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PSICOANALISIS, PSICOTERAPIA PSICOANALITICA Y PSICOTERAPIA DE APOYO: CONTROVERSIAS CONTEMPORANEAS OTTO F. KERNBERG, M.D.

(Versin abreviada en espaol)

La relacin entre psicoanlisis y psicoterapia analtica se est convirtiendo en motivo de preocupacin esencial dentro de la comunidad psicoanaltica debido a una serie de razones combinadas. En primer lugar, debido al desarrollo de un amplio espectro de psicoterapias psicoanalticas derivadas del psicoanlisis como teora bsica subyacente y como mtodo de tratamiento. En segundo lugar, debido a la reconocida utilidad de estos mtodos psicoteraputicos derivados para muchos casos demasiado patolgicamente severos como para participar en el psicoanlisis estndar, y a la posibilidad de alcanzar a un amplio nmero de pacientes a travs de mtodos de pares derivativos y de grupos psicoteraputicos, (que se llevara a cabo con menor frecuencia de sesiones (y menor costo econmico) que con el patrn psicoanaltico. En tercer lugar, debido a los desafos conceptuales planteados por el desarrollo de la teora y de la prctica psicoanaltica, que han ampliado o bien cambiado la tcnica psicoanaltica dentro de algunas escuelas, opacando de modo implcito la diferenciacin entre psicoanlisis y psicoterapias psicoanalticas. En cuarto lugar, debido al desarrollo de escuelas independientes de psicoterapia psicoanaltica, capacitando a quienes practican teoras y tcnicas que parecen competir con las dictadas en institutos psicoanalticos. En quinto lugar, el debate sobre si estas terapias deben ser parte de la formacin de candidatos, si debera dejarse en manos de instituciones diferentes a institutos psicoanalticos o si deben formar parte de programas de post-grado a ser desarrollados por sociedades psicoanalticas. En sexto lugar, debido a la controversia significativamente mayor en los crculos psicoanalticos, que surge de la interrogante de si esos institutos deban capacitar a psicoterapistas psicoanalticos que no reciben capacitacion completa como psicoanalistas. Est adems, la cuestin relacionada con los requisitos para el anlisis personal, la supervisin y la experiencia de seminarios para determinar la idoneidad de la tarea.

En sptimo lugar, tenemos los desafiantes elementos de la actitud a tomar por parte de institutos y sociedades con respecto a la certificacin, al reconocimiento nacional o federal y el reembolso de terceras partes por concepto del psicoanlisis. Igualmente, est cmo deberan definirse los lmites con prcticas no psicoanalticas y otras organizaciones. Vemos pues, que de la relacin entre psicoanlisis y psicoterapia psicoanaltica surgen aspectos de ndole conceptual, clnica, educacional y de carcter poltico. Si exploramos el aspecto conceptual, es preciso definir la esencia del mtodo psicoanaltico de tratamiento (o tcnica psicoanaltica), una clara delimitacin entre psicoanlisis y psicoterapia psicoanalltica, y establecer el lmite entre esta ltima y las psicoterapias de apoyo que derivan su razn subyacente del psicoanlisis. Dado el desarrollo de teoras psicoanalticas alternas y sus corresponientes enfoques tcnicos en la actualidad, realmente, resultara possible diferenciar la definicin de psicoanlisis de las psicoterapias psicoanalticas? En cuanto a los aspectos clnicos, cabran las indicaciones y contraindicaciones para el psicoanlisis y sus mtodos de tratamiento derivados, adems de las implicaciones en cuanto al pronstico y tcnicas de estas diferentes modalidades de tratamiento. Desde la perspectiva educacional, el papel que desempean los institutos y sociedades psicoanaliticas al brindar la formacin en psicoterapias psicoanalticas induce a cuestionamientos acerca de la metodologa, de la posibiidad de seguir varias vas o pistas o bien una especializacin en cuanto a capacitacin, adems de las ventajas y desventajas involucradas al ofrecer psicoterapias psicoanalticas en instituciones acadmicas fuera de institutos psicoanalticos propiamente dichos (como son, por ejemplo, programas de formacin en residencias de psiquiatra y cursos de capacitacin en otros institutos pblicos y privados). Por ltimo, est el asunto relacionado con instituciones psicoanalticas y otras, que capacitan a quienes practiquen psicoterapia psicoanaltica. En cuanto a los elementos polticos, est la alianza o la competencia con, y la diferenciacin de otras instituciones de psicoterapia, los enfoques comunes con los sistemas de salud pblica y los sistemas remunerativos, brevemente expresado, la profesionalizacin y la legalizacin de la prctica psicoanaltica y psicoteraputica (equivale a decir: cmo proteger al pblico de terapias silvestres). Dichos aspectos tienen importantes implicaciones polticas. En mi ponencia, me limitar a los aspectos conceptuales, clnicos y educacionales. Las estrategias polticas y las tcticas a seguir en las instituciones psicoanalticas parecen depender de situaciones locales que varan de pas en pas, de modo que cualquier generalizacin sera prematura. Sin embargo, al clarificar los principios conceptuales, clnicos y educacionales y los

conceptos derivados, quizs puedan contribuir en asistir a algunas Sociedades e Institutos a desarrollar estrategias polticas idneas para su regin geogrfica. En una publicacin previa, (1993) tuve la oportunidad de examinar el desarrollo de convergencias y de divergencias en la tcnica psicoanaltica contempornea, llegando a la conclusin de que el acercamientos extensivo mutuo entre el Ego psicolgico, los abordajes psicoanalticos de tendencia Kleiniana, los de la escuela britnica independiente y de las principales corrientes francesas nos permiten ahora la definicin de una tcnica bsica comn y delimitada globalmente del psicoanlisis. Tales tcnicas comunes incluyen mantener un enfoque central del anlisis de transferencia, permaneciendo alerta ante el anlisis de carcter (organizaciones patolgicas [Steiner, 1987, 1990] en la terminologa Kleiniana) concentrndonos rigurosamente en los significados inconcientes del aqu y del ahora. Existe la creciente tendencia de traducir conflictos inconcientes a la terminologa de relaciones de objeto, con cada vez mayor nfasis sobre los anlisis de contratransferencia, y sobre la importancia de la experiencia afectiva del paciente como punto de entrada para la exploracin de significados inconcientes. Areas adicionales de convergencia se ubican dentro de la inquietud respecto a la indoctrinacin de pacientes, (Kernberg, 1996), la consideracin de mltiples caminos de realeza para llegar al Inconciente (Blum, 1985), y el cuestionamiento de modelos lineales de desarrollo. Mientras tanto, una nueva corriente psicoanaltica est divergendo de la tendencia principal recin resumida (Kernberg, 1997). Esta nueva corriente, particularmente manifiesta en los Estados Unidos, es el desarrollo de enfoques psicoanalticos intrasubjetivos e interpersonales que incluyen la psicologa de s mismo, por una parte, y por otra parte, de la tradicin psicoanaltica cultural expresada a traves del psicoanlisis Interpersonal contemporneo. En cuanto que la psicologa del yo o de s mismo se centre en transferencias de objeto del yo, como principal matriz del tratamiento psicoanaltico, est implcito el desplazamiento de la neutralidad tcnica, resaltndose la sintonizacin emocional y la inmersin subjetiva del analista dentro de la experiencia subjetiva del paciente. Dicho enfoque tambin acenta la actitud anti-autoritaria del analista, cuestionando la naturaleza privilegiada de la subjetividad del analista. Los actuales abordajes Intrasubjetivos e Interpersonales, movindose en la misma direccin, se centran en los aspectos reales del enlace de transferencia / contratransferencia, as como en el papel del analista para compensar la pasada sobreestimulacin o subestimulacin del ser arcaico del paciente, y considera que la personalidad se desarrolla contnuamente dentro de una matriz de relaciones (en lugar de hacerlo dentro del contexto de expresar conflictos entre impulsos y las defensas en contra de los mismos). Este concepto de desarrollo requiere un enfoque compatible con el campo intersubjetivo en la relacin entre paciente y analista, y parte de la premisa de que el crecimiento emocional del paciente depende de la integracin de nuevas experiencias afectivas interpersonales. Una consecuencia importante del desplazamiento

