REVISIN BIBLIOGRFICA: MANIOBRA DE KRISTELLER, UNA TCNICA ARRIESGADA

MARTA MATEOS RODRGUEZ. 2 GRADO EN ENFERMERA ENFERMERA MATERNAL Y CUIDADOS EN EL NEONATO

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RESUMEN
La maniobra de Kristeller debe su nombre al gineclogo que la describi y valid cientficamente. Su anlisis fue publicado en un artculo en 1867, lo que supuso un punto de inflexin entre lo que hasta entonces se haba conocido como una maniobra utilizada instintivamente durante siglos y su incorporacin a la prctica mdica institucionalizada. Samuel Kristeller defini esta maniobra como la realizacin de una presin del fondo uterino para favorecer la salida del feto en el perodo expulsivo. Aunque se ha utilizado instintivamente a lo largo de los tiempos, as es como es reconocida hasta el momento actual. Aunque la proporcin de efectos no deseados sobre el feto y la mujer han hecho de esta maniobra una opcin controvertida, sigue siendo una prctica habitual en las matronas, que sin embargo, no suele quedar reflejada en las historias por el temor a recibir posteriores denuncias. Algunos pases han eliminado su uso en la atencin a las parturientas y en otros, se utiliza casi por instinto, careciendo de la adecuada formacin previa sustentada acadmicamente. Ambas situaciones conviven en el mundo, sujetas a un complejo cmulo de condiciones, corrientes de pensamiento, modas epidemiolgicas y estudios cientficos. Por lo general, el aprendizaje de esta maniobra se realiza por el boca a boca entre matronas de diferentes generaciones Dado el discutido carcter de su prctica, el objetivo de esta revisin, es contrastar diferentes artculos que versan sobre esta maniobra, a fin de obtener una visin global y una descripcin fidedigna de su uso en la actualidad. Palabras clave: Kristeller, Kristeller maneuver, maniobra and Kristeller.

Marta Mateos Rodrguez. 2 Grado Enfermera. E.U. CC. De la Salud. Universidad de Len

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INTRODUCCIN
Samuel Kristeller (Imagen 1) naci el 26 de mayo de 1820 en Ksiaz Wielkopolki (Alemania) y falleci el 15 de julio de 1900 en Berln. Estudi en esta misma ciudad, desde 1839, donde se gradu en 1844 como mdico gineclogo y obstetra. Despus de finalizar los estudios universitarios trabaj en Gniezno y en 1851 regres a Berln donde tena en propiedad una clnica privada de ginecologa. Fue cofundador de la Sociedad Alemana de Ginecologa. A finales del siglo XIX (1867) public un estudio sobre la asistencia manual en el empuje del feto, su tcnica, condiciones y recomendaciones sobre esta aplicacin. Hopp haba citado la maniobra como un nuevo procedimiento para el parto, consistente en la utilizacin de la presin externa sobre el abdomen con las manos en caso de contracciones dbiles. La presin debera durar entre 5 y 8 segundos, sincronizada con la contraccin uterina y con una pausa de 0,5 a 3 minutos. Tal y como fue descrita por S. Kristeller, la finalidad de esta tcnica persigue fortalecer las contracciones uterinas durante el parto, realizando la maniobra de la siguiente forma: (Imagen 2) la parturienta se coloca en decbito supino y la Matrona, la Auxiliar de Enfermera o el Gineclogo, se coloca a un costado, percutiendo y palpando en la zona abdominal, para intentar localizar los lmites del tero. Imagen 1. Samuel Kristeller. Si ste est demasiado inclinado hacia adelante, o a un lado, es preciso conducirlo hacia el eje del estrecho superior, para poder colocar las manos, por la parte palmar, o el antebrazo. La presin se ejerce en el fondo uterino, hacia el pubis, intentando mantener las manos o el antebrazo siempre en el mismo lugar y aumentndola gradualmente durante la contraccin uterina, o a la vez que la mujer realiza el pujo; aunque se puede realizar en el momento en que no haya contraccin2. (Imagen 2) La prctica vara mucho entre los pases. La presin manual del fondo uterino se utiliza con frecuencia en mbitos donde otras intervenciones como los partos instrumentales no estn fcilmente disponibles o no se pueden realizar debido a la escasez de personal profesional. Aunque en muchos pases de ingresos bajos y medios la maniobra parece ser una prctica habitual durante los partos vaginales (Goldman 2003; Miller 2003), en algunos, principalmente los pases occidentales de habla inglesa, se considera un procedimiento obsoleto (Alran 2002; Buhimschi 2002)3.

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Imagen 2. Realizacin de la maniobra de Kristeller.

Tambin se puede realizar en otros momentos del parto: 1. En la rotura artificial de membranas, para evitar el prolapso de cordn y de esta manera, poder ayudar en la colocacin de un electrodo fetal interno, 2. En el alumbramiento (Maniobra de Cred) 3. En el post parto, para prevenir hemorragias mediante la colocacin de un peso 4. y en el caso de una cesrea, para ayudar a la salida del beb ante un tero que ha perdido poder de contraccin1.

