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SECRETARIA DE ENSINO SUPERIOR

Faculdade de Medicina de Marlia


Hospital das Clnicas das Marlia - Unidades I e Materno Infantil

Hemocentro de Marlia

Protocolo de Asma

Ncleo Assistencial da Pediatria

Definio: uma doena inflamatria crnica das vias areas inferiores, essa inflamao causa episdios recorrentes de sibilncia, dispnia, aperto no peito e tosse; especialmente durante a noite ou pela manh. Esses sintomas ocorrem devido a uma obstruo varivel ao fluxo areo, que , pelo menos parcialmente reversvel, espontaneamente ou com tratamento. Resulta de uma interao entre gentica , exposio ambiental a alrgenos e irritantes, e outros fatores especficos que levam ao desenvolvimento e manuteno dos sintomas. Desencadeantes: Em nosso meio predomina a sensibilizao a antgenos inalveis, destacando-se os caros das espcies Dermatophagoides pteronyssinus e Blomia tropicalis , alm de baratas , epitlios de animais ( co e gato) e , em algumas regies mais ao sul , os polens. Poluentes ambientais ou ocupacionais so desencadeantes e / ou agravantes importantes assim como mudana de temperatura, exerccio fsico e os vrus (rinovrus). Epidemiologia: Estima-se que nos centros urbanos brasileiros, 20% da populao peditrica em idade escolar apresentam sintomas de asma. E a terceira causa de hospitalizao no pas. Nos pases em desenvolvimento , a mortalidade vem aumentando nos ltimos dez anos, correspondendo a 5% a 10% das mortes por causa respiratria, com elevada proporo de bitos domiciliares. Fisiopatologia: O processo inflamatrio crnico resulta em obstruo de vias areas distais por acmulo de secrees e debris celulares , contrao da musculatura lisa brnquica, espessamento da membrana basal epitelial e edema de parede. Aumento na resistncia das vias areas e aprisionamento areo com alteraes na ventilao perfuso. A obstruo resulta em alvolos mal ventilados que continuam a ser perfundidos. A hipoxemia pode ainda resultar em taquipnia e aumento da ventilao minuto, com aumento da eliminao de CO2 e hipocapnia com alcalose respiratria.

Diagnstico clnico: O diagnstico essencialmente clnico. A presena de episdios recorrentes de dispnia , tosse crnica , sibilncia, aperto no peito ou desconforto torcico, particularmente a noite ou pela manh sugerem asma. A histria de rinite alrgica, dermatite atpica e antecedente familiar de atopia corroboram com o diagnstico. O quadro define o risco de asma em lactentes.CRITRIOS MAIORES 1. Hospitalizao por bronquiolite ou sibilncia grave 2. Pelo menos 3 episdios de sibilncia durante os primeiros 6 meses de vida 3. Histria parental de asma 4. Dermatite atpica CRITRIOS MENORES

1. Rinorria no associada a resfriado 2. Sibilncia no associada a resfriado 3. Eosinofilia maior ou igual a 5% 4. Sexo masculino

Aqueles s que apresentam 2 critrios maiores, sendo um deles o nmero 1 ou 2, ou aqueles que apresentam 2 critrios maiores e 2 menores, devem ser considerados de alto risco para a sibilncia persistente e diagnstico de asma: EXAMES COMPLEMENTARES: Funo pulmonar: Exame til para verificar a gravidade, a reversibilidade e a variabilidade da obstruo ao fluxo areo e ajudam a confirmar o diagnstico em maiores de 5 anos. A medida de PFE pode auxiliar na monitorizao do controle da asma, desde que realizada embasada em valores pregressos e prprios da criana. Gasometria arterial: se sinais clnicos de gravidade ou de monitorizao (PFE < 30% aps tratamento ou SaO2 < 93% com O2 mantida). Radiografia de trax: possibilidade de pneumotrax , pneumonia ou necessidade de internao por crise grave. Hemograma: suspeita de infeco ou doena de base sugestiva.

Eletrlitos: coexistncia com doenas cardiovasculares, uso de diurticos ou altas e repetitivas doses de beta 2, especialmente se associados a xantinas e corticosterides. Imunoglobina E: avaliao ambulatorial de marcador alrgico. Diagnstico diferencial Bronquiolite, Displasia broncopulmonar, Doena Aspirativa, Aspirao de corpo estranho, Fibrose cstica, Cardiopatias congnitas, Mal formaes congnitas, e outras. Asma aguda As crises de asma so episdios de exacerbao da doena. O diagnstico e a avaliao da gravidade da crise aguda de asma baseiam-se na histria, no exame fsico, na medida de saturao arterial de oxignio e, quando possvel, em medidas de funo pulmonar. Para auxiliar na tomada de decises teraputicas devem ser questionados: Durao da crise atual, fatores potencialmente desencadeantes, tratamentos anteriores e resposta clnica , necessidade de uso de corticosterides nas crises, internaes anteriores, necessidade de internao em UTI, e necessidade de ventilao mecnica. H maior risco de bito em situaes de labilidade do quadro, exacerbaes muito grave assim como asmticos com as seguintes caractersticas: - Crises freqentes ( mais que 2 por semana). - Hipxia grave, alterao nvel de conscincia ( Crise muito grave). - Necessidade de ventilao mecnica ou internao em UTI em episdio prvio. - Incio sbito de broncoespasmo grave assim como atraso no tratamento efetivo. - Reduo de corticoterapia em ms prvio ao episdio atual. - Dinmica familiar desfavorvel a adeso ao tratamento assim como cuidadores m perceptores de crise. A causa da morte por asma asfixia na quase totalidade dos casos.

