Guia Recomendaciones Clinicas Depre Asturias 98

Gua de Recomendaciones Clnicas Depresin
Edita: Direccin General de Calidad e Innovacin en Servicios Sanitarios Consejera de Salud y Servicios Sanitarios del Principado de Asturias Disea: Diresis Comunicacin, S.L. Imprime: Imprenta Narcea, S.L. Depsito Legal: AS-1490-2008
NDICE DE CONTENIDOS
PRIMERA PARTE PROCESO DE DESARROLLO DE RECOMENDACIONES CLNICAS

A. B. C. D. E. F. G. PRESENTACIN
...................................................................................... 7 ........................................................11
OBJETIVOS DE LAS RECOMENDACIONES CLNICAS ..........................10 ASPECTOS CLNICOS CUBIERTOS POBLACIN A LA QUE SE DIRIGEN LAS RECOMENDACIONES ........11 GRUPO DE PROFESIONALES QUE HAN DESARROLLADO EL PCAI CLNICO .................................................................................... 11 PROFESIONALES A LOS QUE VA DESTINADO .................................... 12 METODOLOGA DE ELABORACIN DE LA GUA .............................. 12 1. IDENTIFICACIN DE PROFESIONALES Y ELABORACIN DE LA GUA DE TRABAJO .............................................................. 12 2. SELECCIN DE GUAS DE PRCTICA CLNICA .......................... 12 3. DEFINICIN Y ASIGNACIN DE APARTADOS PARA CADA INTEGRANTE ........................................................................ 12 4. ELABORACIN DE LAS RECOMENDACIONES ............................ 13 5. EVALUACIN Y CONSENSO DE LAS RECOMENDACIONES ...... 13 6. EVALUACIN Y CONSENSO DE LA FACTIBILIDAD DE IMPLANTACIN ........................................................................ 13 7. IDENTIFICACIN Y SELECCIN DE LAS RECOMENDACIONES CLAVE .................................................................................... 13 8. PROPUESTA DE ESTRUCTURA Y FORMATO DE LAS RECOMENDACIONES CLNICAS ............................................ 13 TABLA DE CLASIFICACIN DE LOS NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADO DE RECOMENDACIN ........................................................ 14 PROCEDIMIENTO DE ACTUALIZACIN
.............................................. 14
H. I.
SEGUNDA PARTE RECOMENDACIONES CLNICAS

A. B. C. INTRODUCCIN A LAS RECOMENDACIONES CLNICAS RECOMENDACIONES CLAVE RECOMENDACIONES GENERALES
..................
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....................................................................
............................................................ 19
1. DEFINICIN Y EPIDEMIOLOGA ............................................................ 19 2. FACTORES DE RIESGO PARA PADECER UN TRANSTORNO DEPRESIVO .............................................................. 24 3. EVALUACIN Y CRIBADO DEL TRANSTORNO DEPRESIVO ........ 27 4. MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA DEPRESIN ........................ 28 5. CLASIFICACIN Y CRITERIOS DIAGNSTICOS .............................. 32 6. ABORDAJE TERAPUTICO ...................................................................... 42 6.1. Tratamiento Psicolgico en la Depresin .............................. 44 6.2. Tratamiento Psicofarmacolgico del Transtorno Depresivo ............................................................ 56 6.2.1. Consideraciones previas en el abordaje del trastorno depresivo .................................................. 56 6.2.2. Recomendaciones Generales ........................................ 59 6.2.3. Recomendaciones teraputicas en la fase aguda ................................................................ 60 6.2.4. Recomendaciones durante la fase de continuacin.................................................................. 62 6.2.5. Recomendaciones durante la fase de mantenimiento ............................................................ 62 6.2.6. Suspensin del tratamiento farmacolgico ............ 62 6.3. Depresin Resistente .................................................................... 63 6.4. Manejo de Antidepresivos en Situaciones Especiales ...... 66 6.4.1. Recomendaciones para el manejo farmacolgico en nios y adolescentes .................... 66 6.4.2. Recomendaciones para el manejo farmacolgico de la depresin en ancianos ........................................ 68 6.4.3. Recomendaciones para el manejo farmacolgico de la depresin durante el embarazo y lactancia ............................................................................ 69
6.4.4. Implicaciones del tratamiento antidepresivo sobre enfermedades mdicas contaminantes ........ 70 7. INTERVENCIN DE ENFERMERA COORDINADA A TRAVS DEL PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO AL PACIENTE CON DEPRESIN ............................................................ 79 7.1. Introduccin ...................................................................................... 79 7.2. Taxonomia Nanda Noc Nic ........................................................ 80 7.3. Planes de Cuidados Estandarizados ........................................ 81 7.4. Valoracin. Patrones Funcionales de Salud .......................... 82 7.5. Plan de Cuidados Estandarizado en Pacientes con Depresin Para Atencin Primaria .................................. 85 7.6. Plan de Cuidados Estandarizado en Pacientes con Depresin Para Atencin Especializada ........................ 91 8. LA INTERVENCIN SOCIAL EN LA DEPRESIN .............................. 98
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Gua de Recomendaciones Clnicas
Depresin
PRIMERA PARTE
PROCESO DE DESARROLLO DE RECOMENDACIONES CLNICAS
A. PRESENTACIN
El propsito de las Estrategias de Calidad de la Consejera de Salud y Servicios Sanitarios 2003 2007 es concretar e iniciar la implantacin de los objetivos generales establecidos en la Poltica de Calidad. Para ello se estructuran tres ejes estratgicos, uno de los cuales viene representado por los Programas Claves de Atencin Interdisciplinar (PCAI). Los Programas Claves de Atencin Interdisciplinar (PCAI) son proyectos de atencin homognea y transversal de las necesidades de las personas con un determinado problema de salud (en este caso Depresin) lidera dos por profesionales de diversas disciplinas que, aplicando el mximo rigor cientfico, coordinan sus actividades para mejorar sus resultados en trminos de calidad cientfico tcnica y de satisfaccin para el paciente. Los PCAI emanan del diagnstico de salud realizado con ocasin de la elaboracin del Plan de Salud del Principado de Asturias. Este Plan de Salud plantea la necesidad de concentrar acciones en catorce reas que por su importancia han sido consideradas prioritarias. Esta priorizacin
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fue realizada contando con la participacin de profesionales y grupos de pacientes. Cada rea constituye un PCAI e integra la atencin de los pa cientes con un determinado problema o condicin de salud. Los 14 PCAI a desarrollar en el periodo 2003 2007 son los siguientes: Cncer de mama Ansiedad EPOC Cardiopata isqumica Diabetes Accidente cerebro vascular Alcoholismo Cncer colorrectal Cncer de prstata Demencia Depresin Dolor crnico musculoesqueltico Hipertensin arterial Embarazo, parto y puerperio Las caractersticas comunes a los Programas Claves de Atencin Inter disciplinaria (PCAI): Promueven una atencin ms accesible, centrada en el paciente, se gura, clnicamente efectiva y con una utilizacin de recursos adecuada. Su aplicacin reduce la variabilidad inaceptable en la calidad asistencial. Centra la atencin en el paciente con necesidades de salud homogneas. Facilita el mejor uso del conocimiento y habilida des de los profesionales. Persigue la coordinacin real de profesionales de mltiples discipli nas distribuidos en todos los niveles donde se atiende el problema de salud, reflejando los dispositivos locales.
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Participacin de los profesionales en el diseo e implantacin del PCAI. Solidez cientfica incorporando la revisin crtica de la evidencia cientfica, estableciendo recomendaciones clnicas. Gestin y monitorizacin de indicadores clave del PCAI. Vocacin transformadora en las organizaciones, que aplicarn herra mientas de gestin por procesos. Sensibles a la satisfaccin de las necesidades y expectativas de los usuarios, escuchando su opinin (grupos focales con pacientes). En el transcurso del desarrollo de los PCAI contaremos con los siguientes elementos: Recomendaciones clnicas. El Qu?. Gua organizativa: El Cmo?, Quin?, Cundo?, Dnde?, Con qu?. Un sistema de monitorizacin: Cmo mediremos la prctica?. Difusin e implantacin del PCAI: Qu haremos para tener xito en la aplicacin del PCAI?. Los resultados que esperamos de los PCAI son: Recomendaciones clnicas. Seleccin de un conjunto de recomenda ciones de la principales y ms actualizadas guas de prctica clnica, priorizando aquellas de mejor adaptacin y de mayor necesidad de implantacin en la comunidad asturiana, (GPC) partiendo de las ex periencias actuales en Asturias en la prevencin, diagnstico, trata miento, y rehabilitacin de la condicin clnica. Desarrollo organizativo. En esta etapa el objetivo bsico es valorar el nivel de capacidad de los procesos existentes para favorecer la implantacin de las recomendaciones clnicas priorizadas y posponer los cambios organizativos necesarios para su aplicacin. Debatir los flujos de pacientes y asignar las responsabilidades ms impor tantes de cada categora profesional en la atencin de la condicin clnica, criterios de derivacin, ingreso, alta y acceso a otros niveles
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asistenciales, recursos necesarios y criterios de gestin que puedan facilitar la organizacin y administracin de los recursos sanitarios y sociales en beneficio de la atencin de los pacientes. Sistema de monitorizacin de los PCAI con indicadores clnicos y de gestin. El equipo de trabajo propondr estndares (o nivel deseado de cumplimiento del indicador), partiendo de la revisin bibliogrfica o basndose en la experiencia existente a nivel nacional e interna cional. Para los primeros aos, algunos de estos indicadores tendrn que monitorizar el grado de cumplimiento de la gua de PCAI. Recomendaciones para la difusin e implantacin del PCAI en la Co munidad Autnoma, detallando estrategias de comunicacin, mate riales para la formacin, y sugerencias tiles para la implantacin y el seguimiento.
B. OBJETIVOS DE LAS RECOMENDACIONES CLNICAS

El objetivo principal es conseguir mejorar la calidad de la atencin socio sa nitaria que se presta a los pacientes diagnosticados de depresin y que so licitan atencin en el Servicio de Salud del Principado de Asturias. Esta gua persigue establecer unas directrices de actuacin homognea de cara a realizar el correcto diagnstico y el abordaje integral del trastorno de presivo siguiendo criterios de calidad cientfico tcnica, con una optimiza cin de los recursos socio sanitarios encaminados a lograr la satisfaccin del paciente.
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C. ASPECTOS CLNICOS CUBIERTOS

En esta gua se aborda de forma integral el proceso asistencial de los pacien tes que sufren un sndrome depresivo, incluyendo los siguientes aspectos: Definicin, Epidemiologa, Proceso de Evaluacin, Clasificacin y Criterios Diagnsticos, Abordaje Teraputico Integral, Seguimiento del Proceso, Plan de Cuidados de Enfermera, Modelo Psicoeducativo e Intervencin Social.
D. POBLACIN A LA QUE SE DIRIGEN LAS RECOMENDACIONES

Esta gua est dirigida a la atencin de pacientes diagnosticados de DE PRESIN y que solicitan tratamiento en el Servicio de Salud del Princi pado de Asturias.
E. GRUPO DE PROFESIONALES QUE HAN DESARROLLADO EL PCAI CLNICO

Jos Arbes Prieto Inmaculada Fernndez Rodrguez Luis Gago Argelles Loreto Garca Garca Juan Garca Haro Guillermo Garca Velasco Laura Iglesias Fernndez Azucena Martnez Acebal Begoa Martnez Argelles Natividad Martnez Dez Pilar Valladares Rodrguez (Coordinadora)
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F. PROFESIONALES A LOS QUE VA DESTINADO

Esta gua est dirigida a los profesionales del Principado de Asturias que intervienen en el proceso teraputico de los pacientes que precisan aten cin por un sndrome depresivo
G. METODOLOGA DE ELABORACIN DE LA GUA

1. IDENTIFICACIN DE PROFESIONALES Y ELABORACIN DE LA GUA DE TRABAJO
En esta fase se identificaron los profesionales para el PCAI, se elabor una gua de trabajo para el proceso de seleccin de recomendaciones clnicas y se constituy el grupo profesional. 2. SELECCIN DE GUAS DE PRCTICA CLNICA
Se realiz el proceso de bsqueda y evaluacin de guas de prctica cl nica, seleccin y cribaje de las guas mejor evaluadas y recopilacin de la versin electrnica para distribucin entre los miembros del grupo. Para la evaluacin de las guas de prctica clnica se utiliz el instrumento de evaluacin AGREE. Solamente se distribuyeron entre los componentes del grupo las guas que tenan una puntuacin alta en el AGREE. 3. DEFINICIN Y ASIGNACIN DE APARTADOS PARA CADA INTEGRANTE
Cada grupo defini el alcance de la gua (niveles de atencin y procesos clnicos a incluir) as como la definicin del contenido y orden de los apar tados o tems de la gua. Asimismo, y de acuerdo a las reas de trabajo, experiencia y/o especia lidades de los profesionales, se asign a cada integrante los apartados a desarrollar.
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4.
ELABORACIN DE LAS RECOMENDACIONES
Cada miembro del grupo, de acuerdo al rea temtica que le fue asig nada, seleccion y redact un conjunto de recomendaciones con los gra dos de evidencia y niveles de recomendacin correspondiente. Acabado el trabajo individual, se procedi a la compilacin de las reco mendaciones para constituir un nico instrumento de trabajo. 5. EVALUACIN Y CONSENSO DE LAS RECOMENDACIONES
Se realizan comentarios, discusin y acuerdo sobre la redaccin y perti nencia de las recomendaciones. 6. EVALUACIN Y CONSENSO DE LA FACTIBILIDAD DE LA IMPLANTACIN
Se realiz una evaluacin de la factibilidad de implantacin de las reco mendaciones clnicas. Los evaluadores midieron mediante una parrilla de priorizacin las dificul tades organizativas que implicara la implantacin de las recomendaciones. 7. PROPUESTA DE ESTRUCTURA Y FORMATO DE LAS RECOMENDACIONES CLNICAS
Los integrantes del grupo identificaron para cada apartado un conjunto de Recomendaciones clave. Las recomendaciones clave se refieren al conjunto de recomendaciones de especial prioridad de implantacin en el Principado Asturiano, defini das como de mayor necesidad de prestacin a los pacientes del Princi pado, incorporando para su evaluacin criterios de relevancia clnica, nivel de implantacin, nivel de evidencia y factibilidad organizativa. 8. PROPUESTA DE ESTRUCTURA Y FORMATO DE LAS RECOMENDA CIONES CLNICAS
Se propone una estructura y un formato para el conjunto de los PCAI, con tal de homogeneizar su presentacin y facilitar su comprensin.
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H. TABLA DE CLASIFICACIN DE LOS NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADO DE RECOMENDACIN

Las recomendaciones se basan en 4 grados de recomendacin: CLASE I: Recomendacin de que la intervencin o tratamiento es til/efectivo. CLASE IIa: Recomendacin favorable a que el tratamiento o la intervencin es til/efectivo. Son necesarios estudios adicionales con objetivos especficos CLASE IIb: Utilidad/eficacia de la recomendacin no tan bien establecida. Son necesarios estudios adicionales con objetivos amplios; sera til un registro de datos adicional. CLASE III: Recomendacin de que la intervencin o el tratamiento no es til/efectivo y puede ser perjudicial. No son necesarios estudios adicionales. Cada grado de recomendacin se acompaa de 3 niveles de evidencia, basados en la consistencia general del sentido y la magnitud del efecto
I. PROCEDIMIENTO DE ACTUALIZACIN
La revisin de sta gua se realizar cada 2 aos. Un grupo multidisciplinar revisar la gua, comparar con la evidencia disponible, propondr cambios y consensuar nuevas recomendaciones. Dependiendo del nmero de modificaciones, el grupo discutir la nece sidad de la publicacin de un nuevo documento o de un adenda. Las nuevas recomendaciones sern publicadas y sometidas a un perodo de revisin para que todos los profesionales implicados en la atencin de pacientes con Depresin puedan aportar comentarios y sugerencias. Transcurrido este tiempo se puede dar por actualizada la gua hasta el pe rodo establecido por el grupo o por defecto en dos aos ms.
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SEGUNDA PARTE
RECOMENDACIONES CLNICAS
A. INTRODUCCIN A LAS RECOMENDACIONES CLNICAS

