Prueba S Sensibilidad BN NF

Subcomisin de Antimicrobianos (SADEBAC-AAM)
1

Consenso sobre criterio de ensayo,
interpretacin e informe de las
pruebas de sensibilidad en los BNNF
de importancia clnica
1,2
Mirta Quinteros,
2
Angela Famiglietti,
3
Adriana Limansky,
2,4
Jos M.
Casellas,
3
Carlos Vay,
2
Fernando Pasteran,
2
Federico Nicola,
2
Rolando
Soloaga,
3
Daniela Centron,
2
Marcela Radice,
2
Jaime Kovensky Pupko,
2
Marcelo Marin,
2
Elsa Couto,
2
Gabriel Gutkind,
2
Marcelo Galas,
2
Mirta
Goldberg,
2
Carlos Bantar.

1
Coordinadora de la Subcomisin de Antimicrobianos
2
Integrantes de la Subcomisin de Antimicrobianos
3
Expertos invitados
4
Advisory Board CLSI

2
Introduccin
Los bacilos gram-negativos no fermentadores (BNNF) constituyen un grupo heterogneo de
microorganismos que no fermentan los hidratos de carbono. Ellos estn ampliamente
distribuidos en la naturaleza, se los encuentran en el suelo, agua y plantas.
Ms de 120 especies de BNNF han sido reconocidos en especmenes clnicos humanos. Slo
una especie, perteneciente al gnero Burkholderia, es un patgeno obligado para el hombre: B.
pseudomallei (agente etiolgico de la melioidosis), la que no ha sido aislada en nuestro pas. El
resto de las especies son patgenos oportunistas.
Las infecciones humanas ms frecuentes son ocasionadas por un nmero limitado de especies.
De hecho ms de la mitad corresponden a Pseudomonas aeruginosa, complejo Acinetobacter
baumannii-calcoaceticus y Stenotrophomonas maltophilia, las que se adquieren preferentemente
en el ambiente hospitalario.
En un periodo de 9 aos (1994-2002) 529 aislamientos de bacilos gram-negativos no
fermentadores, excluidos P. aeruginosa y Acinetobacter spp. fueron obtenidos de especmenes
clnicos provenientes de pacientes atendidos en el Hospital de Clnicas de la Universidad de
Buenos Aires: Stenotrophomonas maltophilia 125 (24%), Complejo Burkholderia cepacia 56
(10,5 %), Achromobacter xylosoxidans 35 (6,6%), Pseudomonas putida 35 (6,6%),
Chryseobacterium gleum-indologenes 19 (3,6%), Pseudomonas stutzeri y Alcaligenes faecalis
18 (3,4%), Pseudomonas fluorescens 17 (3,2%), Shewanella algae-putrefaciens 13 (2,5%) y
Myroides spp 12 (2,3%), entre otros
Adems de generar dificultades en la identificacin, algunas especies de BNNF a menudo,
presentan multirresistencia a los antimicrobianos, incluyendo aquellos activos frente a P.
aeruginosa (Fass y col.; 1996). S. maltophilia, Elizabethkingia meningoseptica
(Chryseobacterium meningosepticum), C. gleum-indologenes y Myroides spp. son los que
presentan resistencia natural o intrnseca a mltiples antibacterianos, incluyendo los beta-
lactmicos. No obstante, cambios en el perfil de sensibilidad pueden observarse a travs de los
aos debido a la presin por el uso de los antibacterianos. Debido a las variaciones dentro y
entre las especies se hace imprescindible la prueba de sensibilidad a los antibacterianos. Con
excepcin de P. aeruginosa y Acinetobacter spp., y recientemente S. maltophilia y B. cepacia,
las pruebas de sensibilidad por difusin (Kirby-Bauer) no han sido estandarizadas, por el CLSI
(ex NCCLS) para el resto de los BNNF.
El CLSI sin embargo, brinda los lineamientos generales para las pruebas de sensibilidad por
dilucin para bacilos gram-negativos no entricos, grupo que incluye a BNNF (NCCLS, 2003).
Pocos trabajos han mostrado la correlacin entre las pruebas de sensibilidad por difusin y por
dilucin en BNNF. Las dificultades metodolgicas para determinar la sensibilidad a los
antibiticos agravan el difcil manejo de las infecciones severas causadas por estos
microorganismos.
La determinacin de la CIM a travs de E-test (Abb Biodisk, Suecia) es objeto de estudio en la
actualidad, por la rapidez y la sencillez que implica este mtodo. Yao y coloaboradores, por
ejemplo, han observado sobre 176 aislamientos de S. maltophilia una correlacin del 94% entre
E-test y el mtodo de dilucin.
Por el momento, la sensibilidad a los antibacterianos de los BNNF, con excepcin de aquellos
que han sido estandardizados por el CLSI, solo puede determinarse a travs de las pruebas de
dilucin.
Si bien el CLSI no recomienda la prueba de sensibilidad con discos de polimixina ni colistina por
la falta de correlacin con la CIM, recomendamos ensayarlo como marcador de resistencia
natural.

