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Doentes deitados no cho sob acmulos de palha com uniforme sujo Carnes cozidas na prpria enfermaria atiradas em sua direo Mortos e detritos acumulados Sem sistema de gua corrente e esgoto a cu aberto no poro
Colches de palha Escoves para limpeza Instalou 2 cozinhas, contratou cozinheiros, comprou pratos, bandejas e talheres e elaborou cardpio diettico Construiu caldeira e lavanderia contratando esposas dos soldados Rede de esgoto e gua quente chegando s enfermarias Humanizao: atividades recreacionistas Reduo de 20 vezes na mortalidade institucional Utilizao de dados estatstico para administrao e avaliao de resultados
INFECES HOSPITALARES (IHs) = INFECES RELACIONADAS A ASSISTNCIA SADE (IRAS) = healthcare-associated infections (HAIs)
SEGURAN A SEGURANA
Maior Maiorabrangncia abrangncia
Pacientes Pacientes+ +profissionais profissionaisde desade sade+ +visitantes visitantes Cuidados Cuidadosdentro dentroe efora forado doambiente ambientehospitalar hospitalar
Identificao correta dos pacientes Aumentar a comunicao efetiva Elevar a segurana de medicaes de alerta Assegurar nas cirurgias: stio correto, procedimento correto e paciente correto Reduzir o risco das infeces relacionadas a assistncia sade Reduzir o risco de danos causados por quedas
The Platform
The six interventions from the 100,000 Lives Campaign (2005-2006): Deploy Rapid Response Teams at the first sign of patient decline Deliver Reliable, Evidence-Based Care for Acute Myocardial Infarction to prevent deaths from heart attack Prevent Adverse Drug Events (ADEs) by implementing medication
reconciliation
Cultura
Objetivo
Tolerncia Zero
Atitude
Compromisso...
Programa de preveno e controle de infeco hospitalar (PCIH) Preveno de IRAS: 10 a 70% Foco:
Vigilncia Epidemiolgica Indicadores de qualidade (resultados, processos e estrutura) Feedback Educao permanente
Prtica
Portaria 26616/MS/GM, 12/5/1998; AJIC(2007)35,115-21; Journal of hospital infection (2006) 62, 270-7;
Higiene das mos Uso de barreira mxima estril (checklist insero/kit-carrinho) Anti-sepsia da pele com clorexidina Seleo do sitio de insero, preferindo subclvia Reviso diria e remoo dos cateteres que no so mais necessrios
Desinfeco hub (> 15 segundos lcool 70%) Cobertura com CHG Banho com clorexidina (paciente de UTI) CVC impregnado com antimicrobiano ou antisspticos Lock antimicrobiano ou antissptico
Possibilidade de preveno: 70 a 100%
A maioria das Infeces de Corrente Sangunea relacionada a CVC ocorrem fora da UTI
Existem oportunidades para reduzir a incidncia desta infeco fora e dentro da UTI
Mermel L, Farr B, Sheretz R. Guidelines for the management of intravascular cathetercatheter-related infections. Clinical Infectious Diseases.2001;32:12492001;32:1249-1272. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for the prevention prevention of intravascular cathetercatheter-related infections. Morbidity Mortality Weekly Report. 2002;51:129. 2002;51:1
CheckCheck-list e interven interveno na inser insero de CVCs nas CMCs e bloco cir cirrgico Implanta Implantao do pacote de medidas (bundle) para preven preveno de ICS na UTI Adulto e UTI Neonatal Abordagem Higiene das Mos na Campanha Atitude Segura E-learning para enfermagem Abordagem preven preveno ICS na Campanha Atitude Segura
j 2008
Estimativas para o HIAE comparando jan a ago de 2007 com o mesmo perodo de 2008: 65 ICS prevenidas economia em torno de 2.156.544 reais e 780 dias de internao 23 vidas salvas
Johns Hopkins Hospital (hospital tercirio 926 leitos) UTI cirrgica - Ortopedia, TX, Trauma e Vascular (estudo): 16 leitos UTI cirrgica (controle) - cardiolgica: 15 leitos
Intervenes: Educao dos profissionais (Fev/99); Criao de carrinho/passagem de CVC (Jun/99); Questionamento dirio sobre necessidade de CVC (Jun/01) Implementao check list de verificao: garantir adeso s diretrizes de preveno ICSang (Nov/01) Capacitar os enfermeiros para parar o processo de insero se qualquer inconformidade for observada (Dez/01)
TDI ICSang /1000 CVC-dia
Impacto na Preveno: 43 ICSang associada a CVC, oito mortes e US$ 1,945,922 em custos adicionais por ano na UTI do estudo.
