UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA

LICENCIATURA EN ENFERMERA
HISTORIA CLNICA DE ENFERMERA
Instrumento de recoleccin de datos utilizando la teora del dficit de autocuidado.
OBJETIVO: Obtener informacin directa del paciente mediante sus factores de condicionamiento bsico
segn Orem.
Nombre del entrevistador: __________________________________________________
Fecha: __________________________________________________________________
DATOS GENERALES:
Nombre: ________________________________________________________________
Edad: ___________________________ Sexo: __________________________________
Peso: __________________Talla: _____________________ Dx:___________________
Edo. Civil: ___________________________ Escolaridad: ________________________
Religin: ______________________ Nacionalidad: ______________________________
Lugar de procedencia: _____________________________________________________
Domicilio: _______________________________________________________________
1. Requisitos de auto cuidado universales. Aporte suficiente de aire:
1.1 Tipo de casa:

Propia ( )

Rentada ( )

1.2 Tipo de construccin: ______________________________________________

1.3 Nmero de cuartos: _______________________________________________
1.4 Nmero de ventanas por cuarto: _____________________________________
1.5 Lugar donde duerme: ______________________________________________
1.6 Tipo de iluminacin: _______________________________________________
1.7 Fuma? S ( ) No ( ) No. De cigarrillos al da. _________________________
1.8 Convive con fumadores? Si ( )

No ( )

1.9 Padece alguna enfermedad de las vas respiratorias? S ( ) No ( )

Cual? ________________________ Conque frecuencia? _________________

Dx de enfermera: ___________________________________________________

2. Requisito de auto cuidado universal. Aporte de agua.

2.1 Qu tipo de lquidos consume? ________________________________________
2.2 Ingiere agua natural? Si (

No (

2.3 Qu cantidad de agua ingiere al da? ___________________________________

Dx de enfermera: ________________________________________________________
3. Requisito de auto cuidado universal. Aporte alimenticio.
3.1 De los siguientes alimentos mencione cuantas veces los consume a la semana.
Carne:___________ Huevo:__________ Cereales:____________ Leche:___________
Leguminosas:________ Frutas:_______ Verduras:______ Alimentos chatarra:________
3.2 Preferencias:__________________________________________________________
Desagrados:__________________________________________________________
3.3 Ha tenido que quitar algn alimento de su dieta.
Si (
)
Cual____________________________________________________________________
por... cultura ( ) Religin ( ) indicacin Mdica ( )

no

3.4 Cuntas comidas realiza al da? _________________________________________

3.5 Toma sus alimentos en horarios especficos? Si ( ) No ( )
3.6 Utiliza algn suplemento alimenticio? Si ( ) No ( )
Cul? _________________________________________________________________
3.7 Sitio donde realiza sus alimentos?________________________________________
3.8
Presupuesto
a
la
semana
que
la
familia
gasta
alimentacin_____________________________________________________________
3.9 Ganancia de peso en los ltimos 6 meses: Si (

) No (

en

la

) Cuanto____________

3.10 Prdida de peso en los ltimos 6 meses: Si ( ) No ( ) Cuanto____________

Dx de enfermera: _________________________________________________________
4. Requisito de auto cuidado universal. Cuidados asociados con los procesos de eliminacin desechos.
4.1 Cuntas veces micciona al da? _________________________________________
4.2 Qu caractersticas tiene su orina? _______________________________________
4.3 Presenta problemas para orinar? Si ( ) No ( )
Cules? _______________________________________________________________

4.4 Mencione el nmero de veces que evacua al da _____________________________

4.5 Cul es el horario habitual de sus evacuaciones? ____________________________
4.6 Ha observado sus evacuaciones? Si ( ) No ( )
Cmo son? _____________________________________________________________
4.7 Presenta problemas para evacuar? Si ( ) No ( )
Cul? _________________________________________________________________
4.8
Qu
utiliza
para
solucionar
sus
problemas
de
evacuacin?
_______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________
4.9 Quin lo recomend? __________________________________________________
4.10 Cmo es su transpiracin? _____________________________________________
Dx de enfermera: _________________________________________________________
5. Requisito de auto cuidado universal. Mantenimiento del equilibrio entre la actividad y el reposo.
5.1 Cul es su ocupacin? _________________________________________________
5.2 Cuntas horas trabaja al da? ___________________________________________
5.3 Su trabajo le causa alguna alteracin? Si ( ) No ( )
Cul? _________________________________________________________________
5.4 Cuntos das de descanso tiene a la semana?______________________________
5.5 Practica algn deporte? Si ( ) No (