Este documento contiene una recopilacin bibliogrfica de recomenda ciones clnicas realizadas por un grupo multidisciplinar de profesionales sanitarios que participan en la atencin de pacientes con depresin. Han sido sometidas a un proceso de evaluacin, consenso y adaptacin a la realidad asturiana. En el apartado de metodologa se describen con detalle los criterios uti lizados para la seleccin y adopcin de la evidencia. Las siguientes recomendaciones clnicas estn ordenadas en tres apartados: A Recomendaciones clave: Conjunto de recomendaciones de especial prioridad de implantacin en la Comunidad del Principado de Asturias. Se trata de un conjunto de recomendaciones de gran relevancia no implantadas o implantadas irregularmente en el territorio asturiano. B Recomendaciones generales: Descripcin de todas las recomendaciones seleccionadas por los in tegrantes del grupo.
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C Algoritmos: Aspectos clnicos ms importantes que incorporan criterios de decisin, que tienen mltiples alternativas, o que mediante una re presentacin grfica pueden facilitar la utilizacin de las recomen daciones.
B. RECOMENDACIONES CLAVE:
Se identificaron para cada apartado un conjunto de Recomendaciones clave, de especial prioridad de implantacin en el Principado de Asturias basadas en el Plan de Salud para Asturias 2004 2007, en el Plan Integral de manejo de la Depresin del Ministerio de Sanidad y Consumo y en las recomendaciones escritas.
Previo a la instauracin de un tratamiento antidepresivo, es pre ciso realizar un diagnstico correcto, excluyendo las fluctuaciones emocionales como reaccin a diversos acontecimientos vitales. Se recomienda la utilizacin de los ISRS como primera opcin de tratamiento psicofarmacolgico. Los AD de accin dual pueden ser tambin considerados frmacos de primera lnea. En pacientes diagnosticados de trastornos depresivos, es impres cindible explorar riesgo suicida y en caso de valorar la existencia del mismo, instaurar las adecuadas medidas de control y trata miento. Utilizar dosis eficaces de AD, durante un tiempo suficiente y consta tando el correcto cumplimiento teraputico. Vigilar el tratamiento farmacolgico con mayor asiduidad durante las primeras semanas, por la posible presentacin de efectos adver sos. Informar al paciente de los mismos y del periodo de latencia. Utilizar dosis eficaces de AD, durante un tiempo suficiente y consta tando el correcto cumplimiento teraputico. Vigilar el tratamiento farmacolgico con mayor asiduidad durante las primeras semanas, por la posible presentacin de efectos adver sos. Informar al paciente de los mismos y del periodo de latencia.
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Todos los pacientes a los que se les prescriben frmacos AD, debe ran ser informados de que puede presentarse un sndrome de dis continuacin ante interrupciones bruscas del tratamiento, olvidos de dosis o reduccin de las mismas. Derecho a la psicoterapia como prestacin sanitaria pblica. Realizar indicaciones psicoteraputicas desde Atencin Primaria en depresiones reactivas o trastornos adaptativos u ofertar trata mientos psicoteraputicos desde especializada. En las depresiones severas, graves y de larga evolucin tratadas con psicofrmacos introducir el tratamiento psicoteraputico. Debe derivarse al trabajador social de salud mental: Cuando se detecte una situacin de riesgo social por problemas familiares, de vivienda, de carencia econmica, o de vejez, sin los apoyos nece sarios a nivel familiar y/o comunitario, y en situaciones de malos tratos fsicos o psquicos.
C. RECOMENDACIONES GENERALES
1. DEFINICIN Y EPIDEMIOLOGA
DEFINICIN Todos los seres humanos experimentan fluctuaciones en su estado de nimo como reaccin a diversos acontecimientos vitales; en este sentido, no toda tristeza ni desilusin del ser humano constituye una depresin ni es subsidiaria de tratamiento. El concepto de Depresin incluye sntomas afectivos, cognitivos y som ticos, siendo los afectivos los ms especficos: tristeza patolgica, baja autoestima, irritabilidad, sensacin subjetiva de malestar e impotencia frente a las exigencias de la vida, indecisin, fatiga, ... . Todos estos sntomas suelen afectar al funcionamiento social, laboral e interpersonal.
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EPIDEMIOLOGA El estudio ms reciente sobre la epidemiologa de los trastornos mentales psiquitricos en la poblacin general en Espaa es la participacin en el European Study of the Epidemiology of Mental Disorders (ESEMED),rea lizado en una muestra representativa de la poblacin general mayor de 18 aos de seis pases europeos (Alemania, Blgica, Espaa, Francia, Ho landa e Italia) que ha incluido en la rama espaola a 5.473 individuos que se evaluaron utilizando la versin de la Composite Internacional Diag nostic Interview desarrollada para la iniciativa Encuestas de Salud Mental de la OMS. La tasa de respuestas en Espaa fue del 78,6%, la ms alta de los pases participantes en la representatividad de la muestra existe, una ligera mayor proporcin de mujeres, un sesgo frecuente de participacin en los estudios poblacionales, no obstante los datos ponderados muestran unos valores muy cercanos a los de la poblacin espaola del censo del 2001(Instituto Nacional de Estadstica). Segn los resultados del estudio, un 20% de los participantes espaoles haba presentado algn trastorno mental en algn momento de su vida (prevalencia vida) y un 8,4% un trastorno en el ltimo ao (prevalencia ao). El trastorno mental ms frecuente fue el episodio de depresin mayor (3,9% de prevalencia ao) y (10,5% de prevalencia vida). En el estudio ESEMED no se evalu la presencia de episodios manacos, por lo que podra ocurrir que alguno de los participantes tuviese un tras torno bipolar. Los problemas de salud mental afectan ms a las mujeres que a los va rones tanto en Espaa como en el resto de los pases. Se ha sugerido que el gradiente socio econmico de salud y las desigualdades econmicas entre mujeres y hombres contribuyen a que las mujeres tengan peores re sultados en salud mental, sobre todo asocindose a depresin.
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En la tabla 1 se muestra la prevalencia de los trastornos afectivos o del es tado del nimo (%) en poblacin espaola recogidos por grupos de edad. Tabla 1
EDAD 18 24 34 35 35 49 50 64 Mayores 65 aos
Fuente: Estudio ESEMED
TRASTORNOS AFECTIVOS 3,8 3,4 4,5 5,4 4,4
Entre los trastornos del nimo el ms frecuente es el episodio depresivo mayor, aproximadamente un 10% de la poblacin adulta lo padecer en algn momento de su vida y aproximadamente un 4% lo ha padecido en el ltimo ao, en la tabla 2 se muestra la prevalencia vida de los princi pales trastornos del nimo siguiendo criterios DSM IV (Datos ponderados a la poblacin espaola). TRASTORNOS DEL ESTADO DE NIMO (%) Prevalencia vida Tabla 2
Total Episodio depresivo mayor Distimia Cualquier trastorno del nimo (IC95%) (IC95%) Fuente ESEMED 10,55 3,65 11,47 Hombres 6,29 1,85 6,71 Mujeres 14,47 5,29 15,85
(10,45 12,49)
(5,49 7,93)
(14,34 17,36)
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En la tabla 3 se muestra la prevalencia ao de los trastornos del nimo si guiendo los criterios DSM IV (Datos ponderados a la poblacin Espaola) TRASTORNOS DEL ESTADO DE NIMO (%) Prevalencia ao. Tabla 3
Total Episodio depresivo mayor Distimia Cualquier trastorno del animo (IC95%) Fuente ESEMED 3,96 1,49 4,37 (3,71 5,04) Hombres 2,15 0,52 2,33 (1,61 3,04) Mujeres 5,62 2,38 6,25 (5,20 7,30)
CARGA DE LA ENFERMEDAD La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estima que los trastornos mentales o del comportamiento afectan a unos 450 millones de personas en todo el mundo y ms de 150 millones sufren depresin en un mo mento dado. El nmero de individuos con trastornos mentales probablemente aumen tar con el envejecimiento de las poblaciones y como resultado de con flictos sociales, lo que implica un costo enorme en trminos de sufrimiento, discapacidad y miseria. La OMS estim en el ao 2001 que un tercio de los aos vividos con disca pacidad se atribuyen a trastornos neuropsiquitricos. Globalmente el 12,15% de estos aos se deben nicamente a depresin unipolar y consti tuye la tercera causa contribuyente a la carga global de las enfermedades.
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Cuatro de las seis causas ms frecuentes de aos vividos con discapaci dad son la depresin, los trastornos por abuso del alcohol, la esquizo frenia y el trastorno bipolar. El total de personas con un certificado de discapacidad en Espaa por causa psquica era de 204.066 en 2005. Los grupos con un nivel de ingresos econmicos bajo muestran consis tencia en todos los estudios como factor de riesgo para el trastorno de presivo mayor, al igual que vivir en zonas urbanas. Aunque son muy limitados los estudios epidemiolgicos sobre salud men tal con poblacin inmigrante, los resultados apuntan a la inmigracin como factor de riesgo para padecer problemas de salud mental. Los impactos econmicos se expresan en la disminucin de los ingresos personales, en la habilidad de la persona enferma y frecuentemente de sus cuidadores para trabajar, en la productividad en el mbito del tra bajo, en la contribucin a la economa nacional as como en el aumento en la utilizacin de los servicios de atencin y apoyo. El costo econmico de los trastornos mentales en pases desarrollados se estima entre el 3 4% del producto interior bruto. El costo promedio anual incluyendo costos mdicos, farmacuticos y por discapacidad para traba jadores afectados por depresin puede llegar a ser 4,2 veces ms alto que el incurrido por asegurado tpico.
Bibliografa: Invertir en SALUD MENTAL, publicacin del Departamento de Salud Mental y Abuso de Sustancias. Catalogacin por la Biblioteca de la OMS. Organizacin Mundial de la Salud 2004ISBN 92 4 356257 6 (Clasificacin NLM:WM) Ginebra Estudio ESEMED .Propuesta de Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud 2006
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2.
FACTORES DE RIESGO PARA PADECER UN TRASTORNO DEPRESIVO
El grupo de expertos del PAPPS en la elaboracin de su documento sobre prevencin de los trastornos mentales en Atencin Primaria determina unos factores de vulnerabilidad en el desarrollo del trastorno depresivo: 1. En mujeres Prdida de un progenitor antes de los 17 aos (especialmente de la madre y antes de los 11 aos) Tres o ms nios de 14 o menos aos en casa Relacin conyugal pobre, sin confianza Prdida de empleo
2. En varones Prdida de un progenitor antes de los 17 aos Matrimonio emocionalmente pobre Desempleo Poblacin Diana Para un Abordaje Precoz del Trastorno Depresivo (PAPPS) Sntomas y conductas sugerentes de psicopatologa Pacientes con manifestaciones psicopatolgicas Pacientes con sntomas somticos inespecficos (mareos, cefaleas, parestesias) Pacientes consumidores habituales de psicofrmacos o sustancias psicoactivas Pacientes pluriconsultantes y/o hiperfrecuentadores Transiciones psicosociales con factores que dificultan su elaboracin Infancia: prdida o separacin de los padres, prdida del contacto con el hogar. Adolescencia: separacin de los padres, del hogar y de la escuela,
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abuso de drogas o conductas desordenadas Adultos jvenes: ruptura matrimonial, embarazo, nacimiento de nio disminuido, paro, prdida de progenitor, emigracin psicosocial des asistida. Adultos y ancianos: jubilacin, prdida de funciones fsicas, duelo, prdida de familiar, enfermedad en la familia. Factores de riesgo para el trastorno depresivo 1. Sexo femenino 2. Edad 16 24 aos 3. Reciente alumbramiento 4. Antecedentes personales y/o familiares de depresin 5. Acontecimientos estresantes y dificultades presentes o en los tres meses previos 6. Prdida de empleo, soledad y divorcio 7. Historia de abusos sexuales 8. Problemas econmicos 9. Enfermedades crnicas que causan dolor y/o discapacidad 10. Abuso de sustancias 11. Factores genticos Factores de Proteccin Estrategias de afrontamiento: Recursos y/o capacidades con los que cuenta un individuo para hacer frente a acontecimientos o situacio nes potencialmente estresantes o amenazantes para el individuo y pueden ser internos (creencias, autoestima, atribuciones, compro misos) o externos (normas, valores, apoyo social, ...). No existen patrones de afrontamientos perjudiciales o beneficiosos en s mismos, sino que son adecuados o no en funcin de su eficacia para reducir el estrs provocado por un acontecimiento en un mo mento dado.
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Resultan especialmente tiles estrategias que conducen a la percep cin de autocontrol, la autoeficacia, la autoestima, ... Esto genera bienestar emocional, cognitivo y fsico. El afrontamiento tiene importancia como modulador del estrs, en la promocin de la salud, en la recuperacin de la enfermedad y en el ajuste a la misma. Apoyo social: Informacin verbal o no verbal, ayuda tangible o ac cin prestada por ntimos o inferida de su presencia y que tiene efec tos beneficiosos conductuales y emocionales en el receptor (GOTTLIED). Constituira un fondo del que poder disponer cuando es necesario hacer frente a los estresares. El apoyo social adecuado ejerce una accin directa promoviendo la salud e indirecta amortiguando los efectos del estrs, generando mecanismos adaptativos. Los efectos del apoyo social percibido por el sujeto, sobre todo emocional sentirse querido, parecen ser ms significativos que los del apoyo so cial recibido.
BIBLIOGRAFA Guidelines for the treatment and management of depression by primary healthcare professionals. National Advisory Committee on Health and Disability as advice to the Minister of Health. New Zealand Guielines Group: Depression, information for primary health practi tioners Manual de Prctica Clnica en Atencin Primaria. Coordinador.Josep Lluis Zaera Buitrago. Centre dAtenci Primaria dAmposta.Tarragona. Sandn, Bonifacio. El estrs: Un anlisis basado en el papel de los factores sociales. Internacional Journal of Clinical and Health Psychology 2003.
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3.
EVALUACIN Y CRIBADO DEL TRASTORNO DEPRESIVO TEST DE CRIBADO: ESCALA DE DEPRESIN DE GOLDBERG
Se trata de un instrumento til por su brevedad, sencillez y aceptabilidad con los adecuados ndices de validez, si el paciente contesta de forma afirmativa a tres o ms respuestas proporciona una sensibilidad del 85% y una especificidad del 90% para captar depresin, recomendada por el comit de expertos del PAPPS (Plan de Atencin Primaria para la Preven cin de la Salud). Aplicacin e Interpretacin Slo se deben puntuar los sntomas que duren ms de 2 semanas. Las cuatro primeras preguntas de la escala son obligatorias y slo en caso de contestar afirmativamente al menos a una, se proseguir con las cinco restantes. El punto de corte para probable depresin es de dos o ms. PREGUNTAS DE LA ESCALA 1. Se ha sentido con poca energa? 2. Ha perdido el inters por las cosas? 3. Ha perdido la confianza en s mismo? 4. Se ha sentido usted desesperanzado, sin esperanza? Continuar si hay respuesta afirmativas a cualquiera de las preguntas anterirores. 5. Ha tenido dificultades para concentrarse? 6. Ha perdido peso? (a causa de su falta de apetito) 7. Se ha estado despertando demasiado temprano? 8. Se ha sentido usted enlentecido? 9. Cree usted que ha tenido tendencia a encontrarse peor por las ma anas?
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LIMITES DE LA ESCALA La escala no nos proporciona el diagnostico de caso, slo la pro babilidad de serlo, el diagnstico ha de confirmarse con la entrevista clnica. Falsos positivos: Enfermedades somticas graves Problemas sociales graves Afectacin cerebral (demencia, delirio, ... .) Falsos negativos: Trastornos crnicos Personalidades anormales Conducta de negacin Afectacin cerebral. Conveniencia social Alcoholismo y drogodependencia
4. MANIFESTACIONES CLNICAS DE LA DEPRESIN Hay cinco grandes reas en las que se manifiestan los sntomas depresi vos: afectividad, pensamiento cognicin, conducta, ritmos biolgicos y sntomas somticos, sin que todos los sntomas tengan el mismo peso en el diagnstico. As, tristeza y la anhedona son sntomas nucleares de la depresin, en ocasiones la depresin se adjetiva segn el sntoma predominante y se habla de depresin ansiosa, depresin somatizada (el 50%), depresiones agitadas, inhibidas y psicticas.
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AFECTIVIDAD Tristeza, anhedona, apata, indiferencia, ansiedad, irritabilidad y aneste sia afectiva son sntomas del rea de la afectividad. PENSAMIENTO COGNICIN Curso de pensamiento pobre, lento, monotemtico y con carcter nega tivo, ideas de culpa, ruina e hipocondra, prdida de autoestima, valora cin negativa de todas las vivencias con desesperanza, dficit de concentracin, atencin y de memoria reciente. CONDUCTA Abandono personal, hipotona general, aislamiento, llanto, inhicin psi comotriz y agitacin en formas graves, intentos de suicidio. RITMOS BIOLGICOS Para las depresiones endgenas: inicio primavera otoo, peor a la ma ana y mejora vespertina, insomnio terminal o desvelo precoz. TRASTORNOS SOMTICOS Anorexia, prdida de peso, insomnio (raramente hipersomnia), trastornos digestivos, algias y disfunciones sexuales.
ENTREVISTA CLNICA Es necesario realizar una entrevista clnica centrada en el paciente prac ticando una escucha activa y emptica, interesndonos por sus creencias, deseos y expectativas, preguntando por su vida familiar, social y laboral. Debemos abordar la introspeccin del paciente mediante el estudio de las representaciones psquicas del paciente (ideas, pensamientos y reflexin interior), valorando como nos relata su enfermedad, el contenido de sus pensamientos ms o menos ricos y en qu grado el paciente puede aso ciar los acontecimientos vitales adversos y su sintomatologa.
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En la siguiente tabla se resume una entrevista clnica adecuada, con ta reas a ejecutar y las posibles tcnicas a utilizar:
TAREAS A EJECUTAR Saludo cordial Acogida y exploracin del motivo de consulta Delimitacin de la demanda Apoyo narrativo Informacin especfica bsica TCNICAS POSIBLES Contacto visual, recibimiento personalizado dando a entender que es bienvenido Dejar que el paciente se explique Hacer facilitaciones para que hable Clarificar Prevenir demandas aditivas Explqueme ms Contine, le escucho. Caractersticas del sntoma Forma de inicio y cronologa Localizacin e irradiacin Intensidad Factores desencadenantes Factores asociados Factores agravantes y yatrgenos Otros datos epidemiolgicos Antecedentes personales y familiares Evolucin de la enfermedad Impacto sociolaboral
Informacin complementaria
Salto a la esfera psicosocial
Creencias y expectativas Personalidad Adaptacin a situaciones de estrs previas Peticin de pruebas complementarias Tests: escala de ansiedad y depresin de Golberg, otros.
Exploracin fsica Exploracin psicolgica
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Se recomienda empezar la entrevista con las tres preguntas hipocrticas: qu le ocurre?, desde cundo? a qu lo atribuye?,valorar la esfera psicosocial en el mbito familiar y laboral, preocupaciones del paciente y cmo se encuentra de estado de nimo, algunas preguntas tipo serian: CREENCIAS, interpretacin del paciente sobre su padecimiento, podemos preguntarle: Por qu cree que le pasa esto? Con qu cree que puede tener relacin? ENTORNO del paciente en los diferentes mbitos familiar y laboral, pro blemas econmicos, indagando acerca de acontecimientos vitales adver sos que pudieran ser los desencadenantes del cuadro depresivo, se podra preguntar: Ha ocurrido ltimamente algo importante en su vida? Algn cambio familiar, social o laboral? Tiene usted o alguien cercano algn problema legal? ADAPTACIN AL MEDIO, preguntas tipo: La vida le pide ms de lo que puede dar? Siente que le exigen de forma injusta o exagerada? Se encuentra estresado? ESTADO DE NIMO del paciente, abordar con preguntas: Se encuentra triste, preocupado o desesperanzado? Ha perdido inters por las cosas que le gustaban? Piensa a menudo que la vida no tiene sentido? Ha pensado hacer algo?
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PERSONALIDAD, se examina cmo era y es ahora el paciente, con pregun tas tipo: Ha cambiado ltimamente de carcter, de forma de ser o actuar? Era usted antes as? Se considera una persona irritable, seria, nerviosa, alegre, triste, ordenada, ...?
Bibliografa: Guia de Salud Mental en Atencin Primaria.Programa de actividades preventivas y promocin de la Salud (PAPPS).semFYC 2001.
5. I.
CLASIFICACIN Y CRITERIOS DIAGNSTICOS TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR, EPISODIO NICO (F32) O RECIDIVANTE (F33)
Criterio A. Presencia de cinco o ms de los siguientes (de los cuales el primero o el segundo han de estar necesariamente presentes), durante al menos un periodo de dos semanas, y que suponen un cambio impor tante en el paciente respecto a su actividad previa. Sntomas principales: 1. Estado de nimo depresivo triste, disfrico, irritable, ... la mayor parte del da, y prcticamente todos los das. Incluye manifestacio nes de llanto, verbalizacin de tristeza o desnimo,... . En aprecia cin subjetiva, o a travs de la informacin de personas cercanas. 2. Disminucin o prdida de inters; o de la capacidad para el placer o bienestar en la mayora de las actividades, la mayor parte del da, casi todos los das.
