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Fundamentos tericos e modelos conceituais para a prtica da reabilitao neuropsicolgica interdisciplinar

Jacqueline Abrisqueta Gomez

Ao examinarmos as bases tericas que sustentam a prtica da reabilitao neuropsicolgica (RN), podemos observar que a aluso a modelos conceituais s aconteceu nas ltimas dcadas. Isso se deve sua ascendncia emanar da reabilitao cognitiva (RC), rea de atuao que at o momento no tm constructo definido de forma consensual devido s transformaes que vem experimentando na prtica clnica. Este captulo expe a necessidade do emprego de modelos tericos provenientes de diversas reas do conhecimento, para a compreenso e exerccio da RN. Por ser uma abordagem interdisciplinar, foi escolhido o Modelo Compreensivo de RN proposto por Wilson (2002) para explicar de forma sequencial e integrada os diversos modelos e procedimentos que se fazem necessrios para a prtica clnica da RN.

As mudanas na prtica clnica da rc

No plano histrico da RN, podemos observar que esforos para melhorar o funcionamento cognitivo de indivduos vtimas de leses cerebrais tm sido documentados desde meados do sculo XIX, comeando

pelas tentativas de reabilitao de pacientes com afasia. No entanto, os conhecimentos sobre as consequncias das leses enceflicas adquiridas (LEAs) foram se intensificando particularmente aps o regresso dos soldados feridos de guerra, que comumente apresentavam Traumatismo Cranioenceflico (TCE). Contudo, eles no foram os nicos a ser estudados, j que na sequncia podemos ver um volumoso grupo de pessoas com TCE, vtimas de acidente de trnsito. Devido aos sobreviventes apresentarem visveis sequelas cognitivas, os sistemas de sade de pases desenvolvidos se viram ante a necessidade de no s fornecer reabilitao fsica seno tratamentos alternativos para aliviar os dficits cognitivos. Relatos da literatura citam que o primeiro a utilizar o termo de programas de reabilitao cognitiva foi Diller em Nova York em 1976. Mas as tentativas de tratamento para pacientes com LEA floresceram na dcada de 1980, devido disponibilidade de financiamento, o que gerou a proliferao de locais de tratamento. Pacientes hospitalizados (em fase aguda), posteriormente foram transferidos para atendimento ambulatorial na fase psaguda, alguns inclusive foram

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internados mais uma vez para serem melhor observados. Devido longa durao dos tratamentos, diversas tcnicas e mtodos foram testados nos pacientes com o objetivo principal de restaurar o funcionamento cognitivo a nveis prtrauma (Morris, 2007). Nessa poca, possvel inferir que as intervenes foram direcionadas ao treino cognitivo com o objetivo de corrigir dficits cognitivos subjacentes ou pelo menos ensinar aos pacientes a lidar com seus problemas cognitivos. O modelo terico no qual sustentavam a interveno foi similar ao da reabilitao motora, isto , assumiram que exerccios cognitivos poderiam melhorar a cognio, da mesma forma que o exerccio fsico poderia melhorar o bemestar fsico e o tnus muscular (Harris e Sunderland, 1981). A RC baseada no modelo da neuropsi cologia cognitivista de certa forma reforou a prtica anterior, pois um programa de reabilitao dentro dessa abordagem implicaria em uma avaliao neuropsicolgica cuidadosa do dficit cognitivo, que seria ilustrada por um modelo especfico que explicava o componente prejudicado. O tratamento em si normalmente reforava o componente danificado por meio do treino cognitivo, a melhora do paciente era visualizada no desempenho da tarefa treinada e em resultados provenientes da reavaliao neuropsicolgica (Wilson, 1997). Apesar de os terapeutas obterem melhor entendimento das consequncias das LEAs, isso no foi o suficiente para beneficiar os pacientes ou seus familiares. Baddeley (1993) comentou a neuropsicologia cognitiva aprendeu muito com o estudo de pacientes com dano cerebral nos ltimos 20 anos, mas isso no significa que os pacientes se beneficiaram da neuropsicologia cognitiva Portanto, o propsito inicial de restaurao da funo cognitiva para nveis pr trauma parecia um interminvel projeto e sem vistas ao restabelecimento funcional do paciente. Sendo assim, no final da dcada de 1980, o foco da reabilitao foi voltado para a execuo de metas funcionais, com o ensino de tarefas prticas que foram re-

levantes para a vida diria do indivduo, as quais precisavam estar definidas em objetivos funcionais, tais como, ensinar ao paciente a utilizar um talo de cheques, fazer compras ou pegar transporte pblico, entre outras atividades cotidianas, sendo consideradas como alvo final do tratamento. A nfase na importncia das metas funcionais foi dominando o tratamento e a reabilitao dos processos cognitivos foi completamente ignorada (Morris, 2007). Tambm na dcada de 1990, tornouse bvio nos Estados Unidos que os custos (em tempo e dinheiro) que significavam manter um paciente internado em fase psaguda eram proibitivos, portanto, a situao ficou quase inversa, j que o tempo de permanncia do paciente hoje contado em semanas ou dias, mesmo para pacientes com sequelas graves (Morris, 2007). Contudo, terapeutas de diversas disciplinas perceberam as dificuldades dos pacientes em generalizar os contedos dos programas de reabilitao e observaram inclusive que alguns pacientes poderiam se beneficiar de tratamentos combinados, validando a importncia de cada uma das abordagens, portanto, surge a proposta de programas de reabilitao que misturam o tratamento de processos cognitivos e o treino de habilidades funcionais. At aqui, o leitor pode perceber que a prtica clnica da RC estava mudando para um contexto mais amplo onde seria exercido um tratamento combinado, que envolveria diversas disciplinas e modelos provenientes da neuropsicologia cognitiva, psicologia comportamental, teoria da aprendizagem, entre outros. Os programas geralmente enfatizavam a anlise comportamental da manifestao dos problemas do indivduo, uma vez que o princpio bsico da interveno seria a reduo dos problemas no cotidiano do paciente. Wilson (1997) em uma reviso apresenta o modelo da Organizao Mundial da Sade (OMS) de 1980 (modificado em 2001), para explicar como podia ser analisado o processo. Essa abordagem foi mais exercida por equipes multidisciplinares e interdisciplinares na Inglaterra e na Austrlia.

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Por outro lado, pesquisas sobre reabilitao vinham sendo conduzidas nos Estados Unidos no final da dcada de 1970, dando incio a uma abordagem experimental denominada modelo compreensivo ou modelo holstico de RN. Segundo Diller (2005), a experincia aconteceu em consequncia de uma pesquisa internacional que tinha a finalidade de desenvolver novos conhecimentos e mtodos de reabilitao para pessoas com deficincia. Um dos primeiros centros a obter financiamento para pesquisas de reabilitao cognitiva foi o de Howard Rusk, que montou uma equipe com diversos profissionais, entre eles BenYishay e Diller, que conduziram as pesquisas. O procedimento adotado por esse grupo foi bastante proveitoso, uma vez que retomaram as bases dos programas de reabilitao elaborados para soldados alemes (vtimas de TCE) e incorporaram as ideias de Goldstein, para estabelecer o primeiro programa de RN de abordagem holstica (RNH) Os postulados dessa abordagem residem em que cognio e emoo interagem de maneira complexa, portanto, quando tentamos reabilitar os dficits cognitivos devemos prestar ateno ao mesmo tempo aos distrbios emocionais e motivacionais do indivduo. Ressaltando que o ambiente social da reabilitao um fator importante para a recuperao do paciente. Segundo os defensores dessa abordagem, a RNH apresenta componenteschave que no so adequadamente integrados pelas abordagens anteriormente citadas (BenYishay e Diller, 2008) Atualmente, existe quase um consenso entre os reabilitadores em relao a que uma sntese das duas ltimas abordagens conduz a uma prtica tica e eficaz da RC. Entendendo que a prtica clnica das abordagens mencionadas requer um trabalho em conjunto de mltiplas disciplinas, Wilson (2002) argumentou que a RN um campo que necessita uma ampla base terica, na qual devem ser incorporadas estruturas, teorias e modelos conceituais de outras disciplinas j que um s modelo terico no o suficiente para lidar com as mltiplas dificuldades que apresentam pessoas com

LEAs. Para tentar explicar os diversos modelos envolvidos no exerccio da RN, Wilson (2002) props o Modelo Compreensivo de RN, o qual pode ser apreciado na Figura 1.1 e ser discutido no decorrer do captulo.