global dentro de las perspectives psicoanalticas es el cuestionamiento de la tradicional perspectiva positivista de la objetividad del analista al interpretar las distorsiones de la transferencia del paciente y sus orgenes. El abordaje Intrasubjetivo y el Interpersonal favorecen un modelo constructivista, en el cual la exploracin de desarrollos en la nueva relacin afectiva en el encuentro psicoanaltico es la base para la interpretacin .La incorporacin del paciente a esta experiencia afectiva tambien constituye un factor teraputico importante. La mayor parte de los analistas en Norteamrica siguen an el enfoque de la psicologa del Ego, con la variada influencia de la teora de Relaciones de Objeto. Esta versin del psicoanlisis, como est enriquecida por puntos de vista Kleinianos, est claramente diferenciada de las psicoterapias psicoanalticas. Resulta mas difcil establecer linderos conceptuales entre psicoterapia psicoanaltica y la corriente britnica independiente, la tendencia francesa principal y los abordajes americanos constructivistas, reflejo de su mayor flexibilidad y de la expansin de la tcnica, a la vez que, representan una desafiante amenaza para la identidad de los practicantes. En este sentido, la amplia prctica de psicoterapia psicoanaltica por parte de analistas norteamericanos, durante muchos anos, ha sido un problema de menor envergadura de lo que es para la tendencia francesa, debido a un espectro ms amplio en el mtodo psicoanaltico, y tambin debido a la renuencia de aceptar limitaciones de una tcnica analtica especfica. (Cahn, 1996; Gibeault, 1998; Israel, 1998; Widlocher y Braconnier, 1996; Widlocher y Prot, 1996). Incluso considerando estas complicaciones, propongo que se establezca un lmite bsico comn entre el mtodo psicoanaltico y el de la psicoterapia psicoanaltica. El lmite conceptual puede aplicarse a todas las escuelas psicoanalticas mencionadas. Sin embargo, primero es necesario especificar otro asunto. El enfoque americano tradicional de psicoterapias y tcnicas psicoanalticas tienden a ser combinadas con intervenciones de soporte. En la prctica, la discusin de psicoterapia psicoanaltica contrastada con el psicoanlisis, frecuentemente se refiere a la inclusin de elementos de soporte. Este aspecto ha sido explorado en gran detalle por Wallerstein (1995) y por Rockland (1989). El primer autor citado presenta argumentos para una continuidad de tcnicas psicoanalticas desde una polaridad psicoanaltica/expresiva a una polaridad sugestiva/ de soporte, la ltima distingue claramente la psicoterapia de soporte de la de tipo expresivo. A continuacin, propongo, ms bien, una estricta diferenciacin entre el psicoanlisis estndar, la psicoterapia psicoanaltica y la psicoterapia psicoanaltica de soporte. Para aclarar un elemento de semntica, la psicoterapia psicoanaltica tambien ha sido presentada como una de tipo exploratorio o expresivo. La psicoterapia psicoanaltica y la terapia de soporte implican que ambas modalidades de tratamiento se basan en la teora psicoanaltica (Kernberg, 1984). Naturalmente, existen respetables psicoterapias de soporte no psicoanalticas que son afectivas y estn validadas por la investigacin cientfica. En lo sucesivo, me limitar a la psicoterapia psicoanaltica de soporte.

Para diferenciar entre s lo que es psicoanlisis, psicoterapia psicoanaltica, y psicoterapia de soporte es significativo, en primer lugar, distinguir la teora general del tratamiento de sus objetivos, y separar las tecnicas empleadas en el proceso resultante. Obviamente, habr que distinguir el resultado, pero pienso que podemos descartar los esfuerzos en definir las modalidades de tratamiento sobre la base del resultado. Con respecto a la teora subyacete de la motivacin inconciente estn los conflictos inconcientes entre agresin y lbido, de un lado, y las defensas en contra de aquellas, de otro, incluyendo las implicaciones estructurales de las configuraciones de impulso/defensa, y las relaciones del objeto internalizado dentro de las cuales dichos conflictos inconcientes estn incrustados. Esta teora general es comn para las tres modalidades de tratamiento, aunque el nfasis sobre, y las relaciones entre la teora del impulso, la de relaciones del objeto, y la organizacin estructural (primer y segundo tpico en el psicoanlisis francs, equivale a decir, la teora topogrfica y la esructural, respectivamente--) vara segn los diferentes enfoques psicoanalticos. Respecto a los objetivos del tratamiento, las modalidades varan: en el psicoanlisis, el cambio estructural es fundamental, la integracin del conflicto inconciente reprimido o disociado del ego conciente. En la psicoterapia psicoanaltica o expresiva, el objetivo es el de una reorganizacin parcial de la estructura psquica en el contexto de cambio sintomtico significativo. El objetivo de la psicoterapia de soporte es la mejora sintomtica mediante un mayor equilibrio de adaptacin de las configuraciones de impulso/defensa, con un refuerzo de las defenses adaptativas y de los derivados del impulso adaptativo. En mi opinin, los objetivos del tratamiento no se prestan para diferenciar suficientemente estas modalidades de tratamiento. Lo que caracteriza cada uno es la conversin de objetivos a enfoques tcnicos. Tambin seguimos teniendo serias dificultades metodolgicas al evaluar el cambio estructural. Cambios estructurales fundamentals han sido sorprendentemente detectados en pacientes tratados con psicoterapia psicoanaltica, mientras que pacientes con severos trastornos de personalidad han respondido a cambios estructurales profundos ante una particular variante de la psicoterapia psicoanaltica (Kernberg, 1984, 1992). Propongo que en las tcnicas utilizadas yace la diferenciacin de las modalidades. Podra debatirse que no es la tcnica en s la que permite la diferenciacin de tratamientos, sino que es la interaccin entre tcnica y respuesta del paciente, o mismo, la interaccin entre la personalidad del terapista y la tcnica, por una parte, y por otra, la personalidad del paciente y la interaccin con el terapista. Este amplio enfoque para diferenciar las tcnicas confundira, por ejemplo, un estancamiento psicoanaltico, en el cual el paciente no puede continuar ms adelante dentro de la modalidad psicoanaltica de tratamiento. Es cierto que la capacidad o incapacidad de un paciente de participar en una definida modalidad de tratamiento puede inducir al terapista a

