um nmero considervel de doentes referenciados do Servic o de Cardiologia, assim como do Servic o de Neurologia. O elevado nmero de doentes referenciados pelo Servic o de Neurologia poder ser explicado pela diculdade do diagnstico diferencial de perda de conscincia que sucede em alguns casos. O nmero de pedidos de consulta pela Medicina Geral e Familiar ainda se encontra abaixo do pretendido, o que poder ser devido subvalorizac o da sintomatologia por parte dos pacientes e consequente desconhecimento pelos seus mdicos assistentes. Estes doentes eram portadores de um nmero considervel de exames complementares de diagnstico, maioritariamente realizados antes da referenciac o Unidade de Sncope (Tabela 3). Optou-se por apresentar todos os exames, apesar do vis que isso implica. Dos doentes que realizaram ecocardiograma transtorcico, 95,6% apresentava uma boa func o sistlica do ventrculo esquerdo e apenas 2 (0,8%) doentes apresentaram alterac es consideradas sucientes para explicar os episdios de sncope - um doente com estenose artica grave e outro doente com miocardiopatia hipertrca com gradiente intraventricular elevado (Figura 9).
Funo sistlica do ventrculo esquerdo
3,9% 0,5%

Boa funo

Razovel funo

95,6%

M funo

Figura 9 Func o sistlica do ventrculo esquerdo estimada por ecocardiograa segundo o mtodo de Simpson. Boa func o - FEVE > 50%, razovel func o - FEVE 30-50%, m func o - FEVE < 30%.

Dos quatro doentes que realizaram ecocardiograma de sobrecarga farmacolgica com dobutamina (1,6%), o exame apresentou alterac es que podero justicar a sncope em dois deles (50%). A prova de esforc o foi realizada em 19,6% dos doentes, tendo apresentado alterac es sugestivas de isquemia em 5,9% desses casos. O MAPA foi realizado em 6,9% dos doentes, tendo, em 52%, valores compatveis com hipertenso arterial e, em 10%, perodos de hipotenso sintomtica. O Eco-Doppler carotdeo foi realizado em 12,7% dos doentes, tendo 8,8% estenoses superiores a 50%. A massagem do seio carotdeo apenas foi realizada em 2,9% dos doentes, sendo positiva em dois doentes. O teste de Tilt foi realizado em 15,9% dos doentes, sendo positivo em 76,9% (30,8% com resposta mista, 17,9% com resposta cardioinibitria e 28,2% com resposta vasodepressora). A monitorizac o eletrocardiogrca pelo Holter de 24-48 h foi realizada em 61,2% dos doentes, sendo que destes 82,7% no apresentaram alterac es signicativas, 12% apresentaram bradiarritmias e 5,3% apresentaram taquiarritmias. Procedeu-se colocac o do detetor de eventos externo em 29 doentes (11,8%), sendo que, destes, o exame revelou taquidisrritmias em dois doentes (6,9%) e bradidisritmia num doente (3,4%). Foi relevante para o diagnstico em 6 doentes (20,6%), uma vez que no apresentou alterac es signicativas, apesar da ocorrncia de sncope. Os detetores de eventos implantveis foram utilizados em 30 doentes (12,2%). Foram detetados episdios de bradiarritmias em 30% dos casos e de taquiarritmias em 3,3% dos casos. Num doente (3,3%) houve sintomas sem correlac o eletrocardiogrca. O exame foi negativo em 20% dos doentes, continuando 13 (43,3%) dos doentes ainda em estudo. A realizac o de TAC-CE e RMN-CE para excluso de patologia neurolgica foi realizada em 4 (1,6%) doentes, tendo alterac es que podero justicar a perda de conscincia em 25% deles. O eletroencefalograma foi realizado a 3 (1,2%) doentes (n = 3), sendo negativo em todos eles. No que concerne etiologia (Figura 10), a maioria dos doentes 128 (52,2%) apresentou sncope reexa. A sncope de etiologia cardaca foi encontrada em 49 (20%) dos casos e a sncope por hipotenso ortosttica em 38 (15,6%) dos

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Unidade de Sncope - Experincia de um centro com base em organigramas de decis

Sncope de etiologia cardaca
4,10% 2%

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No que concerne ao tratamento cardiolgico, apenas uma pequena percentagem dos doentes necessitou de uma estratgia invasiva (Figura 12).

