ACTUALIZACIN

Cefalea de tensin
C. Serrano Gonzlez, M.T. Andrs del Barrio y M.J. Snchez-Palomo
Seccin de Neurologa. Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara. Facultad de Medicina. Universidad de Alcal de Henares. Madrid.

PUNTOS CLAVE Concepto. La cefalea de tensin (CT) es la cefalea primaria ms frecuente. Segn la Sociedad Internacional de Cefalea (conocida por sus siglas en ingls IHS) se define como una cefalea bilateral de carcter tirante u opresivo y de intensidad leve o moderada. Clasificacin. Segn su curso evolutivo se distinguen tres formas clnicas: episdica infrecuente, episdica frecuente y forma crnica. Etiopatogenia. La etiopatogenia de la CT no est todava bien aclarada. La contractura de la musculatura pericraneal y el estrs desempean un papel fundamental en su fisiopatologa con participacin de mecanismos de sensibilizacin central y perifrica que justifican la presencia de hipersensibilidad dolorosa pericraneal y un umbral para el dolor disminuido. Tratamiento. Los antidepresivos constituyen el pilar fundamental del tratamiento profilctico de la CT y, dentro de stos, los tricclicos son el grupo de eleccin. El tratamiento sintomtico ms eficaz son los antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Queda por establecer el posible papel de la toxina botulnica y de las terapias fsicas y conductuales en el control de la CT.

Concepto
La cefalea de tensin (CT) es la cefalea primaria ms frecuente en nuestro medio y en todos los grupos de edad, incluido en los ancianos1. Segn la actual clasificacin de la Sociedad Internacional de Cefalea (conocida por sus siglas en ingls IHS) del ao 20042 la cefalea de tensin (CT) se define como una cefalea bilateral de carcter tirante u opresivo y de intensidad leve o moderada. Segn su curso evolutivo puede ser episdica o crnica. En el caso de la CT episdica, el dolor puede durar minutos o varios das. No suele asociar otros sntomas neurolgicos, aunque algunos pacientes pueden referir alodinia en la zona pericraneal. Aunque no en todos los casos, es frecuente su aparicin en relacin con el estrs y a otras alteraciones del estado de nimo. La CT presenta cierto predominio en las mujeres, no tan acusado como en la migraa, alcanzando una proporcin de 5:4. Este predominio femenino tiende a igualarse con la edad. La clasificacin de la IHS de 2004 diferencia tres formas clnicas de CT: episdica infrecuente, episdica frecuente y forma crnica2. La clasificacin actual tambin recoge los criterios de CT definida y CT probable para las tres variedades (tabla 1). La CT episdica frecuente y la CT crnica son las que suponen un mayor impacto en la calidad de vida del paciente. La definicin de CT probable tiene poca repercusin en la prctica mdica, ya que no va a variar el manejo clnico y teraputico del enfermo.

TABLA 1

Clasificacin de la cefalea de tensin segn la Sociedad Internacional de Cefalea (IHS) 2004

2. Cefalea de tensin (CT) 2.1. CT episdica infrecuente 2.1.1. CT episdica infrecuente asociada a hipersensibilidad dolorosa pericraneal 2.1.2. CT episdica infrecuente no asociada a hipersensibilidad dolorosa pericraneal 2.2. CT episdica frecuente 2.2.1. CT episdica frecuente asociada a hipersensibilidad dolorosa pericraneal 2.2.2. CT episdica frecuente no asociada a hipersensibilidad dolorosa pericraneal 2.3. CT crnica 2.3.1. CT crnica asociada a hipersensibilidad dolorosa pericraneal 2.3.2. CT crnica no asociada a hipersensibilidad dolorosa pericraneal 2.4. CT probable 2.4.1. CT probable asociada a hipersensibilidad dolorosa pericraneal 2.4.2. CT probable no asociada a hipersensibilidad dolorosa pericraneal

Cefalea de tensin episdica infrecuente

Son episodios de cefalea que pueden durar desde escasos minutos a varios das. El dolor es bilateral de carcter opresivo o descrito tambin como tirantez, pero nunca pulstil. La intensidad del dolor es de leve a moderada. Puede existir fotofobia o sonofobia, pero no se acompaa de nuseas. Esta cefalea no se agrava por la actividad fsica rutinaria.

