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Diagnstico y Seguimiento de la Talla Baja

DIAGNOSTICO Y SEGUIMIENTO DE LA TALLA BAJA

Copia N : Nombre Firma Fecha

Representante de la Direccin: Revis Dr. Fernando Lamas


12/04

Fecha: Aprob Dr. Gustavo Sastre


23/04

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INTRODUCCIN El crecimiento y desarrollo de un individuo es un fenmeno continuo que se inicia en el momento de la concepcin y culmina al final de la pubertad, perodo durante el cual se alcanza la madurez en los aspectos fsico, psicosocial y reproductivo. Esta transformacin involucra cambios en el tamao, organizacin espacial y diferenciacin funcional de tejidos y rganos. El aumento en el tamao y masa corporal es el resultado de la multiplicacin e hiperplasia celular, proceso conocido como crecimiento. Los cambios en la organizacin y diferenciacin funcional de tejidos, rganos y sistemas son el resultado del proceso de desarrollo o maduracin. El crecimiento est determinado genticamente pero es modulado por un amplio grupo de factores, que pueden ser de carcter nutricional, ambiental, endocrino, etc. La normalidad de todos estos factores origina una talla normal determinada genticamente para cada individuo. Dentro de los factores que regulan el crecimiento se encuentran: Factores Genticos: talla familiar (materna y paterna) Factores Nutricionales: estado nutricional, comorbilidades (IRC, cardiopatas, sndrome de malabsorcin), hipoxemia crnica. Factores Congnitos: cromosomopatas. Factores Hormonales: hipotiroidismo, deficiencia de hormona de crecimiento (HC), resistencia a HC, hipercotisolismo. Se describen 3 periodos en el crecimiento normal de un individuo: 1) Fetal y primera infancia: desde la mitad de la gestacin hasta el final del 1 2 ao de vida; depende de varios factores (hormonales, sustratos energticos, nutrientes esenciales, flujo sanguneo uterino y espacio limitante materno). Es la etapa de crecimiento ms acelerada. Aproximadamente el primer ao de vida se crece entre 23 y 26 cm. Es importante notar que aproximadamente en el segundo ao de vida los nios se ubican dentro del carril gentico. 2) Prepuberal o segunda infancia: se caracteriza por una desaceleracin de la velocidad de crecimiento (4-6 cm/ ao) hasta aproximadamente los 10 aos y medio en nias y hasta los 12 aos en nios, dependiendo de variantes individuales. Alrededor de los 10 aos se observa una disminucin de la velocidad de crecimiento hasta menos de 5 cm/ao, a lo que se le ha llamado depresin prepuberal. Adems de la hormona de crecimiento y las hormonas tiroideas, los factores nutricionales juegan un papel fundamental. 3) Puberal: durante esta etapa, se vuelve a acelerar la velocidad de crecimiento, pero adems de la hormona de crecimiento, los esteroides sexuales toman el comando y son un factor decisivo para el pronstico de talla final. La velocidad de crecimiento se encuentra entre 7-12 cm/ao.

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En cuanto a las diferencias estacionales, el mximo crecimiento ocurre durante la primavera y el verano, alcanzando en estos perodos velocidades hasta 2,5 veces mayores en relacin a los meses de invierno. La talla baja se puede presentar con segmentos corporales proporcionados dentro de los que estn las variantes normales del crecimiento, las enfermedades sistmicas no endocrinas y las alteraciones hormonales, siendo las dos primeras los cuadros ms frecuentes, o con segmentos corporales desproporcionados en los que se destacan el hipotiroidismo congnito, las anomalas genticas y las alteraciones seas.