cambiar su tcnica y ser esa tcnica la que determine la ndole del tratamiento. Naturalmente, un terapista puede combinar o cambiar su abordaje tcnico en cualquier caso a travs del tiempo.Una clara definicin de las tcnicas permite diagnosticar el cambio. Desde un punto de vista conceptual, creo que una definicin diferencial de estas modalidades en trminos que se cian a la tcnica empleada, separndola de la interaccin teraputica y de su efectividad en cada caso individual, permite las diferenciaciones mas claras y clnicamente representativas. Es obvio, que en la prctica clnica, la actitud y la personalidad del terapista matizarn la expresin de cualquier tcnica, y la reaccin del paciente, a su vez, la afectar. La experiencia clnica y de estudios, de modo convincente, indica la posibilidad de definir una tcnica bsica y consistente aplicada a cada caso a la luz de las siguientes pautas. Ac estn las diferencias tcnicas bsicas entre las tres modalidades de tratamiento basadas en la teora psicoanaltica. Comenzando con Gills (1954) y su definicin de psicoanlisis como la facilitacin del desarrollo de una neurosis de transferencia regresiva, y cmo se resuelve nicamente mediante interpretacin, llevada a cabo por un psicoanalista desde una posicin de neutralidad tcnica. Definira que la interpretacin, el anlisis de transferencia y la neutralidad tcnica son las tres caractersticas esenciales del mtodo psicoanaltico, (Kernberg, 1984; Kernberg y colaboradores, 1989). La mayora de psicoanalistas del idioma ingls se sentiran cmodos an hoy en da, con la premisa tcita de que la neurosis regresiva de transferencia reproduce, en la situacin psicoanaltica, las configuraciones del impulso/defensa inconcientes y patognicos, predominantes en la psicopatologa del paciente,. Si al mismo tiempo, se especifica que las configuraciones de impulso/defensa estn incrustadas en relaciones de objeto internalizado en forma parcial o total, de manera tal, que los aspectos impulsivos y defensivos de los conflictos patognicos inconcientes estn representados en tales relaciones internalizadas de objetoun amplio espectro de tericos de relaciones en los tres mbitos de la comunidad psicoanaltica deberan sentirse cmodos. Si por ultimo el contenido de estos conflictos inconcientes est centrado en la sexualidad infantil, en la constelacion edpica arcaica y avanzada, en la seduccin primaria, en la ansiedad ante la castracin, y en la escena primitiva o primordial, los autores psicoanalticos franceses tambin deberan sentirse reafirmados, al dejar abierto el alcance de asuntos edpicos arcaicos y los conflictos pre-edpicos ntimamente vinculados. Esta definicin del psicoanlisis a travs de su tcnica deberia, pues, satisfacer los requisitos conceptuales de la tendencia psicoanaltica prevaleciente. Tal definicin (particularmente concerniente a la neutralidad tcnica), quizs no satisfaga los requerimientos conceptuales de los enfoques Intrasubjetivistas, Interpersonales y de psicologa del yo, pero puede que contribuyan a clarificar el alcance de estos enfoques en cuanto a incorporar lo psicoteraputicoen contraste con lo estrictamente psicoanalticoy establecer los lmites entre las tres modalidades de tratamiento que esboc.

La tcnica de interpretacin incluye clarificar la experiencia conciente y preconciente del paciente; la confrontacin como enfoque sobre el comportamiento verbal y no-verbal que suplementa la comunicacin de la experiencia subjetiva del paciente mediante libre asociacin; y la interpretacin en si misma del significado inconciente de lo que ha sido aclarado y confrontado; el significado inconciente del aqu y del ahora que suele ser un Puente importante en la interpretacin del significado inconciente en el all y el entonces (Sandler y Sandler, 1987). El anlisis de transferencia es el centro interpretativo principal en el psicoanlisis estndar, llevado a cabo sistemticamente, en el sentido de una secuencia real emergente de los desarrollos de transferencia, que se exploran sin premisas sesgadas en el orden gentico de estas disposiciones de transferencia. La consideracin de expresiones sincrnicas y diacrnicas de la transferenciao sea, condensaciones de conflictos procedentes de diversas etapas de desarrollo, en contraste con una narrativa secuencial de un especfico perodo de desarrolloha reemplazado modelos ms antiguos de desarrollo lineal (Kernberg,1993). Mientras el anlisis de transferencia, particularmente con el concepto Kleiniano de anlisis de la situacin de transferencia total(Joseph, 1989) siempre incorpora los desarrollos fuera de las sesiones, y se basa fundamentalmente en la evolucin de la relacin entre paciente y analista, con el anlisis de contratransferencia como componente esencial en el anlisis de la relacin teraputica, Incluso concediendo significativas diferencias en el enfoque de transferenciapor ejemplo, el agudo enfoque sobre la comunicacin lingustica y la estructura en el anlisis francs, el centrarse sobre la activacin de las relaciones primitives de objeto en los enfoques Kleinianos y en los de britnicos independientes, los centrados sobre defensas de carcter en la psicologa del Egoel predominio del anlisis de transferencia sistemtico puede considerarse como una caracterstica esencial del mtodo psicoanaltico. La neutralidad tcnica se refiere a la equidistancia interpretative del superego del paciente, su ego actuante y la realidad externa, es decir, aproximarse al material desde la posicin del segmento de observacin del ego del paciente (Kernberg, 1997). La neutralidad tcnica implica una objetividad preocupada que permite destacar la transferencia y su anlisis como una distorsin implcita de la relacin teraputica normal establecida al inicio al fijar el marco y al definir las tareas de ambos participantes (libre asociacin para el paciente, interpretacin para el analista). La asociacin libre es un mtodo comnmente utilizado en el psicoanlisis y en la psicoterapia psicoanaltica. Las principales caractersticas de diferenciacin entre uno y otra son la frecuencia de sesiones y el uso del sof en psicoanlisis. Podra argumentarse que este ltimo podra llevarse a cabo con menor frecuencia de sesiones sin llegar a ser anmico. La mayora de psicoanalistas estaran conformes con indicar que tres o cuatro sesiones son el mnimo para que el trabajo psicoanaltico resulte eficaz. Pero, en mi punto de vista, ni la

