COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO DE LA ESTENOSIS ANAL Es la disminucin del calibre del conducto anal que se acompaa de una menor

distensibilidad del mismo. Aunque existen diversas causas (fisura anal crnica, sepsis perianal, cncer de ano, radiacin, anormalidades congnitas, edad), contina siendo la ms frecuente aquella que se manifiesta luego de grandes resecciones de tejidos durante una ciruga orificial (tabla 1)1-2-4-6-8. Se trata de una complicacin tarda luego de las intervenciones quirrgicas anales, cuya incidencia exacta es desconocida con cifras que oscilan entre el 0.5% y 3.8% si se toman en cuenta slo las estenosis posthemorroidectomas; aunque para Milson y Mazier, sobre 212 pacientes operados en un perodo de 5 aos la incidencia de estenosis posthemorroidectoma ascendi al 87.7% (186 pacientes) 13.
Tabla 1: Clasificacin etiolgica de las estenosis* 1 - congnitas Ano imperforado Atresia del canal 2 - adquiridas a primarias: Estenosis senil b secundarias: Postraumticas Iatrognicas (postquirrgicas, postdilatacin anal) Enfermedad inflamatoria intestinal 10 Neoplasias Postradiacin 3 Leucoplasia 5 Procesos supurativos crnicos Infecciones especficas (tuberculosis, enfermedades venreas) Abuso crnico de laxantes Diarrea crnica Extrado y modificado de Lagares Garca, J. A.; Nogueras, J. J 6

Etiopatogenia La causa primaria postquirrgica corresponde a una excesiva remocin del tejido del anodermo dejando puentes cutneo mucosos escasos o inexistentes. Trevisani13 sugiere que la manipulacin delicada de los tejidos, el uso de sutura reabsorbible fina y evitar la excesiva traccin, junto a la preservacin del anodermo son los principios esenciales para prevenirla, siendo entonces esta complicacin generalmente evitable. Clasificacin Las estenosis se pueden clasificar de acuerdo a su severidad en 6-7: Leves El conducto anal se encuentra disminuido de calibre, pero permite el paso del dedo ndice bien lubricado, una buja de Hegar nmero 15 o un retractor del Hill Ferguson mediano.

Moderadas Se requiere dilatacin forzada para insertar el dedo ndice, la buja o el retractor. Severas No se puede insertar el ndice, la buja ni el retractor de Hill Ferguson ms pequeo. Segn su ubicacin en 6-7: Bajas Aquellas ubicadas a 0.5 cm. por debajo de la lnea pectnea. Medias Entre los 0.5 cm. proximales y distales a la lnea dentada. Altas Aquellas ubicadas a ms de 0.5 cm. de dicha lnea. Segn su estructura Diafragmticas Se presentan en la Enfermedad Inflamatoria Intestinal, caracterizndose por ser una delgada banda circular o en media luna si no abarca toda la luz. Anulares Secundarias a un traumatismo o lesin quirrgica y en general tienen menos de 2 cm. de longitud. Tubulares Como consecuencia de radioterapia y tienen ms de 2 cm. de longitud.

Diagnstico El paciente concurre a la consulta refiriendo dificultad para evacuar acompaada de sangrado, heces finas, tenesmo, proctalgia y digitacin anal para evacuar, utilizando laxantes con la intencin de mejorar estos sntomas. En casos extremos se pueden presentar con sntomas de suboclusin intestinal. Al interrogatorio nos relatan que los sntomas comenzaron luego de la ciruga para corregir su patologa orificial. Durante el examen proctolgico se observa el ano disminuido de calibre, con alteracin en su dinmica motora objetivado por la falta de apertura durante el pujo. La realizacin de un tacto rectal depender del calibre del orificio y conducto anal, siendo en algunos casos imposible de realizar debido al dolor que el mismo genera (figs. 1,2).

Tratamiento El tratamiento depender del tipo de estenosis. En aquellas leves y con escasa sintomatologa medidas higinico dietticas tendientes a formar materia fecal blanda y lubricantes como vaselina pueden ser suficientes. La utilizacin de bujas para dilatar la estenosis, en el caso de leves sintomticas o moderadas es una opcin 13, aunque algunos autores la contraindican ya que la complicacin de este mtodo puede ser la formacin de hematomas que llevan a una mayor fibrosis y empeoramiento de la estenosis. Tambin puede conducir a incontinencia. Mc Donald 7, sobre siete pacientes con estenosis tratados con dilatacin refiere que todos presentaron distintos grados de incontinencia (fig 3). Tratamiento quirrgico