Actualizacin taxonmica y sinonimias
Desde el punto de vista taxonmico la clasificacin de los BNNF es extremadamente compleja.
Estos microorganismos se hallan en el Dominio Bacteria (Eubacteria) y dentro de ste en dos
Phylum: Proteobacteria y Flavobacteria. Tres son las Clases (Secciones) de Proteobacteria que
contienen BNNF de importancia clnica: Proteobacteria, Proteobacteria y Proteobacteria.
Asimismo, en el Phylum Flavobacteria residen dos Clases que contienen gneros de BNNF:
Flavobacteria y Sphingobacteria.
3
Cabe destacar que las especies que infectan al hombre se hallan ubicadas en la Clase
Proteobacteria (familia: Pseudomonadaceae, Moraxellaceae y Xanthomonadaceae). El
desarrollo de los mtodos moleculares en los ltimos aos han resuelto muchsimos problemas
taxonmicos, pero an existen algunos miembros de este grupo cuya ubicacin no ha sido
clarificada.

4
Tabla 1: Nomenclatura actualizada de los bacilos gram-negativos no
fermentadores
Nomenclatura actual Nomenclatura/s Previa/s Comentarios
Complejo
Acinetobacter
baumannii-
calcoaceticus
(genomoespecies:
1, 2, 3 y 13)
Acinetobacter calcoaceticus Oxidasa-, LDC-, DNasa-, Inmvil
No reduce nitratos.
Alcaligenes faecalis Alcaligenes odorans Inerte hidratos de Carbono- olor frutal
Achromobacter
xylosoxidans ss
xylosoxidans
Alcaligenes xylosoxidans ss
xylosoxidans Oxida xilosa
Brevundimonas diminuta Pseudomonas diminuta Inerte. DNasa v
Brevundimonas
vesicularis Pseudomonas vesicularis Pigmento anaranjado. Esculina +
Complejo Burkholderia
cepacia
Pseudomonas cepacia,
Pseudomonas multivorans,
P.kingii
9 genomovares( ver cuadro)
Habitualmente LDC+. Manitol + DNasa
-
Burkholderia
pseudomallei Pseudomonas pseudomallei
Agente de la Melioidosis. Arma
biolgica.
Chryseobacterium
gleum-indologenes Flavobacterium Iib Pigmento amarillo intenso, Indol +
Elizabethkingia
meningoseptica
Chryseobacterium
meningosepticum
Flavobacterium meningosepticum
No pigmentado o amarillo plido,
Indol+
Delftia acidovorans
Comamonas
acidovorans/Pseudomonas
acidovorans Inerte. Oxida Fructosa y manitol.
Myroides spp. Flavobacterium odoratum Olor frutal. DNasa y Ureasa +
Ochrobactrum anthropi
CDC Vd-1 y Vd-2;
Achromobacter biotipo 1 y 2;
Achromobacter grupo A, C, D.
Colonias mucosa, ureasa y
Fenilalaninadeaminasa+
Pseudomonas stutzeri CDC Vb-1
Colonias arraigadas. Oxidasa y
Amilsasa +
Shewanella
putrefaciens/algae
Pseudomonas putrefaciens,
Alteromonas putrefaciens
SH2(TSI), ODC +, Pigmento amarillo-
ocre-salmn
Stenotrophomonas
maltophilia
Xanthomonas maltophilia,
Pseudomonas maltophilia Oxidasa-, LDC+, DNasa+, manitol-
V;variable
Actualmente el gnero Acinetobacter contiene 33 genoespecies. Solo 10 de ellas han sido
denominadas: A. baumannii, A. calcoaceticus, A. haemolyticus, A. johnsonii, A. junii, A. lwoffi, A.
radioresistens, A. ursingii, A. schindleri y A. parvus.
Nomenclatura actual del Complejo Burkholderia cepacia
Genomovar Nomenclatura actual
I Burkholderia cepacia
II Burkholderia multivorans
III Burkholderia cenocepacia
IV Burkholderia stabilis
V Burkholderia vietnamiensis
VI Burkholderia dolosa
VII Burkholderia ambifaria
VIII Burkholderia anthina
IX Burkholderia pyrrocina
5
Tabla 2: Resistencias naturales y/o habituales a los antimicrobianos en los BNNF de
importancia clnica.