DEFINICIONES Baja talla: es aquella talla situada por debajo del percentilo 3 o inferior a 2 DE por debajo del percentilo 50 o la mediana respectivamente, para la edad y sexo con respecto a los estndares nacionales. El clculo del puntaje Z de realiza mediante la siguiente fmula: Puntaje Z= X-X DE
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X:estatura del paciente X: estatura de Pc 50 para igual sexo y edad DE: desvo estndar para sexo y edad Puntaje Z: (valor observado) - (mediana valor de referencia) Puntuacin Z de la poblacin de referencia
U

Cuanto ms alejada se encuentre la talla del Pc 50 o de la mediana (lnea rotulada con 0) existirn mayores posibilidades de que se trate de una baja talla patolgica. En cuanto a las lneas de puntaje Z utilizada por la OMS actualmente, se considera baja talla al registro por debajo de la lnea -2 de puntuacin Z y con baja talla severa al registro por debajo de la lnea -3 de puntuacin Z para las curvas de longitud/talla para la edad. Debemos considerar que si el punto marcado cae exactamente en la lnea de puntuacin Z, se clasifica en la categora menos severa. Retraso de crecimiento: se define como una velocidad de crecimiento por debajo del percentilo 25 para la edad y sexo con respecto a los estndares nacionales. La velocidad de crecimiento se estima mediante el clculo del

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incremento de la talla entre dos medidas sucesivas. Debido a que la velocidad de crecimiento es mayor durante los primeros cuatro aos de vida, en este perodo se puede hacer el diagnstico de detencin del crecimiento mediante la observacin de algunos meses. En edades posteriores debe evaluarse durante un perodo mnimo de seis meses a un ao. El clculo de la velocidad de crecimiento se realiza mediante la siguiente fmula: VC = e (diferencia en cm entre 2 estaturas) t (tiempo transcurrido entre 2 mediciones)
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Una velocidad de crecimiento normal es aquella situada entre los Pc 25-75. Talla objetivo gentica (TOG): TOG nia = TP (menos 13 cm) + TM 2 TOG varn = TP + TM (ms 13 cm) 2 Rango gentico: TOG 8 cm
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CLASIFICACION Variantes normales Talla Baja Familiar Retraso Constitucional del Crecimiento y Desarrollo (RCCD) Variantes patolgicas Trastornos Primarios del Crecimiento Trastornos Secundarios del Crecimiento Las dos causas ms frecuentes de baja talla son las variantes normales, que consisten en la baja talla familiar y el retraso constitucional del crecimiento y desarrollo. Baja talla familiar: se considera la causa ms frecuente de talla baja; en este caso, la talla baja est determinada por el aspecto gentico; es normal o baja al nacimiento y en los primeros aos de vida se produce una desaceleracin del crecimiento seguida de una velocidad normal baja, mantenindose por debajo de la media de talla para nios de la misma edad, sexo y poblacin y muy prximos al percentilo 3 o a la lnea de -2 DS de puntaje Z. El estudio de laboratorio es normal. La edad sea concuerda con la edad cronolgica y al llegar a la edad puberal sta se inicia en forma normal, alcanzando una talla final baja, pero concordante con la carga gentica familiar.

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Retraso constitucional de crecimiento y desarrollo: se aplica este trmino a nios que son pequeos porque tienen una maduracin ms lenta que lo normal. Es ms frecuente en varones. La talla de nacimiento es normal, desaceleran su velocidad de crecimiento despus de los 6 meses, estabilizando su curva alrededor de los dos a tres aos. Posteriormente crecen con velocidad normal, paralelo a la curva de crecimiento normal para su edad, sexo y poblacin, pero en percentilos inferiores a la media. La talla y edad sea se atrasan proporcionalmente entre 2 y 4 aos. El inicio de la etapa puberal es ms tardo, pero logran una talla final acorde a su talla objetivo gentica. Puede o no existir el antecedente de retardo del desarrollo puberal en los padres u otros familiares cercanos. Habitualmente no se adopta tratamiento, a excepcin de que aparezcan conflictos emocionales importantes y que no haya respuesta a la terapia psicolgica. Dentro de los trastornos primarios del crecimiento se encuentran: Anomalas genticas: Sindrome de Turner; Sindrome de Noonan, Sindrome de Prader-Willi Restriccin del crecimiento intrauterino Displasias seas Enfermedades metablicas: mucopolisacaridosis