frecuencia de sesiones ni el uso del sof son caractersticas conceptualmente significativas para definir al psicoanlisis. La psicoterapia psicoanaltica utiliza las mismas tcnicas bsicas que el psicoanlisis, con modificaciones cuantitativas, las cuales, combinadas, dan lugar a cambios cualitativos en la naturaleza del tratamiento. Cualquier sesin dada de psicoterapia psicoanaltica no es distinta a la del psicoanlisis, pero con el tiempo las diferencias surgen claramente. La psicoterapia psicoanaltica se vale de la interpretacin, aunque con pacientes con severa psicopatologa, constituye el tratamiento de opcin. La clarificacin y la confrontacin ocupan mayor espacio que la interpretacin en s misma, y la interpretacin de significados inconcientes del aqu y del ahora, tambin ocupan mayor espacio que la interpretacin del all y del entonces. Para fines prcticos, la clarificacin, confrontacin e interpretacin en el aqu y en el ahora son los aspectos principales de la tcnica interpretative utilizada en esta psicoterapia, con manifiesta prevalencia de clarificaciones y de confrontaciones (Kernberg, 1984; Kernberg y colaboradores, 1989). Respecto al anlisis de transferencia, en tratamientos de pacientes con severa patologa de carcter, viene a ser el foco principal de la psicoterapia psicoanaltica desde el mero comienzo, aunque modificada por la conexin de interpretacin activa del anlisis de transferencia, explorando en profundidad la situacin de la vida diaria del paciente, enfoque necesario debido al predominio de operaciones de defensa primitiva en tales pacientes. Dividir las operaciones tiende, en particular, a disociar la situacin teraputica de la vida externa del paciente, y puede conducir a severas actuaciones disociadas, bien sea durante o fuera de las sesiones. Por lo tanto, es esencial el enlace interpretativo entre la realidad externa del paciente y la evolucin de la transferencia. La neutralidad tcnica es una herramienta esencial, aunque en el tratamiento de pacientes con severa patologa de carcter, la necesidad de establecer lmites requiere abandonar la neutralidad una y otra vez, para poder controlar manifestaciones que pongan la vida o el tratamiento en peligro. Por contraste, en el psicoanlisis, la situacin ideal es la de mantener la neutralidad a lo largo del tratamiento. La naturaleza auto-perpetuante de las expresiones manifiestas en estos casos puede ser imposible de resolver de modo interpretativo sin fijar una estructura o unos lmites. En la prctica, significa, por ejemplo, que la conducta suicida caracterolgicamente determinada (en contraste con el suicidio dentro del contexto de una severa depresin) requiere fijacin de lmites. Un contrato teraputico inicial, en el cual el paciente se compromete a hospitalizarse o bien a controlar su conducta suicida en lugar de expresarla, puede ser una condicin previa para el tratamiento que claramente indica el abandono de la neutralidad tcnica. Ese abandono debe explorarse inmediatamente en cuanto a las implicaciones de transferencia de la conducta de estructuracin del terapista, seguido por un anlisis de las implicaciones de transferencia de esa conducta, y por la resolucin gradual de la estructura o de los lmites fijados mediante

elementos interpretativos, reestablecindose la neutralidad tcnica. En pocas palabras, esa neutralidad en la psicoterapia psicoanaltica es el estado ideal de trabajo, que se rompe preventivamente una y otra vez para luego recuperarla interpretativamente (Kernber, 1984, 1992; Kernberg y colaboradores, 1989). La psicoterapia psicoanaltica usualmente requiere de dos o cuatro, pero no menos de cuatro sesiones por semana, para explorar la evolucin de la transferencia y para hacerle seguimiento a la cambiante realidad de la vida cotidiana del paciente. No puede emprenderse esta actividad con pacientes con severa patologa con el cronograma de una unica sesin semanal: en ese caso, el tiempo utilizado servira para actualizar al terapista sobre el desarrollo cotidiano del paciente, excluyndose de antemano el anlisis de transferencia, o bien, el anlisis sistemtico de transferencias. Podra auspiciar la exclusin de importantes desarrollos y la manifestacion de actos indeseables en la situacin vivencial externa del paciente. Esta psicoterapia debera practicarse en sesiones cara a cara, que permitan destacar la comunicacin no-verbal del paciente-comunicacin preponderante en trastornos severos de personalidad facilitndole al terapista otorgar atencin simultnea a: a) la comunicacin de la experiencia subjetiva del paciente mediante libre asociacin; b) la comunicacin a travs de conducta no-verbal; c)el anlisis de contra-transferencia del terapista. Al igual que en el psicoanlisis, el anlisis combinado de la informacin proveniente de tres fuentes le permite al analista establecer un hecho seleccionado (Bion,1968,1970), que seale el impulso principal de la interpretacin. Por lo tanto, la psicoterapia psicoanaltica no diluye el oro del psicoanlisis con el cobre de soporte, sino que mantiene una tcnica esencialmente psicoanaltica dirigida al anlisis de conflictos inconcientes activados en la transferencia dentro de un marco modificado, especificado y explcitamente acordado de antemano por el paciente. La atencin hacia los desarrollos en la vida externa del paciente representa un foco modificado del enfoque psicoanaltico estndar, en contraste con la bsqueda incesante de metas de cada hora de psicoanlisis dentro del marco del ego psicolgico, o en ausencia de memoria y de deseo (Bion, 1967) dentro de un marco Kleiniano. En cuanto a la preocupacin respecto a la vida externa del paciente, en la psicoterapia psicoanaltica, se extiende a mantenerse alerta a la relacin entre los desarrollos de transferencia y los objetivos del tratamiento a largo plazo, o sea, se presta atencin al alcance que pueda adquirir el tratamiento, como refugio, y servir de proteccin en contra de la realidad externa, en el caso de pacientes con severa psicopatologa (Kernberg y colaboradores,1989). La psicoterapia de soporte basada en la teoria psicoanaltica tambin puede definirse segn las tres principales tcnicas mencionadas. Respecto a la interpretacin, la psicoterapia de soporte utiliza los pasos preliminaries de la tcnica interpretativa, es decir, la clarificacin y la confrontacin, pero no usa la interpretacin en s. En cambio, utiliza el soporte cognitivo y emocional, o sea, afirmaciones del terapista tendientes a reforzar compromisos de adaptacin