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TABLA 2 TABLA 3

Criterios diagnsticos de la cefalea de tensin (CT) episdica infrecuente segn la Sociedad Internacional de Cefalea (IHS) 2004
A. Al menos deben registrarse 10 episodios que ocurran menos de 1 da por mes de promedio (menos de 12 das/ao) que cumplan los criterios B-D B. La cefalea debe prolongarse de 30 minutos a 7 das C. La cefalea debe tener, al menos, dos de las siguientes caractersticas: 1. Localizacin bilateral 2. Cualidad opresiva/tirantez (no pulstil) 3. Intensidad leve o moderada 4. No se agrava por la actividad fsica habitual como caminar o subir escaleras D. Dos de las siguientes: 1. Sin nuseas o vmitos (pueden tener anorexia) 2. Fotofobia o fonofobia (pero no ambas) E. No atribuida a otro trastorno 2.1.1. CT episdica infrecuente asociada a hipersensibilidad dolorosa pericraneal. Criterios diagnsticos: A. Episodios que cumplan los criterios A-E para CT episdica infrecuente B. Incremento de la hipersensibilidad dolorosa pericraneal con la palpacin manual 2.1.2. CT episdica infrecuente no asociada a hipersensibilidad dolorosa pericraneal Criterios diagnsticos: A. Episodios que cumplan los criterios A-E para CT episdica frecuente B. Sin incremento de la hipersensibilidad dolorosa pericraneal con la palpacin manual

Criterios diagnsticos de la cefalea de tensin (CT) episdica frecuente segn la Sociedad Internacional de Cefalea (IHS) 2004
A. Al menos 10 episodios que ocurran durante un da o ms, pero menos de 15 das por mes en al menos 3 meses ( 12 y < 180 das/ao) y que cumplan los criterios B-D B. La cefalea debe prolongarse de 30 minutos a 7 das C. Cefalea que presente al menos dos de las siguientes caractersticas: 1. Localizacin bilateral 2. Cualidad opresiva/tirantez (no pulstil) 3. Intensidad leve o moderada 4. No se agrava por la actividad fsica rutinaria D. Dos de las siguientes: 5. Sin nuseas o vmitos (pueden tener anorexia) 6. Fotofobia o fonofobia (pero no ambas) E. No atribuible a otro trastorno 2.2.1. CT episdica frecuente asociada a hipersensibilidad dolorosa pericraneal Criterios diagnsticos: A. Episodios que cumplan los criterios A-E para CT episdica frecuente B. Incremento de la hipersensibilidad dolorosa pericraneal a la palpacin manual 2.2.2. CT episdica frecuente no asociada a hipersensibilidad dolorosa pericraneal Criterios diagnsticos: A. Episodios que cumplan los criterios A-E para CT episdica frecuente B. Sin incremento de la hipersensibilidad dolorosa pericraneal a la palpacin manual

Para que pueda considerarse que un paciente cumple criterios de CT episdica infrecuente debe haber presentado, al menos, 10 episodios en menos de 12 das al ao (tabla 2).

TABLA 4

Criterios diagnsticos de la cefalea de tensin (CT) crnica segn la Sociedad Internacional de Cefalea (IHS) 2004
A. Las cefaleas se presentan durante 15 o ms das por mes como promedio durante ms de 3 meses ( 180 das por ao) y cumplen los criterios B-D

Cefalea de tensin episdica frecuente

La CT episdica frecuente slo se diferencia de la anterior en el perfil temporal. Los episodios deben aparecer durante menos de 15 das al mes en un perodo de tres meses (tabla 3).

B. La cefalea dura horas o puede ser continua C. Las cefaleas tienen, al menos, dos de las siguientes caractersticas: 1. Localizacin bilateral 2. Cualidad opresiva/tirantez (no pulstil) 3. Intensidad leve o moderada 4. No se agrava por la actividad fsica rutinaria como caminar o subir escaleras D. Dos de las siguientes: 1. Slo una de las siguientes: fotofobia, fonofobia o nuseas leves

