J.L.

KUNTZ, RM JAVIER Rhumatologie

Version 23.01.07

OSTEOPOROSE
1. Dfinition Maladie systmique du squelette caractrise par une masse osseuse rduite et une dtrioration architecturale du tissu osseux conduisant un accroissement de la fragilit osseuse et un risque accru de fracture. L'ostoporose de type I ou trabculaire affecte le tissu osseux spongieux : elle est caractrise par un amincissement des traves osseuses qui sont normalement minralises ainsi qu'une mauvaise connection de ces traves osseuses. Cette ostoporose est galement appele post-mnopausique parce qu'elle touche prfrentiellement la femme vers 60-65 ans et que le facteur essentiel est la privation hormonale de la mnopause. L'expression caractristique de l'ostoporose de type I est la survenue de tassements vertbraux. L'ostoporose corticale, type II, est caractrise par un amincissement et une augmentation de la porosit des corticales osseuses. Elle se voit plus particulirement chez les sujets gs (ostoporose dite snile). Son expression caractristique est la fracture du col du fmur. Il ny a pas dexclusion entre ces deux types dostoporose. Chez la personne ge, les deux ostoporoses sont associes, lostoporose vertbrale apparassant plus prcocment. S'il existe une cause particulire d'ostoporose on parle d'ostoporose secondaire.

2. Ostoporose de type I ou post-mnopausique "trabculaire" 2.1. Mcanisme Il existe une perte osseuse physiologique en fonction de l'ge (ostopnie physiologique). En effet l'os est un tissu en perptuel remaniement. Au niveau de chaque unit de remodelage osseux se succdent des phases de rsorption osseuse et de formation osseuse. La rsorption est assure par les ostoclastes, la formation par les ostoblastes. Physiologiquement la rsorption osseuse est suprieure la formation osseuse, ce qui fait que chaque squence d'activit au niveau d'une unit de remodelage osseux est dficitaire. La somme de ces dficits cumuls en fonction du temps explique l'ostopnie physiologique.

Pic de masse osseuse

Perte osseuse pr-mnopausique (?)

MASSE OSSEUSE A LA MENOPAUSE

PERTE OSSEUSE POST-MENOPAUSIQUE

Perte osseuse lie l'ge

Ostopnie ou ostoporose
Facteurs extra-osseux FRACTURE

Autres facteurs de risque

Qualit osseuse (architecture)

Figure 1. Schma physiopathologique des ostoporoses

La perte osseuse est de l'ordre de 30 % chez l'homme entre 20 et 80 ans ; elle atteint 50 % chez la femme. Cette diffrence est due l'acclration de la perte osseuse pendant les 10 15 ans suivant la mnopause, la perte osseuse se ralentit par la suite mais persiste. Cette perte osseuse acclre post-mnopausique est due au dficit en oestrognes. En effet les oestrognes freinent la rsorption osseuse. La rsorption osseuse peut tre suffisamment marque pour perforer les traves osseuses et donc provoquer une perte de connection de ces traves. L'amincissement des traves osseuses et les pertes de connection aboutissent une fragilit excessive qui va se compliquer de tassements vertbraux. 2.2. Signes cliniques Lors de la survenue de tassements vertbraux apparaissent des douleurs rachidiennes. La crise aigu fracturaire provoque des douleurs trs fortes, obligeant souvent la patiente s'aliter. Les douleurs de la crise fracturaire rgressent en quelques semaines. La succession de tassements vertbraux peut provoquer un handicap douloureux important prolong. Des douleurs chroniques peuvent s'installer en raison des troubles statiques secondaires aux tassements vertbraux (hypercyphose dorsale). La perte de taille est la traduction des tassements ostoporotiques. Elle peut les rvler car les tassements ne sont pas toujours douloureux. L'ostoporose n'est pas douloureuse s'il n'y a pas encore de tassements vertbraux.

