Pediatra Integral

rgano de expresin de la Sociedad Espaola de Pediatra Extrahospitalaria y Atencin Primaria

VOLUMEN XV NMERO 5 JUNIO 2011 CURSO V

Programa de Formacin Continuada en Pediatra Extrahospitalaria

Sumario
Editorial
Relacin entre el uso de telfonos mviles y cncer M.I. Hidalgo Vicario

Fallo de medro
V. Martnez Surez, S. Bueno Pardo

Dietas vegetarianas y otras dietas alternativas

L. Padr, P. Cervera

Vitaminas y oligoelementos
M.R. Bentez Rubio, C. Amors Bentez

Probiticos, prebiticos y simbiticos

I. Vitoria Miana

Dislipemias
M.J. Torregrosa Bertet, E. de Frutos Gallego

403 409 417 427 446 456 469 473 478 482 484

Regreso a las Bases

Interpretacin de una calorimetra indirecta P. Redondo del Ro, J.M. Marugn de Miguelsanz, B. de Mateo Silleras

Brjula para Educadores

La educacin del cerebro J.A. Marina

El Rincn del Residente

Caso clnico MIR. Haz tu diagnstico Fiebre en nia procedente de frica M. Gonzlez Gallardo, Y. de La Casa Ventura, M.I. de Jos Gmez, S. Garca-Bujalance

Noticias Cuestionario de acreditacin

Pediatra Integral
PEDIATRA INTEGRAL (Programa de Formacin Continuada en Pediatra Extrahospitalaria) es el rgano de Expresin de la Sociedad Espaola de Pediatra Extrahospitalaria y Atencin Primaria (SEPEAP). PEDIATRA INTEGRAL publica artculos en castellano que cubren revisiones clnicas y experimentales en el campo de la Pediatra, incluyendo aspectos bioqumicos, fisiolgicos y preventivos. Acepta contribuciones de todo el mundo bajo la condicin de haber sido solicitadas por el Comit Ejecutivo de la revista y de no haber sido publicadas previamente ni enviadas a otra revista para consideracin. PEDIATRA INTEGRAL acepta artculos de revisin (bajo la forma de estado del arte o tpicos de importancia clnica que repasan la bibliografa internacional ms relevante), comunicaciones cortas (incluidas en la seccin de informacin) y cartas al director (como frum para comentarios y discusiones acerca de la lnea editorial de la publicacin). PEDIATRA INTEGRAL publica 10 nmeros al ao, y cada volumen se complementa con dos suplementos del programa integrado (casos clnicos, preguntas y respuestas comentadas) y un nmero extraordinario con las actividades cientficas del Congreso Anual de la SEPEAP. PEDIATRA INTEGRAL se distribuye entre los pediatras de Espaa directamente. SWETS es la Agencia Internacional de Suscripcin elegida por la revista para su distribucin mundial fuera de este rea. Reservados todos los derechos. Absolutamente todo el contenido de PEDIATRA INTEGRAL (incluyendo ttulo, cabecera, mancha, maquetacin, idea, creacin) est protegido por las leyes vigentes referidas a los derechos de propiedad intelectual. Todos los artculos publicados en PEDIATRA INTEGRAL estn protegidos por el Copyright, que cubre los derechos exclusivos de reproduccin y distribucin de los mismos. Los derechos de autor y copia (Copyright) pertenecen a PEDIATRA INTEGRAL conforme lo establecido en la Convencin de Berna y la Convencin Internacional del Copyright. Todos los derechos reservados. Adems de lo establecido especficamente por las leyes nacionales de derechos de autor y copia, ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida, almacenada o transmitida de forma alguna sin el permiso escrito y previo de los editores titulares del Copyright. Este permiso no es requerido para copias de resmenes o abstracts, siempre que se cite la referencia completa. El fotocopiado mltiple de los contenidos siempre es ilegal y es perseguido por ley. De conformidad con lo dispuesto en el artculo 534 bis del Cdigo Penal vigente en Espaa, podrn ser castigados con penas de multa y privacin de libertad quienes reprodujeren o plagiaren, en todo o en parte, una obra literaria, artstica o cientfica fijada en cualquier tipo de soporte sin la preceptiva autorizacin. La autorizacin para fotocopiar artculos para uso interno o personal ser obtenida de la Direccin de PEDIATRA INTEGRAL. Para libreras y otros usuarios el permiso de fotocopiado ser obtenido de Copyright Clearance Center (CCC) Transactional Reporting Service o sus Agentes (en Espaa, CEDRO, nmero de asociado: E00464), mediante el pago por artculo. El consentimiento para fotocopiado ser otorgado con la condicin de quien copia pague directamente al centro la cantidad estimada por copia. Este consentimiento no ser vlido para otras formas de fotocopiado o reproduccin como distribucin general, reventa, propsitos promocionales y publicitarios o para creacin de nuevos trabajos colectivos, en cuyos casos deber ser gestionado el permiso directamente con los propietarios de PEDIATRA INTEGRAL (SEPEAP). ISI Tear Sheet Service est autorizada por la revista para facilitar copias de artculos slo para uso privado. Los contenidos de PEDIATRA INTEGRAL pueden ser obtenidos electrnicamente a travs del Website de la SEPEAP (www.sepeap.org). Los editores no podrn ser tenidos por responsables de los posibles errores aparecidos en la publicacin ni tampoco de las consecuencias que pudieran aparecer por el uso de la informacin contenida en esta revista. Los autores y editores realizan un importante esfuerzo para asegurar que la seleccin de frmacos y sus dosis en los textos estn en concordancia con la prctica y recomendaciones actuales en el tiempo de publicacin.

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No obstante, dadas ciertas circunstancias, como los continuos avances en la investigacin, cambios en las leyes y regulaciones nacionales y el constante flujo de informacin relativa a la teraputica farmacolgica y reacciones de frmacos, los lectores deben comprobar por s mismos, en la informacin contenida en cada frmaco, que no se hayan producido cambios en las indicaciones y dosis, o aadido precauciones y avisos importantes. Algo que es particularmente importante cuando el agente recomendado es un frmaco nuevo o de uso infrecuente. La inclusin de anuncios en PEDIATRA INTEGRAL no supone de ninguna forma un respaldo o aprobacin de los productos promocionales por parte de los editores de la revista o sociedades miembros, del cuerpo editorial y la demostracin de la calidad o ventajas de los productos anunciados son de la exclusiva responsabilidad de los anunciantes. El uso de nombres de descripcin general, nombres comerciales, nombres registrados... en PEDIATRA INTEGRAL, incluso si no estn especficamente identificados, no implica que esos nombres no estn protegidos por leyes o regulaciones. El uso de nombres comerciales en la revista tiene propsitos exclusivos de identificacin y no implican ningn tipo de reconocimiento por parte de la publicacin o sus editores. Las recomendaciones, opiniones o conclusiones expresadas en los artculos de PEDIATRA INTEGRAL son realizadas exclusivamente por los autores, de forma que los editores declinan cualquier responsabilidad legal o profesional en esta materia. Los autores de los artculos publicados en PEDIATRA INTEGRAL se comprometen, por escrito, al enviar los manuscritos, a que son originales y no han sido publicados con anterioridad. Por esta razn, los editores no se hacen responsables del incumplimiento de las leyes de propiedad intelectual por cualesquiera de los autores. PEDIATRA INTEGRAL est impresa en papel libre de cido. La poltica de los editores es utilizar siempre este papel, siguiendo los estndares ISO/DIS/9706, fabricado con pulpa libre de cloro procedente de bosques mantenidos.

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La OMS ha clasicado los campos electromagnticos de radiofrecuencia como posible carcingeno humano (grupo 2B). Esta noticia no debe generar alarma social, pero s precaucin Es necesario continuar la investigacin en particular durante periodos de tiempo superiores a 10 aos y, sobre todo, en jvenes y en nios.

M. Ins Hidalgo Vicario

Directora Ejecutiva de Pediatra Integral

Editorial
RELACIN ENTRE EL USO DE TELFONOS MVILES Y CNCER
l 31 de mayo de 2011, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha anunciado que la radiacin de los telfonos mviles posiblemente puede causar cncer. Segn la Agencia Internacional para la Investigacin del Cncer (IARC) dependiente de la OMS, los campos electromagnticos de radiofrecuencia se han clasicado como posible carcingeno humano (grupo 2B) sobre la base de un mayor riesgo de gliomas, que algunos estudios han asociado con el uso de telfonos mviles(1). A propsito de esta noticia, se revisa la situacin actual. Las principales razones por las que existe preocupacin sobre que los telfonos mviles (TF) puedan causar ciertos tipos de cncer u otros problemas de salud son: que emiten ondas de radiofrecuencia (RF), lo que constituyen una forma de radiacin electromagntica objeto de estudio desde hace aos; que el uso del mvil comenz en Europa en la dcada de 1980 y su uso se generaliz en la dcada de los 90; que el nmero de usuarios de TF se ha incrementado de forma espectacular. En la actualidad, en el mundo, el nmero de suscriptores a TM se estima en unos cinco mil millones. La radiacin electromagntica se puede dividir en dos tipos: ionizantes (alta frecuencia) y no ionizantes (baja frecuencia). La radiacin ionizante, como la producida por las mquinas de rayos X, pueden suponer un riesgo de cncer. La energa de RF es un tipo de radiacin electromagntica no ionizante.

La fuente de radiacin del TM es su antena. Cuanto ms cerca de la cabeza est la antena, mayor es la exposicin y la cantidad de energa absorbida. La intensidad de energa de RF emitida por un TM depende del nivel de la seal. Cuando se llama desde el mvil, se enva una seal desde la antena de este a la antena base de la estacin ms cercana. Las rutas de la estacin base van a travs de un centro de conmutacin, donde la llamada se puede transferir a otro mvil, otra estacin base, o a la lnea ja del sistema telefnico. Cuanto ms lejos est un TM de la antena de la estacin base, mayor es el nivel de energa necesario para mantener la conexin. La exposicin a la energa de RF de los TM depende de varios factores: el nmero y la duracin de las llamadas, la cantidad de mviles en funcionamiento en un momento dado, la distancia del mvil a la estacin base, la calidad de la transmisin, el tamao/potencia del telfono y si se usa o no un dispositivo de manos libres. Hasta ahora, no haba evidencia concluyente de que la radiacin no ionizante emitida por los TM se asociara con riesgo de cncer(2). Los estudios sugeran que la cantidad de energa de RF producida era demasiado baja como para provocar un calentamiento signicativo de los tejidos o un aumento de la temperatura corporal; no obstante, se refera la necesidad de realizar ms investigaciones(2). Las partes del cuerpo de mayor riesgo seran, lgicamente, el cerebro, otros tejidos de la cabeza y las glndulas salivares. Las diversas investigaciones se han centrado en si se pueden producir tumores cerebrales malignos (gliomas), as como benignos, tales como neuromas acsticos y meningiomas.
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EDITORIAL

El estudio ms importante de uso a largo plazo ha sido el estudio Interphone realizado en 13 pases; es un estudio de casos-control realizado por la IARC(3). El objetivo primario fue evaluar si la exposicin a la energa de RF de los mviles, se asociaba con un mayor riesgo de tumores cerebrales malignos o benignos, as como de cabeza y cuello. Los resultados fueron que el uso del mvil no se asociaba a un mayor riesgo de tumor cerebral: glioma o meningioma. Los autores no encontraron evidencias de que el riesgo aumentara con un mayor nmero de llamadas, mayor duracin de stas, o ms aos de uso del TM. En el pequeo porcentaje de participantes que informaron pasar mucho ms tiempo de uso, encontraron mayor riesgo de gliomas, pero los investigadores consideraron este hallazgo no concluyente por los sesgos del estudio(3). La mayora de estudios realizados no han encontrado asociacin entre el uso del mvil y el riesgo de cncer cerebral(4-6); sin embargo, algunos estudios, incluso autores participantes en el estudio Interphone, han sugerido que podra haber un leve aumento del riesgo en ciertos tipos de tumores cerebrales y a largo plazo (10 aos o ms), como el neurinoma del acstico(7,8). Existe tambin la preocupacin de que personas con un tumor en un lado del cerebro han referido con mayor probabilidad uso del TM en ese lado(7). En Dinamarca se realiz un estudio con una cohorte de 420.095 personas, suscritos a telefona mvil y se relacion con el Registro de Cncer Dans para identicar los tumores cerebrales(6). El uso de TM no se asoci con glioma, meningioma o neuroma acstico, incluso entre personas que haban sido abonados a la compaa durante 10 aos o ms. La suscripcin al mvil no se relaciona directamente con el uso de ste, la duracin y frecuencia de uso, ya que el suscriptor no tiene porqu ser el usuario principal del telfono. Sin embargo, este tipo de estudio prospectivo tiene la ventaja de no tener que depender de la memoria de las personas para recordar las caractersticas del uso del TM. El Instituto Nacional de Cncer (NCI) americano no encontr un aumento en la incidencia, ajustada por edad, de cnceres cerebrales y otros tipos de cnceres del sistema nervioso entre 1987 y 2007, a pesar del dramtico incremento en el uso de TM(9). Existen pocos estudios sobre la posible relacin entre el uso de TM y tumores que no sean los del sistema nervioso central y el cerebro. El NCI realiz, en una poblacin mayor de 18 aos, un estudio desde 1994-1998, de las posibles causas ambientales y genticas para los tumores cerebrales malignos y benignos. Los hallazgos fueron publicados en 2001 (http://www.cancer. gov/newscenter/cellphassoc). No se encontraron indicios de un mayor riesgo de tumores cerebrales (glioma, meningioma y neuroma acstico) entre las personas que haban utilizado TM en comparacin con aquellos que no los haban utilizado. Tampoco haba evidencia de que el riesgo aumentara con una mayor duracin de uso por da o aos; ni se observ que los tumores cerebrales ocurrieran en el lado de la cabeza donde la persona usaba el TM. Los resultados sugeran que, si hubiera
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algn aumento en el riesgo, ste sera pequeo, particularmente para los tumores malignos (glioma). Existen varias limitaciones en los diferentes estudios realizados y es preciso tenerlos en cuenta: 1. La informacin sobre el uso de TM, incluyendo la frecuencia de uso y la duracin de las llamadas, en general ha sido evaluada a travs de cuestionarios. Sesgo de memoria. 2. El continuo cambio de la tecnologa, desde telfonos analgicos a los actuales TM que utilizan la tecnologa digital que opera a una frecuencia diferente y un nivel de potencia ms baja que los telfonos analgicos. 3. El intervalo entre la exposicin a un carcingeno y el inicio clnico de un tumor puede ser de muchos aos o dcadas. Es difcil realizar estudios controlando un gran nmero de poblacin durante el periodo de tiempo necesario para el desarrollo de tumores cerebrales. 4. En los estudios epidemiolgicos realizados, no se puede vericar la exposicin acumulada de energa de RF a travs del tiempo. Estn sujetos a errores en cuanto al tiempo de exposicin referido por los participantes. Adems, las tasas de participacin son, a menudo, diferentes entre los pacientes con y sin cncer (sesgo de participacin). 5. El uso del manos libres est aumentando y puede alterar la exposicin a la energa de RF del mvil. Con la publicacin del estudio Interphone, pareca que no exista vnculo entre el uso de TM y cncer, pero los cientcos han venido advirtiendo que es necesario una estrecha vigilancia, en especial de los grandes consumidores, los nios y adolescentes, antes de establecer conclusiones denitivas(10). En marzo de 2010, se inici en Europa el estudio Cosmos, un estudio de cohortes prospectivo a 10 y 30 aos sobre el uso de TM y sus posibles efectos a largo plazo en la salud, donde se han reclutado unos 250.000 usuarios de TM a partir de los 18 aos. Se puede consultar en: http:// www.ukcosmos.org/index.html. En este estudio, aunque se reduce el sesgo de memoria, se presentan otros problemas; por ejemplo, es imposible saber quin est usando el TM, o si estn usando varios TM y si hay mltiples usuarios de un nico TM representados en una sola factura. En la actualidad, no hay estudios sobre el uso de TM y el riesgo de cncer en nios. Su uso est aumentando rpidamente y es ms probable que se acumulen muchos aos de exposicin a lo largo de su vida. Adems, los nios pueden tener un riesgo mayor, ya que su sistema nervioso est en desarrollo. Actualmente, se est realizando un estudio casoscontroles sobre el cncer cerebral infantil en varios pases del norte de Europa. En Espaa, el Centro de Investigacin de Epidemiologa Ambiental est realizando un estudio internacional Mobi-Kids para evaluar el riesgo de las nuevas tecnologas de comunicacin y otros factores ambientales en jvenes de entre 10 y 24 aos (2007-2013). Ms informacin est disponible en: http://www.mbkds.com.

EDITORIAL

Los cnceres cerebrales son la 2 causa ms frecuente de cnceres infantiles despus de la leucemia. Algunos estudios sugieren un aumento de la incidencia en los ltimos 20 aos. En Alemania, en 2007, la incidencia en menores de 15 aos era de 3,4 por 100.000 y en EE.UU. en 2004 de 3,2 por 100.000. El riesgo de desarrollar cncer cerebral aumenta con la edad. En EE.UU. la tasa de incidencia desde 2003 hasta 2007 para menores de 65 aos fue de 4,6 por 100.000 personas, en comparacin con 19,4 por 100.000 en mayores de 65 aos(9). En resumen, ninguno de los diferentes estudios epidemiolgicos ha demostrado, con una evidencia cientca fuerte, la asociacin entre el uso de TM y cncer y los resultados, en ocasiones, son contradictorios. La IARC, basndose en pruebas cientcas, ha clasicado los compuestos o factores fsicos carcingenos para la poblacin en 4 grupos. Grupo 1: carcingeno para el ser humano, hay pruebas sucientes que conrman que puede causar cncer a los humanos. Grupo 2A: probablemente carcingeno para el ser humano, hay pruebas sucientes de que puede causar cncer a los humanos, pero actualmente no son concluyentes. Grupo 2B: posiblemente carcingeno para el ser humano, hay algunas pruebas de que puede causar cncer a los humanos, pero de momento estn lejos de ser concluyentes. Grupo 3: no puede ser clasicado de carcingeno para el ser humano, actualmente no hay ninguna prueba de que cause cncer a los humanos. Grupo 4: probablemente no carcingeno para el ser humano, hay pruebas sucientes de que no causa cncer a los humanos. Se puede consultar el listado completo en: http://monographs.iarc.fr/ENG/ Classication/ClassicationsAlphaOrder.pdf. Otros agentes incluidos dentro del mismo grupo 2B son: la exposicin ocupacional de los carpinteros, trabajadores de limpieza en seco y bomberos, el consumo de caf, la inhalacin de gasolina o gases de escape de los motores, la administracin de ciertos antibiticos (metronidazol) y progestgenos, al igual que la exposicin a campos electromagnticos. La reciente noticia de la OMS se basa en una extensa revisin de estudios realizada por un grupo de trabajo de 31 cientcos de 14 pases, que han evaluado los riesgos sobre el potencial efecto carcinognico de la exposicin a campos electromagnticos de RF. El incremento tan importante en la intensidad y cantidad del uso del TM en la poblacin mundial, el descenso de la edad media de los usuarios y los datos de otros estudios pendientes de publicar, al que han tenido acceso el grupo de expertos, han sido las razones fundamentales para clasicar a los campos electromagnticos como posibles carcingenos (grupo 2B). Esto signica que tiene un nivel de evidencia limitado; es decir, se ha observado una asociacin positiva entre la exposicin al agente y el cncer, pero otros factores como el azar, sesgos u otros factores de confusin no

pueden descartarse con seguridad razonable. Por otra parte, la incidencia de tumores malignos tipo gliomas en la poblacin es muy baja, se sita en torno a 6-9 casos por cada 100.000 habitantes. El informe completo ser publicado en The Lancet Oncology en julio de 2011. Esta noticia no debe generar alarma social, pero s precaucin, sobre todo en el uso de TM en menores de 14 aos. Es necesario continuar la investigacin en particular durante periodos de tiempo superiores a 10 aos y, sobre todo, en jvenes y en nios. El uso del mvil debe realizarse de una forma racional y, como recomienda la FDA (Food and Drug Administration), se debe reservar su uso para conversaciones cortas o cuando el telfono convencional no est disponible. Utilizar dispositivos de manos libres o auriculares que aumentan la distancia entre el telfono y la cabeza y usar ms mensajes de texto. Un mtodo ecaz para reducir la exposicin es aumentar el nmero de antenas, de forma que se reduzca la potencia de emisin. Se puede conocer la tasa especca de RF absorbida por la cabeza a travs de los TM consultando en: http://www. fcc.gov/cgb/sar.

Bibliografa
1. Press Release No. 208-31 May 2011. IARC classies radiofrequency electromagnetic elds as possibly carcinogenic to humans. IARC; 2011. 2. US Food and Drug Administration. Radiation-emitting products: reducing exposure: hands-free kits and other accessories. Silver Spring, MD. Retrieved May 17, 2010. Disponible en: http://www.fda.gov/ RadiationEmittingProducts/RadiationEmittingProductsandProcedures/ HomeBusinessandEntertainment/CellPhones/ucm116293.htm. 3. The INTERPHONE Study Group. Brain tumour risk in relation to mobile telephone use: Results of the INTERPHONE international case-control study. International Journal of Epidemiology 2010; published online ahead of print May 17, 2010. Disponible en http://www.rfcom.ca/ programs/interphone.shtml 4. Klaeboe L, Blaasaas KG, Tynes T. Use of mobile phones in Norway and risk of intracranial tumours. Eur J Cancer Prev. 2007; 16(2): 158-64. 5. Takebayashi T, Varsier N, Kikuchi Y, et al. Mobile phone use, exposure to radiofrequency electromagnetic eld, and brain tumour: a case-control study. Br J Cancer. 2008; 98(3): 652-9. 6. Schuz J, Jacobsen R, Olsen JH, et al. Cellular telephone use and cancer risk: Update of a nationwide Danish cohort. J Natl Cancer Inst. 2006; 98(23): 1707-13. 7. Schoemaker MJ, Swerdlow AJ, Ahlbom A, et al. Mobile phone use and risk of acoustic neuroma: Results of the Interphone case-control study in ve North European countries. Br J Cancer. 2005; 93(7): 842-8. 8. Hardell L, Carlberg M. Mobile phones, cordless phones and the risk for brain tumours. Int J Oncol. 2009; 35: 5-17. 9. Altekruse SF, Kosary CL, Krapcho M, et al. SEER Cancer Statistics Review, 1975-2007. Bethesda, MD: National Cancer Institute. May 14, 2010, Disponible en: http://seer.cancer.gov/csr/1975_2007. 10. Ahlbom A, Feychting M, Green A, et al. Epidemiologic evidence on mobile phones and tumor risk: A review. Epidemiology. 2009; 20(5): 639-52.

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Fallo de medro

V. Martnez Surez, S. Bueno Pardo*

Centro de Salud El Llano (Gijn). *Hospital Universitario Central de Asturias

Resumen
Fallo de medro es el trmino con el que se describe aquel nio cuyo peso (o canal de ganancia de peso) no se corresponde con el de los nios de su misma edad y sexo. Se maniesta cuando la ingesta de nutrientes es insuciente para suplir las necesidades para crecer. En la mayora de los casos no se logra identicar una enfermedad como causa del mismo. El diagnstico se basar en una historia clnica completa, con exploracin fsica ordenada y sistemtica, adems de pruebas complementarias dirigidas. El tratamiento se basar en la restauracin del estado nutricional y suplementacin de los elementos ms frecuentemente decitarios.

Abstract
Failure to thrive is the term that describes this child whose weight (or weight gain channel) does not correspond with that of children of similar age and sex. It occurs when nutrient intake is insufcient to meet the needs to grow well. In most cases it is impossible to identify a disease as a cause of it. The diagnosis is based on a complete medical history, with an orderly and systematic physical examination, plus complementary additional tests. Treatment based on the restoration of nutritional status and supplementation of the most frequently decient elements.

Palabras clave: Fallo de medro; Nutricin; Abandono infantil; Desarrollo. Key words: Failure to thrive; Nutrition; Child neglect; Development.
Pediatr Integral 2011; XV(5): 409-414

El FM debe ser considerado un problema decientemente valorado, lo mismo en sus causas que en su manejo ptimo y en sus consecuencias.

l fallo de medro (FM) o desmedro es un signo que describe un problema clnico, ms que un diagnstico, y representa siempre un reto asistencial para el pediatra. Se maniesta cuando la ingesta de nutrientes es insuciente para suplir las necesidades para crecer, resultando en el fracaso para ganar peso o, en casos severos, tambin para alcanzar una talla y permetro ceflico adecuados. Su identicacin precoz es responsabilidad del pediatra general, ya que suele ser a

su consulta donde los padres acuden preocupados por algn aspecto de la alimentacin de sus hijos o donde se puede reconocer un descenso del crecimiento en el curso de un control clnico. Debe verse como la consecuencia nal de una disrupcin en el complejo sistema de factores biolgicos y ambientales que contribuyen al crecimiento y desarrollo del nio, por lo que su abordaje asistencial tendr que plantearse desde la consideracin de sus posibles condicionantes, tanto fsicos como psicosociales. Pero si queremos avanzar en su interpretacin, en el conocimiento de sus causas, en el de sus consecuencias y en su manejo ptimo tendra, en primer lugar, que supe-

rarse la heterogeneidad de deniciones propuestas y alcanzar un consenso en su delimitacin conceptual. As, podramos contrastar los resultados de las investigaciones publicadas, realizar una sntesis vlida de las observaciones y aproximarnos a la realidad del problema.

Consideraciones diagnsticas
Resulta imprescindible que en los prximos aos se realicen ensayos clnicos con criterios uniformes y un seguimiento a largo plazo.

La mayora de los pediatras establecen el diagnstico de FM cuando el crecimiento en peso deja de progresar
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FALLO DE MEDRO

segn lo esperado para la edad. Pero, al repasar diferentes publicaciones, encontramos una signicativa disparidad de criterios a la hora de proponer una denicin prctica(1,2), incluso en aspectos cardinales de esta condicin: 1) en el criterio somatomtrico de referencia que permita establecer que el crecimiento es anormal; 2) en el tiempo necesario para considerar el problema como establecido; y 3) en la edad lmite hasta la que se aplica este trmino. Ya que, el FM debe considerarse como la descripcin de un estado fsico ms que una enfermedad, la valoracin antropomtrica con una metodologa correcta se tiene por un paso fundamental. De hecho, la utilidad prctica de los parmetros somatomtricos ha sido universalmente aceptada, aunque con discrepancias en cul o cules debemos tener como referencia diagnstica. Pero la denicin esttica se considera limitada, aceptndose que un nico registro de peso y talla es insuciente para poder etiquetar a un nio como afecto de FM. Esta situacin tendra que vericarse en 2 o ms controles sucesivos, preverse persistente o prologarse durante, al menos, 12 meses. As, adems de demostrar un crecimiento inadecuado, aumentaremos las posibilidades de reconocer cualquier manifestacin de desnutricin antes de que aparezca. Para denir el FM se han aplicado diferentes criterios(3,4), siendo los ms utilizados: 1) la cada de dos o ms lneas principales de percentiles en las grcas de crecimiento; 2) cuando el peso est por debajo de los percentiles 3 5 para la edad en ms de una ocasin; y 3) el peso del nio es inferior al 80% del peso ideal para la edad. Todas estas deniciones son utilizando estndares de crecimiento propios de cada pas. Ninguno de estos criterios parece superior a los dems como instrumento para clasicar la severidad y predecir la evolucin(5), siendo tambin posible que la aplicacin de uno solo resulte poco til para identicar los casos de retraso del crecimiento de origen nutricional. De hecho, el 27% de los nios estudiados por Olsen y cols.(1) en la poblacin general cumplan uno o ms de siete criterios diagnsticos diferentes de FM y seran, por tanto, tomadas como anormales, aunque con escasa concurrencia
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de ms de uno de ellos; habiendo observado, adems, que los valores predictivos positivos de cada uno eran bajos y enormemente variables (entre el 1 y el 58%), lo que supondra que, aplicando uno solo, lograramos identicar menos de la mitad de los nios malnutridos. Respecto a la edad, la denominacin de FM se reserva para los nios pequeos, hasta 2 o como parece ms lgico, segn lo anterior 3 aos, utilizndose el trmino retraso del crecimiento para los nios mayores, aunque, a efectos prcticos, los dos trminos son intercambiables. Junto a ello, como criterio de exclusin en el diagnstico, se considera la presencia de enfermedades que se maniesten por un escaso crecimiento y que, lgicamente, representan un problema clnico diferente. As, nios con bajo peso al nacer (prematuros o pequeos para su edad gestacional) presentan un aumento en el riesgo de hipocrecimiento postnatal durante los primeros aos de vida. Enanismo psicosocial, que responde sin otras medidas a los cambios ambientales, con un rpido crecimiento en peso y altura. Enfermedades crnicas con repercusiones en uno o varios sistemas orgnicos, como trastornos de base gentica, enfermedades neurolgicas, cardacas o respiratorias (incluidas la hiperplasia adenoidea-amigdalar) y gastrointestinales (intolerancia a las protenas de la leche de vaca, enfermedad celaca o brosis qustica). Evidentemente, tambin debern considerarse la carga gentica de los padres y el origen racial. Debemos tener presente que, en los dos primeros aos de vida, la evolucin del crecimiento puede divergir de los estndares normales en cualquier momento, en cualquiera de los parmetros antropomtricos y en cualquier direccin. De hecho, se ha observado que un 5% de los lactantes sanos nacidos a trmino suben o bajan un percentil principal desde el nacimiento hasta las 6 semanas de edad; desde esta edad y hasta el ao, otro 5% cruzarn dos y, hasta el 1%, cruzar tres. En otras series, estos porcentajes llegan hasta el 20 y 23%. Adems, el crecimiento infantil es escalonado ms que continuo; de forma que, hasta el 20% de los nios sanos, pueden presentar periodos de falta de crecimiento de hasta 3 meses. En suma,

que puede haber enlentecimientos normales en el ritmo de crecimiento, y que no siempre un percentil de peso por debajo del 3 es patolgico. De hecho, si el nio sigue en este canal y no presenta signos de alarma, solo tendramos que mantener un seguimiento evolutivo.

Nota epidemiolgica
Su incidencia es muy variable dependiendo del criterio diagnstico utilizado y de la poblacin estudiada.

Todas esas consideraciones nos ofrecen una idea de la dicultad de establecer la verdadera frecuencia del trastorno en la poblacin peditrica, sealndose que pudiera existir una distancia importante entre la situacin de anormalidad percibida y la realidad del problema clnico(6). De ser as, es probable que el desmedro como problema de salud se encuentre sobreestimado (falsos positivos) en su diagnstico; y esto tendra que explicarse por una excesiva atencin por parte del pediatra a la idea de que un nio deber de ganar peso a un ritmo predecible. Debe recordarse aqu que la utilidad de la monitorizacin del crecimiento en la poblacin infantil es un tema discutido. Ha sido puesto en duda ya hace ms de 30 aos(7), aunque cobrando nueva actualidad a partir de la publicacin, por parte de la Colaboracin Cochrane, de una sntesis sistematizada de la informacin disponible, segn la cual existira escasa evidencia para recomendar su control peridico(8,9). No obstante, su realizacin es hoy en da una prctica rutinaria en la consulta del pediatra. Y la identificacin de aquellos nios con crecimiento deficiente es en un porcentaje de casos minoritario, pero signicativo la va para el diagnstico de enfermedades orgnicas importantes y curables; tambin, puede ser una seal de desatencin y escasa alimentacin; y, nalmente, puede ser el motivo de llegada a nuestra consulta de dicultades parentales, a veces diversas en su naturaleza y con consecuencias imprevisibles(10). Pero si nos atenemos a las series publicadas, se tratara de un problema frecuente, aunque de incidencia variable dependiendo como se ha sealado de la denicin utilizada y de la poblacin

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estudiada. Los datos provenientes de las consultas de pediatra general son escasos y la mayora de estos nios no son hospitalizados; no obstante, se ha comunicado que hasta un 10% de los nios atendidos en consultas de Atencin Primaria mostraran signos de FM(3). En nuestro pas, el 43% de los pacientes vistos como primera visita de una unidad especializada son referidos con diagnsticos que se engloban en el concepto de FM, y al menos el 15 y 21% de pacientes hospitalizados con patologa quirrgica y mdica, respectivamente, padecen desmedro(11). En otras series generales, la prevalencia comunicada vara entre el 1,3 y el 20,9%, y entre los nios hospitalizados desde el 1 al 5%(12). Wright(4) encuentra que ms del 60% de los nios con cualquier grado de desmedro presentan malnutricin al diagnstico. Estos porcentajes se pueden incrementar en poblaciones con escasos recursos socioeconmicos(12). Por otro lado, la exclusin de un trastorno orgnico es la razn principal de envo de estos nios a la consulta hospitalaria, aunque el diagnstico de enfermedad orgnica ser positivo en menos del 5% de los nios con crecimiento insuficiente. O dicho de otra forma, en ms del 95% de los nios con crecimiento escaso no se identica un trastorno orgnico subyacente(3).

Condicionantes siopatolgicos
En ms del 95% de casos existe un estado de hipocrecimiento de origen multifactorial y sin que se pueda identicar una causa subyacente.

Su clasicacin como orgnico o inorgnico, que se mantiene en los textos sancionada por el uso, se considera hoy poco ajustada a la realidad del problema; ya que, en la mayora de estos nios, el diagnstico se relaciona con diversos condicionantes. Adems, sea cual sea la causa, el denominador comn es una afectacin del organismo en su crecimiento. En cualquier caso, el fallo primario (no orgnico) del crecimiento tiene un origen multifactorial y se diagnostica por exclusin, como un fracaso del crecimiento sin una causa orgnica identicable. Aunque casi todas las enfermedades peditricas con repercusin en el estado general del nio pueden originar un FM, pudiendo

ser ste su primera manifestacin. Desde el punto de vista asistencial, conrmado el desmedro y una vez descartadas estas causas, tendramos que intentar tambin su clasicacin atendiendo a la severidad del cuadro y la persistencia en el tiempo o duracin del mismo; ya que, los datos disponibles sugieren que ambas caractersticas representan factores de prediccin ms ables de las secuelas y de la respuesta teraputica. Una gran variedad de razonamientos siopatolgicos se han propuesto para este fenmeno, si bien su instauracin puede explicarse por el predominio de uno de tres mecanismos diferentes(14). El primero sera una ingesta calrica insuciente, que podra representar hasta el 80% del total. Son casos de incapacidad para ingerir alimentos de forma adecuada, por enfermedad crnica que cursa con anorexia, como en los trastornos neurolgicos o enfermedades cromosmicas con dificultad para deglutir, enfermedades renales o hepticas, reujo gastroesofgico con esofagitis, paladar hendido y falta de coordinacin oro-motora. Esta situacin puede darse tambin porque no exista disponibilidad suciente de nutrientes o debido a motivaciones sociales o familiares, como que los padres no obtengan, preparen o suministren a su hijo la alimentacin adecuada para su edad, o en la desatencin parental y el maltrato. En el segundo mecanismo, la ingesta es adecuada, pero no la absorcin/utilizacin de nutrientes, como sucede en los sndromes de malabsorcin (enfermedad celaca, brosis qustica), emesis persistente (reujo gastroesofgico), alergia alimentaria o enfermedad inamatoria. En este apartado, deben incluirse la gran variedad de errores innatos del metabolismo que se pueden manifestar como FM, habitualmente con otros rasgos clnicos precedentes y manifestaciones de afectacin en diferentes rganos y sistemas. El tercer mecanismo sera un gasto excesivo de energa, que se puede relacionar con diversas situaciones patolgicas, como: cardiopatas congnitas, hipoxia crnica (asma, otras neumopatas), hipertiroidismo, trastornos metablicos (diabetes, tubulopatas), inmunodeciencia crnica, parasitosis, infecciones recurrentes o prolongadas (respiratorias, urinarias) o enfermedades oncolgicas.

Planteamiento de un diagnstico diferencial

El planteamiento diagnstico se basar en una anamnesis adecuada, donde se investigue la historia diettica y cualquier otra causa que pueda relacionarse con el trastorno.

La realizacin de una buena historia clnica es el punto de partida para establecer el diagnstico, conocer la repercusin sobre el estado general e identicar cualquier posible causa de enfermedad subyacente. En su abordaje, debe comenzarse por una anamnesis sistematizada y completa, donde se recoja la mxima informacin sobre la dieta seguida por el nio, la conducta alimentaria, el entorno psicosocial y cualquier otra causa que pueda relacionarse con el trastorno. Debemos investigar la historia prenatal y perinatal (incluidos peso al nacer y complicaciones del embarazo), de salud mental de los padres y cualquier condicionante sociofamiliar de riesgo (recursos econmicos y de atencin sanitaria, situacin laboral, conictos familiares o de pareja), tratando de explorar la dinmica de relacin dentro de la familia y con el nio. Todo ello, intentando mantener una relacin de proximidad y conanza por parte de los padres hacia nosotros. Preguntaremos sobre cualquier antecedente de enfermedad, incluido el de infecciones recurrentes o graves, vmitos, diarreas y sntomas respiratorios, como toses y ruidos de la va area (ronquidos, con o sin apneas). Es importante interrogar a los padres sobre el uso de medicamentos durante tiempos prolongados. Un aspecto que debe destacarse es el referido al carcter y actividad del paciente; ya que, se ha sealado que es el primer sntoma que empeora al iniciar el estado de malnutricin y el primero en mejorar cuando ste se recupera, pudiendo armarse, de forma general, que un nio alegre que juega normalmente no padece malnutricin(11). La historia nutricional deber recoger el patrn de alimentacin (nmero de comidas, distribucin horaria, cantidades aproximadas y frecuencia con la que el nio consume alimentos sin valor nutricional o los denominados alimentos protectores), con una exploracin de la actitud de los padres y cuidadores hacia las comidas del nio y sus conocimientos sobre alimentacin; ya que, ambos son
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determinantes crticos de las prcticas dietticas. Adems, estimaremos la cantidad de nutrientes ingeridos; de forma que, nos permita establecer una comparacin con los requerimientos aconsejados. La valoracin exacta es muy difcil, ya que el nio no come nutrientes sino alimentos, a veces extraordinariamente complejos en su composicin y cuya concentracin de nutrientes vara en funcin de las manipulaciones y los procesos industriales de conservacin. Por tanto, en la prctica clnica, debemos aceptar la orientacin aproximada sobre las ingestas realizadas a travs un cuidadoso interrogatorio acerca del aporte calrico, completado con una encuesta diettica de 24 horas, que debera ser analizada en lo que se reere al aporte de caloras, hidratos de carbono, protenas, grasas y micronutrientes. Si se considera necesario, se puede realizar una encuesta diettica ms amplia, de 3 das o de una semana. La inclusin de estas prcticas en nuestra valoracin nos ayudar a identicar aquellas situaciones en las que los aportes no se ajustan a los recomendados; a veces, porque los nios son alimentados con poca frecuencia, con pequeas cantidades en cada toma, con dietas de escaso valor o densidad calrica. Durante la exploracin fsica, se har una revisin sistemtica y completa, intentando reconocer los signos que nos permitan establecer un juicio sobre la repercusin general en el estado de salud del nio, sobre la existencia de alteraciones concomitantes e identicar manifestaciones de cualquier estado de desnutricin especco o general. Ya se ha dicho que, la utilizacin de cualquiera de los ndices antropomtricos de forma aislada tiene una utilidad limitada como criterio diagnstico, pero su combinacin nos permitir aproximarnos al estado nutricional del nio y valorar la gravedad del cuadro. La mayora de los autores aceptan que el control nutricional del nio que no crece es esencial; ya que, permite objetivar cualquier grado de desviacin. Por tanto, resulta de gran importancia el registro antopomtrico, con el peso, la talla, el permetro ceflico, la relacin peso/talla y los pliegues cutneos. Son signos clsicos de malnutricin, que no podemos dejar de resear: la prdida de turgencia y elasticidad de la piel, la del panculo adiposo subcutneo o la disminucin de masa muscular. Y son signos
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Tabla I. Estudios bsicos en el fallo de medro Estudios sanguneos Hemograma completo, reticulocitos, hematocrito, ndice corpusculares Bioqumica bsica (glucosa, urea, creatinina, protenas totales, colesterol y triglicridos, albmina, ionograma), con calcio, fsforo y fosfatasa alcalina Pruebas de metabolismo frrico: sideremia, transferrina, ferritina, IST* Pruebas de funcin heptica Pruebas de funcin tiroidea Serologa de enfermedad celaca Reactantes de fase aguda: PCR y/o VSG Inmunoglobulinas sricas Estudios de orina Urinocultivo, sistemtico y sedimento Estudios de heces Coprocultivo, huevos y parsitos Estudios optativos o de segunda lnea (orientados por la anamnesis y la clnica): digestin de principios inmediatos, edad sea, test del sudor, cariotipo, aminocidos y cidos orgnicos en sangre y orina, estudios de imagen, endoscopia digestiva *: IST: ndice de saturacin de transferrina.

de dcit nutricionales especcos que nos podemos encontrar: el craneotabes y el rosario costal (que sugieren dcit de vitamina D), las queilitis y lesiones labiales (de niacina y riboavina), signos oculares como la xeroftalma y las manchas de Bitot (de vitamina A), la inyeccin pericorneal (riboflavina) y la palidez conjuntival (de hierro y anemia). En cuanto al uso de estudios de laboratorio y pruebas complementarias, la investigacin se iniciar con unos estudios bsicos que podrn completarse con aquellos otros que nos impongan la anamnesis y la exploracin fsica, la disponibilidad del medio en que se trabaja y cuya extensin vendr condicionada tambin por la gravedad del caso y su evolucin. Si los estudios iniciales resultan normales, nuestra actitud debe ser conservadora, con un control evolutivo programado durante el que completaremos el perl sociofamiliar y de prcticas dietticas. En cualquier caso, los estudios dirigidos deben de plantearse con el n de conrmar la sospecha clnica, identicar dcit nutricionales clnicos o subclnicos y excluir o conrmar enfermedades orgnicas subyacentes al trastorno del crecimiento (Tabla I). La valoracin de dcit especcos puede exigir test bioqumicos que requieran unas determinadas condiciones en la obtencin, manejo y transporte de las muestras; por lo que, tendrn casi siem-

pre que ser planicados y llevados a cabo en el nivel especializado. Ha de recordarse que la Academia Americana de Pediatra recomienda que se considere el maltrato como causa a descartar en todo nio con desmedro (Tabla II), especialmente si no obtenemos una respuesta teraputica satisfactoria(15); y que la Asociacin Americana de Gastroenterologa y la Organizacin Mundial de Gastroenterologa (desde los aos 2001 y 2005, respectivamente) aconsejan descartar la existencia de una enfermedad celaca.

Intervencin teraputica
El tratamiento debe ser individualizado, basndose en un manejo diettico prudente, mantenido en el tiempo y con el que se completen las posibles deciencias.

El manejo teraputico del FM debe ser individualizado segn las necesidades del nio y de la familia. Los trabajos de base poblacional en los que se hayan incluido grupos de comparacin son escasos, ninguno adecuadamente ajustado para discriminar factores de confusin potenciales(16), y muy pocos donde se reeran los datos de forma que permitan su inclusin en estudios metanalticos. Esta escasa evidencia de que las intervenciones sobre el FM tengan algn benecio desaconseja cualquier planteamiento rgido

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Tabla II. Factores de riesgo para FM por abandono o maltrato Depresin en los padres, estrs, disputas matrimoniales, divorcio Historia de abuso infantil en los padres Retraso mental o anormalidad psicolgica en los padres Madre joven soltera y sin recursos sociales Violencia domstica Abuso de alcohol o de otras sustancias Abuso infantil previo en el entorno familiar Aislamiento social y/o pobreza Padres con ausencia de habilidades sociales Padres excesivamente centrados en su carrera y/o actividades lejos del hogar Fracaso en el seguimiento de los tratamientos mdicos Falta de conocimiento sobre el crecimiento y desarrollo normal del nio Nios con bajo peso al nacimiento y/o con hospitalizacin prolongada

y generalizable. As que la mayora de los casos debern manejarse mediante una intervencin nutricional prudente y la modicacin de la conducta alimentaria, aunque esto supondr consumir grandes recursos de tiempo y paciencia. Krugman y Dubowitz(12) consideran como principios teraputicos el que el nio con FM reciba un suplemento calrico para lograr ese crecimiento de recuperacin o catch-up, independientemente de la causa; y el que se realice un seguimiento prolongado, independientemente de la respuesta inicial. Proponen tambin que, el nio con FM sea revisado, al menos, mensualmente, hasta que se conrme el crecimiento de recuperacin y se mantenga su tendencia. Bousoo(17) propone una modicacin escalonada de la dieta, incrementando la densidad energtica del rgimen (concentrando la leche, ofreciendo cereales enriquecidos; aadiendo salsas, mahonesas y bechamel a los platos; friendo con rebozados y con postres de alta densidad calrica), mediante suplementos orales ofrecidos de forma juiciosa (como postres que no reemplacen a la dieta habitual) y el uso de nutricin enteral en caso de malnutricin o riesgo elevado de ella. En todos los casos, un aspecto importante de nuestra intervencin ser el evitar situaciones de ansiedad innecesarias en la familia, tanto respondiendo de forma adecuada a las que espontneamente se puedan presentar como atenuando los sentimientos de incompetencia para cuidar y alimentar correctamente a su hijo por parte de los padres(10). Cualquier factor estresante debe ser corregido y con frecuencia tendremos que modicar la actitud de los cuidadores responsables

del nio padres, abuelos, niera durante los momentos de las comidas, a los que habr que comprometer lo ms posible en todo la estrategia teraputica y darles el apoyo tcnico y emocional que precisen. Algunos nios podrn beneciarse de la visita domiciliaria y de una intervencin multidisciplinar. Adems del pediatra, en los casos ms complejos, puede ser necesaria la participacin de: dietistas, terapeuta ocupacional o logopeda, trabajador social, enfermeras, neuropediatra, psiquiatra y empleados de servicios sociales o educativos. Todos ellos tendran que hacer converger sus actuaciones sobre el nio y su ambiente socio-familiar, siempre de forma coordinada y habitualmente mantenida en el tiempo.Y este es un aspecto en el que el pediatra jugar un papel clave. En los nios con fallo de medro primario (no orgnico), pueden identicarse deciencias nutricionales especcas, en particular carencias de hierro y cinc. La deciencia nutricional especca ms frecuentemente asociada es la ferropenia, que puede ponerse de maniesto, exclusivamente, por una escasa ganancia de peso con prdida de apetito y que deberemos tratar si se demuestra su presencia. Los nios que persisten en situacin de desmedro, a pesar de un adecuado manejo extrahospitalario, debieran ser ingresados a cargo de profesionales experimentados, lo mismo que los casos en los que no existe un diagnstico claro o se sospeche negligencia o desatencin familiar. Tambin puede ser necesario mantener al nio en el hospital durante 7-10 das para vericar una ingesta ade-

cuada, si existe aumento de las prdidas (vmitos, diarrea) y para la objetivacin de algunos sntomas, a veces no bien referidos por la familia(11). En el hospital, podr modicarse la relacin estrs familiar-anorexia, muchas veces consolidada y rebelde a cualquier intervencin ambulatoria. No podemos olvidar que algunas tcnicas de alimentacin extraordinarias gastroclisis continua o nocturna, gastrostoma tienen su prctica ms fcil en el medio hospitalario. Evidentemente, cuando la historia clnica completa sugiera la existencia de enfermedades orgnicas, es recomendable abordar la disfuncin especca antes que iniciar la terapia nutricional, siempre y cuando el estado general del nio o el riesgo de afectacin inmediata no recomienden otra cosa. Y en caso de haber identicado una causa directa, el tratamiento debe ser etiolgico. Aunque los frmacos estimulantes del apetito pueden ser demandados por la familia, a veces de forma insistente, no han mostrado ecacia, adems de tener efectos secundarios a veces importantes.

