Asma Severa

Dr. Carlos Roberto Ribeiro de Carvalho, Dr. Andr Albuquerque, Dra. Carmen Slvia Valente Barbas, Dr. Carlos Jardim, Dr. Eduardo Borges, Dr. Eduardo Leite, Dr. Frederico Leon Arrabal Fernandes, Dr. Guilherme de Paula Pinto Schettino, Dr. Marcelo Britto Passos Amato, Dr. Pedro Caruso - U nidade de Terapia Intensiva - Respiratria. Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo Colaboradores: Dr. Giancarlo Sanches, Dr. Jos Ramos Martins - Unidade de Terapia Intensiva Hospital Universitrio de Maring 1. Pacientes Alto Risco Crise anterior com risco de vida Intubao prvia por broncoespasmo Crise grave apesar de tratamento com broncodilatadores e corticides Tratamento inadequado Falta de adeso ao tratamento Retirada recente de corticides

2. Tratamento Farmacolgico Broncodilatadores Formoterol inalatrio 2,5 mg (10 gotas) diludo em 2 a 4 mL a cada 20 minutos, espassar doses conforme melhora clnica Salbutamol inalatrio 5 mg (20 gotas) diludo em 2 a 4 mL a cada 20 minutos, espassar doses conforme melhora clnica Salbutamol injetvel 1mL (500 mcg) - 8 mcg/Kg SC 4/4 h ou 5 mcg/min EV (aumentar para 10 mcg/min conforme resposta clnica e freqncia cardaca) Brometo de ipatrpio 250 a 500 mcg (20 a 40 gotas) diludos em 2 a 4 mL a cada 20 minutos, espassar doses conforme melhora clnica

Xantina Aminofilina oral - 200 mg VO 6/6 h Aminofilina endovenosa 240 mg / 10 mL / 1 amp - Ataque 5 - 6 mg/kg de peso (usurio crnico 2,5 a 3 mg/kg) - Manuteno 15 mg/kg/24 h (fumantes 22 mg/kg/24 h)

Corticoesteride Hidrocortisona 1 amp - 100 / 300 / 500 mg - Ataque 300 mg EV bolus - Manuteno 100 a 200 mg EV 6/6 h

Metilprednisolona 1 amp - 125mg - Ataque 125 mg EV bolus - Manuteno 40 a 80 mg EV 6/6 h

3. Indicaes de Ventilao Mecnica Piora da obstruo apesar do tratamento clnico adequado Pico de fluxo expiratrio < 100 L/min e em declnio Incapacidade de falar Pulso paradoxal ascendente ou em declnio no paciente exausto Rebaixamento do estado de conscincia Ausncia de murmrios vesiculares (trax silencioso) Hipercapnia (PaCO2 > 45 mmHg) Hipoxemia (PaO2 < 60 mmHg ou SaO2 < 90%) Fadiga da musculatura respiratria Respirao paradoxal, alternncia traco-abdominal

4. Parmetros ventilatrios Tubo traqueal com grande calibre (maior ou igual a 8) PEEP entre 5 e 10 cmH2O ou 80% do auto-PEEP (calculado pela manobra de pausa expiratria) Iniciar FIO2 1 e baixar rapidamente objetivando SaO2 @ 95% Tabela 1. Regulagem do ventilador mecnico na crise de asma aguda Parmetro 1. Volume corrente 2. Freqncia respiratria 3. Fluxo inspiratrio (em volume controlado) 4. Pico de presso (em volume controlado) 5. Presso de plat 6. Relao I:E Procurar obter-se: Valor preconizado 5-8 ml/Kg 8-12/min 50-100 L/min < 50 cmH2O < 30 cmH20 < 1:2 (1:3; 1:4; 1:5)

pH PaCO2 PaO2 PEEP total (PEEP + auto PEEP)

5. Exames Complementares Gasometria arterial Radiografia de trax Hemograma completo

> 7,2 > 40 e < 90 mmHg > 80 e < 100 mmHg < 15 cmH2O

Bioqumica

6. Cuidados adicionais Iniciar ventilao com paciente em sedao profunda e, quando necessrio, bloqueio neuro-muscular Evitar a aspirao freqente de secreo Evitar a instilao de gua destilada na cnula (usar soro fisiolgico) Ventilao com gases halogenados ou com mistura helio/oxignio para broncoespasmo refratrio (medida de exceo)

7. Complicaes Auto - PEEP - Deteriorao hemodinmica - Dificuldade para disparar o ventilador - aumenta o esforo do paciente Barotrauma - Hipoxemia - Deteriorao hemodinmica

8. Desmame Tabela 2. Desmame do paciente asmtico do ventilador mecnico 1. FIO2 2. PEEP 3. pH 4. Broncoespasmo controlado 5. Resistncia das vias areas < 20 cmH20/L/s 6. Retirar curarizao e depois a sedao 7. Desmame em PSV ou tubo T 8. Manter com mscara de venturi, inalao com b2-agonista e corticosteride endovenoso ps extubao Referncias Bibliogrficas III Consenso Brasileiro de Asma. Jornal de Pneumologia Volume 28 - Suplemento 1 - Jun 2002 II Consenso Brasileiro de Ventilao Mecnica. Jornal de Pneumologia Volume 26 - Nmero 2 - Mai 2000 < 40% < 5 cmH20 > 7,3 e < 7,5

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