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Sntomas somticos: 3. Disminucin o aumento del peso; o en su ausencia objetiva, disminu cin o aumento del apetito, casi cada da y la mayor parte de los das. 4. Insomnio o hipersomnia, casi a diario. 5. Enlentecimiento o agitacin psicomotriz casi diariamente (constata ble por personas cercanas, no slo sensacin subjetiva de enlente cimiento o inquietud). 6. Sensacin de fatiga o falta de energa vital casi a diario. Sntomas psquicos: 7. Tambin casi todos los das, sentimientos de inutilidad o de culpa ex cesivos o inapropiados a su situacin observada. (Este sntoma puede adquirir un carcter delirante). 8. Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse en activi dades intelectuales, casi a diario (es constatable una apreciacin subjetiva o por parte de personas prximas). 9. Pensamientos recurrentes de muerte (no slo un temor a morir), o ideacin o planes de suicidio. Es conveniente preguntar al paciente sobre estos aspectos, que no siempre manifiesta espontneamente.
Criterio B. Seala el no cumplimiento de los criterios para un episodio de trastorno afectivo mixto (sntomas manacos y depresivos), trastorno es quizoafectivo, o trastorno esquizofrnico. Criterio C. Los sntomas provocan un malestar significativo; a la vez que un deterioro en la actividad social, laboral, u otras reas de la vida del paciente. Criterios D y E. Son criterios de exclusin. La sintomatologa no se explica con el consumo de una sustancia txica o un medicamento; ni por una enfermedad orgnica (un ejemplo tpico sera el hipotiroidismo). Tam poco es simplemente una reaccin de duelo ante la prdida de una per sona significativa (sobre este aspecto insistiremos ms adelante).
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Criterios o informacin complementaria. Junto al cumplimiento de los cri terios diagnsticos, es conveniente aadir diversas especificaciones, con el objetivo de proporcionar subgrupos diagnsticos ms homogneos, dentro de la relativa inespecificidad de un diagnstico descriptivo o sin drmico de una depresin.
Gravedad/Sntomas psicticos/Remisin (parcial o total). En el caso de presencia de sntomas psicticos, conviene especificar si stos son o no congruentes con el estado de nimo. Cronicidad. Presencia de sntomas catatnicos. Melancola. Criterios para su diagnstico: a. Uno de: Prdida de placer en todas o casi todas las actividades. Falta de reactividad a estmulos que habitualmente resultaran placenteros. Tres o ms: Cualidad distintiva del estado de nimo (por ejemplo distinto a la tristeza que puede provocar la muerte de una persona allegada). Los sntomas son ms intensos por la maana. Ritmo circadiano. Despertar precoz (al menos dos horas antes de la hora habitual). Enlentecimiento o agitacin psicomotriz marcados. Anorexia o prdida de peso significativas. Culpabilidad excesiva o inapropiada. Sntomas atpicos, como puedan ser el aumento de peso, la hipersomnia, el cansancio excesivo, la hipersensibilidad al rechazo. El sndrome constituido por sntomas atpicos se diagnostica como depresin atpica; diagnstico al que algunos autores otorgan una importante consistencia diagnstica y preconizan tratarlo con IMAOS como primera indicacin. Inicio en el post parto: Depresin puerperal.
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II.
TRASTORNO DISTMICO (F34.1)
Criterio A. Estado de nimo crnicamente depresivo o triste, la mayor parte del da y la mayora de los das (bien manifestado por el sujeto o descrito por personas cercanas), durante al menos dos aos (en nios, el estado de nimo preponderante puede ser la irritabilidad o el enfado, y se requiere un tiempo mnimo de un ao). Criterio B. Dos o ms de los siguientes: Disminucin o aumento del apetito. Insomnio o hipersomnia. Falta de energa vital. Baja autoestima. Dificultades para concentrarse o tomar decisiones. Sentimientos de desesperanza. Criterio C. Si hay periodos libres de los sntomas sealados en A y B durante los dos aos requeridos, no constituyen ms de dos meses seguidos. Criterio D. No ha habido ningn episodio depresivo mayor durante los dos primeros aos de enfermedad (un ao para nios y adolescentes). De lo contrario, en lugar del trastorno distmico, se pasara a hablar de un trastorno depresivo mayor crnico, o de un trastorno depresivo mayor en remisin parcial. Antes de la aparicin de la distimia pudo darse un episodio depresivo mayor previo, y para tal diagnstico tuvo que remitir por completo, con un periodo posterior al mismo, mayor de dos meses, libre de sntomas, antes del inicio de la distimia propiamente dicha. Tras dos aos o ms tras la eventual remisin de una distimia, puede darse un nuevo diagnstico de depresin mayor, realizndose en este caso ambos diagnsticos (depresin doble). Criterio E. Nunca ha habido un episodio manaco, hipomanaco, o mixto. Tampoco se dan criterios para un trastorno Ciclotmico.
Criterio F y G. Son criterios de exclusin, al igual que el E. Se descartan la esquizofrenia, trastorno delirante, consumo de sustancias txicas y en fermedades mdicas.
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Criterio H. Los sntomas ocasionan un malestar importante, junto a un de terioro social, laboral, o en otras reas del funcionamiento del paciente.
Por ltimo se especifica si el inicio es temprano (antes de los 21 aos de edad), o tardo; y la presencia de sntomas atpicos. TRASTORNO ADAPTATIVO CON ESTADO DE NIMO DEPRESIVO O MIXTO (ANSIEDAD Y NIMO DEPRESIVO) (F43.20 Y F43.22) Depresin reactiva: La aparicin de los sntomas ocurre en respuesta a un estresante identificable, y dentro de los tres meses siguientes a su pre sencia. Se trata de situaciones en las que el sujeto experimenta un ma lestar mayor del esperable en respuesta al factor estresante, con un deterioro significativo de su actividad interpersonal, social o laboral. TRASTORNO DEPRESIVO NO ESPECIFICADO (F32.9) Cortejo de sntomas depresivos que no cumplen criterios para los trastor nos previos. Algunas de estas condiciones se pueden ver en: Puede darse un solapamiento de sntomas depresivos con un tras torno por ansiedad (sndrome ansioso depresivo). El llamado trastorno disfrico premenstrual. Trastorno depresivo post psictico en la esquizofrenia: Por ejemplo, un episodio depresivo mayor que se presenta durante la fase resi dual de la esquizofrenia. REACCIN DE DUELO Reacciones psicolgicas que se producen tras una prdida significativa, ya sea de una persona, objeto u estado. El trabajo de duelo es un proceso psicolgico complejo para deshacer los vnculos establecidos y elaborar el dolor de la prdida. El duelo es un proceso normal aunque doloroso y responde bien al apoyo, la comprensin y el paso del tiempo.
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En el DSMIV queda contemplada entre los problemas adicionales que pueden requerir un tratamiento. CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES DEPRESIN EN EL ANCIANO En este grupo la alteracin del estado de nimo puede ser poco signifi cativa y puede presentarse enmascarado con otros sntomas, tales como la prdida de apetito, fallos amnsicos, insomnio, prdida de inters por el entorno, quejas somticas, pensamientos hipocondracos, ansiedad o irritabilidad. PSEUDODEMENCIA DEPRESIVA El cuadro clnico est dominado por sntomas cognitivos (alteracin de la memoria, desorientacin, confusin, ), este cuadro es reversible y se resuelve con el tratamiento del trastorno depresivo mayor subyacente. Algunos sntomas clnicos ayudan a diferenciar la pseudodemencia de presiva de la verdadera demencia. En general, los pacientes con pseudo demencia, al realizar tareas cognitivas, se esfuerzan relativamente menos, aunque se quejan de una mayor incapacidad que los pacientes con demencia. La pseudodemencia no presenta los signos de disfuncin cortical (afasia, apraxia y agnosia) que se observan en la demencia de generativa. DEPRESIN EN LA INFANCIA Y ADOLESCENCIA En este grupo de poblacin tambin puede resultar difcil el diagnstico, ya que la queja fundamental en muchas ocasiones no es la tristeza o un estado de nimo bajo. En la primera infancia pueden aparecer sntomas como quejas somticas vagas o difusas, problemas con la alimentacin, enuresis, etc. En la adolescencia, la sintomatologa puede manifestarse como un com portamiento irritable desafiante, con diversos trastornos de conducta asociados, entre lo que se incluyen el consumo de sustancias psicoactivas, conductas parasuicidas, problemas escolares.
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DEPRESIN POSTPARTO La mayora de las mujeres experimentan, pocos das despus del parto, una sintomatologa que rememora el cuadro clnico de una depresin leve (tristeza, ansiedad, tendencia al llanto, labilidad emocional). Estos sntomas suelen ceder en 1 semana y no precisan tratamiento. El 10% de las mujeres en el posparto pueden desarrollar una depresin moderada severa en las 6 primeras semanas del puerperio. Este cuadro es ms frecuente en mujeres que tienen dificultades para concebir, en las que han tenido una actitud ambivalente ante la continuidad del em barazo, en las que han tenido malas relaciones con sus progenitores y en el seno de problemas conyugales. El trastorno depresivo mayor asociado con sntomas psicticos (psicosis posparto) es un cuadro clnico que interfiere gravemente en el cuidado del recin nacido y precisa tratamiento urgente. ALCOHOLISMO, TOXICOMANAS Y DEPRESIN Las relaciones entre estas entidades clnicas pueden ser de diferentes for mas: En ocasiones pacientes afectados de depresin pueden utilizar el al cohol o drogas para disminuir los sntomas. El abuso crnico de alcohol puede generar depresin. La depresin tambin se presenta en la abstinencia de sustancias como la cocana o anfetaminas. Son posibles reacciones depresivas ante las consecuencias fsicas, psicolgicas, sociales y familiares del consumo de alcohol y drogas. Para valorar si la sintomatologa depresiva que se presenta en muchos de estos casos corresponde a un trastorno afectivo primario, es preciso eva luar los sntomas despus de la desintoxicacin.
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Bibliografa: Fisterra. Depresin. Guas clnicas. 2006. Tratado de Psiquiatra. Harold I. Kaplan. Benjamn J. Sadock. Psiquiatra M. Gelder D. Gath y R. Mayou.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL Es esencial realizar un correcto diagnstico diferencial entre la depresin y otros cuadros que cursan tambin con trastorno del estado de nimo, fundamentalmente otras enfermedades psiquitricas, enfermedades m dicas y consumo de frmacos y otras sustancias.
Enfermedades psiquitricas
Trastorno bipolar: Se reconoce por su curso clnico en el que apare cen episodios manacos, hipomanacos o mixtos. Distimia: Se suelen asociar factores psicosociales y rasgos de perso nalidad alterada. Los sntomas son de menor intensidad pero duran ms de dos aos. Trastorno adaptativo con estado de nimo deprimido: Casi siempre se puede identificar un desencadenante. Suele producir menor nmero de sntomas pero si cumpliese los criterios el diagnstico sera de de presin mayor. Cabe sealar que tras la muerte de un ser querido los sntomas depresivos deben atribuirse a un duelo y no a un episodio depresivo mayor. Ciertos trastornos psicticos pueden cursar con sntomas depresivos como la esquizofrenia en su fase residual y tambin en los trastornos delirantes de forma reactiva o los trastornos esquizoafectivos. Los trastornos de la conducta alimentaria pueden iniciarse con sn tomas afectivos y en su evolucin en numerosas ocasiones presen tan episodios depresivos asociados al igual que los trastornos de la personalidad.
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Trastornos del nimo inducidos por enfermedad mdica Este diagnstico debe establecerse cuando la alteracin de estado de nimo se considera un efecto fisiolgico directo de una enfermedad m dica especfica. Esto se determina mediante la historia clnica, las pruebas de laboratorio o la exploracin fsica. En ocasiones resulta difcil diferen ciar si los sntomas son achacables a una reaccin depresiva ante la en fermedad o una consecuencia fisiolgica directa de la misma. En las enfermedades crnicas sobre todo en las de mal pronstico la concomi tancia de trastornos afectivos es muy elevada. La diferenciacin entre depresin y demencia resulta difcil por ser la sin tomatologa una manifestacin ms del estado demencial. Por otra parte le depresin en el anciano en muchas ocasiones adopta la forma de una demencia (pseudodemencia depresiva) Enfermedades mdicas frecuentemente asociadas a depresin Enfermedades neurolgicas: Alzheimer Parkinson Esclerosis mltiple Demencias subcorticales Lesiones ocupantes de espacio Traumatismo craneoenceflico Enfermedad de Wilson Enfermedad de Huntington Epilepsia Cncer de pncreas Tumores cerebrales Post infarto agudo de miocardio Miocardiopatas Insuficiencia cardiaca
Enfermedades oncolgicas: Enfermedades cardiovasculares:
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Enfermedades infecciosas:
Sida Encefalitis Tuberculosis Mononucleosis infecciosa Cuadros virales Hipo e hipertiroidismo Hipo e hiperaldosteronismo Enfermedad de Cushing Enfermedad de Addison Hipogonadismo Hiperprolactinemia Diabetes mellitas Hipoglucemia Alopecia Urticaria y prurito Psoriasis Dermatitis atpica Acn Lupus eritematoso sistmico Artritis reumatoide Fibromialgia Anemias Dficit vitamnico (grupo B)
Enfermedades endocrinas:
Problemas dermatolgicos:
Enfermedades reumatolgicas:
Otras enfermedades:
Trastornos del estado de nimo inducido por sustancias Se distingue del episodio depresivo mayor por el hecho de que una sus tancia (droga, medicamento o txico) se considera etiolgicamente rela cionada con la alteracin del estado de nimo.
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Entre los medicamentos ms frecuentes se encuentran frmacos cardio vasculares, antibiticos, antiinflamatorios y analgsicos, psicofrmacos, hormonas Entre las drogas de abuso cabe destacar el alcohol, la cocana, los opi ceos, las anfetaminas, el cannabis, las drogas de diseo.
Bibliografa: Documentos Clnicos de SEMERGEN. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales DSM IV TR.
6.
ABORDAJE TERAPUTICO
CRITERIOS DE DERIVACIN A ATENCIN ESPECIALIZADA La OMS considera que la mayora de los trastornos depresivos deben ser manejados por el mdico de atencin primaria pero existen una serie de cir cunstancias en las que es preciso derivar al especialista en salud mental: Cuadros depresivos con sntomas psicticos o en el contexto de un trastorno bipolar. Depresin con sintomatologa grave o atpica. Riesgo elevado de suicidio o intentos previos. Depresin recurrente con episodios frecuentes. Falta de respuesta a un tratamiento adecuado o respuesta parcial tras 4 6 meses de tratamiento. Comorbilidad psiquitrica severa. Peticin del paciente tras evaluacin psicopatolgica de mdico. Existencia de patologa orgnica grave. Depresin en mujer gestante. Presencia de trastornos de la personalidad. Abuso de txicos.
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Dificultades en el diagnstico diferencial. Valoracin de ingreso psiquitrico. Valoracin de terapia electroconvulsiva. Cuando se requieran peritajes judiciales. Cuando est indicada una psicoterapia reglada. Depresin en la infancia o adolescencia. Cuando existan circunstancias sociales de alto riesgo.
Podemos distinguir dos tipos de derivacin: la urgente y la diferida. Slo en casos muy graves o agudos deberamos derivar despus de una pri mera visita. Entendemos por urgencia psiquitrica aquel trastorno emo cional, del pensamiento o de la conducta que requiere atencin inmediata porque constituye una seria amenaza para la vida del paciente o de terceras personas. Un 20 30 % de dichas urgencias requiere de in greso hospitalario. En el resto de las situaciones es conveniente que el mdico de familia evale ms veces al paciente e incluso contacte directamente con el psi quiatra. La informacin dirigida al especialista incluir un resumen de los datos mdicos ms relevantes, el motivo de consulta y los tratamientos segui dos siendo recomendable la comunicacin personal con el psiquiatra. Es importante garantizar al paciente y sus familiares el posterior segui miento por el mdico de atencin primaria con el fin de asegurar un buen cumplimiento teraputico y resolver las posibles complicaciones mdicas o psiquitricas que pudieran aparecer.
Bibliografa: Documentos clnicos de SEMERGEN "Depresin y Ansiedad" 2006
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6.1 . I.
TRATAMIENTO PSICOLGICO EN LA DEPRESIN MANEJO EN ATENCIN PRIMARIA: TRATAMIENTOS PSICOLGICOS EN ATENCIN PRIMARIA
Desde la conferencia de Alma Ata (1978) la Atencin Primaria se basa en la persona y en la prevencin de la enfermedad y promocin de la salud. Esto implica, entender al paciente como una unidad personal inmersa en la comunidad (en el contexto). Desde esta concepcin biopsicosocial de la asistencia sanitaria lo psicolgico debe ocupar un lugar privilegiado en la asistencia a la Salud Mental en Atencin Primaria. La Atencin Primaria es el primer nivel de asistencia sanitaria y supone un escaln profesionalizado de intervencin de los problemas de Salud Mental. De hecho la mayora de los pacientes depresivos son tratados, por lo menos en algn momento de su enfermedad en las consultas de Atencin Primaria. Hoy en da, los tratamientos psicolgicos formales, es decir las psico terapias son difcilmente aplicables en Atencin Primaria no solo por cuestiones de formacin sino tambin de disponibilidad de los propios equipos asistenciales. Ms que hablar de psicoterapia en AP es preferible hablar de ayuda psi colgica, este matiz es ms acorde con nuestra realidad asistencial y se tratara de la ayuda que pueden proporcionar al paciente y a su entorno con su actitud, orientaciones o formas de actuar. La preocupacin por este tema ha llevado al desarrollo de formatos de tratamientos psicoteraputicos especialmente pensados para ser aplica dos en Atencin Primaria. A) ALGUNAS PROPUESTAS DE TRATAMIENTOS PSICOTERAPUTICOS BREVES Desde el modelo psicoanaltico estara la propuesta de Balint, donde se describi la tcnica del Flash.
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Ms estandarizadas son las descritas por Castelnuovo Tedesco en La hora de veinte minutos y la Terapia Interpersonal Atencin Pri maria. En el marco de la terapia cognitivo conductual resulta especialmente recomendada la tcnica de resolucin de problemas. Desde la Terapia Sistmica nace la Terapia Familiar Breve. Esta tera pia posee tcnicas teraputicas sencillas, que aplicadas en el marco de la entrevista clnica puede fomentar soluciones eficaces. Todas estas intervenciones rotuladas como breves precisan de un entrenamiento y formacin especfica por parte de los profesionales de Atencin Primaria, y en colaboracin con los equipos de salud mental. B) SEGUIMIENTOS DE APOYO PSICOLGICO
En su prctica diaria el MAP realiza apoyo psicolgico a travs de tcnicas de intervencin poco formales muy abiertas integradas en la entre vista clnica. En este contexto ofrece al usuario informacin, orientacin y consejo. Explicacin y educacin para la salud acerca de su trastorno depresivo, apoyo personal y familiar en momentos de crisis, desarrollo de sistemas de defensa y proteccin. Promocin de la bsqueda y desarrollo de soluciones eficaces que en muchos casos ya forman parte del reper torio comportamental del paciente (factores de proteccin). C) ESTRATEGIAS DE INTERVENCIN TERAPUTICA EN LA PRCTICA CLNICA DE ATENCIN PRIMARIA 1. Actitudes del Terapeuta que Favorecen la Relacin con el Paciente.
En funcin del tipo de relacin que se establezca, el paciente estar ms o menos abierto a aceptar la definicin del problema (enfermedad) que hace el mdico, la definicin de la solucin (frmacos, modificacin de hbitos, etc.), y tambin a someterse a los tratamientos y pautas terapu ticas derivadas de las definiciones previas del problema y de la solucin.
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Calidez y Cordialidad. El mdico ha de crear, desde los primeros con tactos con el paciente, una atmsfera que permita sentirse a ste en la situacin de consulta fuera de peligro, seguro, respetado como persona, no juzgado. Evitar juicios morales. Autenticidad. Por ejemplo mostrar una sonrisa forzada en un mo mento dado, utilizar frases hechas o utilizar con frecuencia frases con doble sentido, pueden provocar serias interferencias en su con fianza y sinceridad. Comprensin emptica. Es la habilidad que tiene el mdico para po nerse en el lugar del paciente y, desde ah, comprender sus emocio nes, pensamientos y conductas. El paciente ha de sentirse comprendido y respetado (como interlocutor vlido) por el mdico, lo que supone sentirle cerca y que est involucrado en su problema, pero al mismo tiempo ha de percibir que tiene suficiente distancia emocional como para poder ser objetivo y profesional con el anlisis de sus problemas y tratamiento. Lo que hay que evitar: existen una serie de actitudes bsicas que pueden garantizar el fracaso teraputico: Ser pasivo. Estar inactivo. Estar pensativo. Estar en silencio. Desconfiar. 2. La Entrevista