entre impulso y defensa por medio de informacin cognitiva (tales como la persuasin y el consejo) y mediante apoyo emocional (incluyendo sugerencias, estmulos, palabras tranquilizadoras y de elogio). Adicionalmente, utiliza intervencin ambiental directa a travs del terapista, familiares, o personal de salud mental comprometido en funciones teraputicas auxiliares (Rockland, 1989). En la psicoterapia de soporte la transferencia no se interpreta, pero tampoco se ignora, La atencin cuidadosa prestada a desarrollos de transferencia ayuda al terapista a analizar, con tacto, la naturaleza inadecuada que puedan tener, su reproduccin durante las horas de interaccin patolgica que el paciente suele ostentar ante sus seres significativos, y el estmulo que se le propicie para reducir ese comportamiento patolgico. Al sealar la ndole distorsionada, no productiva, destructiva o confusa de los actos de su conducta, se establece una relacin que aclara las razones concientes y la confrontacin con actos inadecuados, seguido por la transferencia o exportacin del conocimiento as adquirido de las relaciones del paciente fuera del tratamiento. En resumen, la psicoterapia de soporte incluya la clarificacin, la reduccin y la exportacin de la transferencia, contribuyendo as a las funciones reeducativas junto con el soporte cognitivo directo y el afectivo, con la combinacin adaptativa de impulsos y de defensas, y de intervenciones ambientales directas de soporte. En la psicoterapia de soporte la neutralidad tcnica es abandonada sistemticamente. El terapista adopta alternativamente una postura del lado del ego, del superego o de la realidad externa, conforme a cul represente el potencial ms adaptativo para el paciente. Los peligros principales en esta psicoterapia son, por una parte, infantilizar el paciente mediante esa postura de soporte excesivo, y por otra parte, la contratransferencia expresada como consecuencia del abandono de la posicin de neutralidad tcnica. El terapista debe estar altamente concientizado acerca del riesgo de estas complicaciones. Al igual que la psicoterapia psicoanaltica, la psicoterapia de soporte se lleva a cabo en sesiones cara a cara, y tiene la ventaja de una considerable flexibilidad con respecto a la frecuencia, desde varias sesiones semanales, a una sola, o bien una o dos sesiones al mes, conforme a la urgencia de las dificultades presentes en el paciente y segn los objetivos a largo plazo del tratamiento. La propuesta diferenciacin entre la psicoterapia psicoanaltica y la psicoterapia de soporte puede criticarse desde la perspectiva de la prctica psicoteraputica real, en la cual, las tcnicas interpretativas y de soporte son frecuentemente combinadas en tratamientos que oscilan desde lo eclctico hasta psicoterapias silvestres. Desde el punto de vista terico, tal prctica ha recibido apoyo de la consideracin de los efectos de soporte de intervenciones psicoanalticas, de modo que, todo tratamiento que parta de la teora psicoanaltica se supone que contenga elementos de soporte. En cualquier caso, la combinacin de la psicoterapia expresiva o psicoanaltica con intervenciones psicoteraputicas de

soporte es prevalente en la prctica clnica. Sin embargo, creo que los efectos de soporte de cualquier intervencin deben ser diferenciados de las tcnicas de soporte propiamente dichas, y que la prevalente combinacin de tcnicas interpretativas y de soporte en la prctica constituyen una combinacin altamente cuestionable. Considero que la combinacin interfiere con el anlisis de transferencia en profundidad al abandonarse la neutralidad tcnica. Al desplegar en forma cabal las tcnicas de soporte para reducir desviaciones de la neutralidad tcnica se procura proteger algn posible anlisis de transferencia. En este sentido, creo que una minuciosa formacin psicoanaltica facilita el aprendizaje de una psicoterapia estrictamente psicoanaltica y de su diferenciacin de la psicoterapia de soporte. Adems, tal capacitacin puede facilitar aprender en profundidad la metodologa de la psicoterapia de soporte basada en la teoria psicoanaltica. Resumiendo las caractersticas diferenciales de los tres tratamientos descritos en cuanto a las estrategias, tcticas y tcnicas, podemos decir que las tcnicas del psicoanlisis y de la psicoterapia pscoanaltica son esencialmente idnticas, con modificaciones cuantitativas que crean un ambiente diferente a travs del tiempo en la psicoterapia psicoanaltica. En ambas, se interpreta sistemticamente las operaciones defensivas primitivas a medida que se introducen en la transferencia, en el contexto del anlisis de la activacin de las relaciones primitivas de objeto, que representan los conflictos intrapsquicos inconcientes entre impulsos y defensas en contra de ellos. Adems, debido a la elaboracin sistemtica de la neurosis de transferenciaque es la secuencia de evolucin natural de paradigmas de trasferenciaen el curso del tratamiento psicoanaltico, la atmsfera de la situacin analtica cambia gradualmente del predominio del anlisis de la naturaleza intrasubjetiva de formaciones de transferencia/contratransferencia hacia el predominio de una exploracin de niveles mas profundos de la experiencia intrapsquica del paciente (Andre Green, personal communications). Por contraste, el consistente predominio de la exploracin de desarrollos intrasubjetivos en la psicoterapia psicoanaltica desprovistos del cambio gradual seala la naturaleza relativamente limitada del anlisis de transferencia en estos casos. Del mismo modo, la clara diferencia en tcnicas en la psicoterapia de soporte la ausencia de interpretacin de conflictos inconcientes, particularmente de la transferencia; la utilizacin de tcnicas cognitivas y afectivas de soporte, y la intervencin ambiental directa; la utilizacin de la transferencia para objetivos de reeducacin, y el consistente abandono de la neutralidad tcnica al servicio de configuraciones de soporte adaptativas de impulso/defensaindican la definitive diferencia de este enfoque del psicoanlisis y de la psicoterapia psicoanaltica, aunque sigue basndose en la teora psicoanaltica. Cmo influye la teora psicoanaltica sobre la psicoterapia de soporte? En primer lugar, mediante el uso de tcnicas derivadas del psicoanlisis (clarificacin y confrontacin). hace que el terapista se encuentre alerta a los desarrololos de transferencia, facilita el diagnstico de operaciones primitivas de defensa en las