Brown et al (2003): 4 UTINeo com 6 leitos (Rssia) Estudo no randomizado (3 perodos): Baseline; Gel alcolico e Programas educacionais; Equipe Multidisciplinar (educao e auditoria de HM com feedback) Significante aumento do uso de gel (per perodo 1 12: P = 0.001; per perodo 2-3; P < 0.00001) + reduo de colonizao por K.pneumoniae Coopersmith et al (2002): 18 leitos de UTI em Hospital de Ensino Estudo no randomizado (2 perodos): Baseline; Equipe Multidisciplinar: baseia sua atuao em observao da prtica com mdulos educacionais Significante reduo (66%) de ICSang associada CVC (P < 0,0001) Coopersmith et al (2004): UTI cirrgica em Hospital de Ensino Estudo no randomizado (2 perodos): Baseline; Equipe Multidisciplinar + Auditorias da prtica + Programas educacionais incluindo demonstrao de HM No houve significncia para ICSang associada CVC e nenhuma diferena para HM Higuera et al (2005) 2 UTIs adulto em Hospital Universitrio (Mxico) Estudo no randomizado (2 perodos): Baseline; Programa educacional e Feedback aderncia a HM e outros cuidados com dispositivos invasivos Significante melhoria da aderncia HM e cuidados com dispositivos invasivos (99,2 x 86,7%; P< 0,0001)
Journal of Hospital Infection (2007) 66,101-8
Brown et al (2003): 4 UTINeo com 6 leitos (Rssia) Estudo no randomizado (3 perodos): Baseline; Gel alcolico e Programas educacionais; Equipe Multidisciplinar (educao e auditoria de HM com feedback) Significante aumento do uso de gel (per perodo 1 12: P = 0.001; per perodo 2-3; P < 0.00001) + reduo de colonizao por K.pneumoniae Coopersmith et al (2002): 18 leitos de UTI em Hospital de Ensino Estudo no randomizado (2 perodos): Baseline; Equipe Multidisciplinar: baseia sua atuao em observao da prtica com mdulos educacionais Significante reduo (66%) de ICSang associada CVC (P < 0,0001)
Programas educacionais e times multidisciplinares so estratgias efetivas para reduzir IRAS. Coopersmith et al (2004): UTI cirrgica em Hospital de Ensino
Estudo no randomizado (2 perodos): Baseline; Equipe Multidisciplinar + Auditorias da prtica + Programas educacionais incluindo demonstrao de HM Ideal seriam estudos randomizados No houve significncia para ICSang associada CVC e nenhuma diferena para HM Higuera et al (2005) 2 UTIs adulto em Hospital Universitrio (Mxico) Estudo no randomizado (2 perodos): Baseline; Programa educacional e Feedback aderncia a HM e outros cuidados com dispositivos invasivos Significante melhoria da aderncia HM e cuidados com dispositivos invasivos (99,2 x 86,7%; P< 0,0001)
Journal of Hospital Infection (2007) 66,101-8
2001: CHG alcolico (cotonetes), treinamento sobre HM e introduo de gel alcolico. ICSang 2002: dispositivos para fixao dos cateteres. ICSang 2005: Enfermeiros terceirizados. ICSang 2006: descontinuao desta pratica; incio de programa de Educao Continuada (base do programa de reduo da ICSang) 2007: introduo de bombas EV com dispositivo sem agulha. ICSang 2008: dispositivo sem agulha, cuidados priming, swabbing, flushing. ICSang Concluso: - Novos produtos: importante, mas no tudo - Programa intensivo de educao promovendo as melhores prticas essencial - Desinfeco dos conectores para o sucesso na reduo da TDI ICSang
Poster apresentado no Congresso SHEA 2010
Adeso (%)
Pr interveno Higiene das mos Assegurar Barreira Mxima Estril Antissepsia com Clorexidina 2% Troca do sistema cada 72-96 horas Remoo precoce do CVC Tempo de permanncia do CVC 45 46 7 18 37 4,1 Interveno 85 85 27 50 83 3,5 P < 0,001 0,017 0,018 0,001 0,004 < 0,001
Adeso (%)
Pr interveno Higiene das mos 45 Interveno 85 P < 0,001
Assegurar Barreira Mxima Estril 46 85 0,017 Impactam na adeso s melhores prticas de preveno Antissepsia com Clorexidina 2% 7 27 0,018 desta infeco: 18 50 0,001 Educao Remoo precoce do CVC 37 83 0,004 Feedback de resultado, processo e desempenho Troca do sistema cada 72-96 horas Tempo de permanncia do CVC 4,1 3,5 < 0,001
