78 ELECTROCARIOGRAFIA BASICA Comentarios generales La electrocardiografa siempre ha constituido un escollo para los estudiantes y no en pocas oportunidades para los

mdicos, creemos que en parte se debe a un problema metodolgico. Es sabido que no siempre la secuencia en la presentacin de los contenidos debe ser ordenada en una forma rgida, en consideracin de que no necesariamente el aprendizaje se realiza siguiendo una secuencia determinada e igual para todos. Es imperativo crear los espacios que brinden la posibilidad de aprender y permitan apoderarse del conocimiento de los temas complejos a quienes hagan el esfuerzo necesario. La ordenacin que debemos seguir para estudiar determinados temas depende de diversos factores, entre los que debemos destacar, la estructura cognitiva del alumno, el tipo de material de estudio a aprender, las motivacione s personales, las diferencias individuales en la apropiacin del conocimiento, y sobre todo, recordar siempre que no todos manejamos los mismos tiempos en nuestros aprendizajes. El propsito es presentar a los estudiantes de medicina, enfermera kinesiologa o a los profesionales en general, una informacin elemental acerca de la electrocardiografa, como una forma sencilla de comienzo . El objetivo ser que puedan leer un electrocardiograma normal. Acorde con estos limites ,si se pretende mayor profundidad de la expuesta, se deber buscar en la abundante y muy buena bibliografia. La historia como proceso vital y social no solo justifica nuestra existencia sino tambin nuestros conocimientos y como tal nos brinda muchas veces la posibilidad de avanzar en el mismo. La electricidad no era una desconocida para los hombres de ciencia de siglos atrs, sin embargo fue Luiggi Galvani un medico especialista en obstetricia, anatoma y adems fisico el que daria el primer paso para develar las relaciones entre la biologa y los fenmenos elctricos. Descubri el efecto de la electricidad sobre el movimiento muscular (en las patas de rana), hecho al cual atribua equivocadamente la existencia de una electricidad animal. Esto no le resta valor a la importancia de su descubrimiento. Fue Volta el que le atribuyo acertadamente causas puramente inorgnicas. La electricidad se consideraria asi a partir de Volta como un fenomeno unico. La invencin del galvanometro y el descubrimiento de un principio fsico elemental que expresa el pasaje de una corriente elctrica a travs de un campo magntico produce una alteracin, sumados a la posibilidad de registrar dicha alteracin, fueron los primeros pasos de la electrocardiografia . Se nos abra as entonces la posibilidad de registrar y a partir de alli medir los fenmenos .Medir es casi saber, al galvanmetro original se le 79 fue sumando un sistema de registro cada vez mas eficiente y de esa manera estabamos ya transitando un nuevo camino. Desde aquel galvanmetro primitivo a los primeros electrocardigrafos de aplicacin practica, la distancia y el tiempo fueron cada vez mas cortos y desde los primeros equipos tiles en la actividad diaria a los actuales la ciencia y la tecnica se encargaron de ir perfeccionndolos cada vez mas. Sin embargo, pese a las diferencias de marcas, precios y modelos salvo algunos detalles tecnicos los electrocardiografos de nuestros das tienen las mismas caracteristicas de los primeros equipos. Al igual que otros muchos grandes inventos, la electrocardiografa como vimos y podemos investigar con mas profundidad fundo sus races en conceptos de aparente sencillez y sin que se les viera inicialmente toda la utilidad que hoy se le seala. Willem Einthoven recibi en 1924 el premio Nobel de medicina por su contribucin al estudio vectorial de la electrocardiografia. El grupo de investigadores