La entrevista clnica es el acto mdico que si se realiza adecuadamente en s misma ya es teraputica. Constituye el instrumento bsico tanto para la obtencin de informacin directa como para estructurar en torno a ella los dems mtodos de evaluacin. Adems de su importancia diag nstica es decisiva para el propio proceso teraputico. La actitud que mantiene el terapeuta y los objetivos que considere priori tarios en las primeras entrevistas, son aspectos especialmente a cuidar
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puesto que, pueden tener una influencia decisiva en la asistencia del pa ciente a las consultas posteriores y en el desarrollo de proceso teraputico. D) IMPORTANCIA DEL PRIMER CONTACTO CON EL PACIENTE En el primer contacto es importante atender al motivo de consulta o de manda. La satisfaccin tanto afectiva como cognitiva del paciente va a depender en gran medida del conocimiento y anlisis de la demanda, tanto en su parte explcita como implcita. Es conveniente consensuar unos objetivos alcanzables y realistas que fa ciliten la valoracin del trabajo teraputico y que marcan el contexto de intervencin y colaboracin necesario para ayudar al paciente a alcanzar el mximo bienestar posible. E) LOS MEDICAMENTOS NO SON LO NICO QUE PUEDE DAR EL MDICO
Una dificultad muy frecuente por parte del acto mdico es cmo conse guir una observacin participante sin actuar de forma inmediata. Esta contencin frecuentemente est protagonizada por el frmaco. Por un lado, el propio mdico tiene dificultades desde su formacin y experiencia en no indicar algn tratamiento farmacolgico, que adems de reforzar su rol constituye un ritual que facilita el fin de la consulta. Por otro lado, el paciente puede no sentirse confirmado sin una receta, que en algunas ocasiones es el nico nexo a travs del cual se mantiene una relacin con su mdico. Afortunadamente, cada vez ms, el usuario hace deman das de contencin y apoyo emocional o teraputica que van ms all de la mera utilizacin del psicofrmaco. Tras una evaluacin psicosocial y contextualizacin del trastorno depre sivo el paciente entendera la congruencia de indicaciones o prescripcio nes psicolgicas, evitando en lo posible la medicalizacin y cronificacin de los problemas. Fomentar los recursos psicolgicos de salud con los que cuenta el pa ciente facilita una primera elaboracin de la situacin de malestar y las posibles soluciones a la misma.
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F)
FACTORES DE PROTECCIN: RED DE APOYO SOCIAL
El mdico de Atencin Primaria debe buscar la presencia de factores de proteccin que puedan compensar los elementos de riesgo que hay en la vida o en el ambiente de una persona deprimida. Estos factores pueden ser: De carcter social: las relaciones de confianza y apoyo constituyen un factor de proteccin. De carcter personal: se refiere al poder de recuperar y habilidad de volver otra vez a los patrones de competencia que caracterizan al in dividuo antes del periodo de depresin. La familia, como ncleo bsico de salud, pasando por las amistades, hasta las instituciones o recursos comunitarios donde est inmerso el su jeto, constituyen la red de apoyo social del paciente deprimido. Por las ca ractersticas psicopatolgicas de la depresin favorecer el desarrollo de esta red social es un factor de proteccin potente y eficaz. G) LA DERIVACIN Es necesario cuidar la informacin que se da al usuario, los motivos y las expectativas que se le transmite respecto al tratamiento en salud mental. De cmo se realice este proceso va a depender en parte la futura relacin del paciente con su terapeuta, favoreciendo o enturbiando los resultados teraputicos. La decisin de derivar a salud mental debera estar consensuada con el paciente y/o familia. Si el paciente tiene dudas o no ve clara la derivacin es conveniente dedicar un tiempo a aclarar este tema.
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II.
MANEJO EN ATENCIN ESPECIALIZADA: TRATAMIENTOS PSICOLGICOS EN ATENCIN ESPECIALIZADA
La depresin por sus caractersticas psicopatolgicas, es probablemente uno de los trastornos ms sensible y receptivo a los tratamientos psico lgicos. Aunque existe un gran elenco de psicoterapias (humanistas, sistmicas, psicodinmicas, conductistas, cognitivas, gestlticas, etc.), no todas estn en el mismo momento de desarrollo en relacin a la evaluacin de resultados y demostracin de su eficacia. Existen muchas investigaciones que han demostrado la eficacia y efecti vidad de las psicoterapias en la depresin en comparacin con placebo, listas de espera o medicacin antidepresiva. No se trata de establecer una lucha dicotmica ni de incurrir en un reduc cionismo psicologicista ni biologicista promulgando la superioridad de los tratamientos psicolgicos sobre los farmacolgicos ni viceversa. Des medicalizar la depresin y reivindicar las terapias psicolgicas no implica excluir otras alternativas teraputicas, sino ms bien integrarlas para el beneficio de los usuarios. Los estudios comparativos sobre resultados entre diferentes tratamientos psicoteraputicos encuentran que en la mayora de las investigaciones no existen diferencias en cuanto a eficacia. Las diferentes psicoterapias fun cionan sobre todo por lo que tiene en comn, y slo en un pequeo por centaje por lo que cada una tiene de especfico. La investigacin en factores comunes a travs de metaanlisis seala que las variables relacionadas con el cliente (motivacin para el cambio, recur sos, estilo de afrontamiento, etc.), del terapeuta (habilidad para generar expectativas de cambio), y sobre todo del ajuste entre ambas (construc cin de una buena relacin o alianza teraputica) son las que ms contri buyen al cambio teraputico, siendo el factor tcnica menos relevante.
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A) PSICOTERAPIAS EFICACES Y EFECTIVAS EN EL TRATAMIENTO DE LA DEPRESIN Los tratamientos psicolgicos con mejor apoyo emprico en el tratamiento de la depresin son: La Terapia de Conducta: incluye el Programa de Actividades Agrada bles, la Activacin Conductual, el entrenamiento en Habilidades So ciales, la terapia de Autocontrol de Rehm, el entrenamiento en Solucin de Problemas y el Curso para el Afrontamiento de la Depre sin de Lewinsohn. La Terapia Cognitiva de Beck La Terapia Interpersonal de Klerman La Terapia Marital Conductual cuando existe discordia marital y depresin. La Terapia Familiar Sistmica La Psicoterapia Dinmica Hay datos que avalan la eficacia de los formatos grupales para el trata miento de la depresin. B) ELECCIN DE LA PSICOTERAPIA
A la hora de elegir una determinada terapia para un paciente concreto deben tenerse en cuenta adems de las variables especficas del trastorno (tipo de depresin, gravedad de los sntomas, comorbilidad con otros trastornos) y la propia eficacia de los tratamientos segn diagnstico psi copatolgico las siguientes variables: las variables del paciente como el estilo de afrontamiento, los re cursos personales, etc. las anteriores experiencias teraputicas. la constelacin de problemas que presenta. la motivacin para el cambio. las preferencias de tratamiento. Se recomienda ajustar el tratamiento a las preferencias de los usuarios.
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Los factores clnicos que pueden sugerir el uso de intervenciones psico teraputicas incluyen la presencia de estresores psicosociales significati vos, conflicto intrapsquico, dificultades interpersonales, o comorbilidad de trastornos del eje II. El xito de un tratamiento depende no solo ni principalmente de la tc nica elegida sino de una serie de variables del paciente (motivacin para el cambio, estilo de afrontamiento, etc.), del terapeuta (habilidad para ge nerar expectativas de cambio) y sobre todo del ajuste entre ambas (rela cin o alianza teraputica). Teniendo en cuenta esto y nuestra situacin asistencial, pensamos que debe privilegiarse la figura de un experto en psicoterapia de tipo gene ralista que pueda intervenir con eficacia en un amplio nmero de situa ciones clnicas, y no tanto en una patologa concreta (depresin) o subtipo de ella (distimia). En este sentido y teniendo en cuenta que no existe ningn modelo totalizante para comprender y abordar la depre sin, pensamos que el terapeuta debe estar familiarizado con varios tipos de conocimientos, habilidades y tcnicas contrastadas pertenecientes a otros modelos y que en un momento determinado del proceso terapu tico pueda ser necesario incluir en el tratamiento del paciente depresivo. La aplicacin de las psicoterapias dentro de los Servicios Pblicos no est exenta de dificultades, quiz la queja ms frecuente por parte de los cl nicos est centrada en la falta del tiempo que este tipo de tratamiento exige. Esto, unido al aumento de la demanda (Segn el Plan estratgico para el desarrollo de los servicios de salud mental (SESPA, 2000) los ma yores incrementos se han dado para las neurosis y los trastornos de adap tacin) ha hecho necesario la incorporacin de nuevos modelos de intervencin con formatos ms breves (aunque no por ello menos efica ces) y que den respuesta a las necesidades de los usuarios. La mayora de las psicoterapias mencionadas anteriormente son terapias breves, consisten en un programa estructurado del orden de 12 16 sesio nes, con algunas adicionales. Las primeras sesiones se aplican con un menor intervalo de tiempo y a medida que avanza el tratamiento este
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intervalo se va espaciando. Todos son susceptibles de su aplicacin en grupo, y no slo como tratamiento agudo, sino tambin como continua cin y mantenimiento. La mayora de ellas adems estn manualizadas y pueden ser aprendidas mediante programas de formacin. La terapia breve encaja bien en las expectativas de los pacientes cuando inician un tratamiento psicoteraputico. C) CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Pese a la evidencia demostrada en numerosos estudios sobre la eficacia y efectividad de las psicoterapias en el tratamiento de los trastornos de presivos, y de que en la mayora de los trabajos revisados se establecen como tratamientos de eleccin (tomando como referencia el trastorno depresivo mayor en adultos), para una gravedad leve moderada y tanto en la fase aguda como en la continuacin (previniendo recadas) y en el mantenimiento (previniendo recurrencias), sorprende que en casi todas las guas consultadas se le conceda una mnima parte, siendo su trata miento alarmantemente simple e inespecfico. Esto hace que la prctica clnica en nuestro pas contine haciendo uso prioritario del tratamiento psicofarmacolgico en el manejo de los mismos, a pesar de que la eviden cia cientfica recomienda lo contrario. Dado que la demanda asistencial hace imposible ofertar tratamiento psi coteraputico a todas las personas que pudieran beneficiarse de ella, se debera aumentar la oferta de este tipo de abordajes y definir las priori dades asistenciales. Es habitual la recomendacin de que los pacientes que sufren una depre sin moderada a severa, deben recibir tratamiento farmacolgico y aque llos que la padecen leve a moderada, pueden recibir psicoterapia como primera lnea de tratamiento. Sin embargo, si tenemos en cuenta la evi dencia, se debera recomendar empezar una psicoterapia (en la mayora de los casos) y si no hay una respuesta positiva (durante un tiempo ra zonable, 6 8 semanas) aadir psicofrmacos.
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Por otro lado, aunque las guas clnicas recomiendan el tratamiento com binado como eleccin, los psicofrmacos seran recomendables en de presiones con las siguientes caractersticas: graves/severas, crnicas/ recurrentes, endgenas/melanclicas, psicticas, resistentes y/o de inicio muy agudo que impide el abordaje psicolgico. Igualmente, la medica cin sera la opcin si el consultante lo prefiere o desea explcitamente. Es imprescindible un mayor esfuerzo por parte de la administracin en asegurar ciertas condiciones mnimas de viabilidad de la psicoterapia en el mbito de la salud mental (seleccin adecuada de los pacientes, frecuencia de las sesiones, duracin de las sesiones, etc.), as como el desarrollo de programas de investigacin sobre eficacia, efectividad y eficiencia de los tratamientos, y sobre todo programas de investigacin centrados variables de proceso como las derivadas de la interaccin entre terapeuta y cliente y todo esto en contextos naturales. Finalmente es fundamental promover la formacin de los profesionales en el conocimiento y dominio de estos tratamientos.
6.1.1. 6.1.2. 6.1.3. 6.1.4. 6.1.5. 6.1.6. 6.1.7. 6.1.8. 6.1.9. 6.1.10. 6.1.11. Tratamientos psicolgicos de la depresin Programa de Actividades Agradables Activacin conductual. Entrenamiento en Habilidades Sociales Curso de Afrontamiento de la depresin (CAD) de Lewinsohn. Terapia de Autocontrol. Terapia de Solucin de Problemas. Terapia Marital/de Pareja Conductual. Terapia Cognitiva de depresin Beck. Terapia Interpersonal. Terapia Familiar Sistmica. Terapia Psicodinmica. NE GR Ib IIa IIa IIa IIa Ib Ib Ib III III A B B B B A A A B B
52 53
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6.2
TRATAMIENTO PSICOFARMACOLGICO DEL TRASTORNO DEPRESIVO
6.2.1 Consideraciones previas en el abordaje del trastorno depresivo:
Se debe establecer la gravedad valorando antecedentes de episodios depresivos, ingresos psiquitricos, episodios de mana o hipomana, intentos de suicidio, alcoholismo u otras adicciones y presencia de sntomas psicticos.
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Evaluar e iniciar en primer lugar el tratamiento de los procesos m dicos subyacentes. Intervenir sobre el abuso de drogas o alcohol antes de intentar otras intervenciones. La relacin clnica entre mdico y paciente precisa una alianza terapu tica basada en la confianza, de la que depende gran parte de la efectivi dad de cualquier tipo de abordaje teraputico. Por ello, una vez realizado el diagnstico, se debe explicar de forma comprensible el significado de la depresin, explorar las ideas, creencias y temores del paciente, evi tando hacer simplificaciones y juicios de valor del proceso. Se debe aclarar de forma sencilla y comprensible lo que puede ofrecer la psicoterapia y el tratamiento farmacolgico, su necesidad, el tiempo de latencia, las diferentes fases en el tratamiento, su duracin y los posibles efectos secundarios e interacciones con otros frmacos y los efectos de una interrupcin brusca del tratamiento. El tratamiento incluye la fase aguda (dirigida a obtener la remisin), la fase de continuacin (se mantiene la remisin y se previenen las recadas) y la fase de mantenimiento (orientada a prevenir la recidiva). Objetivos del tratamiento: Reducir y eliminar los sntomas depresivos. Recuperar el funcionamiento biopsicosocial y laboral. Disminuir el riesgo de suicidio. Minimizar la morbilidad reduciendo recadas o cronicidad. Prevenir la comorbilidad. Prevencin de recadas depresivas y reduccin en lo posible de los efectos adversos del tratamiento.
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TRATAMIENTO PSICOFARMACOLGICO Indicaciones: Trastornos bipolares. Trastorno depresivo mayor moderado y grave (nico o recidivante). En algunos casos de distimia y ciclotimia segn la intensidad de los sntomas. En el trastorno depresivo leve no est indicado el tratamiento con frmacos en la fase inicial, excepto si el paciente ha presentado an teriormente depresin moderada o grave. Se aconseja slo ante un fracaso de la psicoterapia o ante problemas psicosociales o mdicos concomitantes. Clasificacin de los antidepresivos: Existen diferentes frmacos con accin antidepresiva. Se pueden clasificar: 1. Segn su mecanismo de accin: Inhibidores de la recaptacin de la monoaminooxidasa IMAO , inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina ISRS , inhibidores de la recaptacin de serotonina y noradrenalina IRSN, noradrenrgicos y serotoninrgicos selectivos NASSA, ... etc. 2. Segn su estructura molecular (tricclicos, heterocclicos). En la tabla 1 se muestran los ms utilizados. Como elegir un antidepresivo Los diferentes grupos teraputicos, dosis recomendadas, efectos secun darios y contraindicaciones se exponen en la tabla 1. Como marco general la eleccin de un antidepresivo debera tener en cuenta: 1. Aspectos farmacolgicos: eficacia, seguridad (interacciones, tole rancia, efectos secundarios), conveniencia (pauta de administracin, posologa, ) y la relacin coste beneficio.
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2. Aspectos individuales: edad, intentos de suicidio previos, respuesta previa a otros tratamientos. 3. En funcin del perfil predominante en los sntomas del paciente: Angustia, con predominio de inquietud: frmacos de perfil sedante (amitriptilina, mianserina, paroxetina, venlafaxina, fluvoxamina). Si predomina la inhibicin: usar perfil desinhibidor (imipramina, nortriptilina, sertralina o fluoxetina). Sntomas obsesivo compulsivos: ISRS, clomipramina. Caractersticas atpicas (hipersomnia, hiperfagia): IMAO tipo RIMA.
Segn la patologa asociada del paciente y su tratamiento farmacolgico. En la Tabla 2 figuran recomendaciones, contraindicaciones y ajuste de dosis. 6.2.2. RECOMENDACIONES GENERALES
RECOMENDACIONES 6.2.2.1. A nivel teraputico puede elegirse entre diversas modalidades como psicoterapia, farmacoterapia, combinacin de las anteriores y en casos muy concretos TEC. Se recomienda la utilizacin de los ISRS como primera opcin en funcin de su eficacia, fcil dosificacin y menor frecuencia de efectos secundarios. Siempre que sea posible debe utilizarse el frmaco que fue til en episodios anteriores en el paciente o en familiares de primer grado. Los IMAO no deberan ser de primera eleccin salvo en las depresiones atpicas que no responden a ISRS.
6.2.2.2.
6.2.2.3.
6.2.2.4.
58 59
6.2.2.5.
6.2.2.6.
6.2.2.7. 6.2.2.8.
6.2.2.9.
Se recomienda estar familiarizado con pocos AD de diferente perfil. Es aconsejable seleccionar aquellos frmacos antidepresivos en los que se tenga experiencia de uso. Se debe vigilar y fomentar la adherencia al tratamiento ya que aumenta la efectividad de cualquier frmaco. El incumplimiento teraputico es la causa primordial de la falta de respuesta al tratamiento antidepresivo. Se aconseja evitar el consumo de tabaco y alcohol. Un tratamiento antidepresivo ptimo implica usar dosis eficaces de AD y durante un tiempo adecuado. No se deberan administrar dosis subteraputicas ya que es uno de los principales motivos de fracaso. Ningn frmaco es ms eficaz que otro en el tratamiento agudo de los trastornos depresivos en todos los niveles de gravedad.
6.2.3.
RECOMENDACIONES TERAPUTICAS EN LA FASE AGUDA
La Fase aguda: Tiene una duracin de 6 a 12 semanas y comprende el pe rodo de tiempo transcurrido hasta la remisin de los sntomas. El per odo de latencia es el tiempo necesario hasta que comience a manifestarse el efecto teraputico del antidepresivo (entre 2 6 sema nas). La mejora del insomnio y de la inhibicin psicomotriz son los pri meros datos de la respuesta al tratamiento farmacolgico.
RECOMENDACIONES 6.2.3.1. En depresiones leves y moderadas, se recomienda instaurar una psicoterapia especfica como tratamiento inicial, principalmente si el paciente lo prefiere y en casos de problemas interpersonales, factores psicosociales estresantes o trastornos comrbidos del eje II. I
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6.2.3.2.
6.2.3.3.
6.2.3.4.
6.2.3.5.
6.2.3.6. 6.2.3.7.
6.2.3.8.
6.2.3.9.
Deben instaurarse frmacos antidepresivos en el tratamiento de trastornos depresivos moderados y graves. Tambin puede iniciarse farmacoterapia en depresiones leves, si el paciente lo prefiere. Puede utilizarse una combinacin de frmacos antidepresivos y psicoterapia en pacientes con trastorno depresivo moderado o grave y que presenten problemas interpersonales, factores psicosociales estresantes o trastorno comrbido del eje II. Los ISRS se toleran mejor y ya desde el inicio se puede B comenzar con dosis teraputicas, salvo en ancianos, donde se recomienda iniciar el tratamiento a mitad de dosis. Existen tambin menor nmero de abandonos del tratamiento en ensayos clnicos. Se aconseja monitorizar el tratamiento con mayor asiduidad durante las primeras semanas para evaluar su respuesta y vigilar la posible aparicin de efectos adversos. El control del tratamiento es especialmente importante C si existe riesgo de suicidio o en menores de 30 aos. En caso de ansiedad o insomnio importantes, se aconseja asociar benzodiacepinas o hipnticos las primeras semanas de tratamiento. Si no se observa al menos una mejora moderada al cabo de 6 a 8 semanas de farmacoterapia en dosis eficaces y asegurando el cumplimiento, es necesario llevar a cabo una reevaluacin del caso. Si el riesgo de suicidio es elevado, se debe prescribir C una cantidad de frmacos limitada y se deben emplear medidas de soporte adicionales como ms contactos desde atencin primaria o llamadas telefnicas. Se requiere mayor supervisin durante las primeras 2 semanas de tratamiento, ya que, es en este periodo, cuando el riesgo es mayor, sobre todo con la utilizacin de frmacos con perfil ms activador o desinhibidor.
60 61
6.2.4. RECOMENDACIONES DURANTE LA FASE DE CONTINUACIN