Tratamento medicamentoso da crise: 1- OXIGENIOTERAPIA: Oferta adequada de oxignio para manuteno de Saturao e melhora de desconforto respiratrio. Indicaes: Desconforto respiratrio evidente (uso de musculatura acessria, Batimento de asas nasais) e/ou Saturao de Oxignio igual ou inferior a 95%. Mtodos de oferta: A: dispositivos de baixo (cateter, nebulizao) B: alto fluxo (Mscara de Venturi, Tendas) a ser avaliado pela necessidade da situao.

2-BRONCODILATADORES (curta durao): Medicamentos que visam proporcionar rpida broncodilatao e melhora clnica desde que utilizados por via e doses adequadas e repetidas de beta 2 agonistas por via inalatria. Salbutamol ( Spray dosimetrado 100mcg /jato) Criana at 50 mcg/kg/dose Max 10 jatos Salbutamol ( Soluo nebulizao 5 mg/ml) 1 gota/3 kg at 1 gota/kg dose mxima 10 gotas Fenoterol (Soluo para nebulizao5mg/ml -1 gota 0,25 mg) dose (0,1 mg /kg)1 gota/3 kg at 1 gota/kg dose mxima 10 gotas Tais medicaes devem ser administradas na forma de nebulizao com oxignio 6 -8l/min, sempre com SF 0,9% (temperatura ambiente) formando solua de 3 a 5ml. Os broncodilatadores podem ser utilizados de maneira contnua (uma hora) ou preferencialmente intermitente com intervalos de 10 a 30 minutos incialmente (primeira hora) e posteriormente horas sempre com monitorazao de FC, FR, oximetria e efeitos advensos como acentuao do tremor de extremidades, nuseas, vmitos e palidez (que podem ser indcios de intoxicao aguda iminente.) Terbutalina 0,01 ml/ kg SC ou infuso venosa contnua; dose de ataque de 10mcg/kg em 10 min seguida de uma manuteno de 0,4 mcg/kg/min,com aumento de 0,2 mcg/kg/minuto a cada 15 min at o maximo de 4 mcg/kg/min; Brometo de ipratrpio: anticolinrgico,seu efeito broncodilatador se deve reduo do tnus colinrgico intrnseco das vias areas Possui incio lento de ao, com efeito mximo entre 30 minutos e uma hora aps a administrao. Sua broncodilatao inferior a dos 2-agonistas e sua utilizao limitada no manejo da asma a longo prazo. Na asma aguda grave, tem efeito adicional aos 2-agonistas com comprovada ralao custoefetividade em escolares e asma grave.. o tratamento de escolha para o broncoespasmo induzido por betabloqueadores. Crianas menores de 2 anos tem menor nmero de receptores muscarnicos e portanto resposta insatisfatria e incerta. Apresentao: Soluo nebulizao 0,025% (250 mcg/ml) Dosagem: menores 5 anos: 10 gotas 4/4 horas Maiores 5 anos: 10 a 20 gotas 4/4 horas Adultos : 40 gotas

3- CORTICOSTERIDES Pacientes atendidos na emergncia devem receber corticosterides sistmicos precocemente, j na primeira hora de atendimento. Tem ao antiinflamatria, com inicio de ao de 3 a 12 horas aps a administrao . Prednisona e Prednisolona na dose de 1 a 2 mg/kg/ dose Via Oral Metilprednisolona na dose de 1 a 2 mg/kg/ dose Endovenoso Hidrocortisona na dose de 10mg/kg/dose Endovenoso 4 OUTROS Sulfato de magnsio tem sido usado como adjuvante nas crises mais graves, principalmente nos pacientes refratrios a teraputica inalatria de beta 2 de curta, na dose de 15mg/kg EV ( mximo 2 g). Heliox ( gs hlio + O2) associado ao uso de broncodilatadores reduz a resistncia das vias areas. Ventilao mecnica deve ser evitada ao mximo , pois traz um alto risco de barotrauma e piora das condies circulatrias. So indicaes absolutas : parada respiratria , hipxia grave , diminuio do nvel de conscincia . A exausto progressiva uma indicao relativa.

Erros e deficincias mais comuns durante o tratamento no pronto-socorro: Histria e exame fsico inadequados; Falta de medidas funcionais para a avaliao da gravidade e da resposta ao tratamento; No identificao da asma de risco; Uso de aminofilina como tratamento principal; Subdoses de 2 agonistas ou grande intervalo entre as doses; Doses insuficientes ou demora na administrao de corticides; Na alta: - Liberao precoce do pronto-socorro; - Falta de orientao da tcnica de uso de aerossis - No orientar sobre retorno e sinais de piora - No prescrever prednisona ou equivalente - No encaminhar aos servios de maior complexidade ou ao especialista os casos necessrio

Discusso: Reunies de Protocolos da Disciplina de Pediatria. Residente responsvel pela bibliografia: Sabrina Gomes Residentes participantes: Eliana , Juliana Capelozza, Fabiana Ramos, Erica , Tas, Daniele, Amanda, Neila e Geisa. Docentes: Francisco de Agostinho Junior, Juliana B Oliveira, Maria Virgnia LC Andrade, Referncias: 1- IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da Asma publicado em J Bras Pneumol. 2006;32(Supl 7):S 447-S474 2- Coleo Pediatria Instituto da Criana Hospital das Clnicas. Alergia e imunologia para o pediatra, Ed Manole 2009. 3- Coleo Pediatria Instituto da Criana Hospital das Clnicas.Doenas respiratrias. Ed Manole 2009.

No devemos esquecer que os protocolos so documentos com base em evidencias cientificas usados para nos guiar da melhor maneira no diagnstico e tratamento das doenas em questo, porm podem ocorrer excees que devem ser conduzidas de acordo com a necessidade do paciente.