La maniobra de Kristeller es una prctica habitual que viene desarrollndose desde la antigedad, donde personajes ilustres como Hipcrates, Celsus o Soranusya aconsejaban su uso. Distintos grabados de culturas milenarias en Egipto o Siam (imagen 3 y 4), sirven de ejemplo para imaginar, a travs de ilustraciones de la poca, el uso de maniobras ms o menos agresivas utilizadas a la hora de ayudar a una mujer con un parto difcil.

Imagen 3. Grabado de un parto difcil sobre el Nilo blanco

Imagen 4. Parto difcil en Siam (Thailandia)

La presencia de complicaciones es enorme, tanto para la madre como para el feto con la realizacin de este tipo de maniobra. Los principales problemas en la parte materna pueden ser: aumento del riesgo de desgarros de tercer y cuarto grado (Imagen 5),

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desgarro cervical, inversin uterina, rotura del tero, prolapso uterino, desprendimiento prematuro de placenta, fracturas de la parrilla costal, hipotensin por la presin sobre la vena cava, dolor y malestar materno 1. Las complicaciones que se pueden presentar en el feto son: fractura de hmero y clavcula, incremento de la presin intracraneal, cefalohematoma, hemorragias intracraneales, hipoxia fetal, aumento en la transfusin de sangre entre la madre y el feto (importante en caso de incompatibilidad RH o cuando la madre presenta VIH, hepatitis B u otra enfermedad viral)1. En caso de distocia de hombros, se recomienda la maniobra de Mc Roberts (flexin de la cadera) en vez de la presin del fondo uterino, porque esta ltima, puede favorecer el impactar an ms el hombro bajo la snfisis del pubis y existe mayor riesgo de problemas neurolgicos (parlisis del plexo braquial) y ortopdicos en el recin nacido 3.

Imagen 5. Desgarro uterino al realizar la maniobra.

En el Foro Internacional del Parto (Roma, 2005), en el centro de Medicina Perinatal y Reproductiva de la Universidad de Perugia, se estableci que era imposible cuantificar el dao causado a las parturientas y a los recin nacidos por dicha maniobra, ya que muchas veces no se registran por razones legales4. Por este motivo, el problema al que actualmente se enfrentan los profesionales, es que el uso de la presin del fondo uterino no queda registrado en la historia clnica, creando una situacin de vaco que obstaculiza la realizacin de estudios sobre las consecuencias de dicha maniobra4.
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METODOLOGA
Para poder establecer un adecuado contexto en el que enmarcar el uso actual de la Maniobra de Kristeller, he llevado a cabo una exhaustiva bsqueda bibliogrfica en diferentes bases de datos as como en revistas cientficas y libros no obteniendo un nmero elevado de documentos en los cuales se halle estudios sobre esta maniobra e incluso historias narradas por matronas en su propia prctica diaria5. Aunque la ayuda ha sido eficaz para poder llevar a cabo un anlisis de diversos artculos y bibliografa relacionada con el tema. En la Biblioteca de la Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud de la Universidad de Len, he revisado la bibliografa perteneciente a Ginecologa, Obstetricia, Enfermera maternal obteniendo como resultado un fracaso ya que no figura documentada la tcnica en ningn tomo. En una bsqueda en PUBMED el trmino Kristeller no figura como trmino aceptable, no aparece ningn artculo que incluya la palabra indicada y su resultado se confunde con varios autores que tienen ese apellido. Realizando una bsqueda con las expresiones "kristeller maneuver", "kristeller procedure", se encuentran alrededor de 20 artculos en los ltimos 10 aos, la mayora de conceptos sobre complicaciones maternas o neonatales debido a la maniobra. Los tipos de estudio ms frecuentes son los artculos de revisin y de opinin, aunque su calidad metodolgica es muy limitada. En la base de datos Cuidenplus introduciendo las palabras maniobra and Kristeller he obtenido 5 artculos de los cuales uno es una revisin bibliogrfica referida a la maniobra y otro lo tengo que descartar porque no trata el tema que a m me interesa. En la base de datos de la Escuela Universitaria de Enfermera, Fisioterapia y Podologa perteneciente a la Universidad Complutense de Madrid (ENFISPO) he utilizado como palabras clave: "kristeller maneuver" y maniobra and Kristeller obteniendo un resultado ya analizado a travs de otro buscador. En Cuidatge, Lilacs y Documed la bsqueda ha sido nula, no han aparecido artculos relacionados con la maniobra de Kristeller ni con la presin del fondo uterino. Dada la poca generosidad de artculos publicados recurro a Google Acadmico introduciendo las mismas palabras clave que en los anteriores buscadores y obtengo 685 de los que he de desechar un nmero elevado de ellos ya que no se puede limitar la bsqueda en este tipo de buscador.