Especies Resistencia Comentarios
Complejo Acinetobacter
baumannii-calcoaceticus
Aminopenicilinas-
Cefalosporinas de 1 y 2 generacin
cefoxitina -Aztreonam
Tetraciclina
Cloranfenicol
Frecuentemente multirresistentes
A. haemolyticus amicacina Presenta una acetiltransferasa 6 I que
inactiva a amicacina y no gentamicina
A. lwoffi Cefalosporinas de 1 y 2
generacin(incluye cefoxitina)
Frecuentemente sensible a mltiples
antimicrobianos
Achromobacter xylosoxidans
susp xylosoxidans
Aminopenicilinas con y sin inhibidores
de -lactamasas - Aztreonam
Cefalosporinas de 1 y 2 generacin-
cefoxitina
Aminoglucsidos
Fluorquinolonas
Cloranfenicol
Su multirresistencia a -lactmicos se
debe a la presencia de una -lactamasa
cromosmica inducible.
Cefepima presenta menor actividad in
vitro que ceftacidima
Alcaligenes faecalis Aminopenicilinas con y sin inhibidores
de -lactamasas - Aztreonam
Cefalosporinas de 1 y 2 generacin -
cefoxitina
Aminoglucsidos

Comlejo Burkholderia cepacia Aminopenicilinas con y sin inhibidores
de -lactamasas
Cefalosporinas 1 y 2 generacin -
cefoxitina
Imipenem
Aminoglucsidos
Polipeptdicos
Cloranfenicol
Ac. nalidixico

La resistencia a los -lactmicos esta
mediada por -lactamasas costitutivas o
rpidamente inducibles y a la
permeabilidad de la membrana externa.
Presenta una cefuroximasa que hidroliza
las cefalosporinas de 1 y 2 generacin.
Presenta una metalo -lactamasa (MLB)
que hidroliza con ms eficiencia a
imipenem (PCM-1) que a meropenem,
por lo cual presenta sensibilidad variable
a meropenem.
La resistencia a los aminoglucsidos se
debe a impermeabilidad de la membrana
externa y la presencia de enzimas
modificantes.
Burkholderia mallei
B. pseudomallei
Aminopenicilinas
Cefalosporinas 1 y 2 generacin -
cefoxitina
Aminoglucsidos (excepto
kanamicina)
Polipeptdicos
Ac. nalidixico

Chryseobacterium
gleum-indologenes

de -lactamasas
Cefalosporinas 1 y 2 generacin
Cefotaxima Ceftriaxona
Aztreonam- Carbapenemes
Aminoglucsidos
Polipeptdicos - Cloranfenicol
La resistencia a carbapenemes en C.
gleum, est mediada por MBL del tipo
CGB y en C. indologenes del tipo IND,
mientras que la resistencia a las
cefalosporinas se debe a la presencia de
una cefalosporinasa de clase A.