Anomalas genticas: Sndrome de Turner: es una anomala cromosmica caracterizada por la falta completa o parcial de un cromosoma (45,X) o una anomala estructural del mismo. Los cariotipos ms frecuentes son: 45, X (4050%) 46, XX/45, X, anomalidad del segundo cromosoma X (delecin de una parte del brazo corto o del brazo largo, cromosoma en anillo o isocromosoma). Su incidencia es de 1 por 1500 a 1 en 4000 recin nacidas aproximadamente. El sndrome asocia la trada baja talla, infantilismo sexual y anomalas somticas como cbito valgo, cuello corto y alado, displasia ungueal entre otras. Tambin pueden presentar malformaciones viscerales en relacin a los sistemas cardiovascular y renal. El 60 % de las pacientes tienen la forma cromosmica clsica de disgenesia gonadal 45 XO y todas las caractersticas somticas tpicas. Existen distintos tipos de mosaicos, cuya nica manifestacin puede ser la baja talla, motivo por el cual debe realizarse cariotipo en toda nia con retraso de talla y sin otra causa aparente. Restricin de cecimiento intrauterino: son nios que presentan un peso de nacimiento o longitud corporal a 2 DE por debajo de la media de acuerdo a la edad gestacional. Afecta al 5-10 % de los nacidos vivos. El 85 % recupera su peso/ estatura antes de los 2-3 aos de edad pero

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el 15 % restante no. En el 7% de los pacientes la estura final se va a ubicar por debajo de los 2 DE. Enfermedades constitucionales seas: son enfermedades que comprometen el crecimiento y desarrollo de los huesos o cartlagos (osteocondrodisplasias, disostosis, etc.), Dentro de los trastornos secundarios del desarrollo se encuentran: Alteraciones nutricionales Enfermedades crnicas: intestinales, renales, hematolgicas,. respiratorias, tumorales, cardiopatas congnitas, hepticas, infecciosas, ARJ, etc Enfermedades endocrinas: alteraciones del eje somatotropo, hipotiroidismo, pseudohipoparatiroidismo, algunas formas de raquitismo, diabetes mellitus mal controlada, hipercortisolismo Carencia afectiva

Alteraciones nutricionales Desnutricin: a nivel mundial la causa ms comn de retraso de crecimiento es la desnutricin. Se sabe que aproximadamente dos tercios de la poblacin mundial est subnutrida. La desnutricin asociada a dficit en el aporte de nutrientes, tambin puede ser provocada de forma voluntaria como en el caso de los atletas, bailarines, pacientes con cuadros psiquitricos (anorexia nerviosa), o por anorexia secundaria a enfermedades crnicas. En los sndromes de mala absorcin se presenta desnutricin, ya sea por prdidas excesivas, o por un gasto metablico muy alto no cubierto suficientemente con la alimentacin; un ejemplo de ello son las cardiopatas congnitas o adquiridas y los cuadros infecciosos crnicos. En el caso de desnutricin proteica grave (Kwashiorkor), la hormona de crecimiento se encuentra elevada y los niveles de IGF1 son bajos, situacin que se revierte con el aporte de nutrientes. En la desnutricin calrico-proteica se han encontrado niveles normales o bajos de hormona del crecimiento. Asociado a la desnutricin calrico-proteica, generalmente existe dficit de micronutrientes como vitaminas, hierro, zinc, etc. El dficit de zinc se ha asociado al retraso del crecimiento y al retraso puberal. Este dficit debe sospecharse en pacientes con mala absorcin, con acrodermatitis enteroptica, o en aquellos nios que tienen una ingesta pobre en carnes rojas y/o rica en fosfatos y fitatos que impiden la absorcin de estas.

