ESTADO DA PARABA TRIBUNAL DE JUSTIA Gabinete do Des.

Jos Di Lorenzo Serpa

ACRDO APELAO CVEL N 2 200.2010.026053-4/001. Relator: Dr. Aluzio Bezerra Filho, Juiz Convocado em substituio ao Des. Jos Di Lorenzo Serpa. Apelantes: 19 Maria Eugnia da Costa (Adv. Nadir Leopoldo Valengo). 2a-) Unimed Joo Pessoa Cooperativa de Trabalho Mdico (Adv. Mrcio Meira C. Gomes Jnior e Caius Marcellus Lacerda); Apelado: Os mesmos.

APELAO CVEL. DIREITO DO CONSUMIDOR. Clusula abusiva reconhecida. Plano de sade. Negativa de cobertura de procedimento mdico. lnsurgncia. Vertebroplastia. Indicao cirrgica. Conjunto probatrio satisfatrio. Abusividade de clusula limitativa de direito. Impossibilidade. Obrigao de fazer reconhecida. Dever de indenizar. Valor indenizatrio. Manuteno. Sentena confirmada. Desprovimento do recurso. As clusulas do contrato de seguro de adeso devem ser interpretadas de forma restritiva e da maneira mais favorvel ao segurado, nos termos do artigo 47 e 51, XV, do CDC. Em sendo a utilizao dos materiais cirrgicos indispensveis para a eficcia do procedimento prescrito, mostra-se devido o fornecimento do material. de responsabilidade do plano de sade a obrigao de prestar o tratamento necessrio. O Superior Tribunal de Justia consolidou o

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entendimento de que enseja o dano moral a injusta recusa de cobertura por operadora de plano de sade. A indenizao por danos morais foi fixada dentro dos parmetros da proporcionalidade e da razoabilidade, devendo ser mantido.

Vistos, relatados e discutidos os autos da APELAO CVEL N2 200.2010.026053-4/001, tendo como apelantes e apelados
MARIA EUGNIA DA COSTA e UNIMED JOO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MDICO. ACORDA o Tribunal de Justia do Estado da Paraba, por sua 1 -a- Cmara Cvel, em sesso ordinria, POR UNANIMIDADE, NEGAR PROVIMENTO A AMBOS OS APELOS, NOS TERMOS DO VOTO DO RELATOR, EM HARMONIA COM PARECER MINISTERIAL.
RELATRIO: Trata-se de recursos apelatrios interpostos por MARIA EUGNIA DA COSTA (fls. 111/118) e pela UNIMED JOO PESSOA COOPERATIVA DE TRABALHO MDICO (fls. 123/158) contra sentena da lavra do Juzo da 2 2 Vara Cvel da Comarca da Capital (fls. 102/109), que julgou procedente o pedido formulado na ao cominatria cumprimento de contrato obrigao de fazer c/c danos morais formulada pela primeira apelante em desfavor da segunda. Na sentena, confirmando a liminar concedida, o Juiz condenou a Unimed, obrigando-a a autorizar a realizao da vertebroplastia pleiteada pela demandante, com o fornecimento dos materiais atinentes ao ato cirrgico, bem como a pagar a quantia de R$ 10.000,00 (dez mil reais), j atualizada, a ttulo de danos morais, com juros de 1% (um por cento) a serem contados a partir da citao, a teor do artigo 219 do CPC. Condenou, ainda, a parte vencida a pagar os honorrios advocatcios, estes fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenao, com base no art. 20, 3 2 do mes o Cdigo.