O dilema de estudar e exercer a RN sem um modelo

No livro Reabilitao neuropsicolgica da teo ria prtica, (AbrisquetaGomez e Santos, 2006), por se tratar de um primeiro contato com o tema, privilegiaram assuntos que enfatizavam as tcnicas e abordagens de RC e RN (a maioria dos captulos apresentavam o enfoque da neuropsicologia cognitivista). Nesse momento, minha experincia profissional na rea da neuropsicologia cognitiva, me fez apreciar simplesmente uma parte de um contexto amplo que significa reabilitar, entretanto, quando nos deparamos com a experincia clnica, outros saberes se fazem necessrios. nesse momento que muitos profissionais se perguntam, mas que conhecimentos so esses que esto faltando para reabilitar? Como organizar essa informao? Onde fica meu conhecimento? Qual meu papel dentro de uma equipe de reabilitao? Para responder essas perguntas, atualmente no Brasil existem cursos de formao em reabilitao cognitiva, no entanto, a incluso de modelos conceituais que facilitam uma viso integradora do processo reabilitador nem sempre considerada em sua programao cientfica. Contudo, devido ao tema ser de recente estudo em nosso meio, minha formao foi autodidata, e, portanto, considero que uma das vantagens neste processo de aprendizagem seja a possibilidade de conhecer diferentes tipos de informao referentes a um mesmo tema, dessa forma favorecemos nossa escolha e fortalecemos nossa crtica, alm, claro, de ajudar a dar respostas a nossas perguntas. Foi dessa forma que, entre alguns dos modelos que podem ser utilizados nesse campo de atuao, me aprofundei no estudo do Modelo Compreensivo de RN.

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A escolha do Modelo Compreensivo de RN

A primeira vez que tive contato com esse modelo foi em um Congresso, onde foi apresentado por sua autora, a Dra. Wilson e, nessa oportunidade, por ter sido apresentado de forma rpida s pude perceber um grfico composto por mltiplas caixinhas que se comunicavam atravs de setas. Foi difcil de entender a proposta da autora, portanto, passou inadvertida sua importncia, afinal minha abordagem clnica seguia o raciocnio da neuropsicologia cognitivista, embora j estivesse incomodada, pois na prtica clnica as necessidades dos pacientes ficavam alm do oferecido por essa rea de atuao. No incio do 2008, devido a diversas solicitudes decidi organizar no Checkup do Crebro (www.checkupdocerebro.com.br), o primeiro curso de RC de longa durao (2 anos). Considerei importante a participao de profissionais de diversas disciplinas, cada um com seus saberes, compostos de diversas bases tericas, entretanto, conforme os encontros avanavam, percebi que os saberes estavam muito dspares, o que atrapalhava a comunicao dos integrantes do grupo, inclusive os contedos comearam a ser repetitivos para alguns e difceis de compreender para outros. Por ter virado uma torre de Babel minha primeira tentativa de capacitar profissionais em RN, parti para procurar algum modelo que gerenciasse o processo e fosse de compreenso e uso comum entre as diversas disciplinas, e foi assim que encontrei as publicaes sobre a proposta de um modelo provisrio em RC (Wilson, 2002), claro que nesse momento fiquei triste por no ter aproveitado anteriormente a apresentao da autora do modelo. Entretanto, por ter sido apresentado como um modelo provisrio fiz um acompanhamento da trajetria do modelo na literatura, com receio que possa ter desaparecido devido a sua falta de utilidade na prtica clnica. Mas tive a satisfao de comprovar que o modelo era utilizado em alguns centros internacionais de RN, inclusive no 2009

novamente foi apresentado em um simpsio internacional de RN. Alm do modelo ter sido publicado reiteradas vezes (Wilson, 2002, 2004; Evans, 2006; Wilson e Gracey, 2009) e fazer parte das recomendaes prticas da RC (Malia et al., 2004), confirmando a idoneidade da proposta.

Apresentao do modelo compreensivo

O Modelo Compreensivo de RN proposto provisoriamente por Wilson em 2002 organiza e integra os vrios modelos e domnios envolvidos na prtica clnica da RC. Por fins didticos neste captulo sua explicao e comentrios foram divididos em trs etapas representadas em cor cinza escuro na Figura 1.1.

I etapa do modelo compreensivo de rc

Nesta etapa discutiremos os seguintes temas: paciente e famlia, personalidade pr mrbida, estilo de vida, natureza da leso cerebral, problemas atuais (decorrentes do acometimento) e as teorias da recuperao. Esses conhecimentos so relevantes para inferir as hipteses iniciais sobre o impacto da doena na vida do paciente.

Paciente e famlia
O processo se inicia com a entrevista do paciente e do familiar, o intuito colher as primeiras informaes referentes ao problema, aspectos de personalidade prmrbida e estilo de vida do paciente, alm de conhecer suas expectativas em relao ao tratamento que ser oferecido. Entre os diversos aspectos a considerar nesse primeiro encontro, perceber a expresso emocional do paciente pode ser uma informao importante; por exemplo, Wilson e Gracey (2009) citam que reaes de riso e/ou choro patolgico precisam ser

Figura 1.1
Personalidade pr mrbida e estilo de vida I etapa: paciente e famlia Natureza da leso cerebral? gravidade ? extenso ? localizao ? Investigaes neurolgicas Diagnstico por imagem Monitoramento ao longo do tempo Avaliao de personalidade Entrevista European Brain Injury Questionnaire Brain Injury Community Rehabilitation Outcomes
Problemas atuais Cognitivos Emocionais Psicossociais Comportamentais

Quanta recuperao esperar?

Teoria da recuperao Causa da leso cerebral? Estudos de mudanas ao longo do tempo

Reavaliao Avaliaes comportamentais II etapa: avaliar para identific los em detalhes

observaes Medidas de auto relato entrevistas
ambiente natural ambiente simulado questionrios inventrios escalas

Avaliao Neuropsicolgica Localizao cognitiva Modelos terico cognitivos modelos de excluso modelos ecologica mente vlidos psicomtrica
Modelos emocionais e psicossociais (p. ex., mo delos de terapia cognitivo comportamental) Efeito do afeto na memria, ateno, etc. Modelos de funcionamento cognitivos Linguagem Leitura Memria Funcionamento executivo Ateno

Modelos comporta mentais (p. ex., SORKC)

III etapa: decidir o tratamento (negociar os objetivos com o paciente, familiares e equipe)
Voc ir focar em deficincias? incapacidades? desvantagens? Voc ir tentar restaurar a funo pedida? encorajar a reorganizao anatmica? Usar habilidades residuais de modo mais eficiente? encontrar meios alternativos para o objetivo final? modificar o ambiente? usar uma combinao dessas?

Reabilitao neuropsicolgica

Um modelo de reabilitao cognitiva. SORKC; S= Estmulo; O= Organismo; R= Resposta; K= Contin gncias; C=Consequncia. Wilson (2002a). 1969, Kanfer & Saslow.
Como voc ir ensinar isso? (Referir teorias de aprendizagem) Como voc avaliar o sucesso ou insucesso? Que evidn cias h para o sucesso dessas abordagens?