RECOMENDACIONES 6.2.4.1. Tras un primer episodio depresivo, con una remisin sintomtica completa, se recomienda mantener el antidepresivo durante un periodo de 6 12 meses, porque esto reduce el riesgo de recada. A
6.2.5. RECOMENDACIONES DURANTE LA FASE DE MANTENIMIENTO

RECOMENDACIONES 6.2.5.1. 6.2.5.2. El tratamiento en esta fase, reduce el riesgo de recurrencias depresivas. Como norma general, hay que mantener el mismo tratamiento que ha sido efectivo en las fases agudas y de continuacin. La dosis de antidepresivo debera mantenerse al mismo C nivel al que el tratamiento agudo fue efectivo. I III
6.2.5.3.
6.2.6. SUSPENSIN DEL TRATAMIENTO FARMACOLGICO

RECOMENDACIONES 6.2.6.1. Hay que disminuir la dosis paulatinamente en C un mnimo de 4 semanas, pero pueden ser necesarios periodos ms largos. La fluoxetina puede interrumpirse generalmente en un periodo ms corto. La supresin brusca de un ISRS est asociada C en ocasiones a un sndrome de discontinuacin (malestar general, alteraciones del estado de nimo, mareos, nauseas, temblores, parestesias, sndrome
6.2.6.2.
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6.2.6.3.
confusional, ...). Todos los pacientes a los que se les prescriben antidepresivos deberan ser informados de que pueden aparecer sntomas de retirada en interrupciones bruscas del tratamiento, olvidos de dosis o, ocasionalmente, en reduccin de dosis del frmaco. Es ms frecuente en frmacos de vida media corta. Si el sndrome de discontinuacin es leve, debe C tranquilizarse al paciente y controlar los sntomas. Si los sntomas son graves, debe reintroducirse el frmaco original a la dosis a la que fue efectivo (u otro antidepresivo del mismo grupo con vida media ms larga).
6.3 DEPRESIN RESISTENTE Se considera depresin resistente a un episodio depresivo que no res ponde a ningn tratamiento antidepresivo correctamente instaurado du rante un periodo de tiempo adecuado. Se puede establecer un lmite de alrededor de 6 a 8 semanas de tratamiento sin obtener una respuesta satisfactoria para hablar de resistencia al tratamiento, siempre que se asegure el cumplimiento teraputico. Evaluacin de la depresin resistente: En primer lugar hay que revisar el diagnstico: Descartar trastornos psiquitricos no afectivos, subtipos de depresin para los cuales exis ten tratamientos especficos, comorbilidad con otros trastornos psi quitricos, enfermedades mdicas y episodios depresivos inducidos por frmacos antihipertensivos, inmunosupresores o corticoides. Evaluar el tratamiento que se ha seguido: Adherencia teraputica (la causa ms frecuente de falta de respuesta teraputica es un in adecuado cumplimiento del tratamiento), posibilidad de optimizar las dosis.
62 63
RECOMENDACIONES 6.3.1. Sustituir el antidepresivo por otro de un perfil bioqumico distinto: Varios antidepresivos por venlafaxina duloxetina, ADT o ISRS por IMAO (respetar periodo de lavado: 1 semana para pasar de ADT a IMAO y 2 semanas para cambiar de ISRS a IMAO), ISRS por mirtazapina, ADT por ISRS, ISRS por ADT. Tambin puede considerarse la asociacin de C antidepresivos, existiendo evidencias de beneficios a cerca de la asociacin de mianserina o mirtazapina a ISRS. Potenciacin del antidepresivo: Puede utilizarse el Litio. B Se recomienda litemias bajas (0.3 0.8 mEq/u) y si no se objetiva mejora en 2 4 semanas, suspenderlo. Puede considerarse la utilizacin concomitante de antipsicticos atpicos si existen sntomas incontrolables de hiperactivacin (ansiedad, insomnio, agitacin, adelgazamiento)
6.3.2.
6.3.3.
6.3.4.
DEPRESIN PSICTICA
RECOMENDACIONES 6.3.5. Aspectos a tener en cuenta previo al tratamiento: Evaluacin clnica de la gravedad y decisin del tratamiento hospitalario, segn el riesgo somtico, el riesgo de suicidio, el grado de agitacin y la negativa a la ingesta o la incapacidad para el tratamiento por va oral. Evaluacin de situaciones clnicas especiales y factores de riesgo (enfermedades y tratamientos comrbidos). Evaluacin psicosocial (y posibilidad de tratamiento psicosocial, tanto para la fase aguda como para la de mantenimiento) y evaluacin del deterioro.
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6.3.6.
Se recomienda tratamiento combinado de antipsicticos y antidepresivos. Si no hay respuesta favorable, se puede aadir Litio. La terapia electroconvulsiva es otra alternativa eficaz en casos de escasa/nula respuesta al tratamiento farmacolgico. Tras la resolucin de los sntomas, deben retirarse gradualmente los antipsicticos, mientras se mantienen dosis plenas de los antidepresivos. La reaparicin de sntomas obligara a la utilizacin de las dosis de antipsicticos iniciales.
DEPRESIN ATPICA Est caracterizada por la inversin de los sntomas vegetativos (aumento del sueo, del apetito y del peso), notable reactividad del estado de nimo, hipersensibilidad al rechazo, sntomas fbicos y fatiga intensa.
RECOMENDACIONES 6.3.7. 6.3.8. 6.3.9. El tratamiento inicial ser un ISRS. Si no hay respuesta a los ISRS, particularmente en mujeres, debe considerarse la fenelzina (IMAO). Si se utiliza fenelzina se requiere control exhaustivo (incluyendo TA) e informacin de interacciones con otras medicaciones y alimentos. Se recomienda precaucin en pacientes con alto riesgo suicida dada su elevada toxicidad. C C C
64 65
6.4. 6.4.1.
MANEJO DE ANTIDEPRESIVOS EN SITUACIONES ESPECIALES RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO FARMACOLGICO EN NIOS Y ADOLESCENTES
RECOMENDACIONES 6.4.1.1. No debera usarse medicacin antidepresiva en el tratamiento inicial de nios y adolescentes con depresin leve. No debera ofrecerse medicacin antidepresiva a nios o adolescentes con depresin moderada a severa excepto en combinacin con una terapia psicolgica simultnea. Debe realizarse control cuidadoso de reacciones adversas farmacolgicas y revisin del estado mental. En el caso de que se rechace terapia psicolgica, podra administrarse medicacin y debera controlarse estrechamente la evolucin del nio o adolescente y las reacciones farmacolgicas adversas que surjan. Si se prescribe un antidepresivo, ste debera ser supervisado slo por un psiquiatra. Cuando sea necesario prescribir un antidepresivo a un nio o adolescente con depresin moderada a severa, se recomienda la utilizacin de fluoxetina, citalopran o sertralina, con un control riguroso durante las primeras semanas tanto de los efectos adversos como del riesgo suicida (que puede incrementarse en este periodo) e informar cuidadosamente a los padres o tutores. Cuando un nio o un adolescente responde a un tratamiento farmacolgico, debera mantenerse el tratamiento al menos 6 meses despus de la remisin (definida como ausencia de sntomas y funcionamiento normalizado durante al menos 8 semanas). B
6.4.1.2.
6.4.1.3. 6.4.1.4.
6.4.1.5.
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6.4.1.6.
En el tratamiento con antidepresivos en nios y adolescentes no deberan utilizarse paroxetina ni venlafaxina. 6.4.1.7. De igual forma tampoco ser recomendable la utilizacin de antidepresivos tricclicos. 6.4.1.8. Si la depresin moderada a severa en un adolescente (12 a 18 aos) no responde a una terapia psicolgica especfica despus de 6 sesiones, debera ofrecerse tratamiento farmacolgico. 6.4.1.9. Cuando un nio o adolescente tras un episodio nico est en remisin (menos de 2 sntomas y funcionamiento normalizado durante al menos 8 semanas) deberan ser revisados regularmente durante 12 meses. Al final de este perodo, si la remisin se mantiene, el adolescente puede recibir el alta y ser derivado a Atencin Primaria. 6.4.1.10. Deberan considerarse sesiones de terapia especfica de continuacin para reducir la probabilidad de, o al menos detectar, una recurrencia depresiva en nios o adolescentes que presentan alto riesgo de recada (por ej.: individuos que ya han experimentado 2 episodios previos, aquellos que tienen numerosos sntomas subsindrmicos, o aquellos que permanecen expuestos a mltiples circunstancias de riesgo). 6.4.1.11. Cuando un nio o adolescente con depresin recurrente est en remisin (menos de 2 sntomas y funcionamiento normalizado durante al menos 8 semanas) deberan ser revisados regularmente durante 24 meses por un especialista. Al final de este perodo, si se mantiene la remisin, el adolescente puede ser dado de alta y derivado a Atencin Primaria.
C B
66 67
6.4.2.
RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO FARMACOLGICO DE LA DEPRESIN EN ANCIANOS
En pacientes de edad avanzada suelen coexistir el trastorno depresivo y la enfermedad mdica general, por lo que es recomendable descartar trastornos neurolgicos u otras enfermedades mdicas en pacientes que presentan un primer episodio depresivo a esa edad. Algunos frmacos (betabloqueantes, corticoides, etc.) aumentan el riesgo de desencadenar un trastorno depresivo. El trastorno depresivo es una complicacin frecuente de los accidentes ce rebrovasculares.
RECOMENDACIONES 6.4.2.1. Las dosis iniciales han de ser la mitad o la cuarta parte de las dosis utilizadas en adultos y deben incrementarse gradualmente. Han de ajustarse las dosis segn las caractersticas farmacocinticas de los frmacos utilizados (especialmente con los frmacos que se eliminan por va renal). La venlafaxina y duloxetina pueden ser una alternativa teraputica a los ISRS. La nortriptilina es el tricclico con mejor perfil de tolerancia para el tratamiento de la depresin en el anciano. Los antidepresivos heterocclicos pueden utilizarse en las depresiones graves en el anciano, si su situacin somtica lo permite. La trazodona puede resultar especialmente til en pacientes ancianos con demencia y depresin (o insomnio y trastornos de conducta). El perfil sedativo del frmaco aconseja su posologa nocturna. La dosis inicial recomendada es de 50 mg/da, que puede incrementarse hasta un mximo de 600 mg/da.
6.4.2.2.
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6.4.2.3.
6.4.2.4.
La duracin del tratamiento de mantenimiento vara entre un ao (tras un primer episodio grave) y 3 aos o ms, despus del tercer episodio depresivo. Algunos autores recomiendan 2 aos o ms de tratamiento desde el 2 episodio depresivo. Depresiones con sndrome demencial aadido: los antidepresivos de eleccin son el citalopram, la sertralina y la venlafaxina de efecto prolongado, junto a dosis bajas de nortriptilina.
6.4.3.
RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO FARMACOLGICO DE LA DEPRESIN DURANTE EL EMBARAZO Y LACTANCIA
RECOMENDACIONES 6.4.3.1. Se recomiendan tratamientos no farmacolgicos en casos leves. Cuando los sntomas depresivos son graves, puede ser necesario instaurar tratamiento psicofarmacolgico; en este caso se recomienda utilizar antidepresivos combinados con psicoterapia. Los ISRS son los antidepresivos de 1 eleccin, siendo la siguiente opcin los antidepresivos tricclicos. La exposicin del feto a los antidepresivos en el perodo cercano al parto puede condicionar la aparicin de un sndrome de abstinencia en el recin nacido, por lo que es recomendable reducir progresivamente la medicacin los 10 14 das previos a la fecha del parto y se reinstaurar despus del parto si existe riesgo de recada. Durante la lactancia, los ISRS son frmacos de primera eleccin aunque se aconseja evitar asociar los antidepresivos con la lactancia natural.
6.4.3.2.
68 69
6.4.4.
IMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO ANTIDEPRESIVO SOBRE ENFERMEDADES MDICAS CONCOMITANTES
RECOMENDACIONES 6.4.4.1 Asma: Los IMAO interaccionan con los broncodilatadores simpaticomimticos. El resto de antidepresivos pueden utilizarse sin riesgo de interacciones. Cardiopatas: Deben utilizarse con cuidado los antidepresivos tricclicos. Los ISRS, el bupropion y la T.E.C. parecen seguros en pacientes con trastornos cardacos preexistentes. Los IMAO pueden inducir hipotensin ortosttica y tambin interaccionar con otros frmacos. Demencia: Es preferible administrar antidepresivos con bajos efectos anticolinrgicos, por ejemplo bupropion, fluoxetina, sertralina, trazodona, nortriptilina. Glaucoma: Los frmacos con efecto anticolinrgico pueden precipitar glaucoma agudo de ngulo cerrado en sujetos susceptibles. Los pacientes con glaucoma que reciben terapia mitica local pueden ser tratados con antidepresivos, incluyendo los que poseen propiedades anticolinrgicas, siempre que se controle la presin intraocular durante el tratamiento con medicacin antidepresiva. No es necesario adoptar estas medidas si se utilizan frmacos sin actividad anticolinrgica (bupropion, sertralina, fluoxetina y trazodona). Hipertensin: Los frmacos antihipertensivos y los antidepresivos pueden interaccionar entre s. Los betabloqueantes aumentan el riesgo de trastorno depresivo mayor. La venlafaxina puede provocar incrementos de la presin arterial dosis dependientes. Uropata obstructiva: Estn contraindicados los frmacos antidepresivos con efectos muscarnicos. Las benzodiacepinas, la trazodona y los IMAO tambin
6.4.4.2
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6.4.4.4
6.4.4.5
6.4.4.6
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6.4.4.7
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retrasan la miccin. Los antidepresivos con menos efectos adversos de este tipo son los ISRS, el bupropion y la desipramina. Enfermedad de Parkinson: Debe evitarse la amoxapina (antidepresivo con propiedades bloqueantes de los receptores de dopamina). El litio, en ocasiones, provoca o intensifica los sntomas parkinsonianos. El bupropion tiene efectos positivos en algunos pacientes sobre los sntomas parkinsonianos, pero tambin puede provocar sntomas psicticos ( por accin agonista dopaminrgica). Los IMAO (excepto la selegilina) pueden interaccionar de forma adversa con los metabolitos de la L Dopa. El trastorno depresivo mayor se presenta en el 40 50% de los pacientes con enfermedad de Parkinson. No existen pruebas a favor de un antidepresivo determinado. Algunos tricclicos aportan efectos beneficios pero tienen la desventaja de causar deterioro de la memoria. pilepsia: Algunos antidepresivos disminuyen el umbral Ep convulsivo en pacientes con depresin y epilepsia, si bien generalmente se puede abordar el tratamiento del trastorno depresivo con eficacia teniendo en cuenta los mismos principios que se siguen en pacientes sin epilepsia. Se debe tener cuidado al prescribir simultneamente un antiepilptico o al incrementar la dosis de un antiepilptico administrado previamente.
EFECTOS SECUNDARIOS DE FRMACOS ANTIDEPRESIVOS: a) Antidepresivos tricclicos: Efectos cardiovasculares: taquicardia, hipotensin ortosttica, efecto txico adicional en la conduccin cardaca en casos en que se com binan antidepresivos tricclicos con otros antiarrtmicos de clase I, arritmias en algunos pacientes con disfuncin subclnica del ndulo sinusal, alteraciones sintomticas en la conduccin e hipotensin ortosttica sintomtica en pacientes con defectos previos en la con
70 71
duccin pero asintomticos, taquicardia ventricular en pacientes con prolongacin del intervalo QT, bloqueo auriculoventricular, efecto perjudicial en la fraccin de eyeccin . Debera realizarse un ECG y medicin de T.A. antes de prescribir un antidepresivo tricclico para un paciente con depresin con un riesgo significativo de enfermedad cardiovascular. Efectos secundarios anticolinrgicos: sequedad de boca, estrei miento, retencin urinaria, taquicardia, trastornos sexuales, visin borrosa. Los antidepresivos con efectos anticolinrgicos secundarios deben evitarse en pacientes con deterioro cognitivo, glaucoma de ngulo cerrado o hipertrofia prosttica. Estos antidepresivos pueden desencadenar delirium anticolinrgico, fundamentalmente en pa cientes de edad avanzada o con patologas mdicas. Sedacin. Aumento de peso. Efectos neurolgicos: mioclona, estados confusionales, convulsio nes, efectos secundarios extrapiramidales y discinesa tarda. Interacciones farmacolgicas: Si se administran en asociacin con IMAO, noradrenalina o adrenalina, pueden producirse interacciones peligrosas, como las crisis hipertensivas. Los frmacos inductores de enzimas microsomales hepticas (carbamacepina o barbitricos) pue den reducir los niveles plasmticos de antidepresivos tricclicos. Los antipsicticos o los ISRS pueden reducir el metabolismo y aclaracin de los antidepresivos tricclicos y aumentar los niveles de stos. Contraindicaciones para el uso de antidepresivos tricclicos: Riesgo elevado de suicidio mediante sobredosis de antidepresivos tricclicos. Enfermedad coronaria, arritmia cardiaca severa o problemas card acos similares. En pacientes mayores de 40 45 aos, debera reali zarse ECG previamente al inicio de tratamiento con antidepresivos tricclicos. Glaucoma o prostatismo.
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Pacientes con riesgo de hipotensin postural. Cuando el paciente necesita conducir o manejar maquinaria y los antidepresivos tricclicos pudieran deteriorar su rendimiento. Incapacidad para evitar consumir alcohol u otras drogas. Cuando el paciente no tolera los efectos secundarios. b) Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina: Gastrointestinales: nuseas, vmitos y diarreas. Son efectos dosis dependientes y ms intensos al inicio del tratamiento. Insomnio e inquietud. Disfuncin sexual: disminucin de libido, anorgasmia, problemas de ereccin o eyaculacin. Se puede reducir la dosis, retirar el antide presivo o sustituirlo por otro antidepresivo como el bupropion. Efectos neurolgicos: cefaleas migraosas y tensionales, suelen ser efectos transitorios y en la fase inicial del tratamiento. Reacciones extrapiramidales, ms frecuentes en ancianos, sobre todo con enfer medad de Parkinson. Efectos sobre el peso: La fluoxetina provoca una reduccin inicial del peso. Sndrome serotoninrgico: sudoracin, hipertermia, dolor abdomi nal, diarrea, rubefaccin, letargia, temblor, mioclona, rabdomiolisis, insuficiencia renal, paro cardiovascular y posiblemente fallecimiento. Puede producirse en pacientes tratados slo con ISRS, pero es ms frecuente en casos de asociacin de dos o ms frmacos serotoni nrgicos simultneamente, como ISRS junto a IMAO. Hiponatremia por SIADH: Se aconseja evaluar niveles de sodio pre ferentemente en ancianos y polimedicados. Puede causar sndrome confusional y requiere retirar el antidepresivo o sustituirlo por otro y de forma simultnea hacer la reposicin inica.
72 73
Interacciones farmacolgicas: Puede producirse una interaccin letal entre ISRS e IMAO: el sn drome serotoninrgico. Debe realizarse un perodo de lavado que equivale a 5 veces el tiempo de vida media del ISRS entre el mo mento de suspender el ISRS y el inicio de un IMAO; para retirar la fluoxetina, hay que dejar transcurrir 5 semanas antes de instaurar un IMAO; en cambio slo se requiere 1 semana para el resto de los ISRS. Al cambiar un IMAO por un ISRS es necesario establecer un tiempo de espera de 2 semanas. Los ISRS tambin afectan las enzimas microsomales hepticas, pro duciendo incrementos y descensos en los niveles plasmticos de otros frmacos. c) Otros frmacos antidepresivos: Trazodona: sedacin, problemas cardiovasculares (hipotensin or tosttica), arritmias cardacas, disfuncin sexual (disfuncin erctil, priapismo). Bupropion: cefaleas, temblor, convulsiones (evitar dosis elevadas, pautar dosis repartidas y evitar en pacientes con riesgo de convul sin). Sntomas psicticos. Insomnio. Trastornos gastrointestinales. Venlafaxina: Efectos adversos similares a los de los ISRS (nuseas, vmitos, disfuncin sexual), que tambin suelen reducirse tras el uso continuado. Puede producir incrementos de la presin arterial dependientes de la dosis. Mirtazapina: sedacin, boca seca y aumento de peso. En algunos casos, aumento de los niveles plasmticos de colesterol. Es rara la presentacin de agranulocitosis. Reboxetina: boca seca, estreimiento, sudoracin, insomnio, impo tencia, retencin urinaria, taquicardia y vrtigo.
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d)
Inhibidores de la monoaminooxidasa: Crisis hipertensivas: cuando un paciente en tratamiento con IMAO ingiere grandes cantidades de tiramina en la dieta (quesos curados, embutidos, habas) o en medicaciones (sustancias simpaticomi mticas, descongestivos nasales, anticatarrales). El cuadro clnico se manifiesta con cefalea intensa, rigidez en el cuello, nuseas, palpi taciones, sudoracin, confusin y puede provocar un accidente ce rebrovascular y la muerte. Sndrome serotoninrgico: es frecuente cuando se administran IMAO sin haber dejado transcurrir el tiempo suficiente despus de la ad ministracin de otros frmacos serotoninrgicos. Si se cambia un ISRS de vida media corta por un IMAO , se debe esperar al menos 2 semanas entre la retirada de un frmaco y el inicio del otro. Al cam biar de fluoxetina a un IMAO, hay que esperar al menos 5 semanas. Tambin puede producirse un sndrome serotoninrgico si se admi nistra venlafaxina en seguida de haber utilizado un IMAO. Efectos cardiovasculares: hipotensin ortosttica, edemas perifricos. Aumento de peso. Disfuncin sexual: anorgasmia, disminucin de libido, problemas de ereccin y eyaculacin. Efectos neurolgicos: cefaleas e insomnio en las primeras semanas de tratamiento, sedacin, mioclonas, parestesias y, en raras ocasio nes, neuropata perifrica.
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TABLA I
Antidepresivos Dosis (en mg/da) inicio/efectiva/mxima Trcclicos Amitriptilina Clomipramina Imipramina Nortriptilina 30/ 75 100/ 300 En ancianos inicio: 10 30/ 100 250/ 250 En ancianos inicio: 10 75/ 75 100/ 300 En ancianos inicio: 30 20/ 75 100/ 200 Anticolinrgicos+++; sedacin+++; cardiacos, hipotensin Anticolinrgicos+++; sedacin++; cardiacos, hipotensin Anticolinrgicos+++; sedacin++; cardiacos, hipotensin Anticolinrgicos+++; sedacin+; cardiacos, hipotensin Efectos secundarios y vigilancia
Heterocclicos Maprotilina Mianserina Trazodona 25/ 50 100/ 225 30/ 60 90/ 200 100/ 200 300/ 600 Anticolinrgicos+++; sedacin++; cardiacos, hipotensin Anticolinrgicos+; sedacin++: cardiacos, hipotensin Sedacin++++; hipotensin. Priapismo
Noradrenrgicos y serotoninrgicos selectivos (NASSA) Mirtazapina 15/ 30 45/ 45 Anticolinrgicos+; sedacin+++: cardiacos, hipotensin. Ganancia de peso
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Antidepresivos
Dosis (en mg/da) inicio/efectiva/mxima
Efectos secundarios y vigilancia
Precaucin al usar con AINES, sobre todo en ancianos Inhibidores de la recaptacin de serotonina con riesgo de sangrado GI. SIADH: hiponatremia Disfuncin sexual Citalopram 20/ 20 40/ 60 Sedacin: nada/+ Funcin heptica basal y pruebas tiroideas Sedacin: nada/+ Funcin heptica basal Sedacin: nada/+ Insomnio, ansiedad Sedacin +/++ Anticolinrgicos+; sedacin nada/+: cardiacos, hipotensin Sedacin: nada/+
Escitalopram Fluoxetina Fluvoxamina Paroxetina Sertralina
10/ 10 20/ 20 20/ 20/ 80 50/ 50 200/ 300 10 20/ 20/ 60 50/ 50 200/200
Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina y noradrenalina Venlafaxina Duloxetina 75/ 150 300/ 375 60/ 60/ 120 Cefalea, nauseas. Cardiacos Sedacin 0/+; efectos anticolinrgicos
Inhibidores selectivos de la recaptacin de noradrenalina Reboxetina 4/ 8/ 12 Sedacin 0/+; efectos anticolinrgicos; hipotensin
IMAO tipo RIMA: inhibidor selectivo y reversible de la monoaminooxidasa Moclobemida 150/ 450/600 Hipertensin.
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TABLA II
PATOLOGA DE BASE IAM o angina reciente Insuficiencia respiratoria HTA ACONSEJADOS Sertralina ADT sedantes Fluvoxamina ADT y tetracclicos Venlafaxina ADT y tetracclicos Fluoxetina en tratamiento con ADO Trazodona, mianserina, mirtazapina, ISRS IMAO Amitriptilina, ISRS (sertralina), nortriptilina, trazodona, mirtazapina, moclobemida ISRS (sertralina), trazodona, mirtazapina, reboxetina ISRS (sertralina o citalopram) ISRS, trazodona, mirtazapina, reboxetina Amitriprilina ADT y tetracclicos Sertralina Usar dosis bajas ISRS a dosis modera das o das alternos ISRS, trazodona, mirtazapina
A EVITAR
OTRAS CONSIDERACIONES Control con ECG
Diabetes mellitus
Los ISRS alteran control glucmico
Epilepsia
Maprotilina y fluvoxamina
Parkinson
Fluoxetina
Demencia ACV Glaucoma Ulcus pptico Colon irritable Estreimiento crnico Hepatopatas Insuficiencia renal Uropata obstructiva
Inicio con dosis bajas
Usar miticos locales
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Bibliografa: Guas clnicas para el tratamiento de los trastornos psiquitricos. American Psychia tric Association (Compendio 2003).Gua clnica para el tratamiento del trastorno depresivo mayor.National Institute for Clincial Excellence. Depression: management of depression in primary and secondary care. Clinical Guideline 23. Londres: NICE; 2004.National Institute of Clinical Excellence. Depression in children and young pe ople. 2005.Fisterra. Depresin. Guas clnicas. 2006. Huibers MJH, Beurskens AJHM, Bleijenberg G, Van Schayck CP. Psychosocial inter ventions delivered by general ptracticiones. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 2.CD003494. DOI: 10.1002/14651858.CD003494.Gill D, hat cher S. Antidepresssants for depression inmeical illness (Cochrane Review). En: The Cochrane Library. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd; 2003.
7.
INTERVENCIN DE ENFERMERA COORDINADA A TRAVS DEL PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO AL PACIENTE CON DEPRESIN.
7.1. INTRODUCCIN El uso de la metodologa cientfica es quizs el elemento que da mayor rigor a la prctica profesional. La utilizacin del mtodo cientfico en la prctica enfermera viene refle jado a travs del proceso de atencin de enfermera ( PAE ). La enfermera observa a cada paciente de manera individual y es capaz de detectar lo ms relevante en cada situacin a la luz del conocimiento cientfico. Los juicios clnicos se hacen en base al conocimiento cientfico en enfer mera, al conocimiento de la persona individual y el contexto y la situa cin de salud. Sor Callista Roy, PHD, RN, FAAN
78 79
7.2. NANDA
TAXONOMA NANDA NOC NIC
La Taxonoma II tiene una estructura codificada que sigue las recomen daciones de la National Library of Medicine (NLM) respecto a los cdigos terminolgicos en los cuidados de salud. La Taxonoma de la NANDA es un lenguaje enfermero reconocido, que cum ple los criterios establecidos por el Commitee for Nursing Practice Infor mation Infrastructure (CNPII) de la American Nurses Association (ANA). La utilidad de estar incluido como un lenguaje enfermero reconocido es que indica que el sistema de clasificacin es aceptado como soporte para la prctica enfermera para proporcionar una terminologa clnicamente til. La taxonoma est registrada con un Health Care Level 7 (HL7), una orga nizacin que establece estndares para un registro informatizado y est incluido en el mapa de la Statistical Nomenclature of Medicine (SNOMED). La taxonoma II tiene tres niveles: Dominios, Clases y Diagnsticos Enfer meros. Dominio es una esfera de actividad, estudio o inters. Clase es una subdivisin de un grupo mayor; una divisin de perso nas o cosas por su calidad, rango o grado. Diagnstico de enfermera es un juicio clnico, sobre la respuesta de una persona, familia o comunidad a etapas de la vida/problemas de salud reales o potenciales, que la enfermera identifica, valida y trata de forma independiente. (AENTEDE, Mayo 2001)
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NOC Lenguaje enfermero reconocido por la ANA (American Nurses Associa tion), ha sido aceptado por la healtcare level 7 ( HL7). Es la Clasificacin de Resultados de Enfermera, una clasificacin global y estandarizada de los resultados del paciente que puede utilizarse para evaluar los resultados de las intervenciones enfermeras. Los resultados del paciente sirven como criterio para juzgar el xito de una intervencin enfermera. Describen el estado, conductas, respuestas y sentimientos de un paciente derivados de los cuidados proporcionados. Los resultados NOC pueden utilizarse para controlar el progreso, o ausen cia de progreso lo largo de un proceso de cuidados y a travs de diferen tes entornos de cuidados. NI C La NIC, abarca intervenciones realizadas por todos los profesionales de enfermera, utiliza un lenguaje normalizado global para describir los tra tamientos que realizan los profesionales de enfermera, incluye todas las intervenciones ejecutadas por las enfermeras, tanto independientes como de colaboracin, as como cuidados directos e indirectos. La NIC est in cluida en los requisitos de autorizacin de la Joint Commission como un sistema de clasificacin de enfermera que puede utilizarse para satisfacer los estndares de datos uniformes. 7.3 PLANES DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS