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Em suas razes recursais, Maria Eugnia da Costa, primeira apelante, aduz que o valor arbitrado pelo Magistrado sentenciante a ttulo de danos morais no o suficiente para reparar a contento os danos experimentados por ela, razo pela qual requer a majorao do quantum para o patamar de R$ 20.000,00 (vinte mil reais). A Unimed, por sua vez, apela alegando que o procedimento cirrgico em questo no est coberto pelo contrato firmado entre as partes, inexistindo, por isso, qualquer obrigao de custeio. Afirma, ainda, a impossibilidade de se aplicar ao presente caso as regras do CDC, pois inexistente qualquer irregularidade no contrato firmado a desconstituir a sua incidncia, no se tratando, portanto, de clusula abusiva. Ao final, ressalta o descabimento da condenao em danos morais. Porm, alternativamente, peleja pela minorao do valor fixado em primeiro grau. Apesar de devidamente intimadas, apenas a autora apresentou contrarrazes (fls. 161/168), conforme noticia a certido de fls. 170, pugnando pelo desprovimento do recurso contrrio. A Procuradoria de Justia emitiu parecer (fls. 176/180), opinando pelo desprovimento de ambos os recurso, mantendo-se a deciso de primeiro grau em todos os seus termos. o relatrio. VOTO: Contam os autos que Maria Eugnia da Costa, beneficiria de plano se sade firmado com a r, encontrava-se com problemas de locomao, sofrendo de dorsolombalgia de forte intensidade e incapacitante, e necessitava ser submetida a uma cirurgia de vertebroplastia, conforme guia de solicitao de internao hospitalar (fls. 25) e relatrio mdico (fls. 26). Ocorre que a Unimed negou-se a custear o procedimento, ao fundamento de que este no estaria coberto pelo contrato. O Juzo de primeiro grau confirmou a liminar deferida, determinando que a promovida realize o procedimento pleiteado, fornecendo todo o material necessrio, sem qualquer nus para o autora, alm de condenar a empresa r ao pagamento de indenizao por danos morais no

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valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). A promovente no ficou conformada com o quantum indenizatrio fixado e props apelao cvel a fim de obter a majorao do valor para R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Igualmente, visando a reforma da deciso de primeiro grau, assevera a Unimed que o contrato exclui, expressamente, a cobertura do tratamento vindicado na inicial. Pois bem. Com propriedade, o Juzo explicou que, conforme o Cdigo de Defesa do Consumidor, plenamente aplicvel questo, so abusivas as clusulas contratuais que restrinjam direitos e obrigaes fundamentais inerentes natureza do contrato. Nesse sentido, o art. 47 do Cdigo de Defesa do Consumidor dispe que a interpretao da lei deve se dar em favor da parte hipossuficiente na relao de consumo. Logo, a omisso no contrato quanto excluso de cobertura deve ser interpretada de forma favorvel ao consumidor, uma vez que a negativa da Unimed no se pautou em determinao contratual. Dessa forma, no pode a empresa promovida se recusar a custear o tratamento que no est expressamente excludo da cobertura do plano. Logo, inquestionvel tambm a obrigatoriedade da r em fornecer todo o material necessrio para a realizao do procedimento. Por outro lado, mesmo que no contrato houvesse notificao expressa da excluso da cirurgia redutora, tal regra seria reconhecida como clusula nula, ante sua flagrante abusividade, incidindo a disposio do art. 51, IV c/c -IQ., II e III, do CDC: Art. 51. So nulas de pleno direito, entre outras, as clusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e servios que: (...) IV estabeleam obrigaes consideradas inquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatveis ck___ a boa-f ou a eqidade.

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(...) 1 2 . Presume-se exagerada, ente outros casos, a vantagem que: (...)

II restringe direitos ou obrigaes fundamentais inerentes natureza do contrato, de tal modo a ameaar seu objeto ou o equilbrio contratual. III se mostra excessivamente onerosa para o consumidor, considerando-se a natureza e contedo do contrato, o interesse das partes e outras circunstncias peculiares do caso. (grifo nosso)