Avaliao seguinte poder precisar revisar abordagens

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n infeco (p. ex., meningite, encefalite)

entendidas no s como uma causa emocional, mas tambm neurolgica; pessoas com leses no tronco cerebral podem mostrar reaes catastrficas, expressas fisicamente, nas oscilaes de lgrimas ao riso em rpida sucesso. J pacientes com prejuzo ou interrupo de vias frontotmporolmbicas tambm podem manifestar mudanas na regulao do afeto. Problemas de anosognosia, ou falta de conscincia do dficit, tambm so possveis de observar nessa entrevista, as quais podem ser devido insuficincia orgnica e no simplesmente psicolgica (Prigatano et al., 2005).

ou outros tipos de inflamaes.

Personalidade pr mrbida e estilo de vida

Essas informaes podem ser levantadas por meio de entrevista ou atravs da administrao de instrumentos que permitam comparar caractersticas de comportamento pr e psmrbido. Wilson (2002) sugeriu o uso de instrumentos, tais como o Brain Injury Community Rehabilitation Outcomes (Powell et al., 1998) ou o European Brain Injury Questionnaire (EBIQ) (Teasdale et al., 1997). A informao pode ser complementada com questionrios ou escalas que avaliem os sintomas experimentados pelo paciente no ltimo ms. Uma entrevista clnica levantando informao sobre crenas prleso, valores, nvel cultural e objetivos do paciente e familiares tambm so importantes de registrar nessa entrevista.

Entretanto, a condio sbita mais estudada, devido elevada incidncia foram os TCEs, que sero exemplo deste captulo. Os TCEs representam uma agresso ao crebro, ocasionando leso anatmica no couro cabeludo, crnio, meninges ou encfalo. As apresentaes clnicas dos TCE moderados a graves no s atingem estruturas cerebrais, como podem envolver prejuzos em outras partes do organismo dependendo do tipo de acometimento. King e Tyerman (2008) descrevem dois tipos principais de traumatismo craniano, fechado e aberto;
n Traumatismo fechado: quando no h fe-

rimentos visveis no crnio, podendo ser subdividido em;

a) concusso (sem leso estrutural macroscpica do crebro) com breve perda de conscincia devido desconexo funcional entre o tronco cerebral e os hemisfrios; b) com destruio do parnquima cerebral onde h edema, contuso, lacerao ou hemorragia; c) Fratura com afundamento do crnio: um fragmento do osso fraturado est afundado e comprime ou lesiona o crebro.
n Traumatismo aberto: quando o couro ca-

beludo se lesionou e os tecidos pericranianos foram lacerados ou estilhaados e o crebro fica exposto.

A natureza da leso cerebral

A LEA uma categoria abrangente que engloba leses cerebrais de diversos tipos e causas, entre as quais podemos citar :
n trauma devido a ferimentos na cabea n acidente vascular (derrame ou hemorran anxia cerebral; n insultos txicos ou metablicos;

ou danos pscirrgicos; gia subaracnoide);

Geralmente, os impactos abertos (em pases que no esto em guerra) so decorrentes de assaltos e agresses (armas, facas, etc.), enquanto os fechados com frequncia acontecem por acidentes automobilsticos, quedas ou acidentes esportivos. Os danos ainda podem ser estudados de acordo com o tipo de leso; sendo assim, as leses primrias ocorrem segundo a biomecnica da fora agressora, portanto precisa ser considerado o impacto (relacionado

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intensidade) e as foras inerciais decorrentes da mudana abrupta do movimento (acelerao ou desacelerao). Ainda as consequncias das leses, podem ser primrias ou secundrias. Nas primrias observamos fraturas, contuses, laceraes da substncia cinzenta e leso axonal difusa. As leses secundrias se manifestam tardiamente (ou aps um perodo de tempo), podendo o paciente apresentar hematomas intracranianos, hipertenso intracraniana ou leso cerebral isqumica, elas acontecem geralmente em consequncia das alteraes estruturais enceflicas decorrentes da leso primria, bem como de alteraes sistmicas decorrentes do traumatismo. Na fase de hospitalizao o objetivo principal evitar ou minimizar as leses cerebrais secundrias que podem complicar o quadro. Segundo Tate e colaboradores (2006), a trade comum da disfuno cognitiva aps TCE : a) dficits executivos; b) perturbaes de memria; c) lentido na velocidade do processamento das informaes. Essas disfunes esto diretamente relacionadas aos processos neuropatolgicos que ocorrem no momento do impacto, p. ex. lobos frontais e temporais so vulnerveis a danos, especialmente em casos de acidente de trnsito, devido s foras de acelerao e desacelerao. J a leso axonal difusa (tambm causada pela inrcia), se deve ao corte e ruptura de fibras nervosas de vias subcorticais afetando a velocidade do processamento das informaes. Obter informao detalhada de como foi o acometimento possibilita levantar as primeiras hipteses sobre os possveis prejuzos do paciente e sobre os possveis padres de recuperao. Geralmente, essa informao pode ser obtida atravs dos familiares e complementada com os pronturios do hospital (onde o paciente foi atendido), o reabilitador procurar levantar dados sobre exames de imagem e evoluo do indivduo durante a fase aguda.

Em 1994, a Sociedade Europeia de Leso Cerebral, elaborou o documento EBIS (European Brain Injury Society, 1994) que comporta um roteiro que permite abordar questes clnicas no que diz respeito natureza, gravidade e previso de incapacidades e desvantagens depois de um traumatismo craniano. Embora elaborado para indivduos com TCE, seu roteiro tambm pode ser utilizado para pessoas com LEA de outra natureza.

Teorias da recuperao
Conforme explica Wilson (2009), o termo recuperao pode ter diversos significados, desde uma completa recuperao da leso cerebral (situao quase impossvel para vtimas de LEA moderadas a graves) at a diminuio do comprometimento devido adaptao funcional (geralmente propiciada atravs da reabilitao). Segundo a literatura, recuperaes mais rpidas so vistas, nas primeiras semanas e meses aps LEA, seguida de um perodo mais lento de recuperao que pode durar anos, chamado de fase psaguda. Contudo, as fases agudas de recuperao de pacientes aps TCE podem evoluir da seguinte forma: abre os olhos nem responde a comandos, essa fase geralmente acompanhada por uma escala como a Glasgow, mais indicada para pacientes com TCE (Teasdale e Jennett, 1974). n Perodo de amnsia pstraumtica (APT): o paciente fica confuso e desorientado, podendo apresentar amnsia retrgrada e dificuldades em lembrar novas aprendizagens. A recuperao da memria cotidiana pode durar horas ou meses. Devido falta de consenso em relao extenso do perodo de APT se recomenda o uso de escalas, como a Galveston Orientation and Amnesia Test (Levin et al., 1979) pode fazer um acompanhamento mais detalhado deste
n Perodo inicial de coma: o paciente no