Cefalea de tensin crnica

Es una cefalea de caractersticas similares a las anteriores, pero est presente al menos durante 15 das al mes en un perodo de tres meses. A diferencia de la CT episdica infrecuente, este tipo de cefalea s puede acompaarse de nuseas (tabla 4). Si el paciente cumple criterios de abuso de analgsicos, segn la clasificacin de la IHS de 20042, se le diagnosticar de probable CT crnica y de probable cefalea por abuso de medicacin. Tras dos meses sin criterios de abuso de analgsicos, si persiste una cefalea de caractersticas similares, se diagnosticar entonces de CT crnica. La CT crnica es el resultado de una cefalea tensional episdica. Cuando el paciente describe el inicio de su cefalea crnica de forma abrupta en menos de tres das, sin haber sido precedida de una CT episdica, debe diagnosticarse de cefalea diaria persistente de novo (tabla 5). Si el paciente no recuerda la forma de comienzo, o esta es incierta, se diagnosticar de CT crnica.
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2. Ni nuseas moderadas o intensas ni vmitos E. No atribuible a otro trastorno 2.3.1. CT crnica asociada a hipersensibilidad dolorosa de la musculatura pericraneal Criterios diagnsticos: A. Episodios que cumplan los criterios A-E para CT crnica B. Incremento de la hipersensibilidad dolorosa pericraneal a la palpacin manual 2.3.2. CT crnica no asociada a hipersensibilidad dolorosa de la musculatura pericraneal Criterios diagnsticos: A. Episodios que cumplan los criterios A-E para CT crnica B. Sin incremento de la hipersensibilidad dolorosa pericraneal a la palpacin manual

Cefalea de tensin probable

Es una cefalea que no cumple todos los criterios de la IHS, pero que se aproxima clnicamente a la CT episdica o crnica (tabla 6).

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A su vez, el sistema lmbico modula el sistema antinociceptivo + Aumento transmisin nociceptiva endgeno, haciendo disminuir el umbral del dolor7. Este mecanismo Inhibicin explica la participacin de factores Ncleo caudal (debilitada) del trigmino + emocionales en la gnesis y proSegundas neuronas + gresin de la CT. A mayor comorsensitivas C2-C3 bilidad psiquitrica, en especial con Tlamo Activacin rasgos de hipocondra, depresin e mecanonociceptores histeria, mayor riesgo de aparicin Corteza sensitiva Contractura muscular de CT ante menor carga de es+ 14 trs . Trapecio, msculos Sistema rea motora faciales, ECM Por tanto, la aparicin de conlmbico suplementaria tractura muscular pericraneal, por + simple cansancio fsico o una mala Neuronas motoras Corteza motora pares VII, IX, X, XI + postura, sumado a factores emocionales como el estrs, pueden Sensibilizacin perifrica Sensibilizacin central por un lado, incrementar la nocicepcin de los msculos pericraneales y por otro perpetuar una situaFig. 1. Fisiopatologa de la cefalea de tensin crnica. ECM: esternocleidomastoideo. cin de contraccin muscular sostenida, potenciando a su vez los mecansimos de sensibilizacin central y perifrica. Se producira as una amplificacin mantenida del sistema nociceptivo y una disminucin de la eficacia del sistema antinociceptivo endgeno, lo que condiciona la aparicin de la forma crnica de la cefalea tensional (fig. 1).

Manifestaciones clnicas
Dolor
En la gran mayora de los pacientes, el dolor es de intensidad leve o moderada, no interfiere en las actividades de la vida diaria ni empeora con el ejercicio fsico. Suele ser bilateral y es de carcter gravativo u opresivo. El dolor puede estar referido a vrtex, a nivel frontal o temporal bilateral o tener una presentacin holocraneal (fig. 2). A menudo es descrito como una banda apretada en la cabeza. En raras ocasiones es hemicraneal, de carcter pulstil o se agrava con los esfuerzos como la migraa. No obstante, s refieren sntomas similares a la migraa, stos nunca van a alcanzar la intensidad de la migraa ni van a presentarse simultneamente, lo que permite el diagnstico diferencial. La CT puede comenzar en cualquier momento del da, pero es caracterstico que su intensidad aumente progresivamente conforme avanza el da. A diferencia de la migraa, es excepcional que sea intensa al despertar.

Fig. 2. Distribucin caracterstica del dolor en la cefalea de tensin.

