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TIROIDES

Pesa 10-20g (25g) Estructura bilobulada, que se encuentra por debajo y lateralmente al cartlago tiroides. Presenta 2 lbulos y un itsmo; a veces presenta un lbulo piramidal (vestigio del conducto tirogloso. Inervacin N. larngeo recurrente: funcin moitora de abduccin de cuerdas volales respecto a la lnea media. Derecho arteria subclavia derecha Izquierdo Cayado Artico Su lesin genera paralisis de la cuerda vocal. Puede ser dao en un nervio teniendo una voz normal o ronca con tos. si es lesin bilateral hay aduccin de cuerdas, perdida de la voz, obstruccin de la va area, por lo que se requiere de intubacin y traqueostoma de urgencia. N. larngeo superior:. Se origina del vago, por debajo de la base del crneo, se bifurca en 2 ramas a la altura del cuerno del hioides: Rama intertna (sensitiva) inerva laringe. Rama externa (motora) m. cricotiroideo: su lesin condiciona voz de mala calidad y baja potencia. Tiene relacin con la arteria tiroidea superior. Irrigacin Cartida externa 1er rama Tiroidea superior llega al vrtice del lbulo (cerca el m. constrictor inferior de faringe y del n. larngeo superior (rama externa)). Da una arteria anterior y una posterior. Arteria subclavia Tronco tirocervical Tiroidea inferior asciende al cuello por ambos lados y entra por atrs cerca del n. larngeo recurrentre. Irriga a su vez a las paratoriodes. Tronco braquioceflico o de Aorta Tiroidea ima Retorno 1. V. Tiroideas superiores vena yugular interna 2. V. Tiroideas medias V. yugular 3. V. tiroideas inferiores V. braquioceflicas Sistema Linftico Importante conocerlo para el tratamiento quirrgico del carcinoma de tiroides. La glndula tiene abundantes vasos linfticos que la drenan en casi cualquier direccin. Fisiologia Formada por folculos, cada folculo est formado por clulas cubicas foliculares, en cuyo centro del folculo hay un coloide, el cual posee la tiroglobulina, que es precursora de T3 (triyodotironina) y T4 (tiroxina). Adems posee clulas C, o parafoliculares, que producen calcitonina y son originarias de la cuarta bolsa farngea provenientes de la cresta neural. Metabolismo del Yodo El yodo, es eficientemente absorbido por el tracto gastrointestinal, y entra a la sangre. La OMS recomienda: 150 g adultos 200 g embarazadas 50-250 g para nios Se consume en los alimentos como yoduro o yodato. (Sal Yodada).

La glndula tiroides almacena 90% del yodo total, 10% existe en forma extracelular Transportador NIS: En la membrana basolateral, transporta yoduro de manera activa Sntesis de Hormonas Tiroideas En la sangre viaja el yoduro, el cual pasa mediante un simportador Na-I (NIS) hacia el interior de la celula folicular, de ah pas aa un canal de I, llega hasta la tiroglobulina formada a partir de la tirosina y forma DIT y MIT. Mediante un proceso de yodacion y oxidacin. El acoplamiento de DIT+DIT genera T4; y DIT +MIT producen T3. Mediante un proceso de endocitosis las hormonas preformadas se atrapan, posteriormente mediante un proceso de proteolisis se libera T3 y T4, que son secretadas al torrente sanguineo. La T4 se desyoda y forma T3. Las catecolaminas (hCG aumental la formacion de hormonas tiroideas. Los glucocorticoides, la hipertermia crnica y la desnutricin inhiben sus sintesis. T4 es inactiva. T3 actua sobre el receptor de hormona tiroidea, el cual es nuclear. Ah dos formas del receptor: eh SNC en hgado T3 y T4 se unen a una Globulina trasnportadora de tiroxina. Tambiun T4 se una a una Prealbumina transportadora de tiroxina y a Albmina. T3 t1/2 8-12hrs T4 t1/2 7das Tiroglobulina Componente primario de la matriz coloidal. Facilita la conversin de MIT y DIT en T3 yT4 Mejora el proceso de endocitosis, protelisis y liberacin. Puede ser medida para evaluar neoplasias. Calcitonina Secretada por clulas foliculares. Activa a los osteoclastos, para disminuir los valores sricos de calcio, mediante la inhibicion d ela absorcin. Los valores elevados estimulan secrecin de calcitonina. En carcinoma medular de tiroides (CMT) aumenta la concentracion de calcitonina, por lo que es un marcador de CMT. Calcio, pentagastrina y alcohol estimulan su secrecin.