Bradiarritmia 18,40% 75,50% Valvulopatia

Discusso
As Guidelines da Sociedade Europeia de Cardiologia recomendam a formac o de Unidades de Sncope de modo a estabelecer um diagnstico etiolgico rpido e preciso, com reduc o dos custos de hospitalizac o e de exames complementares. A maioria das Unidades de Sncope, diferentemente da nossa, localiza-se, funcionalmente, nos Servic os de Urgncia. Os autores propem algoritmos de deciso, com base nas orientac es da Sociedade Europeia de Cardiologia e na sua experincia de cerca de 4 anos. Existem dois fatores que so importantes para a avaliac o desses mesmos algoritmos -a percentagem de casos com identicac o etiolgica e a percentagem de diagnstico de sncope de etiologia cardaca. Nos dados da nossa Unidade de Sncope, o diagnstico etiolgico foi obtido em cerca de 88% dos doentes e o diagnstico de sncope de etiologia cardaca situou-se nos 20%. Estes dados foram comparados com dados de outras Unidades de Sncope mencionadas nas Guidelines de Sncope da Sociedade Europeia de Cardiologia, de modo a aferir os nossos resultados. O estudo SEEDS17 realizado por Shen et al. com uma Unidade de Sncope localizada no Servic o de Urgncia foi um estudo prospetivo, de um nico centro, tendo como objetivo avaliar a eccia de uma Unidade de Sncope na reduc o de admisses e na melhoria da capacidade diagnstica. Este estudo foi efetuado em doentes com risco intermdio de doenc a cardiovascular. Foram avaliados 3502 pacientes, dos quais apenas 103 foram considerados de risco intermdio. Os exames complementares de diagnstico eram realizados na Unidade de Sncope ou em menos de 72 h aps a alta. O estudo demonstrou uma reduc o na taxa de hospitalizac es e do tempo total de internamento e um aumento na taxa de diagnstico etiolgico. A taxa de diagnstico cumulativa situou-se nos 82% e a taxa de sncope de etiologia cardaca nos 6%. O estudo EGSYS-218 de Brignole et al. foi um estudo prospetivo, multicntrico, tendo como objetivo a melhoria no diagnstico e a reduc o das despesas em doentes apresentando-se com sncope no Servic o de Urgncia e orientados de acordo com as Guidelines da Sociedade Europeia. O estudo demonstrou que a abordagem com base nas Guidelines reduzia o nmero de hospitalizac es, o tempo de internamento e o nmero de exames por paciente, melhorando a taxa de diagnstico. A sncope de etiologia inexplicada foi de 5% e a taxa de sncope de etiologia cardaca foi de 13%. O estudo de Ammirati et al.19 foi um estudo com 102 pacientes observados durante o internamento e em regime de ambulatrio, com uma componente retrospetiva e prospetiva, que demonstrou um benefcio da Unidade de Sncope. A taxa de diagnstico foi de 82% e a sncope de etiologia cardaca foi de 6%. Chen et al.20 estudaram 987 pacientes com sncope, referenciados a um centro de eletrosiologia, sendo a taxa de

Taquiarritmia

Gradiente intra-ventricular

Figura 11 Diagnstico etiolgico dos doentes com sncope de etiologia cardaca.

casos. Aps aplicac o dos testes diagnsticos acima referidos, a etiologia da sncope permaneceu indeterminada em 30 pacientes (12,2%), encontrando-se 13 destes doentes ainda em investigac o, pois possuem um detetor de eventos implantado. Na maioria dos casos de doentes com sncope de etiologia cardaca, o mecanismo subjacente foi uma bradiarritmia (Figura 11). Os fatores que estiveram associados a sncope de etiologia cardaca foram o gnero masculino (p = 0,011), a idade superior a 40 anos (p < 0,001), a ausncia de prdromos (p = 0,002) e a existncia de alterac es no ECG (p < 0,001). No entanto, apenas a idade superior a 40 anos (p = 0,040), o gnero masculino (p = 0,032) e a presenc a de alterac es no ECG (p < 0,001) foram identicados como preditores independentes de sncope de etiologia cardaca. A etiologia da sncope permaneceu indeterminada em 12,2% dos casos. Os fatores que estiveram associados a sncope de etiologia indeterminada foram a ausncia de episdios de sncope recorrente (p = 0,015), a ausncia de prdromos (p < 0,001) e a presenc a de traumatismo (p = 0,040). No entanto, apenas a ausncia de prdromos foi preditor independente de sncope de etiologia indeterminada (p < 0,001).
Tratamento
20% 18% 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% Pacemaker Ablao CDI Cir. cardiotorc. ACTP coronria Susp. terap. Cronotrpica negativa e/ou hipotensora 0,3% 0,7% 0,7% 0,7% 5,3% 18,8%

Figura 12 Tratamento cardiolgico nos doentes acompanhados na Unidade de Sncope.