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perodo, podendo inclusive ser obtida a informao retrospectiva. n Termo da APT: o paciente pode apresentar uma variedade de problemas motores, cognitivos, emocionais e comportamentais que podem se estabilizar com o tempo e que podem ser acompanhados atravs de avaliao. A escala Rancho Los Amigos (Hagen, 1984) tambm usada para categorizar o estado do paciente e determinar se est em condies de alta. Ela considera oito nveis de recuperao que vo desde a ausncia de resposta (estado de coma), at estados de conscincia apropriados para a alta. Ressaltando que os padres de recuperao variam dependendo do tipo da LEA e de outros fatores. Com finalidade de analisar as variveis que contribuem para a recuperao dos indivduos com LEA, Sohlberg e Matter (2009) as dividiram em trs grupos:
1. Demogrficas: idade da leso, nvel de

quanto nenhuma mudana ou alguma piora na pontuao poderia ser expresso de uma deteriorao cognitiva na ausncia de outras comorbidades do paciente (Wilson 2002; AbrisquetaGomez et al., 2006). Ainda, sobre a recuperao dos fatores neurolgicos, Robertson e Murre (1999) fazem referncia a uma triagem nos padres cerebrais de recuperao espontnea, sugerindo que existem trs grupos de indivduos, a) os que apresentam recuperao autnoma aps a LEA; b) os que apresentam pouca recuperao ou incompleta mesmo durante vrios anos; c) um terceiro grupo que mostra recuperao, mas ela parece ser dependente de interveno. Os autores estabeleceram uma classificao dos diferentes graus de sequelas de leso cerebral e suas possibilidades de recuperao. De acordo com esse estudo, uma leso leve se recuperar espontaneamente, portanto a reabilitao desnecessria. No caso de uma leso moderada, as representaes dos circuitos neurais so potencialmente reutilizveis e a restituio da funo pode ser possvel com uma estimulao adequada. J uma leso grave possvel que no se recupere, portanto, a compensao atravs de outras reas do crebro precisam ser estimuladas. Contudo, devido aos processos de recuperao espontnea aps LEA se dividirem em mecanismos comuns de neuroplasticidade e aprendizagem, o prximo captulo abordar esse tema.

escolaridade, sexo, bagagem cultural, abuso de drogas; 2. Fatores relacionados leso: perodo desde a leso (fase aguda ou psaguda), extenso e gravidade da leso, recuperao de diferentes funes em diferentes graus; 3. Fatores psicolgicos: caractersticas pr mrbidas de personalidade, alteraes e oscilaes de humor (ansiedade e depresso, os mais comuns), raiva e resistncia e falta de autoconscincia. Wilson (2002) tambm argumenta que a recuperao espontnea est vinculada com o tipo de dano cerebral, p. ex. pessoas com TCE podem mostrar uma recuperao espontnea mais lenta do que pacientes com encefalite. Portanto, um acompanhamento longitudinal sobre o desempenho cognitivo do paciente recomendvel para estimar nveis de recuperao, em especial quando existe suspeita de algum problema neurodegenerativo, considerando que a melhora na pontuao nas avaliaes neuropsicolgicas poderiam refletir um efeito de prtica en-

Problemas atuais
O delineamento da queixa, alm de ser informativo, relevante por diversos motivos, servem como linha de base para monitorar as atitudes do paciente e seus familiares, atravs delas podemos observar, por exemplo, nveis de autoconscincia, negao ou sobre dimenso dos problemas. No Checkup do Crebro, orientamos a fazer o levantamento dos problemas atuais

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desde o primeiro contato com o paciente e familiar (em salas separadas sempre que possvel), atravs de entrevista semiestruturada solicitamos o relato da ocorrncia do acometimento e pedimos para eles narrarem ou escreverem (em folhas em branco) os problemas atuais decorrentes do infortnio. Posteriormente, investigado o grau de importncia dos problemas citados. Essas informaes so de utilidade para a equipe que analisar se a queixa tem mais contedo cognitivo, funcional, social, fsico ou uma combinao de fatores. Alm de permitir estabelecer comparaes entre as queixas do paciente e as do familiar. Entretanto, um questionrio para estimar a intensidade dos problemas fsicos e de humor (dor de cabea, fadiga, problemas sensoriais ou de sono, entre outros), assim como uma visita domiciliar para conhecer o contexto do indivduo, podem ser teis no esclarecimento das queixas. Percebemos que o levantamento da queixa auxilia na escolha dos instrumentos de avaliao, na negociao das metas (do programa de RN) e quando obtida de forma clara, pode ser utilizada inclusive como medida de resultado nas intervenes psicoteraputicas e psicoeducativas. Com as informaes obtidas na 1a etapa, podemos estabelecer as for mulaes iniciais que guiaro os prximos passos do processo rea bilitador

de avaliao, podendo ser padronizados, ecolgicos, paradigmas, funcionais e registros observacionais, entre outros. A finalidade obter informao sobre o desempenho do paciente em diversos aspectos; fsico, cognitivo, comportamental, emocional, social, etc. Os resultados devem permitir a construo do perfil dos pontos fortes e fracos do paciente, assim como determinar o impacto dos problemas em sua vida cotidiana, os quais sero abordados na interveno.

Modelos da avaliao neuropsicolgica

A neuropsicologia clnica relevante para a compreenso dos efeitos das leses neurolgicas e suas expresses comportamentais, notria pela utilizao de testes cognitivos e aplicao de mtodos da psicologia cognitiva e experimental. Wilson e Gracey (2009) manifestam que a avaliao neuropsicolgica pode seguir diversas abordagens, as mais conhecidas so:
n a abordagem psicomtrica, com base na n a abordagem localizacionista, que tenta

anlise estatstica;

examinar quais estruturas cerebrais so danificadas e quais esto intactas; n a abordagem ecologicamente vlida, onde so feitas tentativas para entender a deficincia na vida real do sujeito.

II etapa do modelo compreensivo de RC Avaliar para identificar os problemas atuais

Nesse momento, diversos modelos tericos sero utilizados com a finalidade de identificar e explicar o impacto do dano cerebral nos diversos aspectos da vida do paciente. Geralmente, esse processo realizado por equipes interdisciplinares atravs da aplicao de uma combinao de instrumentos

Entretanto, independente do tipo de avaliao, impossvel estabelecer um protocolo padronizado para programas de reabilitao, uma vez que a seleo de testes no s determinada pela sensibilidade do instrumento (para a deteco de leses cerebrais), mas tambm pela caracterstica das queixas e pelas condies atuais do paciente, sendo assim, situaes de fadiga, ansiedade ou choro de parte do paciente, podem inviabilizar a aplicao de baterias amplas. Ao mesmo tempo, precisamos refletir sobre os postulados de Goldstein em relao s falhas observadas no desempenho funcional do paciente, as quais devem ser vistas

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como consequncia de uma combinao de interaes tanto biolgicas quanto comportamentais. A causa biolgica pode ser devido s alteraes neurofisiolgicas e neuroqumicas, enquanto as causas comportamentais podem ser devido ao prejuzo biolgico ou falta de uso da funo devido a uma defesa organsmica. Isso significa que, embora a pessoa tenha capacidade de desenvolver a tarefa, no a desempenha, pois tem o pensamento catastrfico de que no conseguir realizla. Lembrando que Goldstein no considerava um sintoma simplesmente por sua aparncia, j que, na maioria das vezes, os pacientes tendiam a reagir de forma defensiva, sem ponderar, muitas vezes, o que estava sendo questionado, ocasionando diagnsticos errados e intervenes no efetivas (BenYishay e Diller, 2008). por essa razo que nos programas de RN uma anlise compreensiva dos resultados mais valiosa que resultados de escores. Devido RN atualmente ter um enfoque mais compreensivo e ecolgico, a abordagem precisa da compreenso de outros modelos tericos explicativos, os quais sero discutidos continuao.

no ser o suficiente para fazer a escolha da estratgia teraputica Apenas conhecer o local provvel do dficit, por si s, no permite especificar uma estratgia teraputica. Para fazer isso, requeremos no apenas uma teoria da estrutura do sistema danificado, mas tambm, uma teoria das formas em que um sistema danificado pode ser modificado devido interveno. Em outras palavras, como diz Wilson (2002) esses modelos so necessrios, mas no suficientes. Apesar de os modelos do funcionamento cognitivo serem demasiado restritivos para entender a funcionalidade e outros fatores, como os psicossociais, parece existir um consenso de que a avaliao neuropsicolgica associada a exames de imagem so relevantes para a identificao e compreenso das foras e fraquezas especficas dos pacientes com LEAs. Portanto, recomendase que o reabilitador conhea os principais modelos do funcionamento cognitivo da linguagem, leitura, memria e seus subsistemas, (explcita, implcita, operacional, prospectiva, semntica, entre outros), funcionamento executivo, ateno e percepo, entre outros.