6
Especies Resistencia Comentarios

Elizabethkingia
meningoseptica

de -lactamasas
Piperacilinas
Cefalosporinas 1, 2,3 y 4
generacin - cefoxitina
Aztreonam
Carbapenemes
Aminoglucsidos
Polipeptdicos
La resistencia a los carbapenemes se
debe a la presencia de MBL tipo GOB y
a las cefalosporinas a la presencia de
BLEE del tipo CME (inhibida por
imipenem)
Suelen presentar sensibilidad in vitro a:
vancomicina, clindamicina y eritromicina
Myroides spp. Penicilinas con y sin inhibidores de -
lactamasas
Cefalosporinas 1, 2, 3 y 4
Aztreonam
Carbapenemes
Aminoglucsidos
Polipeptdicos
Fluorquinolonas
La resistencia a carbapenemes se debe
a la presencia de una MBL denominada
TUS-1 en M. odoratum y MUS-1 en M.
odoratimimus

Pseudomonas aeruginosa
de -lactamasas
Cefalosporinas de 1 y 2 generacin
cefoxitina
Ertapenem
Cotrimoxazol
Tetraciclinas (incluye minociclina)
cido nalidixico
La resistencia a los -lactmicos se
debe a la presencia de -lactamasas
cromosmicas (Amp C y tipo OXA)
asociada a la bomba de eflujo Mex AB-
Opr M.
Presenta resistencia in vivo a
ticarcilina/clavulnico, cefotaxima y
ceftriaxona.
Frecuentemente presenta
multiresistencia.
Pseudomonas fluorescens -
putida
de beta-lactamasas
Cefalosporinas de 1 y 2 generacin -
cefoxitina

Pseudomonas stutzeri Cefalosporinas de 1 generacin y
cefoxitina
Suele presentar sensibilidad a mltiples
antimicrobianos.
Stenotrophomonas maltophilia Aminopenicilinas con y sin inhibidores
de -lactamasas
Cefalosporinas 1, 2, 3 y 4
Aztreonam
Carbapenemes
Aminoglucsidos
Ac. nalidixico

La resistencia a los -lactmicos se debe
a la presencia de las -lactamasas
plasmdicas: L1 (MBL) y L2
(cefalosporinasa) sumada a la
permeabilidad de la membrana externa y
en menor medida a bombas de eflujo.
La resistencia a los aminoglucsidos se
debe a la presencia de la bomba de
eflujo SmeBC que extruye gentamicina,
amicacina y tobramicina y a la presencia
de enzimas inactivantes (aac 6 Iz) que
acetilan amicacina, tobramicina y
netilmicina.
Shewanella algae /
putrefaciens
Polipeptdicos
(solo S. algae)
Habitualmente presenta sensibilidad a
mltiples antimicrobianos.
Recientemente se ha descripto un beta-
lactamasa cromosmica de clase D
(OXA-55) que hidroliza pobremente a
imipenem.

7

Introduccin
P. aeruginosa puede adquirir fcilmente resistencia a virtualmente todas las drogas conocidas.
Se ha estimado que la emergencia in vivo alcanza los 10/1000 pacientes das, siendo
estadsticamente mas probable la falla de tratamiento cuando se utiliza imipenem en lugar de
ceftacidima, piperacilina o quinolonas.
Los principales mecanismos involucrados en la resistencia adquirida a los antibiticos -
lactmicos en P. aeruginosa podemos dividirlos en aquellos de naturaleza enzimtica (BLEA,
BLEE, derepresion de AmpC) y aquellos no mediados por -lactamasas (eflujo impermeabilidad
y/o mutacin en sitios blancos). A su vez dentro de cada uno de estos grupos encontraremos
mecanismos que afectan a los carbapenemes (impermeabilidad del tipo oprD, eflujo del tipo
MexABOprM y un grupo importante de carbapenemasas, las metalo--lactamasas -MBL-).
Cabe destacar que es muy comn la presencia de combinaciones de mecanismos de resistencia
que impiden predecir el genotipo de resistencia en base al fenotipo observado en el
antibiograma.

