ABCDE en Urgencias Extrahospitalarias

Cuidados en la agona.

CUIDADOS EN LA AGONA Lourdes Purrios Orgeira Miguel ngel Silva Csar

DEFINICIN La agona es la fase de la enfermedad que precede a la muerte. Suele abarcar los dos o tres ltimos das de la vida. En la agona los sntomas son ms intensos, cambiantes y se acompaan de una mayor angustia en el paciente y sobre todo en la familia. CARACTERSTICAS DE LA SITUACIN En la agona el paciente sufre un deterioro importante del estado general con dependencia absoluta para todos los cuidados. Los problemas ms frecuentes son: somnolencia, confusin, estertores, inquietud, agitacin, dolor, disnea y prdida de la ingesta. Para conseguir la mejor calidad de vida durante esta fase de la enfermedad, debe existir una comunicacin honesta y abierta anterior entre el mdico y el paciente sobre sus preferencias en cuanto a los cuidados que desea recibir al final de su vida, siendo conveniente haber elaborado un documento de instrucciones previas. En todo este proceso debe estar implicada la familia; ahora bien, si existiese conflicto, hay que respetar la voluntad del paciente. Los objetivos teraputicos en la agona son los siguientes: Potenciar el bienestar en el paciente intensificando sus cuidados y priorizando los problemas. Asegurar una va de administracin de medicamentos (habitualmente la subcutnea) y prescribir slo los imprescindibles. Prevenir la aparicin de complicaciones. Atender las necesidades espirituales y religiosas si as lo solicitan. Apoyar a la familia, informndoles y ayudndoles en las situaciones a las que se van a enfrentar. CUIDADOS BSICOS 1. Higiene: asear en la cama y aplicar crema hidratante. 2. Boca: -Higiene con torunda y aplicar crema hidratante en labios. -Anestsicos locales en lceras antes de las comidas.

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Alimentacin: -Fraccionar las tomas y flexibilizar horarios. -Adaptar la cantidad y textura al gusto del paciente. -No insistir en composiciones hipercalricas ni hiperproteicas. -Informar a la familia de que la disminucin en la ingesta no es la causa del deterioro. Curas: -Hacer las curas antes de cambiar la cama. -Cambios posturales. Control de sntomas -Dolor: mantener la analgesia y usar la va subcutnea o transdrmica. -Disnea: la morfina es de eleccin. Dosis de 2,5-5mg/6 horas va subcutnea. -Estertores: paciente en decbito lateral y butilbromuro de hioscina: 10-20mg/6 horas va subcutnea. -Agitacin: haloperidol en dosis de 2,5-5mg/8-12 horas va subcutnea.

VA SUBCUTNEA La va subcutnea es la de eleccin para el control de sntomas en la agona cuando la va oral no es posible, por su comodidad y sus escasos efectos secundarios. Adems implica a la familia en el cuidado del paciente. Mtodo de colocacin: se inserta una palomilla en la piel con un ngulo inicial de 45 y despus horizontalizndola, se fija con el apsito transparente (que permitir vigilar el punto de insercin) y se conecta a un tapn que se dejar fuera del apsito. Contraindicaciones: en caso de edema generalizado, coagulopatas, zonas no ntegras de piel, recientemente irradiadas o con infeccin local. Medicamentos: los ms utilizados son cloruro mrfico, midazolam, butilbromuro de hioscina y haloperidol. Se recomienda no mezclar ms de tres por la irritacin cutnea. Se pueden utilizar en forma de bolos o continuamente mediante bombas de infusin. ORGANIZACIN EN EL DOMICILIO Es necesario establecer qu personas se van a encargar de administrar la

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medicacin y dejar por escrito en el domicilio las dosis y pautas establecidas. Es aconsejable dejar la medicacin cargada y se rotular en ellas con tinta indeleble el nombre del frmaco que contiene. Los medicamentos fotosensibles (morfina) siempre sern embalados en material opaco. Hay que dejar material de reserva (jeringas, palomillas) y medicacin suficiente. Se comprobar con el familiar la utilizacin in situ, dejndole realizar todo el proceso delante de un sanitario. As la familia consigue familiarizarse con el mtodo y se siente confortada por colaborar en el bienestar del paciente. APOYO A LA FAMILIA La incertidumbre, la dificultad para aceptar la muerte, la compatibilizacin del trabajo y el cuidado del paciente, la falta de comunicacin con el enfermo, son factores que inciden negativamente en la familia. La estrategia de apoyo consiste en empatizar con el cuidador principal, identificar lo que ms temen, hacerlo explcito y consensuar las medidas ms adecuadas. Hay que sopesar el coste emocional que supone el engao del enfermo por parte del familiar y adaptar el nivel de informacin en funcin de las necesidades del paciente. Si an as la familia se niega adaptativamente, deberemos acompaar. APOYO EMOCIONAL Y COMUNICACIN El paciente tiene derecho legal y tico a recibir informacin clara y verdadera sobre su enfermedad. De este modo puede decidir qu es lo que mejor se adapta a sus valores y a su proyecto de vida. La informacin y comunicacin adecuada con el paciente y la familia les permite compartir el sufrimiento en esta fase final de la vida, una participacin ms activa en el proceso y una disminucin de la ansiedad que provoca la agona del paciente. La comunicacin debe realizarse: En un entorno adecuado, cuando el paciente est receptivo, acompaado por su familia. Explorando qu sabe o sospecha el paciente, sobre todo en cuanto a la gravedad. Averiguando qu quiere saber. Aportando informacin de modo gradual. Asumiendo las reacciones del paciente y familia. Preparando un plan adecuado de cuidados y seguimiento.