de los Drs Mauricio Rosembaun, Marcelo Elizari y colaboradores lograron para nuestro pais trascendiencia mundial en este tema. Qu conociamos? Conociamos que exista electricidad relacionada a los fenmenos biolgicos y con los primeros estudios y los primeros equipos se haba comprobado que el corazn produca una corriente elctrica, el desafo adems de registrarla era clasificarla y cuantificarla. Los comienzos En los primeros estudios como no exista informacin previa se registro la actividad electrica colocndose electrodos en una posicin muy simple, uno caudalmente y el otro cranealmente (boca ano),con lo cual se pudieron registrar cambios en formas de ondas cuya significacin exacta no se conoca .El trabajo a partir de alli consistio en describir y averiguar a que pertenecan cada una de las ondas que aparecan en los registros. Los electrodos son como ojos que ven como se desplaza la electricidad a traves del corazn. Convenir Se necesito convenir algunas cosas previamente, como por ejemplo: que siempre que la corriente se acercara al electrodo explorador se produjera una deflexin hacia arriba (+) de la linea de base y si la misma se alejaba,la deflexin debera ser hacia abajo(+ss) , cuando la corriente pasara perpendicularmente la deflexin seria isodifasica (+- o -+). Esta corriente que registraban ,hoy sabemos, surge de los potenciales que se generan a nivel de las membranas celulares, cada clula contribuye a la gnesis del ecg. debido a que las clulas tienen orientaciones espaciales diferentes y que adems son diferentes, el resultado sera en ultima instancia una suma algebraica de los potenciales que ellas generan y que se expre80 san como vectores. Estos como tales, tienen un punto de aplicacin, una direccin, un sentido y una magnitud. Es de destacar que desde aquellos experimentos que comenzaron con las patas de ranas (Galvani) se avanzo a la intimidad de los musculos y aun de clulas aisladas, estas son estudiadas con microlectrodos, lo cual contribuyo y contribuye a conocer el proceso a nivel de las membranas celulares y su relacin con los electrolitos responsables ( sodio,potasio,calcio entre los mas importantes). Que nos mostraron aquellos registros primitivos? Ondas con diferentes morfologa a las cuales se las denomino P,qRs ,T, estudios posteriores nos permitieron saber que correspondan, la P a la despolarizacin de las aurculas, el qRs a la despolarizacin de los ventrculos y la T a la repolarizacin ventricular ,(la repolarizacin auricular queda oculta en el qRs). Despolarizacin y repolarizacin son fenomenos correspondientes a la sstole electrica. Pero adems de las ondas tenamos tiempos especiales y segmentos, a el tiempo que iba desde el ndulo sinusal hasta el comienzo de la activacin ventricular se lo identifico y denomino PRi, a el tiempo entre el comienzo de la activacin ventricular hasta la finalizacin de la repolarizacin ventricular se denomino QT , el segmento que se extiende desde la finalizacin de la P hasta el comienzo de la activacin ventricular se denomina segmento PR y el segmento desde la finalizacin de la activacin ventricular a el comienzo de la T recibi la designacin de segmento ST. No esta dems recordar nuevamente que en los registros las mediciones en la abscisa determinan tiempos. ELECTROCARDIOGRAFOS Que necesitamos para hacer un electrocardiograma? electrocardigrafos y saber que los equipos son de muy fcil manejo, que la mayora de ellos estn fabricados con caractersticas semejantes con muy pocas o ninguna diferencia, que los registros son realizados de manera estandarizada en cuanto a tiempos y amplitudes salvo pocas excepciones. Los equipos se alimentan a batera o se pueden conectar a la lnea, tienen un cable para la conexin a red ,otro para la conexin a tierra y un tercero denomin ado

cable paciente que como mnimo consta de cinco cables secundarios, uno para cada miembro y otro precordial ,estos cables tienen un cdigo de colores que varia de acuerdo al pas que lo produce o solicita. Los colores que se utilizan en los EE.UU. son rojo para la pierna izquierda ,verde para la pierna derecha ,blanco para el brazo derecho ,negro para el brazo izquie rdo y blanco el precordial. Los electrocardigrafos tienen los siguientes controles bsicos : para encendido del aparato. para hacer correr el papel 81 para producir una corriente de 1Mv que estandariza la amplitud del registro. para bloquear la aguja al cambiar de derivaciones para cambiar de derivaciones para cambiar de velocidad para modificar la amplitud del estndar. Conectamos al paciente al electrocardigrafo por intermedio de los electrodos, estos deben tener un gel para facilitar la conduccin ,se los posiciona en los miembros, en casos especiales en las races de los mismos. Los electrodos deben tener un buen contacto para evitar artefactos. Una vez conectado y para empezar el registro se estandariza la amplitud y con la llave selectora de derivaciones se van registrando las derivaciones 6 en el plano frontal y 6 en el horizontal . Una consideracin especial