Antibiticos a ensayar e informar
Las recomendaciones para la realizacin del antibiograma por difusin fueron detalladas
oportunamente, pero cabe destacar la importancia de realizar el control de calidad que evala la
concentracin de cationes en el medio de cultivo que puede afectar especialmente las lecturas
de los halos para los aminoglucsidos.
En aquellos aislamientos mucosos de P. aeruginosa se recomienda realizar una primera lectura
de los halos de inhibicin a las 24 horas de incubacin, pero frente a dificultades en la misma
prolongar la incubacin 24 horas ms.
En caso de ser utilizada colistina con fines teraputicos se debe realizar la CIM en caldo. Los
puntos de corte recomendados por la Sociedad Francesa de Microbiologa son los siguientes:
Sensible 2 /ml y resistente 4 /ml. El CLSI (2005) recomienda ensayar polimixina B y
extrapolar el resultado a colistina. Los puntos de corte recomendados son: Sensible 2 /ml y
resistente 4 /ml.
Tabla 3: Antimicrobianos a ensayar e informar por el mtodo de difusin en agar en

Antibitico Ensayar e Informar
Piperacilina (PIP) X
Piperacilina/tazobactam (PTZ) X
Ceftacidima (CAZ) X
Cefepima (FEP) X
Aztreonam (AZT) X

Imipenem (IMI) X
Meropenem (MER) X
Amicacina (AKN) X
Gentamicina (GEN) X
Ciprofloxacina
1
(CIP) X
1
La sensibilidad a ciprofloxacina es extrapolable al resto de las fluorquinolonas.

8
Alertas para sospechar la presencia de carbapenemasas y/o BLEE

Halos de imipenem y meropenem < 21mm

Disociacin en la sensibilidad de los siguientes antimicrobianos:

Ceftacidima Sensible / Cefepima halos de inhibicin < 18 mmm (BLEE)

Ceftacidima halo de inhibicin < 18 mm / Piperacilina Sensible (BLEE)

Piperacicilina, ceftacidima, cefepima Resistente / aztreonam Sensible (MBL)

Sinergias:
Imipenem ceftacidima

Pipercilina/tazobactam imipenem

Piperacilina/tazobactam - meropenem

9
Acinetobacter spp.
Introduccin
Las infecciones causadas por este microorganismo representan un verdadero desafo para el
equipo hospitalario de salud debido a su multi-resistencia a los antibacterianos, particularmente
asociada al complejo A. baumannii- calcoaceticus.
La combinacin de -lactamasa tipo AmpC con impermeabilidad es el mecanismo de
resistencia mas importante frente a ceftacidima y cefepima en Argentina. Los diversos
mecanismos de resistencia contra carbapenemes incluyen enzimas del tipo oxacilinasas
combinados con dficit de porinas (carO). Los sistemas de eflujo sobre meropenem han sido
descriptos recientemente pero se desconoce su prevalencia. La resistencia mediada por
mutacin de los sitios blancos (PBPs) tambin puede contribuir a la resistencia a carbapenemes.

En caso de ser utilizada colistina con fines teraputicos se debe realizar la CIM en caldo. Los
puntos de corte recomendados por la Sociedad Francesa de Microbiologa son los siguientes:
Sensible 2 /ml y resistente 4 /ml. El CLSI (2005) recomienda ensayar polimixina B y
extrapolar el resultado a colistina. Los puntos de corte recomendados son:: Sensible 2 /ml y
resistente 4 /ml.

Acinetobacter spp.

Ampicilina/sulbactam

X
Piperacilina/tazobactam X
Ceftacidima X
Cefepima X
Imipenem X
Meropenem X
Amicacina X
Gentamicina X
Ciprofloxacina
1
X
Minociclina X
Trimetoprima/sulfametoxazol X
1
La sensibilidad a ciprofloxacina es extrapolable al resto de las fluorquinolonas.