Cul? _________________________________________________________________
Con que frecuencia? _____________________________________________________
5.6 Presenta algn problema al practicarlo? Si ( ) No ( )
Cul? _________________________________________________________________
5.7 A que dedica su tiempo libre? ___________________________________________
5.8 Tiene problemas para conciliar el sueo? Si ( ) No (
5.9 A que recurre? _______________________________________________________
5.10 Tiene horas de descanso durante el da si (

) No (

) Cuantas______________

Dx de enfermera: _________________________________________________________
6. Requisito de auto cuidado universal. Mantenimiento del equilibrio entre la soledad y la interaccin
social.
6.1 Le resulta fcil tomar decisiones? S ( ) No ( ) a veces (

6.2 Tiene cambios bruscos en su estado de nimo? S ( ) No ( )

Cul? _________________________________________________________________
6.3 Estos cambios le producen problemas? S ( ) No ( )

6.4 Cmo se describe as mismo en cuanto su carcter?

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Dx de enfermera: _________________________________________________________
7. Requisito de auto cuidado universal. Prevencin de peligro para la vida, el funcionamiento y el
bienestar humano.
7.1 Se lava las manos antes y despus de ir al bao? Si ( ) No ( )
7.2 Y antes de preparar los alimentos? Si ( ) No ( )
7.3 Despus de ingerir alimentos, acostumbra lavarse los dientes? S ( ) No ( )
7.4 Dnde almacena el agua para beber y lavar frutas verduras?

7.5 Utiliza algn mtodo para desinfectar agua, frutas y verduras?__________________

7.6 Qu mtodo utiliza para almacenar y deshacerse de la basura?
Cul? _________________________________________________________________
7.7 Cundo fue la ltima visita al mdico? _____________________________________
7.8 Tiene dificultad para ver? _______________________________________________
7.9 Usa anteojos? S ( ) No (

7.10 Cundo realiz el ltimo cambio de anteojos? ______________________________

7.11 Se ha realizado valoracin de glicemia capilar? Si ( ) No ( )
7.12 Ha valorado su T/A? Si ( )

No ( )

Conque frecuencia? _____________________________________________________

7.13 Se ha realizado la prueba de Papanicolau / Prstata? S ( ) No ( )
Fecha del ltimo estudio ____________________________________________________
7.14 Tiene vida sexual activa? Si ( )
7.15 Practica sexo seguro? S ( ) No (

No (
)

7.16Sabe utilizar el preservativo? S ( ) No (

7.17 Consume bebidas alcohlicas? S (

)
)

) No ( ) Cual ______ frecuencia_______

Ha consumido o consume algn tipo de droga? S (

) No ( ) Cual ______ frecuencia_______

7.18 Ha tenido alguna prdida en los ltimos 6 meses? S ( ) No ( )

Cul? _________________________________________________________________
7.19 Esta perdida modifico su estilo de vida? Si (

) No ( ) como_______________

7.20 Existen riesgos ambientales para su salud? S (

) No ( )

Cules? _______________________________________________________________
Dx de enfermera: _________________________________________________________
8. Requisito de auto cuidado universal. Funcionamiento y Desarrollo humano dentro de los grupos
sociales.
8.1 cuntas personas viven con usted?
Nombre

Parentesco

8.2 Cmo es su relacin familiar? ___________________________________________

8.3 Qu lugar ocupa en su familia? __________________________________________
8.4 Con quien se identifica? ________________________________________________
8.5 Tiene problemas en su trabajo? __________________________________________
8.6 Cmo es su relacin de trabajo? _________________________________________
8.7 Se siente solo? Si (

No (

) a veces (

Por
qu?_______________________________________________________________
Conque frecuencia? ______________________________________________________
8.8 Cundo tiene problemas a quien acude? ___________________________________
8.9 Cmo es su relacin con la gente? _______________________________________
8.10 Tiene amigos (as)? Si (

) No ( )

8.11 Pertenece a algn grupo social?

Deportivo ( )

Gimnasio ( )

Social ( )

Religioso ( )

Dx de enfermera: ________________________________________________________
OBSERVACIONES_______________________________________________________________________
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