SEMINRIO GRUPO II VIA AREA DIFCIL

A Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA) define Via Area Difcil (VAD) como a situao clnica na qual um anestesista "EXPERIENTE" se confronta com dificuldade para realizar a Intubao Traqueal (IT), seja ela orotraqueal (IOT) ou nasotraqueal (INT) e/ou manter uma ventilao adequada do paciente sob mscara facial. Conceitua-se tambm VAD como sendo uma laringoscopia direta difcil. Esta situao associada observao da laringe aps a laringoscopia. Cormack e Lehane a descreveram classificando-a em quatro graus que vo de I a IV de acordo com a viso que se tem da laringe, havendo uma dificuldadede IT que aumenta na medida que aumenta o grau da referida escala. Figura abaixo. Classificao de Cormack Lehane

Grau 1 Grau 2 Grau 3 Grau 4

A maior parte da glote visvel; Apenas metade da glote visvel. Ou apenas a extremidade posterior visvel; Somente a epiglote visvel; Nenhuma estrutura da laringe visvel.

A VAD tem uma incidncia que varia de 1 - 4% dos casos e a condio de impossibilidade absoluta de IT por qualquer meio de 0,05 - 0,35%. Existem vrios testes que buscam identificar os pacientes portadores de uma VAD, porm nenhum deles apresenta sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo (VPP) e valor preditivo negativo (VPN) de 100%.

O teste preditivo ideal deve identificar TODOS os casos de VAD, ou seja, tenha uma sensibilidade, especificidade, VPP e VPN de 100%. Nenhum dos testes conhecidos e rotineiramente aplicados tem estas caracterstica. O nico fator isolado de VAD que efetivamente pode ser utilizado histria de antecedentes de dificuldade de IT em procedimentos prvios. Entende-se por: - SENSIBILIDADE de um teste a capacidade que este teste tem de identificar os casos de VAD dentre os paciente realmente portadores de VAD; - ESPECIFICIDADE de um teste a capacidade de apresentar-se negativo entre os pacientes que realmente no tenham uma VAD; - VALOR PREDITIVO POSITIVO (VPP) de um teste a proporo de pacientes com resultado positivo entre aqueles realmente portadores de VAD; - VALOR PREDITIVO NEGATIVO (VPN) de um teste a proporo de pacientes com resultado negativo dentre aqueles que realmente so portadores de VAD. Dentre os testes mais comumente utilizados cita-se:

1. DISTNCIA TIREOMENTONIANA (DTM) - O ponto de corte de 6 cm, sendo que valores abaixo dele um fator preditrio de VAD. 2. DISTNCIA ESTERNOMENTONIANA (DEM) - Neste teste, o ponto de corte 13,5 cm para se poder relacion-lo com VAD, porm este teste tem pouca relevncia clnica com esta finalidade. 3. DISTNCIA INTER-INCISIVOS (DII) ou ABERTURA DA BOCA - Relacionase, tambm, com a mobilidade da Articulao Temporo-Mandibular (ATM). Mede-se com a extenso completa do pescoo. Valores normais desta medida so considerados quando forem igual ou maiores que 4 cm, abaixo dos quais vai aumentando o grau de dificuldade da IT. 4. MOBILIDADE DA COLUNA CERVICAL - Mede-se o ngulo mximo medido quando a cabea fica fletida ao mximo sobre o trax at a sua total extenso. Este valor considerado normal quando o ngulo medido for igual ou maior que 100. Valores inferiores ajudam a predizer uma VAD. 5. TESTE DE MALLAMPATI - Este teste relaciona o tamanho da lngua com o espao orofarngeo. Ele pode apresentar quatro graus. Previso de VAD encontrada com valores III e IV do teste. Valores I e II dificilmente se associam a VAD. O teste de abertura da boca associado a qualquer outro dos testes aumenta consideravelmente a possibilidade de VAD. A associao do Teste de Mallampati com o teste de abertura da boca a melhor combinao para identificar-se pacientes portadores de VAD. De qualquer forma deve-se priorizar os testes que tenham valor preditivo com alta sensibilidade, mais do que especificidade.

Trabalho realizado como tese de mestrado de Toms Abrantes da Fonseca intitulado: "TESTES PREDITIVOS NA ABORDAGEM DE VIA AREA DIFCIL: UM ESTUDO RETROSPECTIVO NA CIRURGIA MAXILO-FACIAL" mostra a relao entre os elementos especficos dos testes, mostrando que o teste de Mallampati e a Abertura da boca so efetivamente os melhores e sua combinao tendo alto grau de sensibilidade. Quadro abaixo.

Sensibilidade

Especificidade

Valor Peditivo Positivo 45,5% 21,4% 0% 38,1%

Teste de Mallampati Mobilidade do Pescoo Distncia TireoMentoniana Abertura da Boca

50,0% 23.1% 0% 53,3%

94,7% 91% 98,4% 88,2%

Valor Preditivo Negativo 95,6% 91,7% 80,8% 93,8%

Sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e valor preditivo negativo para o teste de Mallampati, Mobilidade do Pescoo, Distncia Tireo-Mentoniana e Abertura da boca

O Escore de Intubao Difcil proposto pela ASA associa estes vrios testes como fatores determinantes da VAD.

Quando o anestesista depara-se com paciente portador de via area difcil, ele dispe de vrias alternativas para controlar a via area. Dentre estas destaca-se:

1. MSCARA LARNGEA

2. COMBITUBE

Combitube em posio

3. TUBO LARNGEO

Tubo larngeo em posio

4. FIBROBRONCOSCPIO

5. CRICOTIREOIDOSTOMIA

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