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590 sncope de etiologia indeterminada e cardaca de, respetivamente, 20 e 37%. No estudo de Alboni et al.21 , em que foram estudados de forma prospetiva 341 pacientes, o diagnstico de sncope de etiologia cardaca foi de 23% e o de etiologia indeterminada de 18%. Apesar de diferentes metodologias, os dados da nossa Unidade de Sncope foram sobreponveis aos de outras Unidades de Sncope europeias que demonstraram benefcio na reduc o da hospitalizac o, reduc o de custos e acuidade diagnstica. Dos 245 doentes estudados na Unidade de Sncope, o diagnstico de sncope de etiologia cardaca foi estabelecido em 49 casos (20%), o que est de acordo com os dados de centros especializados em sncope, que apresentam valores variando entre os 6-37% dos doentes1,17---21 . De salientar que, nos nossos dados, no constam os doentes que permaneceram internados no Servic o de Cardiologia e nos quais foi detetada patologia cardiovascular, justicando a sintomatologia, pelo que a nossa percentagem de sncope de etiologia cardaca se encontra subvalorizada. Relativamente sncope de etiologia indeterminada, convm sublinhar uma populac o especial constituda por doentes idosos, de reduzida capacidade funcional e que fornecem pouca informac o clnica. Nestes doentes, salvo sinais muito sugestivos de etiologia cardaca, apenas realizamos exames no invasivos e que no necessitam de colaborac o dos doentes. Uma percentagem considervel dos diagnsticos de sncope de etiologia indeterminada (33%) corresponde a este grupo de doentes. Outro dado a ter em considerac o que, dos doentes com o diagnstico de sncope de etiologia indeterminada, 43% ainda estavam em estudo com um detetor de eventos implantvel, sendo previsvel que a taxa de diagnstico supere os 90%. Apesar destas limitac es, a sncope de etiologia indeterminada situou-se ao nvel do publicado pelas Unidades de Sncope europeias1 . Os fatores preditores de sncope cardaca e de sncope de etiologia indeterminada no so completamente coincidentes com os apresentados nas Guidelines da ESC, facto que poder estar relacionado com o reduzido nmero de doentes estudados. Quanto aos exames auxiliares de diagnstico utilizados pelos autores, algumas dvidas podero subsistir relativamente discrepncia entre a percentagem de utilizac o do teste de Tilt (15,9% dos casos) e a percentagem de diagnsticos de sncope reexa (64,4%). Esta diferenc a deve-se ao fato de, na maioria dos casos, ser desnecessria a realizac o de teste de Tilt para o diagnstico de sncope reexa, s estando o teste de Tilt indicado nos casos em que a etiologia presumivelmente reexa mas subsistem dvidas aps a avaliac o inicial. O mesmo se aplica realizac o de massagem do seio carotdeo. O nosso estudo apresenta algumas limitac es. Dado que os organigramas foram ajustados ao longo de quatro anos, nem todos os pacientes foram sujeitos ao mesmo protocolo. No foi efetuada comparac o com um grupo de doentes nos quais no fosse aplicado o nosso protocolo de diagnstico. Como apenas analisamos os dados referentes aos doentes estudados na Unidade de Sncope, a no incluso dos doentes admitidos no Servic o de Cardiologia limita a capacidade de comparac o com outros estudos efetuados. Os algoritmos

P. Sousa et al. de deciso apresentados carecem agora de validac o em estudos equivalentes efetuados noutros centros, o que esperamos que venha a acontecer aps a publicitac o da nossa metodologia.

Concluso
A existncia de organigramas visa simplicar a investigac o etiolgica da sncope, sendo, no entender dos autores, uma mais-valia para a correta aplicac o das Guidelines da Sociedade Europeia de Cardiologia. Os organigramas apresentados foram desenvolvidos a partir das referidas Guidelines e aperfeic oados com a experincia da sua utilizac o na Unidade de Sncope do nosso hospital, com o intuito de agilizar a investigac o etiolgica da sncope, particularmente nos casos de sncope de etiologia incerta aps a avaliac o inicial. A sua aplicac o na investigac o etiolgica, dos doentes com sncope estudados na nossa unidade, permitiu-nos obter resultados equivalentes aos publicitados internacionalmente por outras Unidades de Sncope.

Responsabilidades ticas
Protec o dos seres humanos e animais. Os autores declaram que os procedimentos seguidos estavam de acordo com os regulamentos estabelecidos pelos responsveis da Comisso de Investigac o Clnica e tica e de acordo com os da Associac o Mdica Mundial e da Declarac o de Helsnquia. Condencialidade dos dados. Os autores declaram ter seguido os protocolos de seu centro de trabalho acerca da publicac o dos dados de pacientes e que todos os pacientes includos no estudo receberam informac es sucientes e deram o seu consentimento informado por escrito para participar nesse estudo. Direito privacidade e consentimento escrito. Os autores declaram ter recebido consentimento escrito dos pacientes e/ou sujeitos mencionados no artigo. O autor para correspondncia deve estar na posse deste documento.

Conito de interesses
Os autores declaram no haver conito de interesses.

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