Otros sntomas neurolgicos y psiquitricos acompaantes

En las formas episdicas y crnica de la CT puede aparecer fotofobia o fonofobia, pero no ambas. Slo en la CT crnica puede aparecer sensacin nauseosa de intensidad leve.
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Aunque no en todos los casos, es caracterstica la hiperestesia dolorosa (alodinia) de los msculos pericraneales y del cuero cabelludo. La exploracin fsica y neurolgica sistematizada son normales, salvo la posible presencia de dolor a la palpacin de los msculos cervicales y pericraneales y, en ocasiones, de la articulacin tmporo-mandibular por contracturas musculares dolorosas. Los pacientes con CT pueden presentar tambin comorbilidad psiquitrica como trastornos del sueo, mialgias y artralgias, inestabilidad, fatiga y excesiva somnolencia diurna, falta de impulso, cambios de humor con irritabilidad, alteraciones de la capacidad de concentracin, depresin y ansiedad15.

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Diagnstico diferencial
Segn la clasificacin de la IHS de 20042, para el diagnstico de CT, los datos clnicos recogidos de la anamnesis y la exploracin clnica no deben sugerir ninguna de las siguientes entidades clnicas: 1. Cefalea atribuida a traumatismo craneal o cervical. 2. Cefalea atribuida a enfermedad vascular craneal o cervical. 3. Cefalea atribuida a lesiones no vasculares intracraneales. 4. Cefalea atribuida a consumo de sustancias o a su retirada. 5. Cefalea atribuida a infeccin. 6. Cefalea atribuida a alteraciones de la homeostasis. 7. Cefalea o dolor facial atribuidos a alteraciones del crneo, cuello, ojos, odos, nariz, senos paranasales, dientes, boca u otras estructuras faciales o craneales 8. Cefalea atribuida a trastornos psiquitricos. Aunque la CT es la cefalea primaria ms frecuente, sus sntomas son muy poco especficos. Gran parte de las cefaleas secundarias enumeradas son de fcil diagnstico simplemente con datos de la anamnesis y de la exploracin neurolgica. No obstante, algunas cefaleas secundarias pueden, en ocasiones, remedar clnicamente una CT crnica. Se debe, por tanto, mantener siempre una actitud vigilante ante una cefalea continua de reciente aparicin o ante cualquier modificacin de las manifestaciones clnicas de la cefalea habitual referida por un paciente y extremar el cuidado en la anamnesis y en la exploracin clnica para identificar una posible cefalea secundaria.

TABLA 7

Tratamiento sintomtico de la cefalea de tensin (CT) episdica y crnica

Nombre farmacolgico Ibuprofeno Naproxeno Diclofenaco Ketorolaco Ketoprofeno Indometacina cido acetilsaliclico Paracetamol Metamizol Dosis mxima recomendada 400-800 mg cada 6-8 horas v.o. 550 mg cada 12 horas v.o. o rectal 50-100 mg cada 8-12 horas v.o. o rectal 30-60 mg parenteral 25-50 mg v.o. 50 mg cada 8 horas v.o. 500-1.000 mg cada 8 horas v.o. 1.000 mg cada 8-6 horas v.o. 550 mg cada 8-6 horas v.o.

Puede asociarse un relajante muscular o cafena v.o.: va oral

Historia natural
El curso clnico de la CT es variable y depende de la forma clnica de CT que presente un paciente. Las formas episdicas, en general, evolucionan favorablemente con el tratamiento sintomtico y preventivo adecuado. La CT episdica frecuente sin tratamiento preventivo adecuado y sin el control de los factores precipitantes puede incrementar progresivamente la frecuencia e intensidad de la CT y desembocar en una CT crnica. Las circunstancias que con ms frecuencia transforman una CT episdica en crnica son el abuso de analgsicos y el estrs. El manejo inadecuado de la migraa puede tambin cronificar el trastorno y desencadenar una cefalea mixta vsculo-tensional (migraa crnica y CT crnica).

ejercicio fsico, los trastornos de inicio y mantenimiento del sueo, y el abuso de analgsicos16. El estrs es el factor precipitante en ms del 80% de los pacientes, aunque parece que deben existir adems ciertos rasgos de personalidad o trastornos psiquitricos premrbidos o una susceptibilidad gentica o bioqumica para que se desarrolle finalmente una CT, en especial en las formas crnica y episdica frecuentes17. Las terapias no farmacolgicas han demostrado tener cierta utilidad en el tratamiento preventivo de la CT. Con los tratamiento conductuales como las tcnicas de relajacin y el biofeedback se ha alcanzado una tasa de respuestas en torno al 37-50%, similar a la obtenida con la amitriptilina18. Las tcnicas de control de estrs tambin han demostrado su eficacia, fundamentalmente si se asocian a las tcnicas de control de estmulos o al tratamiento farmacolgico19. No existen estudios concluyentes sobre la eficacia de otras terapias fsicas, como la acupuntura, el yoga, quiroprctica, masajes teraputicos o la manipulacin espinal20.