Consecuencias a largo plazo

Existen escasos estudios de calidad sobre el seguimiento de estos nios como para armar que el desmedro predice una talla nal menor y afectacin del desarrollo intelectual.

Los actuales criterios diagnsticos de FM tienen un discutible valor pronstico. Y a pesar de que los nios identicados pudieran tener un riesgo mayor de desatencin y de enfermedad orgnica, estas situaciones se darn de forma cuantitativamente minoritaria. De hecho, la historia natural del FM sugiere que la mayora se resolvern sin intervencin teraputica y sin consecuencias adversas(2). No obstante, se ha venido admitiendo que el FM puede afectar al crecimiento de forma importante, comunicndose que, en promedio, los nios con FM parecen alcanzar tallas nales menores, son ms delgados y se sitan en niveles inferiores en su desarrollo psicomotor que sus controles. Sin embargo, la aceptacin de estos resultados debe ser cuestionada, tanto por razones metodolgicas como de su valoracin clnica; ya que, en los estudios considerados, las diferencias observadas son
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escasas y de dudosa signicacin y el resultado del crecimiento se estima precozmente, a veces a los pocos meses del diagnstico(16). Adems, no se ha realizado un ajuste para sus observaciones teniendo en cuenta la talla de los padres o condicionantes de tipo social, a pesar de que algunas observaciones sugieren que los padres de nios afectos de FM son de menor talla que los de otros nios, y que el nivel educativo de los padres suele ser menor. Otra cuestin a considerar es el del impacto de la manifestacin crnica de este trastorno en el neurodesarrollo y capacidad funcional cerebral, con lo que esto representara de limitacin en el futuro de la persona. No obstante, tambin en este campo los estudios son escasos, lo mismo que en el de la predisposicin a padecer infecciones y otro tipo de enfermedades(16). Por tanto, en los nios con FM ser necesario un seguimiento prospectivo, prolongado y desde criterios comparables para poder denir la relevancia de sus consecuencias.

Bibliografa
Los asteriscos reejan el inters del artculo a juicio del autor. 1.*** Olsen EM, Petersen J, Skovgaard AM, Weile B, Jrgensen T, Wright CM. Failure to thrive: the prevalence and concurrence of anthropometric criteria in a general infant population. Arch Dis Child. 2007; 92: 109-14. 2.*** Spencer NJ. Failure to think about failure to thrive. Arch Dis Child. 2007; 92: 95-6.

Wright CM. Identication and management of failure to thrive: a community perspective. Arch Dis Child. 2000; 82: 5-9. 4. Schwartz DI. Failure to thrive: an old nemesis in the new millennium. Pediatr Rev. 2000; 21: 257-64; quiz 264. 5. Raynor P, Rudolff MCJ. Anthropometric indices of failure to thrive. Arch Dis Child. 2000; 82: 364-5. 6.** Hughes I. Confusing terminology attempts to dene the undenible. Arch Dis Child. 2007; 92: 97-8. 7. Davies DP, Williams T. Is weighing babies in clinics worthwhile? BMJ. 1983; 286: 860-7. 8. Panpanich R, Garner P. Growth monitoring in children. Cochrane Database Syst Rev. 1999; (4): CD001443. 9. Lucas JP, Arai L, Baird J. A systematic review of lay views about infant size and growth. Arch Dis Child. 2007; 92: 120-7. 10. Underdown A. When feeding mails. The Childrens Society, 2000. 11.** Dalmau J. Evaluacin del nio con fallo de medro. Peditrika. 2004; 24: 281-6. 12.*** Krugman SD, Dubowitz H. Failure to thrive. Am Fam Physician. 2003; 68: 879-84. 13. Shah MD. Failure to thrive in children. J Clin Gastroenterol. 2002; 35: 371-4. 14. Stephens MB, Gentry B, Michener MD. What is the clinical workup for failure to thrive? J Fam Pract. 2008; 4: 264-6. 15. Block RW, Krebs NF, and American Academy of Pediatrics Committee on Child Abuse and Neglect. Failure to thrive as a manifestation of child neglect. Pediatrics. 2005; 116: 1234-7. 16.*** Rudolf MCJ, Logan S. What is the long term outcome for children who fail ti thrive. Arch Dis Child. 2005; 90: 925-31. 17.* Bousoo C, Ramos E. Fallo de medro. An Pediatr Contin. 2005; 3: 277-84.

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Bibliografa recomendada
Spencer NJ. Failure to think about failure to thrive. Arch Dis Child. 2007; 92: 95-6. Desde un planteamiento terico realiza una excelente exposicin sobre el fallo de medro en cuanto a sus criterios diagnsticos. Hughes I. Confusing terminology attempts to dene the undenible. Arch Dis Child. 2007; 92: 97-8. Realiza una valoracin terica de gran inters sobre el concepto de fallo de medro y las dicultades que plantea la falta de uniformidad en los criterios diagnsticos. Se pregunta el autor si la denominacin tiene alguna utilidad y si ha llegado el momento de revisar este trmino. Rudolf MCJ, Logan S. What is the long term outcome for children who fail ti thrive. Arch Dis Child. 2005; 90: 925-31. Revisin sistemtica de los estudios realizados sobre el desmedro como factor pronstico de enfermedad a largo plazo. Concluye que la aceptacin de que tanto la talla como el desarrollo se ven afectados en estos nios carece de pruebas sucientes. Bousoo C, Ramos E. Fallo de medro. An Pediatr Contin. 2005; 3: 277-84. En el apartado referido al manejo nutricional, expone de forma clara y prctica las bases de cualquier intervencin teraputica.

Caso clnico
Nia de 12 meses que acude a la Consulta de Pediatra para revisin dentro del Programa del Nio Sano. Tras obtener su peso y talla actuales se observa que en los ltimos 3 meses su peso ha cado desde el percentil 15 hasta el 3, y su talla se ha reducido desde el percentil 10 hasta el 3; mientras que, su permetro ceflico se ha mantenido alrededor del percentil 25. Presenta un desarrollo psicomotor normal para su edad. Tras realizar una encuesta nutricional, parece recibir una alimentacin correcta, segn las indicaciones que previamente se le haban dado. No presenta antecedentes mdicos relevantes: parto a trmino con peso al nacimiento de 3.300 g y periodo neonatal normal. No antecedentes familiares de enfermedades crnicas ni endocrinopatas. Talla materna: 158 cm. Talla paterna: 165 cm. Exploracin fsica Peso 7.400 g (<P3), talla 69 cm (P3), permetro ceflico 45,5 cm (P25). Constantes vitales normales. Alerta. Fontanela anterior abierta, de unos 2,5 cm. Resto de exploracin por aparatos y sistemas sin hallazgos. Pruebas complementarias Hemograma: normal. Bioqumica, incluyendo glucemia, ionograma, funcin heptica y renal, TSH, ferritina y hierro: normal. Anticuerpos de enfermedad celaca: negativos. Bioqumica de orina (sistemtico y sedimento): normal. Urinocultivo: negativo. Coprocultivo virus y bacterias: negativo. Estudio de huevos, quistes y parsitos en heces: negativo. Edad sea: maduracin sea correspondiente a 10 meses de edad.

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Dietas vegetarianas y otras dietas alternativas

L. Padr, P. Cervera
Campus de lAlimentaci. Universidad de Barcelona. Santa Coloma de Gramenet, Barcelona

Resumen
La alimentacin saludable es aquella que permite mantener un ptimo estado de salud, cubriendo las necesidades nutricionales para el desarrollo y conservacin del organismo y que responde a los conceptos de suciencia, equilibrio, variedad y adaptacin a cada situacin y circunstancia. Actualmente, el grupo de personas que, por diversos motivos (religiosos, tico-loscos, ecolgicos, econmicos), adoptan una alimentacin no tradicional (vegetariana, en cualquiera de sus variedades, macrobitica, higienista, etc.) es cada vez mayor, siendo el vegetarianismo la eleccin ms habitual. En este artculo, se describen las principales modalidades: ovolactovegetariana, lactovegetariana, ovovegetariana, semivegetariana y vegana. Se detallan los grupos de alimentos que incluye, en general, la alimentacin vegetariana y tambin los alimentos especiales que generalmente aceptan consumir los seguidores de estas formas de alimentacin no tradicional. Se acaba con un anlisis crtico de dichas alimentaciones en la infancia y la adolescencia, as como sus ventajas e inconvenientes, acompaando propuestas para mejorar los aportes nutricionales, especialmente en energa, complementacin proteica, calcio, hierro, cinc y vitamina B12. Cabe aqu resaltar que un buen estado nutricional no responde a una nica forma de comer, ya que existen muchas y variadas formas de alimentarse, pero slo una de nutrirse.

Abstract
Healthy eating is that which is based on the individual needs of each person and which meets the criteria of being: sufcient, balanced, varied and adapted to each and every situation and circumstance. There is currently an increasing number of persons who for diverse reasons (religious, ethical, philosophical, ecological, economical, etc.) adopt non traditional eating styles (vegetarian, macrobiotic, hygienic, etc.). These kinds of choices should be decided upon during adulthood. However, there are parents who are convinced of their benets compared to the traditional omnivorous diet and thus impose them on their children. Within this context, vegetarianism is the most common option. This article describes the principal categories: ovolactovegetarian, lacto vegetarian, ovovegetarian, semi vegetarian and strict vegetarian or vegan. The aim is to familiarise the paediatrician with which foods to include or exclude according to each diet pattern, their nutritional value, and as such, optimise advice given as to which options are the most adequate. Details are provided about food groups generally included in vegetarian diets as well as special foods that are commonly consumed by those following these types of diets. The article concludes with a critical analysis of such feeding patterns during childhood and adolescence in addition to their advantages and disadvantages, with recommendations for improving intakes of certain target nutrients, such as energy, complementary proteins, calcium, iron, zinc and particularly vitamin B12. Its also emphasised that adequate nutritional status is not limited to one way or style of eating.

Palabras clave: Key words:

Alimentacin vegetariana en la infancia y en la adolescencia; Pirmide vegetariana; Complementariedad proteica; Alimentos especiales. Vegetarianism in childhood and adolescence; Vegetarian diet pyramid; Complementary proteins; Special vegetarian foods.

Pediatr Integral 2011; XV(5): 417-426

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DIETAS VEGETARIANAS Y OTRAS DIETAS ALTERNATIVAS

Introduccin
Es de todos aceptado que la alimentacin es el vehculo que debe permitir: Un ptimo crecimiento y desarrollo durante la infancia. El mantenimiento de la salud, la actividad y la creatividad en la edad adulta. La supervivencia y el confort en la vejez.

a eleccin de los alimentos se convierte, en la prctica cotidiana, en el acto de comer. Este acto voluntario de ingerir alimentos y combinarlos en los diferentes platos y tomas que realizamos a lo largo del da obedece a las normas que las distintas civilizaciones y culturas han ido creando a lo largo de la historia y conguran el patrn alimentario de los distintos grupos de individuos que conguran la sociedad actual. Teniendo en cuenta todas estas implicaciones, podemos decir que comer es, para los humanos, algo ms que alimentarse. En este contexto se describe, hoy en da, la alimentacin saludable, que se elabora sobre la base de los requisitos individuales de cada persona y responde al amplio criterio de ser suciente, equilibrada, variada y adaptada. Suciente en energa y nutrientes (segn edad, sexo, actividad, situacin siolgica). Equilibrada: atendiendo las proporciones recomendadas (55% de la energa total [ET] en forma de hidratos de carbono, 30% ET de lpidos y 15% ET de protenas). Variada (facilita el aporte de todos los macro y micronutrientes). Adaptada a las condiciones geogrficas, culturales, religiosas e individuales(1).

Figura 1. Pirmide de la Alimentacin saludable. SENC, 2004

alimentos considerados bsicos, a la vez que muestra las raciones recomendadas de cada grupo. Dicha imagen se complementa con el gramaje orientativo de cada racin (Tabla I). En referencia a la alimentacin infantil, en la tabla II guran los alimentos de consumo cotidiano y el gramaje de las raciones por grupos de edad(2).

Alimentaciones no tradicionales
Por diversos motivos, las personas pueden adoptar un tipo de alimentacin distinta a la omnvora.

Cuando el pediatra se encuentra delante de padres con estas inquietudes, debe valorar cuidadosamente el tipo de modalidad que le plantean; es evidente que el riesgo nutricional es mayor cuanto menor edad tenga el nio. Por ello, es necesario poder ofrecer a los padres informacin sobre el tipo de alimentacin escogida, sus riesgos y ventajas, e informacin que les ayude a ofrecer a sus hijos una alimentacin suciente.
Alimentaciones vegetarianas

Las guas alimentarias

Actualmente contamos en Espaa con unas recomendaciones consensuadas por los expertos sobre las orientaciones que deben regir una alimentacin saludable.

Se trata de las Guas alimentarias para la poblacin espaola, publicadas por la Sociedad Espaola de Nutricin Comunitaria (SENC). En ellas se incluye un grfico en forma de pirmide alimentaria (Fig. 1) que permite ver grficamente los distintos grupos de
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PEDIATRA INTEGRAL

Estas motivaciones pueden ser religiosas (prohibiciones), tico-loscas (no aceptar el sacricio o captura de animales), ecolgicas (impacto ambiental que representa la produccin de carne), econmicas (la produccin vegetal es menos costosa que la animal), siolgicas (evolucin humana de herbvoros a omnvoros), aducidas a problemas de salud o, simplemente, por oposicin al sistema establecido. Muchos defensores de actitudes loscas y ticas de respeto a la vida y a la paz han adoptado este tipo de alimentaciones, eminentemente vegetarianas. Entre otros, citamos a Pitgoras, Homero, Sneca, Buda, Digenes, Leonardo da Vinci, Gandhi, Tolstoy, Newton, Einstein, Vctor Hugo y Richard Wagner.

La alimentacin vegetariana incluye todo tipo de alimentos de origen vegetal: cereales, legumbres, tubrculos, verduras y hortalizas, frutas, aceites y grasas vegetales y tambin semillas y frutos secos. La carne (ternera, buey, cordero, cerdo y las vsceras) y productos elaborados a partir de dichas carnes estn totalmente excluidos, pero en ciertos casos se acepta la carne de aves, el pescado, los huevos y los productos lcteos; de ah, derivan las modalidades vegetarianas que describimos. La forma ovolactovegetariana se basa mayoritariamente en alimentos de origen vegetal con inclusin de lcteos y huevos, es ms completa que la lactovegetariana que excluye los huevos y tambin que la ovovegetariana que excluye los lcteos.

DIETAS VEGETARIANAS Y OTRAS DIETAS ALTERNATIVAS

Tabla I. Equivalencias raciones/peso (neto y crudo) por grupos de alimentos (SENC 2004) Farinceos 40-60 g pan 150-200 g patata (1 unidad) 60-80 g de pasta o arroz (1 plato) Hortalizas y verduras 1 plato de ensalada (150-200 g aprox.) 1 plato de verdura cocida 1 tomate de ensalada 2 zanahorias grandes 1 berenjena, calabacn, pimiento Frutas 1 pieza mediana de fruta (120-200 g aprox.) 2-3 mandarinas 2 tajadas de meln 1 taza de cerezas, fresas Lcticos 200-250 ml leche 200-250 g yogures (2 unidades) 40-60 g queso 125 g queso fresco Alimentos proteicos 100-125 g carne magra 125-150 g pescado magro o graso 1-2 huevos 60-80 g legumbres crudas (150-200 g cocidas) 20-30 g frutos secos oleaginosos Aceite 10 ml aceite de oliva Agua 200 ml (4-8 vasos/da)

Tabla II. Alimentos de consumo cotidiano y el gramaje de las raciones por grupos de edad Alimentos recomendados para el uso cotidiano y sus raciones diarias por grupos de edad Primera infancia 1-2 aos Cereales (papillas) Pan, cereales Patatas, arroz, pasta o legumbres (cocido) Verduras-ensaladas Frutas Chocolate, azcar o mermeladas Leche o yogur Quesos Carnes o pescados Huevo Aceite, mantequilla o margarina vegetal Frutos secos 60-80 g 20 g 100-150 g 100-150 g 200 g 500 ml 15 g (2-3 v/sem) 70-80 g 1-2 v/sem 15 ml 2-3 aos 60-80 g 150-200 g 150-200 g 250 g 10-20 g 500 ml 20 g (2-3 v/sem) 90-110 g 2 v/sem 20 ml Preescolar 3-5 aos 100 g 250 g 250 g 300 g 20-30 g 500-450 ml 25 g (2-3 v/sem) 120 g 2-3 v/sem 30 ml Escolar 6-11 aos 150-250 g 300 g 300 g 300 g 30-40 g 450-400 ml 40-50 g (2-3 v/sem) 150-200 g 2-4 v/sem 30 ml Adolescencia Nias Nios 12-16 aos 12-16 aos 250 g 300 g 300 g 300 g 40-50 g 550 ml 300 g 400 g 400 g 350 g 40-50 g 600 ml

50-60 g 70 g (2-3 v/sem) (2-3 v/sem) 200 g 3-4 v/sem 30 ml 30 g 250 g 4-5 v/sem 30 ml 40 g

Los vegetarianos estrictos (tambin llamados veganos, veganistas o vegetalinos) afrontan ciertos riesgos nutricionales. Con mayor riesgo para el desarrollo aunque existen estudios que demuestran sus benecios, sta es la forma que puede resultar con mayores deciencias si no se tiene informacin suciente. Las ltimas crisis alimentarias y el inters de un sector de la poblacin por el seguimiento de unas normas de alimentacin saludables ha fomentado la aparicin de una nueva modalidad denominada semivegetariana, en la que se limita y a veces se excluye la ingesta de carne. Este trmino abarca un amplio rango de hbitos alimentarios,

desde tomar todo tipo de carne de vez en cuando, los que slo toman aves, excluyendo las otras carnes, huevos y pescado y los hay los que slo aceptan estos dos ltimos alimentos(3). La tabla III resume las modalidades de vegetarianismo descritas.
Alimentacin crudvora

gunos admiten cereales y legumbres (remojados para mejorar parcialmente su digestin) y, como excepcin de alimento cocido, el pan.
Alimentacin macrobitica
Patrn diettico propugnado por Oshawa en el marco de la losofa zen que desea hallar el equilibrio entre fuerzas antagnicas a la vez que complementarias (Yin-Yan).

Este tipo de alimentacin slo acepta alimentos crudos, aduciendo que las cocciones alteran el valor nutritivo de los alimentos. Va desde los frugvoros, que se alimentan slo de frutos (fruta fresca y seca, aceitunas y frutos grasos), hasta los que amplan su ingesta con verduras-fruta (tomate, pepino). Al-

En principio, las listas de alimentos Yin-Yan son amplias; es decir, que incluyen todo tipo de alimentos tanto de origen animal como vegetal, adems de cereales integrales, solo tiene el riesgo
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Tabla III. Principales tipos de alimentacin vegetariana Tipo de dieta Ovolactovegetariana Alimentos consumidos Cereales, legumbres, verduras, frutas, frutos secos, semillas, lcteos y huevos Cereales, legumbres, verduras, frutas, frutos secos y semillas Cereales, legumbres, verduras (frutos secos, semillas y fruta en menor cantidad); mucho uso de vegetales marinos, productos de la soja y condimentos asiticos. Puede consumir pescado Fruta, verdura que botnicamente es una fruta (tomate, berenjena, pimiento, aguacate, calabaza), frutos secos y semillas Verdura, frutas, frutos secos, semillas, cereales germinados, legumbres germinadas (todo crudo). Algunos toman lcteos crudos nfasis en verduras y frutas crudas. Incluye cereales integrales, legumbres, frutos secos, germinados y semillas Alimentos no consumidos Carne y pescado Comentarios Posible exceso de grasa total, saturada y colesterol. Riesgo de dcit de vitamina B12 y D y de yodo Riesgo de dcit de cidos grasos omega-3, vitamina B12 y D y de yodo No recomendable, sobre todo en nios o en el embarazo

Vegana Macrobitica

Lcteos, huevos, carne y pescado Carne, a veces pescado, lcteos, huevos, fruta tropical, edulcorantes procesados. Solanceas (pimiento, tomate, espinacas, berenjena, patata). Carne, pescado, lcteos, huevos, legumbres y la mayor parte de cereales. Carne, pescado, cualquier planta cocinada

Frugvora

No recomendable, sobre todo en nios o en el embarazo

Crudvora

No recomendable, sobre todo en nios o en el embarazo

Higienista

Vara. Algunos regimenes prohben la carne, los lcteos y los huevos

Puede ser equilibrada, pero depende mucho de la seleccin y del tipo de rgimen higienista (muy variado)

Adaptado de: Position of the American Dietetic Association and Dietitians of Canada: Vegetarian diets. J Am Diet Assoc. 2003; 103(6): 748-65. Messina V, Mangels R, Messina M. The dietitians guide to vegetarian diets. Issues and applications. Second edition. Jones and Bartlett; 2004. Basulto J. Dietas vegetarianas en momentos de riesgo del ciclo vital. Libro de ponencias. Pginas 13-15. Madrid, abril de 2008. Disponible en www.dietecom.info

de un exceso de fibra insoluble, que puede ser irritante para el intestino de nios pequeos y actuar de elemento frenador de la absorcin de minerales. El peligro de malnutricin, desequilibrios y dcit nutritivos aumenta cuando se entra en restricciones mayores preconizadas por la macrobitica, que suprime algunos alimentos, tanto animales como vegetales, e incrementa el aporte de cereal integral, desequilibrando con ello la ingesta y, en consecuencia, aumentando el riesgo de malnutricin.
Alimentacin higienista

para funcionar de una manera armnica, y en etapa de crecimiento esto es fundamental.

este colectivo sin presencia de alimentos de origen animal. A continuacin, comentamos los contenidos nutricionales de los alimentos bsicos por grupos.
Cereales

Alimentos
La pirmide para la alimentacin vegetariana incluye los siguientes grupos (Fig. 2): Farinceos: cereales, pan, pasta, arroz, patatas. Verduras y hortalizas: consumo variado. Frutas: con gran variacin, atendiendo la estacionalidad. Grasas: aceites vegetales, frutos grasos (aceituna, aguacate, nueces). Lcteos: leche, leches fermentadas y quesos. Alimentos proteicos: huevos, legumbres, frutos secos, elaborados de soja (tofu). Adems, el mercado ofrece una amplia gama de productos elaborados para Los hidratos de carbono son el componente dominante de los cereales, en la mayora de ellos domina el almidn, mientras que en otros, como la cebada, la avena o el centeno, predominan los polisacridos no amilceos. Las protenas son otros componentes no despreciables de su composicin, el valor nutritivo de las protenas de los diversos cereales vara segn cada uno de ellos, pero es comn para todos el bajo contenido en lisina si se compara con la protena patrn, por lo que se las considera de bajo valor biolgico. Las protenas del huevo, junto con la casena de la leche, son las que tienen mayor valor biolgico.

Consiste en disociar la alimentacin, en especial en no comer en la misma comida alimentos proteicos y glucdicos. Es un sistema que se basa en criterios digestivos, pero en la prctica se convierte en un desaprovechamiento metablico, ya que el organismo necesita la concurrencia de diferentes nutrientes
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Figura 2. Pirmide vegetariana. The health connection; 1994

Adems, los cereales contienen algunas vitaminas del grupo B y sales minerales en cantidades variables, dependiendo de si se considera el grano completo o si ste se ha desprovisto de su parte ms exterior, lo que da lugar a las harinas renadas o harinas blancas. Generalmente, las personas que realizan una alimentacin vegetariana preeren consumir cereales completos o alimentos elaborados con harinas integrales; en este caso, el aporte de bras es mayor, as como el de vitaminas y sales minerales. Los productos integrales tienen una menor digestibilidad y pueden provocar molestias gstricas a los nios y a los adultos poco acostumbrados a su consumo. Los tatos, que se encuentran en la composicin del salvado de los cereales, actan como inhibidores de la utilizacin de sales minerales, como el hierro, el cinc y el calcio, accin que se ve disminuida si estos estn modicados por la coccin o por fermentacin.
Hortalizas y verduras

es muy bajo. La cantidad de bras no suele sobrepasar el 3%. El contenido vitamnico oscila segn el tipo, pero nunca representa una alta concentracin en ninguna de ellas, aunque son buenos portadores de sustancias antioxidantes, como: carotenoides, isotiocianatos, glutatin y avonoides, por citar algunos de ellos. Los alimentos de este grupo son buenos portadores de sales minerales: potasio, calcio y magnesio. Algunas verduras contienen cantidades relativamente altas de hierro aunque su biodisponibilidad es baja al igual que la del calcio. En este grupo se pueden incluir los tubrculos, cuyo contenido en almidn y protenas es menor al de los cereales y mayor al de las hortalizas, pero el resto de componentes nutricionales es parecido al de los alimentos de este grupo.
Frutas

nas (cido ascrbico, -carotenos) est distribuido de forma irregular en las distintas especies; por este motivo, es importante el consumo variado de las frutas. Las frutas desecadas (pasas, ciruelas) tienen una cantidad alta en azcares, bras, sales minerales y una cantidad no despreciable de compuestos nitrogenados. La fruta seca grasa y las semillas oleaginosas contienen, adems de un considerable porcentaje en grasa, mayoritariamente insaturada, con predominio de cidos grasos monoinsaturados en almendras, avellanas y pistachos o de cidos grasos poliinsaturados en nueces y piones, una importante cantidad de protenas de bajo valor biolgico, cuyo aminocido limitante es la lisina; sin embargo, resultan una buena fuente en triptfano y en aminocidos azufrados, excepto los pistachos y los anacardos, que contienen una cantidad apreciable de ambos. Los hidratos de carbono le siguen en cantidad. Estas frutas tienen una alta densidad energtica que, junto con un contenido en vitamina E, sales minerales y bra, les convierte en un grupo importante para el aporte de nutrientes y de energa.
Grasas

El contenido en nutrientes de este grupo de alimentos vara de forma considerable segn el tipo, pero, en general, destaca la elevada cantidad de agua, que oscila entre el 80 y el 90%. Los hidratos de carbono le siguen con un 10-20%, las protenas y las grasas representan un bajo porcentaje; por todo ello, el contenido energtico de las hortalizas

Como en el grupo anterior, el componente mayoritario es el agua, a ste le siguen los azcares, los polisacridos y los cidos orgnicos, sin apenas presencia de protenas ni de grasas excepto el aguacate, que contiene una cantidad nada despreciable de cidos grasos monoinsaturados. Las vitaminas, las sales minerales y las bras son parte de las propiedades nutritivas de los alimentos de este grupo. El contenido en vitami-

Los aceites y las materias grasas sern los portadores de energa y vehculos de vitaminas liposolubles, de las que podemos destacar la vitamina E en los aceites de semillas o en el aceite de oliva virgen. Los cidos grasos de los aceites de semillas son, en su mayora, poliinsaturados ricos en cidos grasos de la serie omega 6. El cido graso predominante del aceite de oliva, como bien se sabe, es el cido oleico (monoiinsaturado); mientras que, en los aceites de coco y de palma los mayoritarios son los cidos grasos saturados, al igual que los cidos grasos de los lcteos y la mantequilla.
Lcteos

Su contenido en protenas de alto valor biolgico mejorarn el aporte en aminocidos esenciales sin necesidad de tener en cuenta la complementacin proteica; adems, contienen una pequea cantidad de cianocobalamina (B12), vitamina prcticamente ausente de los alimentos de origen vegetal y
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principal dcit en el vegetarianismo estricto. Tambin, pueden hallarse en el alga espirulina mninas cantidades de esta vitamina, si bien parece que en una forma no activa. El calcio de los productos lcteos se diferencia, no slo por la cantidad de este mineral, sino tambin por su buena biodisponibilidad, debida a su forma qumica y al equilibrio con el fsforo, entre otras buenas condiciones. En los casos en que el consumo de alimentos de este grupo sea elevado, puede ser recomendable aconsejar los productos semidesnatados para evitar un excesivo aporte de cidos grasos saturados y colesterol.
Alimentos proteicos Huevos

Su contenido en protenas de alto valor biolgico mejora la calidad de este nutriente, adems de su contenido en fosfolpidos y vitaminas hidrosolubles y liposolubles. El contenido graso de este alimento y, en concreto, en colesterol no parece resultar un inconveniente, teniendo en cuenta que se trata de un tipo de alimentacin donde estn ausentes las carnes, los pescados y sus derivados. El hecho de no consumir pescado comporta el insuciente aporte de cidos grasos omega 3, fuente casi exclusiva de este tipo de grasas.
Legumbres

de vista cualitativo como cuantitativo, haciendo una combinacin adecuada de los distintos grupos de alimentos. Por ejemplo, combinando las legumbres, cuyo aminocido limitante es el triptfano y los aminocidos azufrados pero que contienen una buena cantidad de lisina, con los cereales, cuyo aminocido limitante es la lisina y son una buena fuente de triptfano y aminocidos azufrados. La calidad de las protenas tambin depende de su digestibilidad, que viene determinada por los factores no proteicos, como la bra y los polifenoles, entre otros a mayor cantidad de bra, menor es la digestibilidad, y por la secuencia de los aminocidos dentro de la cadena proteica. Mediante la frmula adaptada por la FAO OMS y adoptada por otras organizaciones, se calcula la digestibilidad de una protena, corregida para el contenido de aminocidos (PDCAAS); as, la calidad de la protena de la casena o la de la clara de huevo tienen un valor 1 mientras que la de las legumbres es de 0,55. Contenido en aminocidos (mg/g protena) en la protena x digestibilidad PDCASS = Contenido de aminocidos en el patrn de la FAO para nios de 2 a 5 aos En cuanto a los hidratos de carbono, el almidn es el glcido mayoritario en este grupo de alimentos, excepto la soja, que destaca por su bajo contenido en almidn; otros componentes hidrocarbonados son: celulosa, hemicelulosa, pectinas y otros componentes de las bras presentes en cantidad importante en estos alimentos. Las grasas son minoritarias en su composicin. Las legumbres resultan buenas portadoras de: cido flico, tiamina, niacina, calcio, hierro, cinc, fsforo y magnesio(4). El hierro de las legumbres, como ocurre con el de los dems alimentos vegetales, es un hierro de baja biodisponibilidad. La biodisponibilidad del hierro depende, por una parte, de su origen (el de origen animal que est en forma hemo, es el de mayor biodisponibilidad) y, por otra parte, de la presencia de otros nutrientes, como el

calcio o altas concentraciones de bra o de tatos que disminuyen su utilizacin. En el caso de las legumbres, concurren todos estos factores, si bien puede mejorarse el aprovechamiento de este mineral con la adicin de alimentos ricos en vitamina C, que acta como reductor del hierro no hemtico, facilitando su absorcin.
Otros alimentos Azcar y miel

Los nutrientes del azcar y el de la miel son, bsicamente, azcares sencillos que aportan energa rpida. La recomendacin que se hace sobre el consumo de estos azcares es la de no sobrepasar el 10% de la energa total del da. Su contenido en otros nutrientes es minoritario, especialmente en los renados. El azcar moreno contiene un poco de fibra y trazas de micronutrientes sin valor destacable en el plano nutritivo.
Alimentos especiales

Son un pilar de la alimentacin vegetariana. Su composicin nutricional est presidida por las protenas y los hidratos de carbono, sin menospreciar su contenido en sales minerales, vitaminas y bra. Este grupo de alimentos contiene una gran cantidad de protenas. La calidad de stas depende de su contenido en aminocidos esenciales en comparacin con la protena patrn; a los aminocidos esenciales que resultan insucientes de esta comparacin se les denomina aminocidos limitantes. Las legumbres tienen niveles bajos en triptfano y en aminocidos azufrados; por lo que, sus aminocidos limitantes sern, adems del triptofano, la metionina y la cistena, pero son una buena fuente de lisina(9). Se puede mejorar el aporte de los aminocidos, tanto desde el punto
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Alimentos que son consumidos frecuentemente por las personas que realizan una alimentacin vegetariana por sus propiedades nutritivas, como condimentos o como sustitutivos de los productos lcteos o de la carne. De entre ellos, destacamos: Tempeh: producto de soja fermentada a partir de granos enteros de soja blanca. De gusto similar a los championes frescos, se come habitualmente en forma de hamburguesa. Natto: producto de soja fermentada de manera similar al tempeh, excepto que el natto se une a un microorganismo para conseguir el efecto deseado en la protena de soja. Su textura recuerda a la del queso fermentado. Se suele comer como acompaando al arroz o para dar aroma a los vegetales. Tamari (salsa de soja): compuesta de soja fermentada, trigo y sal. Se usa como salsa o para condimentar sopas. Miso (pasta de soja): pasta rica en sodio que resulta de la fermentacin de granos de soja, avena o arroz. Se usa como ingrediente de sopas, como condimento o para untar

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Tabla IV. Composicin nutricional de alimentos especiales Por 100 g Alga agar Alga Spirulina Alga Wakame Batido de soja Gomasio Hummus Miso Natto Seitn Tahin Tamari Tempeh Tofu Kcal 26 26 45 33 567 171 206 212 92 595 60 193,0 119 Prot. (g) 0,54 5,92 3,03 2,75 16,96 4,90 11,81 17,72 20 17,00 10,51 18,54 11,5 Lpidos (g) 0,03 0,39 0,64 1,91 48,00 8,45 6,07 11.00 0 53,76 0,10 10,8 6,6 HC (g) 6,75 2,42 9,14 1,81 26,04 20,17 27,96 14,35 3 21,19 5,57 9,39 3,3 Fibra (g) 0,5 Nd 0,5 1,3 16,9 5,1 5,4 5,4 Nd 9,3 0,8 nd 0,3 Ca (mg) 54 12 150 4 131 50 66 217 35 426 20 111 200 Fe (mg) 1,86 2,79 2,18 0,58 7,78 1,57 2,74 8,60 2,1 8,95 2,38 2,7 1,7 P (mg) 5 11 80 49 774 112 153 174 Nd 732 130 266 190

Nd: no disponible. Bibliografa: CESNID. Tablas de composicin de alimentos. Barcelona: Edicions Universitat de Barcelona; 2002. USDA National Nutrient Database for Standard Reference, Release 15 (August 2002): http://www.nal.usda.gov. Absolonne, J. Lalimentation vegetarienne. Institut Paul Lambin; 1995.

pan. Su riqueza en cido glutmico le proporciona el sabor tpico de la carne. Gomasio: condimento obtenido a partir de la mezcla de granos de ssamo tostados y molidos, con sal marina gorda. Tahin: pasta hecha de semillas de ssamo crudas o tostadas. Usada para untar en pan o para dar sabor a las recetas culinarias. Granos germinados: los granos sometidos a un proceso germinativo modican su composicin qumica, hacindolos ms fciles de digerir. Algas: las algas (negras, rojas o verdes) son productos de bajo contenido calrico, ricas en minerales (Mg, Ca, P, K y I), bras, protenas, vitaminas y cidos grasos esenciales. La digestibilidad de las protenas de las algas es baja excepto para la espirulina. El contenido vitamnico vara segn la poca del ao. Las algas rojas son especialmente ricas en provitamina A, las negras y la verdes, en vitamina C. Las negras tambin lo son en vitamina E. Todas ellas contienen pequeas cantidades de vitamina B12, si bien algunos autores creen que son anlogos inactivos de esta

vitamina. Destacan: Nori, Wakame, Hijiki y Kombu. Humus: pasta hecha a partir de garbanzos. Batido de soja: obtenido a partir de granos de soja remojados, molidos y colados. Tofu: tambin llamado queso de soja , se obtiene a partir de la coagulacin de la leche de soja. Seitn: protena vegetal del gluten del trigo. Se obtiene por coccin del gluten y la extraccin de la harina, generalmente en un caldo con jengibre, tamari y alga kombu. El valor biolgico del gluten del trigo es de 42/100. El valor nutricional de estos alimentos se resume en la tabla IV.

El aumento de la obesidad, diabetes tipo 2, enfermedades cardiovasculares y cncer gstrico y de colon en los pases industrializados, debido en gran parte a la dieta, comporta que el consejo diettico actual se incline por algunos de los puntos defendidos en las alimentaciones vegetarianas, como pueden ser: la disminucin de grasa saturada y colesterol y el aumento de fibras y micronutrientes. Las recomendaciones actuales de la OMS para la poblacin general se concretan en una disminucin en el consumo de grasas saturadas y azcar y el aumento de bras, que, traducido en alimentos, se inclina hacia la disminucin de los alimentos de origen animal con aumento de los de origen vegetal.
Diversos estudios demuestran que, en adultos vegetarianos, se ha observado una menor incidencia de hipertensin, enfermedades cardiovasculares, obesidad, cncer y clculos biliares.

Anlisis crtico de las alimentaciones vegetarianas

Un elemento a valorar es si la alimentacin vegetariana es capaz de cubrir la demanda energtica y la nutritiva recomendada en edad de crecimiento. Un tercer problema es la falta de estudios que valoren los efectos del seguimiento de los distintos tipos de alimentacin vegetariana a largo plazo.

En el caso de los escolares, estudios realizados en Inglaterra y publicados en 1992 demostraron que, a excepcin del calcio, los niveles de las vitaminas y sales minerales estudiadas eran comparables a los nios omnvoros; en la actualidad,
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esta deciencia de calcio es fcilmente superada gracias a los alimentos enriquecidos en este mineral. Cualquier tipo de alimentacin puede ser saludable siempre que cumpla con los requisitos nutricionales; dicho de otra forma, que sea suficiente en energa y nutrientes(5).

las protenas y la falta de alimentos portadores de nutrientes unidos a alimentos de origen animal.

Ventajas e inconvenientes de la alimentacin vegetariana

En los casos en que la alimentacin vegetariana cumple con los requisitos de la alimentacin saludable, aportando los nutrientes y la energa necesaria para el crecimiento y desarrollo del nio, las ventajas a destacar son: la disminucin del contenido en grasas saturadas de la alimentacin, el alto aporte en cido flico a menudo insuciente en la alimentacin omnvora y el aporte de bra ; sin embargo, si la cantidad resulta excesiva, comporta los riesgos ya descritos anteriormente.
La Asociacin Americana de Dietistas (ADA) opina que una alimentacin vegetariana bien planteada es compatible con un buen estado nutricional, especialmente si sta es lacto u ovolactovegetariana(6).

Cubrir las necesidades en vitamina B12, vitamina D, calcio, zinc y hierro, en los casos de vegetarianismo estricto, puede resultar difcil. Se recomienda la suplementacin y el consumo de alimentos enriquecidos en estas vitaminas, incluso para los vegetarianos no veganos. En general, el aporte energtico se puede conseguir por medio de los cereales, legumbres, frutos secos, aceite o mantequilla, la cantidad diaria de protenas puede ser suciente, pero es necesaria su complementacin; por lo que, hay que saber calcular las proporciones que se toman de estos alimentos para compensar la calidad de la protena crnica, aproximadamente una parte de cereales por dos de legumbres.

gumbres o con fruta seca oleaginosa debera estar presente en los mens de forma habitual. Las investigaciones sugieren que no es necesario consumir protenas complementarias en una misma comida y que el consumo frecuente de aminocidos durante el da debe asegurar una retencin y utilizacin adecuada del nitrgeno en las personas sanas. Si bien, se recomienda un consumo superior de protenas por kilo de peso a los vegetarianos que a los no vegetarianos.
Recomendaciones para el aporte en vitamina B12

La manera ms segura es la inclusin de alimentos de origen animal; en ausencia o en un consumo muy bajo de estos, es conveniente la suplementacin de esta vitamina, como se ha mencionado anteriormente.
Recomendaciones en relacin al aporte de calcio

Propuestas para mejorar los aportes nutricionales en nios y adolescentes vegetarianos

Para evitar el dficit energtico y/o nutricionales los padres deben conocer y seguir las directrices de la pirmide alimentaria, cumplir con las recomendaciones sobre complementacin proteica, aporte de energa, vitamina B12, vitamina D, calcio y las propuestas para mejorar la utilizacin del hierro.

Esta misma asociacin hace referencia a que los nios vegetarianos raramente son obesos y tambin a que su crecimiento es ms lento. Los estudios indican que los vegetarianos presentan a menudo tasas inferiores de morbilidad y mortalidad relativas a las diversas enfermedades crnicas degenerativas en comparacin con los no vegetarianos. Las dietas vegetarianas ofrecen benecios de proteccin de la enfermedad coronaria debido a su menor contenido en grasa, colesterol y protena animal y a su superior contenido en cido flico y vitaminas antioxidantes. Los niveles de colesterol total en sangre y de colesterol LDL son, por lo general, inferiores en los vegetarianos. Tambin, es inferior la incidencia de cncer colo-rectal y de pulmn que en los no vegetarianos.
Los inconvenientes de la alimentacin vegetariana en nios son: el volumen de alimentos que deben consumir para cubrir sus necesidades energticas, la menor digestibilidad de los alimentos vegetales en especial referencia a la digestibilidad de

Para evitar dcit de vit. B12 y D en la leche materna de madres veganas puede ser aconsejable que estas madres tomen complementos vitamnicos.
Recomendaciones para el aporte de energa

Los lcteos sern la primera fuente de eleccin, no slo por la cantidad sino tambin por la alta biodisponibilidad del mineral en estos alimentos. En los casos de omisin total de los alimentos de este grupo, debe recurrirse a los productos enriquecidos en este mineral derivados de la soja; los frutos secos grasos son tambin portadores de cantidades no despreciables de calcio. La ingesta recomendada para nios de 1 a 10 aos es de 800 mg y de 11 a 24 aos es de 1.200 mg.
Propuesta para mejorar la utilizacin del hierro

Conviene asegurar un aporte diario de grasas de alio y coccin, velar por la presencia de cereales o sus derivados en todas las comidas, recomendar el consumo frecuente de fruta seca oleaginosa y moderar el consumo de alimentos con mayor contenido energtico (zumos, mermeladas, miel, azcar, chocolate).
Recomendaciones para la complementacin proteica

A partir de los 6 meses, deben introducirse alimentos ricos en hierro o alimentos enriquecidos en este mineral. Para mejorar la biodisponibilidad del hierro de los alimentos de origen vegetal se recomienda la inclusin de un alimento rico en vitamina C en la misma comida. Grandes concentraciones de bra y elevadas cantidades de calcio tambin intereren negativamente en la utilizacin de este mineral.
Propuesta para mejorar el aporte de cinc

En el caso de no incluir ningn alimento de origen animal (lcteos o huevos), la mezcla de cereales con le-

Debido a la baja biodisponibilidad del cinc de los alimentos de origen vegetal, los vegetarianos y, en especial, los

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veganos deberan procurar consumir una buena cantidad de alimentos ricos en este mineral (legumbres secas, fruta oleaginosa y cereales completos)(7-10).

1. 2.***

Funcin del pediatra de Atencin Primaria

El pediatra debe cuidar que los aportes nutritivos sean adecuados, teniendo en cuenta la madurez gastrointestinal y la edad de los nios, para que estos mantengan un ptimo estado de salud, adems de prevenir trastornos alimentarios que se pueden traducir en desequilibrios nutricionales y ello favorecer la aparicin posterior de: obesidad, hipercolesterolemia, diabetes tipo 2, caries y malnutricin en general. Dichos trastornos y patologas crecen actualmente a un ritmo no deseable y ello genera una mala calidad de vida y un coste socio-econmico y sanitario muy elevado. Tambin, debe prevenir aportes energticos insucientes y desequilibrios nutricionales para evitar dcit nutricionales.
Promocionar el seguimiento de las recomendaciones de la pirmide vegetariana, junto con una buena informacin, puede ser til para conseguir una alimentacin saludable.

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9.

10.*

Cervera P. Alimentacin maternoinfantil. 2 edicin. Barcelona: Masson; 2000. Guas alimentarias para la poblacin espaola: recomendaciones para una dieta saludable. Madrid: Sociedad Espaola de Nutricin Comunitaria; 2004. Puiggrs C. Dieta vegetariana En: Salas J, et al., eds. Nutricin y diettica clnica. Barcelona: Masson; 2000. p. 431-42. Astiasarn I, Martnez JA. Alimentos: composicin y propiedades. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2000. Basulto J. Dietas vegetarianas en momentos de riesgo del ciclo vital. Libro de ponencias. p. 13-15. Madrid, abril de 2008. Disponible en www.dietecom.info. Position of the American Dietetic Association: vegetarian diets. J Am Diet Assoc. 2009; 109: 1266-82. Mangels AR, Messina V. Considerations in planning vegan diets: infants. J Am Diet Assoc. 2001; 101(6): 670-7. Messina V, Mangels AR. Considerations in planning vegan diets: children. J Am Diet Assoc. 2001; 101(6): 661-9. Messina MJ, Messina VL. The Dietitians Guide to Vegetarian Diets: Issues and Applications. 2 edicin. Jones & Bartlett Publishers; 2004. Rigolfas R, Padr L, Cervera P. Educar en la alimentacin y la nutricin. Barcelona: Tibidabo Ediciones; 2010.

en los problemas que plantea su crecimiento y desarrollo, el rendimiento escolar, la socializacin con los compaeros, el acoplamiento a la sociedad y el seguimiento y recuperacin de posibles secuelas patolgicas y minusvalas. Pich M. Nios vegetarianos En: Sasot J, Moraga FA, eds. Avances en psicopediatra. Barcelona: Prous Science; 2001. p. 37-48. Libro que tiene la educacin como el punto de partida para la prevencin de la mayora de los problemas de salud, tanto fsicos como psicosociales, que pueden transformar las etapas del desarrollo y de la madurez en un camino difcil e inseguro con consecuencias que afectarn negativamente a la conducta, la salud y la propia vida. Centre dEnsenyament Superior de Nutrici i Diettica. Lalimentaci infantil: nens i nenes de 3 a 12 anys. Barcelona: Prtic; 2001. Publicacin que ofrece consejos, pautas y recomendaciones alimentarias para la adecuada alimentacin infantil. Adems, contiene ciento cincuenta recetas con el comentario diettico y el anlisis de la cobertura de raciones alimentarias. Les algues: le lgume de la mer. Nutri-doc 2002; (38): 1. Artculo que da a conocer que ms de nueve millones de toneladas de algas son transformadas cada ao en el mundo, de las cuales el 75% son utilizadas como verduras. Tradicionalmente, estas algas son ms utilizadas en el sureste asitico que en Occidente, donde todava tienen pocos adeptos. Lecerf JM. Manger autrement. 3 edicin. Pars: Institut Pasteur de Lille; 1991. Obra sencilla, divertida y clara donde el autor propone toda clase de recetas y alternativas culinarias para alimentarse de manera saludable y equilibrada.

