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I.

ECTOSCOPIA
1. 2. 3.

Estado de Gravedad: No Grave Edad Aparente: 35-40 aos Signo Destacado: Bocio

II.

ANAMNESIS INTERROGATORIO
Fue directa, la informacin fue brindada por el paciente, la cual fue considerada confiable.

1) FILIACIN: DATOS PERSONALES


- Nombre y Apellidos: Sifuentes Barrantes, Carmen - Edad: 41 aos - Sexo: Femenino - Raza: Mestizo - Ocupacin: Ama de Casa - Lugar de Nacimiento: Chiclayo - Lugar de Procedencia: Bagua - Domicilio: Jose Leonardo Ortiz - Estado Civil: Soltera - Religin: Catlico - Idioma: Espaol - Fecha de historia clinica: 30/04/2013 - Forma de ingreso: Consulta externa

2) ENFERMEDAD ACTUAL:
2.1 SNTOMAS PRINCIPALES:
Dolor opresivo en cuello anterior, con dificultad para respirar y deglutir, percepcin de palpitaciones y dolor de cabeza.

2.2 Tiempo de Enfermedad:


3 meses

2.3 Forma de Inicio:


Progresivo

2.4 Curso de la Enfermedad:


Insidioso

2.5 Relato cronolgico: Motivo de la consulta o de hospitalizacin Paciente mujer de sexo femenino llega al consultorio de endocrinologa consultando por un dolor de aparicin sbita en la regin anterior del cuello, de intensidad moderada, el cual aparece en cualquier momento del da, acompaado con dificultad para respirar y deglutir, percepcin de las palpitaciones y fuertes dolores de cabeza, desde hace 3 meses. La paciente nota un aumento de sudoracin y sequedad en la piel, as como aumentos de temperatura repentinos y un aumento de la cada del cabello, principalmente cuando toma un bao. La paciente ha notado un aumento en el volumen de su cuello de manera progresiva acompaado con un aumento en la intensidad del dolor, as como un aumento en la expresin de sus ojos. La paciente ha notado un perdida de peso que no ha sido cuantificada en los 5 meses, no ha encontrado alteraciones en orina y manifiesta que es estreida por temporadas, a actualmente evacua de manera interdiaria sin manifestaciones de dolor, las heces son de una consistencia normal y en forma de salchichas. Tambin se manifiesta la presencia de mareos, desvindose principalmente al lado derecho, los cuales aparecen cuando adoptada una posicin acostada y cuando se pone de pie, estos mareos aparecen de manera sbita y desaparecen solos. 2.6 Funciones Biolgicas:
Apetito: No manifiesta alteraciones en frecuencia y cantidad en la ingesta de alimentos Sed: Normal Orina: No ha detectado alteraciones en la frecuencia (4 veces al da aproximadamente), sin alteraciones en olor y no hay presencia de espuma. Deposiciones: Disminuidas, son de una consistencia normal y en forma

de salchichas.
Sueo: No posee dificultad para conciliar y mantener el sueo.

3) ANTECEDENTES
3.1 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS
- No manifiesta poseer enfermedades de proceso crnico. - No existe presencia de hbitos txicos (alcohol, tabaco o caf.) - Fecha de ltima regla: 18/04/2013, es de manera de regular. 1 gestacin, 1 nacido vivo con un peso menor a 4 Kg.

- No manifiesta intervenciones quirrgicas - No manifiesta poseer algn tipo de alergias.

3.2 ANTECEDENTES FAMILIARES


- Diabetes Mellitus (-) - Problemas de Tiroides (+) - Hipertensin arterial (-)

III.

EXAMEN FSICO
1) EXAMEN GENERAL
A. CONTROL DE SIGNOS VITALES
- Temperatura: 36.6 - Frecuencia Respiratoria: 19 respiraciones por minuto - Frecuencia de Pulso: 72 pulsaciones por minuto - Presin Arterial: 120/80 - Peso: 54 Kilogramos - Talla: 1.62 metros - ndice de masa corporal: 20.61

B. ASPECTO GENERAL
- Estado de Gravedad: Paciente no grave y estable. - Facies: Ligero predominio de fascie hipertiroidea - Tipo constitucional: Leptosomico - Actitud: Activa - Estado de Hidratacin: Sin signo de pliegue - Estado Mental: Activo