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Enfermedades crnicas: cualquier enfermedad crnica puede interferir en el crecimiento y condicionar una talla baja final. Estos retrasos de crecimiento son proporcionados, generalmente con velocidad de crecimiento subnormal, relacin peso/talla disminuida y edad sea algo atrasada con respecto a la cronolgica. a. Enfermedades gastrointestinales. Los sndromes de mala absorcin producen un retardo del crecimiento a consecuencia de los cuadros diarreicos a repeticin. La enfermedad celiaca debe descartarse en el estudio de los nios con talla baja an sin cuadros de diarreas, pudiendo ser el trastorno del crecimiento la nica manifestacin clnica de la enfermedad. Las enfermedades inflamatorias crnicas tambin causan hipocrecimiento y el mecanismo fundamental parece ser la anorexia. b. Infecciones crnicas. Dentro de estas se destacan la tuberculosis y las parasitosis masivas que son causa de retardo de crecimiento, fundamentalmente en pases subdesarrollados. c. Enfermedades cardacas. Los mecanismos por los que se afecta el crecimiento en estas enfermedades son varios: hipoxia tisular, aumento del gasto energtico, disminucin de la ingesta de alimentos y la asociacin frecuente de infecciones respiratorias. Las cardiopatas congnitas cianticas y las cardiopatas con cortocircuito de izquierda a derecha ms hipertensin pulmonar son las que con mayor frecuencia se asocian a la talla baja. d. Enfermedades respiratorias. Los sndromes bronquiales obstructivos crnicos (dentro los que se destacan por su frecuencia el asma bronquial) especialmente cuando requieren de terapia con corticoides, pueden ser causa importante de retraso de crecimiento. La fibrosis qustica es una enfermedad respiratoria que compromete el crecimiento pondoestatural por el compromiso bronquial y las bronquiectasias que aparecen en su evolucin, asociado al cuadro de mala absorcin secundaria a insuficiencia pancretica por lo que siempre debe ser buscada en pacientes con hipocrecimiento. e. Enfermedades renales crnicas. Estas producen trastornos del crecimiento a travs de diversos mecanismos como los defectos en la concentracin (diabetes inspida nefrognica); acidosis tubular renal; nefropatas con alteraciones del metabolismo del calcio y del fsforo, sndrome de Fanconi; sndrome de Bartter; insuficiencia renal, etc. f. Anemias. Las anemias tambin se sealan como causas de talla baja y dentro de ellas se destacan las anemias ferroprivas, hipoplsicas (tipo Fanconi), hemolticas (talasemia), que actan a travs de hipoxia tisular crnica. Por otra parte, el hierro participa en diversos procesos enzimticos que inciden de forma directa en el crecimiento tisular, de ah que su dficit se asocie a trastornos en el crecimiento. Enfermedades endcrinas: son poco frecuentes, ya que representan entre un 5 % a 10 % de todos los casos de retraso de crecimiento. Alteraciones de crecimiento relacionadas a causa endocrinas son la deficiencia de hormona de crecimiento, el hipotiroidismo y el exceso de glucocorticoides, ya sea endgeno (Sindrome de Cushing) o exgeno.