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La eleccin de las palabras puede ser fundamental, debido a su capacidad de generar imgenes ms o menos dramticas en el paciente o sus familiares. Es fundamental establecer una relacin de confianza con el paciente y su familia para lograr una buena alianza teraputica. SEDACIN EN LA AGONA Consiste en la administracin deliberada de frmacos para conseguir alivio, inalcanzable con otras medidas, de un sufrimiento fsico y/o psicolgico, mediante la disminucin suficientemente profunda y previsiblemente irreversible de la conciencia, en un paciente cuya muerte se prev muy prxima, con su consentimiento explcito, implcito (en los valores y deseos que habitualmente ha manifestado el paciente a la familia o al equipo sanitario) o delegado (por representacin). Los sntomas ms frecuentes que motivan la indicacin de sedacin en la agona son: delirio, disnea, el malestar psicolgico y el dolor. Los frmacos ms utilizados son: las benzodiacepinas (midazolam) y los neurolpticos (levomepromazina), aunque tambin se utilizan antihistamnicos y anestsicos generales. Los opioides no deben ser empleados como medicacin especfica para la sedacin, se utilizan como medicacin coadyuvante si el paciente tiene dolor o disnea. La va ms utilizada en el domicilio suele ser la subcutnea. Se requiere una dosificacin individualizada y debe hacerse una monitorizacin estrecha de la respuesta teraputica.
Tabla 1. Recursos teraputicos ms utilizados en los cuidados de la Agona. Midazolam De eleccin en la sedacin si el paciente no tiene delirium. Dosis inicial: 2,5-5mg cada 5-10 minutos por va subcutnea hasta lograr sedacin adecuada. Dosis de mantenimiento: bolus de 5-10mg cada 2-4 horas. Dosis de rescate: bolus de 2,5-5mg. Dosis mxima diaria: 200mg. Levomepromazina De eleccin en la sedacin si el paciente tiene delirium o si no es efectivo el midazolam en la sedacin por otros sntomas. Dosis inicial: 12,5-25mg por va subcutnea. Dosis de mantenimiento: bolus de 25mg cada 6 horas. Dosis de rescate: bolus de 12,5mg. Dosis mxima diaria: 300mg.

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Tabla 1. Dosis medias en mg/da de otros frmacos Haloperidol 25 Diazepam 4,5 Clorpromazina 0,9 Clometiazol 1,8 Fenobarbital 0,9 Morfina 64,2

CRITERIOS DE DERIVACIN HOSPITALARIA 1. Claudicacin familiar o ausencia de soporte familiar. 2. Deseo del enfermo de ser trasladado al mbito hospitalario. 3. Mal control de los sntomas con los medios disponibles en el domicilio. BIBLIOGRAFA Fisterra.com, Atencin Primaria en la Red [sede Web]. La Corua: Fisterra.com; 1990- [actualizada el 23 de enero de 2009; acceso 28 de junio de 2011]. Aldamiz-Echevarra B, Molins N, Seoane JA. Agona y Sedacin. http://www.fisterra.com/fisterrae/ Fisterra.com, Atencin Primaria en la Red [sede Web]. La Corua: Fisterra.com; 1990- [actualizada el 10 de junio de 2010; acceso 30 de junio de 2011]. Silva MA, Lamelo F,. Utizacin de la Va Subcutnea en Cuidados Paliativos. http://www.fisterra.com/fisterrae/ Grupo de Trabajo de la GPC sobre Cuidados Paliativos. Gua de Prctica Clnica sobre Cuidados Paliativos. [monografa en Internet]. [acceso 30 de junio de 2011]. http://www9.euskadi.net/sanidad/osteba/datos/e_06_08_Cuidados_ Paliat.pdf Clinical Knowledge Summaries [sede Web]. [actualizada junio de 2007; acceso 29 de junio de 2011]. Palliative cancer care - general issues. http://www.cks.nhs.uk/palliative_cancer_care_general_issues#281863