Tratamiento analgsico sintomtico

El tratamiento farmacolgico de la CT se fundamenta en el empleo de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o analgsicos administrados de forma puntual o durante escasos perodos de tiempo, evitando la combinacin y el abuso de los mismos para prevenir la transformacin a CT crnica. Disponemos de diversos estudios controlados que evalan la eficacia de distintos AINE y analgsicos en la CT. El ibuprofeno es el tratamiento de primera eleccin en el tratamiento de la CT episdica y ha demostrado mayor eficacia que el naproxeno sdico y el ketoprofeno21 en el control sintomtico de la CT episdica. Otros AINE han demostrado tambin su eficacia como el ketorolaco22 y el cido acetilsaliclico23. Este ltimo ha demostrado una eficacia similar al metamizol24 en el control sintomtico de la CT episdica. El paracetamol tambin ha demostrado eficacia en el tratamiento de la CT episdica, pero no superior al resto de los AINE24,25. En la tabla 7 se enumeran los distintos AINE y analgsicos, sus dosis y pautas de administracin recomendadas para el tratamiento sintomtico de la CT episdica y crnica26. Parece que el empleo concomitante de relajantes musculares y de cafena incrementa la eficacia del tratamiento sinMedicine. 2007;9(70):4473-4479

Manejo teraputico
Factores higinicos. Tratamiento no farmacolgico
Muchos de los factores precipitantes relacionados con la CT son compartidos con la migraa. Estos trastornos son, adems del estrs emocional y otros trastornos psiquitricos, el

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tomtico de la CT27, por lo que, aunque no existen recomendaciones establecidas para su empleo, existe cierta base cientfica para su administracin conjunta.

TABLA 8

Actitud teraputica ante un paciente con cefalea de tensin (CT) crnica

Intentar establecer una buena relacin con el paciente Dedicar tiempo para que exponga su problema Mostrar un inters real por su patologa

Tratamiento farmacolgico preventivo

El tratamiento profilctico en la CT debe plantearse en la CT crnica y en la CT episdica frecuente que no disminuya su frecuencia a pesar del tratamiento sintomtico y no farmacolgico adecuado. El tratamiento preventivo de la CT crnica es complejo y en muchas ocasiones frustrante para el paciente y el mdico. En pocos casos se consigue la remisin completa y por el contrario son frecuentes las recadas y los cambios continuos de medicacin por falta de eficacia. En la mayora de las ocasiones no se investiga sobre la posible comorbilidad psiquitrica del paciente y se tiende a mostrar escaso inters por lo que refiere el enfermo. En estos casos la relacin mdico-paciente no va a ser teraputica y se sucede el constante peregrinar del enfermo de consulta en consulta. Para que el paciente mejore va a ser fundamental la actitud del mdico, que debe mostrase atento, interesado y paciente ante las explicaciones del enfermo. En la tabla 8 se enumeran algunas pautas recomendables durante la entrevista mdica a pacientes con CT crnica28. Los antidepresivos constituyen el pilar fundamental del tratamiento profilctico de la CT y, dentro de stos, los tricclicos son el grupo de eleccin29. Se cree que su eficacia sobre la CT deriva de su efecto sobre los mecanismos centrales de modulacin del dolor, ya que no tienen efecto sobre la musculatura pericraneal30,31. Dentro de los antidepresivos tricclicos, la amitriptilina es el frmaco empleado con mayor frecuencia y que acumula mayor evidencia clnica sobre eficacia30-33. Slo un estudio aleatorizado, doble ciego, que inclua un nmero elevado de pacientes no demostr su superioridad frente a placebo34. La amitriptilina se emplea en dosis que oscilan entre 25-75 mg/ da, preferiblemente en dosis nica nocturna. Si el paciente presenta depresin concomitante pueden emplearse dosis ms altas. Se recomienda mantener el tratamiento al menos 6 meses. Los efectos adversos frecuentes son: sequedad de la boca, estreimiento, retencin urinaria, hipotensin ortosttica, sedacin, visin borrosa (por alteraciones de la acomodacin y midriasis), aumento de peso y disfuncin sexual. Por sus efectos anticolinrgicos debe emplearse con precaucin en ancianos, ya que puede inducir cuadros confusionales y disminucin del rendimiento intelectual, en pacientes con glaucoma de ngulo cerrado, ya que puede incrementar la presin intraocular, y en pacientes con hipertrofia benigna de prstata por el riesgo de retencin urinaria. Debe evitarse tambin su empleo en pacientes con cardiopata isqumica por el riesgo elevado de aparicin de bloqueos y arritmias cardacas. En el caso de mala tolerancia o ineficacia de la amitriptilina pueden emplearse otros antidepresivos tricclicos como la nortriptilina, la imipramina o la doxepina en dosis similares27,29. El perfil de efectos secundarios es similar a los presentados por la amitriptilina, aunque de menor intensidad. Los inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina (ISRS) no han demostrado mayor eficacia que los anti4478
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Evitar frases como: no tiene nada Dar informacin mdica sobre esa patologa Destacar la improbabilidad de padecer un proceso intracerebral grave Informar de las diversas alternativas teraputicas Informar de la dificultad de alcanzar un control completo de los sntomas Realizar un seguimiento peridico