Modelos de funcionamento cognitivo

Modelos e teorias da linguagem, por exemplo, tm influenciado a reabilitao de pessoas com afasia nos ltimos 15 anos ou mais. Coltheart (1991) declarou que, para tratar um dficit era necessrio compreender plenamente sua natureza e para isso precisvamos ter em mente uma representao de como a funo normalmente alcanada. Sem tal representao, no seria possvel determinar o tratamento adequado. Os comentrios de Coltheart estavam baseados nos modelos tericos da neuropsicologia cognitivista. Outros pesquisadores no estavam totalmente conformados com o uso exclusivo desses modelos para a reabilitao. Por exemplo, Caramazza (1989) questionou sobre o conhecimento terico da estrutura do sistema de leitura e escrita, argumentando

Modelos emocionais e psicossociais

O ajuste emocional ou psicolgico em pacientes com LEA considerado fundamental para a gesto da reabilitao. Vrios estudos apontam que isolamento social, ansiedade e depresso so comuns em sobreviventes de dano cerebral. Gainotti (1993) distingue trs principais fatores determinantes para a manifestao de problemas emocionais, aps uma leso cerebral, em primeiro lugar esto os fatores neurolgicos, em segundo os psicolgicos e em terceiro os psicossociais. Prigatano e colaboradores (2005) ressaltam que pessoas com dficits de autoconscincia podem apresentar enfrentamento defensivo que precisa ser compreendido, uma vez que o incmodo dos familiares geralmente est voltado s alteraes de

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humor, estresse pstraumtico e outros fatores sociais e ambientais que impactam o processo do ajuste emocional. Tambm, a leso cerebral difusa comumente afeta regies frontotemporais do crebro, que regulam o comportamento, a cognio e a emoo (Wilson e Gracey, 2009). Ownsworth e Gracey (2010), ao discutir sobre o processo do ajuste emocional do paciente, referem ao seguinte: depois de um TCE (grave) o perodo de internao pode ser mais prolongado e geralmente envolve cuidados e reabilitao intensiva. Na alta, as pessoas deixam o ambiente estruturado ou de rotina hospitalar e so confrontados com a realidade, ou seja, ante sua incapacidade de voltar vida cotidiana. Muitas pessoas inicialmente apresentam pobre autoconscincia em relao a suas deficincias cognitivas e comportamentais, portanto, tendem a estabelecer metas pouco realistas e se sentem frustrados pela falta de progresso. Nos primeiros meses e anos (ps alta) normalmente passam por um processo de testar suas habilidades (em geral recebendo o feedback de outras pessoas), o que em certa forma os coloca em contato com as restries impostas pelas sequelas da LEA, sofrendo uma angstia emocional elevada. A grande mudana ocorre quando os indivduos aprendem a gerenciar e desenvolver um senso de autonomia pessoal (Ylvisaker e Feeney, 2000). Modelos emocionais e psicossociais podem ajudar na compreenso dos fatores envolvidos, sendo importante reconhecer que o processo de avaliao est intimamente relacionado com as respostas de enfrentamento, manifestas nas estratgias que o indivduo utiliza para regular a angstia, permitindonos observar sentimentos e expresses emocionais e comportamentos menos adaptativos, tais como a negao e a evitao emocional. Em consequncia, uma compreenso de teorias e modelos de emoo crucial para o sucesso da reabilitao. Uma ampliao do tema pode ser visto no Captulo 5: Autoconscincia e reabilitao cognitiva.

Modelos comportamentais
Segundo Wilson (2002), modelos e teorias da psicologia comportamental tm sido empregadas para a reabilitao por mais de 40 anos, sendo teis e influentes, no s pela compreenso, gesto e remediao de comportamentos disruptivos, mas tambm pela remediao de dficits cognitivos. Os princpios envolvidos nas teorias de comportamento so provenientes de pesquisas sociais em psicologia experimental e teorias da aprendizagem e envolvem mudanas na interao social e ambiental, em vez do uso de procedimentos biolgicos. Kazdin e Hersen (1980) indicaram que os seguidores da abordagem comportamental tm quatro caractersticas principais:
n um forte compromisso com a avaliao

emprica de tcnicas de tratamento e interveno; n a crena geral de que experincias teraputicas devem fornecer oportunidades para aprender comportamentos adaptativos ou sociais; n a tendncia a especificar o tratamento em termos operacionais e, portanto, termos replicveis; n a tendncia a avaliar os efeitos do tratamento atravs de mltiplas respostas com particular nfase no comportamento manifesto.

Wilson (2002) assinala que os modelos tericos subjacentes das abordagens comportamentais vm das diversas reas, como teoria da aprendizagem, neuroplasticidade, processamento da informao, lingustica, psiquiatria, e assim por diante. Por exemplo, modelos da terapia cognitivo comportamental como a de Beck (1976), podem contribuir para a compreenso de problemas emocionais e psicossociais, enquanto o modelo de anlises comportamental mais conhecido pelo acrnimo SORKC (Kanfer e Saslow, 1969) pode mapear comportamentos especficos, conforme podemos observar ao decompor suas siglas

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(S=estmulo, O=organismo, R=resposta, K=contingncias e C=consequncia). A riqueza e complexidade da contribuio terica e clnica da medicina comportamental, podem ser aplicadas a uma ampla gama de pacientes, problemas e situaes. Portanto, teorias comportamentais so valiosas para a reabilitao, pois elas beneficiam a avaliao, tratamento e medio da eficcia da reabilitao.

Portanto, embora exista uma grande variedade de avaliaes comportamentais e tcnicas de tratamento, elas tendem a partilhar temas comuns. Para uma ampliao, ver Wilson e colaboradores (2003). Consideraes sobre a 2a etapa: Podemos dizer ento, que os problemas do paciente devero ser avaliados e explicados atravs de modelos de referncia, que permitam fornecer no s detalhes sobre as foras ou fraquezas cognitivas do paciente, seno facilitar a compreenso do impacto do prejuzo nas redes familiares e sociais. Nesse sentido, um modelo sistmico pode facilitar a compreenso das relaes alteradas e os padres de comunicao, aspectos relevantes para a adaptao e engajamento do paciente no tratamento oferecido no servio de reabilitao.

Avaliaes comportamentais
Existem muitas tcnicas de tratamento para diminuir comportamentos problemticos ou aumentar comportamentos desejveis que podem ser adaptadas ou modificadas para os pacientes. Entretanto, os objetivos precisam ser esclarecidos a partir do incio de cada programa. Ao contrrio de outras reas, como a psicoterapia interpretativa que chega a sua especificao no final do tratamento, as abordagens comportamentais precisam especificar seus objetivos no incio do processo. Alm disso, os objetivos precisam ser explcitos, pequenos e tangveis ou possveis de alcanar. Por conseguinte, a avaliao contnua dentro do tratamento uma das principais caractersticas das intervenes comportamentais (Wilson et al., 2003). As medidas comportamentais comumente utilizadas que permitem realizar avaliaes contnuas so escalas, listas de checagem, questionrios, e outras medidas de autorrelatos, colhidas em ambiente natural ou simulado. Sem medidas de avaliao contnuas corremos o perigo de dar opinies subjetivas ou intuitivas sobre a mudana do comportamento ou eficcia do tratamento. Inclusive a interveno mais esclarecida e apreciada na RN o desenho experimental de caso nico, onde so utilizadas medidas contnuas que nos permitem entender se a mudana devido recuperao espontnea ou resultado de nossas intervenes. No Captulo 30 desta obra, foi ampliada essa informao.