El plan de cuidados derivado del juicio enfermero incluye la valoracin in tegral, la identificacin de los problemas de salud, que pueden ser detec tados por las enfermeras (Diagnsticos Enfermeros) los Objetivos a alcanzar (NOC) y las Intervenciones (NIC) necesarias para ello. Un plan de cuidados estar completo cuando se realice una valoracin in tegral de cada individuo. La valoracin enfermera ser sistemtica y di rigida a obtener la informacin clnica relevante respecto del paciente.
80 81
Incluir aspectos fsicos, psquicos, sociales, espirituales y del entorno de manera ordenada, que facilite el anlisis de la situacin y permita ga rantizar cuidados de enfermera personalizados. Un plan de cuidados de enfermera estndar recoge un patrn especfico de actuacin de enfermera frente a una escala de respuestas identifica bles y caractersticas de una categora de pacientes concreta en situacio nes y/o patologas semejantes, para posteriormente adaptarlos a un paciente particular, garantizando en todo momento la calidad de los cui dados prestados. Al ingreso del paciente, se realizar una valoracin de enfermera al in greso, de acuerdo con la documentacin vigente en el centro (Patrones Funcionales de Salud, Virginia Henderson o Dominios de la NANDA), para individualizar el plan de cuidados estandarizado. El enfoque de este documento tiene limitaciones debido a que en l no se trabaja con individuos concretos, sino con abstracciones de individuos que se encuentran en una situacin clnica concreta. Es por ello que cada Plan de Cuidados debe entenderse como una propuesta de mnimos que cada enfermera debe adaptar a cada paciente y nivel de atencin. La metodologa que sigue el plan de cuidados estandarizados, est rela cionadas con las tres taxonomas: NANDA, NOC y NIC Se establecer un sistema de vigilancia con la finalidad de detectar cual quier complicacin potencial o un cambio en su evolucin.
7.4.
VALORACIN. PATRONES FUNCIONALES DE SALUD
Basndose en la valoracin de enfermera por Patrones Funcionales de Salud, segn la adaptacin de Forns y Carballal (2001), se presenta una descripcin de aquellos patrones con posibilidad de disfuncin segn el problema o patologa tratada, as como los respectivos parmetros carac tersticos da las manifestaciones psicopatolgicas.
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As mismo, se nombran algunos cuestionarios complementarios a la va loracin. Patrn I Percepcin / Manejo de la salud. Se valorarn: Aspecto general Actitud y comportamiento frente a la enfermedad Los hbitos txicos. Patrn II Nutricional / Metablico Se valorar: Apetito. atrn III Eliminacin. Pa Se valorar: Eliminacin intestinal. Patrn IV Actividad / Ejercicio Se valorarn: Expresin facial. Caractersticas del habla. El comportamiento motor Cuestionario complementario a la valoracin: Actividades Instrumentales de la Vida Diaria (AVDS). Patrn V Sueo / Descanso. Se valorar: Horas de sueo nocturno Patrn VI Cognitivo / Perceptivo Se valorarn: Atencin y orientacin: Memoria e inteligencia Organizacin del pensamiento y lenguaje.
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Patrn VII Autopercepcin / Autoconcepto. Se valorarn: Reactividad emocional Percepcin de su imagen corporal Actitud frente a su cuerpo Autodescripcin de si mismo Autoevaluacin general y competencia personal. Cuestionarios complementarios: Cribado ansiedad depresin Escala de Goldberg Escala de depresin geritrica Test de Yesavage Escala de desesperanza de Beck. Patrn VIII Rol / Relaciones. Se valorarn: Percepcin sobre rol y responsabilidades Relaciones familiares Relaciones sociales Condicin laboral/escolar Cuestionario complementario: Percepcin de la funcin familiar Cuestionario Apgar familiar Patrn IX Sexualidad / Reproduccin. Se valorar: Actividad sexual Patrn X Adaptacin / Tolerancia al estrs. Se valorarn: Estado de tensin Ansiedad Sentimientos asociados Grado de incapacidad personal/familiar/laboral/social Respuesta/estrategias habituales de adaptacin/control. Cuestionario complementario: Escala de ansiedad de Hamilton.
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Patrn XI Valores / Creencias. Se valorarn: Valores y creencias en su historia personal/familiar. Valores, creencias o expectativas que afectan a la salud y al bienes tar fsico, psquico y emocional. La implementacin del Plan de Cuidados Estandarizados se llevar a la prctica en la historia clnica informatizada para A. Primaria a travs del mdulo OMI PLANES.
7.5.
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO EN PACIENTES CON DEPRESIN PARA ATENCIN PRIMARIA
Este Plan de Cuidados debe entenderse como una propuesta de mnimos que cada enfermera debe adaptar a cada paciente. 7.5.1. PATRN ELIMINACIN. Diagnstico de enfermera 00011 Estreimiento: reduccin de la frecuen cia normal de evacuacin intestinal, acompaada de eliminacin dificul tosa o incompleta de heces excesivamente duras y secas. Caractersticas definitorias: Cambios en el patrn intestinal. Incapacidad para eliminar las heces. Distensin abdominal. Factores relacionados: Tratamientos farmacolgicos Actividad fsica insuficiente. Malos hbitos alimentarios.
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OBJETIVOS (NOC) 1608 control del sntoma 0501 eliminacin intestinal 0602 hidratacin
INTERVENCIONES (NIC) 0200 fomento del ejercicio 4102 manejo de lquidos 2380 manejo de la medicacin 1100 manejo de la nutricin
7.5.2. PATRN ACTIVIDAD EJERCICIO. Diagnstico de enfermera 00097 Dficit de las actividades recreativas: disminucin de la estimulacin, del inters o de la participacin en ac tividades recreativas de ocio. Caractersticas definitorias: Afirmaciones de que se aburre. No puede realizar los pasatiempos habituales. Factores relacionados: Entorno desprovisto de actividades recreativas. OBJETIVOS (NOC) 1503 implicacin social 1604 participacin en actividades de ocio 0116 participacin en juegos 5100 potenciacin de socializacin INTERVENCIONES (NIC) 0200 fomento del ejercicio 5360 terapia de entretenimiento 5320 humor 4330 terapia artstica 4400 terapia musical
Diagnstico de enfermera 00109 Dficit de autocuidado: vestido aci calamiento: Deterioro de la capacidad de la persona para realizar o completar por s mismo la actividad vestido y arreglo personal. Caractersticas definitorias: Deterioro de la capacidad para vestirse/ desvestirse. Factores relacionados: Disminucin o falta de motivacin Deterioro de la percepcin o cognicin. Ansiedad.
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OBJETIVOS (NOC) 0300 cuidados personales: AVD 0302 cuidados personales: vestir 1613 autogestin de los cuidados
INTERVENCIONES (NIC) 1804 ayuda con los autocuidados 4420 acuerdo con el paciente 1610 bao 5606 enseanza: individual 0180 manejo de energa.
7.5.3. PATRN SUEO DESCANSO Diagnstico de enfermera 00095 Deterioro del patrn del sueo: tras torno de la calidad y cantidad del sueo (suspensin de la conciencia peridica, natural) limitado en el tiempo. Caractersticas definitorias: Despertar antes de lo deseado. Quejas verbales de no sentirse bien descansado. Tiempo total del sueo menor de lo normal para su edad. Dificultad para conciliar el sueo. Factores relacionados: Ansiedad. Preocupacin. OBJETIVOS (NOC) 2002 bienestar 0003 descanso 0004 sueo INTERVENCIONES (NIC) 1850 fomentar el sueo 5270 apoyo emocional 5230 aumentar el afrontamiento 5310 dar esperanza 4920 escucha activa 5960 facilitar la meditacin 0200 fomento del ejercicio 6040 terapia de relajacin simple 6480 manejo ambiental 1480 masaje simple
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7.5.4. PATRN AUTOPERCEPCIN AUTOCONCEPTO Diagnstico de enfermera 00119 Baja autoestima crnica: larga dura cin de una autoevaluacin negativa o sentimientos negativos hacia uno mismo o sus capacidades. Caractersticas definitorias: Tiene expresiones negativas sobre si misma. Racionaliza o rechaza la retroalimentacin positiva sobre s misma y exagera la negativa. Se autoevala como incapaz de afrontar los acontecimientos. Factores relacionados: Pendiente de desarrollo. OBJETIVOS (NOC) 1205 autoestima 2000 calidad de vida INTERVENCIONES (NIC) 5400 potenciacin autoestima. 5270 apoyo emocional 5240 asesoramiento 5440 aumentar sistemas de apoyo 4920 escucha activa 5230 grupo de apoyo.
7.5.5. PATRN ROL/RELACIONES Diagnstico de enfermera 00052 Deterioro de la interaccin social: in tercambio social inefectivo o cuantitativamente insuficiente o excesivo. Caractersticas definitorias: Verbalizacin u observacin malestar en situaciones sociales. Interaccin disfuncional con los compaeros, familia o amigos. Observacin del empleo de conductas de interaccin ineficaces. Factores relacionados: Dficit de conocimientos o habilidades sobre el modo de aumentar la reciprocidad. Ausencia de compaeros o personas significativas Alteracin de los procesos del pensamiento.
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OBJETIVOS (NOC) 1502 habilidades sociales 1503 implicacin social 0116 participacin en juegos
INTERVENCIONES (NIC) 4362 modificacin conducta 5240 asesoramiento 5100 potenciacin socializacin 5440 aumentar sistemas de apoyo 4340 entrenamiento en asertividad 5360 terapia de entretenimiento 4920 escucha activa 5230 grupo de apoyo. 4430 terapia de juegos
Diagnstico de enfermera 00053 Aislamiento social: Soledad experi mentada por el individuo y percibida como negativa o amenazadora e impuesta por otros. Caractersticas definitorias: Retraimiento. Bsqueda de soledad. Falta de contacto ocular. Expresin de sentimientos de soledad y/o rechazo. Factores relacionados: Alteraciones del estado fsico o mental. Alteracin del bienestar. Recursos personales inadecuados. OBJETIVOS (NOC) 2002 bienestar 1204 equilibrio emocional 1502 habilidades sociales 1604 participacin en actividades ocio INTERVENCIONES (NIC) 5230 aumentar el afrontamiento 5330 manejo del humor 4362 modificacin conducta 5240 asesoramiento 5360 terapia de entretenimiento 4920 escucha activa
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7.5.6. PATRN ADAPTACIN/TOLERANCIA AL ESTRS Diagnstico de enfermera 00069 Afrontamiento inefectivo: incapaci dad para llevar a cabo una apreciacin vlida de los agentes estresan tes para elegir adecuadamente las respuestas habituales o para usar los recursos disponibles. Caractersticas definitorias: Reduccin en el uso del apoyo social. Empleo de formas de afrontamiento que impiden una conducta adaptativa. Expresiones de incapacidad para afrontar la situacin o para pedir ayuda. Incapacidad para satisfacer las necesidades bsicas. Factores relacionados: Falta de confianza en la capacidad para afrontar la situacin. Incertidumbre. OBJETIVOS (NOC) 1405 control de los impulsos 1504 soporte social 1302 superacin de problemas 0906 toma de decisiones INTERVENCIONES (NIC) 5230 aumentar el afrontamiento 5440 aumentar sistemas de apoyo 4362 modificacin conducta 5250 apoyo en la toma decisiones 5240 asesoramiento 5820 disminucin de la ansiedad 5230 grupo de apoyo.
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7.6.
PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADO EN PACIENTES CON DEPRESIN PARA ATENCIN ESPECIALIZADA
Sigue la metodologa propuesta en el anterior plan. Se puede complementar con el propuesto para Atencin Primaria. 7.6.1. PATRN PERCEPCIN/MANEJO DE LA SALUD Diagnstico de Enfermera 00078 Manejo inefectivo del rgimen tera putico: Patrn de regulacin e integracin en la vida diaria de un pro grama de tratamiento de la enfermedad y de sus secuelas que resulta insatisfactorio para alcanzar objetivos especficos de salud. Caractersticas definitorias: Elecciones de la vida diaria ineficaces para cumplir los objetivos de un tratamiento o programa de prevencin... Verbalizacin del deseo de manejar el tratamiento de la enfermedad y la prevencin de las secuelas. Verbalizacin de no haber realizado las acciones necesarias para in cluir el rgimen de tratamiento en los hbitos diarios. Verbalizacin de no haber emprendido las acciones para reducir los factores o situaciones de riesgo ms frecuentes de progresin de la enfermedad y de sus secuelas. Factores relacionados: Falta de confianza en el tratamiento o en el personal de cuidados de la salud. Percepcin subjetiva de susceptibilidad Percepcin de barreras Impotencia.
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OBJETIVOS ( NOC) 1601 Conducta de cumplimiento 1803 Conocimiento: rgimen teraputico 1606 participacin en decisiones sobre salud
INTERVENCIONES (NIC) 4420 Acuerdo con el paciente 5618 Enseanza: procedimiento 4410 Establecer objetivos comunes 4480 Facilitar la autorresponsabilidad 4360 Modificacin de la conducta 5250 Apoyo en la toma de decisiones 5240 Asesoramiento 5606 Enseanza: individual 4920 Escucha activa 2380 Manejo de la medicacin 5520 Facilitar el aprendizaje
7.6.2. PATRN NUTRICIONAL/METABLICO Diagnstico de Enfermera 00001 Desequilibrio Nutricional por Exceso: aporte de nutrientes que excede las necesidades metablicas. Caractersticas definitorias: Pliegue cutneo del trceps superior a 15 mm en varones o a 25 mm en mujeres. Peso corporal superior en un 10 % o ms al ideal segn talla, sexo, edad y constitucin corporal. Sedentarismo. Comer en respuesta a claves internas (como la ansiedad). Factores relacionados: Aporte excesivo en relacin con las necesidades metablicas. Aburrimiento y frustracin.
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OBJETIVOS ( NOC) 1004 Estado nutricional 1009 Estado nutricional: ingestin nutrientes 1612 Control del peso
INTERVENCIONES (NIC) 1280 Ayuda para disminuir peso 4360 Modificacin de la conducta 5246 Asesoramiento nutricional 1100 Manejo de la nutricin 0200 Fomento del ejercicio 5614 Enseanza: dieta prescrita 4420 Acuerdo con el paciente 5820 Disminucin de la ansiedad
Diagnstico de Enfermera 00002 Desequilibrio Nutricional por De fecto: ingesta de nutrientes insuficientes para satisfacer las necesida des metablicas. Caractersticas definitorias: Peso corporal inferior en un 20 % o ms al ideal. Informe de ingesta inferior a las cantidades diarias recomendadas. Saciedad inmediata despus de ingerir los alimentos. Incapacidad subjetiva para ingerir alimentos. Aversin a comer. Factores relacionados: Incapacidad para digerir o absorber los nutrientes debido a factores biolgicos, psicolgicos o econmicos. OBJETIVOS ( NOC) 1004 Estado nutricional 1009 Estado nutricional: ingestin nutrientes 1612 Control del peso INTERVENCIONES (NIC) 1240 Ayuda para ganar peso 1100 Manejo de la nutricin 4360 Modificacin de la conducta 5614 Enseanza: dieta prescrita 4420 Acuerdo con el paciente 5246 Asesoramiento nutricional 4410 Establecer objetivos comunes
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7.6.3. PATRN COGNITIVO/PERCEPTIVO. Diagnstico de Enfermera 00130 Trastorno de los Procesos del Pensa miento: trastorno de las operaciones y actividades cognitivas. Caractersticas definitorias: Interpretacin inadecuada del entorno. Facilidad para distraerse. Pensamiento inadecuado no basado en la realidad. Factores relacionados: Pendiente de desarrollo. OBJETIVOS ( NOC ) 0900 Capacidad cognitiva 0905 Concentracin 1403 Control del pensamiento distorsionado 0907 Elaboracin de la informacin 0901 Orientacin cognitiva 0906 Toma de decisiones INTERVENCIONES ( NIC ) 4720 Estimulacin cognitiva 4760 Entrenamiento de memoria 6480 Manejo ambiental 2380 Manejo de la medicacin 0908 Memoria 6470 Precauciones contra fugas 5280 Disminucin de la ansiedad 4760 Entrenamiento de memoria 4820 Orientacin de la realidad 4820 Escucha activa 5520 Facilitar el aprendizaje
7.6.4. PATRN AUTOPERCEPCIN/AUTOCONCEPTO Diagnstico de enfermera 00146 Ansiedad: Vaga sensacin de males tar o amenaza acompaada de una respuesta del sistema nervioso (cuyo origen con frecuencia es desconocido para el individuo); senti miento de aprensin causado por la anticipacin de un peligro. Es una seal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al indi viduo tomar medidas para afrontarlo.
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Caractersticas definitorias: Conductuales: disminucin de la productividad, ausencia de con tacto ocular, agitacin, expresin de preocupaciones debidas a cam bios en acontecimientos vitales, insomnio, inquietud. Afectivas: Arrepentimiento, irritabilidad, angustia, sobresalto, ner viosismo, excitacin, desesperanza, preocupacin creciente, apren sin, inquietud. Fisiolgicas: voz temblorosa ,temblor de manos ,inestabilidad , au mento de la frecuencia respiratoria (simptico), urgencia urinaria (parasimptico), aumento del pulso ( simptico), dilatacin pupilar ( parasimptico), aumento de los reflejos ( simptico), dolor abdo minal ( simptico), trastornos del sueo ( parasimptico)..... Cognitivas: bloqueo del pensamiento, confusin, preocupacin, ol vido, rumiacin, disminucin de la atencin, dificultad para la con centracin, disminucin de la habilidad para solucionar problemas... Factores relacionados: Conflicto inconsciente sobre los valores y metas esenciales de la vida. Crisis de maduracin o situacionales. Estrs. Amenaza de cambio en el rol, estado de salud, entorno... INTERVENCIONES (NIC) 1402 Control de la ansiedad 1405 Control de los impulsos 1502 Habilidades de interaccin social 1302 Superacin de problemas OBJETIVOS (NOC) 5820 Disminucin de la ansiedad 4370 Entrenamiento para control impulso 4362 Modificar conducta habilidad social 5230 Aumentar el afrontamiento 4920 Escucha activa 4640 Ayuda para controlar el enfado 4380 Establecer lmites 6486 Manejo ambiental: seguridad 4340 Entrenamiento de la asertividad 5270 Apoyo emocional
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7.6.4. PATRN ADAPTACIN/TOLERANCIA AL ESTRS Diagnstico de Enfermera 00150 Riesgo de Suicidio: riesgo de lesin autoinflingida que pone en peligro la vida. Factores de riesgo: Conductuales: historia de intentos previos de suicidio, irreflexin, compra de un arma de fuego, acmulo de medicinas, hacer testimo nio o cambiarlo... Verbales: amenazas de matarse, expresin de deseos de morir. Situacionales: vivir slo, jubilacin, traslado, institucionalizacin, in estabilidad econmica, falta de autonoma o independencia... Psicolgicos: antecedentes familiares de suicidio, uso o abuso de alco hol, enfermedad o trastorno psiquitrico, malos tratos en la infancia... Demogrficos: ancianidad, adolescentes, caucsicos, americanos na tivos, viudos, divorciados. Fsicos: enfermedad fsica, terminal, dolor crnico... Sociales: prdida de relaciones importantes, duelo, afliccin, sole dad, desesperanza... INTERVENCIONES (NIC) 1408 Autocontencin de suicidio 1405 Control de los impulsos 1204 Equilibrio emocional 1403 Control del pensamiento distorsionado OBJETIVOS (NOC) 6340 Prevencin de suicidio 4370 Entrenamiento para control impulsos 4420 Acuerdo con el paciente 4354 Manejo de conducta: autolesiones 6487 Manejo prevencin violencia 4640 Ayuda para control del enfado 5230 Aumentar el afrontamiento 5440 Aumentar los sistemas de apoyo 5990 Distraccin 6160 Intervencin en casos de crisis 6450 Manejo de ideas ilusorias.
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PSICOEDUCACIN PARA EL PACIENTE Y SU FAMILIA. INFORMACIN Hay que informar al paciente y su familia acerca de la enfermedad. Se trata, por un lado de establecer una relacin fructfera entre el pa ciente y el profesional, una relacin de confianza estable en el tiempo. Y que permita en segundo lugar, una aproximacin conjunta a la com prensin de las vivencias psicolgicas que son motivo de sufrimiento. Resumen de las recomendaciones sobre la informacin especfica para el paciente y su familia segn esquema CIE 10; La depresin es una enfermedad frecuente, para la que dispone mos de tratamiento. La mayora de los pacientes se recuperan sin secuelas. La enfermedad no esta causada por una dejadez o pereza moral. Conviene preguntar abiertamente sobre el riesgo de suicidio, y los planes al respecto si los hubiera. Las ideas de suicidio surgen como resultado de la propia enfermedad, y no son un sntoma de locura. Puede ser necesario pedir una estrecha vigilancia por parte de familiares o amigos. La ideacin pesimista est promovida por el estado depresivo. Evi tar la toma de decisiones importantes. No forzar/obligar al paciente a actividades personales, sociales, la borales, para las que no se ve capacitado. Al mejorar su estado podr reanudarlas. La depresin tambin puede conllevar una inapetencia sexual, junto a una vivencia de incapacidad para amar y ser amado. Reforzar las estrategias de afrontamiento del paciente ante he chos de la vida cotidiana. Subrayar los cambios positivos.
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PSICOEDUCACIN Psicoeducacin para incrementar la adherencia al tratamiento: Debe tomar la medicacin como le fue prescrita. Los antidepresivos deben tomarse diariamente de 4 6 semanas para notar sus efectos. Continuar tomando la medicacin incluso si ya se siente mejor. Contactar con los profesionales sanitarios si tiene dudas acerca de su medicacin. Debe saber que los antidepresivos no son adictivos.
: BIBLIOGRAFIA: Colorado clinical guidelines . Guas clnicas 2006.www.fisterra.com Guidelines for the treatment and management of depression by primare health care professionals.National health committee. September 1996. UW Health Depression Guidelines September 2004
8.
LA INTERVENCIN SOCIAL EN LA DEPRESIN
El nivel de capacitacin de las personas con trastornos mentales, no es esttico, ni se puede predecir su evolucin con el diagnstico psiquitrico, sino que depende de muchos factores. En los ltimos aos han aumentado las expectativas e integracin laboral de colectivos con dificultades de insercin, y se han creado programas y servicios especficos que la facilitan. Estas acciones pueden paliar en parte, los efectos de una coyuntura econmica cada vez ms excluyente. Las variables sobre las que se puede incidir y que consideramos ms im portantes son las personales, las del entorno, las legales y las sociales.
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En relacin con las variables personales, hay que tener en cuenta la inci dencia de la patologa: bajo nivel de autoestima, dificultades para establecer relaciones inter personales, vulnerabilidad ante situaciones estresantes y dficits en la autonoma. En la mayora de los casos, la aparicin de la enfermedad ha supuesto una ruptura en el ciclo vital de la persona, y en muchos casos, se detecta un des conocimiento de las habilidades y posibilidades personales y como conse cuencia, se produce un desajuste entre las expectativas y la realidad. Otras veces se desconoce las fuentes para conseguir un puesto de tra bajo, cmo acceder a la informacin de las ofertas, a los organismos e instituciones, y faltan canales de informacin as como el conocimiento de las tcnicas de bsqueda de trabajo: saber como elaborar un currculo o como preparar una entrevista. En relacin al entorno, LA FAMILIA SE CONVIERTE EN EL ELEMENTO CLAVE EN EL PROCESO DE INSERCINel margen de confianza que la familia proporciona y que disminuye la angustia que supone la apuesta por la rehabilitacin laboral.
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Los factores legales son importantes y la Ley de dependencia que actual mente ha entrado en vigor, va a distinguir a aquellos pacientes que se han cronificado y cuya enfermedad los incapacita para trabajar, bien por su situacin de salud , bien por su edad avanzada, a los que debern fa cilitarse apoyos sociales de nuestra comunidad, y aquellos pacientes que se consideran aptos para un trabajo y cuyo desenvolvimiento puede ayu dar notablemente a salir de la exclusin, a recuperar la autoestima y a sentirse til desde el punto de vista social. Entre los factores sociales negativos estn los prejuicios excluyentes de nuestra sociedad y de las empresas, al considerar a la enfermedad mental como peligrosa e imprevisible. Por tanto, trabajar en la insercin o rein sercin laboral, implica un trabajo interdisciplinar y una estrecha coordi nacin entre los distintos servicios de la red sanitaria y social, adecuada a la situacin de cada paciente y en la cual la interesada o el interesado debe tener una participacin activa, sobre la base del consenso y del compromiso. Un dato significativo e importante es que por cada hombre, tres mujeres padecen depresin, especialmente las amas de casa que sufren frustra cin de no poder realizar un trabajo remunerado que las realice como persona y les aporte una socializacin. Por otra parte, frecuentemente adems de las labores propias del hogar tienen que ejercer como cuidadoras de sus familiares crnicos o dismi nuidos y esto les genera un estrs y una carga aadida. En los ltimos aos se han venido realizando numerosas investigaciones empricas y sociolgicas sobre la depresin y se ha empezado a resaltar la importancia de los factores psicosociales de vulnerabilidad. Destacan dos aspectos: 1) la importancia de los efectos vitales graves y de las dificultades crnicas en el proceso depresivo (factores provocadores de la depresin) y 2) y factores de vulnerabilidad que son principalmente: La ausencia de confidencialidad en la pareja. La existencia de tres o cuatro hijos menores de 14 aos
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Dedicacin exclusiva al trabajo domstico (desempleo) Perdida de la madre antes de los once aos. Los malos tratos. En estas adversidades psicosociales las mujeres presentan sntomas depre sivos con mayor frecuencia. El papel de la mujer en la sociedad, an tiene mucho que ver con el man tenimiento de las relaciones afectivas. Su prdida hace ms vulnerable a la mujer que tiene una brutal bajada de autoestima y sobreviene la depre sin. Cmo podemos hacer prevencin, segn los expertos? 1. Actuando sobre los efectos causales de la vulnerabilidad. 2. Actuando sobre los efectos desencadenantes. 3. Proporcionando a la mujer factores de proteccin Entre los principales factores de proteccin estn: La familia El trabajo u ocupacin fuera del hogar El apoyo social. Amistades o asociaciones. La formacin.
RECOMENDACIONES 8.1. La Inter consulta realizada al trabajador social de salud B debe dirigirse hacia una intervencin ante situaciones estresantes que puedan ser modificadas o proclives al cambio. Cuando se detecte una situacin de riesgo social B por problemas familiares, de vivienda, de paro laboral, de carencia de trabajo, o de vejez sin los apoyos necesarios a nivel familiar y/o comunitario. I
8.2.
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8.3.
8.4.
8.5.
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Facilitar informacin al paciente/familia o cuidadores, sobre los recursos sociosanitarios o sociales disponibles a nivel comunitario. Los problemas de aislamiento social, de malos tratos fsicos o psquicos y las situaciones carenciales, tanto a nivel econmico, afectivo emocional o cultural, deben ser evaluadas mediante un diagnstico social individualizado en cada situacin determinada. Exista una clara relacin entre salud percibida por los usuarios, su discapacidad funcional y la depresin, por lo que es necesario sacar el mximo rendimiento a la Ley de la dependencia, para poder ofrecer bienestar social a los pacientes, dentro de las limitaciones. El trabajo de grupo de pacientes con depresin, puede ser enriquecedor tanto para los profesionales de la salud, como para los pacientes seleccionados con posibilidades de mejora. Realizar programas preventivos mediante un trabajo comunitario para propiciar el bienestar social de las personas a nivel fsico, psquico y social implica, al menos, la coordinacin entre los profesionales del centro de A.Primaria, de Salud Mental y de los Servicios. Sociales Municipales, respaldados por distintas administraciones.
III
III
II
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RECOMENDACIONES CLAVE RECOMENDACIONES CLAVE