Bibliografa recomendada
Bras J, de la Flor JE, Masvidal RM. Pediatra en Atencin Primaria. 3 edicin. Barcelona: Springer-Verlag Ibrica; 2011. Publicacin redactada por pediatras de Atencin Primaria que trabajan con el entorno familiar cotidiano donde se desarrolla el nio, ayudando

Bibliografa
Los asteriscos reejan el inters del artculo a juicio del autor.

Caso clnico

Adolescente de 16 aos que acude al la consulta derivada por el gineclogo debido a una amenorrea de tres meses; de la analtica realizada, destacan unos hemates de 3.800.000/ml, un hematocrito del 34%, un VCM de 78 y una ferritina de 12 ng/L, el resto de los valores estn dentro de la normalidad. La madre explica que, desde hace aproximadamente 10 meses, su hija ha decidido seguir una alimentacin vegetariana; ella misma reconoce que es afn al este tipo de alimentacin pero que su hija la sigue de forma estricta. El interrogatorio alimentario realizado demuestra que la muchacha sigue una alimentacin vegetariana estricta. Pero no demuestra demasiados conocimientos sobre alimentacin, no parece haberse informado sobre la complementacin proteica, ni sobre el aporte de vitaminas y minerales.

Habitualmente hace todas las comidas en su casa excepto la del medioda, que la realiza en el centro escolar donde estudia, all acostumbra a comer el primer plato del men: verdura y patata o pasta con salsa de tomate o ensalada; adems, come pan y fruta. En casa, la alimentacin se compone esencialmente de: pasta, arroz, hortalizas, patatas, pan, fruta, pocos frutos secos y productos derivados de la soja, como batido de soja, tofu, yogur de soja y miso. Tambin, consume seitn frecuentemente. Mantiene la misma actividad fsica desde que empez la ESO. El IMC es de 22 y su peso no ha variado desde el cambio de su alimentacin.

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DIETAS VEGETARIANAS Y OTRAS DIETAS ALTERNATIVAS

Alimentacin alternativa en la infancia y en la adolescencia

Antropometra: peso/talla Curva de crecimiento

Interrogatorio alimentario Frecuencia de consumo Recordatorios de 3-5 das consecutivos

Valoracin de la ingesta: Cumplimiento de las raciones pirmide alimentaria

Suciencia energtica

Complementacin proteica

Aporte de calcio, vit. A o carotenoides

Biodisponibilidad calcio y hierro

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Vitaminas y oligoelementos

M.R. Bentez Rubio, C. Amors Bentez*

Pediatra. Centro de Salud Rosa de Luxemburgo. San Sebastin de los Reyes, Madrid. *Estudiante de la Licenciatura de Farmacia. Facultad de Farmacia. Universidad Complutense. Madrid

Resumen
Una dieta variada y equilibrada, junto con una actividad fsica acorde al desarrollo del nio y del adolescente, son las mejores medidas para prevenir la enfermedad y mantener un satisfactorio estado de salud. Investigaciones recientes estn descubriendo otras funciones de las vitaminas y oligoelementos relacionadas con el sistema inmune, efectos antineoplsicos y prevencin de enfermedades degenerativas de aparicin ms tarda en el ser humano. En el presente artculo, revisamos los requerimientos, las fuentes, las situaciones de dcit y exceso y la necesidad de suplementacin de las vitaminas y oligoelementos con mayor signicacin clnica, desde el punto de vista del pediatra de Atencin Primaria, con especial atencin a: Prolaxis del raquitismo con vitamina D. Prolaxis de la enfermedad hemorrgica del recin nacido con vitamina K. Prolaxis de malformaciones congnitas con cido flico. Prolaxis de ferropenia con sales ferrosas. Prolaxis del dcit de yodo. Prolaxis de caries dental con or.

Abstract
A varied and balanced diet, along with physical activity according to the development of children and adolescents, are the best measures for prevent disease and maintain a satisfactory health condition. Recent research is uncovering other functions of vitamins and trace elements related to the inmune system, anticancer effects and degenerative diseases prevention of later development in humans. In this article we review requirements, sources, shortages and excess and the need for supplementation of vitamins and trace elements with greater clinical meaning, from the point of view of Primary Care paediatrician, with particular attention to: Prophylaxis of rickets with vitamin D. Prophylaxis of hemorrhagic disease of the newborn with vitamin K. Prophylaxis of congenital malformations with folic acid. Prophylaxis of iron deciency with iron salts. Prophylaxis of iodine deciency. Prophylaxis of dental caries with uorine

Palabras clave: Vitaminas; Minerales; Oligoelementos; Nio; Adolescente; Atencin Primaria. Key words: Vitamins; Minerals; Trace elements; Child; Adolescent; Primary care.
Pediatr Integral 2011; XV(5): 427-445

Introduccin
La nutricin en el nio tiene como objetivo principal asegurar una alimentacin equilibrada que proporcione todos los nutrientes necesarios para conseguir un

crecimiento y desarrollo adecuados, evitar deciencias nutricionales especcas, instaurar hbitos de alimentacin correctos y prevenir, desde la infancia, los problemas de salud derivados de una dieta inadecuada.

iversos organismos internacionales, como la Organizacin de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentacin (FAO), Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y la Unin Europea llevan ms
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de 60 aos estableciendo unas pautas o guas de referencia, dirigidas a garantizar un estado nutricional adecuado en cada una de las etapas de la vida de una persona o colectivo(1). Se denen los requerimientos o estndares nutricionales como las cantidades diarias medias de nutrientes esenciales, que se estiman sucientemente elevadas para subsanar las necesidades siolgicas de la mayora de la poblacin sana. Las recomendaciones nutricionales deben adaptarse a la edad y al sexo, as como a determinadas situaciones siolgicas (embarazo y lactancia). Existen diferentes estndares nutricionales, siendo las ms difundidas las RDA o Recommended Dietary Allowances, de la Academia Nacional de Ciencias, de Estados Unidos, y las RNI o Recommended Nutritional Intakes en el Reino Unido y Canad. Con el paso de los aos, las sociedades desarrolladas han experimentado un gran cambio en sus hbitos de alimentacin, relacionados con el patrn actual de morbi-mortalidad. Por ello, las recomendaciones nutricionales se basan ahora en la prevencin de las enfermedades crnicas y degenerativas, causadas por una mala alimentacin. As surgieron las DRI: Ingestas Dietticas de Referencia, de las Academias de Ciencias de Estados Unidos y Canad. DRI es un trmino genrico utilizado para una serie de valores de referencia de nutrientes, que incluyen: EAR, RDA, AI y UL. EAR: requerimiento estimado trmino medio (Estimated Average Requirement). RDA: requerimientos dietticos recomendados (Recommended Dietary Allowances). AI: ingesta adecuada (Adequate Intake). UL: mayor nivel de ingesta tolerable (Tolerable Upper Intake Level)(1-3). Tradicionalmente, en Espaa se ha seguido una dieta mediterrnea pero, en los ltimos tiempos, se han producido numerosos cambios socio-culturales, que han dado lugar a modicaciones en los modos de vida y a cambios en los hbitos alimentarios de los espaoles, que han hecho que progresivamente abandonen dicha dieta mediterrnea para ir adquiriendo modelos de alimentacin propios de pases ms industrializados. Espaa es tambin un pas atlntico, como demuestran los patrones dietticos caractersticos de Galicia, Asturias, Cantabria, Pas Vasco y, en algn aspecto, Andalu428
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ca Occidental, con elevado contenido en pescados, mariscos y moluscos, en patatas, en vegetales del gnero Brassica, etc. Todo ello debera convertir el patrn diettico espaol en la dieta mediterrneo-atlntica, que proporciona de forma adecuada macro y micronutrientes(3,4). Segn el estudio AVENA (Alimentacin y Valoracin del Estado Nutricional en Adolescentes), el exceso de aperitivos tipo snacks, con un elevado valor energtico y ricos en sodio, y las comidas de preparacin rpida (fast food), con elevadas cantidades de protenas, grasas y sodio, favorecen las deciencias en calcio, hierro y vitaminas A, D y C. No se debe olvidar que el hbito de fumar y el consumo de bebidas alcohlicas, frecuente entre los adolescentes espaoles, condicionan el equilibrio de micronutrientes. El tabaco altera el metabolismo de la vitamina C y del cido flico y, adems, aumenta las necesidades de vitamina E. El alcohol afecta al metabolismo del cido flico, la vitamina B12, la tiamina, el cido ascrbico, la vitamina A, el cinc, el magnesio, el calcio y la vitamina B6(5). Por el contrario, un tercio de la poblacin mundial no puede desarrollar todo su potencial fsico e intelectual debido a la carencia de vitaminas y minerales, segn informa recientemente UNICEF y la Iniciativa Micronutrientes, agencia de desarrollo internacional que trabaja para acabar con la carencia de micronutrientes en el mundo. La anemia, la ceguera irreversible y el cretinismo son ejemplos de estas carencias que afectan gravemente a una parte importante de la poblacin infantil de los pases en vas de desarrollo(6).

Suplementos nutricionales
Se dene suplemento nutricional como un aporte extra de nutrientes. Nutrientes son aquellas sustancias qumicas contenidas en los alimentos y que, utilizadas por los seres vivos, les permiten obtener energa, formar y mantener las estructuras corporales y regular los procesos metablicos. Si los nutrientes son requeridos en cantidades considerables, se denominan macronutrientes (protenas, hidratos de carbono y lpidos) y, si son requeridos en pequeas cantidades, micronutrientes (vitaminas y minerales).

Una dieta completa y variada aporta los nutrientes necesarios pero, en determinadas circunstancias (nios, adolescentes, embarazo, lactancia) y en el curso de enfermedades agudas o crnicas, se pueden necesitar suplementos. Los suplementos nutricionales pueden aadir a la dieta del individuo cualquier macro o micronutriente; as, hablamos de suplementos de vitaminas o minerales y tambin se habla de suplementacin cuando se administran frmulas nutricionales, fundamentalmente por va oral, en situaciones en que, por diferentes motivos, no es posible cubrir todas las necesidades con la ingestin exclusiva de alimentos naturales. La Academia Americana de Pediatra (AAP) considera que los nios con un riesgo nutricional son los que presentan alguna de las siguientes caractersticas(7): Anorexia o apetito inadecuado o selectivo. Enfermedades crnicas, como brosis qustica, enfermedad inamatoria crnica intestinal o hepatopata. Procedentes de familias con carencias o que sufren negligencia o abuso por parte de sus padres. Siguen dietas estrictas, en algunos casos para el manejo de la obesidad. Siguen dietas vegetarianas sin una ingesta adecuada de productos lcteos. Desmedro. Alimentados con lactancia materna, y no se asegura una ingesta mnima de 500 ml/da de frmula o leche forticada con vitamina D. Alimentados con lactancia articial en cantidades inferiores a 1.000 ml/ da de frmula enriquecida con vitamina D. Adolescentes con una inadecuada exposicin solar y que no ingieren un mnimo de 500 ml/da de leche enriquecida en vitamina D. Ante la sospecha de algn dficit vitamnico o de algn mineral en concreto, se pueden realizar determinaciones de laboratorio para vericar sus niveles sricos, aunque no podemos olvidar que estos no son representativos de su pool corporal total, ya que sus mayores depsitos son los intracelulares. Las vitaminas se determinan con

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Tabla I. Ingestas dietticas de referencia: ingestas recomendadas de vitaminas Rango de edad Lactantes 0-6 meses 7-12 meses Nios 1-3 aos 4-8 aos Varones 9-13 aos 14-18 aos Mujeres 9-13 aos 14-18 aos
a

Vit. A g/da

Vit. C mg/da

Vit. D g/da

Vit. E mg/da

Vit. K Tiamina Rivo- Niacina Vit. B6 g/da mg/da avina mg/da mg/da mg/da 20b 25b 30b 35b 60b 75b 60b 75b 0,2b 0,3b 0,5a 0,6a 0,9a 1,2a 0,9a 1,0a 0,3b 0,4b 0,5a 0,6a 0,9a 1,3a 0,9a 1,0a 2b 4b 6a 8a 12a 16a 12a 14a 0,1b 0,3b 0,5a 0,6a 1,0a 1,3a 1,0a 1,2a

Folato Vit. B12 cido Biotina g/da g/da panto- (g/da) tnico (mg/da) 65b 80b 150a 200a 300a 400a 300a 400a 0,4b 0,5b 0,9a 1,2a 1,8a 2,4a 1,8a 2,4a 1,7b 1,8b 2b 3b 4b 5b 4b 5b 5b 6b 8b 12b 20b 25b 20b 25b

400b 500b 300a 400a 600a 900a 600a 700a

40b 50b 15a 25a 45a 75a 45a 65a

5b 5b 5b 5b 5b 5b 5b 5b

4b 5b 6a 7a 11a 15a 11a 15a

Recommended Dietary Allowances; bIngestas adecuadas. Tomado de: Moreno JM, Oliveros L. Requerimientos nutricionales en la infancia. An Pediatr Contin Monogr. 2008; 3(2): 16-7.

Tabla II. Ingestas dietticas de referencia: ingesta mxima tolerable (UL)* de vitaminas Rango de edad Lactantes 0-6 meses 7-12 meses Nios 1-3 aos 4-8 aos Varones 9-13 aos 14-18 aos Mujeres 9-13 aos 14-18 aos Vit. A g/da Vit. C mg/da Vit. D g/da Vit. E mg/da Vit. K Tiamina Rivo- Niacina Vit. B6 g/da mg/da avina mg/da mg/da mg/da ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND 10 15 20 30 20 30 ND ND 30 40 60 80 60 80 Folato Vit. B12 cido Biotina g/da g/da panto- (g/da) tnico (mg/da) ND ND 300 400 600 800 600 800 ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND ND

600 600 600 900 1.700 2.800 1.700 2.800

ND ND 400 650 1.200 1.800 1.200 1.800

25 25 50 50 50 50 50 50

ND ND 200 300 600 800 600 800

ND: no determinado por no demostrarse efectos adversos en ese grupo de edad. *Nivel mximo de ingesta diaria que no supone riesgo para la salud. Tomado de: Moreno JM, Oliveros L. Requerimientos nutricionales en la infancia. An Pediatr Contin Monogr. 2008; 3(2): 18-9.

menor frecuencia que los minerales, bien por mtodos directos (vitaminas A, E, C, B12, D o cido flico), o bien por test indirectos (determinacin de tiempo de protrombina para evaluar la vitamina K).

Compuestos vitamnicos
Las vitaminas intervienen en mltiples funciones dentro del metabolismo celular como catalizadores y como grupos prost-

ticos de las enzimas. Como biocatalizadores, activan la oxidacin de los alimentos y facilitan la liberacin y utilizacin de la energa. De esta forma, el organismo puede aprovechar los elementos plsticos y energticos de los principios inmediatos en las reacciones de xido-reduccin. Junto a las funciones clsicamente reconocidas, hoy se les asignan otras acciones potenciales de gran inters, como es su papel antioxidante, funcin inmune, metabolismo de los lpidos, etc.

Las necesidades dietticas diarias de muchas vitaminas son difciles de establecer, tanto en el nio como en el adulto; los ingresos a travs de los alimentos se afectan de manera importante en los procesos culinarios y, adems, las necesidades varan segn el ritmo de crecimiento y estado de salud (Tablas I y II)(1). Para la mujer embarazada y durante el periodo de lactancia, se sugieren requerimientos extras. En general, los requerimientos en vitaminas son maPEDIATRA INTEGRAL

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yores en los periodos de crecimiento rpido, durante o despus de situaciones de estrs, infecciones o tras ciruga, y en nios sometidos a dietas restrictivas(2).
Vitamina A
La molcula base es el retinol y uno de sus precursores es el -caroteno. Tiene varias funciones: Es esencial para la visin en la oscuridad como componente prosttico de la rodopsina. Mantiene el desarrollo de las clulas epiteliales. Mantiene la integridad del sistema inmunitario. Favorece el crecimiento seo. En situaciones de carencia se produce inhibicin de la espermatognesis. Papel antineoplsico y antioxidante(2).

La vitamina A y los carotenos estn ampliamente distribuidos en la naturaleza. Los aportes de vitamina A (retinol ster) se encuentran en los alimentos de origen animal (leche, hgado, aceite de pescado, huevo, etc.) y los carotenos en el reino vegetal (zanahoria, espinacas, nabos, perejil, etc.). La vitamina A mejora su biodisponibilidad en presencia de vitamina E y otros antioxidantes(2,7). Se estima que entre 20 y 40 millones de nios en todo el mundo, especialmente en los pases en vas de desarrollo, tienen una carencia de vitamina A. En nuestro medio, con dietas equilibradas, el riesgo de dcit de vitamina A es escaso. Las carencias slo se dan en los trastornos intestinales crnicos, enfermedad celaca, brosis qustica, enfermedades hepticas, enfermedades infecciosas crnicas o malnutricin. La trisoma del cromosoma 21 constituye un factor citogentico de riesgo para dcit de vitamina A, incluso en ausencia de otros factores de riesgo nutricionales(2,6). Las manifestaciones clnicas aparecen de forma insidiosa. Las lesiones oculares afectan en principio al segmento posterior del ojo, con una alteracin a la oscuridad y ceguera nocturna. Posteriormente, se producen fotofobia, xerosis conjuntival y corneal, queratomalacia y manchas de Bitot (placas secas de color gris plata en la conjuntiva bulbar). La piel parece seca y escamosa, con hiperqueratosis folicular en la supercie
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de extensin de las extremidades. Puede darse tambin retraso del crecimiento, apata, anemia, hepato-esplenomegalia y tendencia a las infecciones crnicas(2). El retinol plasmtico no es parmetro able de dcit de vitamina A. Una concentracin srica de vitamina A menor de 10 g/dl es sugestivo de carencia. Actualmente existe consenso en expresar los requerimientos de vitamina A en forma de retinol-equivalente (RE): 1 RE equivale a 1 g de retinol, a 6 g de -caroteno y a 3,3 UI de vitamina A(2). En carencias, debe establecerse un aporte oral de 1.500-2.000 g/kg/da. La administracin trimestral de una dosis de 30.000 g de vitamina A miscible con agua es ecaz como prevencin en los pases en vas de desarrollo. La intoxicacin aguda por vitamina A se manifiesta clnicamente por: nuseas, vmitos, abombamiento de fontanela, diplopa, edema de papila y pseudotumor cerebral. La intoxicacin crnica surge tras varias semanas de ingerir dosis excesivas. Se caracteriza por: anorexia, fallo de medro, prurito, irritabilidad, lesiones cutneas y hepatoesplenomegalia. Tambin, puede aparecer hiperostosis en las disis de los huesos largos. El cido retinoico es efectivo para las formas graves de acn juvenil. En los hijos de madres que consumen grandes cantidades por va oral, pueden producirse graves malformaciones congnitas en el sistema nervioso y en el esqueleto(2).
Vitamina C
Las principales funciones de la vitamina C son: Formacin del colgeno. En situaciones de dcit, facilita la aparicin de caries. Mantenimiento de la elasticidad de los vasos sanguneos. La vitamina C influye tambin en la formacin de la hemoglobina, en la absorcin del hierro en el intestino y en el depsito de hierro en el hgado. Funcin antioxidante que proporciona proteccin frente a patologa crnica: hipercolesterolemia, enfermedades del corazn, cncer(2,7).

el escorbuto, ha estado ligada a muchos acontecimientos histricos desde tiempos inmemoriales. La humanidad ha pagado tributo a esta enfermedad hasta mediados del siglo XVIII, momento en que se descubri que el escorbuto se poda evitar con la ingesta de naranjas y limones(2). Las principales fuentes se encuentran en frutas (naranja, limn, pomelo, mandarina, etc.) y verduras. Es una vitamina muy inestable y se oxida muy rpidamente. Es aconsejable, por lo tanto, el consumo de estos alimentos recin cogidos, crudos o bien despus de una congelacin previa. Las manifestaciones agudas del escorbuto son muy raras en la actualidad; por el contrario, las formas moderadas o leves se pueden observar en nios pequeos alimentados exclusivamente con leche hervida y papillas de cereales. En estos casos, el nio presenta: trastornos del crecimiento, debilidad, irritabilidad e inamacin de las articulaciones. Una alimentacin equilibrada contiene las cantidades mnimas requeridas de vitamina C; sin embargo, existen modas alimentarias, como el zen macrobitico, compuesto por cereales en un 100%, que pueden representar un grave problema carencial, especialmente en nios. La administracin en forma farmacolgica est bioqumicamente desequilibrada(2). El tratamiento del escorbuto se hace con vitamina C a la dosis de 100-200 mg/da durante 15 das.
Vitamina D
Adems de la intervencin en el metabolismo fosfoclcico, la vitamina D desempea un papel esencial en la diferenciacin y proliferacin de tejidos, en el sistema hematopoytico y en la regulacin del sistema inmune. La deciencia de vitamina D incrementa el riesgo de padecer diabetes tipos I y II, esclerosis mltiple, artritis reumatoide, hipertensin arterial, enfermedad cardiovascular y neoplasias (mama, ovario, colorrectal y prstata)(2,7-10).

La enfermedad producida por la carencia de vitamina C o cido ascrbico,

La vitamina D2, calciferol, y su provitamina, ergosterol, se encuentran en las plantas. La vitamina D3, colecalciferol, se halla en los alimentos y se forma en el organismo al transformar la provitamina D, 7-dehidrocolesterol, de

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la piel por la accin fotoqumica de la luz. Posteriormente, se producen transformaciones metablicas en el hgado, pasando a 25-OH-colecalciferol (25OH-D), y en el rin, convirtindose en 1-25-dihidroxi-colecalciferol, que es una verdadera hormona, por su composicin qumica y sus acciones(2,9). La vitamina D se encuentra en el hgado de mamferos, pescados grasos (arenque, caballa, sardina, salmn), tanto frescos como en conserva, yema de huevo, quesos (parmesano y emmental), alimentos forticados con vitamina D, tales como margarina, cereales, leches envasadas y alimentos infantiles(2,7,11). La carencia de vitamina D origina raquitismo carencial, osteoporosis y osteomalacia. El raquitismo nutricional puede darse tambin si la ingesta o absorcin de calcio o fsforo es inadecuado. En pacientes con sndrome de malabsorcin (enfermedad celaca, brosis qustica, atresia de vas biliares), con dietas vegetarianas o ricas en tatos, la absorcin de calcio est disminuida y puede aparecer raquitismo. Nios en tratamiento con anticonvulsivantes, rifampicina o isoniazida, que intereren en la accin o formacin de 1-25-dihidroxicolecalciferol, son grupos de riesgo que debemos vigilar y suplementar con vitamina D(2,9,11). En las ltimas dcadas, en los pases occidentales se han publicado numerosas series de casos que ponen de manifiesto el resurgir del raquitismo nutricional, fundamentalmente debido a una exposicin insuciente a la luz solar unida a una ingesta de vitamina D escasa. La menor exposicin solar de la poblacin debida a los cambios en el estilo de vida, a los movimientos migratorios, sobre todo entre emigrantes asiticos y rabes en los pases europeos, y a las campaas de salud pblica, que aconsejan evitar el sol en los nios por el cncer de piel, ha condicionado la reaparicin del dcit de vitamina D. Mientras que las dietas occidentales proveen el 10% del total de la concentracin de vitamina D en el organismo, la sntesis cutnea inducida por la luz UVB provee el 90% restante(9-11). El raquitismo es un ejemplo de deficiencia extrema de vitamina D, con una incidencia mxima entre los 6 y los 18 meses de edad. La deficiencia

acontece meses antes de que la enfermedad sea evidente en la exploracin fsica y tambin puede presentarse en forma de tetania o convulsiones hipocalcmicas, detencin/estancamiento del crecimiento, letargo, irritabilidad y una predisposicin a las infecciones respiratorias durante los primeros meses de vida(11,12). En el ao 2008, la AAP recomienda la ingesta de 400 UI/da de vitamina D para todos los lactantes, nios y adolescentes, reemplazando as el anterior informe clnico de 2003, que recomendaba una ingesta diaria de 200 UI/da de vitamina D(10-12). Las recomendaciones de PrevInfad (Asociacin Espaola de Pediatra de Atencin Primaria) son(9,13): Los lactantes menores de un ao lactados al pecho deben recibir un suplemento de 400 UI/d de vitamina D, cuya administracin se iniciar durante los primeros das de vida. Estos suplementos se administrarn hasta que el nio ingiera 1 litro diario de frmula articial, ya que todas las frmulas estn enriquecidas con vitamina D (recomendacin grado B). Todos los lactantes menores de un ao alimentados con frmula articial que ingieren menos de 1 litro diario de frmula han de recibir un suplemento de vitamina D de 400 UI/d (recomendacin grado B). A los nios mayores de 1 ao o adolescentes, de forma general, se les recomienda para la adecuada produccin de vitamina D la exposicin diaria al sol de medio da sin proteccin durante 10-15 minutos durante la primavera, el verano y el otoo. En invierno, por encima de 42 de latitud no se producir vitamina D (recomendacin grado I). Los nios prematuros menores de un ao de edad corregida precisan una ingesta de vitamina D de 200 UI/kg/d hasta un mximo de 400 UI/d (recomendacin grado A). En el caso de deciencia de vitamina D, deben administrarse dosis de 1.000, 2.000 o 3.000 UI/da de vitamina D3 durante 6, 4, 2 meses, respectivamente. Despus se suspende o se mantiene la dosis prolctica. En casos muy intensos pueden administrarse 5.000 UI/da

durante dos meses. No debe olvidarse la administracin simultnea de calcio para evitar el riesgo de hipocalcemia(11). Se puede utilizar la fosfatasa alcalina para detectar sistemticamente el raquitismo, aunque a veces ste puede cursar con valores normales de fosfatasa alcalina. Cuando existe una intensa sospecha se debe solicitar una radiografa de mueca o de rodilla. La mejor manera de valorar el estado de vitamina D es medir los valores de 25-OH-D. La mayora de los autores consideran dcit de vitamina D cuando la concentracin srica de 25-OH-D es <50 nmol/L (<20 ng/ml) y consideran que puede existir cierta insuciencia con cifras de 50-80 nmol/L (20-30 ng/ml)(9-11). Los suplementos de vitamina D comercializados (Tabla III)(9) pueden estar preparados a partir de vitamina D2 o D3. Hay estudios que demuestran que la vitamina D3 puede ser de 1,7 a 3 veces ms potente que la vitamina D2 en la capacidad de elevar los niveles de 25OH-D, por lo que deben utilizarse los suplementos con vitamina D3(9). Los efectos txicos de la vitamina D son: hipercalcemia, hipercalciuria, anorexia, nuseas, vmitos, sed, poliuria, debilidad muscular, desmineralizacin difusa del esqueleto y desorientacin general. Si no se corrige puede producir la muerte. Los casos de intoxicacin son raros, pero posibles en personas que toman demasiados suplementos vitamnicos.
Vitamina E
La vitamina E agrupa a varios compuestos naturales de tocoferol (alfa, beta, gamma y delta), siendo el -tocoferol el ms activo de todos. Los tocoferoles actan como antioxidantes y protegen la vitamina A, carotenos, vitamina C y cidos grasos poliinsaturados (PUFA) de la oxidacin, impidiendo la formacin de perxidos. Modula la accin de prostaglandinas y su deciencia produce anemia hemoltica en el recin nacido(2,7).

La vitamina E est ampliamente distribuida por la naturaleza, especialmente en el germen de trigo, aceites vegetales, frutos secos y margarina(2,7). El dcit puede aparecer en enfermedades que cursan con malabsorcin, brosis qustica, acantocitosis, hepatoPEDIATRA INTEGRAL

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Tabla III. Contenido en vitamina D de algunos preparados vitamnicos Composicin Vit. D3 sol. oleosa Polivitamnico con vit. D2 Polivit. + minerales, con vit. D2 Polivit. + minerales, con vit. D2 Polivit. + minerales, con vit. D2 Polivit. + minerales, con vit. D2 Polivit. + calcio, con vit. D2 Polivit. + minerales, con vit. D2 Polivit. + minerales, con vit. D3 Polivit. + minerales, con vit. D3 Nombre comercial Vitamina D3 Kern Pharma gotas Vitamina D3 Berenguer gotas Protovit gotas Vitagama Flor gotas Dayamineral gotas Dayamineral comp. Redoxon complex comp. eferv. Redoxon calciovit comp. eferv. Rochevit grageas Micebrina comp. Pharmaton complex (caps., comp. rec. y eferv.) Concentracin de vitamina D Cantidad equivalente a 400 UI

2.000 UI/ml (1 ml=30 gotas) 6 gotas 2.000 UI/ml (1 ml=30 gotas) 6 gotas 900 UI/ml (1 ml=24 gotas) 200 UI/ml 1667,7 UI/ml 1.000 UI/comp. 400 UI/comp. 300 UI/comp. 400 UI/comp. 200 UI/comp. 400 UI/caps. o comp. 10-11 gotas (12 gotas=450 UI) 2 ml 0,25 ml 0,4 comp. 1 comp. 1,3 comp. 1 comp. 2 comp. 1 caps. o comp.

Polivit. sin minerales, con vit D3 Hidropolivit gotas o grageas Polivit. sin minerales, con vit D3 Hidropolivit C sobres Polivit. + minerales, con vit. D3

600 UI/ml o 1.660 UI/gragea 0,7 ml (19 gotas) o gragea 2.000 UI/sobre 0,2 sobres 0,8 comp.

Hidropolivit mineral comp. mastic. 500 UI/comp

Tomado y modicado de: Alonso C, Ureta N, Palls CR. Vitamina D prolctica. Recomendacin. En: Recomendaciones PrevInfad/PAPPS [en lnea]. Actualizado agosto de 2009. [Consultado 08/01/2011]. Disponible en http://www.aepap.org/ previnfad/rec_vitamina_d.htm

patas, malnutricin. La carencia de vitamina E produce alteraciones neurolgicas, anemia hemoltica y anomalas de la funcin plaquetaria. La neuropata se maniesta por arreexia, ataxia, neuropata perifrica y oftalmolgica. Trombocitosis y aumento de agregacin plaquetaria han sido asociados al dcit de vitamina E. Concentraciones sricas menores de 0,6 mg/dl sugieren un dcit de vitamina E, y las concentraciones por encima de 3,5 mg/dl pueden asociarse con sntomas de intoxicacin(2). Grandes dosis orales o parenterales de vitamina E pueden estar indicadas en nios con atresia biliar o con abetalipoproteinemia(2).
Vitamina K
La vitamina K es una vitamina liposoluble necesaria para la sntesis de protenas plasmticas activas que intervienen en los procesos de coagulacin. Si falta o no se absorbe, aparece hipoprotrombinemia y disminucin de la sntesis heptica de proconvertina(2).

Se requieren cantidades muy bajas de esta vitamina, que se encuentra en

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casi todos los alimentos, por lo que su carencia es rara; no obstante, puede presentarse un dficit en caso de ingesta escasa, tratamientos prolongados con antibiticos o malabsorcin intestinal. La carencia de vitamina K produce en el recin nacido el sndrome hemorrgico por dcit de protrombina (EHRN) y en el nio mayor la deficiencia idioptica de vitamina K de la infancia, ms frecuente en pases del sudeste asitico. Son lactantes alimentados al pecho que presentan hemorragia intracraneal, palidez y hepatomegalia, con buena respuesta al tratamiento con vitamina K(2). La administracin de ciertos frmacos, como el dicumarol y el cido acetilsaliclico, impiden al hgado utilizar la vitamina K, produciendo hipoprotrombinemia. Hay que prestar especial atencin a pacientes con brosis qustica y en alimentacin parenteral total(2). La AAP recomienda, en 1993, la administracin de vitamina K1 a todos los recin nacidos en forma de una nica dosis intramuscular de 0,5 a 1 mg(2). Las recomendaciones del Grupo de

Trabajo de Prevencin en la Infancia y Adolescencia de la Asociacin Espaola de Pediatra de Atencin Primaria (Previnfad/PAPPS) en el Programa del Nio Sano son(14): Despus del nacimiento, se recomienda la administracin de 1 mg de vitamina K IM para prevenir la EHRN clsica (recomendacin fuerte para realizar la intervencin). Despus del nacimiento, se recomienda la administracin de 1 mg de vitamina K IM para prevenir la EHRN tarda (recomendacin dbil para realizar la intervencin). Si los padres no desean la pauta intramuscular, se les recomendar la siguiente pauta oral, que hasta ahora se ha mostrado como la ms ecaz: 2 mg de vitamina K oral al nacimiento seguidos, en los lactados al pecho total o parcialmente, de 1 mg oral semanalmente hasta la 12 semana (recomendacin dbil para realizar la intervencin). A los nios prematuros, si: a. < 32 semanas y > 1.000 g: 0,5 mg IM o IV (recomendacin dbil para realizar la intervencin).

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b. Nios menores de 1.000 g independientemente de la edad gestacional: 0,3 mg IM o IV (recomendacin dbil para realizar la intervencin).
Complejo vitamnico B
Las vitaminas del complejo B estn estrechamente interrelacionadas, por lo que la ingesta inadecuada de una de ellas puede limitar la utilizacin de las otras. Su principal funcin es como cofactores o cosustratos esenciales de enzimas implicadas en mltiples procesos metablicos. Su eliminacin por orina hace que no tiendan a ser almacenadas, por lo que rara vez se acumulan en concentraciones txicas y su ingesta regular se convierte en una necesidad.

e insuciente administracin de tiamina, especialmente en el contexto de la alimentacin parenteral. La enfermedad de beri-beri presenta tres variantes clnicas: Seco. Afectacin de nervios sensitivos y motores. Hmedo. Insuficiencia cardaca y edemas. Infantil. Dolores abdominales, diarrea y retencin de lquidos. Existen carencias de esta vitamina ms discretas, que producen: falta de apetito, apata y depresin. Por eso, se la ha denominado la vitamina del nimo(2).
Riboavina (vitamina B2)
Esta vitamina forma parte de las avoprotenas y de otras enzimas e interviene en el metabolismo de los hidratos de carbono, de los aminocidos y de las grasas. Se encuentra en todos los tejidos y la riboavina excedente es eliminada por la orina.

dicamentos, como el probenecid o la fenotiacina, inhiben su absorcin.

Niacina (vitamina B3)
Es conocida tambin como cido nicotnico o nicotinamida y vitamina PP. Tanto en su forma libre como combinada, se encuentra en todos los tejidos, especialmente en el hgado, riones, corazn, cerebro y msculos, y constituye la parte activa de coenzimas que ejercen un importante papel en las oxidaciones de los tejidos(2).

En la infancia, sobre todo en pases en vas de desarrollo, el riesgo de padecer deciencias es elevado, si no se ingieren en cantidad adecuada en los diversos alimentos. En los pases desarrollados, hay que considerar que los nios alimentados con dietas vegetarianas tambin estn predispuestos a padecer estados carenciales.
Tiamina (vitamina B1)
Los estados carenciales de esta vitamina producen la llamada enfermedad de beri-beri, conocida desde la antigedad. Una de sus funciones es la de producir energa celular, interviniendo en el metabolismo de los hidratos de carbono. Adems, interviene en la produccin de ribosa, componente de los cidos nucleicos ADN y ARN(2).

Casi todos los alimentos contienen tiamina en pequeas cantidades: verduras, cereales, huevos y carne, pero se destruye rpidamente con la coccin. Las necesidades estn en funcin de la edad, del sexo, de la actividad desarrollada y del rgimen alimentario. Cuanto ms rico en hidratos de carbono, en arroz pulido y en azcar renado es un rgimen alimentario, ms necesaria es la vitamina B1. El pescado crudo contiene una enzima, tiaminasa, capaz de destruir la actividad de la vitamina en casi un 50%, si se consume en gran cantidad, como sucede en Japn o en los pases escandinavos(2). Puede aparecer dficit de tiamina en tan slo unos pocos das en caso de alto aporte de hidratos de carbono

Las fuentes ms importantes son: hgado, leche, huevos, hortalizas verdes, carne y leguminosas. La levadura seca la contiene en grandes cantidades. Es muy estable al calor y sensible a la luz; de ah, la necesidad de proteger la leche de la luz del da(2). Las necesidades aumentan durante el embarazo y la lactancia. En el mercado existe esta vitamina, al igual que la tiamina, obtenida por sntesis o fermentacin, es barata y se recomienda en personas jvenes o mayores que no consumen leche, una de las fuentes alimenticias ms comunes para esta vitamina(2). En la mayora de los casos, el dcit resulta de la conuencia de aporte insuficiente en pacientes con enfermedades de vas biliares. Infrecuente y aparece slo despus de semanas de alimentacin carente de riboflavina, con: cambios inamatorios en las mucosas, dermatitis seborreica en el surco nasolabial, pabellones auriculares, conjuntivitis, anemia normocrmica e hipoplasia medular. Durante el embarazo, la deciencia puede ocasionar malformaciones fetales, sobre todo del esqueleto, corazn, ojos y riones. La fototerapia en recin nacidos con hiperbilirrubinemia produce gran destruccin de riboavina. Algunos me-

Aunque se han denido las vitaminas como sustancias que no pueden ser sintetizadas por el organismo, la niacina, aunque en escasa cantidad, puede ser elaborada por microorganismos presentes en el intestino grueso. Adems, el triptfano tiene cierta actividad niacina. Por ello, los consumidores de protenas de buena calidad, con huevos y leche, tienen menos necesidad de niacina. Resiste muy bien los procesos de coccin(2). Su deciencia puede dar lugar a la pelagra o enfermedad de las tres D: Dermatitis en zonas expuestas al sol, con la aparicin de manchas rojizas que ms tarde se vuelven negras y rugosas. Manifestaciones digestivas: glositis, gastritis y diarrea. Manifestaciones del sistema nervioso central: trastornos del sueo, mareos, dolores en extremidades, sntomas psquicos y prdida de conciencia. Los casos de pelagra son ms frecuentes en poblaciones cuya alimentacin est constituida por maz, alimento que contiene niacina pero en una forma poco disociable por las enzimas digestivas. Las necesidades dependen de si la dieta es rica o no en triptfano: un litro de leche cada da basta para evitar la pelagra(2). El exceso de niacina es eliminado por la orina sin causar ningn trastorno. La vitamina sinttica es econmica y con ella se pueden enriquecer los alimentos(2).
Piridoxina (vitamina B6)
Las tres formas que existen de vitamina B6: piridoxina, piridoxal y piridoxamina, despus de ser absorbidas por el intesti-

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no se convierten en fosfato de piridoxal, coenzima que juega un importante papel en el metabolismo de las protenas y de los aminocidos y participa en ms de 60 sistemas enzimticos. Tambin, est implicado en el metabolismo de los hidratos de carbono y en el de los cidos grasos no saturados(2).

Las carnes son las mejores fuentes de este elemento, especialmente el hgado, algunas verduras, los grmenes de salvado de trigo y los cereales enteros. Los alimentos renados o los que han sido transformados tecnolgicamente, como la harina, el pan blanco, el arroz precocido y las pastas, pierden hasta la mitad de la vitamina B6(2). El dcit aislado de vitamina B6 es muy infrecuente, suele estar asociado a ingesta de frmacos antagonistas: isoniacida, anticonceptivos orales y esteroides. Puede estar causado por malabsorcin intestinal. Los sntomas de carencia de esta vitamina son muy semejantes a los producidos por el dcit de niacina y riboavina. Es comn la aparicin de dermatitis seborreica alrededor de los ojos, de las cejas y de la boca; la lengua est dolorosa y enrojecida. Si los sntomas son ms acentuados, aparecen: temblores, nuseas, vmitos, prdida de peso y anemia. La disminucin de ingesta de esta vitamina produce: atroa de los tejidos linfoides, depresin inmunitaria y aumento de la incidencia de neoplasias(2). En pacientes que siguen tratamiento con isoniacida, se deben administrar 10 mg de vitamina B6, una vez por semana.
cido flico (vitamina B9)
Este compuesto, conocido tambin como cido pteroilglutmico, es una vitamina importante para los animales vertebrados. Una vez absorbida, se transforma en varias coenzimas activas, especialmente abundantes en el hgado. Ejercen un papel importante en la divisin celular y en la reproduccin y son responsables de la sntesis de algunos aminocidos, especialmente glicina y serina. Permite un crecimiento normal, mantiene la capacidad de reproduccin y protege de ciertos trastornos sanguneos(2,3).

El cido flico es abundante en los vegetales (en especial, en las hojas verdes), aunque tambin est presente en cantidades importantes en algunos alimentos de origen animal (hgado, rin, yema de huevo, leche). Es extraordinariamente sensible a la oxidacin y al calor; por lo que, se pierde en gran cantidad durante el almacenamiento y la coccin. Su carencia se maniesta con: glositis, trastornos intestinales y diarrea. En ocasiones, tambin se producen alteraciones psquicas, como: irritabilidad, trastornos de la memoria y paranoia. Incluso se ha observado dcit de cido flico en pacientes con: depresin, demencia, esquizofrenia y epilepsia. Otra de las alteraciones es la llamada anemia macroctica, en la cual, los glbulos rojos maduros son menos numerosos, ms grandes y con menos hemoglobina de lo normal. El dcit de cido flico inhibe la maduracin de los glbulos rojos jvenes presentes en la mdula(2,3). La carencia de cido flico se ha demostrado incluso en pases con alto nivel de vida. El 50% de las mujeres embarazadas presentan deciencia, que puede ser responsable de teratogenicidad (mielomeningocele)(2). Se recomienda la administracin, al menos tres meses antes de la gestacin, de 0,4 mg/da de cido flico, evitando el consumo de antagonistas del cido flico como son: carbamacepina, fenobarbital, fenitona, triambterena y trimetoprim. En el caso de mujeres con antecedentes de hijos nacidos con defecto del tubo neural, el suplemento de cido flico debe ser de 4 mg/da. Con la ingesta de cido flico se reduce, adems, la incidencia de malformaciones cardacas (transposicin de las grandes arterias), anomalas obstructivas del tracto urinario, estenosis pilrica hipertrca congnita y cierres faciales defectuosos. El resultado de un estudio retrospectivo realizado en Noruega, entre 1996 y 2011, concluy que la administracin prolctica de cido flico parece reducir en un 30% la incidencia de labio leporino asociado o no con hendidura palatina(3,15). Segn las conclusiones del Estudio Colaborativo Espaol de Malformaciones Congnitas (ECEMC) durante el periodo 1991-2004, la mayora de las mujeres

embarazadas en Espaa no hacen bien la prevencin por ingesta de cido flico: bien lo toman de forma incorrecta (cuando ya estn embarazadas o nunca) o en dosis inadecuadas (ms altas que la recomendada)(16). La forticacin de cereales constituye el mtodo ms factible y prctico de aumentar los niveles de aporte de cido flico en la poblacin. Esta forticacin tambin contribuye a la disminucin de la cantidad de homocistena del plasma, haciendo una prolaxis cardiovascular (enfermedad coronaria, cerebrovascular, vascular perifrica y trombosis).
Cobalamina (vitamina B12)
La vitamina B12 o cianocobalamina, es una coenzima imprescindible para el buen funcionamiento de todas las clulas, especialmente de la mdula espinal, del sistema nervioso y del tracto intestinal. Su actividad est ligada a la del cido flico, ya que, aunque estructuralmente no existe correlacin alguna entre ellos, ambos estn estrechamente unidos en sus procesos de actuacin siolgicos(3). Se ha observado que la administracin de vitamina B12 mejora la actividad antibacteriana y su presencia facilita las respuestas inmunolgicas(2).

La vitamina B12 es la nica que no pueden sintetizar las plantas superiores. Puede obtenerse a travs de cultivos de ciertas especies de bacterias o de hongos en medios especiales. Son buenas fuentes: carne, pollo, pescado, huevos, mariscos, leche y derivados, excepto la mantequilla. Esta vitamina no es muy estable al calor ni a la luz y se puede perder hasta el 10% durante la pasteurizacin(2,3). En el hombre, la carencia de esta vitamina se produce de dos maneras: como resultado de un rgimen deficiente, como sucede en los vegetarianos estrictos, o tambin como consecuencia de un mecanismo defectuoso en la absorcin, como ocurre en la anemia perniciosa. En la carencia alimentaria, puede desarrollarse: glositis, debilidad, prdida de peso, trastornos mentales y nerviosos y, rara vez, anemia(2,3). La manifestacin ms importante de la carencia de vitamina B12 es la anemia perniciosa de Addison. El trastorno

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Tabla IV. Ingestas dietticas de referencia: ingestas recomendadas de minerales Rango de edad Lactantes 0-6 meses 7-12 meses Nios 1-3 aos 4-8 aos Calcio Cromo Cobre Flor Yodo Hierro Mag- Manga- Molib- Fsforo Selenio Cinc Potasio Sodio Cloro mg/da g/da g/da mg/da g/da mg/da nesio neso deno mg/da g/da mg/da (g/da) (g/da) (g/da) mg/da mg/da g/da 210b 270b 500a,b 800a,b 0,2b 5,5b 11a,b 15a,b 200b 220b 340a 440a 700a 890a 700a 890a 0,01b 0,5b 0,7a,b 1a,b 2a,b 3a,b 2a,b 3a,b 110b 130b 90a 90a 120a 150a 120a 150a 0,27b 11a 7a 10a 8a 11a 8a 15a 30b 75b 80a 130a 240a 400a 240a 360a 0,003b 0,6b 1,2a,b 1,5a,b 1,9a,b 2,2a,b 1,6a,b 1,6a,b 2b 3b 17 22 34 43 34 43 100b 275b 460 500 1.250 1.250 1.290 1.250 15b 20b 20 30 40 55 40 55 2b 3a 3 5 8 11 8 9 0,4b 0,7b 30b 3,8b 4,5b 4,7b 4,5b 4,7b 0,12b 0,37b 1,0b 1,2b 1,5b 1,5b 1,5b 1,5b 0,18b 0,57b 1,5b 1,9b 2,3b 2,3b 2,3b 2,3b

Varones 9-13 aos 1.300a,b 25a,b 14-18 aos 1.300a,b 35a,b Mujeres 9-13 aos 1.300a,b 21a,b 14-18 aos 1.300a,b 24a,b
a

Recommended Dietary Allowances; bIngestas adecuadas. Tomado de: Moreno JM, Oliveros L. Requerimientos nutricionales en la infancia. An Pediatr Contin Monogr. 2008; 3(2): 16-7.

metablico conduce a una incapacidad de secretar el factor intrnseco y de absorber la vitamina B12 a partir del tracto intestinal. Se observa una muy baja concentracin sangunea de B12 y una imposibilidad para los nuevos hemates de desarrollarse normalmente, lo que da lugar a una anemia denominada megaloblstica(3). La deficiencia de vitamina B12 se diagnostica ante concentraciones sricas de esta vitamina menores de 100 pg/ ml. Para el cido flico se consideran concentraciones sricas inferiores a 3 ng/ml en el nio mayor y 20 ng/ml en el lactante(3).

Compuestos minerales
Los minerales constituyen un grupo de nutrientes que no aportan energa (igual que las vitaminas), pero que cumplen una funcin plstica, ya que forman parte de muchos tejidos (calcio, hierro) y muchos de ellos intervienen en funciones metablicas como coenzimas.