Les tassements vertbraux ostoporotiques exceptionnellement d'une atteinte neurologique.

ne

se

compliquent

que

trs

L'ostoporose peut galement provoquer des fractures du poignet, de l'humrus ; des fissures au niveau de divers os riches en tissus spongieux comme le sacrum, le calcanum, les plateaux tibiaux ou les condyles fmoraux. (Il s'agit habituellement de fractures intra-osseuses non dplaces).

2.3. Explorations complmentaires

Radiographies

L'ostoporose est suggre par un aspect peign des vertbres d la persistance de traves verticales alors que les traves horizontales ont disparu. Dans les cas les plus volus, hypertransparence du corps vertbral, mais les corticales restent bien visibles ("lisr de deuil"). L'apprciation d'une hypertransparence osseuse la radiographie est cependant subjective : des techniques de mesures densitomtriques sont indiques (cf plus loin). Un tassement vertbral peut prendre plusieurs aspects : simple enfoncement du plateau suprieur d'une vertbre, enfoncement du plateau suprieur et du plateau infrieur ralisant une vertbre biconcave, tassement cuniforme antrieur, vertbre en galette. Les tassements vertbraux touchent le rachis dorsal et lombaire. Un tassement de vertbre cervicale n'est jamais d'origine ostoporotique.

Densitomtrie osseuse

Elle est actuellement ralise par rayons X double nergie. Cet examen permet de mesurer la densit osseuse lombaire. Le rsultat est exprim en densit surfacique (g/cm). La valeur relative par rapport la normale pour l'ge est exprime en Z score, une unit de Z score correspondant un cart-type. Une patiente ayant un Z score -1 a une valeur de densit osseuse de 1 cart-type infrieure la normale pour l'ge. La densit osseuse est galement exprime en T score, c'est--dire en cart type par rapport la valeur maximale de densit qui se situe l'ge de 20 ans. On parle d'ostopnie pour un T score situ entre -1 et - 2,5, d'ostoporose pour un T score infrieur - 2,5, d'ostoporose maladie lorsque le T score est bas (< -2,5) et qu'il y a des tassements vertbraux.

Examens biologiques

Le bilan phosphocalcique (calcium, phosphore, phosphatases alcalines, calciurie, phosphaturie) est normal au cours de l'ostoporose. Il n'y a pas de syndrome

inflammatoire. Il existe des marqueurs permettant de diagnostiquer hyperremodelage osseux (cross-links et tlopeptides terminaux du collagne I).

un

3. L'ostoporose de type II "corticale" Elle correspond un amincissement ou une augmentation de la porosit et donc une augmentation de la fragilit des corticales qui va provoquer des fractures des os longs pour des traumatismes minimes, en particulier la fracture du col du fmur qui est trs frquente chez les personnes ges au del de 70 ans. L'ostoporose corticale affecte les deux sexes avec une prdominance fminine. La radiographie visualise l'amincissement des corticales. La densitomtrie osseuse est possible au niveau de l'extrmit suprieure du fmur (mesure sur hanche totale, col du fmur et rgion trochantrienne) Le bilan biologique, phosphocalcique est normal. Il existe toutefois au cours de l'ostoporose corticale une carence relative en calcium et vitamine D (apport alimentaire insuffisant, exposition solaire insuffisante, mauvaise absorption intestinale de la vitamine D, diminution de l'activit 1-alpha-hydroxylase rnale). L'ensemble de ces facteurs entrainent une tendance l'hypocalcmie, corrige par une hyperparathyrodie mais au prix d'une rsorption osseuse corticale accrue. 4. Les ostoporoses secondaires Elles sont des des causes particulires, autres que celles de l'ostoporose dite commune. 4.1. Endocrinopathies - Hypercorticisme spontan (maladie de Cushing). - L'hyperthyrodie provoque une ostoporose par hyper-remodelage osseux. - L'hyperparathyrodie provoque galement une perte osseuse par accentuation de la rsorption - L'hypogonadisme (par exemple syndrome de Klinefelter chez l'homme) ; anorexie mentale chez la femme. 4.2. Les ostoporoses iatrognes essentiellement la corticothrapie au long cours, accessoirement l'hparinothrapie prolonge, les agonistes LHRH (cancer de la prostate), les inhibiteurs de laromatase (cancer du sein). La cortisone dprime

l'activit des ostoblastes et gne l'absorption de la vitamine D ce qui provoque une raction d'hyperparathyrodie et donc une hyperrsorption secondaire.