Previo a la instauracin de un tratamiento antidepre sivo, es preciso realizar un diagnstico correcto, excluyendo las fluctuaciones emocionales como reaccin a diversos acontecimientos vitales. Se recomienda la utilizacin de los ISRS como primera opcin de tratamiento psicofarmacolgico. Los AD de accin dual pueden ser tambin considerados frmacos de primera lnea. En pacientes diagnosticados de trastornos depresivos, es imprescindible explorar riesgo suicida y en caso de valorar la existencia del mismo, instaurar las adecua das medidas de control y tratamiento.
JUSTIFICACIN
Utilizacin de teraputicas psicofarmacolgicas antidepresivas sin claridad diagnstica, generando Yatrogenia y un elevado gasto sanitario.
PRINCIPALES BARRERAS
Para realizar un adecuado proceso diagnstico, es necesaria la formacin de los profesionales de la salud y disponer de tiempo sufi ciente para su realizacin.
Alto nivel de evidencia en las guas sanitarias. Buen nivel de eficacia, fcil dosificacin y menor frecuencia de efectos secundarios.
Formacin actualizada de los profesionales, dado el gran nmero de nuevas comercializaciones.
Se considera que un % de acometes con trastorno depresivo pueden suicidarse. El predictor ms fiable es la presencia de intentos previos.
Tabes y falsas creencias en algunos mbitos sanita rios que creen que explorar el riesgo suicida puede precipitar el mismo.
Utilizar dosis eficaces de AD, El incumplimiento terapu durante un tiempo tico es la causa ms fre suficiente y constatando cuente de falta de respuesta. el correcto cumplimiento teraputico. Vigilar el tratamiento farmacolgico con mayor asiduidad durante las primeras semanas, por la posible presentacin de efectos adversos. Informar al paciente de los mismos y del periodo de latencia.
Gran variabilidad en la prc tica clnica en cuanto a la in formacin y control de los efectos adversos. En ocasiones, utilizacin de infradosis, asociaciones de frmacos o cambios bruscos de los mismos.
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RECOMENDACIONES CLAVE
Tras un primer episodio depresivo, con una remisin sintomtica completa, mantener el tratamiento AD durante un periodo de 6 12 meses. Todos los pacientes a los que se les prescriben frmacos AD, deberan ser informados de que puede presentarse un sndrome de discontinuacin ante interrupciones bruscas del tratamiento, olvidos de dosis o reduccin de las mismas. Derecho a la psicoterapia como prestacin sanitaria pblica.
JUSTIFICACIN
Esta medida disminuir el riesgo de recada.
Recadas sintomticas que inducen a errores y en ocasiones a polifarmacopea con los consiguientes riesgos. De no considerarse esta eventualidad, pueden generarse intervenciones mdicas innecesarias e ineficaces.
Los sntomas pueden ir desde un leve malestar hasta un sndrome confusional.
Est comprobada empricamente su eficacia como tratamiento de eleccin y/o tratamiento combinado en los trastornos depresivos.
Necesidad de reconoci miento de que los trata mientos psicoteraputicos precisan tiempos de asis tencia (consultas) ms lar gos y estructurados. Exigencia a los profesionales de formacin especfica en psicoterapia.
Realizar indicaciones psico teraputicas desde Atencin Primaria en depresiones re activas o trastornos adapta tivos u ofertar tratamientos psicoteraputicos desde es pecializada.
Evita patologizar y psiquia trizar (medicalizar) proble mas de la vida diaria. Previene las recadas y la re currencia al utilizar los re cursos del paciente ( y de su contexto) en su propia curacin o resolucin del trastorno. Previene las recadas al reac tivar en el paciente estrate gias de afrontamiento aprendidas.
Dificultad del profesional de posicionarse en un modelo biopsicosocial del proceso de salud enfermedad. El propio paciente cuando expresa una queja espera re cibir un medicamento (ex pectativas del paciente).
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RECOMENDACIONES CLAVE
En las depresiones severas, graves y de larga evolucin tratadas con psicofrmacos introducir el tratamiento psicoteraputico.
JUSTIFICACIN
Por la implicacin y partici Necesidad de trabajar en pacin de los factores psico equipos interdisciplinarios sociales tanto en la etiologa (no multidisciplinarios). como el mantenimiento de los trastornos depresivos. Mejora la calidad de vida y el nivel de satisfaccin de los pacientes depresivos gra ves (y de sus familias) al tener en cuenta los aspectos contextuales de su pro blema.
Debe derivarse al trabajador social de salud mental: Cuando se detecte una si tuacin de riesgo social por problemas familiares, de vi vienda, de carencia econ mica, o de vejez, sin los apoyos necesarios a nivel fa miliar y/o comunitario, y en situaciones de malos tratos fsicos o psquicos.
Todas estas circunstancias constituyen factores de riesgo que aumentan la vul nerabilidad para el trastorno depresivo, pudiendo dificul tar tambin el acceso y co rrecto tratamiento en estos casos.
Necesidad de estrecha coor dinacin entre los agentes socio sanitarios y posible mente incremento y optimi zacin de los recursos.
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Guia Recomendaciones Clinicas Depre Asturias 98