III etapa do modelo compreensivo de rc

A interveno: uma vez que os problemas so identificados e os modelos utilizados para desenvolver um conjunto de hipteses sobre o problema, precisamos integrar a informao. Podemos dizer que essa a parte mais complicada do trabalho interdisciplinar. Wilson e Gracey (2009) explicaram que em equipes onde profissionais de diversas disciplinas utilizam diversos modelos a organizao e compartilhamento de tais informaes so vistos como um grande desafio. Portanto, recomendam o emprego de um modelo integrador com a finalidade de compartilhar sistemtica e organizadamente os materiais de avaliao entre os diferentes profissionais envolvidos. Evans (2006) descreveu o esquema do modelo biopsicossocial, utilizado no Centro Oliver Zangwill, que permite integrar as informaes (etapa 1 e 2 do mode-

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lo compreensivo) e analisa em conjunto os padres de interao e influncia entre os fatores que restringem a funcionalidade e participao social do sujeito. Dessa forma, um relato compreensvel do caso onde sejam evidenciadas as restries do paciente devido ao problema compartilhado entre os membros da equipe, famlia e o paciente (sempre que possvel) atravs deles so identificadas as metas e formuladas as estratgias de interveno.

Negociao de metas
Equipe, paciente e famlia devem estar envolvidos no processo de negociao de metas, as quais precisam ser possveis e adequadas, entendendo que sero priorizadas atividades que permitam a melhora cognitiva para o desempenho funcional do paciente, com vistas reinsero e participao no contexto familiar e social. Sendo assim, sem uma compreenso, interesse ou desejo em trabalhar a meta de parte do paciente, famlia ou equipe, ficariam mais reduzidas as chances de sucesso do programa. Segundo Wilson (2009), o estabelecimento de objetivos deveria de seguir os princpios da sigla SMART (do ingls esperto ou inteligente). Sendo assim, o objetivo a negociar com o paciente precisa ser: S (specific) especfico; M (measurable) mensurvel; A (achievable) alcanvel; R (realistic, relevant) realista e relevante; e T (timely) com prazo definido. Ainda nessa sigla outras duas letras podem ser acrescidas: E (evaluation) avalivel e R (review) que se consiga revisar a fim de reformular. No final, podemos observar que se forma o acrnimo SMARTER, que em ingls significa ainda mais inteligente. A formulao do objetivo precisa ser a curto prazo, precisando ser revisado detalhadamente com o cliente antes de iniciar a interveno, inclusive no se descarta que alguns objetivos sejam reformulados se no processo se percebe que no sero atingidas as metas.

Wilson (2009) discorre sobre a arte de negociar as metas, explica a dificuldade de alguns pacientes em estabelecer metas possveis, mostrando que quando isso acontece, a equipe precisar negociar, explicando com fatos que o solicitado pelo paciente ou familiar no possvel nesse momento, mas dando alternativas do que pode ser realizado no programa de RN com ajuda da equipe. Por se tratar de uma negociao, algumas vezes o paciente e/ou familiar pode no concordar com os objetivos e propor metas abrangentes ou inalcanveis s quais a equipe, embora esteja em desacordo, precisa aceitar, porque ao final o paciente tem a ltima palavra, j que sem sua participao no tem razo de existir o programa de RN. Contudo, na experincia clnica do Check up do Crebro, percebemos que nem sempre estamos negociando as metas diretamente com o paciente, j que em alguns casos devido s deficincias moderadas ou severas (por exemplo: pacientes amnsicos ou com alteraes comportamentais entre outros problemas) alguns pacientes no conseguem tomar decises no incio do tratamento. Sendo assim, as queixas do paciente colhidas inicialmente e no transcurso da avaliao, devero ser contempladas na negociao pela equipe e a famlia. Considerando o fato que negociar significa que cada parte envolvida tenha um argumento para defender sua posio, entendemos que na escolha dos objetivos as queixas tm um alto valor para o paciente e a famlia, enquanto para ns (profissionais da equipe) as avaliaes do processo, parecem ser relevantes na escolha do objetivo a ser reabilitado. Por outro lado, podemos observar que nos programas de RN a negociao (com os pacientes e familiares) no acontece especificamente na etapa da escolha da meta, mas pode acontecer a qualquer momento do processo, at mesmo na avaliao; por exemplo, tivemos familiares que solicitaram que no faamos a avaliao neuropsicolgica (atravs de testes) do paciente, pois tinham medo que ficassem mais depressivos ao se confrontar com suas deficincias.

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Portanto, a negociao uma oportunidade para observar nveis de autoconscincia, negao, alm de outros aspectos psicolgicos e emocionais que podem ser trabalhados atravs de intervenes psicoeducativas e psicoteraputicas. Nesse momento tambm se justifica avaliar os custos versus benefcios da interveno, j que muitas vezes os pacientes podem escolher uma meta que no tem condies de manter, como a escolha de um objetivo que s se atinge atravs da frequncia e intensidade, contra a indisponibilidade do familiar e/ou paciente de comparecer as sesses, no tempo requerido.

7. amigos; 8. crenas e religio; 9. finanas pessoais.

Portanto, levantar os interesses do paciente atravs de medidas de resultados se fazem necessrias, por isso Wilson (2009) recomenda o uso da Rivermead Life Goals Questionnaire para fazer a escolha da meta. Contudo, quando percebemos que o paciente no est apto a responder o questionrio ou outros instrumentos, o uso de cartes com figuras relacionadas s reas de interesse (acima mencionadas) parece ser a melhor forma de fazlo participar na escolha de sua meta.

Onde focar a interveno: deficincias, incapacidades ou desvantagens?

Se tomarmos como referncia o modelo da OMS (2001) podemos observar que as metas da reabilitao no podem ser direcionadas exclusivamente deficincia (problemas nas funes ou nas estruturas do corpo) seno aos nveis de atividade e participao social, entendendo que fatores contextuais, tais como pessoais (por exemplo, crenas do paciente, emoes, e outros aspectos) ou ambientais, precisam ser considerados e atendidos em um processo reabilitador, (ver grfico do modelo da OMS no Captulo 8: Avaliao funcional das habilidades de comunicao). Embora possa haver fases no processo de recuperao em que apropriado se concentrar nas deficincias, a maioria das metas escolhidas (para pessoas com LEAs) precisam envolver contedos mais reais. Estudos mostram que existem nove provveis reas que afetam a maioria dos pacientes, nas quais podemos orientar nossos objetivos (Davis et al., 1992);
1. 2. 3. 4. 5. 6.

Que interveno tentaremos? Precisamos formular a escolha

Para determinar qual ser a direo de nossa abordagem, precisamos ter compreenso sobre as diversas possibilidades de interveno que oferecem os programas de RC, que podem ser direcionadas a:
1. restaurar a funo perdida; 2. encorajar a reorganizao anatmica; 3. ajudar o paciente a usar suas habilidades 4. ajudlo a encontrar meios alternativos 5. modificar o ambiente para contornar

residuais de forma mais eficiente; para sua adaptao funcional;

os problemas, ou usar uma combinao dessas abordagens.

Portanto, equipe, paciente e famlia devero formular uma escolha justificada da abordagem a ser utilizada para atingir a meta proposta. As fases 1 e 2 do modelo, somadas s informaes que seguem, podem nos conduzir identificao do procedimento mais adequado.

questes domsticas; cuidados pessoais; lazer, passatempo e interesses; trabalho; relacionamento com o parceiro; vida familiar;

Quais evidncias existem?