4.3. L'ostoporose masculine est parfois de un thylo-tabagisme plus rarement la consquence d'une hypercalciurie par tubulopathie rnale, mais traduit le plus souvent une masse osseuse faible en fin de croissance. 4.4. L'immobilisation prolonge induit une perte osseuse qui peut aboutir une vritable ostoporose : 4.5. Les ostoporoses gntiques : essentiellement la maladie de Lobstein ou ostognse imparfaite qui est due une anomalie du collagne osseux ; fractures rptition ds le plus jeune ge (maladie des os de verre). 4.6. La mastocytose osseuse : prolifration de mastocytes dans la molle osseuse.

5. Diagnostic diffrentiel Essentiellement une pathologie osseuse maligne : mtastase ou mylome. Le mylome se traduit dans les cas typiques par des lacunes osseuses dissmines, mais il existe des formes similaires en tout point une ostoporose commune. Devant toute ostoporose il faut raliser un bilan biologique comportant vitesse de sdimentation et lectrophorse des protines pour liminer cette possibilit. Plus immunolectrophorse ou immunofixation. En prsence d'un tassement vertbral, outre l'origine ostoporotique, il faut voquer et liminer un tassement par mtastases osseuses ou par une atteinte mylomateuse. S'il y a une atteinte de l'arc postrieur (pdicule) le diagnostic d'ostoporose ne peut pas tre retenu. Le scanner ou l'IRM est utile dans les cas difficiles : l'origine maligne du tassement peut tre affirme en cas d'atteinte lytique tendue l'arc postrieur, ou d'une extension d'un processus tissulaire au del des limites de l'os, en particulier vers l'espace pidural. La scintigraphie osseuse est hyperfixante dans le tassement vertbral bnin (au moins pendant un an) comme dans un tassement vertbral d'origine maligne. 6. Traitement de l'ostoporose 6.1. Traitement symptomatique des douleurs de la crise fracturaire Repos en dcubitus. Antalgiques. La calcitonine nest plus autorise pour la douleur de la fracture mais le reste pour lutter contre lOP dimmobilisation (100 units/j, injection sous-cutane, pendant 2 3

semaines) ; parfois perfusions de bisphosphonates pour la prvention de la perte osseuse supplmentaire lie l'immobilisation et l'effet antalgique osseux. . 6.2. Traitement prventif Acquisition d'un bon capital osseux en fin de croissance : activit physique rgulire, apport calcique suffisant. Aprs la mnopause, maintien des mmes rgles hygino-dittiques (la ration calcique conseille est 1500 mg/j). La prescription de calcium ralentit la perte osseuse post-mnopausique, mais ne la supprime pas. Le traitement substitutif oestroprogestatif empche la perte osseuse postmnopausique et permet un gain osseux densitomtrique de lordre de 3 5 %. Il rduit galement lincidence des fractures vertbrales et de lextrmit suprieure du fmur de 30 40 %. Ce traitement doit tre prescrit le plus tt possible aprs la mnopause, sa prescription du point de vue osseux devrait tre prolonge une dizaine dannes car son arrt la perte osseuse reprend. Toutefois, les traitements prolongs augmentent le risque de cancer du sein et galement le risque daccidents cardio-vasculaires, de sorte quactuellement la dure propose pour le traitement oestroprogestatif est rduite quelques annes, uniquement tant que durent les symptmes gnants de la postmnopause (bouffes de chaleur). Le traitement oestrognique augmente le risque de thrombose veineuse (risque relatif 2 3) ; il est contre-indiqu en cas dantcdents de maladie thrombo-embolique. Lassociation dun progestatif aux oestrognes est ncessaire pour ne pas augmenter le risque de survenue de cancer de lendomtre ; le progestatif nest pas ncessaire en cas dhystrectomie dans les antcdents. Les antcdents personnels ou familiaux de cancer du sein sont une contre-indication formelle au traitement par oestroprogestatifs.
Si l'oestrognothrapie substitutive a t longtemps la seule possibilit rembourse par la Scurit Sociale de traitement prventif de lostoporose post-mnopausique, depuis le 11 octobre 2006 d'autres molcules (bisphosphonates, molcules modulatrices de l'activit des rcepteurs aux oestrognes, ranlate de strontium) sont rembourses pour le traitement de lostoporose postmnopausique en labsence de fracture mais uniquement pour les patientes haut risque de fracture : -T score < - 3 -T score < ou gal 2.5 associ dautres facteurs de risque de fracture, en particulier : .un ge > 60 ans, .une corticothrapie systmique ancienne ou actuelle une posologie> ou gale 7,5mg/jour dquivalent prednisone, un indice de masse corporelle < 19 kg/m, .un antcdent de fracture de lextrmit du col du fmur chez un parent du premier degr (mre), .une mnopause prcoce ( avant lge de 40 ans). Ces molcules sont le risdronate (journalier ou hebdomadaire), lalendronate (journalier ou hebdomadaire), le raloxifne et le ranlate de strontium .