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La deficiencia de hormona de crecimiento representa un grupo heterogneo de desrdenes que pueden ser congnitos o adquiridos. Los defectos congnitos son espordicos y se deben a falla hipotalmica generalmente; se han descrito casos con dficit de hormona de crecimiento con patrn hereditario autosmico recesivo o recesivo ligado al cromosoma X. El dficit idioptico de la hormona de crecimiento se presenta en 1 de 5 000 nios. Aproximadamente el 65 % de ellos tiene antecedentes de complicaciones de la gestacin o perinatales. Las formas adquiridas con frecuencia se asocian a otros dficit hormonales, especialmente a la diabetes inspida. El dficit de hormona del crecimiento se presenta ms en varones que en nias (4:1) y se debe sospechar en nios con retraso de talla proporcionada, velocidad de crecimiento disminuida, ndice peso/talla normal o alto. Fenotpicamente se caracterizan por tener una facies caracterstica con frente amplia, abombada, macizo facial poco desarrollado, nariz cncava, mejillas redondeadas, mentn poco desarrollado y voz aguda, la distribucin de la grasa es troncal, especialmente sobre pectorales y abdomen. Pueden tener defectos de la lnea media facial tales como: labio leporino, incisivo nico, vula bfida, etc. Habitualmente los varones presentan micropene. La pubertad est siempre retrasada, aun en los dficit aislados de hormona de crecimiento. El desarrollo intelectual habitualmente es normal, salvo en los casos que han presentado hipoglucemias graves en edades tempranas, particularmente en el perodo neonatal, donde son frecuentes por el dficit combinado de hormona de crecimiento y de corticotropina. El dficit adquirido de hormona de crecimiento se debe sospechar en los nios que presenten una velocidad de crecimiento disminuida, especialmente aquellos con una relacin peso/talla normal o aumentada. Siempre se debe descartar en estos pacientes la existencia de procesos expansivos intracraneanos (crneofaringioma tumor ms frecuentemente detectado). El dficit de hormonas tiroideas produce un grave retardo del crecimiento, del desarrollo seo y del desarrollo neurolgico. En el hipotiroidismo congnito la talla al nacer es normal, con rpido deterioro postnatal tanto del crecimiento estatural, como del desarrollo psicomotor. En el hipotiroidismo adquirido el signo que primeramente aparece es el trastorno del crecimiento, con enlentecimiento del mismo, coincidiendo con otros sntomas y/o signos de hipofuncin tiroidea como la intolerancia al fro, piel seca, pelo ralo, cambios conductuales, constipacin, etctera que pueden incluso pasar desapercibidos inicialmente para el paciente y sus familiares. No se conoce a ciencia cierta el mecanismo por el cual el hipotiroidismo frena el crecimiento; se ha demostrado que la respuesta de la hormona de crecimiento a los estmulos est disminuida, los niveles de IGFI estn bajos y a nivel del cartlago existe una respuesta subptima a este. Este dficit hormonal se debe sospechar en todo nio que tenga una inadecuada velocidad de crecimiento, con retardo importante de la edad sea , pudiendo o no existir otros sntomas de hipofuncin tiroidea. El hipotiroidismo de larga evolucin produce un retraso de talla desproporcionado (relacin segmento superior/segmento inferior (SS/SI) mayor a lo esperado para la edad).