Elementos menores, microminerales, oligoelementos o elementos traza: aluminio, arsnico, cinc, cobalto, cobre, cromo, estao, or, hierro, manganeso, molibdeno, nquel, selenio, slice, vanadio y yodo. El intestino tiene una capacidad limitada para absorber minerales y, por consiguiente, el aporte excesivo de uno de ellos puede dicultar la absorcin de otros; por tanto, la suplementacin debe hacerse utilizando frmulas muy equilibradas, en las que la concentracin de cada mineral sea la idnea para no bloquear la absorcin de los otros componentes del preparado. Por motivos de lmites en la extensin de este artculo, nos referiremos slo a los minerales con mayor signicacin clnica. Las ingestas dietticas de referencia (DRI y UL) se muestran en las tablas IV y V(1).

Sus funciones biolgicas son importantes y estn bien establecidas(2): Mantienen el equilibrio osmtico y el cido base. Intervienen en el recambio y transporte de oxgeno. Participan en fenmenos de catlisis enzimtica a travs de su unin al sustrato o formacin de una metaloenzima. Regulan funciones vitales a travs de membranas celulares. Son constituyentes principales del esqueleto. Forman parte en la sntesis hormonal y de cidos nucleicos.
Calcio
El calcio representa, aproximadamente, el 1,5% del peso corporal total. El 99% del mismo se encuentra en el esqueleto y en los dientes. Una pequea parte, el calcio inico, regula la permeabilidad de la membrana celular, interviene en la excitabilidad neuromuscular, en la cardaca y en los procesos de coagulacin(2,7).

Minerales mayoritarios o macroelementos

Los elementos mayoritarios o macroelementos son un grupo de nutrientes presentes en el organismo que representan el 99,5% de la masa del cuerpo. Se hallan ampliamente distribuidos en la naturaleza y en el ser humano, tanto en el medio intracelular como en el extracelular, en cantidades constantes y bien denidas.

Podemos clasificar los minerales, segn la cantidad que el organismo precisa diariamente, en: Elementos mayores o macrominerales: en orden decreciente, por el porcentaje de peso, son: oxgeno, carbono, hidrgeno, nitrgeno, calcio, fsforo, potasio, azufre, sodio, cloro y magnesio.

En el nio, superado el periodo de recin nacido, las tasas sricas normales oscilan entre 8,8-10,8 mg/dl (2,2-2,7 mmol/L). La principal fuente de calcio es la leche. La biodisponibilidad de este mineral en la leche materna es mayor que la de las frmulas infantiles, motivo por
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Tabla V. Ingestas dietticas de referencia: ingesta mxima tolerable (UL)* de vitaminas Rango de edad Lactantes 0-6 meses 7-12 meses Nios 1-3 aos 4-8 aos Varones 9-13 aos 14-18 aos Mujeres 9-13 aos 14-18 aos Boro Calcio Cromo Cobre Flor Yodo Hierro mg/da mg/da g/da g/da mg/da g/da mg/da Mag- Manga- Molib- Nquel Fsforo Selenio Cinc nesio neso deno mg/da mg/da g/da mg/da (mg/da)b mg/da g/da ND ND 65 110 350 350 350 350 ND ND 2 3 6 9 6 9 ND ND 300 600 1.100 1.700 1.100 1.700 ND ND 0,2 0,3 0,6 1,0 0,6 1,0 ND ND 3 3 4 4 4 4 45 60 90 150 280 400 280 400 4 5 7 12 23 34 23 34

ND ND 3 6 11 17 11 17

ND ND 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5

ND ND ND ND ND ND ND ND

ND ND 1.000 3.000 5.000 8.000 5.000 8.000

0,7 0,9 1,3 2,2 10 10 10 10

ND ND 200 300 600 900 600 900

40 40 40 40 40 45 40 45

ND: no determinado por no demostrarse efectos adversos en ese grupo de edad. aNivel mximo de ingesta diaria que no supone riesgo para la salud. bLa UL para magnesio representa la ingesta exclusiva a travs de un agente farmacolgico y no incluye la ingesta a travs de alimentos o agua. Tomado de: Moreno JM y Oliveros L. Requerimientos nutricionales en la infancia. An Pediatr Contin Monogr 2008; 3(2): 18-9.

el cual se recomienda la suplementacin con calcio de todas las frmulas infantiles. La leche de soja y los hidrolizados proteicos tambin se deben suplementar(7). En la preadolescencia y adolescencia, el 65% del calcio ingerido lo aportan leche y derivados; el 35% restante lo aportan verduras, legumbres, pan, huevos y pescado, especialmente si se comen con espinas blandas. El agua, en determinadas zonas, llega a contener hasta 100 mg/L (igual que el yogur). Las verduras aportan cantidades no muy elevadas de calcio, pero con biodisponibilidad aceptable, excepto las espinacas, por su alto contenido en oxalato, que diculta su absorcin. Los alimentos ricos en tatos dicultan o inhiben la absorcin del calcio de la dieta. La deciencia de calcio en la dieta puede provocar o agravar el raquitismo, la osteomalacia, la hipocalcemia y las enfermedades seas metablicas. Los aportes inadecuados de calcio se maniestan por una baja secrecin de calcio a travs de la orina y por una elevacin de la fosfatasa alcalina. A la larga, se traducen por osteopenia y riesgo aumentado de fracturas seas en el anciano(2,4). Durante el primer mes de vida, es probable que los mecanismos reguladores que mantienen las concentraciones
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sricas de calcio dentro de determinados lmites no sean totalmente ecaces. En edades posteriores, la hipocalcemia es rara en nios y adolescentes y el objetivo principal del calcio de la dieta es favorecer el depsito de este mineral en el hueso (1 cm de incremento de talla supone 20 g de calcio). Si el aporte de vitamina D es suciente, no son necesarios aportes de calcio mayores a los recomendados. La suplementacin slo estara indicada en: Ingestas menores a las recomendaciones, especialmente en los primeros aos y durante el desarrollo puberal. En nios de 1-3 aos que siguen dieta sin leche, hay que dar suplemento de calcio: 500 mg/da, vitamina D y riboavina. Poblaciones con trastornos de absorcin intestinal y con necesidades siolgicas aumentadas, como son: prematuridad, embarazo y lactancia durante la adolescencia. Los suplementos de calcio aportados no logran efectos beneciosos ni mantenidos a largo plazo, lo que refuerza la conveniencia de establecer patrones adecuados de ingesta diettica durante la infancia. Podemos clasicar los suplementos de calcio en: 1. Muy tiles: carbonato y citromalato clcico.

2. tiles: gluconato, lactato y citrato clcico. 3. No aconsejables: dolomita (contiene carbonato de calcio y magnesio), extracto de hueso (intoxicacin por plomo). El aporte excesivo de calcio no induce hipercalcemia. No se deben sobrepasar las dosis recomendadas, pues cantidades excesivas pueden dar lugar a hipercalciuria, mayor riesgo de litiasis renal, sndrome leche-alcalinos, efectos negativos sobre la absorcin de otros minerales (hierro, fsforo, magnesio y cinc) y disminucin de la tensin arterial(7).
Fsforo
El fsforo cumple importantes funciones en el organismo. El cido fosfrico es parte esencial de los cidos nucleicos. El ATP es elemento clave en el metabolismo energtico y, junto con el calcio, produce la mineralizacin del esqueleto. El 70% del fsforo est en los huesos y dientes combinado con el calcio. El msculo y tejido nervioso son importantes reservorios(2).

Su presencia en los alimentos es universal y una dieta variada cubre las necesidades diarias, sin que se hayan descrito situaciones clnicas carenciales. Las tasas de fsforo en sangre varan considerablemente con la edad. De 1 a

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3 aos, la fosforemia normal est comprendida entre 3,8-6,5 mg/dl (1,252,10 mmol/L). En el nio mayor, las cifras normales oscilan entre 3,7 y 5,4 mg/dl (1,20-1,75 mmol/L)(2). La hiperfosfatemia es caracterstica del hipoparatiroidismo, pero rara vez aparece sin insuciencia renal; tambin puede estar causada por la administracin excesiva de fosfatos por va oral o intravenosa o por la aplicacin de enemas(2). La hipofosfatemia acompaa a los sndromes de malnutricin y de malabsorcin intestinal, en las alcalosis respiratoria o metablica, o en el tratamiento de la cetoacidosis diabtica. La prdida intensa de fosfatos por orina es propia de los raquitismos resistentes a la vitamina D(2).
Magnesio
El magnesio es un elemento fundamentalmente intracelular, que forma parte de enzimas. Tiene una distribucin muy similar a la del calcio; una gran proporcin es intrasea, en tejidos blandos y slo un 1% en los lquidos extracelulares. Participa, junto con el calcio, en la contraccin muscular y en la coagulacin de la sangre. Interviene en el adecuado funcionamiento del sistema inmunitario y ayuda a prevenir la caries dental.

Sodio, cloro y potasio

Sus funciones son mltiples: mantienen el equilibrio osmtico entre los espacios intracelulares y extracelulares e intervienen en la excitabilidad celular, particularmente neuromuscular y cardaca. El cloro y el sodio se encuentran en gran proporcin en el medio extracelular, mientras que, el potasio es, sobre todo, intracelular(2).

Minerales minoritarios, oligoelementos o elementos traza

Los oligoelementos o elementos traza desempean un papel esencial en el metabolismo celular y deben estar presentes en cantidades sucientes en la alimentacin cotidiana. La reproduccin y la supervivencia seran imposibles en ausencia de estos iones metlicos que se hallan tanto en los vertebrados e invertebrados como en los vegetales. Representan el 0,5% de la masa corporal(2).

El magnesio de los alimentos se encuentra, principalmente, en la leche, productos lcteos, cereales y carne. Las tasas sanguneas normales estn comprendidas, para las distintas edades, entre 1,6-2,3 mg/dl (0,65-0,95 mmol/L)(2). Es frecuente la hipomagnesemia en pacientes malnutridos, especialmente si se acompaa de diarrea. Los lactantes con tetania presentan muchas veces hipomagnesemia. Los sntomas son los de irritabilidad neuromuscular y comprenden: tetania, convulsiones intensas, temblores, nuseas, anorexia, arritmia cardaca y alteraciones electrocardiogrcas(2). La hipermagnesemia es rara en el nio y suele estar en relacin con la administracin de laxantes, enemas, lquidos intravenosos y anticidos. Clnicamente, se maniesta por: hiporreexia, depresin respiratoria, somnolencia y coma. Estas alteraciones se tratan con la administracin de calcio intravenoso(2).

La carencia de estos elementos es muy rara; ya que, se encuentran ampliamente distribuidos en la naturaleza y en los alimentos. Los incrementos y disminuciones de estos minerales son fcilmente acusados por el organismo. Situaciones clnicas que cursan con vmitos, diarreas, sudores profusos o poliuria, pueden comprometer las funciones vitales(2). La hiponatremia se produce con concentraciones sricas inferiores a 135 mEq/L. En los lactantes, se produce en casos de diarreas o cuando son alimentados con leches articiales muy diluidas o lquidos con baja densidad energtica. Existe hipernatremia cuando las cifras sricas superan los 150 mEq/L y van asociadas normalmente con deshidratacin, lo que reeja una prdida neta de agua superior a la prdida de sodio. La menor frecuencia detectada en los ltimos aos es, probablemente, el resultado del empleo de frmulas con una carga potencial renal de solutos relativamente baja. La hiptesis de que el contenido de sodio en la dieta infantil contribuye al desarrollo posterior de hipertensin arterial no se ha conrmado(2). Las tasas sricas normales de potasio se encuentran entre 3,5-5 mEq/L. La carencia suele ser secundaria a procesos gastrointestinales que se acompaan de vmitos y diarrea o bien a una excesiva excrecin renal. Tambin, suele verse en la malnutricin grave(2). La tasa srica normal de cloro es de 100 mEq/L. Se ha comunicado insuciencia de cloruro en nios alimentados al pecho por madres aparentemente sanas y tambin en lactantes que tomaban leche articial con concentraciones bajas de cloruro (2 mEq/L). Estos nios tenan alcalosis metablica hipoclormica, hipopotasemia y otras alteraciones metablicas(2).

La deficiencia de oligoelementos durante la etapa neonatal tiene una inuencia importante en el posterior desarrollo de los lactantes. No obstante, los requerimientos diarios son mnimos y la dieta habitual los cubre de forma satisfactoria. La carencia de micronutrientes, especialmente cinc, selenio, hierro y vitaminas antioxidantes, puede conducir a cuadros de inmunodeciencia e infecciones frecuentes. Durante los primeros meses de vida, la leche materna es el nico alimento que contiene todas las sustancias indispensables, en proporcin y equilibrio adecuados, para un correcto crecimiento(2).
Cinc
El cinc es un elemento que interviene en la formacin de numerosas metaloenzimas, en la respuesta celular y en la estabilizacin de membranas frente a radicales libres. Es fundamental para el sistema inmune, crecimiento y desarrollo, para mantener el sentido del gusto y, por tanto, el apetito, para facilitar la cicatrizacin de las heridas y para el normal desarrollo del feto.

El cinc se encuentra ampliamente distribuido por todo el organismo. Hay alto contenido en: msculo, hueso, piel y cabellos, hgado, sistema nervioso central, etc. Las fuentes de cinc son muy numerosas: carne, pescado (ostras), cereales y legumbres, son las mejor conocidas(2). La absorcin de cinc tiene lugar en el yeyuno preferentemente, y la captacin intestinal requiere transportadores especcos e inespeccos, cuya ausencia se relaciona con la aparicin de acrodermatitis enteroptica. El hierro diculta su absorcin. En el plasma, el cinc se une a la albmina, transferrina
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y macroglobulinas, con concentraciones sricas que oscilan con la edad entre 80 y 100 g/dl(2). El dcit de cinc se maniesta por: anorexia, retraso del crecimiento con disminucin de la edad sea, alteraciones del gusto, acrodermatitis, infecciones recurrentes y alopecia. Tambin, se ha descrito retraso en la maduracin sexual. Las causas de dficit de cinc son mltiples(2): Aportes inadecuados (alimentacin parenteral, malnutricin, dietas vegetarianas). Malabsorcin intestinal (infecciones, resecciones, trastornos congnitos). Aumento de las prdidas (quelantes, insuciencia renal). Incremento de las necesidades (neoplasias). En poblaciones de riesgo carencial, se recomienda administrar suplementacin de cinc en la dieta. El tratamiento, en situaciones de dficit, se hace en forma de sulfato de cinc a la dosis de 5 mg/kg/da.
Cobre
El cobre es un oligoelemento primordial en el ser humano, ya que interviene en la funcin de numerosas enzimas indispensables en procesos metablicos vitales(2).

tejido seo y vascular y muerte precoz. El principal hallazgo bioqumico es la disminucin plasmtica de cobre y ceruloplasmina. La enfermedad se produce por alteracin en el transporte de cobre a travs de la membrana del enterocito, debido a una mutacin en el gen ATP7A en el cromosoma X. Se transmite de forma recesiva ligada al cromosoma X, con una incidencia de 1/35.000 nacidos vivos. Se ha conseguido mejora con la administracin de cobre-histidina por va parenteral(2). La enfermedad de Wilson o degeneracin hepatolenticular progresiva con cirrosis heptica tiene una herencia autosmica recesiva y una incidencia de 1/100.000. Como consecuencia de una falsa protena ligante del cobre en el hgado, se produce un acmulo de este metal en el hgado, tejidos y ncleos de la base del cerebro. Antes de la pubertad, aparece una cirrosis progresiva, despus las anomalas neurolgicas con trastornos motores y cambios de la personalidad. Es tpico el anillo corneal de Kayser-Fleischer. Hay que disminuir la ingesta de cobre en la dieta y administrar d-penicilamina(2).
Cromo
Interviene en numerosas reacciones metablicas, acta como cofactor de unin de la insulina a sus receptores y en el metabolismo de los lpidos(2).

aninica hexavalente es un agente oxidante peligroso, incluso puede actuar como agente carcinogentico, especialmente en fumadores(2).
Selenio
Es componente de enzimas vitales con acciones preferenciales en el cerebro, sistema endocrino, rganos de la reproduccin, hgado y corazn. Se cree que ejerce un papel protector de la carcinognesis y de la aterosclerosis, ya que su dcit puede alterar la funcin plaquetaria. Tambin, interviene en los mecanismos inmunitarios(2).

El cobre est ampliamente distribuido por la naturaleza. Son fuentes importantes: cereales, vegetales, vsceras, frutos secos, etc. Se absorbe en estmago e intestino delgado. Tiene antagonismo competitivo con otros oligoelementos: hierro, cinc, cadmio, molibdeno y tatos. En el plasma, est ligado a la ceruloplasmina, albmina y aminocidos. Se elimina por la bilis, piel y orina(2). Los sntomas ms precoces de la deciencia son: anemia, neutropenia y osteoporosis. Con carencias ms severas y prolongadas, se producen: reacciones peristicas, anormalidades metasarias, fracturas seas, hipopigmentacin, alteracin de vasos sanguneos, diarrea, manifestaciones neurolgicas e inmunolgicas(2). La enfermedad de Menkes, o del pelo rizado (pili torti), asocia como rasgos ms caractersticos: retraso psicomotor progresivo, encefalopata convulsionante, anomalas en el cabello,
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Se encuentra ampliamente distribuido por la naturaleza, sobre todo en zonas con industrias de carbn y aceites. Hay escasas cantidades en el agua, sin embargo, es abundante en las carnes, cereales y levadura de cerveza(2). Existe carencia en la malnutricin, sndromes de malabsorcin y en pacientes con nutricin parenteral. El dcit de cromo puede producir: intolerancia a la glucosa, neuropata perifrica, retraso del crecimiento, elevacin de los cidos grasos libres, colesterol y triglicridos. En pacientes predispuestos a ello, la carencia de cromo puede favorecer la aparicin de diabetes y enfermedad coronaria. Una dieta con aportes adecuados de cromo normaliza el metabolismo de los lpidos y puede elevar las tasas de HDL-colesterol(2). En forma trivalente, el cromo es poco txico; sin embargo, la forma

El selenio es un micronutriente ampliamente distribuido por la naturaleza. Est presente en los alimentos y en el cuerpo humano, en forma de aminocidos(2). Ha sido referida una relacin entre el dcit de selenio y el cretinismo endmico mixedematoso en regiones en que, adems, se acompaa de una carencia de yodo. En nuestro medio, el dcit de selenio lo podemos observar en nios con: brosis qustica, enfermedad celaca, enfermedad de Crohn, en el tratamiento de errores innatos del metabolismo (fenilcetonuria, enfermedad del jarabe de arce), miopatas (Duchenne), diabetes mellitus y en pacientes sometidos a nutricin parenteral total de forma prolongada(2). La intoxicacin por selenio aparece cuando las ingestas superan los 5 mg/ da. En el nio, se han observado manifestaciones txicas cuando la ingesta supera los 0,1 mg/kg/da. Cursa con: nuseas, dolor abdominal, diarrea crnica, astenia y alteraciones de las uas y del cabello. En formas intensas, aparecen cuadros neurolgicos(2).
Hierro
El hierro es un nutriente esencial, siendo necesario en pequeas cantidades como cofactor de varias enzimas, pero la mayor parte del mismo integra la molcula de hemoglobina. Las principales funciones del hierro en el ser vivo son: Transportar oxgeno a travs de la sangre y del tejido muscular. Intervenir en los procesos redox que tienen lugar en las reacciones de transferencia de electrones en la cadena respiratoria(2,3).

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Se encuentra distribuido en tres grandes compartimentos: circulante, en los depsitos (en forma de hemosiderina y ferritina) y funcionante (formando parte de la molcula de hemoglobina, mioglobina, heminas celulares, ferroavoprotenas y enzimas)(2,17). Algunos alimentos tienen gran cantidad de hierro, como son los productos crnicos con residuos de sangre. Dentro de los vegetales, las verduras de hoja verde son las de ms alto contenido. La leche y productos lcteos tienen poco hierro(2,7). La leche materna, a pesar de su baja concentracin en hierro, tiene excelente biodisponibilidad, debido a la presencia de lactoferrina, que contribuye a que se absorba el 50-80% del mineral. Aunque el coeciente de absorcin de las frmulas infantiles es mucho menor que el de la lactancia materna, como su contenido en hierro es mucho mayor, se cubren sin dicultad las necesidades de este mineral. Se ha visto que una de las causas ms frecuentes de deciencia de hierro en el primer ao de vida es la introduccin precoz de leche de vaca, dada la escasa biodisponibilidad y la presencia de microhemorragias intestinales. Es conveniente no retardar la introduccin de alimentos ricos en hierro, principalmente de origen animal (que, adems, contienen cinc) y administrar cereales forticados con hierro. El dcit de hierro es frecuente, tanto en los pases industrializados como en los en va de desarrollo, debido al escaso consumo de alimentos ricos en este mineral. Segn los datos recogidos por la OMS, se ha hecho la estimacin de que, alrededor de 1.620 millones de personas en el mundo padecen anemia (un 24,8% de la poblacin), en su mayora debido a una deciencia de hierro(17). La infancia es una etapa de la vida con especial riesgo de ferropenia (mxima prevalencia, 6-36 meses); dado que, los nios tienen necesidades altas de hierro y siguen una dieta limitada(18). La adolescencia constituye otro grupo de riesgo, en especial las nias que han iniciado la menstruacin(2,17). Adems de los requerimientos asociados a este periodo de crecimiento acelerado, se aade una actividad fsica deportiva y, con cierta frecuencia, un cambio de hbitos de alimentacin a dietas hipoca-

lricas de moda, generalmente desequilibradas y decitarias en hierro. La dieta debe ser lo ms sana y equilibrada posible, con ingesta de carne, huevos y/o pescado 4-5 veces por semana, no ms de 500 ml de leche al da, tomar cereales forticados con hierro en el desayuno y evitar el exceso de alimentos ricos en tatos y tanatos(17). La carencia de hierro ocasiona un dcit en la produccin de hemoglobina por la mdula sea y el resultado es una anemia hipocrmica y microctica. Su estudio es un buen ndice indicativo del estado nutricional de una poblacin(2). Las causas de la anemia nutricional son mltiples(2,3,18): Reservas antenatales disminuidas: prematuridad, gemelaridad, hemorragias neonatales o carencias maternas durante el embarazo. Alimentarias, probablemente las ms importantes, cuando se prolonga la lactancia materna y se retrasa la introduccin de carnes en la dieta. Infecciones recurrentes. Desempean un papel muy importante por dos motivos: a) la mayora de los nios acuden a guarderas desde una edad temprana, y b) se genera un crculo de retroalimentacin entre infeccin, anorexia, ebre y ferropenia. Defectos en la absorcin: enfermedad celaca. Defectos en el transporte: atransferrinemia congnita, es excepcional. Defectos en la utilizacin medular, por infeccin o intoxicacin (plomo, xido de carbono), dcit de vitamina B6, -talasemia. Prdidas intestinales: reflujo gastroesofgico, parsitos intestinales, divertculo de Meckel, plipos, intolerancia a las protenas de leche de vaca o hemosiderosis pulmonar. Aumento de las necesidades o poliglobulia compensadora (cardiopatas congnitas cianticas). La anemia ferropnica es el estadio nal de la deciencia de hierro; antes de llegar a ella, existe la ferropenia larvada, o deciencia de hierro en los depsitos. Se traduce por un descenso en los niveles de ferritina plasmtica por debajo de 12 ng/ml. Clnicamente es asinto-

mtica. Ms tarde, aparece la ferropenia sin anemia, que hace referencia a la deciencia de hierro de los depsitos y del hierro de transporte, siendo normal la hemoglobina. La ferritina, sideremia e ndice de saturacin, estn descendidos y la transferrina y capacidad de saturacin de la transferrina, elevadas. Se caracteriza por: una mayor predisposicin a las infecciones (alteracin de la fagocitosis e inmunidad celular), trastornos digestivos (alteracin de la vellosidad intestinal) y trastornos de la atencin, memoria, rendimiento escolar y del comportamiento. Incluso, se la ha relacionado con el TDAH y con el sndrome de piernas inquietas(2,17,18). La deciencia de hierro compromete el desarrollo intelectual en los nios y est disminuyendo el coeciente intelectual en muchos pases(6). En la anemia ferropnica establecida, hay un dcit del hierro de los depsitos, de transporte y de la hemoglobina, con descenso de sta. Clnicamente, se une a todo lo anterior: palidez de piel y de mucosas, trastornos trcos de piel, uas y cabellos y manifestaciones cardiovasculares por dcit tisular de oxgeno. Existe descenso de la hemoglobina y hematocrito, volumen corpuscular medio (VCM), hemoglobina corpuscular media (HCM), concentracin media de hemoglobina celular (CHCM) y elevacin de la protoporrina eritrocitaria libre (PEL) y del ancho de distribucin de los hemates (RDW), que traduce el grado de anisocitosis(2,18).
Prolaxis y tratamiento de la deciencia de hierro

Las sales ferrosas son las mejor aprovechadas en el intestino (vase preparados comerciales en la tabla VI(18)). La administracin fuera de las comidas, separada de preparados lcteos y, a ser posible, con vitamina C, mejora el aprovechamiento. El clculo de la dosis se har basndose en el hierro elemental(18). Las recomendaciones del Programa de Salud Infantil de la Asociacin Espaola de Pediatra de Atencin Primaria son(13):
Recin nacidos pretrmino y de bajo peso

En prematuros y nacidos con bajo peso alimentados con lactancia materna, administrar 2-4 mg/kg/da
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Tabla VI. Preparados farmacuticos para el tratamiento del dcit de hierro Compuesto Fe2+ Lactato ferroso Glicina Sulfato ferroso Preparado comercial Cromatombic Ferro Ferbisol Ferrosanol Glutaferro Fer-In-Sol Losferron Ferrum Sandoz Tardyferon Ferogradumet Podertonic nios Ferroprotina Kilor Profer Proteinsuccinilato frrico Ferplex Lactoferrina Ferrocur Presentacin Viales 30 ml 30 viales Cpsulas (50) Cpsulas (50) Gotas (25 ml) Gotas (30 ml) Compr. efervesc. (30) Compr. efervesc. (40) Grageas (30) Compr. (30) Sobres (20) Ampollas 10 ml (30) Sobres (30) Sobres (30) Sobres (30) Viales de 15 ml (30) Viales de 15 ml (30) Viales de 15 ml (20) Contenido por unidad 157 mg 567,66 mg 567,66 mg 170 mg/ml 695 mg 226,6 mg 256,3 mg 325 mg 500 mg 100 300 300 300 mg mg mg mg Hierro elemental 30 mg 100 mg 100 mg 30 mg 25 mg 80 mg 25 mg 80 mg 105 mg 56 mg 20 40 40 40 mg mg mg mg Alergia Alergia Alergia Alergia al al al al huevo huevo huevo huevo Alergia al cido acetilsaliclico No administrar en

Gluconato ferroso Sulfato ferroso Fe3+ Ferrocolinato Ferrimanitol ovoalbmina

800 mg 800 mg 800 mg

40 mg 40 mg 40 mg

Alergia a las protenas de vaca Alergia a las protenas de vaca Alergia a las protenas de vaca

Tomado y modicado de: Monteagudo E, Ferrer B. Deciencia de hierro en la infancia (II). Etiologa, diagnstico, prevencin y tratamiento. Acta Pediatr Esp. 2010; 68(6): 305-11.

de hierro (mximo, 15 mg/da) a partir de los dos meses de vida y realizar cribado de anemia antes de los 6 meses de edad. Los prematuros no transfundidos con o sin tratamiento con eritropoyetina durante su estancia hospitalaria recibirn prolaxis con hierro oral a partir del mes de vida (2-4 mg/kg/da contabilizando aportes de la alimentacin). Se realizar cribado de anemia y ferropenia al mes y a los tres meses despus del alta, suspendiendo la prolaxis si los depsitos estn elevados. A los prematuros que han recibido transfusiones y son dados de alta sin prolaxis con hierro, se realizar cribado de anemia y ferropenia despus del alta. El tratamiento con hierro se har si aparece ferropenia o anemia. Consejo de dieta rica en hierro como prolaxis. Si hay ferropenia con o sin anemia:

1. Administrar 3 mg/kg/da de hierro (sulfato ferroso) junto a consejo de dieta rica en hierro. 2. Repetir el cribado a las 4 semanas: el aumento de 1 g/dl de hemoglobina y 3% de hematocrito conrman el diagnstico de anemia ferropnica. 3. Continuar el tratamiento dos meses ms y repetir la concentracin de hemoglobina. Repetir hemoglobina y hematocrito 6 meses ms tarde de completar el tratamiento. 4. Si despus de 4 semanas de tratamiento no hay respuesta, evaluar la anemia, incluyendo:VCM, RDW, CHM, CHCM, ferritina e ndice de saturacin de transferrina.
Preescolares y escolares

2. Seguimiento y evaluacin de laboratorio igual que en lactantes.

Adolescentes

Consejo de dieta rica en hierro, como prolaxis. Si hay ferropenia con o sin anemia: 1. 60 mg/dosis de hierro (1 a 2 dosis al da) y reforzar los consejos dietticos. 2. Seguimiento y evaluacin de laboratorio igual que en lactantes.

Yodo
El nico papel esencial conocido en el organismo es el de ser un sustrato para la sntesis de las hormonas tiroideas, tiroxina (T4) y triyodotironina (T3). Su carencia en los primeros momentos de la vida ocasiona retraso del crecimiento corporal y deciencia mental(2,19).

Lactantes

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Consejo de dieta rica en hierro, como prolaxis. Si hay ferropenia con o sin anemia: 1. 3-6 mg/kg/da de hierro (1 a 3 dosis al da) y reforzar los consejos dietticos.

El yodo se encuentra en los alimentos en forma de yoduros y unido a los aminocidos. Tiene alto contenido el pescado, marisco, algas, verduras, hortalizas y legumbres. Vara consi-

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derablemente en los distintos lugares geogrcos(2,20). La lactancia materna es la mayor fuente de yodo para el nio en los primeros meses de la vida(19). El yodo se absorbe en el intestino delgado. En el plasma, se une a las protenas transportadoras: globulina ligada a tiroxina (TBG), prealbmina y albmina. La concentracin plasmtica vara entre 0,1 y 0,5 g/dl. En la glndula tiroidea tiene lugar la sntesis y liberacin de hormonas tiroideas. Estas hormonas penetran en la membrana celular de todos los tejidos, unindose a su receptor proteico nuclear. Las hormonas tiroideas modulan la transcripcin de genes y sntesis del ARN mensajero y de las protenas citoplasmticas; tambin, estimulan las enzimas mitocondriales(2). En la actualidad, se calcula que alrededor del 38% de la poblacin mundial se encuentra en riesgo de padecer dcit de yodo. En los pases subdesarrollados, existe cretinismo endmico, con: cuadro clnico neurolgico grave, defectos del lenguaje, audicin, trastornos del crecimiento y deciencia mental. La deciencia de yodo durante el embarazo provoca que cada ao hasta 20 millones de nios nazcan con alguna forma de discapacidad mental(6). El cretinismo espordico se da en los pases industrializados y produce retraso del crecimiento e hipotiroidismo(2). Los llamados indicadores de la deciencia de yodo permiten describir la situacin existente en una poblacin y monitorizar los cambios ocurridos tras las diversas intervenciones. Para UNICEF, la OMS y el Comit Internacional para el Control de los Desrdenes Producidos por la Deciencia de Yodo (ICCIDD), se considera ausencia de deciencia de yodo en una poblacin si la prevalencia de bocio es inferior al 5%, la mediana de la yoduria de la poblacin escolar es igual o superior a 100 g/L y la tasa de TSH neonatal elevada (TSH>5 mUI/L) es inferior al 3%(19). Las necesidades aumentadas de yodo durante la gestacin, junto con el bajo consumo de sal en este periodo y la inexistencia de yodacin universal en nuestro medio, hace necesario suplementar con un preparado farmacolgico de yoduro potsico que aporte 200 g/da de yodo a toda mujer que pueda quedarse embarazada, durante el

embarazo y la lactancia, siguiendo las recomendaciones de la OMS, el Ministerio de Sanidad y Consumo y numerosas sociedades cientcas(13,19,20). La prevencin de las carencias de yodo a escalas muy amplias se realiza mediante yodizacin de la sal; de tal forma que, se facilite de 75 a 150 g/ da. La yodizacin del agua es til en poblaciones con una fuente nica. El tratamiento del hipotiroidismo y del bocio se realiza mediante aporte de hormonas tiroideas y ciruga(2). La toxicidad por yodo se produce cuando se superan las dosis recomendadas. La administracin de medicamentos yodados a la madre durante el embarazo o el empleo de contrastes yodados para exploraciones radiolgicas pueden producir trastornos tiroideos en el recin nacido y en el lactante pequeo(2). El uso de antispticos yodados en el periodo neonatal puede bloquear la todava inmadura glndula tiroidea(19).
Flor
Aunque el flor no es un elemento esencial, es considerado un elemento beneficioso por sus efectos sobre la salud dental. Los suplementos de or han tenido una importante repercusin en la disminucin de la prevalencia de la caries dental(2).

El or se combina con el calcio o el sodio para formar compuestos estables (uoruro de calcio o de sodio) que estn en la naturaleza (en el agua o en los minerales). En el ser humano, el uoruro est principalmente asociado a tejidos calcicados (huesos y dientes) debido a su alta anidad por el calcio. Cuando se consume en cantidades ptimas, se consigue aumentar la mineralizacin dental y la densidad sea, reducir el riesgo y la prevalencia de la caries dental y ayudar a la remineralizacin del esmalte en todas las etapas de la vida(21). Recientemente, asistimos a un aumento de la prevalencia de la caries dental, quizs debido al abandono de medidas tales como: el empleo de or tanto sistmico como tpico, cambios en hbitos dietticos, etc.(21). Por va sistmica, el or acta exclusivamente en la fase pre-eruptiva de formacin del esmalte. Sin embargo, el mecanismo principal es el efecto local,

ingerido o aplicado sobre la supercie de los dientes. Este efecto tpico se basa en tres mecanismos(2,21): 1. Convierte la hidroxiapatita (mineral del esmalte) en uoroapatita, que tiene menor solubilidad en cido. 2. Los uoruros remineralizan el esmalte parcialmente descalcicado. 3. Los uoruros en concentraciones altas, en aplicacin tpica, desintegran los sistemas enzimticos bacterianos (Streptococcus mutans) e impiden su accin sobre los azcares y la formacin de cidos orgnicos. Recomendaciones para el empleo del or(13): 1. El empleo de pastas dentfricas uoradas es el mtodo ms efectivo. La concentracin de uoruros se adaptar a la edad: a. Entre los 6 meses y 2-3 aos se deben cepillar los dientes slo con agua, con pasta sin or o que contenga baja concentracin (mximo 250 ppm). En menores de 2 aos, el cepillado dental deben realizarlo los padres. b. Entre los 2-3 aos y los 6 aos, el dentfrico debe contener una concentracin de or de hasta 500 ppm. Asegurarse de que el nio escupe la pasta tras el cepillado y realiza un adecuado enjuague bucal. c. A partir de los 6 aos, la pasta debe tener entre 1.000 y 1.450 ppm de flor. Se recomienda no enjuagarse excesivamente la boca con agua tras el cepillado para aprovechar su efecto tpico. La cantidad de pasta ser pequea (como un guisante) y la duracin del cepillado, de unos 2 minutos. Adquirir tubos pequeos para evitar accidentes por ingestin de dosis txicas (dosis txica probable = 5 mg/kg). Mantener el dentfrico fuera del alcance de nios pequeos. La recomendacin del empleo de flor tpico es vlida para toda la vida, no slo para la poca del desarrollo y erupcin dental. Para evitar la uorosis dental es importante conocer el contePEDIATRA INTEGRAL

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nido de or de los dentfricos (http://www.aguainfant.com/ FLUOR/htm/dentifricos-fluor. htm) y en las aguas embotelladas (www.aguainfant.com). 2. Los colutorios uorados son soluciones acuosas para hacer enjuagues bucales. Deben recomendarse a partir de los 6 aos para estar seguros de que no los ingerir. De uso diario: solucin de uoruro sdico al 0,05% durante 1 minuto con unos 10 ml de colutorio, evitando su ingesta. No ingerir nada en la siguiente media hora. Como alternativa, uoruro sdico al 0,2% una vez por semana. 3. Aplicacin tpica de geles y barnices con elevada concentracin de or, por odontlogo, en personas de alto riesgo de caries dental. 4. Suplementos de or sistmicos: A nivel individual, se reconoce como factor de riesgo de uorosis dental cuando se administra a menores de 6 aos. En la actualidad, los suplementos uorados por va oral slo se utilizan en nios con riesgo aumentado de caries dental y que residen en localidades donde el agua de consumo pblico no est uorada. Se administra en forma de gotas entre los 6 meses y los 2 aos y, despus de esa edad, en comprimidos. De forma sistemtica, se desaconseja el empleo de or sistmico en la embarazada y menores de 6 meses de edad. Deben conocerse de forma regular los niveles de or en el agua de consumo pblico de cada localidad(2). La uorosis dental es el resultado de la hipomineralizacin del esmalte dental por aumento de la porosidad. Se debe a una excesiva ingesta de or durante el desarrollo del esmalte antes de la erupcin. Se presenta con distintos grados de intensidad, desde estras o lneas a travs de la supercie del diente, en las formas leves, manchas blancas opacas, en las moderadas, y esmalte quebradizo, manchas marrones y presencia de lesiones seas en las formas severas(21).
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Preparados multivitamnicos
Promover una alimentacin saludable y una correcta insolacin para la sntesis adecuada de vitamina D son las mejores maneras de prevenir las deciencias nutricionales. La conveniencia o no de administrar preparados polivitamnicos es una cuestin que se presenta al pediatra de Atencin Primaria con relativa frecuencia.

Respecto a la suplementacin con vitaminas y/o minerales, es importante tener en cuenta una serie de consideraciones(7): 1. Individualizar cada caso: no todos los preparados son iguales ni necesarios en todos los nios. 2. Es fundamental realizar una buena encuesta diettica, intentando conseguir una aproximacin a la ingesta diaria de nuestros pacientes, tanto en cantidad como en calidad. Para ello, pueden aprovecharse las visitas del Programa de Salud Infantil. 3. Tambin, es importante conocer la actividad fsica diaria que se realiza y el tiempo dedicado a actividades ms sedentarias (TV, ordenador, etc.). 4. Durante la adolescencia, debemos atender a cambios en el patrn alimentario, apetito selectivo, periodos de anorexia, etc. 5. Es importante que sea el pediatra quien decida qu nios necesitan suplementos y qu tipo de preparado es el ms adecuado en cada caso. 6. Aunque, en general, los preparados polivitamnicos son bien tolerados, es importante conocer sus posibles efectos adversos y contraindicaciones, entre las que destacan: Hipersensibilidad a alguno de los componentes. Insuciencia heptica, biliar o renal grave. Hipercalcemia. Hipervitaminosis. Tratamiento con retinoides. Osteodistroa renal con hiperfosfatemia. Litiasis clcica.

Bibliografa
Los asteriscos reejan el inters del artculo a juicio del autor. 1.*** Moreno JM, Oliveros L. Requerimientos nutricionales en la infancia. An Pediatr Contin Monogr. 2008; 3(2): 7-20.

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VITAMINAS Y OLIGOELEMENTOS

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Bibliografa recomendada
Bueno M, Sarri A, Prez-Gonzlez JM, coordinadores. Nutricin en Pediatra. Madrid: Ergon; 2007. Completo y asequible tratado sobre nutricin peditrica que nos aporta informacin sobre nutricin del nio sano (diferentes etapas del desarrollo, alimentos funcionales, encuestas nutricionales, deporte, etc.) y en diversas entidades patolgicas (diabetes, cardiopata, dislipidemias, SIDA, etc.). Alentado N, Cabo T, Vitoria I, Dalmau J. Polivitamnicos y minerales en la infancia Son necesarios? Acta Pediatr Esp. 2010; 68(1): 25-33. Los autores revisan las recomendaciones actuales sobre suplementacin de micronutrientes, presentan los resultados de recuentos dietticos realizados en su unidad de nutricin y nalizan analizando los diferentes preparados multivitamnicos disponibles en nuestras farmacias. Alonso C, Ureta N, Palls CR y Grupo PrevInfad.Vitamina D prolctica. Rev Pediatr Aten Primaria. 2010; 12: 495-510. Excelente y actualizado artculo que parte de la magnitud del problema de dcit de vitamina D, justicando la suplementacin segn las ltimas recomendaciones de prolaxis con vitamina D (grupo PrevInfad) y aportando una exhaustiva relacin de referencias bibliogrcas. Misra M, Pacaud D, Petryk A, Ferrez P, Kappy M. Deciencia de vitamina D en los nios y su tratamiento: revisin del conocimiento y las recomendaciones ac-

tuales. Pediatrics (Ed esp). 2008; 66(2): 86-106. Completa revisin del Drug and Therapeutics Committee de la Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society (Massachussets General Hospital, Boston) sobre la vitamina D y su papel en la prevencin del raquitismo y otras enfermedades relacionadas con su carencia, analizando grupos de edad y de especial riesgo. Ofrece tambin una completa bibliografa para consulta. Asociacin Espaola de Pediatra de Atencin Primaria (AEPap). Programa de Salud Infantil (PSI). Madrid: Exlibris Ediciones SL; 2009. Texto imprescindible y actualizado de consulta diaria para el pediatra de Atencin Primaria, editado por la Asociacin Espaola de Pediatra de Atencin Primaria. Recoge actividades preventivas por grupos de edad y de riesgo, intervencin y cribado e informacin y educacin para la salud. Galbe J, Grupo PrevInfad/PAPPS Infancia y Adolescencia. Prevencin del retraso psicomotor causado por dcit de yodo en la infancia. Rev Pediatr Aten Primaria. 2007; 9: 51-70. Exhaustiva revisin sobre los efectos del dcit de yodo en la morbi-mortalidad infantil y las posibilidades de prevencin con suplementos de yodo. Partiendo de la magnitud del problema en Espaa, el artculo se estructura mediante una serie de preguntas clnicas relacionadas con el dcit de yodo y las necesidades de suplementacin.

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VITAMINAS Y OLIGOELEMENTOS

Caso clnico
Lactante varn de 7 meses de edad que acude a urgencias por haber presentado dos episodios convulsivos, de predominio tnico, en las ltimas cinco horas. En los das previos: febrcula, rinorrea, irritabilidad e hiporexia. Antecedentes familiares Padres procedentes de Marruecos. Madre de piel oscura, que viste con indumentaria tradicional con velo e ingiere escasa cantidad de lcteos y pescado. Embarazo con hiperemesis gravdica. Antecedentes personales Parto a trmino, eutcico. Peso al nacer: 3.300 g. Talla: 50,5 cm. Test de Apgar: al minuto: 9 y a los 5 minutos: 10. Alimentacin: lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses, que mantiene actualmente junto a alimentacin complementaria no reglada. No ha tomado vitamina D. Escasa exposicin solar. Inmunizado correctamente. Desarrollo psicomotor dentro de la normalidad. Enfermedades anteriores: bronquiolitis aguda a los 4 meses. Gastroenteritis aguda en dos ocasiones. Exploracin fsica Peso: 8,4 kg (P50). Talla: 67 cm (P25). T rectal: 38,5C. Aceptable estado general. Irritable. Auscultacin cardiopulmonar: ruidos transmitidos de vas altas. Craneotabes y epsis ensanchadas en las muecas. Resto de la exploracin dentro de la normalidad. Exmenes complementarios Hemograma: dentro de la normalidad. Bioqumica: calcio total, inico y 25-OH-vitamina D disminuidos. Fosfato, fosfatasa alcalina y PTH elevadas. Resto de parmetros, incluyendo glucemia y magnesio, dentro de la normalidad. Ionograma en orina normal. Radiologa esqueltica: alteraciones metasarias compatibles con raquitismo. ECG, EEG, RMN cerebral y puncin lumbar dentro de la normalidad. Bioqumica materna con calcemia en lmites inferiores de la normalidad, PTH elevada y 25-OH-vitamina D disminuida. Tratamiento y evolucin Se inicia tratamiento sustitutivo con calcio y vitamina D3 con buena respuesta clnica y analtica. Tambin se trat a la madre. En el momento del alta se recomienda modicacin de hbitos dietticos en la madre y reglar la alimentacin complementaria del lactante, administrarle 1.000 UI de vitamina D3 al da y procurar una exposicin solar adecuada. Se recomienda control posterior por su pediatra de Atencin Primaria.

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VITAMINAS Y OLIGOELEMENTOS

Prolaxis con vitaminas y oligoelementos en Atencin Primaria

Va IM: 1 mg al nacer Va oral: 2 mg al nacer + 1 mg/semana x 12 semanas

Exposicin solar adecuada Alimentacin reglada Dosis prolctica vitamina D: 400 UI/ da desde los primeros das de vida

Dosis prolctica: 0,4 mg/da Desde 3 meses antes del inicio de la gestacin

Vitamina D

Vitamina K

cido flico

Prolaxis raquitismo

Prolaxis EHRN

Prolaxis malformaciones congnitas

Vitaminas y oligoelementos: prolaxis en AP

Prolaxis dcit hierro

Prolaxis dcit yodo

Prolaxis caries dental

Hierro

Yodo

Flor

Gestacin Promocin lactancia materna Prematuros/bajo peso al nacer Frmulas infantiles forticadas Dieta rica en hierro Adolescentes: periodos crecimiento + menstruacin

Gestacin/lactancia: yoduro potsico 200 g/da Promocin de la lactancia materna Dieta rica en yodo Yodizacin de la sal

Evitar alimentos carigenos Visitas peridicas odontlogo Cepillado dental Colutorios diario/semanal: 6 aos Geles/barnices: poblacin de riesgo Flor sistmico: poblacin de riesgo + agua no uorada F agua F agua < 0,3 ppm < 0,3 ppm 6 m-3 a 0,25 mg 0 3-6 a 0,50 mg 0 6-16 a 1 mg 0 Edad

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Probiticos, prebiticos y simbiticos

I. Vitoria Miana
Unidad de Nutricin Infantil y Metabolopatas. Hospital La Fe.Valencia

Resumen
Se revisan los benecios para la salud de los probiticos, prebiticos y simbiticos. Los probiticos son suplementos alimenticios con microorganismos viables que causan alteraciones en la microora. Los probiticos han demostrado ser modestamente efectivos en ensayos clnicos en el tratamiento de gastroenteritis viral aguda en nios sanos y en la prevencin de diarrea asociada a antibiticos. Hay cierta evidencia de que los probiticos previenen la enterocolitis necrotizante en neonatos de 1.000-1.500 g, pero se necesitan ms estudios al respecto. No se ha demostrado ningn papel benecioso en el colon irritable o en el tratamiento de la enfermedad inamatoria intestinal. Tambin, se revisa la funcin siolgica de los prebiticos. La leche materna contiene ms de 130 oligosacridos (OS) distintos. Los OS actan como receptores competitivos sobre la supercie celular del husped, previniendo as la adherencia de determinados patgenos. La mayora de estudios demuestran que la adicin de OS es bidognica y favorece unas heces ms blandas. Tambin, parece haber algn benecio a largo plazo en la prevencin del eccema atpico. Finalmente, en cuanto a la adicin de simbiticos a las frmulas infantiles, en la actualidad no hay datos sucientes para recomendar el uso rutinario de probiticos y prebiticos en las frmulas.