6.3. Traitement de l'ostoporose fracturaire ( voir recommandations de lAfssaps de juin 2006 sur le site www.afssaps.fr )

Les bisphosphonates

Les bisphosphonates freinent les ostoclastes donc la rsorption osseuse. Le plus ancien (tidronate, Didronel) est utilis de faon squentielle : 400 mg/j, 2 semaines tous les 3 mois ; dans lintervalle calcium 1 g/j, cycle rpt pendant 2 3 ans. Le Didronel doit tre pris distance des repas. Ce produit est remplac par des bisphosphonates plus rcents dont lefficacit est mieux documente. L alendronate : rduit lincidence des fractures vertbrales et extra-vertbrales, en particulier de lextrmit suprieure du fmur denviron 50 %. Il doit tre pris dans des conditions prcises ( jeun, 1 heure avant le petit djeuner, avec un grand verre deau, sans se recoucher) pour viter les problmes dabsorption et surtout le risque doesophagite. Peut tre utilis de faon quotidienne (Fosamax 10 mg : 1 cp/j, ou de faon hebdomadaire : Fosamax 70 mg). Le Fosavance associe Fosamax + 800 Units vitamine D. Le risdronate a une efficacit comparable et ncessite les mmes prcautions. Il peut tre utilis de faon quotidienne (Actonel 5 mg/j), ou hebdomadaire (Actonel 35 : 1X/semaine). Libandronate ou Bonviva, 150mg en forme mensuelle orale, a depuis peu une AMM pour la prise en charge de lostoporose post-mnopausique pour rduire le risque de fractures vertbrales mais son efficacit sur les fractures du col du fmur na pas t tablie.

Les bisphosphonates augmentent la densit osseuse denviron 5 %, ce qui pourrait paratre trs peu, mais en fait lincidence des tassements vertbraux diminue de lordre de 50 %, car les bisphosphonates empchent la perforation des traves osseuses et donc leur perte de connexion, ce qui prserve dans une certaine mesure la qualit mcanique de los.

i Le raloxifne (Evista et Optruma) est un modulateur slectif des rcepteurs

oestrogniques, nayant pas deffet oestrognique sur le sein et lendomtre, mais gardant un effet oestrognique sur los ce qui permet un gain modr de densit osseuse, mais une rduction significative du risque de fracture vertbrale de 30 50 %. Na pas dmontr defficacit pour la prvention des fractures extra-vertbrales. Il est utilisable en cas dantcdent de cancer du sein, na pas deffet sur les bouffes de chaleur ou les aggrave, augmente le risque veineux thrombo-embolique dans la mme proportion que les oestrognes. 6.4. Traitement de l'ostoporose de type II (corticale)

Traitement prventif du dficit vitamino-calcique : la prise rgulire de calcium raison de 1 g/j et vitamine D3 (800 units/j) rduit le risque de fracture du col du fmur de 25 %. La prvention des chutes est galement trs importante. . Ce traitement vitamino-calcique doit tre poursuivi au long cours chez la personne ge. Les nouveaux bisphosphonates (risdronate, alendronate) rduisent le risque de fracture du col du fmur denviron 50 %.