TABLA 9

Tratamiento profilctico con antidepresivos en la cefalea de tensin (CT) crnica

Nombre farmacolgico A. Tricclicos Amitriptilina Imipramina Nortriptilina Doxepina ISRS Fluoxetina Paroxetina ASNAS Mirtazapina Rexer, Vastat 30 mg/da (noche) Adofn, Prozac Frosinor, Seroxat 20 mg/da (maanas) 20 mg/da (maanas) Tryptizol Tofranil Martimil Sinequan 10-75 mg/da (noche) 25-75 mg/da (maana/noche) 25-75 mg/da (maana/noche) 25-75 mg/da (maana/noche) Nombre comercial Dosis

depresivos tricclicos en el control de la CT. El citalopram, por ejemplo, no mostr diferencias significativas frente a placebo34. Los ISRS recomendados en la CT se enumeran en la tabla 927. El perfil de efectos secundarios es menor que el presentado por los antidepresivos tricclicos: cefalea, nuseas, vmitos, diarrea (que pueden paliarse con cisapride), mareo, nerviosismo, insomnio, pesadillas, somnolencia e impotencia. Los riesgos de la administracin de los ISRS provienen fundamentalmente de su capacidad para inhibir diversas isoenzimas del citocromo P450, motivo por el que debe monitorizarse su administracin conjunta con los antidepresivos tricclicos, con anticoagulantes orales o con los triptanes, entre otros frmacos. La mirtazapina es un antagonista potente de los receptores alfa2-adrenrgicos y de los serotoninrgicos 5HT2 y 5HT3. Incrementan fundamentalmente la biodisponibilidad de la noradrenalina y en menor medida de la serotonina. Ha demostrado su eficacia en el control de la CT crnica asociada a depresin35. Se emplea en dosis de 30 mg/da, preferiblemente en dosis nica nocturna. Los efectos adversos ms frecuentes son: somnolencia, sedacin, sequedad de la boca, epigastralgia y aumento de apetito y de peso. La mirtazapina demostr su eficacia en el control tanto de la CT crnica como de la depresin, pero el efecto sobre la CT crnica fue independiente y ms rpido que su efecto sobre la depresin. Basndose en sus efectos centrales sobre la modulacin del dolor crnico, la toxina botulnica tipo A ha sido ensayada en el tratamiento de la CT crnica, con resultados con-

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tradictorios. Dos ensayos han demostrado su eficacia frente a placebo36,37, mientras que otros dos no han evidenciado dicha eficacia38,39, por lo que, de momento, no puede recomendarse su uso con esta indicacin. Como alternativa a los antidepresivos, otros frmacos con efecto relajante sobre el msculo espstico y las contracturas como son el baclofn y la tizanidina han demostrado cierta eficacia en el control de la CT crnica40.

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Bibliografa

Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa

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