E no poderia ser diferente. evidente que ao contratar um plano privado de assistncia mdico-hospitalar o consumidor tem a legtima expectativa de que, caso venha a ser acometido de alguma enfermidade, a empresa contratada arcar com todos os custos necessrios ao restabelecimento de sua sade. O que vem acontecendo na prtica, contudo, que, enquanto os contratantes assumem, sem quaisquer reservas, o risco de eventualmente pagarem a vida inteira pelo plano e jamais se beneficiarem dele, a operadora apenas assume o risco de arcar com os custos de tratamento de determinadas doenas, normalmente as de mais simples e consequentemente mais barata soluo. Esse tipo de limitao de cobertura deixa o consumidor em situao de desvantagem exagerada, na exata medida em que restringe direitos fundamentais, inerentes natureza do contrato de seguro-sade. Com base nesse fundamento, os tribunais brasileiros vm declarando a abusividade de clusulas contratuais que restrinjam coberturas ou estabeleam excluses que atentem contra a legtima expectativa do consumidor de receber integral assistncia do plano de sade. No se trata de negar a fora vinculante que tais pactos liberam. Absolutamente. Trata-se, sim, de emprestar a ela exegese e aplicao conforme ao esprito protetivo do direito consumerista e importncia do objeto contratado: a tutela da sade de um ser humano. Com efeito, a natureza peculiar do contrato de seguro

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sade e a especial relevncia do direito que visa proteger esto a exigir que a sua compreenso seja realizada luz de princpios maiores e no vista das regras tradicionais da teoria dos contratos. Nesse sentido, acosta-se recente entendimento do Tribunal de Justia do Rio Grande do Sul: Apelao cvel. Seguros. Plano de sade. Rejeitada a preliminar de carncia de ao. Medida cautelar inominada. Irrelevncia do nomem juris atribudo ao. Observncia da natureza do pedido. Cautelar que apresenta pedidos de fundo condenatrio. Fungibilidade entre a ao cautelar satisfativa e a medida de antecipao dos efeitos da tutela. Negativa de cobertura de procedimento de vertebroplastia percutnea e denervao percutnea das facetas articulares. Contrato de seguro firmado antes do advento da Lei n 0 9.656/98, renovado de forma automtica a cada ano, constitui novo contrato e se submete regncia de tal lei. Preliminar rejeitada. Apelo no provido. (Apelao Cvel N 70041997651, Sexta Cmara Cvel, Tribunal de Justia do RS, Relator: Ney Wiedemann Neto, Julgado em 28/07/2011) Como tambm j se posicionou o STJ: RECURSO ESPECIAL - PLANO DE SADE EXCLUSO DA COBERTURA O CUSTEIO OU O RESSARCIMENTO DE IMPLANTAO DE PRTESE IMPORTADA IMPRESCINDVEL PARA O XITO DA INTERVENO CIRRGICA COBERTA PELO PLANO INADMISSILIDADE - ABUSIVIDADE MANIFESTA DA CLUSULA RESTRITIVA DE DIREITOS - RECURSO ESPECIAL PROVIDO. I - Ainda que se admita a possibilidade do contrato de plano de sade conter clusulas que limitem direitos do consumidor, desde que estas estejam redigidas com destaque, pemitindo sua imediata e fcil compreenso, nos termos do 4 2 do artigo 54 do CDC, mostra-se abusiva a clusula restritiva de direito que prev o no custeio de prtese, imprescindvel para o xito do

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procedimento cirrgico coberto pelo plano, sendo indiferente, para tanto, se referido material ou no importado; II - Recurso provido. (Resp 1046355/RJ. Recurso Especial 2008/0075471-3. Rel. Min. Massami Uyeda. T3 - Terceira Turma. Julg.: 15/05/2008. Pub.: DJe 05/08/2008) Nesse norte, as restries contratuais invocadas pela empresa r so abusivas, tendo em vista a no observncia, tambm, ao artigo 54, 42 do CDC, conforme bem registrou o Magistrado: No caso em tela, ainda que o contrato tenha sido firmado antes da incidncia do aludido dispositivo legal, a ele deveria ter se adaptado, renovando a redao das clusulas contratuais, a fim de que se ajustassem s normas que lhes so aplicveis. Deve ser mantida, destarte, a condenao da Unimed na obrigao de fazer. Por fim, no tocante indenizao por danos morais, observa-se que o inadimplemento contratual tem sido considerado pela jurisprudncia ptria, em regra, como um mero aborrecimento, sendo inapto, portanto, para gerar o dano moral. O Superior Tribunal de Justia tem, no entanto, adotado posicionamento distinto quando o inadimplemento parte de operadora de plano de sade, dadas as peculiaridades das circunstncias, ou seja, o agravamento da fragilidade emocional de uma pessoa doente que v negado um exame, uma cirurgia ou um outro procedimento indispensvel para a cura ou controle de sua enfermidade. Os arestos a seguir colacionados so representativos deste posicionamento da Corte Superior de Justia, frisando que no derradeiro aresto colacionado foi mantida uma indenizao por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais): REGIMENTAL. AGRAVO CIVIL. PROCESSO RESPONSABILIDADE CIVIL. PLANO DE SADE. RECUSA INJUSTIFICADA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MDICO. DESCUMPRIMENTO DE