para la conexin a tierra, esta debe estar bien hecha para evitar el ingreso de corriente alternada, lo que en pacientes puede incluso ser de riesgo.. La mayora de los electrocardigrafos registran el electrocardiograma en papel termosensible milimetrado lo cual permite hacer rpidamente las pocas mediciones que necesitamos. En el monitoreo electrocardiogrfico se utiliza solo una derivacin, habitualmente la mas demostrativa, por lo general es DI o D2. Tarea a realizar 10 electrocardiogramas: es muy fcil de cumplir, es de mucha ayuda ,no existen excusas. Que hacemos cuando no conocemos algo? Cuando no conocemos algo, lo primero que hacemos es tratar de medir (matematizamos) esto es hecho intuitivo,casi un instinto, quien ante algo nuevo no pregunto, cuanto te costo? cuantos son ? que tamao tiene? etc., etc., etc.. En electrocardiografa ocurre exactamente lo mismo, ac tenemos la posibilidad de comenzar fcilmente, solo debemos ir midiendo los tiempos y las amplitudes de las ondas .Como el registro se hace en un papel milimetrado, esto facilita nuestro trabajo e implica un ejercicio muy sencillo pero de mucho valor, que se puede iniciar incluso sin saber a que corresponde cada una de las ondas. Se supone que todos ya hicimos 10 electrocardiogramas y constatamos su registro en papel milimetrado, en la abscisa (horizontal) se miden los tiempos y en la ordenada (vertical) las amplitudes. En los ECG registrados rutinariamente, es decir el que se hace todos los das en los diferentes servicios o en los consultorios, utilizamos una velocidad de barrido de papel de 25 mm por segundo ( es decir como corre el papel que va saliendo) esto hace que cada milmetro en la abscisa (horizontal) tenga un valor de 0,04 , ejemplificando: toda onda que mida en la horizontal 2mm tendr una duracin de 0,08 . 82 Utilizamos adems una estandarizacin en la ordenada (vertical) de 1 cm igual a 1mV, ejemplo: toda onda que tenga una amplitud (negativa o positiva) de 1/2 cm tendr un valor de 0,5 MV. Estas magnitudes se expresan como vimos en un sistema escalar cartesiano con la abscisa significando el tiempo y la ordenada los milivoltios. Pero debemos tener en cuenta que estos valores pueden ser modificados por el operador del equipo, razn por la que ante alguna duda deberemos consultar

si se realizo de forma rutinaria o si se modificaron los valores, en tiempo o en velocidad o en ambos . Que medimos? Ya nos encontramos en condiciones de poder aplicar un primer nivel de nuestros conocimientos Para poder hacerlo inicialmente utilizaremos una sola derivacin del plano frontal, la D1 por razones exclusivamente didcticas, tanto para identificar como para medir las ondas que aparecen en los electrocardiogramas normales. P(despolarizacin auricular) QRS(despolarizacin ventricular) T( el st y la T repolarizacin ventricular) U(otros potenciales). Pri tiempo de conduccin desde el n. sinusal a el comienzo qRs. QT(sstole elctrica). Identificacin del PR y ST y punto J Dibujo Las mediciones son fciles de hacer y tambin es fcil recordar a que pertenece cada onda y cada tiempo. Valores normales de tiempos y amplitudes Tiempos amplitudes P; 0,08 a 0,09 o,15 mV Pri ;0,12 a 0,20 qRs: 0,06 a 0,08 R 1,5 a 2 mV QT: 042 Glosario La onda P corresponde a la despolarizacin de las auriculas, puede ser positiva ,negativa o isodifasica sus magnitudes normales son ,tiempo : 0,09 amplitud : 0,15 a 0,2 MV. En la derivacin D1 es siempre positiva.En la definicion de onda P no se tiene en cuenta la polaridad,solo se dice corresponde a la despolarizacin auricular El qRs corresponde a la despolarizacin de los ventrculos, la onda q se define como la primer onda negativa del complejo qRs , la R es la primer onda positiva ,la onda s es la primer onda negativa despues de la R ,en caso de 83 aparecer posteriormente otras ondas positivas o negativas en el complejo se llamaran primas o segundas de volver a repetirse,lo cual es infrecuente. La duracin total del QRS es de 0,06 +- 0,02 ,las ondas q y la s son de corta duracin y amplitud. La amplitud de la onda R no suele superar 1,5cm o 2cm ( 1,5 a 2mV) qRs es una designacin genrica, ha veces la despolarizacin ventricular acorde con la derivacin que se este utilizando podr o no tener todas las ondas o el tamao de las mismas se modificara . Esquemas de diferentes qRs QS,qR etc Dibujar La onda T es de lento ascenso y rpido descenso representa la repolarizacin ventricular, puede ser positiva ,negativa o isodifasica no se mide la duracin aisladamente, su amplitud esta por debajo del 25 % de la onda R. En kla derivacin D1 es siempre positiva . Que inconvenientes hemos tenido?. Pese a que hasta aca las tareas no implican nada mas que un poco de memoria, podemos tener algunos inconveniente s, como :1) no nos acordamos de las derivaciones? 