Regulacin de la secrecin de hormonas tiroideas

Mecanismo de accin

Efectos Fisiolgicos de las hormonas tiroideas Crecimiento fetal Aumento de la frecuencia cardaca Consumo de oxgeno Produccin de calor Crecimiento de tejido Maduracin del cerebro Inhibicinde sntesis tiroidea Por frmacos antitiroideos tipo tionamida: estos frmacos no permiten la union entre DIT y MIT, ni la oxidacon de yoduro. General agranulocitosis, exantemas, artralgias, neuritis, disfuncin heptica. Propiltiouracilo (PTU): no permite el paso de T4 a T3 Metimazol: no dar en embarazo, pasa la barrera palcentaria. Dosis altas de yodo inhiben la sintesis de T3 y T4. Los esteropides suprimen el eje H-H-T, no permiten el paso de T4 a T3, y disminuye la TSH srica. Los beta bloqueadores disminuyen la sensibilidad del organismo a las catecolaminas; por lo que sonutiles en los s/s del paciente (taquicardia, temblor, ansiedad). EMBRIOLOGA y QUISTES Tiroides Primer glndula endocrina que se desarrolla [Da 24] Derivado endodrmico por engrosamiento, se produce el primordio tiroideo, el cual desciende hasta su posicin definitiva, formando el conducto tirogloso, que posterior mente se oblitera (va desde el agujero ciego hasta la escotadura supraesternal, sobre la linea media).

Quiste branquial Vestigios del seno cervical Unilateral Libres en cuello: Trayecto en el borde anterior de msculo esternocleidomastoideo. En ocasiones imperceptibles, cierto porcentaje degenera Crecimiento y dolor debidos a acumulacin de lquidos y restos celulares. Requiere evaluacin y ubicacin mediante imagenologa [TAC y/o RM] para su extirpacin.

Tratamiento En caso de presentarse quistes gigantes o infectados la nica teraputica consiste en la extirpacin del quiste: Valoracin y delimitacin [No fistulizado y No compromiso vascular] Previa puncin: Realizacin del citoqumico y citologico Drenaje total del quiste y esquema de antibioticos

Quiste tirogloso Debido a obliteracin parcial del conducto tirogloso Alto porcentaje degeneran o son imperceptibles Ubicados en lnea media Potencialmente fistulizables si existe infeccin: esto es una pauta quirrgica. Puede tener infeccion crnica o supurativa, que puede llegar a fistulizar; y aunque se drene se vuelve a formar, el unico tratamiento es extirpar el conducto tirogloso completo. Tratamiento Realizar evaluacin del quiste mediante TAC y/o RM Preferentemente debe realizarse BAFF El nico tratamiento defintivo es la extirpacin quirrgica [Ciruga de Sistrunk] Tasa de reincidencia cuando existen infecciones previas o debido a tcnica quirrgica inadecuada Ciruga de Sistrunk

BOCIO y NODULOS TIROIDEOS El bocio es el aumento del tamao de la tiroides. Estadio 1: Palpable Estadio 2: Palpable y visible en hiperextensin de cuello Estadio 3: Visible con posicin normal Estadio 4: Visible a distancia Clasificacin clnica La principal etiologa es IDIOPTICA La segunda causa es deficiencia de yodo

Bocio
Tipos de bocio (patologa)

Funcional

No funcional

Hipertiroidismo

Hipotiroidismo

Pruebas de funcin tiroidea Consumo de yodo radiactivo (15-30%/24h) Anticuerpos antitiroideos o a-TSHr o a-TPO o a-microsomales Medicin de o T3 100 a 200 ng/dL o T4 sricos 4.5 a 11.2g/L o TSH sricos 0.4 a 4.0 mlU/L o Calcitonina basal 10pg/ml

Causas de bocio funcional

Hipotiroidismo Mal funcionamiento tiroideo Alteraciones perifricas Dficit en el aporte Fisiopatologa Bajos niveles de T3 y T4 Altos niveles de TSH Estimulacin de factor de crecimiento folicular o Hipertrofia folicular o Aumento del coloide o Disfuncin neta

Cuadro clnico

En mujeres embarazadas genera cretinismo (retraso del crecimiento, retraso mental y enanismo) En nios y adolescentes genera hipotiroidismo juvenil; prolapso rectal, distensin abdominal, y hernia umbilical. En el adulto, es ms frecuente en mujeres por tiroiditis linfoctica; hay: Astenia Cefalea Aumento de peso Distensin abdominal Estreimiento Piel seca Cabello frgil Calambres musculares HAS Derrame pericardico