Abstract
It is reviewed the health benets of probiotics, prebiotics and synbiotics. Probiotics are supplements or foods that contain viable microorganisms that cause alterations of the microora of the host. Use of probiotics has been shown to be modestly effective in randomized clinical trials (RCTs) in treating acute viral gastroenteritis in healthy children and preventing antibiotic-associated diarrhea in healthy children. There is some evidence that probiotics prevent necrotizing enterocolitis in very low birth weight infants (birth weight between 1000 and 1500 g), but more studies are needed. Probiotics have not been proven to be benecial in treating irritable bowel syndrome and inammatory bowel disease. The physiological functions of prebiotic foods are reviewed too. Human milk contains more than 130 different oligosaccharides (OS). OS act as competitive receptors on the host cell surface, thereby preventing adhesion of a number of bacterial and viral pathogens. The majority of studies demonstrate that the addition of OS is bidodogenic and favors softer stools.It also seems to be a long-term benet in the prevention of atopic eczema. Finally, with regard to the addition of synbiotics to infant formulas at present, there is insufcient data to recommend the routine use of probiotic- and/or prebiotic-supplemented formulae.

Palabras clave: Oligosacridos; Prebitico; Probitico; Simbitico; Microbiota intestinal. Key words: Oligosaccharides; Probiotic; Prebiotic; Synbiotic; Intestinal microbiota.
Pediatr Integral 2011; XV(5): 446-455

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PROBITICOS, PREBITICOS Y SIMBITICOS

Introduccin
Los prebiticos son ingredientes alimentarios no digeribles que afectan beneficiosamente al husped mediante la estimulacin selectiva del crecimiento y/o actividad de un nmero limitado de bacterias en el colon. Los probiticos son microorganismos vivos o componentes celulares microbianos, que tienen efectos beneciosos sobre la salud y el bienestar del husped. Los simbiticos son formulaciones que incluyen prebiticos y probiticos.

os microorganismos son ubicuos y son factores importantes en la salud global de los seres humanos, as como de la Tierra. La idea de que las bacterias pueden afectar a la salud no es nueva. La menor incidencia de infecciones gastrointestinales y otras infecciones en el nio que toma lactancia materna se relaciona, en parte, con la situacin de la ora intestinal. Por otra parte, desde los esfuerzos de sintetizar antibiticos para eliminar las cepas perjudiciales hasta el empleo de bacterias que evitaban la putrefaccin, como ocurre con el yogur, ha habido un inters creciente en este campo(1). La tecnologa de los alimentos y la mayor participacin de la industria han ayudado tambin al gran inters actual hacia los ingredientes alimentarios que contienen bacterias beneciosas o que favorecen su crecimiento. El trmino prebitico se reere a: un ingrediente alimentario no digerible que afecta beneciosamente al husped mediante la estimulacin selectiva del crecimiento y/o actividad de un nmero limitado de bacterias en el colon. Los requisitos que debe cumplir un componente alimenticio para ser considerado como prebitico son(2): a. No debe sufrir absorcin o hidrlisis en la parte superior del tracto gastrointestinal. b. Debe ser fermentado en grado variable por las bacterias del colon. c. Tiene que ser un sustrato selectivo para una o varias bacterias comensales beneficiosas; de modo que, aumenten su crecimiento de forma selectiva y alteren la ora hacia una composicin ms saludable. d. Han de inducir efectos sistmicos o luminales positivos para la salud del

husped a travs de la produccin de energa, sustratos metablicos y micronutrientes tiles. Los prebiticos aplicados en nutricin son, bsicamente: inulina, fructooligosacridos (FOS) y galactooligosacridos (GOS). Para el lactante, el suministro natural de oligosacridos es la leche materna y, en las dems edades, la fuente diettica natural de FOS son algunos vegetales, como las cebollas y los esprragos. Todos estos ingredientes sufren la fermentacin bacteriana en el colon, suministrando energa y nutrientes para la proliferacin de lactobacilos y bidobacterias y para el crecimiento de la propia mucosa intestinal. En algunas publicaciones, tambin se consideran prebiticos los componentes de la bra soluble (pectinas, gomas y muclagos), cuyas fuentes dietticas son: avena, legumbres, ctricos y manzana, sobre todo. En realidad, son ms bien alimentos colnicos, porque llegan al colon sin ser modicados pero no todos ellos consiguen estimular solamente el crecimiento de las cepas beneciosas y no de todas, como habitualmente ocurre. Los probiticos son microorganismos vivos o componentes celulares microbianos, que tienen efectos beneciosos sobre la salud y el bienestar del husped. Estas sustancias se pueden administrar como medicamentos o ser incluidos en los alimentos, fundamentalmente en forma de productos lcteos fermentados. Los requisitos que debe cumplir una bacteria para ser considerada como probitico son: 1. In vitro: a. Resistencia al cido. b. Resistencia a las sales biliares. c. Adherencia a las clulas epiteliales intestinales en el cultivo. d. Unin al moco gastrointestinal. 2. In vivo: a. Competicin con microbios patgenos. b. Actividad bactericida frente a patgenos. c. Modicar el balance bacteriano del colon hacia una composicin ms favorable. Los probiticos ms estudiados son especies de Lactobacilli y Bidobacteria, y tambin levaduras (Saccharomyces boulardii o cerevisae).

Los simbiticos combinan en sus formulaciones la unin de prebiticos y de probiticos, lo que aprovechara ms los benecios de su unin. Tras un repaso de la composicin y funciones de la ora intestinal, se revisarn fundamentalmente los estudios relativos al empleo de los probiticos en situaciones patolgicas y de los prebiticos en sujetos sanos, no presentando de forma aislada la de simbiticos, dado el escaso nmero de estudios realizados en nios.

La microbiota intestinal
La supercie intestinal es la segunda en extensin, tras la piel, del organismo, y es la principal zona de contacto frente a agentes externos infecciosos o txicos. Hay cerca de 300 a 500 especies diferentes de bacterias y el nmero de clulas microbianas es 10 veces mayor que el nmero de clulas eucariotas del organismo. El nmero de genes de la ora intestinal es 5 veces mayor que el de las clulas eucariotas(3). La composicin de la ora intestinal vara segn la parte del intestino: a) Tramos altos (estmago, duodeno y yeyuno): pocas especies de bacterias adheridas al epitelio o en trnsito debido a la mayor motilidad intestinal y a la secrecin cida pancretica y biliar. b) Tramos bajos (leon y colon): puede llegar a haber hasta 1012 clulas por gramo de contenido luminal, lo que supone centenares de gramos de bacterias vivas en la luz intestinal. Se van a repasar los principales beneficios que una flora bifidgena le proporciona al nio, pero antes, cabe recordar que, las primeras bacterias pueden modular la expresin de genes de las clulas intestinales del husped, de modo que favorecen el crecimiento de ellas mismas e impiden el de otras; por lo que, la colonizacin inicial puede condicionar la composicin nal de la ora en el adulto.
Colonizacin del tracto gastrointestinal en la infancia
La colonizacin del tracto gastrointestinal depende de mltiples factores: colonizacin materna, el tipo de parto, el tipo de lactancia, el pas donde se vive y el empleo de antibiticos, entre otros.

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PROBITICOS, PREBITICOS Y SIMBITICOS

La colonizacin del tracto gastrointestinal se produce a las pocas horas del nacimiento. A partir de las 12 horas de vida, en el meconio ya hay enterobactericeas y estreptococos en el 80-90% de nios(4). En los primeros das, se va a producir la colonizacin bacteriana, que va a depender de varios factores: a) Colonizacin materna (ora materna vaginal, fecal y oral). En el primer da de vida, se han identicado cepas de Streptococcus faecalis, de Streptococcus bovis y, tambin,de Escherichia coli, y esta ora predomina durante unos 4 das en todos los neonatos independientemente del tipo de lactancia. b) El tipo de parto: vaginal o cesrea. En el nio nacido por parto vaginal, hay un predominio de anaerobios (sobre todo, Bacteroides) y en el nacido por cesrea, adems de anaerobios, hay enterobactericeas y gram negativos. En el lactante nacido por cesrea, se alcanza el nivel de Lactobacilos (LB) del parto vaginal hacia los 10 das y el nivel de Bidobacterias (BF) hacia el mes. c) El tipo de lactancia: materna o articial. En el nio que toma pecho y hacia los 6 das de vida, hay un predominio de BF (B. infantis, B. longum, B. breve) y LB (L. acidophilus) en las deposiciones, con una proporcin de 1.000:1 en relacin con las enterobactericeas; mientras que, en los lactados con frmulas infantiles, hay un predominio de stas sobre las BF en una relacin de 10:1. El nio con lactancia articial tiene un predominio de Bacteroides, Clostridium y Enterobacteriaceae (la ora es ms diversa y menos estable). El lactante con LM exclusiva hasta los 4 meses consigue tener un predominio de BF hasta 5 meses despus de iniciado el beikost; es decir, la LM permite un predominio de BF incluso tras la introduccin de la alimentacin complementaria(5). d) El pertenecer a un pas desarrollado o en vas de desarrollo (la carga ambiental), lo que explica la complejidad de la colonizacin gastrointestinal. e) El empleo de antibiticos, como es el caso de neonatos en cuidados intensivos, en los que hay una supre448
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Tabla I. Funciones de la ora intestinal Metablica: a) Fermentacin y putrefaccin b) Sntesis de vitaminas c) Absorcin de calcio, hierro y magnesio d) Metabolismo lipdico e) Otras funciones metablicas de AGCC Efecto protector: a) El efecto barrera b) Interacciones entre las bacterias intestinales y la inmunidad del husped Funcin trca

Tabla II. Flora intestinal: papel en la fermentacin y putrefaccin de los sustratos en el intestino Proceso Sustrato Enzimas Productos Fermentacin Hidratos de carbono Glucohidrolasas cidos grasos de cadena corta: Propinico Actico Butrico Ciego Colon ascendente cido Mayor Putrefaccin Pptidos Peptidasas Aminas Amonio Fenoles Tioles Colon descendente Neutro Menor

Localizacin en el aparato digestivo pH fecal Crecimiento de las bacterias

sin de la ora anaerbica y aumento de Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter y Pseudomonas. La composicin de la ora del adulto se alcanza hacia los 2 aos y est formada por grmenes anaerobios y aerobios: a) Anaerobios (100 a 1.000 veces ms que aerobios), gneros: Bacteroides, Bidobacterium, Eubacterium, Clostridium, Peptococcus, Peptostreptococcus y Ruminococcus. b) Aerobios (anaerobios facultativos): Escherichia, Enterobacter, Enterococcus, Klebsiella, Lactobacillus, Proteus La composicin de la ora es estable en un mismo individuo a lo largo de su vida y est inuida por: Factores siolgicos: capa de mucus, peristaltismo intestinal, velocidad de recambio intestinal, actividad enzimtica endgena y alimentacin, aunque sta parece ser poco importante. Factores patolgicos: diarrea aguda, tratamiento con antibiticos

Funciones de la ora intestinal

(Tabla I)
En el ciego y el colon derecho se produce sobre todo fermentacin de hidratos de carbono con produccin de cidos grasos de cadena corta, lo que condiciona un pH cido y un rpido crecimiento bacteriano.

Metablica Fermentacin y putrefaccin (Tabla II)

La fermentacin es producida sobre todo por las BFD y LB al actuar sobre residuos dietticos no digeribles: Polisacridos (celulosa, hemicelulosa, gomas,pectinas). Oligosacridos. Azcares no absorbidos. Alcohol. Moco endgeno (mucinas, glicoesngolpidos) producido en las clulas epiteliales. La fermentacin se realiza por medio de glicohidrolasas, enzimas de la propia ora, que producen, como me-

PROBITICOS, PREBITICOS Y SIMBITICOS

tabolitos nales, cidos grasos de cadena corta (AGCC): butrico, propinico y actico. Sin embargo, la putrefaccin consiste en el metabolismo anaerobio de pptidos no absorbidos, tales como: Colgeno y elastina de fuentes dietticas. Clulas epiteliales La putrefaccin por medio de peptidasas produce AGCC en menor medida y, sobre todo: aminas, amonio, fenoles, tioles e indoles. En el ciego y en el colon derecho, se produce sobre todo fermentacin con produccin de AGCC, con lo que el pH es cido (5-6) y hay un rpido crecimiento bacteriano. Sin embargo, en el colon distal, el fenmeno dominante es la putrefaccin, con lo que el pH es neutro, de modo que hay un escaso crecimiento bacteriano.
Sntesis de vitaminas

colesterol, redistribucin del colesterol desde el plasma al hgado y, por ltimo, desconjugacin de sales biliares en el colon por la accin de hidrolasas de las sales biliares, con la consiguiente disminucin de la absorcin de stas y su mayor excrecin fecal, aumentando la sntesis de cidos biliares de novo a partir del colesterol. La mayor desconjugacin de cidos biliares, con la consiguiente menor solubilizacin y absorcin de lpidos en el intestino.

de bidobacterias se asocia con menor prevalencia de atopia.

Interacciones entre las bacterias intestinales y la inmunidad del husped

Otras funciones metablicas de los AGCC

El gnero Bidobacterium favorece la sntesis de: vitamina B6, B12, tiamina, cido flico y cido nicotnico, aunque no se sabe el grado de aprovechamiento de estas vitaminas.
Absorcin de calcio, hierro y magnesio

El butirato interviene en el metabolismo del epitelio intestinal, donde supone una importante fuente energtica (60-70%) del colonocito. El acetato se aprovecha por el tejido muscular y el propionato en el hgado. La acidicacin resultante favorece el paso de amonaco a amonio, con lo que hay un aumento de la excrecin fecal del mismo y descenso de la uremia. Asimismo, el pH cido favorece que las sales biliares primarias no pasen a secundarias (implicadas en el cncer de colon).
Efecto protector
La ora intestinal tiene un efecto protector o barrera, relacionado con la permeabilidad intestinal y el riesgo de enfermedad alrgica.

A nivel experimental, animales en ambiente libre de grmenes intestinales cuando se colonizan tienen: Aumento de folculos linfoideos intestinales. Aumento de linfocitos intraepiteliales. Aumento de inmunogloblinas en la lmina propia, lo que podra relacionarse con la tolerancia oral. Por otra parte, actualmente, se acepta que la interaccin entre el tejido linfoide del intestino y la ora intestinal en la fase precoz en la vida es crucial para el desarrollo del sistema inmunoregulador.
Trca

Los tres AGCC favorecen el crecimiento y diferenciacin de clulas epiteliales in vivo. Adems, el butirato revierte clulas de fenotipo neoplsico a no neoplsico in vitro, lo que ha servido de base para estudiar el papel preventivo sobre la colitis ulcerosa.

Los AGCC en el ciego favorecen la absorcin de estos iones, debido a que el bajo pH produce un aumento de solubilidad y una mayor absorcin por difusin pasiva (va paracelular). Adems, las BFD y Clostridium producen tasas que logran la defosforilacin del cido ftico de la bra alimentaria de cereales y soja (hexafosfato de mioinositol), de modo que se evita la formacin de cargas negativas, con lo que no se unen a cationes como Ca, Fe o Zn y mejoran su biodisponibilidad.
Metabolismo lipdico

Probiticos y enfermedades del nio

Los probiticos han sido estudiados, sobre todo, en el contexto de enfermedades gastrointestinales (diarrea aguda, diarrea asociada a antibiticos, enterocolitis necrotizante, enfermedad inamatoria intestinal, diarrea crnica inespecca) o sistmicas, tales como: alergias o eccema atpico; por lo que, nos referiremos, fundamentalmente, a los estudios realizados en estos campos.
Diarrea aguda en el nio
La administracin de probiticos consigue disminuir la duracin de la diarrea 0,6 a 0,8 das. Con el empleo de Lactobacillus, se reduce la frecuencia de las deposiciones diarias en 1,6 al segundo da del tratamiento. La utilizacin precoz, en la fase de rehidratacin oral, parece ms efectiva.

El efecto barrera

Se produce un descenso de los niveles plasmticos de colesterol por tres mecanismos: El cido propinico generado disminuye la expresin de enzimas lipognicas hepticas, con lo que hay una menor sntesis de triglicridos y cidos grasos. El cido actico disminuye la concentracin del colesterol circulante a travs de varios mecanismos: inhibicin de la sntesis heptica de

Los AGCC condicionan un pH bajo, con lo que se inhibe el desarrollo de grmenes patgenos. Asimismo, in vitro, las bacterias de la ora intestinal compiten por sitios de anclaje en el borde en cepillo con bacterias enteropatgenas, al tiempo que compiten por la biodisponibilidad de nutrientes en los nichos ecolgicos y producen bacteriocinas, sustancias que inhiben el crecimiento de bacterias patgenas. La barrera intestinal inmadura puede favorecer una transferencia aumentada de antgenos, lo que produce inamacin y el consiguiente aumento de permeabilidad y riesgo de enfermedad alrgica. En algunos estudios clnicos, se ha demostrado que la ora microbiana con mayor porcentaje

Prevencin de diarrea aguda infecciosa

Los resultados de ensayos clnicos aleatorios (ECA) indican un modesto

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PROBITICOS, PREBITICOS Y SIMBITICOS

benecio al dar probiticos para prevenir las diarreas infecciosas en lactantes y nios. La mayora de estudios estn realizados en guarderas o escuelas infantiles. Las cepas de probiticos ms empleados incluyen: Lactobacillus rhamnosus (LGG), Lactobacillus casei, Strreptococccus thermophilus o Lactobacillus reuteri, junto con leche o frmula adaptada. El agente etiolgico ms frecuente es el Rotavirus. Segn el Comit de Nutricin de la Academia Americana de Pediatra (AAP)(6), probablemente es ms efectivo el empleo de la vacuna frente a Rotavirus que el uso de probiticos para prevenir las diarreas en guarderas.
Tratamiento de la diarrea aguda infecciosa

El impacto del tratamiento con probiticos en la diarrea aguda infantil ha sido analizada en dos metaanlisis. En el primero, se incluyen 18 ensayos clnicos con nios menores de 5 aos, sin patologa crnica, que tienen una diarrea aguda(7). Se demostraba que la administracin de probiticos (sobre todo, Lactobacillus) consigue disminuir 0,8 das (0,6 a 1,1 das) la duracin de la diarrea. En subsecuentes anlisis, limitados a 9 de los 18 estudios, el diseo era ensayo clnico aleatorio cruzado (ECAC), tambin se demuestra una reduccin de 0,6 das (1 a 0,3 das). Rotavirus fue el agente causal entre el 10 y 100% de los nios incluidos. Hay otro metaanlisis en el que se restringe el estudio a 9 ECAC que emplean Lactobacillus en caso de diarrea aguda, de los que 7 estn incluidos en el anterior trabajo de revisin(8). Los nios son menores de 3 aos en 8 de los 9 trabajos y Rotavirus es el agente causal ms frecuente. En 4 ECAC se emplea Lactobacillus GG, en 2 Lactobacillus reuteri y, en los restantes, Lactobacillus acidophilus junto con Lactobacillus bulgaricus. Como resumen, se demuestra una reduccin en la duracin de la diarrea en 0,7 das [Intervalo de Conanza (IC) del 95%: 0,3-1,2 das] y se reduce la frecuencia de las deposiciones diarias en 1,6 al segundo da del tratamiento (IC del 95%: 0,7-2,6) en los participantes que tomaron Lactobacillus comparados con aquellos que tomaron placebo. Los efectos beneciosos fueron ms notables cuando el tratamiento con probiticos se inici
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tempranamente en el curso de la enfermedad. Estos resultados, aun siendo estadsticamente signicativos, slo presentan una mejora clnica discreta, quizs explicable por las caractersticas tan variables de los estudios: de los nueve trabajos analizados, ocho fueron realizados en pacientes hospitalizados y el otro en nios hospitalizados y ambulatorios. La dosis y la cepa del lactobacilos no fue la misma, en siete de ellos se emple un solo lactobacilo y en dos se usaron mezclas de dos bacterias. Un trabajo se realiz con Lactobacillus muertos y slo uno fue multicntrico en varios pases, en tanto que, de los restantes, dos se desarrollaron en pases en vas de desarrollo y seis en pases desarrollados. Por ltimo, en todos se demostr una tendencia a obtener mejores resultados con dosis de bacterias ms altas. Una revisin Cochrane(9) de 2010 tambin indica el papel benecioso de los probiticos en el tratamiento de la diarrea aguda infecciosa en el nio pero, sobre todo, en la gastroenteritis viral. LGG es el probitico ms efectivo y su accin es dosis-dependiente, siendo ms til si se emplea en la fase inicial de la diarrea, incluso en la fase de rehidratacin oral.
Diarrea asociada a antibiticos (DAA)
Los probiticos pueden ser tiles para prevenir la DAA pero no para el tratamiento de la misma.

Debido a que el empleo de antibiticos es muy alto entre los nios, el hecho de que la asociacin de un prebitico fuera beneficiosa ha recibido mucha atencin en la literatura peditrica. La ingestin de probiticos, sobre todo de Saccharomyces boulardii y varias cepas de Lactobacillus en combinacin con antibiticos, reduce el riesgo de DAA, como se demuestra en dos metaanlisis de DSouza y Cremonini. Sin embargo, estos trabajos se realizaron sobre todo en adultos, por lo que sus conclusiones podran no ser aplicables a los nios. En un metaanlisis(10), sin embargo, se incluyeron 6 ECAC con un total de 766 nios. El tratamiento con probiticos redujo el riesgo de DAA en un 16,6% (28,5% a 11,9%, RR 0,44, IC

0,25-0,77); de modo que, con el tratamiento de siete pacientes con probiticos, se prevendra un caso de DAA (el nmero necesario para tratar (NNT) = 7, IC del 95% de 5-10). Dos ECAC expresamente examinaron el efecto de los probiticos sobre la diarrea por Clostridium difcile, pero slo se hall una tendencia no signicativa de disminucin del riesgo en el grupo de tratamiento (RR 0,38, 95% del IC de 0,12-1,18). El anlisis de subgrupos demostr que la reduccin del riesgo de DAA se asociaba con el empleo de: Lactobacillus GG (2 ECAC, 307 participantes, RR 0,3, IC del 95% 0,15 a 0,6), S. boulardii (1 ECAC, 246 participantes, RR 0,2, IC del 95% 0,07-0,6), o B. lactis junto con Str. thermophilus (1 ECAC, 157 participantes, RR 0,5, IC del 95%, 0,3 a 0,95). Hay que sealar que, en los 6 ECAC, el tipo de antibitico (desde amoxicilina a cefalosporinas) y el tipo de proceso infeccioso (desde infecciones respiratorias superiores a sepsis y meningitis) no eran similares pero, al menos, tres tipos de cepas parecieron ser tiles: Saccharomyces boulardii, Lactobacillus GG y la combinacin de Bacillus lactis y Str. thermophilus. Los mecanismos de accin no son bien conocidos, aunque se ha sugerido que el mecanismo de proteccin de la levadura Sacharomyces bouladii en la diarrea inducida por Clostridium difcile se debera a la digestin proteoltica de las toxinas A y B de Clostridium por las proteasas secretadas por la levadura. En otro metaanlisis, se incluyen 5 de los 6 ECAC del anterior metaanlisis y otro ms en el que se administra Lactobacillus sporogens junto con fructooligosacridos. Los resultados finales son semejantes. Los autores de estos metaanlisis correctamente advierten que, en la mayora de casos, la DAA es autolimitada y que no se asocia con una morbilidad signicativa, por lo que es importante identicar a poblaciones de pacientes que, probablemente, puedan experimentar la ventaja, clnicamente signicativa, del empleo de probiticos. Segn el informe del Comit de Nutricin de la AAP(6), los probiticos pueden emplearse para prevenir la DAA pero no para el tratamiento de la misma.

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Enterocolitis necrotizante
A pesar de resultados prometedores con el empleo de probiticos en ensayos clnicos aleatorios, hay que ser prudentes en su recomendacin en la enterocolitis necrotizante dada la inmadurez inmunolgica y el escaso nmero de casos.

Tabla III. Ensayos clnicos aleatorios realizados en recin nacidos de muy bajo peso al nacimiento para valorar el riesgo de enterocolitis necrotizante tras la administracin de probiticos Estudio Jerusaln (Bin-Nun) Taiwan (Lin HC) Italia (Dani C) Intervencin n/N (%) 1/72 (1,4) 2/180 (1,1) 4/295 (1,4) Control n/N (%) 10/73 (13,7) 10/187 (5,3) 8/290 (2,7) Riesgo relativo 0,10 0,21 0,52 Diferencia de riesgo 0,12 0,042 0,013

El intestino del recin nacido pretrmino tiende a ser colonizado por coliformes, enterococos y bacteroides. Algunos autores han encontrado que Bidobacteria, habitualmente presente en el intestino del neonato a trmino, es indetectable hasta la segunda semana y predomina ms all de la cuarta semana. Por ello, se ha intentado normalizar la ora intestinal con la administracin prolctica de bacterias beneciosas que seran los probiticos. Los tres ECAC con probiticos en neonatos de muy bajo peso al nacimiento que ms esperanza han dado a su empleo son los indicados en la tabla III. En un ensayo clnico realizado en Israel (Bin-Nun y cols.), a neonatos con un peso al nacimiento menor de 1.500 gramos se les administr diariamente un suplemento de una mezcla probitica (Bidobacteria infantis, Streptococcus thermophilus y Bidobacteria bidus) de 109 unidades formadoras de colonia o placebo. La incidencia de enterocolitis necrotizante (ENC) se redujo en el grupo de estudio (4% vs 16,4%; P = 0,03) y la ENC fue menos severa en el grupo con suplemento de probiticos (criterios de Bell 2,3 0,5 vs 1,3 0,5; P = ,005). En otro ECAC (Lin HC, Taiwan), los nios del grupo de estudio tomaron Inoran (Lactobacillus acidophilus y Bidobacterium infantis) junto con leche materna frente al grupo control, que tomaba pecho. La incidencia de ENC fue signicativamente menor en el grupo de estudio respecto al control (2 de 180 vs 10 de 187). En ningn hemocultivo creci Lactobacillus o Bidobacterium species. Finalmente, en un estudio multicntrico realizado en Italia, se suplement con Lactobacillus GG, 6 x 109 UFC/da en neonatos con <33 semanas de gestacin o 1.500 g de peso al nacimiento. El suplemento de Lactobacillus se dio una vez al da durante 50 das. Cuando se compar con el grupo control, hubo menos casos de ENC, pero sin diferencias estadsticamente signicativas.

Posteriormente, en una revisin Cochrane(12) 2008 basada en 9 ECAC, que incluyen estos 3 anteriores, se indic que los prematuros con peso al nacimiento mayor de 1.000 gramos podran beneciarse del empleo de suplemento de probiticos. Sin embargo, a pesar de un nuevo meta-anlisis en el que se sigue armando el papel preventivo de los probiticos(13), la AAP(6) seala que hay que ser ms prudentes basndose en nuevos estudios(14) publicados posteriormente a la revisin Cochrane, en los que no se demuestra una menor incidencia de enterocolitis necrotizante y en el que parece haber mayor riesgo de sepsis.
Sndrome del intestino irritable
En el sndrome del intestino irritable y en la enfermedad inamatoria intestinal, el empleo de probiticos tiene escasos efectos teraputicos segn los datos de los trabajos publicados.

embargo, una revisin basada en medicina basada en la evidencia indica que se necesita hacer ms ensayos con mayor nmero de individuos. Finalmente, los datos peditricos en relacin con la enfermedad inamatoria intestinal se limitan a estudios con pocos casos(15).
Dermatitis atpica
Los resultados de los ensayos clnicos aleatorios en los que se han usado probiticos para prevenir la dermatitis atpica, aunque esperanzadores, son preliminares y necesitan conrmacin. En el caso del tratamiento, no han demostrado ser beneciosos.

En un ECAC se administr Lactobacillus GG durante 6 semanas a 50 nios que cumplan los criterios de Roma para el sndrome del intestino irritable. Lactobacillus GG no fue superior al placebo en el tratamiento del dolor abdominal, aunque ayud a disminuir la sensacin de distensin abdominal.
Enfermedad inamatoria intestinal

Se ha sentado la hiptesis de que defectos en la funcin de barrera de la mucosa intestinal podran iniciar respuestas anormales inmunes en la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa. En adultos, una preparacin combinada de probiticos ha sido usada para mantener la remisin en la colitis ulcerosa y prevenir el inicio de pouchitis. Tambin, se ha sugerido que la modulacin de la ora intestinal puede ser til en el tratamiento de la enfermedad de Crohn. Sin

Como se indic anteriormente, la secuencia de la colonizacin bacteriana intestinal de los neonatos y lactantes es, probablemente, importante para el desarrollo de la respuesta inmune. El reconocimiento por el sistema inmune de lo propio y de lo ajeno, as como el tipo de respuestas inamatorias generadas ms tarde en la vida estn, probablemente, afectadas por la alimentacin del lactante y la adquisicin de la poblacin bacteriana comensal intestinal en la que tambin inuye la predisposicin gentica. Durante el embarazo, el perl de respuesta inamatoria de citocinas del feto se desva de la inmunidad celular mediada (linfocitos T-1 helper) hacia la inmunidad humoral (tipo Th2), que es la inmunidad en la que se basa la alergia en los primeros aos de vida. La hiptesis del riesgo de enfermedad alrgica, como resultado de la falta o retraso en el eventual cambio desde la respuesta predominante Th2 hacia un equilibrio en las respuestas Th2 y Th1, es la base de la administracin de probiticos durante un periodo de tiempo en el que la poblacin natural de la ora intestinal es productora de cido lctico; de modo que, podra equilibrar el
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balance entre las repuestas Th1 y Th2. Adems, la microbiota del lactante atpico tiene ms bacterias Clostridium y menos Bidobacterium, sobre todo en el nio alimentado con frmula. Finalmente, la permeabilidad intestinal est aumentada en pacientes alrgicos, y esto ayudara al paso de antgenos proteicos inductores de alergia a partir de la dieta. Esto es el primer paso de la llamada marcha atpica. Los probiticos restauraran la permeabilidad normal intestinal, mejorando el procesamiento de los antgenos de la dieta.
Prevencin de la dermatitis atpica

Tabla IV. Tipos de oligosacridos alimentarios y procedencia de los mismos Tipo de OS Fructo-OS (FOS) (levanos e inulina) Galacto-OS (GOS) Xilo-OS (XOS) Isomaltosoligosacridos (IMOS) Fuente Achicoria, cebolla, ajo, alcachofa Beta-GOS: leche Alfa-GOS: legumbres Frutas, verduras, miel, leche Salsa de soja, sake, miel

En cuanto a la eficacia preventiva de la dermatitis atpica, en un ECAC se administr Lactobacillus GG prenatalmente a madres con una historia familiar de enfermedad atpica y, despus del nacimiento, durante 6 meses a sus hijos. Los resultados mostraron un signicativo aumento de eccema atpico a los 2 aos en el grupo placebo (Kalliomaki M, 2001). Los efectos inmunomoduladores de Lactobacillus rhamnosus GG han sido demostrados tambin en leche humana. En 62 parejas madre-hijo, se administr este prebitico durante 4 semanas antes del parto y durante tres meses con la lactancia materna, aumentando el potencial inmuno-protector de la leche humana, con una incremento de TGFbeta2 en la leche de madres que tomaron suplemento (Kirjavainen P, 2002). Sin embargo, tal como concluye la revisin de la Cochrane(16), hay insuciente evidencia para recomendar de forma rutinaria el empleo de probiticos a las embarazadas o lactantes para prevenir las enfermedades alrgicas en la infancia. Las posibles explicaciones son: la variabilidad de susceptibilidad gentica, las distintas cepas y dosis de probiticos, as como el tipo de alimentacin del nio.
Tratamiento de la dermatitis atpica

do extenso de suero y Bidobacterium lactis Bb-12 o Lactobacillus GG comparados con la misma frmula sin probiticos (Isolauri E, 2000). Estos efectos se vieron en probiticos viables y no en probiticos inactivados por el calor. Otro estudio doble ciego y controlado con placebo demostr que una combinacin de L. rhamnosus 19070-2 y L. reuteri DSM 122460 ingerida durante 6 semanas por nios de entre 1 y 13 aos de edad puede ser beneciosa para el tratamiento de la dermatitis atpica (Roselfeldt V, 2003). Estos resultados son esperanzadores, pero, tal como resume la revisin Cochrane 2008(17), los probiticos no han demostrado todava ser efectivos en el tratamiento del eccema atpico.
Otras enfermedades

formas suplementadas aportan mucho mayor nmero de bacterias. Por otro lado, las dosis investigadas oscilan entre 1 milln y 300 billones de unidades formadoras de colonias diarias. Los probiticos suelen administrarse en forma de polvo o cpsulas pero hay una gran discrepancia en la literatura acerca de las dosis apropiadas y la forma de administracin en nios. As, algunos requieren refrigeracin hasta su consumo, otros necesitan ser tomados disueltos o mezclados con bebidas y otros deben tomarse con el estmago vaco por ser sensibles al cido gstrico; de modo que, no se puede generalizar ni la forma de administrar, ni la dosis, ni la duracin, sino que hay que ajustarse a las condiciones exactas en las que se ha realizado un trabajo si queremos reproducir sus efectos.

Se siguen realizando estudios en relacin con el empleo de probiticos en diversas enfermedades, tales como: infeccin por Helicobacter pylori (asociado al tratamiento erradicador, lograra tasas de erradicacin ms elevadas), infeccin sistmica en unidades de cuidados intensivos (empleo de probiticos por nutricin enteral) o tratamiento del clico del lactante, cuyos resultados en el mbito peditrico son escasos para extraer conclusiones.
Evidencia de la seguridad de los probiticos

Prebiticos en Pediatra
Los nicos prebiticos de los que se tiene suciente conocimiento como para considerarlos como tales, por cumplir los requisitos apuntados al principio del tema, son los oligosacridos. Los oligosacridos (OS) son hidratos de carbono que contienen ms de 3 monmeros unidos por enlaces glucosdicos. Aunque habitualmente, se consideran OS hasta 30 molculas de monosacridos y polisacridos a partir de esa cifra, la diferencia entre OS y polisacridos no est estrictamente denida. Los OS estn presentes en: leche humana, frutas, vegetales y miel, fundamentalmente. La fuente de los principales tipos de OS se muestra en la tabla IV. Se emplean distintos OS segn el pas de origen. As, en la industria alimentaria de Europa y Estados Unidos, se utilizan fructanos tipo inulina, FOS y GOS; mientras que, en Japn se emplean isomalto-OS y xilo-OS extrados

En ensayos clnicos, los probiticos parecen ser tiles para el tratamiento de varias condiciones relativas a la marcha atpica. En 27 lactantes con eccema atpico y lactancia materna, se encontr una signicativa reduccin del score de gravedad y de la protena eosinoflica X en orina en los lactantes a los que se suplement con frmulas de hidroliza452
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Los ensayos clnicos no han revelado efectos mayores indeseables de los probiticos en individuos sanos y el consumo a largo plazo parece ser seguro y bien tolerado; sin embargo, hay casos documentados de septicemia, neumona y meningitis en neonatos y nios con inmunodepresin. Las formas seguras de bacterias probiticas parecen encontrarse en los alimentos fermentados, como el yogur o el kr; si bien, las

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de plantas y sintetizados a partir de lactosa o sacarosa. Los fructanos tipo inulina y los FOS se obtienen a partir de la cebolla, banana, trigo, puerro y, sobre todo, raz de achicoria. El grado de polimerizacin de los fructanos tipo inulina es de 2 a 60, con una mayora de 12 monmeros.
Oligosacridos en leche humana

Los dos principales efectos demostrados de los OS de la LH son el antiinfeccioso y el bidognico(19).

Efecto antiinfeccioso

Los OS de la leche humana (LH) son hidratos de carbono que tienen lactosa en el extremo reductor y fucosa o cido silico en el extremo no reductor. La mayora de OS de la LH tienen de 3 a 8 molculas de los siguientes monosacridos: D-glucosa (Glc), D-galactosa (Gal), N-acetilglucosamina (GlcNAc), L-fucosa (Fuc) y cido silico (Sial). A partir de la lactosa (extremo reductor), se aaden residuos de Gal con un enlace 1-6 o residuos GlcNAc unidos en enlace 1-3 por medio de glucosil-transferasas. Las molculas se van haciendo ms complejas a medida que se aaden residuos de Fuc o lactosamina en diferentes posiciones. Los OS de la LH pueden estar en forma libre o conjugados. Los OS libres son el tercer componente en importancia de la LH tras la lactosa y los lpidos. Los OS conjugados incluyen: glicoprotenas, glicolpidos, glucosaminoglicanos y otros. Por otra parte, tambin se diferencian los OS de la LH en neutros (75-85%) y cidos. El contenido de OS libres en la LH madura es de 9 a 12 g/L, llegando a ser de 15 a 23 g/L en el calostro. No hay diferencias importantes en cuanto a la edad gestacional. La caracterizacin bioqumica mediante cromatografa ha permitido aislar alrededor de 130 OS distintos en LH, del tipo Galacto-OS (GOS) y Fructo-OS (FOS). La concentracin total de OS disminuye a medida que avanza la lactancia, siendo al ao aproximadamente la mitad respecto de la que hay en los primeros das de vida. Los OS neutros ms importantes, segn el enlace de fucosa que se realiza en la posicin alfa 1-2 o alfa 1-3 son, bsicamente, OS-2 y OS-3.
Efectos de los OS de la LH
Los OS de la leche humana tienen efecto antiinfeccioso (probablemente selectivo), bidognico e inmunomodulador.

En estudios in vitro, se ha demostrado que los OS de la LH tienen una estructura semejante a la de los receptores especficos hidrocarbonados de bacterias, toxinas y virus; de modo que, actan como receptores competitivos en las clulas intestinales de supercie del husped, previniendo la adhesin de patgenos. Se ha demostrado que los OS-2 inhiben el enlace con ligandos de clulas del husped con: Campylobacter jejuni, Calicivirus, Enterotoxina ST de E. coli, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus inuenzae y Helicobacter pylori. En un estudio de cohortes de nios mexicanos, realizado en 93 nios que tomaron lactancia materna hasta los 9 meses, se calcul la incidencia de diarreas hasta los 2 aos y se compar con el contenido en OS de la LH. A los 1-5 semanas de vida, el 75% de los OS fucosilados en LH son OS-2 fucosilados. Se demostr que hay una relacin entre la incidencia de gastroenteritis por Campylobacter, as como el total de diarreas moderadas o severas y la baja concentracin de OS-2. Si los OS-2 son importantes para la prevencin de infecciones entricas y hay variaciones individuales en la composicin de LM segn distintas partes del mundo, cabe preguntarse si ha habido una adaptacin gentica a los receptores que convena inhibir, actuando la adaptacin a las infecciones como una fuerza selectiva de la evolucin humana.
Efecto bidognico

microbiana y fomente el crecimiento de BF y LB y que reduzca el crecimiento de bacterias patgenas. En este sentido, los OS de la LH son resistentes a la digestin enzimtica, alcanzando el colon. Se eliminan por orina en un 1% (se absorberan un 10%) y se eliminan por heces 10 veces ms, debido a que hay glicanos que se producen por digestin de polisacridos parcialmente absorbidos.
Prebiticos en frmulas infantiles
En la actualidad, no hay datos suficientes para recomendar el uso rutinario de probiticos y prebiticos en las frmulas para lactantes.

Los factores de la LH que favorecen el predominio de la flora bifidgena son mltiples: lactoferrina, nucletidos, menor concentracin de protenas y de fsforo, as como los propios OS. Los OS de la LH son bidgenos debido a que sirven como sustrato alimentario de las bidobacterias (BFD) y lactobacilos (LB), fundamentalmente. Segn el concepto clsico de Gibson y Roberfroid, para considerar a una sustancia como prebitico, se le exige que: no sea digestible, de modo que llegue al colon, que sea un sustrato de la ora

En el informe del Comit de Nutricin de la ESPGHAN de 2004(20), se haca referencia a tres ensayos clnicos aleatorios (ECA) en los que se aadieron suplementos de OS a frmulas infantiles. Estos tres estudios comprenden un total de 286 nios. En todos los casos, se emple una mezcla de GOS (90%) y FOS (10%) y, en uno de ellos, se utiliz una concentracin variable de 0,4, 0,8 y 1 g de OS por 100 ml. Las principales conclusiones fueron: 1. Se produce un aumento de bidobacterias (BFD) en heces. 2. Este aumento de bidobacterias es dosis-dependiente. 3. El aumento de Lactobacillus (LB) slo se demuestra en un estudio . 4. No hay diferencias en el nmero de nios con cultivo de heces positivo a bacterias potencialmente patgenas (Bacteroides, Escherichia coli, Citrobacter, Enterobacter) en 2 estudios. 5. Los tres estudios constatan heces ms blandas y una mayor frecuencia diaria. 6. El crecimiento es adecuado y en un trabajo se estudia el aminograma, evidenciando escasas diferencias con el del nio lactado al pecho. En resumen, no haba diferencias en cuanto a seguridad y ecacia de las frmulas. El comit de Nutricin de la ESPGHAN encontr dificultades para poder armar que la adicin de FOS y GOS a las frmulas tena un efecto benecioso. En todo caso, y segn el Comit Cientco de la Comisin Europea(21) sobre alimentos, se concluy que la cantiPEDIATRA INTEGRAL

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dad mxima de prebiticos debe ser de 0,8 g/dl en la frmula reconstituida.

Prebiticos en la prevencin y tratamiento de enfermedades peditricas

Se han realizado pocos ECA para evaluar los prebiticos en la prevencin o tratamiento especco de las enfermedades de la infancia.
Prevencin y tratamiento de la alergia

Una revisin Cochrane 2007(22) lleg a la conclusin de que existan pruebas concluyentes para dar prebiticos para prevenir las enfermedades alrgicas en los lactantes. Sin embargo, en 2008, Arslanoglu y cols. publicaron un ECA con 2 aos de seguimiento de 132 nios con riesgo de atopia, por antecedentes familiares en los padres. Los nios tomaron una frmula parcialmente hidrolizada, ya sea con una mezcla adicional de FOS y GOS o maltodextrina como placebo durante los primeros 6 meses de vida. Los que recibieron la mezcla prebitica de FOS y GOS tuvieron una menor incidencia de enfermedad atpica. La incidencia acumulada de eccema atpico, y sibilancias recurrentes, fue mayor en el grupo placebo (un 27,9, 20,6 y 10,3%, respectivamente) que en el grupo de intervencin (13,6, 7,6 y 1,5%) (P = 0,05). En una revisin de 2010, Van der Aa y cols.(23) analizaron publicaciones relevantes hasta la fecha y la conclusin era que no existe actualmente evidencia suciente para apoyar el uso de probiticos, prebiticos o simbiticos para la prevencin o tratamiento de la dermatitis alrgica en los nios. Segn el comit de Nutricin de la AAP(6), se necesitan estudios con frmulas no hidrolizadas o parcialmente hidrolizadas en lactantes antes de poder hacer recomendaciones para el uso de prebiticos en los lactantes y nios pequeos para prevenir la enfermedad atpica.
Otros trastornos
Los prebiticos en la alimentacin complementaria tienen escasas repercusiones beneficiosas, salvo el cambio en el nmero y consistencia de las heces. La suplementacin en la adolescencia parece aumentar la absorcin de calcio.

Hay dos ECA realizados en lactantes sanos a los que se les aadi prebiticos en las papillas. En el primero (Moore N, 2003), a 56 lactantes de 4 a 12 meses que haban sido nacidos a trmino, se les aadi 0,75 g de FOS por racin, con una dosis diaria mxima de 3 gramos. El periodo de intervencin fue de 28 das. Entre las conclusiones ms importantes destaca la formacin de heces ms blandas y frecuentes, pero no hay diferencias en el pH de las mismas. En el otro estudio (Scholtens PA, 2006), a 25 lactantes de 4 a 6 meses se les ofrecieron 1,5 gramos de la mezcla de GOS/FOS (9:1) durante 6 semanas. Se demostr el efecto bidognico al comprobar un mayor porcentaje de bifidobacterias, aunque no un mayor nmero absoluto. No hubo diferencias en el pH ni en los AGCC, excepto el butirato. En adolescentes se han realizado dos ECA en los que se ha aadido oligofructosa (OF) en la dieta con la nalidad de comprobar si mejoraba la absorcin de calcio. En el primer estudio (Grifn,2002), se incluyeron a 59 nias de 11 a 14 aos que tomaron un suplemento de 8 gramos de OF u OF con inulina o placebo (sacarosa) durante 3 semanas. Se demostr que el empleo de la mezcla de inulina y OF mejoraba la absorcin de calcio casi un 8%. En otro trabajo ECAC (Van der Heuvel, 1999), a 12 adolescentes varones de 14 a 16 aos se les suplement la dieta con 15 gramos de OF durante 9 das, demostrando asimismo un incremento medio de la absorcin del calcio de un 10%.

Comit considera que la administracin de suplementos de la frmula con probiticos y/o prebiticos es un importante campo de investigacin y que este tipo de estudios debe ser bien diseado y, dado que la mayora de los ensayos fueron nanciados por las empresas, sera deseable que fuesen independientes, preferentemente nanciados por organizaciones internacionales.
Simbiticos y prevencin de la alergia

En un ECA realizado en Finlandia(25), se ha demostrado benecio clnico, en la prevencin de enfermedades alrgicas, combinando prebiticos y probiticos. Un total de 1.223 mujeres embarazadas, identicadas como de riesgo de tener hijos con atopia por la historia del padre, fueron asignadas aleatoriamente para darles una mezcla de 4 cepas de probiticos ms GOS o placebo diariamente, durante 2 a 4 semanas antes del parto. Tras el parto, sus hijos entonces tomaron la misma mezcla de probitico con GOS o el mismo placebo que la madre. El tratamiento simbitico no demostr efecto en la incidencia de enfermedades alrgicas a los 2 aos de vida, pero tendi a reducir la incidencia de eccema y de eccema atpico.

Funcin del pediatra de Atencin Primaria

A la luz de los conocimientos actuales y segn las recomendaciones de la AAP(6) y de la ESPGHAN(24) basadas en ECA, se pueden concluir las siguientes armaciones de aspecto prctico para el pediatra de Atencin Primaria: 1. La leche materna, con grandes cantidades de prebiticos (oligosacridos), es la alimentacin preferida para los lactantes menores de 6 meses. Los nios lactados al pecho tienen una ora intestinal bidognica. 2. Hay evidencias de que, en nios sanos, el empleo de probiticos puede: Reducir la duracin de la diarrea aguda vrica en un da (tratamiento). Prevenir la diarrea asociada a antibiticos (prevencin). 3. Hay estudios que indican un benecio, pero que no permiten an

Simbiticos
Simbiticos en frmulas infantiles

En un reciente informe del Comit de Nutricin de la ESPGHAN(24), se hace eco de que cada vez ms las frmulas infantiles son suplementadas con probiticos, prebiticos o simbiticos a pesar de las incertidumbres sobre su ecacia. Tras revisar sistemticamente las evidencias publicadas, stas sugieren que la administracin de los productos evaluados no plantea problemas de seguridad en relacin con el crecimiento y los efectos adversos. Sin embargo, en la actualidad, no hay datos sucientes para recomendar el uso rutinario de probiticos y prebiticos en las frmulas. El

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recomendar de forma rutinaria el empleo de los probiticos en: La enterocolitis necrotizante en neonatos con peso de 1.0001.500 g. La prevencin de la dermatitis atpica. 4. No hay evidencia para recomendar probiticos para: Prevenir la diarrea aguda. Tratar la diarrea asociada a antibiticos, la dermatitis atpica, el colon irritable o la enfermedad inamatoria intestinal. 5. En la actualidad, no hay datos sucientes para recomendar el uso rutinario de probiticos y prebiticos en las frmulas para lactantes. 6. Los prebiticos en la alimentacin complementaria tienen escasas repercusiones beneficiosas, salvo el cambio en el nmero y consistencia de las heces.

