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Nueva Solicitud
Renovacin
PROGRAMA SALUD
SOLICITUD DE INFORME SOCIAL PARA SERVICIOS MDICOS ODONTOLGICOS
DATOS PERSONALES:
Apellidos y Nombres del Estudiante:___________________________________________________
C.I.:___________Edad: ______Estado Civil: _______ Tlf (hab): ____________(Cel):______________
Correo Electrnico:__________________________________
Facultad: ________________ Escuela: _____________________Mencin:____________________
Direccin de Habitacin del Grupo Familiar:______________________________________________
Si eres residente indica direccin y pago mensual:________________________________________
Madre:___
EGRESOS MENSUALES:
Ingreso Padre:
Ingreso Madre:
Aportes Familiares:
Pensiones:
Cesta Ticket:
Otros:
Total:
Alimentacin:
Vivienda:
Servicios Pblicos:
Pasajes y /o Gastos de Vehculos:
Gastos de Estudios:
Gastos Mdicos:
Otros:
Total:
____________
____________
____________
____________
____________
____________
____________
Propia Pagndose:
CONDICIONES DE LA VIVIENDA:
Casa: _____
Quinta:
Apartamento:
_____
_____
_____
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____________
____________
____________
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____________
____________
Gratuita:
_____
Rancho:
_____
Cdula de
Identidad
Reside en
El Hogar
NO
SI
Parentesco
con el
Estudiante
Edad
Grado de
Instruccin
Ocupacin
Nombre de la
Institucin donde
Trabaja o Estudia
Ingresos
Aporte al
Hogar
Medico Tratante
1. De 0 a 2 meses.
2. De 3 a 6 meses.
3. De 7 meses o ms.
4. Hipertensin
5. Alergias
6. Otros,
NO
REQUISITOS PARA LA SOLICITUD DE INFORME SOCIAL PERMANENTE PARA LA UTILIZACION DE LOS SERVICIOS
MEDICOS A TRAVES DEL PROGRAMA SALUD
1. 1 FOTOGRAFIA TIPO CARN
2. 1 CONSTANCIA DE RESIDENCIA ORIGINAL EXPEDIDA POR LA JUNTA VECINAL, ASOCIACION DE VECINOS, CONSEJO COMUNAL,
JUNTA DE CONDOMINIO, PREFECTURA, A NOMBRE DEL BACHILLER SOLICITANTE Y QUE INDIQUE DONDE RESIDE CON SU
GRUPO FAMILIAR.
3. CARTA ORIGINAL DE TRABAJO DE LOS PADRES O DEL RESPONSABLE ECONMICO DONDE INDIQUE EL SALARIO DEVENGADO
Y EL CARGO QUE POSEE CUANDO TRABAJAN CON UN ORGANISMO PBLICO O PRIVADO.
CUANDO EL RESPONSABLE ECONMICO TRABAJA POR SU CUENTA DEBE PRESENTAR UNA CONSTANCIA ELABORADA POR
EL MISMO DONDE ESPECIFIQUE EL NOMBRE DEL OFICIO O ACTIVIDAD QUE REALIZA Y EL INGRESO APROXIMADO MENSUAL
QUE DEVENGA.
CONSTANCIA EN CASO QUE EL RESPONSABLE ECONMICO SEA JUBILADO, PENSIONADO O INCAPACITADO, CON SUS
RESPECTIVAS LIBRETAS BANCARIAS POR AMBOS LADOS Y LOS LTIMOS DEPOSITOS BANCARIOS.
NOTA: EL INFORME SOCIAL PERMANENTE TIENE UNA DURACION DE 4 AOS (RENOVABLE CADA 6 MESES PREVIA
PRESENTACIN DEL CARN VIGENTE Y CEDULA DE IDENTIDAD).
PROGRAMA SALUD
DIAGNOSTICO MEDICO SOCIAL DEL CASO
RECOMENDACIONES
Fecha de la Solicitud
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Nota: Solo para ser llenado por el Trabajador Social al momento de la entrevista.