Derrame pleural Anemia

Tiroiditis de Hashimoto Primera causa de hipotiroidismo Fondo inmunolpgico Inmunocomplejos y activacion del complemento en la membrana basal de las clulas foiculares No se produce T3 ni T4 Hay infiltracion linfoctica que condiciona fibrosis Disminuye el numero de foliculos Anticuerpos bloqueadores deTSH, anticuerpos antimicrosomales. En la biopsia hay celulas de Askanazy

Tiroiditis de Quervain (subaguda) Idioptica Viral Mujeres mayores de 50 aos Dolor cervical anterior irradiado hacia regin retroauricular, tumefaccin brusca dolorosa cervical. Fiebre, perdida de peso, astenia intensa En biopsia hay clulas gigantes epiteloides, infiltracin mononuclear, neutrofilos y linfocitos. Elevacin subclnica de T3 y T4 Tx: AINES, esteroides, ACTH

Tiroiditis de Riedel Proceso inflamatorio cronico e indurado que afecta toda la glndula Inflamacin extensa y completa Se extiende a estructuras vecinas y comprime, molestias por extension a trquea, esofago y n. laringeo; puede bstruir la via respiratoria y generar disfagia. Tejido fibroso denso que deforma estructuralmente a la glndula Tx: o Farmacologico con: L-Tiroxina + corticoesteroides + Tamoxifeno o Qx: Si comprime trquea o laringe

Hipertiroidismo Enfermedad de Graves o Bocio difusi txico Se ve mas en mujeres de 20-40 aos Los anticuerpos estimular a los receptores de tiroides TSHr de manera qye aumentan las concentraciones de T3 y T4. Glandula nodular agrandada e hipervascularizada, crecimiento simetrico o asimtrico de tiroides. Cuadro clinico Tremor (movimiento involuntario rtmico) Piel delgada y suave Palpitaciones Baja de peso Hiperrreflexia Intolerancia al calor Exoftalmia Bocio difuso Ansiedad Acropaquia (Palillo de tambor) Fatiga Mixedema localizado Hiperactividad Masa cervical Perdida de cabello Hipotiroidismo clinico Ginecomastia Ptosis Protusin supreaorbitaria ew infraorbitaria Ceguera Hipersudoracion Sed ICC Taquicardia ventricular o FA Diarrea Labilidad emocional Astenia Excitabilidad Agitacin Amenorrea

Bocio nodular txico, Enfermedad de Plummer, Adenoma txico Clnica de tirotoxicosis, no exoftalmos Aumento T3 y T4, disminuye TSH a-Tiroideos indetectables aumento del tamao tiroideao de manera difusa, con prolongacion retroesternal Independiente de control por TSH Pacientes mayores de 50 aos Bocio con funcin autnoma Contenido de ndulos funcionales Gammagrafa con I131, y hay 1 o 2 reas autnomas hipercaptantes Tx. Resercion del nodulo, lobectoma, tiroidectoma subtotal.

Diagnostico de hipertiroidismo USG y TC I123 Signos y sntomas de tirotoxicosis Anticuerpos anti-tiroideos Historia clnica y examen fsico Elevacin de T3 y T4; con TSH disminuida Gammagrafia tiroidea con nodulos hipo e hipercaptantes Tratamiento Inmediato (sntomas) o -Bloqueadores o Sntomas adrenrgicos de tirotoxicosis o PTU o Metimazol o Bloquear sntesis de T3/T4 o PTU bloquea adems la conversin de T4 a T3 Ablacin con I 131 o Tarda 16-18 semanas o No requiere ciruga o Disminuye riesgos de dao a estructuras Ablacin quirrgica o Bocio obstructivo o Sospecha de malignidad concomitante o Terapia rpida sin necesidad de tratamientos a largo plazo o Desventaja: Posible hipoparatiroidismo

Bocios no funcionales Bocio multinodular Deficiencia de yodo Crecimiento difuso y micronodular Eutiroidismo inicial Aumento progresivo de T3 y T4 conhipertiroidismo Dx: USG, FNA Consideraciones en pacientes con bocio Abordaje quirrgico o Masas tiroideas >5cm causa disfagia, disnea y dolor. o As como la mayora de las masas cervicales en general. Abordaje quirrgico o Abordaje cervical o Diseccin radical modificada o Esternotoma medial