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PEDIATRA INTEGRAL

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Dislipemias

M.J. Torregrosa Bertet, E. de Frutos Gallego*

CAP La Mina. Sant Adri del Bess, Barcelona. *CAP Llus Say. Raval Nord. Barcelona

Resumen
La arteriosclerosis, un proceso degenerativo que se produce por el depsito de lpidos en los vasos sanguneos, comienza en la infancia y es el responsable de la Enfermedad Cardiovascular (ECV). En su desarrollo, se observa una tendencia gentica, agregacin familiar de los niveles de colesterol y de los factores de riesgo. La prevencin primaria dirigida a toda la poblacin, es la mejor estrategia para prevenir la ECV. El cribado selectivo de los nios con factores de riesgo, como: obesidad, hipertensin arterial (HTA) o enfermedades asociadas a ECV (diabetes mellitus tipos 1 y 2 y enfermedad de Kawasaki), identicar y har posible su tratamiento y su seguimiento. Cambios positivos en el estilo de vida, sobre todo una alimentacin equilibrada, pueden detener e incluso pueden conducir a una regresin de las lesiones ya instauradas. Las dislipemias dan lugar a una serie de trastornos tanto por exceso como por defecto del perl lipdico. En el caso de las hiperlipidemias, factores de riesgo cardiovascular, tendremos presentes las primarias, pero siempre descartando las causas secundarias. No suelen dar sintomatologa en la edad peditrica y, generalmente, se diagnostican por un hallazgo casual en una analtica sangunea o por deteccin de factores de riesgo CV familiares. El tratamiento est siempre dirigido a la disminucin de los factores de riesgo y estilos de vida saludables. Se aconsejar una dieta baja en grasas y un tratamiento farmacolgico, que tendr que ser supervisado en una unidad de lpidos especializada peditrica.

Abstract
Atherosclerosis is a degenerative condition of the blood vessels that begins in childhood. A genetic tendency, family aggregation of cholesterol levels and risk factors are observed in its development. Positive changes in life style may stop and even improve already established lesions. Primary prevention, aimed at all the population, is the best strategy to prevent cardiovascular disease. Selective screening of children with risk factors like obesity, arterial hypertension, diabetes mellitus type I and II, Kawasaki disease, will identify their treatment and make their follow-up possible. The Dyslipidemias give rise to a series of disorders both due to excess as well as decit of the lipids prole. In the case of hyperlipidemias, a cardiovascular risk factor, we must keep in mind the primary causes but also rule out secondary ones. Symptoms do no usually occur in the pediatric age. They are generally diagnosed due to a causal nding in a blood analysis, or the detection of family cardiovascular risk factors. Treatment is always aimed at decreasing the risk factors and healthy life styles. Low fat diet and drug treatment will be recommended.

Palabras clave:
Hiperlipidemia.

Aterosclerosis; Enfermedad cardiovascular (ECV); Dislipemia; Hipercolestorolemia;

Key words:

Atherosclerosis; Cardiovascular disease; Dyslipemia; Hypercholesterolemia; Hyperlipidemia.

Pediatr Integral 2011; XV(5): 456-467

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PEDIATRA INTEGRAL

DISLIPEMIAS

Introduccin
La enfermedad cardiovascular es un proceso multifactorial que se inicia en la infancia como consecuencia del depsito de lpidos en los vasos sanguneos. La estabilizacin e incluso la regresin del proceso se puede alcanzar adoptando estilos de vida saludables.

Tabla I. Clasicacin y propiedades de las diferentes apoprotenas (Fuente: M. Moya) Apo Apo Apo Apo Apo Apo Apo Apo Apo Apo A-1 A-II A-IV B100 B-48 C-I C-II C-III 0-2 D E Cofactor de la lecitn colesterol aciltransferasa (LCAT) Inhibe la lipasa heptica e hidrlisis de VLDL Activa LCAT Secrecin de triglicridos del hgado: unin al receptor LDL Secrecin de triglicridos del intestino Inhibe Apo E Cofactor de lipoproten lipasa (LPL) Inhibe la activacin Apo C-II cofactor de LPL Transporte reverso de colesterol Facilita la captacin de quilomicrones residuales (IDL)

l colesterol y los triglicridos son lpidos insolubles en agua que circulan en sangre unidos a protenas formando unas macromolculas llamadas lipoprotenas. Sus niveles plasmticos vienen determinados, fundamentalmente, por factores genticos y dietticos. Las dislipemias o dislipoproteinemias enmarcan una serie de trastornos caracterizados por alteraciones de los valores de los lpidos sanguneos: triglicridos, colesterol, lipoprotenas o apolipoprotenas. Su importancia radica en la capacidad de producir placas de ateroma en los vasos sanguneos, sustrato base de la enfermedad cardiovascular (ECV) precoz, causante de la mitad de las muertes por enfermedades no transmisibles a nivel mundial. La aterosclerosis es un proceso degenerativo de los vasos sanguneos que se inicia en la infancia, con el depsito de lipoprotenas y clulas inamatorias en la pared arterial y la formacin de estras grasas(1). Los cambios vasculares, cuando estn instaurados, suelen ser leves y pueden minimizarse e incluso haber una regresin si se adoptan estilos de vida saludables, siendo los principales: la alimentacin equilibrada y el ejercicio fsico(2). Este proceso puede acelerarse ante la presencia de factores de riesgo (FR), como la obesidad e hipertensin arterial (HTA) o enfermedades asociadas a ECV, como diabetes mellitus tipo 1 y 2 y enfermedad de Kawasaki.

tenas), con las que forman macromolculas denominadas lipoprotenas. En el plasma humano, se encuentran los siguientes lpidos: Triglicridos (TG). Colesterol total (CT). Lipoprotenas: HDLc (lipoprotenas alta densidad). LDLc (lipoprotenas baja densidad). IDLc (lipoprotenas densidad intermedia). VLDLc (lipoprotenas muy baja densidad). Quilomicrones. Apolipoprotenas (Apo): la clasicacin y propiedades de las diferentes apoprotenas se encuentran en la tabla I.
Metabolismo de las lipoprotenas

VLDLc-residuales (ILDc) aumentan de densidad y se transforman en IDLc, LDLc, o HDLc (Fig. 1).

Factores de riesgo
La ECV, derivada del proceso aterosclertico, es una entidad multifactorial, en la que intervienen una serie de factores de riesgo, unos modicables y otros no. Existen factores de riesgo independientes que pueden ser utilizados en el diagnstico y seguimiento de la enfermedad(3,4).

Metabolismo lipdico
En el metabolismo lipdico interviene la va exgena, mediante las grasas ingeridas en la alimentacin, y la sntesis endgena, condicionada en gran parte por factores genticos.

El colesterol y los triglicridos son insolubles en agua y, para circular por el plasma, se unen a protenas (apopro-

Va exgena: las grasas que provienen de la alimentacin se hidrolizan en el intestino formando triglicridos y steres de colesterol. Combinadas con Apo A y Apo B 48 forman quilomicrones, que se excretan al torrente circulatorio y, mediante la accin de la lipoproteinlipasa (LPL), se depositan en tejido adiposo y msculo. Asimismo, pierden Apo A y Apo C, que pasan a las HDLc. Los quilomicrones remanentes son captados por los receptores de Apo E hepticos y son degradados en los liposomas. Va endgena: el colesterol y los TG del plasma son transportados por las VLDLc y por un procedimiento similar al de los quilomicrones, liberan cidos grasos al tejido adiposo y al msculo. A medida que van liberando lpidos, las molculas

1. Riesgos no modicables: edad, sexo, condicin familiar e historia personal. 2. Riesgos modicables: siolgicos, culturales, hbitos alimentarios, estilos de vida, patrones de conducta, estructuras sociales y factores ambientales. Historia familiar: antecedentes familiares de obesidad, hipertensin, dislipemias, diabetes, tabaquismo y enfermedades cardiovasculares antes de los 55 aos en hombres y 65 aos en mujeres. Hay estudios que objetivan que la historia familiar no identica siempre valores altos de LDLc en los nios. Estilo de vida: Tabaco: constituye un riesgo importante, constatndose en los fumadores cifras elevadas de LDLc y VLDLc y disminuidas de HDLc. Obesidad: estudios longitudinales demuestran un tracking o canalizacin de obesidad, hipercolesterolemia e hipertensin desde la infancia a la edad adulta, as como que, en obesos, la agrupacin de factores de riesgo suelen iniciarse en la adolescencia. Hbitos alimentarios: la dieta es el principal factor ambiental y, por lo
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DISLIPEMIAS

Va endgena
Hgado LDLc

B100 VDLDc E ILDc

LPLc

HDLc

Tejido adiposo

Msculo

Va exgena
Alimentos cidos biliares Colesterol Hgado

Intestino CT-TG E

B48 AIV

AI HDLc AII AI C B48 LPL CII Quilomicrones remanentes IDLc E Tejido adiposo Msculo

Quilomicrones

Figura 1.

Actividad fsica: el sedentarismo condiciona una disminucin del gasto energtico, con un aumento de la obesidad infantil y alteracin del patrn lipdico. El consumo excesivo de TV va ligado a hbitos poco saludables, alimentacin no equilibrada y exceso de comida rpida y snacks, as como a sedentarismo.

tanto, modicable. Poblaciones con ingesta elevada de cidos grasos saturados, cidos grasos oxidados, cidos grasos trans y colesterol, presentan un mayor riesgo aterognico. Parece que existe una variabilidad en la respuesta a la dieta segn diferente procesamiento del colesterol diettico, que dependera de factores genticos, ambientales y familiares. La inuencia de los diferentes principios inmediatos alimentarios en el perl lipdico se encuentra especicado en la tabla II. Medicamentos: los anticonceptivos orales pueden aumentar los valores de triglicridos y de VLDLc. Los estrgenos pueden aumentar HDLc.

con produccin de LDLc y colesterol oxidado. Tambin, estimula la formacin de complejos Lp(a)+ brina con mayor riesgo trombtico. Lipoprotena (a) [Lp(a)]: valores elevados estn considerados como un factor de riesgo para el infarto cardaco agudo en personas jvenes. Sus valores permanecen estables a lo largo de toda la vida y no se modifican con la dieta. Se consideran valores significativos > de 30 mg/dl (valores mayores de 50 mg/dl duplican y triplican el riesgo). Podran ser tiles para la valoracin de riesgo futuro en nios con antecedentes familiares positivos. Apolipoprotena E: se ha observado una asociacin entre el genotipo E4, bajo peso al nacimiento y perl lipdico alterado; por lo que, podra considerarse esta asociacin un factor de riesgo de posible desarrollo futuro de ECV. Fibringeno: presenta una gran variabilidad individual, aumenta con la edad y en asociacin con los factores de riesgo clsicos (tabaco, alcohol, obesidad, HTA y diabetes). Su aumento se asocia con elevaciones de LDLc, Lp(a), TG y homocistena, y disminucin de HDLc. Se correlaciona negativamente con el ejercicio fsico. Protena C reactiva: hay evidencia de asociacin entre PCR, IMC y presin arterial sistlica. Se relaciona con la inamacin de la ntima media de la cartida; por lo que, parece que una PCR aumentada puede predecir la ECV aos ms tarde.

Denicin de dislipemia
Alteracin del perl lpidico plasmtico que puede expresarse por exceso o defecto de las grasas circulantes.

Factores de riesgo independientes

Son marcadores inamatorios que parecen desempear un papel importante en el desarrollo de la aterosclerosis. Entre ellos se encuentran: Homocistena: su aumento provoca un estrs oxidativo que acta directamente en el endotelio vascular

Se considera hiperlipemia cuando los valores de CT, LDLc o triglicridos son superiores al percentil 95 (p95) para edad y sexo o los valores de las (HDLc) por debajo del percentil 5 (p5). Adems de las cifras de normalidad, existen diferentes rangos de concentraciones de lpidos plasmticos y lipopro-

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DISLIPEMIAS

Tabla II. Inuencia de la alimentacin en el perl lipdico Principios inmediatos cidos grasos saturados Perl lipdico CT LDLc Fuente principal Mantequilla Aceite de coco y palma Grasas animales Manteca de cacao Cacahuete Aporte recomendado % caloras totales 10%

cidos grasos polinsaturados W6 (c. linoleico) W3 (c. linolnico)

6-8% CT, LDLc, VLDLc CT, LDLc, VLDLc Triglicridos Aceites de semillas: soja, girasol, maz, uva Aceites vegetales Espinacas Leguminosas Pescado Mantequilla Pescado Buey Aceite de oliva, aceitunas, aguacate Frutos secos Carne, leche y derivados lcteos Grasas hidrogenadas: pan, galletas, patatas fritas, precocinados Yema de huevo Carne roja Piel de ave Leche entera y derivados Alimentos precocinados 10%

cidos grasos monoinsaturados (c. oleico)

CT, LDLc y ApoB Triglicridos HDLc

cidos grasos trans (c. eladico) Colesterol

CT, LDLc HDLc CT, LDLc

< 2%

300 mg/da Nios: 100 mg/100 caloras

Hidratos de carbono absorcin rpida

VLDLc Triglicridos HDLc CT, LDLc

Fibra

Verduras, fruta, legumbres, cereales

tenas denidos como: aceptable, lmite y patolgico (Tabla III).

Hiperlipidemias

Las ms frecuentes son las que se nombran en la tabla IV.

Hipercolesterolemia familiar (HCF)

Clasicacin de las dislipemias

Las hiperlipidemias y las hipolipidemias son una serie de enfermedades hereditarias en las que existe exceso o defecto de las grasas circulantes en las cuales, adems del diagnstico clnico, es importante hacer el diagnstico diferencial con las dislipemias secundarias.

Es importante el diagnstico precoz, ya que, la mayora no dan sintomatologa clnica en la infancia y las fases previas a la produccin del ateroma pueden ser reversibles; de ah, el inters de las medidas preventivas en la edad peditrica y su deteccin para instaurar tratamiento precoz(5).

Es la dislipemia de transmisin autosmica dominante ms frecuente. Su incidencia es de 1:500 en las formas heterocigticas y de 1:1.000.000 para las homocigticas. El defecto bsico radica en una mutacin del gen especco del receptor para las LDLc plasmticas, localizado en el brazo corto del cromosoma 19, que impedir internalizar el colesterol en la clula, con aumento de los niveles plasmticos y subsiguiente probabilidad de generar ECV a medio/ largo plazo. Los receptores LDLc normalmente actan como moduladores y regulado-

res de la concentracin plasmtica de las LDLc. Las formas heterocigticas tienen un alelo normal y otro mutante, siendo capaces de captar las LDLc a un ritmo aproximadamente la mitad del normal. Se han identicado unas 200 mutaciones diferentes a nivel del locus del receptor LDL. Las diferentes manifestaciones clnicas vendrn condicionadas segn exista un mayor o menor nmero de receptores LDLc; a menor nmero, mayor afectacin clnica y peor respuesta al tratamiento.
Perl lipdico

Forma heterocigtica: CT entre 300400 mg/dl, LDLc del paciente y uno de sus progenitores aproximadamente 150 y 170 mg/dl, respecPEDIATRA INTEGRAL

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Tabla III. Concentraciones plasmticas (mg/dl) de lpidos, lipoprotenas y apolipoprotenas en nios y adolescentes Edad (aos) 1-4 Nios Nias 5-9 Nios Nias 10-14 Nios Nias 15-19 Nios Nias Categora CT LDLc ApoB Triglicridos HDLc ApoA-1 0-9 10-19 Triglicridos (mg/dl) Media (p5-p95) 56 (29-99) 64 (34-112) Colesterol total (mg/dl) Media (p5-p95) 155 (114-203) 156 (112-200) LDL c (mg/dl) Media (p5-p95) HDLc (mg/dl) Media (p5-p95)

52 (28-85) 64 (32-126)

155 (125-189) 164 (131-197)

93 (63-129) 100 (68-140)

56 (38-74) 53 (36-73)

63 (33-111) 72 (39-120)

160 (124-202) 160 (125-205)

97 (64-132) 97 (68-136)

55 (37-74) 52 (37-70)

78 (38-143) 73 (36-126) Edad

153 (118-191) 159 (118-207) Aceptable < 170 < 110 < 90 < 75 < 90 > 45 > 120

94 (62-130) 96 (59-137) Borderline 170-199 110-129 90-109 75-99 90-129 35-45 110-120

46 (30-63) 52 (35-74) Inaceptable 200 130 110 100 130 < 35 < 120

CT: colesterol total; LDLc: colesterol LDL; HDLc: colesterol HDL. Fuente: Evaluation and management of hyperlipidemia in children and adolescents. Lughetti L, et al. Curr Opin Pediatr. 2010.

tivamente (> P98), y otro familiar de segundo grado (tos, abuelos) con CT > 300 y/o antecedentes de ngor o infarto de miocardio. TG normales. Forma homocigtica: CT entre 6501.200 mg/dl, LDLc 160-300 mg/dl (4 a 6 veces el valor normal). HDLc ligeramente bajo. TG normales. Mediante tcnicas especficas de ultrasonografa de la arteria cartida, en nios con HCF, se ha observado un aumento de espesor de la capa ntima y presencia de arteriosclerosis a partir de los 4 aos de edad. Tambin, se ha valorado la elasticidad de la arteria cartida comn, considerando que una disminucin puede ser un factor predictivo de riesgo CV en la edad adulta.
Hipercolesterolemia polignica

mias primarias. En su etiologa, parece estar involucrada una herencia multifactorial. Clnicamente, se caracteriza como una forma ms leve a la HF heterocigtica, con cifras de LDLc ms bajas (sobre 130 mg/dl) y agregacin familiar (padres y hermanos con caractersticas similares).
Dcit familiar de Apo B 100

estas alteraciones en algn familiar refuerza el diagnstico.

Hiperquilomicronemia por dcit de lipoproten lipasa o de Apo CII

Autosmica dominante. Debida a mutaciones en la protena de las partculas LDLc que impiden su reconocimiento por el receptor LDLc. El cuadro clnico y el tratamiento son idnticos al de HF y el diagnstico se efecta con el anlisis molecular (ADN).
Hipertrigliceridemia familiar

Es una entidad presente en un 4-5% de la poblacin general, representando un 85% de todas las hipercolesterole460
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Autosmica dominante. Clnicamente, suele detectarse a travs de un anlisis rutinario, apareciendo cifras altas de TG (entre 100-1.000 mg/dl), con aumentos moderados de CT. La presencia de

Enfermedad autosmica recesiva. La lipoproten lipasa precisa de la Apo CII para la hidrlisis de los trialcilgliceroles, si alguna de las dos no es funcionante, se produce un aumento de los quilomicrones y, por lo tanto, un incremento plasmtico de los triglicridos y del colesterol. Clnicamente, se caracteriza por la presencia de dolor abdominal recurrente ya presente en la infancia, acompaado de hepatoesplenomegalia. En el laboratorio, aparecen cifras de triglicridos de 1.000-8.000 mg/dl, con suero de aspecto lechoso y aumento del colesterol total.
Disbetalipoproteinemia familiar

Autosmica recesiva. En la edad peditrica, puede manifestarse si concurre

DISLIPEMIAS

Tabla IVa. Clasicacin de las hiperlipidemias segn Fredrickson (1967) Lpidos Triglicridos Colesterol Colesterol y triglicridos Colesterol + triglicridos Triglicridos Colesterol + triglicridos Lipoprotenas Quilomicrones LDLc LDLc + VLDLc IDLc VLDLc VLDLc + quilomicrones Fenotipo I IIa IIb III IV V Frecuencia Rara Frecuente Poco frecuente Excepcional Poco frecuente Excepcional

Tabla IVb. Clasicacin gentica de las hiperlipidemias Alteraciones MONOGNICAS Mutaciones de las apolipoprotenas Prevalencia estimada 1:1.000.000 ? 1:1.000.000 1: 10-100.000 1:50 1:1.000.000 Dcit familiar de LPL Dcit familiar de HL Dcit familiar de LCAT Hipertriglicerinemia familiar Hipercolesterolemia polignica familiar Hiperlipidemia familiar combinada <1:10.000 ? 1:1.000.000 1:500 ? 1:300

Mutaciones de la Apo A-I Dcit familiar de Apo B-100 Dcit familiar de Apo C-II Disbetalipoproteinemia (E2/E2)

Mutaciones del receptor LDL (HF) Mutaciones de enzimas POLIGNICAS ?

Antecedentes familiares no disponibles, sobre todo si presentan otros factores de riesgo. Nios con sobrepeso u obesidad. Asociacin de otros factores de riesgo: hbito tabquico, HTA, obesidad (IMC >P95), diabetes mellitus o sedentarismo. Antecedentes personales de enfermedad renal crnica, trasplante cardiaco, enfermedad de Kawasaki, enfermedad inflamatoria crnica, supervivientes de cncer infantil y algn tipo de cardiopata congnita. La actuacin diagnstica depender de la razn por la que se hace el cribado: Si padres con colesterol 240 mg/ dl. Estudio inicial: CT. Si hay antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular precoz. Estudio inicial: lipoprotenas (LDLc, HDLc).

Aproximacin diagnstica
En el estudio inicial, se realizar un diagnstico diferencial con las hiperlipemias secundarias: atresia congnita de las vas biliares (primer ao de vida), diabetes, sndrome nefrtico, hipotiroidismo, glucogenosis, hepatitis, lupus eritematoso, anorexia, aporte excesivo de lpidos, obesidad, ingesta de alcohol, frmacos (anticonceptivos, cido retinoico 13-cis, esteroides, tiazidas, antirretrovirales, etc.)(6,7). Para orientar el diagnstico se efectuar: 1. Historia familiar completa. Antecedentes familiares de primer y segundo grado de: ECV, dislipemias familiares, arteriosclerosis, presencia de xantelasmas, arco corneal, obesidad o HTA. 2. Historia personal. Antecedentes de riesgo: HTA, obesidad, hbito tabquico, alcohol (adolescentes), estilos de vida, tipo de alimentacin (cualitativa, cuantitativa), prctica de ejercicio fsico (nmero de horas de actividad fsica) y sedentarismo (horas de televisin y videojuegos). 3. Exploracin fsica completa. Valoracin de IMC, TA, presencia de xantelasmas, xantomas y arco corneal, exploracin CV, tiroidea y fondo de ojo.
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con otras patologas, como diabetes u obesidad. Los valores analticos son muy variables, con cifras de CT de 300-1.000 mg/dl y TG de 400 a 800 mg/dl.
Hiperlipemia familiar combinada

sintomatologa neurolgica. En la tabla V, encontramos las caractersticas ms frecuentes de estas entidades.

Cribado de dislipemias
Herencia autonmica dominante con expresin incompleta en la infancia. La sintomatologa clnica suele manifestarse a partir de la pubertad. El patrn lipdico es variable segn su presentacin: fenotipo IIa (aumento aislado de colesterol), fenotipo IV (aumento aislado de triglicridos) o IIb (aumento de ambos). Tambin, puede encontrase este patrn en familiares de primer grado.
Hipolipemias
No hay evidencia suciente para realizar un cribaje universal de dislipemias en la edad peditrica. Se har un cribaje selectivo con el n de identicar y tratar a los nios de alto riesgo de presentar enfermedad coronaria en la vida adulta (nivel de evidencia II).

Pueden afectar a la lipoprotena HDLc y, aunque los valores altos de las mismas son protectores de cardiopata isqumica, niveles bajos no implican el mismo riesgo. Otro grupo est formado por alteraciones combinadas, como bloqueos en el transporte intestinal de lpidos o alteraciones en la sntesis del colesterol, que se caracterizan por presentar

Se aconseja un cribado selectivo a partir de los 2 aos de edad a nios con: Antecedentes familiares documentados (padres o abuelos) de enfermedad cardiovascular precoz (< de 55 aos), incluyendo arteriosclerosis coronaria diagnosticada por arteriografa, angioplastia o by-pass coronario, infarto agudo de miocardio, angor, vasculopata perifrica, enfermedad cerebrovascular y muerte sbita. Padres con colesterol aumentado 240 mg/dl.

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DISLIPEMIAS

Tabla V. Caractersticas de las hipolipemias Patologa AFECTACIN HDLc Dcit familiar Apo A-I Dcit de lecitn colesterol aciltransferasa Enfermedad de Tangier Apo A-I No estericacin del colesterol intracelular Dcit de protenas cassette ligadoras ATP Reduccin aislada de HDL Riesgo CI en adultos Diagnstico en edad adulta por: opacidades corneales Insuciencia renal Diagnstico edad peditrica: amgdalas hipertrcas anaranjadas No consecuencias isqumicas Ausencia de HLDc HDLc < 10 mg/dl Dcit Clnica Valores analticos

HDLc < 5 mg/dl (homocigticos) HDLc = 10-30 mg/dl Resto lpidos normales

Hipo lipoproteinemia familiar

HIPOLIPIDEMIAS COMBINADAS Abetalipoproteinemia Alteracin del gen codicador autosmica recesiva formacin quilomicrones

Diarrea crnica Dcit vitaminas liposolubles: E Sint. neurolgica

Acantocitosis CT Ausencia Apo B Ausencia o : quilomicrones VLDL, LDL Semejante anterior

Hipobetalipoproteinemia Alteracin sntesis Apo B familiar autosmica dominante Enfermedad de Andersen (retencin de quilomicrones en hepatocito) Sd. de Smith-Lemli-Opitz Homocigotos: 1/20.000 Heterocigotos: 1-2/100 nacidos vivos Incapacidad de secrecin Apo B Dcit enzima 7 dehidrocolesterol 7 reductasa

Semejante anterior Cuadro clnico de malabsorcin sintomatologa neurolgica Microcefalia Talla corta Alt. SNC Cardiopata cong. Alt. desarrollo mental

CT muy diminuido

4. Exploracin complementaria: a. Nio asintomtico con antecedentes familiares positivos: Hemograma y perl bioqumico. Estudio tiroideo: T4 libre y TSH. Perl lipdico: C T, TG y lipoprotenas HDLc y LDLc. (Clculo del LDLc mg/dl = C T-HDL- (triglicridos/5). b. Nio con un resultado anormal aislado, sin antecedentes familiares y exploracin normal, debe repetirse el examen.

Estrategia poblacional: recomendaciones dirigidas a todos los nios y adolescentes sanos

Estrategias de actuacin
La primera medida para prevenir la enfermedad cardiovascular aterosclertica en la vida adulta tiene por objetivo disminuir los niveles sricos de colesterol, mediante medidas ambientales y comunitarias dirigidas a aumentar la actividad fsica, disminuir la ingesta de colesterol y evitar el hbito tabquico.

En las ltimas dcadas, la disminucin del 54% de la mortalidad por ECV ha sido atribuida a una reduccin de factores de riesgo, como el tabaquismo, y del colesterol por cambios en la dieta. Esta recomendacin se dirige a grupos que influyen en los patrones nutricionales de nios y adolescentes, como: profesionales de la salud, colegios, industria alimentaria, medios de comunicacin, autoridades sanitarias y polticas gubernamentales. Se recomiendan consejos dietticos sistemticos en todos los controles de salud del programa preventivo del nio y del adolescente. Promocin de hbitos saludables en la familia(8-10). Medidas dietticas que se recomiendan en nios a partir de 2 aos: La ingesta calrica debe ser suficiente para permitir el crecimiento y desarrollo normal y mantener el

peso dentro de los lmites normales. Disminucin de ingesta de grasas con dieta tipo I: ingesta de cidos grasos saturados (AGS) <10%. cidos grasos poliinsaturados (PUFA) 10%, cidos grasos trans <4 g da, grasas totales 30% de las caloras totales y colesterol <300 mg/da. Ingesta de vegetales y frutas (limitar ingesta de zumos industriales). Consumir aceite vegetal y margarina baja en grasas saturadas y trans en lugar de mantequilla o grasa animal. Consumir cereales y pan integrales, evitando harinas renadas. Disminuir el consumo de refrescos y comida azucarada. Utilizar leche descremada o baja en grasa. Aumentar el consumo de pescado, consumir carne magra y retirar la piel de las aves. Reducir el consumo de sal.

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PEDIATRA INTEGRAL

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Tabla VI. Recomendaciones tipo de dieta segn nivel de colesterol C. total (mg/dl) Aceptable Lmite Alto < 170 170-199 200 LDLc (mg/dl) < 110 110-129 130 Intervencin diettica Recomendaciones dietticas generales Dieta de fase I. Intervencin en otros factores de riesgo Dieta de fase I Dieta de fase II si fuera necesario

menarquia, en los que, tras terapia diettica de 6-12 meses, mantienen valores de LDLc de 130 mg/dl. En nios menores de 10 aos, en las formas primarias monognicas con valores de colesterol muy elevado, se derivar a unidades especializadas.
Frmacos recomendados Estatinas (inhibidores de la hidroximetil glutaril CoA reductasa)

Dietas de fase I y fase II Nutrientes Grasas totales c. grasos saturados c. grasos poliinsaturados c. grasos monoinsaturados Colesterol Carbohidratos Protenas Caloras

Dieta fase I > 30% caloras totales 10% caloras totales 10% caloras totales Resto caloras grasas totales 300 mg/da 55% caloras totales 15-20% caloras totales

Dieta fase II 7%

200 mg/da

Necesarias para mantener el crecimiento y desarrollo normales

Fuente: National Cholesterol Education Program. Report of the expert panel.

Ensear a la poblacin, lo que es una dieta equilibrada. Aconsejar comer en casa. Consejos dietticos enfocados a los cambios de conducta. La adecuacin de la dieta se logra mediante el consumo de una amplia variedad de alimentos procedentes de todos los grupos alimentarios, de forma progresiva y continuada, respetando los gustos y tradiciones familiares y adaptando la dieta para toda la familia. Ejercicio fsico(11): Se recomienda la prctica de ejercicio fsico regular: 30-60 minutos de actividad fsica moderada durante todos los das de la semana. Evitacin del sedentarismo: limitar horas de TV, videojuegos, etc.
Estrategia individual: pacientes con dislipemia

El objetivo es bajar el nivel de LDLc por debajo de los niveles previos al tratamiento. Idealmente cLDL < 110 mg/dl(8). Se seguirn las mismas normas dietticas, dieta tipo I, y de ejercicio fsico que en la poblacin general. Si despus de un mmimo de 3 meses de seguir correctamente la dieta, los niveles siguen elevados, se intensicar el tratamiento diettico:

Dieta tipo II: grasas totales 20-30% del total de caloras, cidos grasos saturados <7%, cidos grasos polinsaturados 10%, cidos grasos monoinsaturados 10%, y colesterol 200 mg. Las recomendaciones de las dietas segn el nivel de colesterol y sus caractersticas se encuentran en la tabla VI. A partir de 12 meses de edad con factores de riesgo de hipercolesterinemia (antecedentes familiares de HC, obesidad o ECV temprana), la Academia Americana de Pediatra (AAP) recomienda la ingesta de productos lcticos bajos en grasas(9). La mayora de estudios concluyen que las dietas de fase 1 y fase 2 son nutricionalmente adecuadas y seguras cuando se realizan con supervisin mdica (evidencias I y II). Esta dieta sana y variada la proporciona la dieta tradicional mediterrnea, rica en cidos grasos monoinsaturados, cereales, fruta, verdura, legumbre, carne magra, aves, pescado, productos lcteos y aceite de oliva(12). Diferentes estudios muestran que la dieta mediterrnea obtiene mejores resultados en la prevencin de ECV que la dieta hipograsa (evidencia I).

Simvastatina, pravastatina, lovastatina y atorvastatina son los frmacos ms utilizados en el tratamiento de la hipercolesterolemia en adultos y los nicos que obtienen mejora en la morbimortalidad cardiovascular. En nios con HCF, con alto riesgo de ECV, las estatinas han mostrado una reduccin consistente del 20-40% en el LDLc (Fig. 2). La Academia Americana de Pediatra (2008) lo considera actualmente el tratamiento de primera lnea, siempre que se cumplan los siguientes criterios: Edad y gnero del nio: sexo masculino mayor de 10 aos, sexo femenino despus de la menarquia y con periodos regulares. Es importante tener en cuenta la posible teratogenicidad de las estatinas y la necesidad de medidas adecuadas de contracepcin. En general y para ambos gneros, lo ideal es que los adolescentes se encuentren al menos en un estadio de Tanner II, por el riesgo terico de alteracin de las hormonas esteroideas sexuales. Falta de respuesta a medidas teraputicas no farmacolgicas tras 6-12 meses de prueba.
Mecanismo de accin

Tratamiento farmacolgico
Se considerar slo en nios mayores de 10 aos y en nias despus de la

Disminuyen la sntesis endgena del colesterol, mediante inhibicin competitiva de la enzima hidroximetil glutaril CoA reductasa (HMG-CoA), enzima limitante en la biosntesis del colesterol. Ocupan una porcin del receptor, bloqueando la unin del sustrato en el lugar de actividad enzimtica. Su ecacia en nios en la reduccin de las concentraciones de LDLc oscila entre el 17-45%, de CT entre el 1337% y de la Apo B100 entre el 18-34%, dependiendo de la estatina y la dosis utilizada. Tambin, son eficaces en la reduccin de los TG hasta un 17%.
PEDIATRA INTEGRAL

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DISLIPEMIAS

Estatina mnima dosis recomendada 4 semanas Valorar: Lipoprotenas Creatinquinasa Perfil heptico Metas teraputicas: Mnima: HDL-c <130 mg/dl ptima: HDL-c <110 mg/dl Enfermedad coexistente <100 mg/dl

Meta teraputica alcanzada No alteraciones control analtico

Meta teraputica no alcanzada No alteraciones control analtico

Alteraciones control analtico

Sospecha clnica efectos adversos frmacos

Seguir misma dosis 8 semanas Valoracin adecuada

Aumentar dosis 4 semanas Meta teraputica no alcanzada Medicacin bien tolerada

Suspender medicacin 2 semanas

Realizar analtica durante sntomas

Analtica normal

Suspender medicacin 2 semanas

Seguimiento c/ 6 m

Doblar dosis estatina

Aadir ezetimibe

Reintroduccin frmaco

Repetir analtica

Control cada 8 s

Supervisin prxima

Reevaluar

Rgimen teraputico establecido

Valoracin cada 6 meses Monitorizar: crecimiento, perfil lipdico en ayunas y analtica de control

Figura 2. Tratamiento con estatinas en nios mayores de 10 aos: monitorizacin y seguimiento

Ensayos clnicos recientes, en pacientes con hipercolesterolemia familiar, aportan una buena accin teraputica, con disminucin clara del perl lipdico aterognico, mejora de la funcin endotelial, disminucin de la inamacin vascular y oxidacin del LDLc, e incluso con mejora y regresin de las lesiones ya instauradas(13-16).
Efectos adversos

No se han publicado efectos adversos graves, como: miositis, miopata o rabdomilisis, ni tampoco trastornos del crecimiento y maduracin puberal, ni del metabolismo de las vitaminas. S se han encontrado en algunas ocasiones elevaciones asintomticas de la creatinfosfocinasa (CPK) y enzimas hepticas, que han desaparecido con disminucin de la dosis.
Dosicacin

parte del colesterol se sintetiza en las primeras horas del sueo). Las diferentes estatinas aprobadas para su uso en pediatra y sus presentaciones las encontramos en la tabla VII.
Monitorizacin y seguimiento

Tienen, en general, buena tolerancia. Pueden producir: alteraciones gastrointestinales leves, cefalea, astenia y prurito.
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PEDIATRA INTEGRAL

Comenzar con la dosis ms baja, una vez al da antes de acostarse (la mayor

(Fig. 2) En el seguimiento analtico de los nios tratados con estatinas, debe llamarnos la atencin y preocuparnos siempre que: Valores de CPK estn 10 veces por encima del lmite superior de la

DISLIPEMIAS

Tabla VII. Dosicacin y presentacin estatinas uso peditrico Frmaco Sinvastatina Atorvastatina Pravastatina Lovastatina Dosis inicial/da 20 mg 5-10 mg 20 mg 20 mg Mxima dosis/da 80 mg 80 mg 40 mg 80 mg Presentacin 10, 20, 40, 80 mg 10, 20, 40, 80 mg 10, 20, 40 mg 10, 20, 40 mg

www.uv.es/previnfad/Cardiovascular. htm. Consultado mayo de 2011. 7.** Corts Rico O. Hipercolesterolemia. Prevencin y actualizacin del diagnstico, tratamiento y seguimiento en Atencin Primaria En: AEPap, ed. Curso de Actualizacin en Pediatra 2005. Madrid: Exlibris Ediciones; 2005. p. 49-65.

normalidad, valorar y considerar si el nio realiza ejercicio fsico intenso. Enzimas hepticas (ALT o AST), 3 veces por encima del lmite de la normalidad.

Ezetimiba

Es un fitosterol o esterol vegetal, componente natural de las plantas que se encuentra en aceites vegetales de consumo habitual (soja, girasol, maz, oliva)(17). Se trata de un inhibidor selectivo del receptor de colesterol del enterocito, disminuye la absorcin intestinal del colesterol, sin afectar a la absorcin de triglicridos y vitaminas liposolubles. En nuestro medio, estn incorporados a margarina, leche y yogur (productos de Flora Pro-activ, Benecol). Se han de ingerir al menos 2 gramos al da para reducir entre 7,5-10% las concentraciones de LDLc.
Colestipol y colesteramina (quelantes de cidos biliares)

suplementos. Pueden bloquear la absorcin de otros frmacos; por lo que, se aconsejar, si los precisan, tomarlos 1 hora antes o 4 despus de tomar la resina. Efectos locales a nivel gastrointestinal pueden ser: atulencia, estreimiento y nuseas. La falta de adherencia al tratamiento es un factor importante a tener en cuenta; ya que, por su mal gusto, dicultad de disolucin y las altas dosis necesarias, la facilitan. Contraindicados cuando los valores de TG estn por encima de 300 mg/ dl; ya que, las resinas incrementan estos valores.

8.*** Lughetti L, et al. Evaluation and management of hiperlipidemia in children and adolescents. Curr Opin Pediatr. 2010; 22: 485-93. 9. American Academy of Pediatrics. Comitee on Nutrition. Colesterol in Childhood. Pediatrics. 1998; 101: 141-7. www.pediatrics.org/cgi/content/full/101/1/141. Consultado mayo de 2011.

10.** De Ferranti S, Newburger J, Fulton D, et al. Management of the child at-risk for arterosclerosis. Julio 2010. Disponible en: www.update.com/online/content/ topic.do?topicKey=ped_card/10191. Consultado mayo de 2011. 11. Ekelund U, Brage S, Froberg K, et al. TV viewing and physical activity are independently associated with metabolic risk in children: the European Youth Heart Study. Plos Medicine. 2006; (3) 12 e488. Disponible en: www.plosmedicine.org. Consultado marzo de 2011.

Bibliografa
Los asteriscos reejan el inters del artculo a juicio del autor. 1. Kavey RW, Daniels SR, Lauer RM, Atkins DL, Hayman LL, Taubert K. American Hearth Association guidelines for primary prevention of atherosclerotic cardiovascular disease beginning in childhood. Circulation. 2003; 107(11): 1562-66. Disponible en www.circulationaha.org. Consultado mayo de 2011. 2.** Repraz F, Elcarte R, igo J, Barriuso L, Villa I. Perl lipdico:evolucin,tendencia y seguimiento desde la infancia a la edad adulta. Estudio Pecna. An Sist Sanit Navar. 1998; 21: 293-300. Martn S, Lpez Garca-Aranda V, Almendro M. Prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en la infancia y adolescencia. Estudio Carmona. Clin Invest Arterioscl. 2005; 17(3): 112-21. Dalmau J. Nuevos factores de riesgo cardiovascular detectables en la edad peditrica. An Esp Pediatr. 2001; 54: 4-8. Moya M. Hiperlipemias. Hipolipemias. En: Cruz M, ed. Tratado de Pediatra. 9 edicin. Madrid: Ergon; 2006. p. 77481. Corts Rico O. Cribado de la hipercolesterolemia. Factores de riesgo cardiovascular en la infancia. PrevInfad (AEPap)/PAPPS infancia y adolescencia. Octubre 2006.

12.*** Morais Lpez A, Lama More RA, Dalmau Serra. Comit de Nutricin de la AEP. Hipercolesterolemia. Abordaje teraputico. An Pediatr (Barc). 2009; 70(5): 48896. 13.*** Tapia Ceballos L, Picazo Angelin B, Ruiz Garca C. Uso de estatinas durante la infancia. Ann Pediatr (BCN). 2008; 68(4): 385-92. 14. Hedman M, Matkainen T, Fhr A, et al. Efcacy and safety of pravastatin in children and adolescents with heterozygous familial hypercholesterolemia: a prospective clinical follow-up study. J Clin Endocrinol Metab. 2005; 90(4): 194-52. Wiegman A, Hutten BA, de Groot E, et al. Efcacy and safety of statins therapy in children with familial hypercholeterolemia: a randomized controlled trial. J Pediatr. 2005; 292(3): 377-8. De Jonhg S, Ose L, Szamosi T, Gagn C, Lambert M, Scott R,et al. Efficacy and safety of statin therapy in children with familial hypercholesterolemia. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial with simvastatin. Circulation. 2002; 106: 2231-7. Moruisi KG, Oosthuizen W, Opperman AM. Phytosterols/stanols lower cholesterol concentrations in familial hypercholesterolemic subjects: a systematic review with meta-analysis. J Am Coll Nutr. 2006; 25(1): 41-8.
PEDIATRA INTEGRAL

Resinas no absorbibles que quelan los cidos biliares en la luz intestinal y son excretados en las heces. Este hecho condiciona una mayor utilizacin del colesterol heptico en la sntesis de nuevas molculas y, por lo tanto, un aumento compensatorio de la sntesis heptica del colesterol y de los receptores LDLc. Descienden el CT y LDLc (10-30%). La dosis recomendada es de 0,250,35 g/kg/da, en dos dosis, comenzando por las dosis ms bajas y aumentando de forma progresiva (habitualmente, la dosis de colesteramina es de 8 g/da y de colestipol 10 g/da). Efectos secundarios: como no se absorben, no producen toxicidad sistmica. Pueden interferir en la absorcin de vitaminas liposolubles y cido flico; por lo que, tendrn que contemplarse

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Bibliografa recomendada
Corts Rico O. Hipercolesterolemia. Prevencin y actualizacin del diagnstico, tratamiento y seguimiento en Atencin Primaria En: AEPap, ed. Curso de Actualizacin en Pediatra 2005. Madrid: Exlibris Ediciones; 2005. p. 49-65. Revisin del cribado, la prevencin y las estrategias teraputicas respecto a la hipercolesterolemia desde la perspectiva de la Atencin Primaria. De Ferranti S, NewburgerJ, Fulton D, et al. Management of the child at-risk for arterosclerosis. Julio 2010. Disponible en: www.update.com/online/content/ topic.do?topicKey=ped_card/10191. Consultado mayo de 2011.

Actualizacin del diagnstico y tratamiento de los nios con factores de riesgo de dislipemia. Lughetti L, et al. Evaluation and management of hiperlipidemia in children and adolescents. Curr Opin Pediatr. 2010; 22: 485-93. Interesante revisin sobre el manejo de la dislipemia en la edad peditrica. Morais Lpez A, Lama More RA, Dalmau Serra. Comit de Nutricin de la AEP. Hipercolesterolemia. Abordaje teraputico. An Pediatr (Barc). 2009; 70(5): 48896. Planteamiento de las principales medidas de actuacin ante la hipercolesterolemia.

Repraz F, Elcarte R, igo J, Barriuso L, Villa I. Per l lipdico: evolucin, tendencia y seguimiento desde la infancia a la edad adulta. Estudio Pecna. An Sist Sanit Navar. 1998; 21: 293-300. Estudio realizado en Navarra con 2 cortes transversales, en 1987 y en 1993.Y se realiza un tracking en una submuestra de nios estudiados en 1987. Tapia Ceballos L, Picazo Angelin B, Ruiz Garcia C. Uso de estatinas durante la infancia. Ann Pediatr (BCN). 2008; 68(4): 385-92. Uno de los pocos estudios sobre el tratamiento farmacolgico de las dislipemias en nuestro medio.

Caso clnico
Adolescente varn de 14 aos que acude a la consulta peditrica para control en revisin de preventivas. Antecedentes personales: sin patologas previas de inters. No tiene problemas escolares. Realiza la actividad fsica reglada en la escuela sin realizar otras actividades extraescolares. Antecedentes familiares: el abuelo paterno present angor a la edad de 52 aos, actualmente presenta obesidad, HTA y diabetes tipo 2. Exploracin fsica: IMC 70 percentil, TA = 120/70. ACR: normal, sin soplos ni arritmias, FC = 78/min. Resto de la exploracin: normal.