H crescentes evidncias que apoiam que a RC pode ajudar pessoas com LEA a res-

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tabelecer alguns nveis de funcionamento. Conhecimentos sobre evidncias cientficas podem nos auxiliar na escolha da interveno aumentando as probabilidades de sucesso. Evidncias de plasticidade neural: Robertson e Murre (1999) argumentaram que a reabilitao podia promover reconexes em circuitos neurais danificados. Os mecanismos de aprendizagem Hebbianos desempenhariam um papel importante nesse processo. Para analisar as chances de recuperao de um crebro lesado, foi proposto uma triagem de estados psleso, dependendo da perda de conectividade em circuitos particulares. Dessa forma, uma perda de conectividade pequena tende a levar recuperao autnoma, enquanto uma perda grande levar perda permanente da funo. Sendo assim, inferimos que intervenes orientadas restaurao da funo podem ser benficas para pessoas com leses relativamente pequenas, enquanto abordagens compensatrias provavelmente sero teis em pessoas com leses extensas. Por outro lado, Plaut (1996) tambm utilizou um modelo conexionista para prever a recuperao e argumentou que o grau de reaprendizagem e generalizao varia consideravelmente dependendo da localizao da leso, que por sua vez tem implicaes para a compreenso da variabilidade na melhora da leso cerebral do paciente. Recentemente, Kleim e Jones (2008) lista ram 10 princpios da experinciade pen dente da plasticidadeneural, derivados de dcadas de pesquisa em neurocincia bsica, neles foram destacados os modelos de aprendizagem e de recuperao de danos cerebrais, os quais podem ser de relevncia para a RC. As pesquisas em neurocincia tm feito avanos significativos na compreenso da plasticidade neural, esses resultados esto comeando a ser integrados aos procedimentos clnicos auxiliando na tomada de decises sobre o tipo de estimulao mais proveitosa para os pacientes. Conhecimento sobre processos top down e bottom up se fazem necessrios para a escolha apropriada da estimulao nas intervenes.

Hoje em dia, apesar da escassa literatura em intervenes em RC, podemos dizer que temos as primeiras recomendaes e orientaes prticas baseadas em evidncias cientficas em RC. Geralmente os estudos que fundamentam as recomendaes so mencionados nos consensos, guias e diretrizes das organizaes que regulam a prtica clnica internacional da RC. Devido relevncia da informao nesta obra, o Captulo 10 abordar de forma mais detalhada este tema.

Como ensinar o paciente a alcanar sua meta?

Conforme exposto, percebemos que atualmente existem possibilidades de fazer escolhas de como ensinar o paciente a alcanar seu melhor desempenho funcional. No entanto, quando os pacientes so encaminhados aps alta hospitalar e no mostram srias comorbidades, a tendncia dos programas de RN tentar restaurar a funo atravs de tcnicas de remediao cognitiva. Atravs da identificao de metas, processos cognitivos (ateno, linguagem, distrbios visuoespaciais e outros), sero trabalhados por meio de exerccios (com lpis e papel, via sensorial assistida, computador, videogame e outros), com a finalidade de reconstruir habilidades metacognitivas de uma maneira hierrquica, baseados na teoria de que o exerccio repetitivo promove a recuperao de danos em circuitos neurais e restaura a funo perdida. No entanto, Wilson (2009) comenta que em deficincias cognitivas como o caso dos problemas de memria existe reduzida evidncia que treinos cognitivos funcionem. Contudo, estratgias de repetio parecem ser teis em alguns pacientes, inclusive tcnicas de imageamento atingiram nveis de evidncia (Cicerone et al., 2000). Essa tcnica e outras, como treino expandido (ou evocao espaada), dicas desvanecidas (ou apagamento de pistas), se utilizadas em forma conjunta podem facilitar a aprendizagem.

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Por outro lado, se no houver restaurao da funo precisamos partir para a compensao, considerada dentro da RC uma das principais ferramentas que auxilia as pessoas com sequelas de LEA a lidar com aspectos de sua vida cotidiana. A abordagem compensatria, tambm conhecida como abordagem funcional, concentrase em ensinar os pacientes a empregar vrias estratgias para lidar com problemas cognitivos subjacentes que acompanham dficits sociais. Inclusive h um modelo terico que sustenta a abordagem, nele so distinguidas quatro fases na evoluo do comportamento compensatrio (origens, mecanismos, formas e consequncias). Para mais informaes, ver Bckman e Dixon (1992). Contudo, na RN o objetivo ensinar estratgias para contornar o funcionamento prejudicado e reforar as capacidades intactas e pontos fortes. Tcnicas compensatrias geralmente encorajam para o uso de apoios externos, focam em atividades de vida diria e interaes sociais. Tambm, so realizadas em grupos com o objetivo de fortalecer a capacidade do paciente de interagir eficazmente com os outros. Em diversos trabalhos, Wilson (2009) provou a eficcia do uso de mtodos internos e externos de reabilitao. Ajudas externas incluem sistemas de memria portteis, dispositivos de memria eletrnica, alarmes, calendrios, quadros de aviso e outros. Para facilitar a compreenso do tema, o Captulo 18 aborda o uso da tecnologia assistiva para cognio. Entretanto, uma teoria de aprendizagem que tem sido muito influente na reabilitao a Aprendizagem Sem Erros (SE) descrita por Terrace (1963), essa uma tcnica de ensino em que as pessoas so impedidas, na medida do possvel, de cometer erros enquanto aprendem uma nova habilidade ou adquirem novas informaes. A eliminao de erros pode ser obtida por
1. quebra de tarefas (pequenas ou discretas 2. fornecer exemplos suficientes antes que

3. encorajar o paciente para evitar adivi 4. corrigir imediatamente os erros, entre

nhar;

outras possibilidades.

etapas ou unidades);

o paciente desenvolva a tarefa;

Wilson e colaboradores (1994) esto entre os pesquisadores que mais utilizaram a aprendizagem SE para pacientes com memria, um esclarecido livro explicando vrias de suas experincias na reabilitao de memria foi publicado recentemente (Wilson, 2009). Outras contribuies das teorias da aprendizagem foram as discutidas por Piaget e Vygotsky, sobre a Aprendizagem Mediada sendo revigorada por Feuerstei, que incluiu um novo elemento nesse processo, o mediador humano. Nesse sentido, considero que todo reabilitador dever desenvolver a habilidade de se tornar um mediador humano, j que, devido s diversas deficincias dos pacientes, conduzir as tarefas s pode ser possvel atravs de nossa mediao. Por ser relevante, a estimulao cognitiva dos problemas de aprendizagem ser abordada no Captulo 20. Contudo, luz dos recentes trabalhos, abordar problemas cognitivos e funcionais no o suficiente quando nos referimos a programas de RN, inclusive porque as tarefas treinadas (mesmo as escolhidas pelo paciente) demandam grande esforo, portanto, desenvolver outras atividades onde sejam estimuladas e valorizadas habilidades psicossociais, controle de ansiedade, autoestima, motivao e ajuste se fazem necessrias no tratamento do paciente. Nesse sentido, o ajustamento emocional e de identidade (que significa a nova reconstruo da identidade psleso), precisa ser gerenciado inclusive como uma meta a ser realizada dentro do contexto reabilitador, as intervenes para facilitar essa adaptao variaram em foco e intensidade. A abordagem holstica foi concebida especificamente para tratar atravs de um programa integrado os prejuzos cognitivos, problemas de conscincia e ajustamento emocional dos pacientes. Visando proporcionar um ambiente teraputico seguro que

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minimize os desafios propostos na terapia, por ser estruturado e de apoio, provendo um contexto para os indivduos dar e receber feedback (um dos outros) sobre seus pontos fortes e fracos (BenYishay e Diller 2008). Os programas de RNH podem utilizar abordagens variadas para facilitar o processo de ajuste (p. ex., psicodinmica ou cognitivocomportamental), no entanto, precisam fundamentalmente, ser caracterizados pela integrao dos vrios domnios de interveno social, emocional, cognitivo e funcional. Dessa forma, neste espao sero ponderadas as novas habilidades vocacionais, e possibilidades de reinsero ocupacional, sempre que possvel. Recentemente, Gracey e colaboradores (2009) propuseram o Modelo Y para trabalhar o ajustamento psicossocial, conscincia e bemestar de pacientes com LEA, esse modelo vem sendo utilizado com sucesso no Centro Oliver Zangwill.