REDUCTION OF CENTRAL LINE ASSOCIATED BLOODSTREAM INFECTIONS IN PATIENTS PATIENTS SUBMITTED TO HEMATOPOIETIC STEM CELL TRANSPLANTATION IS POSSIBLE. Cardoso, MFS et al UTMO- HIAE (SP): 450 leitos (5 leitos TMO) 2007: Filosofia Tolerncia Zero. Implementao do Bundle para prevenir ICS associada CVC. DI ICS (2007) foi 9,6/ 1000 CVC-dia e nosso CEO definiu como meta: reduo de 25%
Perodo Mar/08 Mai/08 Jun/08 Jun-Set08 Ago/08 Jan/09 Jun-Set09 Dez/09 Mai/10
Aes Campanha Institucional Atitude Segura, foco: Preveno de ICS Discusso dos eventos de ICS com Enfermeiros da UTMO E-learning preveno de ICS para Enfermeiros E-learning preveno de ICS para Mdicos Implantao Estratgia Multimodal HM OMS (1perod o): auditoria e questionrios Implantao checklist de insero CVC Feedback aos profissionais sobre auditoria e questionrios sobre HM Treinamento sobre os 5 momentos de HM Implantao Estratgia Multimodal HM OMS (2perod o): auditoria e questionrios Feedback aos profissionais sobre auditoria e questionrios sobre HM Campanha Mundial de HM (5 de maio) E-learning HM
REDUCTION OF CENTRAL LINE ASSOCIATED BLOODSTREAM INFECTIONS IN PATIENTS PATIENTS SUBMITTED TO HEMATOPOIETIC STEM CELL TRANSPLANTATION IS POSSIBLE. Cardoso, MFS et al
Densidade de Incidncia da Infeco da Corrente Sangnea associadas a CVC na UTMO (por 1000 CVC-dia) comparada ao NHSN-2009
50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 j 2008 m m j s n j 2009
TDI
45,5
14,7 13,7
12,5
7,5
Tabela 1. Distribuio da Densidade de ICS associada a CVC e taxa de utilizao de CVC, 2008 - 2010 1 Trimestre 2 Trimestre 3 Trimestre 4 Trimestre Media Anual Ano TU** TU ** TU ** TU ** TU ** DI * DI * DI * DI * DI * 5,1 0,99 5,6 1,0 4,9 1,0 5,7 0,95 5,3 0,98 Meta 2008: reduzir 21,5% 2008 0 0,99 0 0,95 0 0,96 0 0,99 0 0,97 Meta 2009: reduzir 27,5% 2009 0 0,99 5,8 0,93 0 0,99 1,8 0,99 1,4 0,98 Meta 2010: reduzir 10,0% 2010 DI: Densidade de Incidncia; TU: Taxa de Utilizao
Resultados: 2007 - 2008 houve reduo de 44,8 ICS (9.6 to 5.3); em 2009 no tivemos ICS e em 2010 foram 2 ICS de 2007 para 2010 tivemos 85,4% de reduo (9.6 to 1.4) Adeso HM aumentou de 63% (Jun Set/08) para 98,3% (Jun Set/09)
REDUCTION OF CENTRAL LINE ASSOCIATED BLOODSTREAM INFECTIONS IN PATIENTS PATIENTS SUBMITTED TO HEMATOPOIETIC STEM CELL TRANSPLANTATION IS POSSIBLE. Cardoso, MFS et al
Densidade de Incidncia da Infeco da Corrente Sangnea associadas a CVC na UTMO (por 1000 CVC-dia) comparada ao NHSN-2009
50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 14,7 13,7 12,5 7,5 11,2 5,6 45,5
O compromisso assumido pela Equipe Assistencial e3,5 j m m j s n j m m j n j m m j s n os na implanta o do 2008 o apoio da alta administra 2009 2010 Bundle de Preveno de ICS foi fundamental para alcanar uma reduo considervel desta infeco Tabela 1. Distribuio da Densidade de ICS associada a CVC e taxa de utilizao de CVC, 2008 - 2010 1 Trimestre 2 Trimestre 3 Trimestre 4 Trimestre Media Anual numa popula o de alto risco para infec o. Ano TU** TU ** TU ** TU ** TU ** DI * DI * DI * DI * DI *
0,0
TDI NHSN Rep o rt 2011
5,1 0,99 5,6 1,0 2008 0 0,99 0 0,95 2009 0 0,99 5,8 0,93 2010 DI: Densidade de Incidncia; TU: Taxa de Utilizao
4,9 0 0
5,7 0 1,8
5,3 0 1,4
Meta 2008: reduzir 21,5% Meta 2009: reduzir 27,5% Meta 2010: reduzir 10,0%
Resultados: 2007 - 2008 houve reduo de 44,8 ICS (9.6 to 5.3); em 2009 no tivemos ICS e em 2010 foram 2 ICS 85,4% reduction de 2007 para 2010 (9.6 to 1.4) Adeso HM aumentou de 63% (Jun Set/08) para 98,3% (Jun Set/09)
Poster apresentado Congresso INS Louisville 2011
TOLERNCIA ZERO reduo da pneumonia associada ventilao mecnica na UTI Neonatal HIAE Abreu, MGB et al.