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PEDIATRA INTEGRAL

DISLIPEMIAS

Algoritmo diagnstico y teraputico

Valoracin del riesgo

Colesterol padres 240 mg/dl

Historia familiar positiva Paciente obeso

Determinar CT

Anlisis de lipoprotenas

Colesterol aceptable < 170 mg/dl

Colesterol en los lmites 170-199 mg/dl

Colesterol elevado > 200 mg/dl

Repetir colesterol a los 5 aos Educacin nutricional Disminuir factores de riesgo

Repetir colesterol Calcular promedio con el valor previo

< 170 mg/dl

> 170 mg/dl

Anlisis de lipoprotenas

LDLc aceptable < 110 mg/dl

LDLc en los lmites 110-129 mg/dl

LDLc elevado > 130 mg/dl

Repetir anlisis lipoprotenas y calcular promedio con el valor previo

LDLc aceptable < 110 mg/dl

LDLc en los lmites 110-129 mg/dl

LDLc elevado > 130 mg/dl

Repetir CT en 5 aos Educacin en ingesta saludable Disminuir factores de riesgo Actividad fsica

Control de factores de riesgo Tratamiento diettico Actividad fsica Reevaluar en 1 ao

Control de factores de riesgo Cribado familiar Intervencin clnica intensa: Tratamiento diettico intensivo Valorar frmacos

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Interpretacin de una calorimetra indirecta

P. Redondo del Ro, J.M. Marugn de Miguelsanz* B. de Mateo Silleras
Unidad Metablica. Nutricin Humana y Diettica. Facultad de Medicina. Universidad de Valladolid. *Servicio de Pediatra. Unidad de Nutricin. Hospital Clnico Universitario. Valladolid

Pediatr Integral 2011; XV(5): 468-472

Introduccin
l gasto energtico total diario (GET) representa la cantidad de energa (kcal/da) que precisa un determinado nio para desarrollar su actividad normal. Este concepto engloba el gasto energtico basal (GEB), o gasto para el mantenimiento de las funciones vitales, el coste energtico de la termognesis, la actividad fsica y el crecimiento(1). El gasto basal (GEB) supone la cantidad de energa necesaria para mantener los procesos vitales en reposo, tras 12 horas de ayuno y en condiciones de neutralidad trmica, condiciones difciles de reproducir en la infancia. El GEB incluye el coste de mantenimiento de los sistemas del organismo y el mantenimiento y control de la homeostasis trmica en reposo. Es el componente mayoritario del gasto diario, ya que puede contribuir hasta un 60-70% al GET en nios sedentarios y es relativamente constante en cada individuo(1,2). La posibilidad de cuanticar el GEB aporta una informacin fundamental, tanto en clnica como en epidemiologa nutricional; ya que, es el pilar bsico para la estimacin correcta de los requerimientos energticos. De la misma forma, conocer el GEB es de gran utilidad para comparar el metabolismo energtico entre individuos y en el mismo nio en funcin de diversos condicionantes tanto siolgicos como patolgicos(2,3). No hay que confundir el GEB con el denominado gasto energtico de reposo (GER) o ndice metablico de reposo; aunque ambos parmetros son similares, la diferencia fundamental entre ellos es que la determinacin del GER se realiza en condiciones de vigilia y en situacin de ayuno(3), condiciones estas ms fcilmente reproductibles en la infancia.
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PEDIATRA INTEGRAL

La termognesis es el proceso por el que el organismo produce calor especcamente con nalidad reguladora. Engloba la termognesis obligatoria y la termognesis adaptativa. Esta ltima se asocia, mayoritariamente, a la ingesta alimentaria (termognesis inducida por la dieta) y en menor cuanta a estmulos, como: exposicin al fro, estmulos psicolgicos (miedo o estrs), dolor y accin de determinados frmacos y hormonas(1,2). La actividad fsica es el componente ms variable (intra e interindividual) del GET y el nico sujeto a control voluntario. Representa, como promedio, entre el 10-50% del GET segn el tipo, tiempo e intensidad de la actividad. Habitualmente se estima a partir de tablas, calculando un factor dependiendo de la actividad diaria total aproximada o hallando la media de los distintos coecientes para cada una de las actividades realizadas a lo largo del da(1,3). El gasto energtico debido a crecimiento es realmente importante slo durante el primer ao de vida y, en menor medida, durante el pico de crecimiento puberal. En el resto de los periodos de la infancia, este gasto supone menos del 3% del GET.

Origen de la energa
El organismo humano obtiene la energa que necesita a partir de la oxidacin de los macronutrientes (hidratos de carbono y lpidos fundamentalmente) contenidos en los alimentos ingeridos. Entendido de esta forma, el metabolismo energtico se puede asimilar a un proceso de combustin en el que, con el concurso del oxgeno (O2) procedente de la respiracin, se oxidan los substratos energticos (hidratos de carbono, lpidos, protenas y alcohol).

REGRESO A LAS BASES

Energa total de los alimentos (energa de combustin)

Prdidas por heces

Prdidas en orina, sudor Energa metabolizable (valor energtico de los alimentos)

Termognesis inducida por la dieta

Calor (catabolismo y ciclos futiles)

Energa neta (metabolismo basal y actividad fsica)

Figura 1. Origen de la energa en el organismo humano

muy pequea, la inclusin del nitrgeno ureico no mejora sustancialmente los clculos, por lo que este parmetro se puede obviar(6). La tcnica asume que todo el O2 se emplea para oxidar los substratos degradables y que todo el CO2 producido se recupera. En realidad, hay sucientes razones para considerar que el metabolismo energtico est relacionado con el VO2(1,5,6,). Partimos de la base de que todos los procesos qumicos requieren energa que proviene de la hidrlisis de ATP. La tasa de utilizacin de ATP es la principal determinante de la oxidacin de sustratos y, por tanto, del VO2. En todos los procesos metablicos, menos en aquellos que se producen en anaerobiosis (glucolisis anaerobia), la sntesis de ATP se acopla con la oxidacin de substratos energticos. En ellos, cada mol de ATP generado se acompaa de la misma cantidad de calor (75 kJ/mol ATP). Siguiendo este razonamiento, dada la relacin existente entre VO2 y sntesis de ATP, parece correcto utilizar la determinacin del VO2 para calcular la cantidad de calor producido. Adems, sabemos que las reservas de O2 del organismo son escasas en relacin con la tasa de VO2 y que el consumo de O2 medido en boca reeja directamente el utilizado por los tejidos. En conclusin, la primera ley de la termodinmica aplicada al cuerpo humano permite armar que la energa liberada en el proceso oxidativo se transforma en calor y trabajo externo durante el ejercicio(1).
Conceptos claves en calorimetra indirecta

Este proceso rinde energa, que se almacena en forma de ATP, dixido de carbono (CO2) y agua. Parte de la energa producida se pierde en forma de calor y, en menor medida, a travs de la orina como catabolitos nitrogenados (urea, principalmente) producto de la oxidacin incompleta de las protenas(1-4). A nivel prctico, se puede determinar el gasto energtico basal de un individuo con mayor precisin que su ingesta energtica. En clnica, la tcnica ms utilizada es la calorimetra indirecta(4), que es un mtodo exacto y preciso, pero relativamente caro, que requiere personal entrenado y unas rigurosas condiciones de realizacin.

Calorimetra indirecta
Bases de la calorimetra indirecta

La calorimetra indirecta se basa en la teora de que la energa qumica que se obtiene de la oxidacin de un substrato es proporcional al consumo de oxgeno (VO2) y a la liberacin de dixido de carbono (VCO2)(4,5). Conviene recordar que el VCO2, el nitrgeno ureico, el agua y la energa son producto de la oxidacin de los macronutrientes (substratos energticos), para lo cual es absolutamente necesario un determinado volumen de oxgeno (VO2). En consecuencia, con la tcnica de calorimetra indirecta, no se mide directamente el gasto, sino que se calcula a partir de la determinacin de los parmetros del intercambio gaseoso (VO2 y VCO2), teniendo tambin en cuenta los productos derivados de la oxidacin de las protenas (nitrgeno ureico). Aunque este sera el procedimiento ms correcto, como la energa derivada de la oxidacin de las protenas es

Para cada uno de los macronutrientes, hay una serie de valores relativamente constantes relacionados con el metabolismo oxidativo(1,2,6). Entre estos destacan: La energa metabolizable o cantidad de kilocaloras que se producen por la combustin de 1 gramo de un determinado nutriente. El equivalente calrico del O2 y del CO2 o cantidad de kilocaloras que se producen por la combustin de un determinado nutriente con el consiguiente consumo o produccin de 1 litro de O2 o CO2, respectivamente. El cociente respiratorio (CR = VCO2/VO2), o relacin entre la cantidad de CO2 producido (VCO2) y oxgeno consumido (VO2). En la tabla I, se exponen los valores de VCO2, VO2, cociente respiratorio, energa metabolizable y equivalentes calricos para cada uno de los macronutrientes y para el alcohol. Es fcil deducir que si slo se oxidara un nico tipo de macronutriente, midiendo el oxgeno consumido durante un periodo de tiempo determinado y multiplicndolo por su equivalente calrico, se podra calcular el gasto energtico correspondiente a ese periodo. Este supuesto no es vlido para las protenas, ya que como se ha indicado en los apartados anteriores, la fraccin nitrogenada no se oxida totalmente y parte de ella se elimina en forma de nitrgeno ureico (No), con la consiguiente prdida energtica. En realidad, el No corresponde aproximadamente al 16% del pool terico de protenas, y se admite que la prdida de 1 g de No corresponde a la energa producida por la oxidacin de 6,25 g de protena.
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Tabla I. Calorimetra indirecta: parmetros a considerar Consumo O2 (ml/g) Almidn Glucosa Lpidos Protenas Alcohol 829 746 2.019 966 1.429 Produccin CO2 (ml/g) 829 742 1.427 774 966 CR 1.000 0,995 0,707 0,806 0,663 Energa metabolizable (kcal/g) 4,18 3,68 9,46 4,31 7,10 O2 consumido (kcal/L) 5.047 4.930 4.686 4.467 4.970 CO2 producido (kcal/L) 5,05 4,96 6,63 5,57 7,35

Tcnicas de calorimetra y tipos de calormetros

Habitualmente se emplea la calorimetra de circuito abierto(1,2). Esta tcnica precisa la medicin exacta del volumen y ujo respiratorios y de las fracciones inspiradas y espiradas de O2 y CO2. Los calorimetros, de circuito abierto miden concentraciones de O2 y CO2 en aire espirado y ujo de aire espirado; adems, registran temperatura ambiente, presin atmosfrica, humedad y tiempo. El sistema puede adaptarse a situaciones de ventilacin mecnica y a respiracin espontnea(4). En respiracin espontnea, pueden utilizarse distintos sistemas. Quiz el modelo ms utilizado haya sido el canopio (Fig. 2), que es una cubierta que se coloca sobre la cabeza del nio y se sella sobre los hombros y el pecho. Tambin, se utilizan calormetros de mascarilla y de boquilla(4). En este ltimo caso, se coloca una pieza bucal con una pinza nasal. Aunque las diferencias en los registros con los distintos sistemas son mnimas (en torno al 1%)(4), las mascarillas y sobre todo las boquillas son muy mal toleradas en nios pequeos, pueden causar ansiedad y cambios en el patrn respiratorio, por lo que se invalidaran los resultados. Tanto en el caso de utilizar canopios como mascarillas, existen diferentes tamaos (neonatal, peditrico y para adultos o pequeo, mediano y grande, segn el fabricante), que permiten una mejor adaptacin del sistema a las caractersticas morfolgicas y siolgicas de los nios. Incluso, hay estudios de validacin de calorimetra indirecta con canopio en lactantes pretrmino(7).
Condiciones de realizacin de la prueba

Figura 2. Realizacin de calorimetra indirecta de circuito abierto con sistema de canopio

energtica (kcal ingeridas/da), lo que es de gran utilidad para estudiar el equilibrio energtico en cada caso, comparando la ingesta con el gasto.

Aplicaciones clnicas
Determinacin del GER

La calorimetra indirecta es una prueba incruenta y sin ningn tipo de efectos secundarios, que se puede realizar a cualquier paciente. El principal inconveniente, en el caso de los nios pequeos, es que es necesario que el paciente est en ayunas y quieto durante un periodo de, al menos, 30 minutos. El estudio ha de hacerse preferentemente a primera hora del da, para respetar el protocolo de realizacin de la prueba (Tabla II). Es importante controlar las condiciones ambientales (temperatura, humedad y presin) para garantizar la neutralidad trmica y ambiental; ya que, en caso contrario pueden invalidarse los resultados. Es aconsejable recoger la orina de 24 horas para la valoracin del nitrgeno ureico y un registro alimentario de lo ingerido (comida y bebida) durante los tres das anteriores a la prueba. De esta forma, a partir de los datos del registro, es posible estimar la ingesta
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Para medirlo, necesitamos los datos de consumo de oxgeno (VO2), produccin de dixido de carbono (VCO2) y excrecin de nitrgeno urinario (No), y de acuerdo al siguiente modelo se estima el GER(1): GE = a VO2 +b VCO2 + c No En el modelo, a, b y c dependen de las constantes para la cantidad de O2 utilizado y CO2 producido durante la oxidacin de las tres clases de nutrientes (Tabla I). En la prctica clnica, se emplean diversas frmulas para calcular fcilmente el GER. Habitualmente, la ms utilizada es la ecuacin de Weir: GER (kcal) = 3,926 VO2 (l) + 1,102 VCO2 (l) - 2,17 No (g) Incluso, si no se dispone de los datos de la produccin de No, como se admite que ste supone un pequeo gasto (en

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Tabla II. Condiciones para la realizacin de una calorimetra indirecta de circuito abierto con respiracin espontnea Condiciones para la determinacin del GER por calorimetra indirecta: 1. Reposo fsico: en posicin supina, sin movimientos musculares 30-60 minutos antes de la exploracin 2. Sin estar dormido 3. Reposo mental: sin estar sometido a emociones o estrs psquico 4. Temperatura ambiente de 20-25C 5. Ayuno de 6-12 horas antes de la determinacin. No se deben haber consumido estimulantes o frmacos que alteren el metabolismo basal

Tabla III. Reacciones de oxidacin de los substratos energticos Nutrientes Hidratos de carbono Lpidos Protenas Reaccin de oxidacin 1 g glucosa (G) + 0,746 O2 (l) - 0,742 CO2 (l) + 0,60 H2O (g) 1 g lpido (Lp) + 2,019 O2 (l) - 1,427 CO2 (l) + 1,09 H2O (g) 1 g protena (P) + 0,996 O2 (l) - 0,774 CO2 (l) + 0,45 H2O (g)

torno al 15%), se puede utilizar la frmula de Weir u otras frmulas adaptadas(1,2): GE (kcal) = 3,90 VO2 (l) + 1,10 VCO2 (l) Conviene insistir en que, para que los datos obtenidos sean correctos, es fundamental respetar el protocolo de aplicacin de la prueba. Por ejemplo, moverse o sentarse pede incrementar la actividad muscular, de tal forma que, el gasto aumente hasta el 8%(8). En nios pequeos, no es posible mantener periodos de ayuno prolongados y, en ocasiones, es necesario sedar para poder realizar la determinacin. En estos casos, la calorimetra reeja el gasto energtico real en ese preciso momento, no el GER(4).
Determinacin del cociente respiratorio (CR) y oxidacin de substratos

El cociente respiratorio (CR) se calcula dividiendo el VCO2 producido entre el VO2 consumido. De acuerdo a los datos expuestos en la tabla I, el CR es igual a 1 cuando se oxidan slo hidratos de carbono, toma el valor de 0,707 si slo se oxidan lpidos y se sita entre ambos en el caso de las protenas. En la prctica, es fcil suponer que cuanto ms prximo a 1 sea el CR, mayor ser la cantidad de hidratos de carbono oxidados; mientras que, la cantidad de grasas oxidadas ser mayor cuando el CR se acerque a 0,7. El CR ayuda a valorar si la pauta nutricional es adecuada y el efecto respiratorio de la misma. No es preciso insistir en que, todos aquellos procesos que alteren el patrn respiratorio invalidan o inducen importantes errores en la determinacin del GER por calorimetra indirecta(1-6). En consecuencia, esta tcnica permite realizar una aproximacin a la oxidacin de substratos de una forma relativamente sencilla(9). Conociendo el consumo de O2, la produccin de CO2 y la excrecin de No, se puede estimar la cantidad de carbohidratos (glucosa), protenas y lpidos oxidados en

el metabolismo a partir de la estequiometra de las reacciones de oxidacin para cada uno de los principios inmediatos (Tabla III)(1). Adems se puede calcular la protena oxidada a travs de la eliminacin de No, mediante la relacin: protenas (g) = 6,25 x No. Para minimizar los errores en la estimacin, es muy importante que la recogida de orina de 24 horas sea lo ms correcta posible. Si no es as, la determinacin del No no reejar la realidad de la utilizacin metablica de las protenas. Esto no siempre es fcil de realizar en nios y puede ser fuente de error al derivar la oxidacin de sustratos. Para que el clculo de requerimientos sea lo ms ajustado posible, especcamente en nios crticamente enfermos, conviene considerar tambin el nitrgeno urinario no ureico (en torno al 10% del nitrgeno urinario) y el nitrgeno de las prdidas insensibles. En los casos de insuciencia renal, es muy importante considerar los cambios en el pool de nitrgeno ureico(4-6). En un sentido ms amplio, en la prctica la determinacin del CR y de la oxidacin de substratos facilita el seguimiento y la valoracin de la prescripcin dietticonutricional(10). Por ejemplo, en un nio obeso en el que se recomiende un ajuste calrico y un aumento de la actividad fsica, idealmente habra que encontrar CR bajos (prximos a 0,7), lo que indicara utilizacin metablica de lpidos como combustible preferente, logrando el objetivo propuesto. Si por el contrario, los valores del CR fueran altos (prximos a 1), estando seguros de que se han respetado las condiciones de la prueba (especialmente la situacin de ayuno), indicara utilizacin preferente de hidratos de carbono, lo que implicara revisar la prescripcin y/o la condicin metablica del nio. Para una correcta valoracin de los resultados, lo fundamental es tener presente que la determinacin de la utilizacin de sustratos slo puede interpretarse de forma precisa en condiciones de estabilidad
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metablica, en las que el VO2 y VCO2 son el reejo de la oxidacin a nivel celular.

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La educacin del cerebro

J.A. Marina
Catedrtico de Filosofa. Director de la Universidad de Padres (UP)

Pediatr Integral 2011; XV(5): 473-477

n el ao 2002, la OCDE public un informe titulado: Comprendiendo el cerebro. Hacia una nueva ciencia del aprendizaje (OCDE, 2002). Su tesis era que la educacin est an en una etapa precientca. Es un arte, y no una ciencia. Y el grupo de expertos convocados armaba que conocer el funcionamiento del cerebro es imprescindible para convertir la pedagoga en una ciencia. En la actualidad, la educacin funciona como ha funcionado durante siglos la medicina: basndose en la experiencia y en el ensayo y error. Y siempre hubo grandes clnicos, como hubo grandes maestros. Pero el gran salto en la medicina se dio cuando se conocieron las causas y los mecanismos de las enfermedades. Cada uno de los descubrimientos anatmicos, siolgicos, moleculares aumenta las posibilidades de accin de la medicina. Para los expertos de la OCDE, la educacin puede progresar espectacularmente si se vuelve cientca aprovechando los conocimientos de las neurociencias. Es esto cierto? En varios pases Inglaterra, Alemania, EE.UU., Japn se han creado institutos para investigar este asunto. Se habla de aparicin de una nueva ciencia: MBE (Mind, Brain and Education), una ciencia transdisciplinar, es decir, que no surge del mero solapamiento o colaboracin de la psicologa, la neurociencia y la educacin, sino que se construye sobre ellas. Ya tiene una asociacin (International Mind, Brain, and Education) y una revista (Mind, Brain, and Education, editada por la editorial Wiley) (Maya y Rivero, 2010; Tokuhama-Espinosa 2011). En Espaa han comenzado a aparecer libros sobre neurocultura, neurociencia y neurodidctica (Ortiz, 2009; Mora, 2007; Iglesias 2008; Nieto, 2011).

Muchos pedagogos consideran que los resultados obtenidos son triviales. Todos los maestros saben que despertar el inters del alumno mejora su aprendizaje, y no le hace falta saber si es el rea lmbica o la zona prefrontal la responsable de este hecho (Westerhoff 2010). Por mi parte, creo que la neurociencia puede proporcionar datos de enorme inters para la educacin, pero que como tambin ocurre en la clnica desde los descubrimientos bsicos hasta su aplicacin prctica hay un largo trayecto. No todos los descubrimientos neurolgicos tienen inters educativo. Conocer cmo los canales inicos producen los potenciales elctricos en que consiste el impulso nervioso, no sirve para nada en las aulas. En cambio, lo que la neuroimagen funcional nos dice sobre el aprendizaje de los idiomas, s lo es. Por ejemplo, el aprendizaje de la gramtica y el aprendizaje de la semntica se dan en reas separadas. La gramtica en el lbulo izquierdo y la semntica en zonas de ambos lbulos. Sin embargo, en el aprendizaje tardo de una lengua, la gramtica implica reas de los dos hemisferios, lo que supone una mayor dicultad y un modo distinto de procesar esos conocimientos. La aplicacin educativa es fcil de sacar: conviene adelantar todo lo posible la enseanza de un segundo idioma. La neurociencia tambin permite enfrentarse con ms xito a problemas de aprendizaje, como la dislexia, discalculia, retrasos en el aprendizaje, TDAH, etc. (Jensen 2010). A pesar de esto, muchos expertos consideran que es prematuro intentar elaborar programas basados en el cerebro (Bruer 2008). Creo que los iniciadores de la MBE no estn aprovechando todos los recursos de la neurociencia por una in-

Consultorio abierto
Enve su consulta a: J.A. Marina. E-mail: jamarina@telefonica.net
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suciente nocin de lo que es la educacin y de lo que es la inteligencia. Han limitado tanto la educacin como la inteligencia al terreno cognitivo, y a los mecanismos de aprendizaje. Pero, en realidad, la inteligencia es ante todo la capacidad de dirigir bien el comportamiento sea fsico o mental para resolver bien los problemas aprovechando la informacin y el aprendizaje. Y el objetivo de la educacin es ayudar a construir personalidades competentes y autnomas. Y esto supone EDUCAR EL CEREBRO para ponerle en buena forma. Tradicionalmente, la educacin ha pretendido formar personalidades. La nueva frontera educativa est en educar el cerebro de cada nio para que ste forme una personalidad competente. Los antiguos lsofos y telogos se proponan educar el alma, porque en ella vean la facultad del conocimiento y de la accin. Ahora pensamos que es el cerebro lo que hay que educar. La educacin transforma la inteligencia biolgica en talento humano. El talento no est al principio, sino al nal (Marina 2010). Como dice Eric Jensen, El aprendizaje cambia la estructura del cerebro porque altera la expresin gentica. Los genes juegan su papel a lo largo de toda nuestra vida, no por lo que heredamos, sino a travs de lo que aprendemos. Por eso, la nurtura se expresa a travs de la natura (Jensen 2006). Cules seran las principales tareas de esta educacin del cerebro? 1. Cuidar la salud del cerebro. El cerebro del feto es muy vulnerable a sustancias txicas y a situaciones vitales dramticas de la madre durante el embarazo. Las investigaciones muestran, por ejemplo, que los nios que experimentan fuerte estrs en sus primeros das de vida (los nacidos en situacin de riesgo, que comienzan su vida en una unidad de cuidados intensivos, o cuya madre est profundamente estresada) pueden presentar problemas en el desarrollo cognitivo (Roselli et al., 2010). El mecanismo depende de los niveles altos de cortisol. Se ha comprobado que programas de ayuda educativa a las madres pueden rebajar el nivel basal de cortisol en el nio, lo que inuye beneciosamente en el desarrollo de su inteligencia (Bugental, Schwartz, Lynch, 2010). Los efectos beneciosos o perjudiciales de la nutricin son bien conocidos. Y tambin, la importancia que el ejercicio fsico tiene para la mejora del aprendizaje. De ah los benecios que incluso desde un punto de vista meramente cognitivo causa el ejercicio fsico en la escuela y en los aos escolares. La actividad fsica puede incrementar la produccin de nuevas neuronas (Pereira et al., 2007). 2. Ayudarnos a comprender el marco general en que se da la educacin. Tal vez, el descubrimiento ms importante de la neurociencia es que la plasticidad del cerebro humano es mayor de lo que creamos. El cerebro puede cambiarse a s mismo (Doidge, 2009), y puede hacerlo anticipando un modelo de lo que aspira a conseguir y aprovechando las herramientas que la cultura pone en sus manos. Es fcil poner ejemplos de esta interaccin. El nio viene preparado para aprender a hablar con gran rapidez, y, una vez que ha aprendido, el habla se convierte en una ecacsima herramienta para dirigir su funcionamiento
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cerebral (Wertch, 1998). El cerebro tiene su propio ritmo de maduracin, genticamente determinado, pero en algunos casos la educacin puede adelantarla o retrasarla. Por ejemplo, es bien sabido que la maduracin de los lbulos frontales es muy tarda, lo que suele usarse para justicar las conductas irresponsables de los adolescentes. Pero tambin puede ocurrir que una educacin que mantiene a los adolescentes en un estado de irresponsabilidad, como es la nuestra, retrase la maduracin de los lbulos frontales (Goldberg, 2002). La neurociencia nos ensea que la actividad del cerebro es inconsciente. La inteligencia generadora de ideas y emociones trabaja fuera del nivel de la consciencia y slo conocemos parte de sus productos (HASSIN, ULEMAN, BARGH 2005). Esto nos exige elaborar una pedagoga del inconsciente, no en el sentido freudiano, sino en el neurolgico, y abre campos fascinantes a la educacin. El aprendizaje de los hbitos lingsticos y de los hbitos motores son importantes temas de investigacin. El modo como un tenista perfecciona su saque, o su revs, puede ensearnos la manera de mejorar la resolucin de problemas, el transfer de los conocimientos de un rea a otra, o la creatividad. 3. Conocer las funciones motivacionales del cerebro. Jean-Pierre Changeux, un gran neurlogo, ha escrito: El cerebro es un sistema neuronal motivado. Su funcionamiento va ligado a la accin. Su primer objetivo es asegurar la supervivencia. Para ello, tiene que detectar las situaciones de desequilibrio orgnico, e intentar mantener la homeostasis. A veces lo hace por procedimientos de ajuste inconscientes (el mantenimiento de la tensin arterial, de la oxigenacin, etc.). Otras, dirige la conducta utilizando los sistemas de recompensa y castigo. Tiende a evitar las situaciones o las actividades dolorosas, y tiende a repetir las acciones que han resultado premiadas. Pero, adems, dirige la accin del organismo mediante los deseos y las emociones (Damasio, 2010). Los mecanismos de la motivacin son esenciales para el proceso educativo, como explicar en el prximo artculo. Cuando queremos que un alumno se interese por cosas que le son indiferentes o molestas, la nica solucin que tenemos es conseguir enlazarlas con algn deseo previo o conseguir que entre por asociacin o por hibridacin en el circuito innato de premios y castigos. 4. Comprender las funciones ejecutivas del cerebro. El estudio de las funciones ejecutivas del cerebro, situadas en los lbulos frontales, y que incluyen la elaboracin y mantenimiento de programas, la toma de decisiones, el control de la atencin y la regulacin de las emociones tiene un papel esencial para la elaboracin de una pedagoga de las funciones intelectuales y volitivas superiores. La aparicin de las funciones ejecutivas cambia el rgimen de todas las actividades cerebrales. La atencin involuntaria se hace voluntaria, la percepcin no se limita a recibir estmulos, sino que busca estmulos conforme a un plan, la conducta puede regirse no slo por valores emocionalmente vividos, sino por valores pensados. A partir de los mecanismos

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cerebrales, sometidos a determinismos biolgicos, surge en comportamiento libre. Pero la neurologa nos dice que la libertad no est al principio, sino al n de la educacin (Marina, 1999). Todo el modelo educativo aplicado en la UNIVERSIDAD DE PADRES se basa en esa distincin, que, poco a poco, va entrando en la pedagoga (Marina, 2011). 5. Comprender la funcin de la educacin en el desarrollo del cerebro. El cerebro nace con capacidades y predisposiciones lo que denomino personalidad matriz que la educacin y la cultura completan y denen. El nio nace con un cerebro del pleistoceno, pero a los diez aos tiene ya un cerebro modernizado por la educacin. Durante los primeros aos, esa educacin del cerebro es dirigida sobre todo desde fuera, pero resulta importante que al entrar en la adolescencia, cada individuo asuma explcitamente la gestin, la educacin de su propio cerebro. Todos los pedagogos saben que el aprendizaje activo es el ms ecaz, y lo que supone la implicacin vital del aprendiz. Esto puede favorecerse explicando a cada alumno que lo que aprende congura su propio cerebro, aumentando o disminuyendo sus posibilidades. Como he dicho, los acontecimientos neuronales suceden fuera de nuestra conciencia, educar el cerebro supone educar nuestro inconsciente cerebral, del que emergen las ideas, los sentimientos, los hbitos, los sistemas de autocontrol. Aspiramos a que esa fantstica maquinaria produzca buenas ocurrencias. El cerebro humano no es slo una gigantesca red neuronal, es tambin una gigantesca factora qumica. Neurotransmisores, pptidos neuronales, hormonas, intervienen en el funcionamiento de nuestro cerebro. Sabemos que el estrs produce un aumento de cortisol y que, si el estrs es continuado, el cortisol daa el hipocampo y la capacidad de aprendizaje. Si ayudamos al nio a manejar el estrs, estamos mejorando su cerebro. En este momento, se ha despertado un gran inters en Estados Unidos por el fomento de la mindfullness, de la atencin plena, en la educacin. Las investigaciones neurolgicas demuestran que la atencin se puede educar, y que puede cambiar los patrones cerebrales. Hay muchos nios que sienten fobia escolar, que viven en una situacin de estrs permanente, y ensearles a relajarse, mediante la respiracin o la concentracin, tiene grandes benecios (Siegel, 2010). Jugar al ajedrez puede aumentar la capacidad matemtica y la comprensin lectora porque aumenta la atencin (Margulies, 1991). La utilizacin de algunos programas de ordenar pueden mejorar en pocas semanas la capacidad de atencin y la memoria de trabajo (Kerns et al., 2001). 6. Conocer los mecanismos de aprendizaje del cerebro, en las diversas actividades. Las diferencias en la velocidad y en los estilos de aprendizaje son aspectos importantes que merecen ser estudiados, lo mismo que las diferencias que existen entre el cerebro masculino y femenino. Tambin tienen gran importancia los periodos crticos o sensibles para determinados aprendizajes. Hay periodos de plasticidad aumentada, en que sistemas cerebrales concretos

parecen estar programados o tuneados para unirse a caractersticas del entorno. Casi siempre se han relacionado estos periodos crticos con el anamiento de los sistemas sensoriales, por ejemplo el visual, pero parece que hay tambin periodos que sintonizan el cerebro con otros tipos de experiencias del entorno. Uno de estos ejemplos sera la inuencia del cuidado maternal temprano en el posterior desarrollo del funcionamiento respecto del estrs. Las investigaciones han mostrado que cuando cras animales reciben una intensa estimulacin tctil por parte de sus madres (por ejemplo, lamidos o despioje) sus cerebros se desarrollan mejor. En los humanos suceden cosas parecidas. Los prematuros que reciben masaje crecen ms rpidamente y responden mejor al estrs. Incluso la aparicin del Alzheimer puede estar inuido por estas primeras experiencias (Spear, 2011). Un tema que suscita polmica es la utilidad de la estimulacin temprana como forma de desarrollar el cerebro infantil. Todo el mundo est de acuerdo en la necesidad de entornos ricos para que el cerebro infantil se desarrolle adecuadamente. Tanto en el hogar como en la escuela, conviene que el nio participe en interacciones numerosas y variadas, desde el punto de vista motriz, lingstico y sensorial. Sin embargo, no parece que sea necesario hiperestimular al nio. Un entorno normal es suciente para su buen desarrollo (Jensen, 2006). 7. Resolver trastornos del aprendizaje o de conducta. Los ms frecuentes son los trastornos negativistas desaantes, los trastornos de conducta, el retraso en el aprendizaje, el autismo en sus variadas formas, la discalculia, los trastornos en el procesamiento auditivo central, el sndrome de dcit de atencin e hiperactividad, la dislexia y el autismo. Conocer los mecanismos neuronales de estos trastornos nos permitir tratarlos educativamente con ms ecacia (Jensen, 2006). 8. Una nueva visin de la adolescencia. El estudio del cerebro adolescente ha progresado mucho en los ltimos aos, y nos ha proporcionado conocimientos sorprendentes. Experimenta un segundo gran periodo de aprendizaje, lo que va a permitirle redisear en cierto modo su cerebro- Los cambios que experimenta son paradjicos. Disminuye el volumen de algunas regiones, y se pierden sinapsis (en algunas zonas hay una poda de hasta el cincuenta por ciento), pero, sin embargo, el cerebro se hace ms ecaz y ms eciente al ahorrar energa (Spear, 2010; Feinstein, 2009). La velocidad del ujo de informacin aumenta por la mielinizacin de los recorridos seleccionados. Pero parece conrmarse que este proceso depende de la experiencia y es, por lo tanto, inuenciable por la educacin. Muchos datos permiten suponer que la adolescencia puede ser la ltima oportunidad de customizar el cerebro antes de llegar a la edad adulta. La neurognesis es cuatro o cinco veces mayor entre los adolescentes que en los adultos. La adolescencia est caracterizada no slo porque hay ms poda sinptica, sino porque hay un considerable remodelamiento de sinapsis. El reemplazamiento de las espinas sinpticas en el crtex durante
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la adolescencia es ms rpido que en el cerebro adulto. Esta transformacin est inuida por el entorno, a travs de la mielinizacion de los axones y de la poda sinptica. Todo esto no son palabras. He intentado llevar a la prctica estos conocimientos en los programas que, con mi equipo, hemos elaborado para la UNIVERSIDAD DE PADRES. Son programas que comienzan en el ltimo trimestre del embarazo y terminan a los 16 aos y en los que utilizamos la capacidad del cerebro para cambiarse a s mismo.

La desactivacin de algunos mitos

El inters por el cerebro ha provocado la aparicin de algunos mitos que conviene desmontar. Se publican muchos libros con ttulos como: Aprenda a dirigir con el cerebro derecho, Djese llevar por su cerebro intuitivo. Se han popularizado armaciones, como: Lo que no se aprende antes de los tres aos no se aprende nunca, La inteligencia est genticamente determinada. Son medias verdades que al popularizarse se convierten en mentiras peligrosas. Tokuhama-Spinosa ha hecho un inventario de los principales mitos sobre el cerebro: 1. Los humanos utilizamos el 10% del cerebro. No tiene sentido esta armacin. Las nuevas tcnicas de neuroimagen nos permiten saber que cuando damos golpecitos con un dedo, se activa una gran parte del cerebro. Si golpeamos con el dedo al tiempo que leemos esto, manteniendo al mismo tiempo el equilibrio, la respiracin y la temperatura corporal, resulta que est activo casi todo el cerebro. Pero no hay por qu preocuparse, porque aunque en un momento determinado lo usemos todo, siempre podremos aprender mas (Blakemore y Frith, 2007). 2. El cerebro tiene una capacidad ilimitada. Toda realidad material tiene lmites. Sin embargo, el cerebro es un estupendo gestor de sus propias capacidades y conforme adquirimos maestra en una tarea, menor cantidad de energa debemos utilizar en ella, por lo que su capacidad se ampla. 3. Hay diferencias raciales en el cerebro. Las diferencias son culturales, no biolgicas. 4. Todo lo importante para el cerebro sucede antes de los 3 aos. No es verdad, porque la capacidad de aprendizaje es continua. 5. Las partes del cerebro trabajan aisladas. Las imgenes funcionales del cerebro han demostrado que muchas reas colaboran en las tareas. Por ejemplo, la lectura implica reas de ambos hemisferios. 6. Algunas personas usan mas el cerebro derecho y otras el cerebro izquierdo. No es una armacin rigurosa. 7. Cerebro izquierdo y derecho son sistemas separados de aprendizaje. No es una armacin rigurosa. 8. El cerebro registra objetivamente la realidad. En realidad, somete los estmulos sensoriales a mltiples interpretaciones. 9. La memorizacin es innecesaria para los procesos mentales complejos. Hay que explicar a los maestros que sin memoria no es posible ninguna actividad intelectual. Percibimos desde la memoria. Pensamos desde la memoria. Creamos desde la memoria.
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10. El cerebro siempre recuerda todo lo que le sucede. Slo recuerda lo que ha accedido a la memoria a largo plazo. 11. Los periodos ptimos de aprendizaje estn relacionados con la neurognesis. No est comprobado. 12. La enseanza debe acompasarse a la sinaptognesis. Realmente sucede lo contrario. El aprendizaje produce la sinaptognesis. 13. Las neuronas no pueden ser reemplazadas. Ahora sabemos que la neurognesis se mantiene toda la vida. 14. El cerebro es inmutable. No solo cambia, sino que es imposible que no lo haga. El cerebro es un rgano en continuo dinamismo. 15. Aprender lenguas extranjeras interere el aprendizaje de la lengua nativa. La verdad es justamente lo contrario: el aprendizaje de otras lenguas es benecioso, y conviene iniciarlo cuanto antes. 16. Los nios son pginas en blanco. No. Los nios nacen programados para muchas cosas, por ejemplo, para el lenguaje (Pinker, 2002). 17. Cerebro y mente estn separados. No. La mente es una creacin del cerebro. Lo que ocurre es que esas creaciones mentales pueden obrar sobre el propio cerebro que las produjo, cambindolo. 18. El incompleto desarrollo del cerebro explica la conducta adolescente. No, hay que tener en cuenta el cambio estructural del cerebro, los pobres entornos familiares, los cambios hormonales, la inuencia de los pares, etc. 19. La razn es opuesta a la emocin. Los estudios de Antonio Damasio han demostrado la falsedad de este mito (Damasio, 2010). 20. El aprendizaje no estructurado es mejor para el desarrollo cerebral que el estructurado. No, el cerebro aprende bien de las dos maneras. 21. La plasticidad es el producto de una buena pedagoga. Es al revs, la buena pedagoga aprovecha la plasticidad del cerebro. 22. El aprendizaje slo sucede en el aula. No. El aprendizaje es continuo. 23. La historia del estudiante no afecta a su aprendizaje. EL aprendizaje se hace a partir de lo que ya se sabe, utilizando las destrezas ya adquiridas, y bajo la inuencia de los hbitos afectivos y volitivos que dependen de la experiencia pasada. 24. El aprendizaje puede ser aislado del entorno social o emocional. No. El cerebro humano siempre acta en un contexto. El entorno inuye continuamente en todas sus operaciones.

Conclusin
Tengo la conviccin de que la colaboracin entre neurociencia y pedagoga va a mejorar extraordinariamente nuestros sistemas educativos, dndoles mayor eciencia y profundidad. Pero no olvidemos que el objetivo de la educacin es formar el cerebro para que produzca personalidades autnomas, libres, competentes, capaces de elegir bien las metas y de gestionar las propias capacidades y energas. Desde hace muchos aos, trabajo en una teora de la inteligencia que comience en la neurologa y termine en la tica, y la educacin es el banco de pruebas ideal para ella.

BRJULA PARA EDUCADORES

Bibliografa
1. Bauer JT. In Search of brain-based education. En: Jossey-Bass reader on the brain and learning. San Francisco: Wiley; 2008. p. 51-69. 2. Blakemore SJ, Frith U. Cmo aprende el cerebro. Ariel; 2007. 3. Bugental DB, Schwartz A, Lynch C. Effects of an early family intervention on childress memory: the mediating effects of cortisol level. En: Mind, brain and education 4,4; 2010. p. 159-70. 4. Damasio A. Y el cerebro cre al hombre. Barcelona: Destino; 2010. 5. Doidge. El cerebro se cambia a s mismo. Madrid: Aguilar; 2008. 6. Feinstein SG. Secrets of the Teenage Brain. San Francisco: Jossey-Bass; 2009. 7. Goldberg E. El cerebro ejecutivo. Barcelona: Crtica; 2002. 8. Hassin RR, Uleman JS, Bargh JA. The new unconscious. Oxford: Oxford University Press; 2005. 9. Jensen E. Different brains, different learners. Thousand Oaks CAL: Corwin; 2010. 10. Jensen E. Enriching brain. San Francisco: Jossey-Bass; 2006. 11. Kerns KA, Mcinterney RJ, Wilde NJ. Time reproduction, working memory, and behavioral inhibition in children with ADHD. Child Neuropsychol. 2001; 7(1): 21-31. 12. Margulies S. The effects of chess on reading scores. Nueva York: American Chess Federation; 1991. 13. Marina JA. El misterio de la voluntad perdida. Barcelona: Anagrama; 1997. 14. Marina JA. La educacin del talento. Barcelona: Ariel; 2010.

15. Marina JA. El cerebro infantil. La gran oportunidad. Barcelona: Ariel; 2011. 16. Mora T. Neurocultura. Madrid: Alianza; 2007. 17. Maya N, Rivero S. Conocer el cerebro para la excelencia en la educacin. Zamudio: Innobasque; 2010. 18. Nieto Gil JM. Neurodidctica. Madrid: CCS; 2011. 19. OCDE. Understanding the Brain. Pars; 2002. 20. Ortiz T. Neurociencia y educacin. Madrid: Alianza; 2009. 21. Pereira AC, Huddleston DE, Brickman AM, Sosunov AA, Hen R, McKhann GM, et al. An a vivo correlate of exercise-induced neurogenesis in the adult dentate gyrus. Proc Natl Acad Sci USA. 2007; 104(13): 5638-43. 22. Pinker S. La tabla rasa. Barcelona: Paids; 2003. 23. Roselli M, et al. Neuropsicologa del desarrollo infantil. Manual moderno. Mxico; 2010. 24. Siegel D. EL cerebro y la mindfullness. Barcelona: Ariel; 2010. 25. Smilkstein R. Were born to learn. Thousand Oaks, CAL.: Corwin; 2011. 26. Spears L. The behavioral neuroscience of adolescence. Nueva York: Norton; 2010. 27. Tokuhama-Espinosa T. Mind, brain, and education science. Nueva York: Norton; 2011. 28. Wertsch JV. Vygotsky y la formacin social de la mente. Barcelona: Paids; 1988. 29. Westerhoff N. La neurodidctica a examen. En: Mente y cerebro, 44; 2010. p. 34-40.

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El Rincn del Residente es una apuesta arriesgada de Pediatra Integral. No hemos querido hacer una seccin por residentes para residentes. Yendo ms all, hemos querido hacer una seccin por residentes para todo aquel que pueda estar interesado. Tiene la intencin de ser un espacio para publicaciones hechas por residentes sobre casos clnicos, imgenes y revisin bibliogrca. Envanos tu caso! Normas de publicacin en www.sepeap.org

J. Prez Sanz, D. Gmez Andrs, J. Rodrguez Contreras (coordinadores)

Residentes de Pediatra. Hospital Infantil Universitario La Paz. Madrid

Caso clnico MIR. Haz tu diagnstico

Fiebre en nia procedente de frica
M. Gonzlez Gallardo*, Y. de La Casa Ventura*, M.I. de Jos Gmez**, S. Garca-Bujalance***
*MIR de Pediatra. **Mdico Adjunto. Coordinadora del Servicio de Infectologa Peditrica. ***Mdico Adjunto. Servicio de Microbiologa y Parasitologa. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

Resumen
Presentamos el caso de una nia de 6 aos, recin llegada de Camern, que acude al servicio de urgencias por ebre y crisis convulsiva. Se plantean diversas preguntas que ayudan a resolver el cuadro clnico.

Abstract
We report the case of a 6-year-old girl, newly arrived from Cameroon, who came to the Emergency room with fever and seizure. Several questions that help resolve the case are raised.

Pediatr Integral 2011; XV(5): 478-481

Anamnesis
Historia actual

N
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ia de 6 aos procedente de Camern (lleva dos das en Espaa) que acude al servicio de Urgencias de nuestro hospital por episodio de aparente prdida

del conocimiento, babeo y movimientos tnico-clnicos generalizados, de pocos minutos de duracin, sin saber precisar si ha presentado sudoracin, palidez o prdida del control de esfnteres. No reere cefalea, ni mialgias, ni nuseas, ni vmitos. Desde hace 6 horas presenta aumento de temperatura no termometrada.

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EL RINCN DEL RESIDENTE

Antecedentes

Calendario vacunal realizado en Camern. Fiebre tifoidea hace un ao. Antecedentes familiares: ta materna con cuadro clnico similar al de la nia hace un ao.
Exploracin fsica

Peso: 22 kg; temperatura: 39,4C; TA: 104/60 mm/Hg; FC: 110 lpm. Buen estado general. No presenta exantemas ni petequias. No ictericia. No conjuntivitis. No se palpan adenopatas. No signos de sangrado. Auscultacin cardiopulmonar: normal. Abdomen: globuloso, blando y depresible, hepatomegalia de 3 cm, no se palpa bazo. Neurolgico: no signos menngeos, conecta bien, entiende algunas palabras en francs. Otoscopia bilateral y exploracin de faringe normal.
Pruebas complementarias

Hemograma: hemoglobina: 10,8 g/dl; VCM: 86 ; leucocitos: 10.400/l (neutrlos: 62,7%; linfocitos: 14,4%; monocitos: 22,2%; eosinlos: 0,6%; baslos: 0,1%), plaquetas: 151.000/l. Bioqumica: GOT: 35 UI/L; GPT: 19 UI/L; procalcitonina: 1,1 ng/ml; glucosa: 126 mg/dl; creatinina: 0,5 mg/dl; resto: normal. Gasometra venosa: normal. 1. Cul es nuestro diagnstico de sospecha dadas las caractersticas epidemiolgicas, clnicas y analticas de nuestra paciente? a. Malaria. b. Gripe. c. Dengue. d. Fiebre amarilla. e. Rikettsiosis. 2. En relacin a esta enfermedad, seale la armacin falsa: a. El dato analtico ms frecuente es la anemia normoctica y la plaquetopenia. b. P. vivax es la especie ms agresiva, se asocia con frecuencia a complicaciones cerebrales. c. Se han descrito casos de rotura esplnica asociada a P. vivax y P. ovale. d. Se han observado recidivas de P. ovale y P. vivax de la enfermedad incluso a los 50 aos de la infeccin aguda. e. Las infecciones por P. knowlesi y P. falciparum pueden presentar una clnica grave. Adems de la analtica, se solicita estudio de parsitos en sangre. En la extensin na, se visualizaron trofozotos de P. falciparum, con un porcentaje de hemates parasitados alrededor del 1%. En la gota gruesa, se conrmaron estos hallazgos. El antgeno de la protena II rica en histidina (HPR-II) especco para P. falciparum fue positivo (Binax NOW Malaria). Ante el diagnstico de malaria, se inicia tratamiento con Atovacuona-Proguanil durante 3 das, con buena respuesta. En los controles posteriores, no se han visualizado hemates parasitados. Durante su estancia, se realiza electrocardiograma y ecocardiograma de control, normales. No ha presentado ms crisis convulsivas.

Figura 1. Imagen al microscopio ptico de hemate parasitado por P. falciparum (imagen cedida por el Servicio de Microbiologa y Parasitologa. H.U. La Paz).

3. Indique la respuesta incorrecta con respecto al tratamiento de la enfermedad: a. El tratamiento debe realizarse estando el nio hospitalizado, para poder controlar la evolucin clnica, la tolerancia y la respuesta al tratamiento. b. Se recomienda realizar ECG para el control de las alteraciones de conduccin producidas por algunos frmacos antipaldicos. c. Entre los criterios de gravedad se encuentran: anemia con hemoglobina menor a 5 g/dl, acidosis, creatinina mayor de 1,5 mg/dl e hiperglucemia. d. Es necesario descartar un dcit de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa (G6PDH) antes del tratamiento con primaquina. e. Se debe valorar la exanguinotransfusin si la parasitacin es mayor del 10% o existen complicaciones como edema cerebral, pulmonar o fallo renal. 4. En cuanto a la prevencin de la malaria, sealar la respuesta incorrecta: a. Se deben evitar los acuferos, sobre todo al amanecer y al anochecer. b. No se recomienda el uso de insecticida DEET en menores de 2 meses. c. En un individuo que va a realizar un viaje por Amrica Central, podra recomendarse el uso de cloroquina; mientras que, en reas con resistencia a cloroquina, se debera usar atovacuona-proguanil va oral o artemter-lumefantrina va oral. d. Existe una vacuna comercializada que se administra 2 semanas antes del viaje. e. En general, la prolaxis se administra con atovacuonaproguanil y se inicia 1-2 das antes, durante el viaje y hasta una semana despus del viaje.
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EL RINCN DEL RESIDENTE

Comentario
Pregunta 1: ante todo paciente procedente de una zona endmica que presenta ebre deberemos descartar malaria (A). Pregunta 2: el parsito que suele dar complicaciones cerebrales es tpicamente P. falciparum (B). Pregunta 3: son criterios de gravedad, entre otros, la anemia con Hb <5 g/dl, la acidosis y la hipoglucemia, pero no la hiperglucemia (C). Pregunta 4: no existe vacuna comercializada contra la malaria en la actualidad (D).