Est indicado en las estenosis sintomticas graves y las tcnicas estn dirigidas a la correccin de la anatoma y de la funcin anal, restaurando el mecanismo esfinteriano normal y reestableciendo la unin mucocutnea, es decir el anodermo, llevando mucosa rectal o piel perianal al conducto anal. Las tcnicas incluyen desde la reseccin de la cicatriz y esfinterotoma hasta colgajos cutneos deslizados, siendo las plsticas anales las de utilizacin habitual . La reseccin de la cicatriz ha sido abandonada ya que tiene tendencia a formar ms cicatriz con nuevas estenosis. La esfinterotoma est indicada cuando las estricturas son leves y bajas. Algunos autores realizan esfinterotoma lateral interna ya que en esta posicin se evita la deformidad en ojo de cerradura, mientras otros la realizan en hora 6 y utilizan para cubrir el defecto un colgajo deslizado. Se han descripto distintas tipos de anoplastas que se adaptan a los grados de estenosis. El concepto bsico de stas es el reemplazo del tejido fibrtico por un tejido elstico y complaciente (piel perianal o mucosa rectal) conformando un neoanodermo 4-912 . Trevisani y cols. indicaron el tipo de colgajo a realizar segn el grado de estenosis existente, realizando colgajos en V Y en las estenosis leves cuando ms del 25% de la circunferencia del conducto anal necesite ser cubierta, el tipo diamante o en U en caso de estenosis moderada en la cual hasta el 50% de la superficie deba ser reemplazada. En los casos severos en que ms del 50% deba ser reconstruido ser necesario un colgajo rotacional y para estos autores es de eleccin la plastica en S 13(fig. 4). La confeccin de un colgajo puede acompaarse de esfinterotoma interna cuando exista hipertona esfintrica. De otro modo la reseccin del tejido cicatrizal y la anoplasta son gestos suficientes.

Figs.1,2. La inspeccin demuestra el ano disminuido de calibre, con alteracin en la dinmica motora. Las grandes resecciones de tejidos durante una ciruga orificial continan siendo la causa ms frecuente.

Fig. 3. La dilatacin con bujas est indicada en estenosis leves sintomticas o moderadas.

Fig. 4. Trevisani y cols. indicaron el tipo de colgajo a realizar segn el grado de estenosis existente. A: Colgajo en V Y en las estenosis leves. B, C: Diamante o en U en caso de estenosis moderada.. D: S plastia en los casos severos. .

COMPLICACIONES Referirse a las complicaciones de la ciruga de la estenosis anal nos remite a las que se producen luego de la confeccin de colgajos deslizados en cualquier tipo de ciruga anal ya que la complicacin no es dependiente de la patologa que la origin sino de la tcnica quirrgica empleada. Las principales complicaciones que pueden presentarse son hematoma, dehiscencia, necrosis, reestenosis e incontinencia que se mencionan en forma aislada. Rakhmaine y Khubchandani 6 sobre 82 pacientes a quienes se les practicaron colgajos mucosos uni o bilaterales, seguidos a cinco aos, presentaron 10% de reestenosis y 3% de otras complicaciones tales como escapes e incontinencia leve (fig. 5). Luego de la confeccin de colgajos cutneos deslizados en V Y Hassan y cols 6 sobre 15 pacientes observaron hematomas, separacin superficial de la herida y reestenosis. Adems, se describe la necrosis del vrtice de la V que puede corresponder a falta de movilizacin o desvascularizacin del colgajo. En cuanto al colgajo rectangular descripto por Sarner, su principal complicacin se manifiesta por la demora cicatrizal de la zona dadora y en algunas ocasiones la cicatrizacin queloide de la incisin posterior genera molestias o dolor al sentarse. Por ello se ide la modificacin que consiste en la reseccin de dos tringulos laterales de piel que se suturan a los vrtices proximales, conformando dos lneas que disminuyen la tensin(fig. 6). Los hematomas sern drenados a travs de la sutura y en el caso de existir dehiscencia o necrosis, medidas locales con antispticos y reseccin del tejido necrtico son las conductas a adoptarse. Luego de la dehiscencia o necrosis pueden establecerse deformidades o reestenosis que si son sintomticas debern ser tratadas con nuevas plsticas. La clave del xito de la ciruga de la estenosis anal reside en la correcta eleccin y la cuidadosa confeccin del colgajo, sin tensin y sin poner en peligro su vascularizacin. Prestando atencin a estos principios mejorarn los resultados y disminuir la morbilidad de estas intervenciones.

Fig. 5. Las principales complicaciones de las plsticas anales son hematoma, necrosis (A), dehiscencia (B), reestenosis (C) e incontinencia. Rakhmaine y Khubchandani en un seguimiento a cinco aos, presentaron 10% de reestenosis y 3% de otras complicaciones tales como escapes e incontinencia leve.

Fig. 6. La cicatrizacin queloide de la incisin posterior del en el colgajo de Sarner genera molestias o dolor al sentarse. Por ello se ide la modificacin que consiste en la reseccin de dos tringulos laterales de piel que se suturan a los vrtices proximales, conformando dos lneas que disminuyen la tensin.

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