6.5. La prvention de lostoporose cortisonique Ltidronate (Didronel) ou le risdronate (Actonel) est recommand pour la prvention de lostoporose cortisonique (dose quotidienne prednisone > 7,5 mg/j pour une dure de traitement prvisible > 3 mois), surtout chez la femme mnopause. 6.6. Lostoporose masculine fracturaire est traite par alendronate (Fosamax). 6.7. Les mdicaments rcents La parathormone ((triparatide, Forsto) en injection sous-cutane quotidienne a un effet stimulant sur la formation osseuse (alors quune hyperscrtion chronique comme celle dun adnome hyperthyrodien stimule la rsorption osseuse). Lefficacit est trs marque pour la rduction du risque de fracture vertbrale (diminution de 65 %), mais nest pas tablie pour la prvention des fractures de lextrmit suprieure du fmur. Son indication est donc limite aux fractures vertbrales (au moins 2) pour une dure courte (limite 18 mois), relaye par un freinateur de la rsorption osseuse (bisphosphonates, raloxifne). Le prix est lev (400 /mois), de sorte que ce produit est rserv aux ostoporoses vertbrales svres. Le ranlate de strontium raison de 2 g/j, en sachets par voie orale, rduit lincidence des fractures vertbrales de 41 % et des fractures non vertbrales de 16%.Les donnes defficacit chez les femmes de plus de 80 ans expliquent la bonne cotation de lamlioration du service mdical rendu dans ce groupe dge seulement . Le Ranlate de strontium (Protlos) stimule la formation osseuse et diminue la rsorption osseuse.

ANNEXE I : Indications du remboursement de la densitomtrie osseuse selon le JOURNAL OFFICIEL du 30.06.06

La densitomtrie est indique pour un premier examen : Dans la population gnrale, quels que soient lge et le sexe :

-En cas de signes dostoporose : dcouverte ou confirmation radiologique dune fracture vertbrale (non traumatique, non tumorale), antcdent personnel de fracture priphrique sans traumatisme majeur (hors crne, doigts, orteils, rachis cervical). -En cas de pathologie ou de traitement potentiellement inducteur dostoporose : corticothrapie systmique prescrite pour une dure dau moins 3 mois conscutifs, une dose >7.5mg/jour dquivalent prednisone ; antcdent document de pathologie ou de traitement potentiellement inducteur dostoporose : hypogonadisme prolong (y compris orchidectomie et traitement analogue Gn-Rh), hyperthyrodie volutive non traite, hypercorticisme, hyperparathyrodie primitive et ostognse imparfaite.

Indications supplmentaires chez la femme mnopause ( y compris si THS des doses infrieures aux doses recommandes pour la protection osseuse) : -Antcdent de fracture du col fmoral sans traumatisme majeur chez un parent du 1er degr. -Indice de masse corporelle < 19 kg/m2. -Mnopause avant 40 ans quelle quen soit la cause -ATCD de prise de corticodesdune dure dau moins 3 mois conscutifs, une dose >7.5mg/jour dquivalent PREDNISONE.

La densitomtrie osseuse est prise en charge dans ces conditions par la Scurit Sociale au tarif de 39.96 euros. Le cumul des honoraires de lostodensitomtrie nest ralisable avec ceux de la consultation que pour les rhumatologues et les mdecins de mdecine physique et de radaptation.

ANNEXE II: Facteurs de risque les plus utiliss pour estimation du risque de fracture selon l AFSSAPS ge T-score du rachis lombaire et/ou de lextrmit suprieure du fmur ATCD personnel de fracture Corticothrapie ancienne ou actuelle ATCD de FESF chez parents 1er degr Diminution de l acuit visuelle Insuffisance de masse corporelle (< 19 kg/m) Troubles neuromusculaires ou orthopdiques Tabagisme