Tabla I. Criterios de gravedad en la malaria infantil(4) Disminucin de la conciencia y/o coma Convulsiones de repeticin: >2 episodios al da Distrs respiratorio Hemorragias espontneas Hiperparasitemia: >5% en no inmunes y >20% en semiinmunes Anemia severa: Hb <5 g/dl, Hto <15% Hipoglucemia: <40 mg/dl Acidosis: pH <7,35, bicarbonato <5mEq/L Fallo renal: diuresis <0,5 ml/kg/hora, creatinina >1,5 mg/dl Ictericia (indicador de fallo heptico): bilirrubina srica >3 mg/dl Shock y fallo multiorgnico (hipotensin, hipoperfusin) Hemoglobinuria

Discusin

La malaria o paludismo es una enfermedad sistmica producida por la picadura de la hembra del mosquito Anopheles, que transmite un protozoo llamado Plasmodium sp. La incidencia de malaria se estima en 300-500 millones de casos cada ao, resultando en un milln de muertes, sobre todo en la poblacin infantil de frica, donde constituye el 20% de las muertes(1). Se trata de una urgencia mdica, en la que el dao derivado de su no diagnstico es grave, aumentando su mortalidad segn se retrasa el diagnstico. Por ello, el diagnstico de paludismo debe ser considerado en cualquier persona con ebre que haya viajado o residido en una regin de riesgo, aunque slo sea en trnsito(2). Por tanto, debera realizarse estudio tanto en la nia, como en la ta de la paciente (con similar clnica). El periodo de incubacin es variable segn la especie de Plasmodium, y los sntomas y signos de la enfermedad son diversos: cefalea, mialgias, vmitos, diarrea, ictericia, palidez, etc. La ebre puede darse en forma de paroxismos y puede no estar presente en los individuos semiinmunes. En la exploracin fsica, se aprecia palidez cutnea y hepatoesplenomegalia. Existen algunos sntomas algo ms especcos de cada especie; as, la malaria por P. falciparum es la ms agresiva, dando cuadros neurolgicos variables (cefalea, convulsiones, coma) debido a su posibilidad de fenmenos de citoadherencia y secuestro; P. vivax y ovale se han asociado a algunos casos de rotura esplnica y necesitan cura radical con primaquina (para eliminar los hipnozoitos hepticos); P. malariae puede causar sndrome nefrtico; y P. knowlesi un cuadro de insuciencia hepatorrenal(3). Existen criterios de gravedad que orientan a una malaria complicada (Tabla I). El diagnstico es de sospecha. Se debe realizar una analtica con hemograma (la alteracin analtica ms frecuente es la anemia normoctica y plaquetopenia), bioqumica, funcin renal y heptica, PCR y sistemtico de orina. Para la conrmacin parasitolgica existen diversas tcnicas. La tincin ms empleada es la de Giemsa, y se deben examinar tanto extensiones nas como gruesas. La extensin na nos indica la especie y el porcentaje de eritrocitos infectados. Existen test rpidos que detectan antgenos de P. falciparum y P. vivax en sangre, que son sencillos de realizar y no precisan microscopio. La reaccin en cadena de la polimerasa es muy sensible, y puede ser muy til en el caso de parasitemias bajas o para descartar infeccin mixta(3). En nuestro caso, el estudio de PCR en sangre con EDTA conrm la presencia de P. falciparum, descartando la infeccin mixta.
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Todo nio diagnosticado de malaria debe ingresar en el hospital dada la posibilidad de una rpida evolucin a formas graves(5). La parasitacin por P. vivax y P. ovale obliga a determinar la G6PDH, ya que su dcit puede producir hemlisis grave si se administra primaquina. Durante el tratamiento es necesario monitorizar la tensin arterial y realizar un ECG por el riesgo de arritmias(4). Existe riesgo de hipoglucemia debido a la propia enfermedad y al tratamiento con quinina, por lo cual tambin es necesario monitorizar la glucemia. Nuestra paciente mantuvo glucemias en rangos dentro de la normalidad. Se debe valorar la exanguinotransfusin en los casos de malaria con afectacin cerebral, renal o pulmonar intensa. El tratamiento de la malaria depende de la gravedad de la infeccin, de la edad del paciente, de la posible memoria inmunolgica del mismo, de la especie que causa la infeccin y de las posibles resistencias. Este ltimo punto obliga a una revisin constante segn la regin geogrfica de la que procede el paciente. As, se considera que Plasmodium es resistente a cloroquina en casi todos los pases del frica Subsahariana; si bien, dicho frmaco sigue siendo efectivo en casos procedentes de Oriente, Caribe y Amrica Central. En nuestro caso, consideramos Camern como zona resistente a cloroquina. Por tanto, el frmaco elegido fue atovacuonaproguanil, administrado durante 3 das. La respuesta al tratamiento se comprob con controles en sangre del porcentaje de hemates parasitados. En cuanto a la prolaxis, en la actualidad no existe vacuna comercializada. Se deben evitar las zonas donde hay mayor cantidad de mosquitos, como los acuferos, utilizar prendas que cubran la piel y mosquiteras y repelentes con DEET (no recomendado en menores de 2 meses). Se ha observado que las mosquiteras con insecticidas podran disminuir la mortalidad por malaria hasta en un 20%(6).

EL RINCN DEL RESIDENTE

La quimioprolaxis depender de la zona visitada y de la resistencia del Plasmodium en esa rea. La mayora de los frmacos se administran 1-2 das antes, durante el viaje y hasta 1 semana despus. Cabe armar, por ltimo y como conclusin que, debido al aumento del trnsito migratorio, debe generalizarse el uso de la extensin de sangre perifrica como deteccin de paludismo en todo paciente con ebre, procedente de un rea endmica, que acuda a nuestra consulta.
Palabras clave (MeSH)

2. Gkrania-Klotsas E, Lever AM. An update on malaria prevention, diagnosis and treatment for the returning traveler. Blood Rev. 2007; 21(2): 7387. 3. Garca Lpez-Hortelano M, Garca Ascaso MT, Mellado Pea MJ, et al. Patologa infecciosa importada I: malaria. En: Protocolos de Infectologa Peditrica. Asociacin Espaola de Pediatra. Asociacin Espaola de Infectologa Peditrica; 2009. p. 202-10. 4. Maitland K, Nadel S, Pollard AJ, et al. Management of severe malaria in children: proposed guidelines for the United Kingdom. BMJ. 2005; 331: 337-43. 5. Brabin BJ, Ganley Y. Imported malaria in children in the UK. Arch Dis Child. 1997; 77: 76-81. 6. Crawley J, Nahlen B. Prevention and treatment of malaria in young African children. Semin Pediatr Infect Dis. 2004; 15(3): 169-80.

Malaria; Plasmodium falciparum; Antimalarials.

Bibliografa
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Crtica de libros

Carlos Marina Pediatra y Profesor de la Universidad Europea de Madrid (UEM)

TENEMOS QUE EDUCAR. Ideas para superar la crisis de autoridad y acabar con la mala educacin

Paulino Castells Barcelona: Ediciones Pennsula; 2011 La sensacin creciente y comprobacin diaria de la cada vez ms claramente maniesta mala educacin o, cuando menos, llamativa tosquedad en el trato, de muchos nios y adolescentes, tanto en el seno familiar como en el ambiente escolar, sin olvidar la consulta del pediatra y, ms adelante, en niveles educativos superiores, vuelve a poner de actualidad la eterna cuestin del binomio permisividad o disciplina como clave de la ms adecuada actitud de padres y educadores. El Dr. Paulino Castells, adelantado en todas las cuestiones que puedan afectar a la familia ncleo bsico de nuestra sociedad, vuelve a ofrecernos una inmejorable muestra de su saber y experiencia como psiquiatra infanto-juvenil psiquiatra de familia y cultivado profesor universitario, dando forma a un nuevo y ya muy apreciado libro: Tenemos que educar. Como indica el subttulo de este recomendable texto, el autor nos ofrece, de forma magistral, plena de amenidad y permanente espritu didctico, una serie de valiosas ideas
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para superar la crisis de autoridad y acabar con la mala educacin. Ambicioso objetivo que el Dr. Paulino Castells alcanza pgina tras pgina, con indudable xito. Partiendo de la base de que la mejor garanta para educar es dejarse llevar por la intuicin y el sentido comn (el menos comn de los sentidos), el lector se va a ir adentrando, de la diestra mano del autor, en una serie de razonadas consideraciones conducentes a hacerle recuperar la conanza en s mismo, como padre o educador, as como a la revalorizacin de su perdida autoridad. Educar no va a ser sinnimo de traumatizar. Ni mucho menos. Educar tiene que signicar ayudar, al nio, al adolescente y al joven, a desenvolverse con mxima correccin, ecacia y soltura en el camino de su vida, siendo plenamente consciente de que la libertad y los derechos habrn de ser compatibles con la autoridad y los deberes. El Dr. Castells se indigna ante el imparable proceso de normalizacin de la grosera y la zaedad que se pretenden imponer a travs de la televisin y otros medios y nos urge, muy justicadamente, a reinventar la urbanidad y la cortesa social. Todo ello teniendo presente el tremendo y fracasado experimento de educacin permisiva y antiautoritaria que desde las primeras dcadas del siglo XX, se inici en Summerhill, al este de Londres (1921), dando lugar a la eliminacin del concepto del deber y siendo origen seguro de la violencia en nuestra sociedad. Muy similar resultado tuvo la permisividad educativa propiciada por el famoso pediatra norteamericano Benjamin Spock (1903-1998), quien con su famoso libro Baby and Child Care(1946), con ms de 50 millones de copias en 42 idiomas, dio lugar, aos ms tarde, en la dcada de los 60, a la ms turbulenta y violenta generacin de nios y adolescentes que se recuerda. El Dr. Spock, preocupado por estos resultados, corrigi desde 1976 su mensaje, revalorizando la autoridad de los padres en la educacin de los hijos: menos permisividad a costa de ms autoridad. Tan inquietantes situaciones van a encontrar en el libro del Dr. Castells un autntico remanso de paz y bien hacer: a travs de sus pginas no es posible saltarse ninguna, el lector va a aprender a educar desde la cuna, a inuir en hbitos tan importantes como el comer y el dormir del pequeo lactante y del nio, sin olvidar su adecuada educacin sexual, sentimental e incluso religiosa, a valorar el tiempo de ocio, a desarrollar la educacin viaria, el respeto a los espacios pblicos e, incluso, evitar el culto al ruido. Y hay ms. Y todo es bueno. Para terminar con unas nociones bsicas de cmo ensear a modicar conductas. Una maravilla, en suma, lo que el Dr. Castells pone al alcance de sus lectores, padres, educadores y pediatras, fundamentalmente. Slo se educa cuando se exige y slo se exige cuando se ama. Hermosa cita de este tan recomendable libro con la que termina este comentario.

NOTICIAS

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Director: Dr. A. Redondo Romero

Brjula para Educadores El temperamento J.A. Marina El Rincn del Residente Caso clnico MIR. Haz tu diagnstico: Nia de 10 aos con tos de un mes de evolucin y ebre intermitente M.Triana Junco, L. Latorre Navarro, R. Gmez Garca, F. Baquero Artigao
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A continuacin, se expone el cuestionario de acreditacin con las preguntas y respuestas de este nmero de Pediatra Integral, que deber contestar on line a travs de la web: www.sepeap.org. Para conseguir la acreditacin de 3,6 crditos por nmero de formacin continuada deber contestar correctamente al 85% de las preguntas. Se podrn realizar los cuestionarios de acreditacin de los diferentes nmeros de la revista durante todo el curso, desde enero-febrero de 2011 hasta el 28 de febrero de 2012, fecha en la que nalizar el curso y empezar el siguiente.

Fallo de medro
1. Seale cul es la armacin verdadera en relacin con el fallo de medro: a. Se dene como la incapacidad para sostener una velocidad de crecimiento normal, tanto en peso como en talla, en nios de cualquier edad. b. Es ms frecuente en varones. c. El permetro ceflico nunca se afecta. d. Puede ser debido a una gran variedad de patologas de etiologa orgnica o no orgnica. e. Un nico registro de peso y talla es suciente para poder diagnosticar a un nio. 2. Son causas de fallo de medro todas las siguientes excepto una, selela: a. Inmunodeciencias. b. Fibrosis qustica. c. Anomalas cromosmicas. d. Episodio aislado de otitis media aguda. e. Infecciones repetidas agudas y crnicas. 3. Cul de los siguientes no sera criterio para diagnosticar un retraso ponderal para la edad?: a. Nio menor de 3 aos con cada ponderal cruzando 2 percentiles a lo largo del tiempo. b. Nio menor de 3 aos con peso inferior al 80% del peso ideal para la edad. c. Nio de edad comprendida entre 6 meses y 3 aos con incremento de peso menor de 2 desviaciones estndar durante un intervalo igual o mayor de 3 meses. d. Nio menor de 6 meses con incremento de peso menor de 2 desviaciones estndar durante un intervalo igual o mayor de 2 meses.
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PEDIATRA INTEGRAL

e. Nio menor de 3 aos con peso por debajo del percentil 3 en una ocasin. 4. En la aproximacin diagnstica ante un paciente con fallo de medro, deben valorarse en un primer momento todos los siguientes, excepto: a. Historia prenatal y perinatal. b. Historia del crecimiento. c. Historia diettica. d. Estudio gentico. e. Desarrollo psicomotor y psicosocial. 5. Respecto al manejo teraputico, es cierto que: a. Depende nicamente del pediatra. b. El principal objetivo es el de incrementar la densidad energtica del rgimen. c. No se aconseja aumentar la concentracin de frmula adaptada en el lactante. d. Con frecuencia es necesario hospitalizar al nio para su tratamiento. e. Nunca est indicado el uso de hormona de crecimiento.
Caso clnico

6. En el caso de la paciente, seale la respuesta incorrecta: a. La normalidad de las pruebas complementarias sugiere la ausencia de patologa subyacente. b. Probablemente se trata de una variante normal del desarrollo. c. El clculo de la talla diana nos podra ayudar a estimar la talla nal de la paciente. d. El prximo paso en el diagnstico sera realizar un test de estimulacin de GH. e. Probablemente la maduracin sexual no se ver retrasada. 7. Seale la respuesta incorrecta:

a. La concordancia entre la edad sea y la cronolgica nos ayuda en el diagnstico diferencial con el retraso constitucional del crecimiento. b. La talla baja familiar representa una de las causas ms frecuentes de hipocrecimiento. c. Es necesario realizar ms pruebas complementarias para llegar a un diagnstico de certeza, tales como un estudio gentico. d. El clculo de la velocidad de crecimiento es un dato importante a valorar. e. La talla diana de la paciente es de 155 cm, con una dispersin aproximada de unos 5 cm. 8. Respecto al tratamiento de la paciente, seale la respuesta incorrecta: a. Probablemente, la talla nal de la paciente sea baja. b. Existe una gran controversia respecto al tratamiento con hormona del crecimiento en los pacientes con talla baja idioptica. c. Debemos asegurar la ingesta de una alimentacin adecuada en cantidad y composicin. d. Estara indicado realizar una prueba teraputica con dieta sin gluten. e. La talla baja puede condicionar un trastorno psico-emocional en los pacientes.

Dietas vegetarianas y otras dietas alternativas

9. Cul de las siguientes frases es cierta: a. Todas las mujeres vegetarianas deben tomar suplementos de vit. B12. b. Todos los vegetarianos deben tomar suplementos de vit. B12. c. Todos los veganos deben tomar suplementos de vit. B12.

CUESTIONARIO DE ACREDITACIN

d. No son necesarios los suplementos de vit. B12 si se consumen algas habitualmente. e. Deben tomar suplementos de vit. B12 solamente las nias veganas adolescentes. 10. Los cidos grasos mayoritarios de los pistachos son los: a. Saturados. b. Los poliinsaturados. c. Los monoinsaturados. d. a y b son ciertas. e. El palmtico y el mirstico. 11. El seitn es un alimento proteico derivado de: a. La soja. b. El arroz. c. De los cereales. d. De los cereales excepto del maz y del arroz. e. De mezcla de legumbres y cereales. 12. Para mejorar la biodisponibilidad del Fe de los alimentos vegetales podemos recomendar consumir simultneamente: a. Lcteos. b. Pimientos, ctricos, fresones. c. Zumo de uva negra. d. Cereales. e. Zumo de ciruelas. 13. Alimento con mayor contenido de calcio por racin de consumo: a. Tofu. b. Algas. c. Seitn. d. Tamari. e. Ssamo.
Caso clnico

b. En las leguminosas y los frutos secos grasos. c. En los alimentos de origen animal. d. En los productos derivados de la soja. e. En el seitn. 16. En la alimentacin vegana se consideran alimentos proteicos: a. La carne, el pescado y los huevos. b. Los frutos secos y las legumbres. c. Los lcteos. d. Los cereales, los frutos secos, las legumbres y los lcteos. e. La carne, el pescado, los huevos, los lcteos, los frutos secos y las legumbres.

Vitaminas y oligoelementos
17. Para evitar la enfermedad hemorrgica del recin nacido (EHRN) se recomienda la administracin de vitamina K al nacer. Seala la respuesta correcta: a. Despus del nacimiento se recomienda la administracin de 2 mg de vitamina K IM para prevenir la EHRN clsica. b. La pauta oral consiste en administrar 0,5 mg de vitamina K al nacer y repetir esta dosis semanalmente hasta la 12 semana de vida. c. Despus del nacimiento se recomienda la administracin de 1 mg de vitamina K IM para prevenir la EHRN tarda. d. Son correctas a y c. e. Ninguna es correcta. 18. La administracin de cido flico a la mujer embarazada es una medida ecaz para evitar malformaciones congnitas. Seala la respuesta correcta: a. Se recomienda administrar cido flico a la dosis de 0,4 mg/da al menos tres meses antes de la gestacin. b. Se recomienda administrar cido flico a la dosis de 0,4 mg/ da durante el segundo y tercer trimestres del embarazo. c. Se recomienda administrar cido flico a la dosis de 2 mg/da al menos tres meses antes de la gestacin.

14. Las legumbres secas como portadoras de protenas: a. Contienen una gran cantidad de protenas de alto valor biolgico. b. Su contenido en protenas es parecido al de los cereales. c. Contienen gran cantidad de protenas pero su contenido en bras impide su utilizacin. d. Sus protenas contienen gran cantidad de lisina. e. Algunos de sus aminocidos limitantes son la metionina y el triptfano. 15. La cianocobalamina en sus formas activas la podemos encontrar en: a. Los productos vegetales preparados con aceite de oliva virgen.

d. En el caso de mujeres con antecedentes de hijos nacidos con defecto del tubo neural, la dosis de cido flico debe ser de 4 mg/da. e. a y d son correctas. 19. Los siguientes elementos se consideran oligoelementos o elementos traza a excepcin de uno. Selalo: a. Hierro. b. Molibdeno. c. Calcio. d. Yodo. e. Flor. 20. La acrodermatitis enteroptica se ha relacionado con la ausencia de un oligoelemento. Selalo: a. Cromo. b. Cobre. c. Selenio. d. Molibdeno. e. Cinc. 21. Con respecto a las recomendaciones para el empleo de or como medida preventiva de la caries dental, es cierto que: a. A partir de los 6 aos de edad, la pasta dentfrica debe tener sobre 500 ppm de or. b. Entre los 6 meses y 2-3 aos se deben cepillar los dientes slo con agua, con pasta sin or o que contenga baja concentracin de ste (mximo, 250 ppm). c. Los colutorios uorados de uso diario presentan una concentracin de uoruro sdico del 1%. d. La aplicacin tpica de geles y barnices va dirigida a todos los nios a partir de los 6 aos de edad. e. La administracin tpica de or no es ecaz en la edad adulta.
Caso clnico

22. Qu datos del caso clnico son los ms especcos en el diagnstico de raquitismo por dcit de vitamina D? a. Craneotabes en la exploracn fsica. b. Disminucin de 25-OH-vitamina D. c. Hipocalcemia y elevacin de fosfatasa alcalina. d. Elevacin de PTH. e. a y b son los ms especcos.
PEDIATRA INTEGRAL

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CUESTIONARIO DE ACREDITACIN

23. Ante una crisis comicial en un lactante debemos descartar: a. Inicio de actividad epileptgena. b. Convulsin febril. c. Hipomagnesemia. d. Hipocalcemia. e. Todas son correctas. 24. El tratamiento de un raquitismo que cursa con hipocalcemia sintomtica, como es el caso presentado, debe incluir: a. Vitamina D3: 3.000 UI/da durante 2 meses. b. Calcio: 80 mg/kg/da hasta normalizar la calcemia. c. Vitamina D3 + calcio a las dosis indicadas arriba. d. Reglar la alimentacin y recomendar una exposicin solar adecuada. e. Son ciertas c y d.

Probiticos, prebiticos y simbiticos

25. Un prebitico debe cumplir todos los siguientes requisitos excepto uno: a. Debe ser fermentado en grado variable por las bacterias del colon. b. Deben ser derivados de la inulina. c. No debe sufrir absorcin o hidrlisis en la parte superior del tracto gastrointestinal. d. Tiene que ser un sustrato selectivo para una o varias bacterias comensales beneciosas. e. Han de inducir efectos sistmicos para la salud del husped. 26. Los probiticos pueden ser tiles en el tratamiento de la diarrea aguda: a. Sobre todo, si se dan de forma precoz. b. Slo se ha demostrado para determinadas cepas. c. Sobre todo, en gastroenteritis de etiologa vrica. d. Acortando la duracin de la diarrea. e. Todas son ciertas.

27. Para definir una sustancia como probitico, debe cumplir todos los siguientes requisitos excepto uno: a. Deben ser resistentes al medio cido. b. Deben ser resistentes a las sales biliares. c. Deben competir con microbios patgenos. d. Deben modificar el balance bacteriano del colon hacia una composicin ms favorable. e. Deben sintetizar inmunoglobulina A. 28. Los probiticos han demostrado ser tiles para: a. La prevencin de la diarrea asociada a antibiticos. b. La fase de mantenimiento de la enfermedad de Crohn. c. Disminuir el nmero de las deposiciones en la diarrea aguda. d. El tratamiento de la diarrea en el colon irritable. e. a y c son ciertas. 29. En relacin con los oligosacridos en la leche humana, es cierto que: a. Son hidratos de carbono que tienen lactosa en el extremo reductor. b. La mayora tienen de 3 a 8 molculas de monosacridos. c. Pueden estar en forma libre o conjugados. d. Tienen un efecto antiinfeccioso demostrado. e. Todas son ciertas.

c. Lupus eritematoso. d. Enfermedad granulomatosa. e. Glucogenosis. 32. Cul no es un factor de riesgo asociado a las dislipoproteinemias?: a. Tabaco. b. Obesidad. c. Homocistena. d. Exceso de ejercicio. e. Diabetes mellitus. 33. A un nio de 4 aos de edad con hiperlipidemia familiar, el porcentaje de grasas en la dieta no superar: a. 40%. b. 30%. c. 20%. d. 50%. e. 10%. 34. El objetivo del tratamiento en un nio de 10 aos con hipercolesterolemia ser el mantenimiento de los valores de LDLc: a. 190 mg/dl. b. 160 mg/dl. c. 150 mg/dl. d. <110 mg/dl. e. <140 mg/dl.
Caso clnico

Dislipemias
30. Los siguientes elementos son componentes de las lipoprotenas plasmticas menos: a. Quilomicrones. b. Homocistena. c. Triglicridos. d. HDLc. e. IDLc. 31. La dislipemia se puede asociar a los siguientes trastornos, excepto a: a. Hipotiroidismo. b. Sndrome nefrtico.

35. Cul sera tu actitud diagnstica? a. Derivarlo a un endocrino peditrico para su estudio. b. Estudio completo con hemograma, pruebas tiroideas y perl lipdico. c. Anlisis de lipoprotenas. d. Estudio completo del nio y familiares de primer grado. e. Lipoprotenas en los padres. 36. En el seguimiento del nio, al mes se objetivan valores de LDLc en dos ocasiones de 136 mg/dl y 110 mg/ dl. Qu no sera adecuado realizar en este momento? a. Consejo sobre factores de riesgo. b. Aconsejar ejercicio fsico diario. c. Valorar la necesidad de tratamiento farmacolgico. d. Dieta baja en grasa. e. Reevaluacin al ao.

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PEDIATRA INTEGRAL

Normas de publicacin
PEDIATRA INTEGRAL es el rgano de expresin de la Sociedad de Pediatra Extrahospitalaria y Atencin Primaria de la Asociacin Espaola de Pediatra. Su objetivo es desarrollar un programa integrado de formacin continuada orientado, preferentemente, al pediatra extrahospitalario y de Atencin Primaria. Pediatra Integral publica, preferentemente, artculos encargados por el Comit de Redaccin de la revista, aunque pudieran admitirse, en circunstancias especiales, artculos no solicitados, como sera el caso de trabajos originales de especial inters para Atencin Primaria. Los artculos que se publiquen debern ser originales y estar escritos especialmente para la revista. Los autores se responsabilizarn del cumplimiento de esa norma al ceder el copyright (por escrito) a la revista y rmar una declaracin segn la cual ninguna parte del artculo haya sido publicado con anterioridad. Texto del artculo: cada apartado del trabajo (introduccin, epidemiologa, siopatologa, clnica, etc.) deber ir precedido por una frase resumen, a ser posible no mayor de dos renglones (remarcada en negrita), que resuma lo ms interesante comentado en el apartado correspondiente y que sirva para que el lector pueda hacer una lectura rpida de los contenidos ms importantes del trabajo. Asimismo, se incluir, siempre que sea posible, un apartado al nal del trabajo (Funcin del pediatra de Atencin Primaria) donde se sintetice la funcin y los lmites de actuacin del pediatra en Atencin Primaria. Bibliografa: debe ser numerada consecutivamente por orden de aparicin en el texto e ir colgada en nmeros volados. El autor del artculo deber sealar con asteriscos (entre 2 y 3) las citas que destaquen por su importancia o su utilidad para la prctica diaria. El nmero de citas no ser superior a 20. Tambin se aconseja incluir al nal bibliografa recomendada (mximo de 6), realizando un pequeo resumen de 30-40 palabras que informar a los lectores sobre todo de las conclusiones del trabajo. La bibliografa se escribir siguiendo las normas habituales de las revistas biomdicas. Por ejemplo: Artculo: deben mencionarse todos los autores cuando sean seis o menos. Cuando sean siete o ms, deben citarse los tres primeros y despus aadir et al. P. ej.: Touati G, Prieur AM, Ruiz JC, Noel M, Czernichow P. Benecial effects of one-year growth hormone administration on chronic steroid therapy. Effects on growth velocity and body composition. J Clin Endocrinol Metab. 1998; 83: 403-9. Captulo de libro: Fernndez LG, Lpez L. Enfermedades de depsito del sistema reticuloendotelial. En: Prez L, Muoz J, eds. Hematologa y oncologa. Madrid: Ergon; 1997. p. 187-96. Libro:Tanner JM. A History of the Study of Human Growth. Cambridge: Cambridge University Press; 1981. Tablas: un mximo de 6 que debern ir numeradas con caracteres romanos por orden de aparicin en el texto. Tendrn un ttulo breve en la parte superior que describa con claridad el contenido de la tabla. La tabla debe comprenderse sin necesidad de leer el texto del trabajo. Si se utilizan abreviaturas, debern ser explicadas al pie de la tabla. Deber evitarse la repeticin de datos entre la tabla y el texto. Figuras: grcos, dibujos y fotografas sern de calidad y se numerarn en caracteres rabes por orden de aparicin en el texto, siendo el mximo de guras permitido 6. En el caso de que se enven en soporte informtico, debern tener una resolucin de 300 ppp y una anchura mnima de 6 cm. Si se reproducen fotografas de pacientes, estos se procesarn para que no sean identicables y si, por motivos clnicos, debe mantenerse la imagen del paciente, debern acompaarse de un permiso escrito de los padres que autorice su reproduccin.
PEDIATRA INTEGRAL

Artculos de revisin
Estarn orientados a dar una visin objetiva y prctica de los distintos temas, considerando siempre al pblico lector a quien va dirigida la publicacin. Cada artculo desarrollar completamente el tema solicitado. De manera general, deber establecer un orden sumarial constituido por: introduccin (en la que se dena y site el tema abordado), epidemiologa, siopatologa, clnica, diagnstico, diagnstico diferencial, tratamiento (nutricional, farmacolgico, quirrgico, etc.) y prevencin. En los temas no referidos a enfermedades o patologas concretas, el ndice podr ser establecido segn los criterios del autor y las indicaciones generales de los editores. Los trabajos se acompaarn, siempre que el contenido del tema lo aconseje, de un algoritmo diagnstico-teraputico, un caso clnico y preguntas tipo test referidas al trabajo y al caso clnico.
Presentacin de los trabajos

Los artculos se presentarn en folios DIN A4, con un mximo de 15 folios mecanograados a doble espacio, tamao 12. Las hojas irn numeradas correlativamente y el mtodo de envo de originales ser en formato electrnico va e-mail, sealando el sistema o sistemas en que est grabado y cualquier otro dato que pueda ayudar a la editorial. Primera hoja: ttulo, autor (es), centro (s) de trabajo y direccin completa del primer rmante (que deber ser siempre el profesional al que se solicite el trabajo). Junto a ello, deber ir adherida con el archivo correspondiente una fotografa (en color) del primer rmante o del grupo de autores en su totalidad. Resumen: de un mximo de 200 palabras y un mnimo de 100, contendr un texto suciente como para conocer el contenido del trabajo. Adems se traducir al ingls (abstract). Palabras clave: un mximo de 5 y un mnimo de 2, escogidas de acuerdo con el contenido del artculo. Se utilizarn preferentemente trminos incluidos en el Medical Subject Headings (MESH) del Index Medicus. Disponible en: www. ncbi.nlm.nih.gov. http://www.ncbi.nlm.nih.gov.

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NORMAS DE PUBLICACIN

Algoritmo: al nal del texto de cada artculo deber gurar, si procede, uno o varios algoritmos (no ms de 3) que recojan, de forma clara y precisa, lo expuesto en el texto. Sern de la mayor calidad posible y se debern comprender sin necesidad de leer el texto del trabajo. Si se utilizan abreviaturas, debern ser explicadas al pie del algoritmo. Caso clnico: el autor redactar un caso clnico (real) sobre el tema abordado y que contenga los datos sucientes para que cualquier pediatra que haya ledo el tema pueda realizar una orientacin diagnstico-teraputica certera. La exposicin del caso clnico incluir: anamnesis, exploracin y pruebas complementarias (con valores de referencia normales para el laboratorio correspondiente en el caso de que se trate de resultados no habituales o propios de una determinada especialidad), etc. El autor podr incluir, si lo considera til o necesario para el diagnstico, tratamiento o evolucin del caso clnico, tablas, fotografas, radiografas, etc., que lo ilustren. Preguntas tipo test: el autor redactar un total de 8 preguntas tipo test, cuyas respuestas correctas facilitar en hoja aparte: 5 preguntas de respuesta mltiple (5 respuestas posibles) con una nica respuesta verdadera relacionadas con el artculo de revisin. 3 preguntas de respuesta mltiple (5 respuestas posibles) con una nica respuesta verdadera relacionadas con el caso clnico. Si fuera posible, una de las preguntas se referir al diagnstico diferencial, otra al diagnstico y la ltima al tratamiento. Se deber realizar un comentario justicando cada respuesta correcta, tanto para las preguntas en relacin con el tema tratado como para las referidas al caso clnico. Dichos comentarios son necesarios ya que, posteriormente, al acabar el curso de Formacin Continuada de 4 aos, se publicar un nmero monogrco con todas las preguntas y respuestas de los diferentes volmenes del curso. Copyright y originalidad: en hoja aparte se explicitar el compromiso del autor de ceder el copyright a la revista Pediatra Integral y declaracin de que el contenido del trabajo es completamente original y no ha sido publicado previamente (rmado por todos los autores). Hoja de datos scales (incluida): en la que se detallen los datos scales. El envo de originales debe hacerse a: Pediatra Integral. Secretara de Redaccin Ergon. C/Arboleda, 1. 28220 Majadahonda (Madrid). Tel.: 91 636 29 30. E-mail: carmen.rodriguez@ergon.es El autor recibir una prueba impresa (galeradas) antes de la edicin de la publicacin, deber corregirla y devolverla urgentemente antes de 48 horas. El Comit de Redaccin se reserva el derecho de rechazar los trabajos que no juzgue apropiados, as como de proponer modicaciones de los mismos cuando lo considere necesario.

Normas generales para los autores

Regreso a las bases

Objetivo de la seccin

Revisar de forma sinttica aspectos bsicos de anatoma, siopatologa y semiologa necesarios para la prctica clnica.
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PEDIATRA INTEGRAL

Primera hoja: ttulo, autor (es), centro (s) de trabajo y direccin completa del primer rmante (que deber ser siempre el profesional al que se solicite el trabajo). Junto a ello, deber ir adherida con el archivo correspondiente una fotografa (en color) del primer rmante o del grupo de autores en su totalidad. Texto. Se redactar a doble espacio, en el programa de texto Microsoft Word con un tamao de letra de 12 y mrgenes de 2,5 cm. Ser esquemtico, sencillo, prrafos de 3-6 lneas como mximo, conceptos claros. El ndice podr ser establecido segn los criterios del autor y las indicaciones generales de los editores. Mximo de 10-12 folios. Si fuera necesario una mayor extensin se contactar con Pediatra Integral. Introduccin para centrar el tema. Imgenes/esquemas que sean claros y prcticos. Se pueden utilizar imgenes, esquemas, fotografas clnicas, pruebas diagnsticas (ECG, radiologa, TAC, RNM, endoscopia) o ambas si se considerara conveniente o necesario. Deben seleccionarse cuidadosamente las imgenes, tanto por su inters clnico como por su calidad. Pueden aadirse echas u otros smbolos a las imgenes para sealar aquellos aspectos de inters. Se debern eliminar de las imgenes aquellos datos que puedan permitir identicar al paciente o al centro de donde proceden las imgenes. Las imgenes no permitirn reconocer al paciente. Las imgenes que s lo permitan, debern ir acompaadas de un consentimiento informado escrito de los padres que autorice su publicacin, reproduccin y divulgacin en soporte papel y en Internet. Algoritmos y tablas. El autor podr incluir algoritmos o tablas, si lo considera til o necesario. Tendrn un ttulo breve en la parte superior que describa con claridad el contenido del algoritmo o tabla y deben comprenderse sin necesidad de leer el texto del trabajo. Si se utilizan abreviaturas, debern ser explicadas al pie de la tabla. Deber evitarse la repeticin de datos entre la tabla y el texto. Bibliografa. Debe ser numerada consecutivamente por orden de aparicin en el texto e ir colgada en nmeros volados. El nmero de citas no ser superior a 10. La bibliografa se escribir siguiendo las normas habituales de las revistas biomdicas. Responsabilidades ticas. Las imgenes que se remitan debern ser originales y no haber sido publicadas con anterioridad. Todos los trabajos aceptados quedarn como propiedad de Pediatra Integral y no podrn ser reproducidos sin permiso de la misma. Los autores se responsabilizarn del cumplimiento de estas normas al ceder el copyright a la revista. Esto se har en una hoja aparte, donde se explicitar el compromiso del autor de ceder el copyright a la revista Pediatra Integral y declaracin de que el contenido del trabajo es completamente original y que no ha sido publicado previamente. Las imgenes no debern permitir identicar a los pacientes; pero, en caso de que no fuera posible preservar el anonimato del paciente, los autores son responsables de obtener el correspondiente consentimiento informado del paciente y/o

NORMAS DE PUBLICACIN

de sus padres para la publicacin reproduccin y divulgacin en soporte papel y en Internet de dichas imgenes. El Comit de Redaccin se reserva el derecho de rechazar los trabajos que no juzgue apropiados, as como de proponer modicaciones de los mismos cuando lo considere oportuna. Envo de manuscritos. Los trabajos se remitirn por correo electrnico a carmen.rodriguez@ergon.es, indicando que son para: Pediatra Integral. Secretara de Redaccin. Seccin: Regreso a las bases.Tel.: 91 636 29 30. Se enviar tambin una hoja en la que se detallen los datos scales. El autor recibir una prueba impresa (galeradas) antes de la edicin de la publicacin, deber corregirla y devolverla antes de 48 horas.

Imgenes en Pediatra Clnica. Haz tu diagnstico

Objetivo de la seccin

Esta seccin no pretende ser una forma de presentacin de casos clnicos. Su objetivo es doble, por una parte, potenciar una mayor participacin de los lectores en el desarrollo de la revista, y por otra, dada la importancia de las imgenes en el aprendizaje de la Medicina, poner a su disposicin imgenes clnicas, preferentemente de patologas comunes, pero tambin de patologas ms infrecuentes o, incluso, excepcionales, al objeto de contribuir a dicho aprendizaje o al incremento de la experiencia clnica de los profesionales de la Pediatra.
Normas generales para los autores

Estructura y presentacin de los trabajos. El texto se redactar a doble espacio, en el programa de texto Microsoft Word, con un tamao de letra de 12 y mrgenes de 2,5 cm. Los trabajos tendrn 3 apartados, que correspondern: 1 Apartado (Presentacin). En la primera pgina, se indicarn en el orden que se cita a continuacin los siguientes datos: - Nombre y apellidos de cada uno de los autores (mximo de tres), junto con su mximo grado acadmico, centro de trabajo, direccin, telfono, fax y e-mail. - Direccin completa donde el autor quiera recibir la correspondencia, incluyendo una direccin de correo electrnico y un telfono de localizacin. - Los datos relevantes de la historia clnica (antecedentes, exploracin, pruebas complementarias si fuera preciso) que ayuden al lector en el diagnstico. - Pregunta: cul es el diagnstico? 2 Apartado (Imgenes). La imagen o imgenes clnicas pueden representar: fotografas clnicas, pruebas diagnsticas (ECG, radiologa, TAC, RMN, endoscopia) o ambas si se considerara conveniente o necesario. Puede ser una imagen o ms de una, pero con un lmite de 4 y se dispondrn como paneles (A, B, C y D) en forma de pster para su presentacin. - Las imgenes pueden remitirse en los formatos ms habituales: JPEG, TIFF, PDF, Microsoft Power-Point y Adobe Photoshop.

- Deben seleccionarse cuidadosamente las imgenes, tanto por su inters clnico como por su calidad (slo se admitirn imgenes de una calidad elevada). - Pueden aadirse echas u otros smbolos a las imgenes para sealar aquellos aspectos de inters. - Se deber eliminar de las imgenes aquellos datos que puedan permitir identicar al paciente o al centro de donde proceden las imgenes. - Las imgenes no permitirn reconocer al paciente. Las imgenes que si lo permitan, debern ir acompaadas de un consentimiento informado escrito de los padres que autorice su publicacin, reproduccin y divulgacin en soporte papel y en Internet. 3 Apartado (Comentario). El 3 apartado ser el diagnstico y un comentario breve de la imagen o imgenes (NO SUPERIOR A 400 PALABRAS) donde se explique el diagnstico diferencial con otros posibles cuadros, la evolucin y el tratamiento, si los hubiera. En caso de ms de una imagen, el comentario incluir referencias a todas ellas. Responsabilidades ticas. Las imgenes que se remitan debern ser originales y no haber sido publicadas con anterioridad. Todos los trabajos aceptados quedarn como propiedad de Pediatra Integral y no podrn ser reproducidos sin permiso de la misma. Los autores se responsabilizarn del cumplimiento de estas normas al ceder el copyright a la revista. Esto se har en una hoja aparte, donde se explicitar el compromiso del autor de ceder el copyright a la revista Pediatra Integral y declaracin de que el contenido del trabajo es completamente original y que no ha sido publicado previamente (rmado por todos los autores). Las imgenes no debern permitir identicar a los pacientes; pero, en caso de que, por las caractersticas del caso, no fuera posible preservar el anonimato del paciente, los autores son responsables de obtener el correspondiente consentimiento informado del paciente y/o de sus padres para la publicacin reproduccin y divulgacin en soporte papel y en Internet de dichas imgenes. El Comit de Redaccin se reserva el derecho de rechazar los trabajos que no juzgue apropiados, as como de proponer modicaciones de los mismos cuando lo considere oportuno. Envo de manuscritos. Los trabajos se remitirn por correo electrnico a carmen.rodriguez@ergon.es, indicando que son para: Pediatra Integral. Secretara de Redaccin. Seccin: Imgenes en Pediatra Clnica. Haz tu diagnstico. Tel.: 91 636 29 30. El autor recibir una prueba impresa (galeradas) antes de la edicin de la publicacin, deber corregirla y devolverla antes de 48-72 horas en el caso de que haya algn error.

Casos clnicos MIR. Haz tu diagnstico

Objetivo de la seccin

Con la nalidad de facilitar la participacin en Pediatra Integral de los pediatras en formacin (MIR) y para colaborar en su desarrollo curricular, se crea una nueva seccin de Casos Clnicos
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NORMAS DE PUBLICACIN

cuyo objetivo es contribuir a la formacin a travs del anlisis de la secuencia de razonamiento propia del mtodo clnico en las condiciones habituales de la prctica en el mbito de la pediatra extrahospitalaria. Son de inters tanto las patologas de baja prevalencia con formas de presentacin o evolucin clnica tpicas o de alta prevalencia que plantean dicultades diagnosticas, de tratamiento, de seguimiento o de control. El objetivo ser siempre didctico. El Comit de Redaccin se reserva el derecho de rechazar los trabajos que no juzgue apropiados, as como de proponer modicaciones de los mismos cuando lo considere necesario.
Estructura y presentacin de los trabajos

El texto en Word se formatear a doble espacio (30 lneas por pgina, tamao de la letra 12 puntos y mrgenes no inferiores a 2,5 cm) con una extensin mxima de 10 pginas incluyendo imgenes. En la primera pgina se indicarn en el orden que se cita a continuacin los siguientes datos: Ttulo del artculo. Nombre y apellidos de los autores: mximo cuatro, siendo obligatorio que, al menos, el 50% sean MIR de pediatra y sus reas especcas. El primer rmante debe ser, asimismo, MIR de pediatra y sus reas especcas. Nombre del servicio y centro de trabajo de todos los autores. Direccin completa donde el autor quiera recibir la correspondencia incluyendo una direccin de correo electrnico y telfono. Fotografa del primer rmante o grupo de autores. De manera general se establecer un orden sumarial constituido por: Resumen y palabras clave, Introduccin, Caso clnico, Discusin, Bibliografa, Tablas y Figuras. Resumen y palabras clave. Se incorporar un resumen de aproximadamente 50 palabras, procurando que recoja los aspectos ms relevantes del caso, plantendolo, sin llegar a mencionar el diagnstico. Al nal del resumen se deben incluir 3 palabras clave, utilizando preferentemente trminos incluidos en el Medical Subject Headings (MESH) del Index Medicus. Disponible en: www.ncbi.nlm.nih.gov/. Deber incluirse una traduccin en ingls del ttulo, resumen y palabras clave. Caso clnico. Se expondr de forma ordenada siguiendo los apartados propios de la historia clnica (anamnesis, exploracin fsica, exmenes complementarios, evolucin, diagnostico y tratamiento). Tras el planteamiento del caso y previo a concluir el diagnstico y tratamiento, se presentarn una o varias preguntas acerca del mismo (tipo test, 5 respuestas posibles), con objetivo didctico (acerca del posible diagnstico, posibilidad de solicitud de pruebas apropiadas, tratamientos). Posteriormente se concluir el caso con los apartados que faltasen, dando solucin a las preguntas planteadas. Discusin. Se plantearn los aspectos ms destacados relacionados con la forma de presentacin, el diagnstico diferencial, el tratamiento o la evolucin del caso presentado, resaltando los aspectos de mayor inters para el pediatra residente, siempre con intencin didctica.
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PEDIATRA INTEGRAL

Bibliografa. Debe ser numerada consecutivamente por orden de aparicin en el texto e ir colgada en nmeros volados. El nmero de citas no ser superior a 10. La bibliografa se escribir siguiendo las normas habituales de las revistas biomdicas. Tablas, Figuras y Algoritmos diagnstico-teraputicos. El autor podr incluir, si lo considera til o necesario para el diagnstico, tratamiento, evolucin o discusin del caso clnico, tablas, fotografas, radiografas, etc., que lo ilustren. Se admitirn un mximo de 3 entre todas. Las tablas debern ir numeradas con caracteres romanos por orden de aparicin en el texto. Tendrn un ttulo breve en la parte superior que describa con claridad el contenido de la tabla. La tabla debe comprenderse sin necesidad de leer el texto del trabajo. Si se utilizan abreviaturas, debern ser explicadas al pie de la tabla. Deber evitarse la repeticin de datos entre la tabla y el texto. Las guras, grcos, dibujos y fotografas sern de calidad y se numerarn en caracteres rabes por orden de aparicin en el texto. En el caso de que se enven en soporte informtico, debern tener una resolucin de 300 ppp y una anchura mnima de 6 cm. Si se reproducen fotografas de pacientes, estos se procesarn para que no sean identicables y si, por motivos clnicos, debe mantenerse la imagen del paciente, debern acompaarse de un permiso escrito de los padres que autorice su reproduccin. Responsabilidades ticas. Los artculos que se remitan debern ser originales y no haber sido publicados con anterioridad. Todos los trabajos aceptados quedan como propiedad de Pediatra Integral y no podrn ser reproducidos sin permiso de la misma. Los autores se responsabilizarn del cumplimiento de estas normas al ceder el copyright a la revista. En hoja aparte se explicitar el compromiso del autor de ceder el copyright a la revista Pediatra Integral y declaracin de que el contenido del trabajo es completamente original y no ha sido publicado previamente (rmado por todos los autores). Las imgenes o descripciones de los casos clnicos deben garantizar que, en ningn caso, se pueda identicar al paciente sin contar con su autorizacin. Los autores son responsables de obtener los permisos para reproducir en Pediatra Integral textos, tablas o guras de otras publicaciones. Estos permisos deben solicitarse tanto al autor como a la editorial que ha publicado el material. Envo de manuscritos. Los trabajos se remitirn en formato por correo electrnico a carmen.rodriguez@ergon.es Pediatra Integral. Secretara de Redaccin. Seccin Casos Clnicos MIR. Ergon. C/Arboleda, 1. 28220 Majadahonda (Madrid). Tel.: 91 636 29 30. El autor recibir una prueba impresa (galeradas) o PDF antes de la edicin de la publicacin, deber corregirla y devolverla urgentemente antes de 48-72 horas en el caso de que haya algn error.

Nota: En el Congreso Anual de la SEPEAP, se entregarn tres premios seleccionados por el Comit editorial, con dotacin econmica, a los dos mejores casos clnicos y a la mejor imagen que se hayan publicado en la revista.