(qualidade de vida) estresse, entre outros; e) atividade produtiva e melhora financeira.

2. Medidas de resultados intermedirias:

So as medidas do funcionamento cognitivo, obtidas atravs do uso de baterias de testes neuropsicolgicos ou cognitivos considerados para avaliar a funo cerebral. Nesse estudo, no foram encontradas evidncias de associao entre medidas intermedirias e resultados de independncia funcional (nas AVDs), por exemplo; o uso de um dirio de memria que melhorou o desempenho funcional do paciente, no foi visualizado nem considerado dentro de uma avaliao cognitiva. Inclusive, a Academia Americana de Neurologia em 1996 j havia alertado sobre o uso exclusivo de testes neuropsicolgicos como indicadores principais de sucesso em programas de reabilitao. Portanto, concluram que medidas de resultados intermedirias na ausncia de medidas diretas no so consideradas representativas do sucesso da interveno em RN. Cicerone e colaboradores (2000) nas recomendaes iniciais (baseada em evidncias) apoiaram essas concluses, enfatizando que o ideal seria que as medidas de resultados em RC, refletissem as melhoras significativas em resultados funcionais, como uso de estratgias compensatrias, desempenho nas AVDs, medidas de bem estar subjetivo (estresse e qualidade de vida), mudanas no nvel de produtividade e integrao na comunidade. Atualmente, podemos dizer que j existem instrumentos de medio direta selecionados e classificados de acordo as suas caractersticas (uma delas psicomtrica). Alm de sua utilidade clnica, esses instrumentos servem para estudos multicntricos e so recomendados nos consensos e diretrizes de pases desenvolvidos, para ampliar o tema ver TABIN (2000). Ressaltando que em alguns estudos de RN, as medidas de resultados tambm

Como devemos avaliar os resultados

Na procura de estudar a eficcia das intervenes em RC (para pacientes com LEA) os pesquisadores se depararam com uma ampla gama de medidas de resultados, que nem sempre expressaram a melhora do paciente em termos funcionais. Diante dessa situao, Chesnut e colaboradores (1999) decidiram classificar as medidas de resultados da seguinte forma:
1. Medidas de resultados diretas, que abar-

cavam:

a) atividades da vida diria (AVDs); b) resultados (a longo prazo) expressos no restabelecimento da deficincia (capacidade para realizar uma atividade na forma ou dentro do intervalo considerado normal para um ser humano); c) restabelecimento da deficincia psicolgica, fisiolgica ou da estrutura anatmica; d) independncia nos relacionamentos sociais, vida familiar, satisfao

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podem ser chamadas de primrias, pois abrangem medidas diretas e resultadas de metas finais, sendo na maioria dos casos definidas nos desenhos experimentais no momento do planejamento da interveno (p. ex., registro da linha base do comportamento a tratar). Entretanto, a avaliao neuropsicolgica e cognitiva considerada medida de resultado secundria e continua sendo aplicada como padro para a compreenso da deficincia cognitiva do paciente. Contudo, precisamos ser cuidadosos na escolha do instrumento j que dever medir principalmente os resultados de nossa interveno. Bateman (2009) inclusive alertou sobre os escores teto que podem alcanar pacientes (mesmo com sequelas persistentes de LEA) em alguns instrumentos e orienta sobre o uso do EBIQ, uma escala que permite realizar um acompanhamento das mudanas do paciente no processo de RN. Para ampliar esta informao, ver o Captulo 9.

(Wilson, 2009). Considerando que a famlia tambm precisa ser instruda durante todo o processo devendo ser preparada para o perodo de alta em conjunto com o paciente.

Consideraes finais
Devo confessar que ao me aprofundar no estudo da RN, minhas informaes sobre o tema estavam como peas de quebra cabeas, embora tenha feito uma vasta pesquisa bibliogrfica, no conseguia entender como organizar a informao. No decorrer deste processo, considerei meus conhecimentos de neuropsicologia fundamentais, mas no suficientes para entender a complexidade que significava reabilitar. A proposta de Wilson de tentar reunir em um Modelo Compreensivo as diversas informaes sobre os aspectos que precisamos levar em considerao em um processo reabilitador, deixoume aliviada, pois me fez perceber que tambm outros pesquisadores tiveram a mesma necessidade de organizar e estruturar o processo de RN, para analis lo melhor. Segundo Wilson, diversas teorias e modelos tm impacto sobre o processo da RN, no entanto, o conhecimento de cinco reas de particular importncia; a) b) c) d) e) funcionamento cognitivo; emoo; interao social; comportamento; aprendizagem.

Acompanhamento longitudinal da interveno

Uma questo importante na RN determinar por quanto tempo podem durar os efeitos do tratamento e se o apreendido pode ser generalizado a outro contexto. Dessa forma, um seguimento da frequncia do comportamento tratado pode ser relevante, considerando que isso depender da tarefa que est sendo revisada. Portanto, alguns programas de RN fazem o seguimento atravs de medidas de acompanhamento semanal, outros em perodos mais longos, como a cada seis meses (Haffey e Abrams, 1991). Em geral, a frequncia do acompanhamento depender de como foi estimada a generalizao para o ajuste das tarefas apreendidas no paciente. Nos estgios iniciais de alta, talvez seja necessrio acompanhar de perto, para logo fazlo a cada seis meses (Powell et al., 1998) Inclusive se nesse perodo no observado um bom desempenho no paciente, dever ser reforado novamente o programa

Do mesmo modo, modelos de recuperao, avaliao e compensao so relevantes no processo. Lembrando que existem probabilidades que falhe a reabilitao se ao mesmo tempo no lidamos com as questes psicolgicas do paciente. Portanto, devido ampla gama de saberes que se requerem para reabilitar, seria ingnuo pensar que uma s disciplina poderia realizar essa tarefa.

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O modelo compreensivo, proposto inicialmente de forma tmida por Wilson, deixou de ser provisrio, devido sua utilidade e relevncia clnica. Sendo utilizado de guia na discusso e compreenso dos casos clnicos em equipes de vrias instituies onde se prtica a RN. O exerccio da RN estruturado em base a modelos compreensivos, embora adequado, ainda no acontece no Brasil. Assimilar as mudanas que ocorreram nas ltimas dcadas em relao prtica da RN precisar de um esforo de cooperao conjunta entre as diversas disciplinas que antes exerciam a tarefa em forma individual ou multidisciplinar. Ainda necessrio dizer, que em razo, aos consensos, guias e diretrizes (internacionais) que regulam a prtica da RN, atualmente a abordagem integradora praxe no atendimento de pacientes com LEA, portanto, os profissionais precisaram prepararse para essa nova realidade. Recentemente, na tentativa de contribuir neste processo, organizei um roteiro resumido derivado deste modelo e outros conceitos atuais de RN para capacitar profissionais em RN. Esperamos que a utilizao desse roteiro facilite a comunicao entre os membros da equipe (das diversas disciplinas), possibilitando a formulao compartilhada para o planejamento das intervenes em RN. O presente captulo uma tentativa de costurar a colcha de retalhos dos conhecimentos necessrios para acompanhar a transformao que vem acontecendo na prtica clnica da RN, espero que sirva de reflexo para muitos profissionais, que assim como eu, procuram organizar seus conhecimentos.

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Agradecimentos
Agradeo Dra. Barbara Wilson, que com sua dedicao e comprometimento no estudo da RN organizou o Modelo Compreensivo e generosamente o compartilhou, seus ensinamentos inspiraram o captulo. Agradeo equipe do CheckUp do Crebro, em especial a Adriana Turchetti Pinto de Moura, por seu constante apoio, dedicao e profissionalismo.