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NORMA CONTRATUAL A GERAR DANO MORAL INDENIZVEL. AUSNCIA DE COMPROVAO ACERCA DA NO APROVAO DO MEDICAMENTO PELA ANVISA. AGRAVO REGIMENTAL NO PROVIDO. 1. A recusa injustificada de Plano de Sade para
cobertura de procedimento mdico a associado, configura abuso de direito e descumprimento de norma contratual, capazes de gerar dano moral indenizvel. Precedentes.

2. As clusulas restritivas ao direito do consumidor devem ser interpretadas da forma mais benfica a este, no sendo razovel a seguradora se recusar a prestar a cobertura solicitada. 3. Agravo regimental no provido. (Grifei) (AgRg no REsp 1253696/SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMO, QUARTA TURMA, julgado em 18/08/2011, DJe 24/08/2011)

AGRAVOS REGIMENTAIS EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SADE. RECUSA INDEVIDA. AO DE INDENIZAO. DANOS MORAIS. CABIMENTO. VALOR. RAZOABILIDADE. 1. A jurisprudncia desta Corte firmou
posicionamento no sentido de que h direito ao ressarcimento do abalo moral oriundo da injusta recusa de cobertura securitria mdica, pois esta conduta agrava a situao de aflio psicolgica e de angstia no esprito do segurado, j abalado em virtude da doena. 2. O valor fixado pela deciso agravada - R$ 10.000,00 (dez mil reais) - no discrepa dos parmetros adotados por esta Corte em casos anlogos.

3. Agravos regimentais no providos. (Grifei) (AgRg no REsp 1241480/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BOAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/02/2012, DJ e 27/02/2012) Como se v, o inadimplemento contratual das operadoras de plano de sade gera o dano moral in re ipsa, no se fazendo necessria a demonstrao da comprovao do dano, pois este advm dos prprios fatos

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que do ensejo ao. Por conseguinte, o valor do dano moral fixado em 10.000,00 (dez mil reais) se mostra razovel e proporcional ao caso em comento, diante da situao de risco sade da autora, pessoa maior de 60 (sessenta) anos de idade (f Is. 21), no merecendo reforma. Sendo assim, a sentena est respaldada na legislao pertinente e em consonncia com a jurisprudncia dominante, devendo, portanto, ser mantida. Ante o exposto e em harmonia com o parecer ministerial, NEGO PROVIMENTO AOS APELOS. Senhor Excelentssimo o a sesso Presidiu Desembargador Jos Ricardo Porto. Participaram do julgamento, alm do Relator, o Excelentssimo Senhor Doutor Aluzio Bezerra Filho (Juiz convocado para substituir o Exmo. Des. Jos Di Lorenzo Serpa), o Excelentssimo Senhor Desembargador Jos Ricardo Porto e o Excelentssimo Senhor Desembargador Leandro dos Santos. Presente sesso a Procuradora de Justia Snia Maria Guedes Alcoforado. Sala de Sesses da Primeira Cmara Cvel "Desembargador Mrcio Moacyr Porto" do Egrgio Tribunal de Justia do Estado da Paraba, em Joo Pessoa, 13 de dezembro de 2012.

DR. ALIZIO BEZE A FILHO RELATOR

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TRIBUNAL DE JiJ": Diretoria Judir,:+ Registratie

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