interacciones teraputicas, permitindole aclarar y reconfortar sus presentes funciones de proteger la seguridad y la autoestima del paciente, sin apuntar a sus races inconcientes. Estando alerta a la contratransferencia el terapista puede agudizar su abordaje en la psicoterapia de soporte. Desde el punto de vista de las estrategias del tratamiento, la del psicoanlisis resuelve la neurosis de transferencia. En la psicoterapia psicoanaltica, con pacientes con severos trastornos de personalidad o con organizacin limtrofe de la personalidad, hay que resolver el sndrome de difusin de identidad y permitir la integracin de la identidad normal del ego. Las constelaciones patolgicas que operan dentro de una estructura de identidad normal puede que no sean suficientemente elaboradas en el tratamiento de dichos pacientes, a pesar de cambios de personalidad radicales y la resolucin de sntomas neurticos (Kernberg, 1984, 1992; Kernberg y colaboradores, 1989). La estrategia en la psicoterapia de soporte deja vislumbrar que la tcnica es un graficado cuidadoso y gradual de las dificultades interpersonales y los sntomas neurticos que reflejan conflictos inconcientes, y su modificacion psicoteraputica dirigida hacia el refuerzo de soluciones adaptativas a conflictos inconcientes en todas las reas disponibles para la exploracin psicoteraputica, con especial uso de la clarificacin de la confrontacin, reduccin y exportacin de transferencias. En la psicoterapia de soporte, la estrategia implica auspiciar una mayor adaptacin a las necesidades intrapsquicas y externas en lugar de esfuerzos tendientes al cambio intrapsquico structural. En cuanto a las tcticas de los tratamientos, o sea, el enfoque del material del paciente en cada sesin, el psicoanlisis y la psicoterapia psicoanaltica utilizan el mismo abordaje. El terapista intenta diagnosticar la transferencia predominante en base a la exploracin simultnea de la comunicacin verbal y no-verbal del paciente, as como la contratransferencia para establecer un hecho seleccionado, a partir del cual trabaja interpretativamente con el conflicto afectivo inconciente y dominante representado por este hecho selecto. La atencin de flotacin libre del terapista le permite capturar el material dominante. En la psicoterapia de soporte, la sintomatologa dominante y las alteraciones de conducta del paciente dictaminan el punto de entrada para las intervenciones del terapista. Este ltimo se concentra en la transferencia (como se ha descrito previamente) slo cuando las complicaciones de la transferencia interfieren con el esfuerzo de cambiar las configuraciones de impulso/defensa y lo hace mediante intervenciones de soporte. As, la estrategia, las tcticas y las tcnicas conjuntamente aclaran las diferencias entre estas tres modalidades de tratamiento basadas en la teora psicoanaltica. Las indicaciones para esas modalidades siguen siendo objeto de debate. La experiencia clnica debe verse reforzada o confrontada con datos empricos. Al reconocer las limitaciones del psicoanlisis en muchos casos de conducta severa, crnica, destructiva, tal como conductas suicidas crnicas, severos trastornos en la ingestin de alimentos, frmaco-dependencia y alcoholismo, y

comportamiento anti-social severo, la psicoterapia psicoanaltica ha demostrado ser ampliamente efectiva para muchos aunque no para todos los pacientes con estas condiciones. El diagnstico diferencial de casos severos de autodestruccin o de conducta anti-social que se presten para el tratamiento con psicoterapia psicoanaltica, revela que este ha sido uno de los importantes productos derivados de la exploracin psicoanaltica de estos casos (Kernberg, 1992). La psicoterapia de soporte originalmente concebida como el tratamiento de opcin para pacientes con severos trastornos de personalidad, puede ser considerada ahora como tratamiento alterno para quienes no puedan participar en la psicoterapia psicoanaltica. El Menninger Foundation Psychotherapy Research Project demostr que pacientes con menos severas alteraciones tienden a responder muy positivamente a las tres modalidades derivadas de la teora psicoanaltica, aunque responden mejor al psicoanlisis estndar (Kernberg y colaboradores, 1972). El psicoanlisis estndar es el tratamiento de opcin para pacientes con personalidad neurtica. Tambin ha expandido su alcance a algunos trastornos severos de personalidad, particularmente al amplio espectro de pacientes con trastornos narcisistas, pacientes con una mezcla de caractersticas histricas/histrinicas, y a pacientes con severas caractersticas paranoides, esquizoides y sado-masoquistas. Aunque faltan estudios sistemticos de la relacin entre tipos especficos de psicopatologa as como del resultado con tratamientos psicoteraputicos derivados de la teora psicoanaltica, puede afirmarse como generalizacin tentativa, que para los casos menos severos, breve psicoterapia psicoanaltica, psicoterapis de soporte o bien el psicoanlisis son los tratamientos de opcin. El psicoanlisis representa la oportunidad para mayor mejora si la severidad del caso es suficiente como para exigir tratamiento psicoanaltico. Para casos de severidad moderada, an dentro de la categora de personalidad neurtica, el psicoanlisis sigue siendo el tratamiento de opcin. Definitivamente menos podra esperarse de la psicoterapia psicoanaltica. Para los casos ms severos, el psicoanlisis es el tratamiento de opcin slo en casos individuales seleccionados, y la psicoterapia psicoanaltica es el de opcin para la gran mayora de los casos; la psicoterapia de soporte es de segunda opcion si predominan las contraindicaciones para la psicoterapia psicoanaltica. En todos los casos, es importante considerar las contraindicaciones individualizadas para el tratamiento respectivo. Para el psicoanlisis, las contraindicaciones individuales son dependientes de la fuerza del ego, de la motivacin, introspeccin o esclarecimiento, ganancia secundaria, inteligencia y edad. En el caso de la psicoterapia psicoanaltica, de la ganancia secundaria, la imposibilidad de control de vida, o bien, si el tratamiento se ve amenazado por expresiones inadecuadas, por inteligencia limitada, por caractersticas

antisociales significativas y por una situacin vital desesperada Las mencionadas pueden ser posibles contraindicaciones cuando se presentan en combinacin. Como se mencion anteriormente, cuando est contraindicada la psicoterapia psicoanaltica , la psicoterapia de soporte viene a ser el tratamiento de opcin. En el caso de la psicoterapia de soporte, los requisitos individuales mnimos son: suficiente capacidad de compromiso para establecer un acuerdo de tratamiento contnuo y la ausencia de caractersticas antisociales severas. Esta no pretende ser una lista completa sino una ilustracin de los tipos de criterio que se vuelven determinantes en decisions individuales en cuanto a la seleccin de algn tratamiento y sus contraindicaciones. PRINCIPALES CRITICAS Y OBJECIONES POTENCIAL AL PROPUESTO ESBOZO DE LAS CARACTERISTICAS DIFERENCIALES Y DE LAS INDICACIONES PARA EL PSICOANALISIS, LA PSICOTERAPIA PSICOANALITICA Y LA PSICOTERAPIA DE SOPORTE. 1. Cuando se emplean criterios de diagnstico psiquitrico para decidir indicaciones de tratamiento no se rinde justicia al concepto psicoanaltico de la unversalidad de conflictos intra-psquicos inconcientes, ni a la determinacin del equilibrio psquico mediante la naturaleza de dichos conflictos. 2. Las consideraciones de diagnstico psiquitrico pueden restringir y sesgar la mente del psicoanalista y excluir su compromiso manifiesto de explorar el Inconciente. 3. El pronstico de tratamiento depende de altamente individualizadas caractersticas de la pareja de analista y paciente. La ndole de la particular relacin establecida por la pareja teraputica anula sus implicaciones en cuanto a pronstico de los aspectos de diagnstico psiquitrico o de modalidad psicoteraputica. 4. Transformar la metodologa psicoanaltica en una teora circunscrita a la tcnica no le rinde justo merecimiento a la complejidad de la comprensin intuitiva del analista, ni a su instrumento psicoanaltico, ni a su creatividad, y a numerosas maneras de comunicacin inconciente para ambos participantes. que estimula la activacin de la comprensin de s mismo y del otro. Todas las tcnicas restringen la riqueza de aferrar y de comunicar intuitivamente las manifestaciones del Inconciente. 5. El modelo propuesto para indicaciones de tratamiento origina la necesidad de examinar pacientes inicialmente en gran detalle y profundidad para establecer un diagnstico no solo descriptivo sino estructural para clarificar la organizacin predominante de su personalidad. Va en contra de los principios de exploracin abierta de los significados inconcientes en la presentacin del paciente, y amenaza distorsionar la transferencia mediante la intervencin activa e intrusiva del psicoanalista. El desarrollo espontneo de transferencia/contratransferencia brinda mayor informacin al psicoanalista que la de una evaluacin diagnstica psiquitrica.