10
Stenotrophomonas maltophilia
Es un microorganismo intrnsecamente resistente a una amplia variedad de antimicrobianos,
debido a la presencia de diferentes enzimas inactivantes, impermeabilidad de la membrana
externa y a un sistema de bombas de eflujo para mltiples drogas (MDR) (tabla 2).
La resistencia a los beta-lactmicos se debe a la presencia de dos beta-lactamasas plasmdicas
L1 y L2. La primera es una metalo beta-lactamasa que inactiva a las penicilinas (excepto a
ticarcilina), cefalosporinas y carbapenemes, pero no a aztreonam, mientras que L2 es una
cefalosporinasa del grupo 2e de K. Bush, que hidroliza a aztreonam y ticarcilina, siendo inhibida
eficientemente por clavulnico, pero menos por tazobactam y sulbactam. Esto explica la mayor
actividad de ticarcilina/clavulnico con respecto a piperacilina/tazobactam.
Presenta una acetiltransferasa AAC (6) Iz que inactiva a amicacina, netilmicina y tobramicina
pero no a gentamicina, por lo cual la CIM de los primeros es mayor que la de gentamicina
Cuando hay resistencia a gentamicina se debe a la presencia de una bomba de expulsin activa
SmeBC que extruye a gentamicina, amicacina y tobramicina.
Las drogas ms activas in vitro son cotrimoxazol, minociclina y fluorquinolonas.
Grepafloxacina y moxifloxacina han demostrado mayor actividad que ciprofloxacina, ofloxacina y
levofloxacina . La sensibilidad a los polipeptdicos suele ser variable.
Cabe destacar que cotrimoxazol y las fluorquinolonas a pesar de ser las drogas ms activas in
vitro, seleccionan mutantes resistentes intratratamiento y se requiere la asociacin con otros
antimicrobianos como ticarcilina/clavulnico o minociclina para mejorar su eficacia clnica.
Poulos y col demostraron que la asociacin TIC/CLAV TMS, tanto en aislamientos TMS-S
como TMS-R fueron sinrgicas en el 100% de los casos, mientras que TIC/CLAV o CAZ
asociadas a CIP presentaban sinergia cuando la CIM o halo de ciprofloxacina fue < 32 ug/ml o
< 15 mm, respectivamente.
Estudios realizados en nuestro pas de correlacin entre los mtodos de difusin y dilucin han
demostrado concordancia para TMS y ciprofloxacina y no para ticarcilina/clavulnico,
ceftacidima, cefepima, tetraciclina y polimixina.

El CLSI recomienda ensayar e informar en S. maltophilia los antimicrobianos que se detallan en
la tabla 5 excepto ciprofloxacina

Stenotrophomonas maltophilia

Minociclina X
Cotrimoxazol X
Levofloxacina/Ciprofloxacina X

11
Complejo Burkholderia cepacia
Presenta resistencia intrnseca a una amplia variedad de antimicrobianos (tabla 2). La
resistencia a los aminoglucsidos se debe a la impermeabilidad de la membrana externa y a la
presencia de enzimas modificantes. La resistencia a beta- lactmicos es usualmente mediada
por beta-lactamasas constitutivas o rpidamente inducibles y/o a permeabilidad de la
membrana externa. La resistencia mediada por beta-lactamasas plasmdicas derivadas de TEM,
o por alteracin de las PLPs (ej: resistencia a piperacilina) es menos comn. Fue descripta una
metalo beta-lactamasa que hidroliza con mayor eficiencia a imipenem (PCM-1) que a
meropenem.
La resistencia a los beta-lactmicos puede incrementarse cuando se incuba en presencia de 5%
de CO
2
, condiciones que mimetizan el pulmn en los pacientes fibroqusticos. Los aislamientos
de B. cepacia de pacientes con esta patologa suelen ser ms resistentes que los de otros
pacientes, relacionado con la mayor exposicin de los mismos a terapias antimicrobianas.
A pesar de la sensibilidad in vitro observada frente a algunos antimicrobianos, ninguno es
efectivo para erradicar la colonizacin pulmonar en pacientes con enfermedad fibroqustica. Esta
discrepancia podra deberse a una gran variedad de factores, entre ellos: alteracin de la
farmacocintica del antimicrobiano, falta de droga libre en pulmn bronquiectsico, penetracin
insuficiente en la mucosa bronquial anormal y viscosa, alto inculo, pH bajo, alta concentracin
de cationes divalentes que impiden la fagocitosis en el pulmn.
En los pacientes sin fibrosis qustica, los tratamientos se basan en los resultados in vitro con
una buena respuesta clnica, pero en las infecciones severas la monoterapia trae aparejada la
emergencia de resistencia, por lo que se sugiere la utilizacin de dos antimicrobianos (CITA).