2) utilizamos algunas palabras nuevas? o tal vez no hayamos tenido realmente ninguno. Inconveniente numero 1. No se pretende ac hacer un tratado de las derivaciones acorde al criterio instruccional adoptado, pero si dar algunas pautas gua, las derivaciones convencionalmente utilizadas son 12, son como ojos que ven la activacin y recuperacin elctrica del corazn en 180 grados, ocupan un lugar en el espacio 6 en el plano frontal D1 D2 D3 aVR aVL aVF y 6 en el plano horizontal desde V1 a V6 . La derivacin D1 se ubica entre el brazo izquierdo y el derecho su electrodo

explorador esta en el brazo izquierdo esta derivacin es la nica que estamos utilizando por ahora. Como adelanto diremos que la derivacin D1 esta en el plano frontal ,su electrodo explorador esta en 0 grado y su electrodo negativo en 180 grados. La derivacin aVF es perpendicular a la D1,despues veremos la importancia de esta afirmacin. Inconveniente numero 2. Despolarizacin : se refiere a la activacin elctrica del corazn, se produce por modificacin de la polaridad de la membrana celular, al ingresar el sodio, corresponde a la onda P, (despolarizacin auricular ) y a el qRs (despolarizacin ventricular). Repolarizacin : es la recuperacin de la polaridad: la repolarizacin auricular queda oculta en el qRs y la ventricular corresponde a el ST y la onda T. Ambos fenmenos , despolarizacin y repolarizacin ocurren durante la sstole. Punto 3 Como no tuvo inconvenientes recordamos lo hecho Tomamos tiempos en la abscisa 1mm = 0,04 84 Medimos amplitudes en la ordenada 1mm = 0,01 M Pediremos un pequeo esfuerzo adicional, mirar los electrocadiogramas que hemos realizado. D1 ; P ,qRs T deben ser ondas positivas en condiciones normales D2 : idem D3; P positiva pero el qRs puede ser rS. AVR; todo negativo P qRs T AVL ; en general la P es + el q Rs + y la T + . AVF; P +,el qRs genralmente + y la T + V1 :la P puede ser isodifasica +- o +, el qRs es de tipo rS y la T +(habitualmente). Desde esta derivacin hasta V6 la onda P es positiva y la r va creciendo hasta hacerse R y la S va disminuyendo hasta transformarse en s . Comentario: en las primeras 24 hs de vida la T es positiva en V1 y se hace negativa posteriromente hasta la juventud.(la presencia de T positiva en los primeros meses o anos de vida es anormal.) Que logros hemos alcanzado en el aprendizaje? 1) Saber que el ECG es el registro de la actividad elctrica del corazn . 2) Que cuantificamos la actividad elctrica en un papel milimetrado. 3) Que dicha cuantificacin en la abscisa es tiempo y en la ordenada mV 4) Que la actividad elctrica se representa morfolgicamente como PqRs T. 5) Que la despolarizacin y la repolarizacin son fenomenos sistolicos 6) Que existen limites normales estadsticos que deben ser respetados 7) Que hay patrones fciles de recordar de la polaridad de las ondas en las diferentes derivaciones 8) Que las derivaciones convencionales aceptadas son 12,pero podemos fabricar infinitas. 9) Que cada derivacin tiene una posicin espacial y ve 180 grados 10)Que convencionalmente toda activacin que se acerca a un electrodo da una deflexin positiva, si se aleja negativa y si le es perpendicular sera isodifasica. A partir de este punto debemos utilizar un nivel superior de entendimiento para determinar el eje elctrico del corazn. El eje anatmico del corazn tiene una orientacin espacila habitual que es de atrs adelante de arriba abajo de derecha a izquierda ,pero el eje elctrico ,debido a que el ventrculo izquierdo esta en posicin posterior esta desviado hacia atrs. Esta relacin entre el eje anatmico y el elctrico nos da un ngulo casi de 90 grados . Conviene recordar que el ventrculo derecho es mas anterior que derecho y en situacin normal de menor espesor que el izquierdo. El eje elctrico se puede modificar en diferentes circunstancias como por ejemplo: I Coronaria, Miocardiopatias, Valvulopatias, Cardiopatias congnitas, trastornos de la conduccin, enfermedades tesaurismoticas etc.