6. Las diferencias entre las tres modalidades de tratamiento descritas no toman en cuenta las diferencias entre los diversos abordajes psicoanalticos que no pueden encajarse dentro de la rigidez propuesta para las definiciones de interpretacin, anlisis de transferencia y neutralidad tcnica. En lo que respecta a la psicologa del Ser, del yo, se recomienda un enfoque interpretativo desde la posicin del psicoanalista de un ser-objeto del paciente, y va contra el concepto de neutralidad tcnica como caracterstica esencial de la tcnica psicoanaltica; o bien, en lo que respecta a los abordajes psicoanalticos intrasubjetivos y su tolerancia ante la expresin parcial (actuacin? o manifestacin?) de la contratransferencia al estimular la activacin de la tranferencia y de la interpretacin. De nuevo, el anlisis de transferencia propuesto es demasiado restrictvo al descartar la introduccin de tcnicas de soporte dentro de la configuracin psicoanaltica. Las intervenciones interpretativas, dentro de un modelo psicoanaltico francs, pueden intentar ponerse directamente en contacto con el Inconciente del paciente al concentrarse en loa aspectos lingusticos de un segmento de comunicacin del mismo, sobre metfora o metonimia en las asociaciones libres del paciente. Abordar ese segmento con un comentario interpretativo que posea una cualidad evasiva para evitar una prematura saturacin del significado, preserva un aspecto enigmtico de la interpretacin para estimular lo inesperado en el Inconciente del paciente, que pudiera no ser cnsono con la definicin restrictiva de clarificacin, confrontacin, interpretacin en el aqu y ahora y en el all y entonces referidos anteriormente. En respuesta a estas crticas y objeciones, propongo que un inicial diagnstico psiquitrico sofisticado solo contribuir a ofrecerle al analista un cuadro ms rico y de mayor profundidad del paciente. Adems de facilitar la exploracin de limitaciones potenciales o de riesgos en el enfoque del tratamiento Tal evaluacin diagnstica tambin podr brindar un marco que ser de ayuda en etapas ulteriores del anlisis para relacionar el presente inconciente al pasado inconciente. No es cuestin de que el analista tenga en mente los datos histricos durante las sesiones y se restrinja su libertad de reaccin ante el material del paciente, sino ms bien se trata de permitir que el conocimiento diagnstico e histrico emerjan espontneamente cuando, la mente del analista, se ponga en contacto con el hecho seleccionado presente. Obviamente, la evaluacin de la psicopatologa del paciente requiere que sea transladada de la posicin de neutralidad tcnica, y, si afectara los desarrollos de transferencia, deben ser prontamente detectados y analizados una vez que se inicie el tratamiento. En trminos ms generales, la claridad de pensamiento y la precisin de categoras en la mente del analista no deben interferir con la atencin de flotacin libre una vez iniciado el tratamiento y que el analista est comprometido con el paciente. La experiencia clnica, incluso con manuales de psicoterapia psicoanaltica para pacientes limtrofes (Kernberg y colaboradores

1989), ha demostrado que un enfoque tcnico bien definido deja amplia cabida para variaciones en abordajes individuales y para diferentes estilos y modos de interaccin teraputica, que siguen dentro de la misma categora general de una intervencin definida. La claridad de conceptualizacin y un modo programado de intervencin no tienen que estar en conflicto con la apertura intuitiva y con formulaciones creativas. Quizas, la crtica ms importante al modelo propuesto es la de que, dados los desarrollos dentro de las escuelas de psicologa del Ser/Intersubjetividad/lo Interpersonal. con cambios en el anlisis de transferencia, la utilizacin de la contratransferencia, y la flexibilidad respecto a la neutralidad tcnica promovidos por estos enfoques, las diferencias entre psicoanlisis y psicoterapia psicoanaltica, e inclusive sus diferencias comunes con la psicoterapia de soporte se vuelven tan difusas que el modelo que propuse ya no se aplique. En este sentido, el modelo propuesto se adapta mejor a la corriente psicoanaltica principal (psicologa del Ego, anlisis Kleiniano, psicoanlisis francs, los britnicos independientes). No obstante, es preciso sealar que, por una parte, las diferencias entre psicoanlisis y psicoterapia psicoanaltica y, por otro lado, la psicoterapia de soporte, son definidas y lo suficientemente claras para prevalecer sobre las presentes diferencias con los abordajes psicoanalticos propiamente dichos. Como suger antes, las diferencias entre psicoanlisis y psicoterapis psicoanaltica pueden diagnosticarse a travs de un perodo de tiempo. A la larga, ese mismo hecho puede ofrecer menos dificultades para diferenciar la psicoterapia psicoanaltica de los diversos abordajes psicoanalticos, contrastando con el intento de clasificar cualquier tipo en particular de tratamiento horas para dilucidar si se trata de psicoanlisis o de psicoterapia psicoanaltica. Si son vlidas las premisas tericas y tcnicas de esta ponencia, entonces la psicoterapia psicoanaltica y la psicoterapia de soporte son importantes derivados del tratamiento psicoanaltico y pueden diferenciarse de este, adems de expandir el alcance de las intervenciones de base psicoanaltica y de brindar un espectro de terapias derivadas que sean de ayuda a un gran segmento de la poblacin que no puede o no debe ser tratado a traves del psicoanlisis propio. En mi estudio, no examin la psicoterapia psicoanaltica de parejas (Dicks, 1967), la psicoterapia psicoanaltica de grupo (Bion, 1961; Ezriel, 1950; Foulkes y Anthony, 1957; Scheidlinger, 1980) ni el psicodrama psicoanaltico (Gibeault, 1998; Jeammet, 1996). Todos estos son derivados de la teora psicoanaltica. En todo caso, la gama de modalidades psicoanalticas individuales de tratamiento aqu exploradas deberan facilitar la definicin y descripcin de otras modalidades de psicoterapia psicoanaltica y de psicoterapias de soporte relacionadas. Dicha gama debera ensanchar el campo de psicopatologas tratables mediante enfoques psicoanalticos.