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La talla baja por aumento de la produccin endgena de glucocorticoides es rara en la infancia; habitualmente es secundaria a terapias con dosis farmacolgicas de glucocorticoides. Los mecanismos por los que el exceso de glucocorticoides produce alteraciones en el crecimiento son mltiples. Se plantea que adems del impacto metablico general, se produce un balance nitrogenado negativo y una disminucin de la secrecin de hormona de crecimiento e IGF I, antagonizando la accin de ste ultimo a nivel perifrico. Aparentemente estos dos ltimos son los efectos ms importantes. Desde el punto de vista clnico se observa retraso de la talla, que habitualmente es la primera manifestacin y a veces la nica; posteriormente aparecen obesidad, hipertensin arterial, facies de luna llena, distribucin de la grasa troncal, atrofia muscular y de la piel, etc. El enlentecimiento del crecimiento asociado a la administracin exgena, habitualmente ocurre con dosis iguales o mayores a 15 mg/m2 de superficie corporal/da de cortisol o sus equivalentes. Hay que recordar que la forma y la va de administracin influye en el efecto; se ha demostrado que el crecimiento se compromete menos en nios que reciben dosis nicas diarias o en das alternos y por va inhalatoria. Carencia afectiva: se describi este cuadro inicialmente en nios internados en hogares institucionales u orfanatos, con grave retardo del crecimiento a pesar de una nutricin adecuada y sin causa orgnica demostrable. Se presenta en nios con edades superiores a tres aos, en los que se diagnostica enlentecimiento del crecimiento y talla baja. Estos pacientes habitualmente presentan trastornos del sueo (insomnio, deambulacin nocturna), alteraciones en la conducta alimentaria (anorexia, bulimia, pica, polidipsia, etc.). Al tratar de explicar los mecanismos por los que se produce este trastorno se plantea la ausencia de reserva hipofisiaria para la hormona de crecimiento y para la corticotropina (hormona estimulante de la corteza suprarrenal) y niveles bajos de IGF1. Se plantea la existencia de un mecanismo psiconeuroendocrino, que involucra corteza, hipotlamo e hipfisis. La historia de problemas de carcter psicolgico y social, en la mayora de los casos, muy difcil de obtener; se debe buscar en nios provenientes de familias disfuncionales, con dficit afectivo, padres alcohlicos, drogadictos o con enfermedades psiquitricas. Si se sospecha el diagnstico, deben buscarse en forma dirigida evidencias del maltrato fsico que puede acompaarlo. El diagnstico se hace al ir descartando otras enfermedades que se asocian a baja talla y en muchas ocasiones por la evolucin clnica favorable que presentan estos pacientes cuando se hospitalizan para descartar causas orgnicas.

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VALORACION DIAGNOSTICA 1. Antecedentes Personales Anamnesis: para el diagnstico de la talla baja se requiere de una anamnesis completa en la que se precisarn todos los factores que hayan podido afectar el crecimiento a partir del momento de la concepcin. La anamnesis debe considerar, en primer lugar, una curva de peso y talla con estaturas anteriores, informacin clave para establecer la magnitud del problema. a) Antecedentes prenatales: enfermedades durante el embarazo (enfermedades crnicas o agudas como hipertensin arterial, asma bronquial, anemia, etc.), ingestin de drogas en este perodo, hbitos txicos, estado nutritivo materno. b) Antecedentes perinatales: tipo de parto, peso y talla al nacimiento, patologa perinatal. c) Antecedentes postnatales: Se deben detallar hbitos de vida del paciente, incluyendo caractersticas de la ingesta alimenticia, actividad deportiva, horas de descanso, antecedentes de sntomas y signos sugerentes de enfermedades crnicas, algunas de las cuales pueden ser oligosintomticas, expresndose slo como talla baja, uso de medicamentos, desarrollo psicomotor. Edad de aparicin del retardo de crecimiento. Datos evolutivos de peso y talla desde el nacimiento hasta el momento de la consulta. Comorbilidades, y otros acontecimientos de inters Hbitos nutricionales, historia dietaria. Desarrollo puberal. Entorno social, familiar, prctica de deporte. 2. Antecedentes familiares: - Talla materna y paterna (ideal medir ambos padres con tcnica adecuada) - Antecedentes de enfermedades crnicas o genticas - Edad de inicio puberal materna y paterna - Talla objetivo gentica (TOG): se acepta que puede haber una diferencia de 8 cm, entre el resultado de la frmula y el canal de crecimiento que lleva el nio. Se precisar la talla de ambos padres y hermanos, y si es posible de otros miembros de la familia, lo que se har midiendo la estatura de cada familiar, pues no resulta confiable el dato basado en una impresin subjetiva. Ser necesario investigar patrones familiares de desarrollo puberal. Patologas familiares tales como retraso de talla, alteraciones seas, enfermedades genticas o endcrinas. Es muy importante la evaluacin del ambiente psicosocial de la familia. 3. Examen fsico En el examen fsico se debe efectuar la evaluacin antropomtrica (peso, talla, brazada, circunferencia ceflica, torcica y de caderas, envergadura, segmento, superior, inferior (SS/SI nos permitir clasificar la talla en