Tabla 6: Antibiticos a ensayar e informar por el mtodo de difusin en agar en complejo
Burkholderia cepacia

Ceftacidima X
Meropenem X
Minociclina X
Cotrimoxazol X

12

Alcaligenes / Achromobacter
La resistencia natural a los antimicrobianos en A. faecalis se observa en la tabla 2.
Achromobacter xylosoxidans ss xylosoxidans es la especie de este grupo que con ms
frecuencia se asocia con infecciones en humanos

Elizabethkingia meningoseptica
La presencia de diferentes tipos de beta-lactamasas asociado a la impermeabilidad de la
membrana externa, determinan la resistencia a mltiples antimicrobianos: beta-lactmicos
(incluidos los carbapenemes), aminoglucsidos y polipeptdicos. La resistencia a los
carbapenemes se relaciona con una MBL de tipo GOB y a una beta-lactamasa de espectro
extendido de clase A denominada CME.
Suelen presentar sensibilidad in vitro a: vancomicina, clindamicina y eritromicina. Muchos
investigadores recomiendan utilizar vancomicina en las infecciones severas, pero estudios in
vitro recientes muestran una actividad superior de minociclina, rifampicina, cotrimoxazol y
fluorquinolonas. Levofloxacina es ms activa que ciprofloxacina y ofloxacina. Existen evidencias
clnicas que sugieren el uso de vancomicina asociada a rifampicina en el tratamiento emprico
de la meningitis neonatal por E. meningoseptica.
Las pruebas de difusin no son confiables y el tratamiento debe guiarse con la CIM.

Chryseobacterium gleum-indologenes
El gnero Chryseobacterium presenta resistencia a las cefalosporinas y carbapenemes por la
presencia de una cefalosporinasa de clase A y metalo beta-lactamasas respectivamente. Otras
resistencias asociadas a este genero son a los antibiticos polipeptdicos y aminoglucsidos. La
cefalosporinasa descripta es CGA-1, la cual inactiva ms eficientemente a cefotaxima y
ceftacidima que a cefepima y es inhibida por el cido clavulnico. La carbapenemasa es una
metalo beta lactamasa del tipo CGB en C. gleum y en C. indologenes del tipo IND. Tanto la
cefalosporinasa como las carbapenemasas presentes no afectan a piperacilina.
Son frecuentemente sensibles a: rifampicina, minociclina, cotrimoxazol y fluorquinolonas. Las
pruebas de difusin no son confiables para predecir sensibilidad, motivo por el cual el
tratamiento deber guiarse con la CIM.

Myroides spp.
Presenta resistencia a todos los beta- lactmicos (incluidos los carbapenemes), a polipeptdicos,
aminoglucsidos y fluorquinolonas. La resistencia a carbapenemes se debe a la presencia de
una MBL denominada TUS-1 en M. odoratum y MUS-1 en M. odoratimimus.
Los antimicrobianos ms activos in vitro son: minociclina, rifampicina y cotrimoxazol, aunque
puede observarse resistencia a esta ltima droga. Presenta sensibilidad variable a eritromicina.
Las pruebas de difusin no son confiables y el tratamiento debe guiarse con la CIM.

Shewanella algae- putrefaciens
Shewanella spp. suele presentar sensibilidad a mltiples antimicrobianos: ampicilina,
piperacilina, cefalosporinas, incluidas las de 1 y 2 generacin, carbapenemes, eritromicina,
aminoglucsidos, y fluorquinolonas, pero resistencia a penicilina y polipeptdicos, esta ltima en
S. algae. (CITA RAM y Clin Mic. Inf. Dis.2005) Investigaciones recientes demostraron que S.
algae presentan CIM ms elevadas a ampicilina y tetraciclina con respecto a S. putrefaciens y
adems presenta una beta-lactamasa cromosmica de clase D de Ambler (OXA 55) que
hidroliza dbilmente a imipenem.
Las pruebas de difusin no son confiables y el tratamiento deber guiarse con la CIM.