Aes
N-1
N-1
Manuteno e reforo de cuidados que previnem PAV: uso de sistema fechado de aspirao para os RN em VM equipe de fisioterapia exclusiva na UTI Neonatal (24 horas) RN sob VM cuidado por profissional enfermeiro (24 horas) Poltica de extubao precoce pelos profissionais mdicos Preveno de extubao acidental: mudana na fixao da cnula oro-traqueal (COT) medida da poro exteriorizada da COT (1x/planto) registro do local da fixao da COT a cada duas horas Treinamento da equipe e mudana de comportamento com relao a: RN em VM: decbito elevado prximo a 30 descarte adequado do condensado do circuito respiratrio sempre que houver resduo visvel rotina de troca dos circuitos ventilatrios: se sujidade aparente
UTI A - HIAE (SP): 520 leitos (38 leitos) Fase 1 (mar/01 a dez/02) Elevao da cabeceira e manuteno Implementao da preveno de PAV (guia CDC) troca de circuitos (sujidade ou mal funcionamento) drenagem e descarte peridico de condensados acumulados nos circuitos troca do filtro/umidificador a cada 48 horas ou se necessrio Auditoria por amostragem (2 x/ano) e feedback s equipes (e-mail e reunies) Continuidade dos cuidados (Fase 1) Auditoria com interveno Auditoria por amostragem (2 x/ano) e feedback s equipes (e-mail e reunies) Filosofia de Tolerncia Zero Bundles preveno de PAV + auditoria diria (aderncia e interveno imediata) enfermeiros Reunies e treinamentos para envolver as equipes Feedback mensal sobre a aderncia e PAV 1000 VM-dia (poster, e-mail, reunies) Continuidade dos cuidados (= Fase 1) Higiene oral com CHG 0,12% (out/07) Uso de cnula de aspirao subgltica para IOT > 24 horas (fev/08)
American Journal of Infection Control, October 2009
Programas de segurana em UTI: devem adotar a filosofia de tolerncia zero. Estratgias reduo de PAV: implementar e envolver Equipe multidisciplinar e Chefias Higiene oral com CHG e implantao de cnula de aspirao subgltica: agentes de reduo de PAV Taxas prximo do Zero: difceis de manter por tempo indefinido Fundamental manter a adeso s medidas de preveno assim como a motivao da equipe Por ser um estudo de implementao de melhorias, no randomizado, e realizado em UTI especfica, no pode ser generalizado.
2007: filosofia tolerncia zero ITU associada a SVD: difcil controle e baixo impacto das estratgias multifocais
TDI de ITU associada a Sonda Vesical-dia no CTIA (UTIA, Semi 7 e 8 e Unidade Coronariana)
20,0 18,0 16,0 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 18,9
12,0
s 2008
j 2009
Aes Auditoria/Checklist de passagem de SVD (abril/08) Treinamento e validao de passagem de SVD CTI adulto (at junho/08) Treinamento e validao de passagem de SVD CC (novembro/08)
Tolerncia zero para a ocorrncia de Infeco do Trato Urinrio associada a Sonda Vesical de Demora no CTI Adulto (UTI SEMIs)
Gon Gonalves, P et al.