- Grado de Colaboracin: Paciente colaborador - Equipos de sostn: Ninguno

2) EXAMEN FISICO SEGMENTARIO


CRANEO: Normocfalo. Implantacin de cuero cabelludo tipo ginecoide, no presenta zonas alopcicas, cabello de color negro, de constitucin delgada, no presenta tricorexis. Palpacin: No se palpan prominencias ni depresiones CARA: Frente No presenta depresiones ni prominencias Cejas de implantacin normal, de color negro, escazas. Ojos, de color caf, escleras limpias. Conjuntiva palpebral de color rosada, pupilas isocricas, pestaas de color negro cortas, movimientos oculares mantenidos y coordinados, se observa leve ptosis palpebral y exoftalmo bilateral ms acentuado en el ojo izquierdo. Nariz, nariz mediana, respingona. Ambos conductos nasales permeables. Boca, Labios gruesos, de color rosado. Mucosa oral hidrata, piezas dentarias superiores e inferiores en buen estado, encas de color rosado hidratadas, en la lengua se encuentra presencia de tremor, se observa levemente saburral. CUELLO Posicin: Simtrico y central en relacin a la posicin de ambos hombros. Volumen: Es cilndrico y corto. Se observa un bocio grado 2, en el cual encontramos una tiroides palpable de superficie lisa y consistencia regular, sin la presencia de nodulaciones, el bocio es visible con el cuello en posicin normal. Postura: Sin desviaciones, ni contracturas Movimientos: Sin rigidez, en; extensin, flexin, rotacin y circunduccin Lesiones y fasciculaciones de la piel: No presenta lesiones, ni fasciculaciones. Ganglios linfticos: No se palpan Ganglios parotideos y submandibulares. TORAX: De forma cilndrica, dimetro superior de 98 cm., dimetro inferior 100 cm en la parte anterior y posterior no presenta deformidades seas. Respiratorio, Inspeccin se observa movimientos respiratorios mantenidos, tipo de respiracin torcica, paciente no utiliza msculos

respiratorios accesorios,Palpacin, vibraciones vocales presentes de intensidad media en ambos campos pulmonares, no se percibe presencia de frmito pleural, Percusin sonido claro pulmonar en ambos campos pulmonares, Auscultacinse percibe vibraciones vocales normofonticas, murmullo vesicular presente normofontoco, no se auscultaron estertores ni crepitancias. Cardiaco. Inspeccin no se observan latidos en la superficie torcica, Palpacin, no presenta choque de punta Auscultacin ruidos cardiacos normofncos no se ausculta soplo ni agregados. EXAMEN DE ABDOMEN Inspeccin, abdomen levemente prominente, ombligo invaginado en posicin central no se observa palpitaciones, Palpacin abdomen blando depresible, a la palpacin superficial y profunda no presenta dolor, borde heptico palpable, no se palparon ningn tipo de meglias. Puntos dolorosos abdominales ausentes, Auscultacin Ruidos hidroareos presentes con una frecuencia de 18 ruidos por minuto. Presencia de estras en los flancos y partes bajas del abdomen, de color blanco Presencia de un cicatriz infraumbilical de bordes pigmentados. EXAMEN GENITOURINARIO Puo percusin negativa. EXAMEN LOCOMOTOR Extremidad superior derecha e izquierda con tono y trofismo conservados, simtricos. Extremidad inferior derecha e izquierda con tono y trofismo conservados, simtricos.

RESUMEN DE SIGNOS Y SNTOMAS


Los sntomas y signos clnicos presentes: Bocio Aumento de la sudoracin Palpitaciones Tremor Perdida de peso, a pesar de tener buen apetito Presencia de Mareo, ante la posicin ortostatica.

PRUEBAS DIAGNOSTICAS
Tiroxina (T4) Tritodotironina (T3) Hormona estimulante de la tiroides (TSH) Antgeno peroxidasa tiroidea Gammagrafia Captacin de Iodo Medicin de tiroglobulina Electrocardiograma

SNDROMES PRESUNTIVOS
Hipertiroidismo Presencia de Bocio, grado 2 Intolerancia al calor Temblor fino, inevitable de manos y lengua. La piel es caliente y aumento de la transpiracin por la necesidad de perder calor. Aumento de la apertura palpebral. Exoftalma. Frecuencia cardaca estn aumentada.

Sndrome vertiginoso Presencia de mareos al adoptar una posicin ortostatica y al reincorporarse.