Algoritmo para el tratamiento y seguimiento de los nodulos tiroideos

Abordaje Quirrgico o Cuello en extensin o Incisin medial o Separar msculos ECM para exponer la glndula

Cncer de Tiroides Carcinoma Papilar Es bien diferenciado Radiacin en infancia y AHF M 2.5 : 1 H 30-50 aos Papilas Cuerpos de inclusin y de estrias Cuerpos de psammoma Ojos de Anita la huerfanita en la biopsia Tasa de supervivencia a 10 aos de 95% Tx. Lobectoma, tiroidectoma total y de ganglios linfticos. Ablacin Quirrgica Objetivos : 1. Remover el tumor 1 y ganglios cervicales. 2. Disminuir la mortalidad asociado a ciruga 3. Estadificar 4. Posoperatorio: terapia con I131 5. Mejor sobrevida 6. Disminuir el riesgo de metstasis

Carcinoma Folicular Minimo invasivo o ampliamente invasivo Invade la capsula y vasos linfticos/sanguineos 10% de cncer de tiroides 40 60 aos M 3:1 H Yodo y no con radiaciones Subtipo Cel. HrthleOxifilicas 60-75 aos Cuadro clnico:Igual al papilar Dx. TAC o RMN Tx. Y Pronstico o Quirrgico o Pronostico edad o <40 aos = mejor pronstico 95% o PosTx. = radio ablacin Carcinoma Medular Cel. Parafoliculares o cel. C Polos superiores de lobulos tiroideos. Origen de las Crestas neurales Calcitonina Masa palpable Tx. Tiroidectomia total Carcinoma Anaplsico 1% Agresivo, mal pronstico Disfagia, con una masa dolorosa con crecimiento rpido en cuello. Dx. Biopsia Tx. Quirrgico

PARATIROIDES

Miden 5-7mm x 3- 4mm x .5-2mm. Peso90-200mg Color pardo rojizo-amarillo (como grasa) Tiene clulas principales y oxiflicas

Fisiologa normal 8.5 10.2 mg/dl de Ca srico 45% Ionizado 55% Unido a protenas *Albmina (80%) El calcio extracelular se encuentra en constante intercambiuo con el calcio de hueso, lquido intercelular y filtrado glomerular (99%).

Hipoparatiroidismo Causa + frecuente por lesin durante tiroidectoma total Hipocalcemia: o Entumecimiento o Hormigueo peribucal o Ansiedad o Confusin

o o o

Sx. Trousseau (espasmo carpopedal) Sx. Chvostek Aumento de la excitabilidad muscular

Hiperparatiroidismo primario PTH elevada Calcio srico elevado Una glndula o Crecimiento e hiperfuncin espontneos Multiglandular o Estmulo exgeno o defecto gentico subyacente

Dx: o o o o PTH elevada: Normal 10-65 pg/ml Calcio srico elevado Hipofosfatemia Fosfatasa alcalina elevada (10-40% de

pacientes)

Crisis hiperparatiroidea Es un HPT de inicio sbito Secrecin incontrolada de PTH Hipercalcemia PoliuriaDeshidratacin Disminuye la funcin renal La glndula causante suele ser hipertrfica. Cuadro clnico Debilidad muscular de aparicin rpida Nuseas Vmito Prdida de peso Fatigabilidad Somnolencia Confusin Ca srico 16-20 mg/dl Tratamiento Cuatro objetivos: 1. Rehidratar 2. Estimular excrecin renal de calcio 3. Inhibir resorcin sea 4. Tratar el trastorno causante o Fluidoterapia con Sol. Salina 0.9% de 3- 4 litros/da Objetivo diuresis de 100ml/h

o Furosemida
o Aumenta la excrecin de Na y Ca Si persiste:

Hiperparatiroidismo secundario y terciario Sobreestimulacin extrnseca de las glndulas paratiroideas inicialmente normales, casi siempre secundario a una IRC. PTH entre 500 -1500 pg/ml Las glndulas paratiroideas crnicamente estimuladas actan independientemente de la concentracin srica de Calcio, quedando establecido un HPT terciario. Esta hipersecrecin autnoma puede persistir aunque se corrija el trastorno causante. Carcinoma Paratiroideo

0.5% de los pacientes con HPT primario. Afecta ambos sexos La glndula afectada es palpable o Nuseas o Vmito o Deshidratacin o Poliuria o Debilidad o Prdida de peso