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proporcional o no). Como pediatras debemos slo debemos medir peso, talla y permetro ceflico. El resto de las medidas antropomtricas estarn a cargo del especialista. Se buscarn estigmas de enfermedades genticas, facies caractersticas o displasia sea, as como evidencias de disfuncin endcrina (hipotiroidismo, hipercortisolismo, dficit de hormona de crecimiento). Adems de debe determinar el grado de desarrollo puberal segn los estadios de Tanner y su correspondencia con la edad cronolgica y los antecedentes familiares para determinar si se trata de una pubertad retrasada que produce baja estatura en relacin a los pares, o una pubertad adelantada que puede acelerar transitoriamente el crecimiento pero comprometer la talla final. Tambin debe evaluarse el estado de higiene y cicatrices (hipocrecimiento por deprivacin psicoafectiva), signos de desnutricin, caractersticas fenotpicas (Sd. Turner, Sd. Noonan, Sd. Silver Russell), anomalas de lnea media (panhipopituitarismo). Es importante evaluar el desarrollo sexual si es pertinente segn estados de Tanner. - Peso : siempre junto a la talla; la mayora de pacientes con talla baja de origen endocrinolgico se asocian a peso adecuado o incluso alto. Si el peso es bajo para la talla debe sospecharse causa no endocrinolgica. El ndice de masa corporal permite ubicar al paciente en diversos grados de sobrepeso (> P 85 sobrepeso, > P95 obesidad y en cuanto a lneas de puntuacin Z, por encima de 1: posible riesgo de sobrepeso, por encima de 2: sobrepeso y por encima de 3: obesidad) - Talla : es el parmetro ms importante; se sugiere tres tomas consecutivas y tomar el promedio entre las tres para definir la talla ms aproximada. Hay que tener en cuenta los instrumentos con los cuales se mide, pero aun ms importante es la tcnica de medicin para que los datos sean fiables. Dentro de las tcnicas de medicin hay que considerar la edad del paciente: si es menor de 2 aos debe medirse en decbito supino (longitud); para nios mayores de 20 meses, la diferencia entre la medida en decbito o de pie es de aproximadamente 1-2 cm. El instrumento se constituye de una tabla rgida y dos soportes perpendiculares a sta, uno rgido donde se apoya la cabeza y otro mvil para apoyar los pies; se requiere de dos examinadores para un resultado adecuado. Si el paciente es mayor de 2 aos, la medicin se hace en bipedestacin. El instrumento de medicin es similar, pero la tabla graduada es vertical y el soporte mvil se encuentra a nivel de la cabeza. El nio debe estar de pie, con los talones, las nalgas, la espalda y la cabeza en contacto con la tabla, esta ptima en forma perpendicular a la tabla (plano de Frankfurt). Debe tener las rodillas totalmente extendidas. - Velocidad de crecimiento: se mide el paciente cada 6 meses, realizando su clculo de la siguiente forma: Velocidad de crecimiento (cm/ao): Talla actual talla previa x 12 N. de meses En un nio con talla a -2 DS y una velocidad de crecimiento > P25, se considera patolgico y amerita estudios complementarios; un nio con una talla
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normal, pero con una velocidad de crecimiento menor del P25 sostenida por 2 o 3 aos es patolgico igualmente y es motivo de preocupacin. Sin embargo, si un nio se encuentra entre -2 y -3 DS pero su velocidad de crecimiento esta por encima del P25 para la edad, casi con seguridad, se trata de una variante normal (talla baja familiar o retardo maduracional) que amerita seguimiento cuidadoso. - Proporciones corporales : la talla baja se puede presentar con segmentos corporales proporcionados dentro de los que estn las variantes normales del crecimiento, las enfermedades sistmicas no endocrinas y las alteraciones hormonales, siendo las dos primeras los cuadros ms frecuentes, o con segmentos corporales desproporcionados en los que se destacan el hipotiroidismo congnito, las anomalas genticas y las alteraciones seas.
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. De acuerdo a la sospecha clnica y para llegar al diagnstico etiolgico, se realizarn exmenes generales, como son: Exmenes clnicos generales Hemograma Ionograma Urea EAB Creatinina