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Gua de Recomendaciones Clnicas Depresin

PRIMERA PARTE PROCESO DE DESARROLLO DE RECOMENDACIONES CLNICAS

SEGUNDA PARTE RECOMENDACIONES CLNICAS

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B. OBJETIVOS DE LAS RECOMENDACIONES CLNICAS

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C. ASPECTOS CLNICOS CUBIERTOS

D. POBLACIN A LA QUE SE DIRIGEN LAS RECOMENDACIONES

E. GRUPO DE PROFESIONALES QUE HAN DESARROLLADO EL PCAI CLNICO

F. PROFESIONALES A LOS QUE VA DESTINADO

G. METODOLOGA DE ELABORACIN DE LA GUA

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ELABORACIN DE LAS RECOMENDACIONES

H. TABLA DE CLASIFICACIN DE LOS NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADO DE RECOMENDACIN

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A. INTRODUCCIN A LAS RECOMENDACIONES CLNICAS

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TRASTORNOS AFECTIVOS 3,8 3,4 4,5 5,4 4,4

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FACTORES DE RIESGO PARA PADECER UN TRASTORNO DEPRESIVO

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Salto a la esfera psicosocial

Exploracin fsica Exploracin psicolgica

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TRASTORNO DISTMICO (F34.1)

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Enfermedades oncolgicas: Enfermedades cardiovasculares:

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Bibliografa: Documentos clnicos de SEMERGEN "Depresin y Ansiedad" 2006

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FACTORES DE PROTECCIN: RED DE APOYO SOCIAL

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MANEJO EN ATENCIN ESPECIALIZADA: TRATAMIENTOS PSICOLGICOS EN ATENCIN ESPECIALIZADA

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TRATAMIENTO PSICOFARMACOLGICO DEL TRASTORNO DEPRESIVO

6.2.1 Consideraciones previas en el abordaje del trastorno depresivo:

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RECOMENDACIONES TERAPUTICAS EN LA FASE AGUDA

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6.2.4. RECOMENDACIONES DURANTE LA FASE DE CONTINUACIN

6.2.5. RECOMENDACIONES DURANTE LA FASE DE MANTENIMIENTO

6.2.6. SUSPENSIN DEL TRATAMIENTO FARMACOLGICO

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RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO FARMACOLGICO DE LA DEPRESIN EN ANCIANOS

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RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO FARMACOLGICO DE LA DEPRESIN DURANTE EL EMBARAZO Y LACTANCIA

IMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO ANTIDEPRESIVO SOBRE ENFERMEDADES MDICAS CONCOMITANTES

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Gua de Recomendaciones Clnicas

Gua de Recomendaciones Clnicas

Dosis (en mg/da) inicio/efectiva/mxima

Efectos secundarios y vigilancia

Escitalopram Fluoxetina Fluvoxamina Paroxetina Sertralina

OTRAS CONSIDERACIONES Control con ECG

Los ISRS alteran control glucmico

Inicio con dosis bajas