Tratamiento quirurgico del hiperparatitoidismo Indicaciones de ciruga en pacientes asintomticos con Hiperparatiroidismo primario o En la valoracin inicial debe encontrarse: Hipercalcemia sintomtica franca Nefrolitiasis Sntomas neuromusculares Sntomas neurofisiolgicos Enfermedad sea Pancretitis Ulcera pptica o Hipercalcemia significativa = 1mg/dl del lmite superior de normalidad. o Hipercalciuria significativa de 24 hr = 400 mg/da o Eliminacin de creatinina del 30% del valor ajustado por edad o Menor densidad mineral sea en columna lumbar, cadera o radio distal > 2,5 DE inferior al valor mximo de masa sea o Edad > 50 aos. Todo paciente sintomtico debe someterse a Paratiroidectoma Pacientes no intervenidos se debe determinar calcio srico cada 6 meses y densitometra sea anual.

Abordajes quirrgicos o Realizar incisin cervical transversa de 2.5 4 cm o Se diseca por debajo del platisma hasta el cartlago tiroides por arriba, hasta la escotadura esternal porabajo y hasta los esternocleidomastoideos a cada lado o Se separan los msculos esternohioideos y esternotiroideos en la lnea media para exponer la cara anterior de la glndula tiroidea o Hacer una divisin completa del tejido conjuntivo entre tiroides y la vaina carotdea, para exponer el espacio prevertebral. Disecar hasta la trquea para localizar el NLR y la art. Tiroidea inferior. o Identificar tejido paratiroideo o Manipular con gransuavidad porque su irrigacin se lesiona fcilmente o Hacer todo lo posiblepor identificar las 4 glndulas o Muy importante conocer la localizacin anatmica tpica de las glndulas, as como las localizaciones atpicas de lasglndulas normales y las tpicas de las glndulas anormales o Para exponer las glndulas paratiroideas inferiores, se retrae el polo inferior de la glndula tiroidea en direccin al odo contralateral. Las partes blandas caudales al polo inferior de la tiroides y anteriores al NLR casi siempre contienen a la glndula. o Para exponer una glndula superior, se retrae el lbulotiroideo en direccin al hombro contralateral. Se identifica elNLR en el surco traqueoesofgico. La glndula se suelesituar dentro de un crculo imaginario de 2 cm localizado por encima de la interseccin entre NLR y la art. Tiroidea inferior

La ectopia verdadera (de origen embriolgico) de una glndula superior es poco frecuente

De la glndulas paratiroideas inferiores: o 80% a menos de 2 cm de distancia del polo tiroideo inferior. o 15% dentro de la vaina verdadera del cordn del timo o 1-4% encapsuladas en el parnquima tiroideo o Si no se encuentra la glndula el ultimo recurso es la extirpacin qx del lbulo tiroideo Si no es posible localizar el adenoma causante y ste es inferior buscar: o Zona media o Superficie traqueal anterior o Zona lateral o Vaina carotdea o Cuerno cervical del timo Timectoma cervical completa Abrir la vaina carotdea ipsolateral para exploracin visual Resecar polo inferior tiroideo ipsolateral por una glndula intratiroidea. Si la que falta es una glndula superior explorar polo superior de tiroides: Cara posterolateral Vrtice craneal del polo Regin medial Disecar apliamente el plano retrofarngeo desde el hueso hioides hasta el mediastino posterior Explorar surco traqueoesofgico Hiperplasia paratiroidea Hay 2 tipos o Hiperplasia de cel claras o Las 4 estn aumentadas de o Tamao o Color marrn oscuro o Superficies irregulares o Pseudpodos o Hiperplasia de cel Principales o Las superiores suelen estar ms aumentadas o Mayor relacin con HPT familiar Tx. Paratiroidectomia total

Exploracin dirigida Monitorizacin e indicadores intraoperatorios de curacin o Criterio de curacin: o Disminucin de la PTH del 50% respecto a la concentracin basal10 minutos despus de lareseccin de la glndula. Hiperparatiroidismo Confirmar Dx. Antes de reexplorar o Gammagrafa con 99mTc-SESTAMIBI o Ecografa cervical o Muestreo venoso selectivo de PTH

Reintervencin: o Si es superior hacer abordaje lateral a los msc pretiroideos y medial del esternocleidomastoideo.

Hiperparatiroidismo secundario y terciario Calcio oral y suplementos de 1,25-D3 Paratiroidectoma o Dolor seo y articular o Debilidad muscular generalizada o Disminucin de la densidad sea o Fracturas patolgicas