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Calcio Fsforo Colesterol Protenas totales Glucemia IgA serica. Atc antitrasglutaminasa (IgA) Orina completa Parasitolgico

Radiologa Radiografa para determinar edad sea Debe ser el primer examen solicitado que indicar la maduracin fsica del paciente. A partir de los 3 aos, la edad sea refleja el potencial de crecimiento Normalmente la estatura de un paciente est ms relacionada con la edad sea que con la edad cronolgica. Debe pedirse radiografa mano y mueca izquierda con foco en tercer metacarpiano Radiografa de silla turca (crneo perfil) Sirve para evaluar el tamao de la silla turca ya que sobre ella se asienta la hipfisis. Tambin puede mostrar clasificaciones (frecuentes en algunos tumores como por ejemplo craneofaringioma) En caso de pensar en trastornos de la glndula hipfisis pedir RMI de cerebro con gadolinio. Radiografa de rodilla: La presencia del cartlago epifisario de crecimiento sugiere la posibilidad de que el crecimiento no haya cesado an. Fondo de ojo: Para detectar signos de hipertensin endocraneana. Laboratorio endocrinolgico: para evaluar el funcionamiento de los diferentes ejes se solicita tirotrofina (TSH), tiroxina (T4) tiroxina libre (T4 libre), IGF-1 (factor de crecimiento tipo 1) y su protena transportadora IGFBP 3. Antes del estudio de la hormona de crecimiento debe descartarse un hipotiroidismo e investigar la posibilidad de carencias afectivas, ya que ambos cuadros disminuyen la respuesta de la primera a los estmulos. El diagnstico de la deficiencia de hormona de crecimiento se realiza mediante el estudio de su secrecin frente a dos estmulos, siendo los ms utilizados la arginina y la clonidina. En todo paciente con dficit demostrado de hormona de crecimiento se debe evaluar el resto de su funcin hipofisiaria y descartar una causa orgnica, a travs de estudios neuro-oftalmolgicos, radiogrficos o de resonancia magntica nuclear. Cariotipo: est indicada la realizacin de un cariotipo en toda nia con talla baja en la no se han identificado otras causas relacionadas a la misma. Los pacientes que se hayan diagnosticado con una talla baja deben mantenerse en observacin peridica en consulta, como mnimo durante un ao, registrndose el peso y la talla en las curvas de crecimiento. Se recomienda determinar la velocidad del crecimiento previo al inicio de una teraputica hormonal. Cada ao se evaluar maduracin sea para evaluar la

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correspondencia con la edad cronolgica y conocer su progreso. TRATAMIENTO De acuerdo al diagnstico que presenta el paciente, el mdico especialista en endocrinologa llevar a cabo el tratamiento adecuado.

CONCLUSIONES La talla baja es un trastorno multifactorial, cuyas causas fundamentales pueden ser diagnosticadas y tratadas por cualquier profesional de la salud siempre y cuando se realice una adecuada puericultura al nio o adolescente afectado. Las causas endocrinas son menos frecuentes de lo que habitualmente se piensa y estas deben ser seguidas y tratadas en una consulta especializada. El tratamiento de la talla baja implica cambios a estilos de vida saludables relacionados con la alimentacin, la prctica de ejercicio fsico y el mantenimiento de una salud mental adecuada. La puericultura contina siendo la herramienta ideal para la deteccin y seguimiento de los trastornos del crecimiento, as como para cumplir el objetivo de lograr una mejor calidad de vida en los pacientes peditricos.

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GUA DE PRCTICA CLNICA

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