HISTORIA CLINICA GINECOLOGICA

Apellido y Nombre: Diana XXX Edad: 21 aos Sexo: Femenino Ocupacin: Estudiante Estado Civil: Soltera Residencia Actual: Colima, Colima Religin: Catlica Escolaridad: Estudia licenciatura MOTIVO DE CONSULTA: Presencia de masa en mama derecha (cuadrante superoexterno) ANTECEDENTES HEREDOFAMILARRES Tia abuela: Cancer de mama Abuelo paterno: Diabetes Mellitus II Abuelo materno: Insuficiencia renal ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS: Niega toxicomanas. Convive con 1 perro en casa. Cuenta con todos los servicios bsicos. Esquema de vacunacin completo. Toma 10mg de Clorhidrato de norfenilerfrina para tratamiento de hipotensin ortostatica. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS En el 2010 se le detecto un absceso mamario en la mama izquierda en el cuadrante supero externo, de aproximadamente 1cm x 1cm. Se le retiro por medio de aspiracin. Se obtuvo contenido lquido transparente con un volumen de .5ml. ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS Menarca: 12 aos Ciclo: irregular 22-32/6. Abundante. Dismenorrea: Severa. G: 0 P:0 A:0 C:0 IVSA: NO PS: 0

Planificacin familiar: NO FUM: 25-Ago-2013 PADECIMIENTO ACTUAL: Femenina de 21 aos de edad, acude a consulta por presentar una masa palpable dolorosa en la mama derecha en cuadrante supero externo. Comenta que noto su aparicin aproximadamente hace 6 meses y que aumenta el tamao y la presencia de dolor durante sus das de menstruacin, y que pasados dichos das, disminuye pero no desaparece. Niega cualquier tipo de secrecin por los pezones. Niego haber presentado fiebre.

EXPLORACION FISICA: Paciente orientado en tiempo, espacio y persona, conciente, cooperador. Piel y mucosas rosadas e hidratadas TA: 90/60 FC: 60 FR: 14 Temperatura: 36.5 Peso: 56kg Talla: 1.59m IMC: Cabeza: Normocefalo. Pupilas isocoricas. Movimientos oculares sin alteraciones. Fosas nasales permeables sin secreciones. Cuello: Trquea integra. Pulsos carotideos presentes. Sin regurgitacin yugular. Cadenas ganglionares no palpables. Torax: rea cardiaca rtmica sin soplos ni ritmos agregados. Campos pulmonares con murmullo vesicular presente. Sin estertores ni sibilancias.

 Mamas: o Senos simtricos, consistentes y contorno firme y homogneo. o Piel: Hidratada con precencia de estras. No se encuentran cicatrices, piel de naranja, ulceras ni ninguna otra alteracin. o Pezones: Umbilicados. No descargas ni lesiones. o Precencia de masa en mama derecha, cuadrante superoexterno de aproximadamente 4x4cm. Bordes bien delimitados y de consistencia blanda y lisa. Sin cambios de pigmentacin. o No se palpan ganglios. Abdomen: o Abdomen plano, blando y depresible. No se palpan masas ni megalias. No hay dolor a la palpacin profunda. Peristalsis presentes.

ESTUDIOS: Se realiz ultrasonido de la glndula mamaria, encontrndose una masa de 4x5cm con bordes bien delimitados en mama izquierda, cuadrante supero externo. (Irrigacin +++) DIAGNOSTICO: Fibroadenoma mamario TRATAMIENTO: Se recomienda seguimiento con ultrasonido cada 6 meses. Indometacina en caso de dolor.