1 ........
20,0 18,0 16,0 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 18,9
TDI de ITU associada a Sonda Vesical-dia no CTIA (UTIA, Semi 7 e 8 e Unidade Coronariana)
2
9,7 7,1 7,8 5,9 6,3 4,1 8,8 5,8
3 4
12,0 9,9
12,0 9,0
12,5
5,9 1,7 1,7 0,0 1,5 1,6 2,9 2,9 4,0 1,5 0,0 s
s 2008
j 2009
j 2010
1 Aplicao de checklist de acompanhamento de passagem de SVD; 2 Padronizao de banho e higiene ntima com clorohexidine degermante; 3 Campanha CTIA de Higiene das Mos 4
Avaliao diria da indicao adequada da SVD e retirada precoce da mesma;
5 Campanha Institucional de Higiene das Mos 6 Implementao de cuidados especficos para preveno de ITU
Tolerncia zero para a ocorrncia de Infeco do Trato Urinrio associada a Sonda Vesical de Demora no CTI Adulto (UTI SEMIs)
Gon Gonalves, P et al.
Taxa de Densidade de Incidncia de ITU associada a SV no CTIA nos perodos 1 e 2
12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 Perodo 1 TDI ITU assoc S Vesical Perodo 2 3,2 10,0
Reduo de 68%
A estratgia implementada para preveno de ITU no CTIA teve sucesso. Houve envolvimento de todas as equipes, com apoio irrestrito da liderana. O feedback dos Indicadores de Resultado (ITU por 1000 SVD-dia) e Indicadores de Processo (aderncia a medidas de preveno e controle) foi fundamental para sensibilizao dos profissionais. Este projeto de melhoria auxiliou na consolidao da filosofia de Tolerncia Zero no CTIA.
Perodo do estudo: out/07 e set/08 Local: 8 hospitais/8 pases participantes do programa OMS Cirurgia Segura Salve Vidas (Toronto/Canada; New Delhi/India; Amman/Jordan; Auckland/New
Zealand; Manila/Philippines; Ifakara/Tanzania; London/England; and Seattle/ WA)
Objetivo: Reduzir complicaes e morte associadas com as cirurgias, implementando checklist (19 itens) contemplando as diretrizes publicadas pela OMS (2008) para garantir - Cirurgia Segura. Estudo: prospectivo Fase 1: (3733 pacientes > 16 anos) coletado processos clnicos e resultados; Fase 2: (3955 pacientes acompanhados at o 30PO) intro duo do checklist Cirurgia Segura
A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population Haynes, AB et al.
A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population Haynes, AB et al. Resultados
Taxa mortalidade (%) Complicaes (%)
Pr interveno
1,5 11
Ps interveno
0,8 7
p
= 0,003 <0,001
Limitaes: Desenho: comparao pr e ps interveno. O recrutamento dos dois grupos de pacientes no foi aleatrio, mas escolhidos. Durao do estudo: < 1 ano Concentrou-se em pacientes internados (subestimao das complicaes)
Concluso Implementao do checklist foi associada com concomitante reduo da taxa de mortalidade e complicaes neste grupo diversificado de hospitais
Higiene de mos em torno de 50% Estratgias para promover prticas eficazes: Educao (porqu e como higienizar as mos corretamente) Estratgias de interveno para promover mos limpas Avaliao: monitorar a prtica da higiene das mos
Harris, AD. (2000). A survey on handwashing practices and options of healthcare workers. Journal of Hospital Infection, 45, 318318-321.
Harris, AD. (2000). A survey on handwashing practices and options of healthcare workers. Journal of Hospital Infection, 45, 318318-321.
Carto crach
Disponibilizar produto alcolico no ponto da assistncia (Resolu Resoluo RDC n n 42, 25/10/2010) e fora dele (salas de espera, estaes de trabalho, corredores, hall elevadores, etc.) Poltica sobre Higiene das Mos (uso de adornos) Limpeza/desinfeco regular dos equipamentos manuseados e utilizados pelos profissionais
Consideraes Finais
Tolerncia Zero, buscando prevenir todas as IRAS evitveis o novo horizonte do controle de infeco. A maioria das melhores prticas de preveno de IRAS so de baixa tecnologia e no muito caras Prioridade: Implementar as intervenes baseadas em evidncias cientficas Os enfermeiros tem um papel fundamental na luta para garantir a sobrevivncia das melhores prticas de preveno e controle de infeco.