13

Perfil de resistencia ms probable en el antibiograma por difusin en los BNNF excluidos
Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter spp.

La identificacin de los BNNF est estrechamente ligada a su perfil de sensibilidad. La
resistencia a determinados antimicrobianos es un elemento diagnstico de incalculable valor. El
antibiotipo puede determinarse utilizando la prueba de sensibilidad por difusin y los puntos de
corte de P aeruginosa y Acinetobacter spp. Esto no significa que este Consenso apruebe la
utilizacin de estos puntos de corte para establecer la sensibilidad a los antibacterianos, sino
slo como una herramienta, con fines de identificacin.
La identificacin a nivel de especie nos permite inferir el mecanismo de resistencia involucrado
para guiar el tratamiento ms adecuado.
En la tabla 12 se observa el perfil de sensibilidad ms frecuentemente hallado en relacin con la
especie aislada.

Tabla 7: Relacin entre el perfil de sensibilidad hallado y la especie aislada.

Especie
AMP/
AMS
PIP/
TAZ
CEF CXT CAZ FEP IMI/
MER
AG POL/
COL
FQ TMS
A. faecalis R/R V/V R R S
R
S
R
S/S R S R
S
V
A. xylosoxidans ss
xylosoxidans
1
R/R
S/S
R R S
R
S

S/S* R S
R
R

V
Complejo B.
cepacia
R/R
S/S
R R S
R
S
R
V
a
R R S
R
S
C. gleum-
indologenes
R/R
S/S
R V S
R

S V
a
R R S S
E. meningoseptica R/R V/V R R R R V
a
R R V
Myroides spp. R/R R/R R R R R V
a
R R R
P. fluorescens /
P. putida
R/R
S/S
R R V
V S/S* V S S
P. stutzeri S/S S R R
S
S S S/S S S S S
S. maltophilia R/R R/R R R R
S
R R/R R S
R
S
R
S
S. algae /
S. putrefaciens
V/V
S/S
S/S
S/S
S
S
R
S
S
S
S
S
S
S/S
S/S
S
S
R
S
S
S
S
S
R: resistente, S: sensible, V: sensibilidad variable
a
Ver texto
R
Algunos aislamientos pueden ser resistentes
S
Algunos aislamientos pueden ser
sensibles
* se han descripto aislamientos productores de MBL.

14
Antimicrobianos de eleccin en los BNNF excluidos Pseudomonas aeruginosa y
Acinetobacter spp..
Tabla 8
Especies Drogas de eleccin
Achromobacter xylosaoxidans susp
xylosoxidans
Cotrimoxazol
Alternativamente:
carbapenemes
Piperacilina/tazobactam
Asociados o no a aminoglucsidos
Alcaligenes faecalis Ceftacidima
Cotrimoxazol
Complejo Burkholderia cepacia Cotrimoxazol
Ciprofloxacina
En pacientes con enfermedad fibroqustica se recomienda la
asociacin de ambos antimicrobianos
B. mallei B. pseudomalleii Cotrimoxazol asociado a:
Fluorquinolonas o
cloranfenicol o
ceftacidima
Alternativamente:
Amoxicilina / clavulnico
o
Carbapenemes
C.gleum-indologenes

Minociclina
Cotrimoxazol
Fluorquinolonas
Los Beta-lactmicos mas activos son:
Piperacilina, ceftacidima y cefepima
Cefepima > ceftacidima in vitro

Elizabethkingia
meningoseptica

Vancomicina asociada a rifampicina
Alternativamente
Minociclina
cotrimoxazol
Levofloxacina > ciprofloxacina
Myroides spp. Minociclina
Rifampicina
Cotrimoxazol
P. fluorescens - putida -lactmicos antipseudomonales/ fluorquinolonas
P. stutzeri -lactmicos antipseudomonales/ fluorquinolonas
Stenotrophomonas maltophilia Cotrimoxazol
Minociclina
Levofloxacina/ Moxifloxacina/Gatifloxacina > Ciprofloxacina

Shewanella algae / putrefaciens
Beta-lactmicos (cuando es sensible)
Aminoglucsidos
Fluorquinolonas

Prueba S Sensibilidad BN NF

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