Paso a dirigirme al ltimo aspecto traido a colacin al principio, equivale a decir, hasta qu punto la educacin psicoanaltica debera incluir la enseanza de estas modalidades de tratamiento? Comenc refirindome al hecho de que, en algunos crculos, debido a la dificultad de claramente diferenciar la psicoterapia psicoanaltica del psicoanlisis, y a la tendencia de considerar la psicoterapia como una mezcla de tcnicas psicoanalticas y de soporte (mezcla de oro y de cobre) se ha expresado preocupacin por la amenaza que se plantea para la identidad psicoanaltica del candidato en formacin si el o ella se viesen expuestos a capacitarse en la psicoterapia psicoanaltica. Creo y baso mis comentarios en lo que he expuesto anteriormente, que un cimiento slido en la teora de la tcnica psicoanaltica, y la precisa delimitacin tcnica, deberan ayudar al candidato a avanzar en este tipo de capacitacin cuando se ve confrontando la oportunidad de aprender esa psicoterapia para pacientes para quienes est contraindicado o no es factible el psicoanlisis . Propongo la enseanza sistemtica de la psicoterapia psicoanaltica en cursos avanzados en Institutos psicoanalticos. El psicoanalista poseer una mayor flexibilidad tcnica y se prevendr la frecuente tendencia a la psicoterapia silvestre practicada por algunos analistas cuando no estn aplicando la tcnica estndar. Se pondra punto final a la problemtica contradiccin entre enseanza y aprendizaje de dicha tcnica, mientras que el trabajo psicoteraputico predominara sobre el psicoanlisis propio en la prctica clnica de nuestros candidatos y egresados. A largo plazo, dicha capacitacin psicoteraputica debera contribuir significativamente para mayor destreza clnica y sofisticacin de los graduados en formacin psicoanaltica, a la vez que suministrara un cierto grado de control de calidad a la prctica de la psicoterapia de candidatos, muchos de los cuales han tenido poco o ningn roce con la capacitacin sistemtica de modalidades psicoteraputicas antes de ingresar en institutos psicoanalticos. Un elemento muy controversial es el de si los Institutos psicoanalticos deberan igualmente ofrecer cursos de psicoterapia psicoanaltica a quienes no sean analistas, como son por ejemplo psiquiatras de orientacin psicoanaltica y psiclogos. Este asunto posee implicaciones conceptuales, clnicas, educacionales y polticas. Es que psicoterapistas no-analiticamente capacitados deban emprender psicoterapi psicoanaltica como se define en esta ponencia? Si la respuesta fuese condicionalmente positiva, cules seran los requisitos para esa formacin? Cmo afectara el programa de capacitacin al Instituto psicoanaltico? Creo que no se puede esquivar el planteamiento. Las ampliamente divergentes repuestas ilustran su importancia en la comunidad psicoanalica. Al mismo tiempo, indudablemente, es el asunto de mayor influencia polica en la psicoterapia psicoanalica. En los Estados Unidos, varios Institutos ofrecen

programas de capacitaci en psicoterapia psicoanalica para psiquiatras y psiclogos y experimentan que son de alcance positivo dentro del contexto de un entorno generalmente indiferente u hostil dentro de los departamentos de psicologa clnica y de psiquiatra en universidades y en escuelas de medicina. Tambin consideran esos programas como actividades para la recluta potencial de futuros candidates psicoanalticos. Por contraste, en algunos institutos europeospor ejemplo, en Francia e Italia, habra fuerte oposicin a dichos programas y seran rechazados en base a la arraigada preocupacin por la identidad de la educacin psicoanaltica dentro del contexto de un entorno social colmado de programas de psicoterapia psicoanaltica con variantes grados de calidad professional, ofrecidos por Instituciones de formacin cuestionable. En estos pases, la inquietud se centra en proteger la ndole especfica de la formacin psicoanaltica para no contaminarla con formas diludas y silvestres de psicoterapia. Sin embargo, no es lo esencial que afecta a la educacion psicoanaltica. Reclutar una facultad con experiencia es ms crucial. Muchos psicoanalistas con experiencia practican esa psicoterapia, sus estudios y cursos dentro de marcos universitarios, en lugar de hacerlo en Institutos psicoanalticos. Estos ltimos se ven as privados de la contribucin pedaggica de tales colegas. Propongo un enrgico esfuerzo por contratar a estos expertos para cursos de psicoterapia psicoanaltica en esos institutos. La tendencia de transladar esa responsabilidad a la Sociedad psicoanaltica, manifestada en cursos de postgrado, tiende a negar, en mensajes sutiles, la naturaleza esencial de esta experiencia educativa al colocarla fuera. Dicho desplazamiento se ajusta al enfoque tradicional hacia la psicoterapia psicoanaltica llevada a instituciones tendientes a mirarla como un tratamiento de Segunda, una forma diluda o degradada del psicoanlisis. Pienso que el psicoanlisis y la psicoterapia psicoanaltica, provienen de una teora comn y no son modalidades de tratamiento que compitan entre s. La psicoterapia es una tcnica altamente sofisticada y especializada con indicaciones y contraindicaciones, que expanden el mbito de efectos teraputicos del psicoanlisis. Como tal, desde la perspectiva terica y clnica, as como desde el punto de vista de las responsabilidades sociales de la profesin psicoanaltica, la ensenanza de las psicoterapias psicoanalticas merece estar en manos de profesores, practicantes e investigadores de los ms altos niveles. Por ltimo pero no menos importante, la flexibiidad incorporada a la tcnica de la psicoterapia psicoanaltica derivada de la combinacin de lmites establecidos, de la resolucin interpretativa que se aleja de la neutralidad tcnica, la preocupacin de proteger la vida del paciente, y la del tratamiento mediante la fijacin de tipos de contratos especializados, y por encima de todo, la experiencia con los ms severos tipos de regresiones de transferencia (severamente psicopticas, paranoides y depresivas {Kernberg, 1992}), han facilitado el desarrollo de nuevos abordajes tcnicos que pueden ser transferidos

al psicoanlisis propio. En este respecto, la psicoterapia psicoanaltica puede considerarse como una configuracin experimental, en la cual, las nuevas tcnicas psicoanalticas pueden explorarse en paralelo con la aplicacin de abordajes tcnicos derivados. Ac, tengo en mente tcnicas descritas por nuestro grupo de investigacin sobre psicoterapia psicoanaltica con pacientes limitrofes en el Westchester Division del New York Hospital (Clarkin y colaboradores, 1998), incluyendo abordajes de pacientes con deshonestidad crnica en la transferencia, pacientes que desarrollaron episodios micropsicticos y psicosis de transferencia paranoide, severas expresiones de conducta dentro de las sesiones de tratamiento, perversidad en la transferencia; transferencia crnica sado-masoquista y parasitismo social defensivo. Para todas estas condiciones, nuevos enfoques tcnicos derivados de la psicoterapia psicoanaltica pueden ampliar el rango de accin y proteger el marco del psicoanlisis estndar. En conclusin, la enseanza y el aprendizaje de la psicoterapia psicoanaltica en el contexto de la capacitacin psicoanaltica pueden significativamente enriquecer la experiencia educativa del analista en formacin y reforzar los esfuerzos de investigacin y nuestras contribuciones teraputicas dentro de un ambiente social, cultural y econmicamente cambiante. -------