85 Como determinamos el eje electrico? En primer lugar diremos que lo vamos a determinar en el plano frontal inicialmen te en cuadrantes ,para lo cual tomamos necesitamos tomar dos derivaciones, la derivacin D1 y la derivacin aVF. La determinacin en cuadrantes resta precisin pero nos hace ganar en simplicidad. Porque estas dos derivaciones? porque estn ambas en el plano frontal y son perpendiculares entre si, la derivacin D1 tiene el explorador en 0 grado y el negativo en 180 grados y la derivacin aVF tiene el explorador en + 90 grados y el negativo en -90grados. dibujo Consideraciones tericas elementales para determinacin del eje elctrico La derivacin D1 esta ubicada en el plano frontal entre el brazo izquierdo y el brazo derecho. El electrodo explorador repetimos esta en 0 grado toda activac in que se acerca a dicho electrodo produce una deflexin positiva,el electrodo de referencia esta en +-180 grados. La derivacin aVF tiene el electrodo explorador en la pierna izquierda, en +90 grados . Estas dos derivaciones como sabemos son perpendiculares entre si y dividen el plano frontal en los cuadrantes superior derecho, superior izquierdo, inferio r derecho e inferior izquierdo . A partir del electrodo explorador de D1 y en sentido de las agujas del reloj dividiremos en grados positivos hacia abajo ,el electrodo explorador de aVF esta en +90grados. Para arriba y en sentido contrario de las agujas del reloj dividiremos en grado negativos ,el electrodo de referencia de aVF se ubica en 90 grados. Dibujo Como debemos operar para determinar el eje en el plano frontal utilizando D1 Y aVF? Miramos en la derivacin D1 de uno de los electrocardiogramas que hicimos y si en esta derivacin como corresponde a la normalidad constatamos que la suma algebraica de las reas del qRs dan un resultado positivo concluimos que el eje debe necesariamente estar en los cuadrantes izquierdos, aunque con esta sola derivacin solo podemos decir esto ,pero no podemos decidir si es el izquierdo superior o inferior. Para poder decir si esta en el cuadrante izquierdo superior o izquierdo inferior , debemos utilizar adems la derivacin aVF, si en esta derivacin ,la suma algebraica de las ondas del qRs dan un resultado +, podremos afirmar que el eje del qRs se encuentra en los cuadrantes inferiores izquierdo o derecho, pero inferiores, como por la derivacin D1 habamos afirmado que estara a la izquierda ,aun cuando no podamos certificar en cual de ellos ahora tenemos el 86 dato ,inferiores, con lo cual ,sacamos la conclusin lgica obligada que es el cuadrante inferior izquierdo. Es valido recordar que por otra parte en el mismo estn la mayora de los ejes normales elctricos normales . Tomemos otro ejemplo: si en la derivacin D1, la suma algebraica de las reas del qRs es positiva y en aVF la suma algebraica del qRs es igual a 0, el eje se ubica en 0 grado ,esto se simplifica con una ley que dice ,si en aVF es isodifasica el eje esta en su perpendicular es decir en D1 y mirando en esta derivacin si es positiva el eje estara en 0 grado y si es negativa en 180 grados. La situacin inversa tambin es valida ejemplo ,si es isodifasica en D1 (suma algebraica igual a O) el eje estar en aVF ,si en aVF es positiva el eje esta en + 90 grados ,si es negativa estar en -90. Esta ley se generaliza de la siguiente manera, si en una derivacin del plano frontal existe una isodifasica se debe buscar en su perpendicular

Este anlisis tambin es valido para la onda P y la onda T. Preguntas Como se divide en cuadrantes el plano frontal? Como se dividen los grados ? Cual es la posicin normal? Como se la determina? Para que sirve determinar el eje electrico? El ritmo cardiaco normal debe reunir las siguientes condiciones, la onda P sea normal y preceder en tiempo normal al qRs. La frecuencia cardiaca se determina fcilmente dividiendo 1500 por los milimetros que separan cada R, una forma fcil tambien es recordando la separacion de las R de memoria, si entre R y R hay 1/2 cm la frecuencia es de 300x ,si la separacin aumenta cada 0,5 cm tendremos 150, 100, 75, 60, 50 respectivamente. Aplicacin de los conocimientos adquiridos a la semiologa bsica del ecg.. Ritmo Frecuencia P= duracin y polaridad Pri = duracin Pr qRs= duracin polarida ST= T=polaridad QT=duracion U Comentarios generales finales 1) Reconocimiento del problema 87 2) Metodologa a seguir 3) Destino del modulo 4) Limites de la presentacin 5) Resea histrica mnima. 6) Conocimientos previos 7) La memoria como instrumento valido inicial. 8) Razonamiento elemental para determinacin eje elctrico. 9) Semiologa bsica del ECG.