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RESULTADOS
El artculo ms antiguo que he encontrado data de 1910 tratndose de una revista mdica de Barcelona. Es en esta poca cuando la maniobra citada est en pleno auge, utilizada como frceps durante el expulsivo en el parto. El trabajo presentado se centra en la atencin en las anomalas por defecto de contraccin uterina y abdominal. Los problemas durante y despus del parto se pueden deber a anomalas en el tero o en los msculos abdominales de la parturienta o bien a la posicin del feto, sin descuidarnos de la utilizacin de frceps. Pero, antes de recurrir al frceps, existe una maniobra brbara y perniciosa, racional y til (pues, a travs de la Historia opuestos carices ha tomado), maniobra que sigue con gran fidelidad el mecanismo que la naturaleza estableci para el cumplimiento del parto. Esta maniobra, objeto del presente trabajo, se denomina expresin del feto. Las modalidades de la citada maniobra han revestido en las variadas pocas y pases en los que se ha empleado, aspectos muy diversos. Se ha dicho que era brbara y perniciosa por haber sido aplicada con verdadera brutalidad, sea colgndose a la mujer, sea subindose de pies encima de su vientre, etc. Este estudio histrico resulta muy interesante y demuestra la persistencia y propagacin de tal maniobra que era realmente beneficiosa en muchos casos. Es a Kristeller al que se le debe la aplicacin cientfica de este procedimiento. Este hombre realiza la expresin fetal durante la contraccin uterina o fuera de ella. La mayor parte de los autores verifican la expresin del feto durante la contraccin uterina; Strassmann entre ellos, procura despertarla friccionando el tero y evita el retroceso de la cabeza (que produce la elasticidad del diafragma pelviano) manteniendo las dos manos sobre el fondo del tero entre una y otra contraccin. Bidder exprime con una sola mano y con la otra comprueba las evoluciones que tiene lugar en la parte fetal que se presenta. Kristeller intent saber qu fuerza se necesita para lograr la expulsin del feto por medio de la expresin. En un caso de estrechez plvica, la expresin no dio ningn resultado, el frceps solo tampoco (frceps que marc diez kilogramos con el dinammetro de Kristeller). Combinado el frceps y la expresin se extrajo la cabeza cuando el dinammetro del frceps marc diez kilogramos. La expresin haba desarrollado ocho kilogramos. Hay que tener en cuenta una causa de error: las manipulaciones externas haban despertado contracciones uterinas, cuya fuerza no est consignada en el clculo de Kristeller. Los toclogos no estn conformes con la tcnica desarrollada por Kristeller por el nmero elevado de complicaciones que puede conllevar2. Los objetivos de otro estudio publicado en la Biblioteca Cochrane Plus son: determinar si la presin del fondo uterino es efectiva para lograr el parto vaginal espontneo y prevenir el perodo expulsivo prolongado o la necesidad de parto quirrgico y explorar los efectos adversos maternos y neonatales relacionados con la presin del fondo uterino.
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Los mtodos utilizados fueron: Tipos de estudios: ensayos controlados aleatorios. Debido a la esperada escasez de ensayos, tambin se consideraron los ensayos controlados cuasialeatorios. Tipos de participantes: mujeres en perodo expulsivo con feto nico en presentacin ceflica. Se incluirn las mujeres con cualquier nmero de embarazos y partos. Se excluyeron las mujeres a las que se les realiz presin del fondo uterino durante la cesrea y despus del parto de la cabeza fetal, o para la distocia del hombro. Tipos de intervenciones: presin del fondo uterino versus ninguna presin del fondo uterino, donde la presin del fondo uterino se define como presin manual sobre el fondo uterino hacia el canal del parto en el perodo expulsivo del trabajo de parto, para acelerar el parto. Esta presin del fondo uterino tambin se conoce como "maniobra de Kristeller". La presin del fondo uterino aplicada mediante un cinturn inflable se evalu como una intervencin separada. Los resultados obtenidos a corto plazo fueron: - Maternal: Ningn parto vaginal espontneo dentro de un tiempo especificado, como lo definieron los autores del ensayo. Parto quirrgico: Parto instrumental y cesrea. - Neonatal: pH bajo de la sangre umbilical, como lo definieron los autores del ensayo. Puntuacin de Apgar menor de siete a los cinco minutos. Y los obtenidos a largo plazo fueron: - Maternal: Incontinencia fecal Incontinencia urinaria Dispareunia - Neonatal Traumatismo neonatal: fracturas, hematoma. Encefalopata neonatal, como la definieron los autores del ensayo Necesidad de ingreso a la unidad de cuidados intensivos neonatales Infeccin por VIH/hepatitis B o C (en poblaciones con alta prevalencia) Muerte del recin nacido: mortinatos, muerte neonatal3. La maniobra de Kristeller es una tcnica que no suele estar explicada en los tratados actuales de obstetricia, por lo que su enseanza y su uso no estn regulados en los actuales planes de estudio, y su aprendizaje queda relegado a la transmisin de conocimientos de generacin en generacin a travs de canales informales y ancdotas de experiencias. En un tratado espaol de obstetricia de 1955, a cargo de Juan Len, se describe la tcnica mediante un grabado, en el que se ilustra que se realiza durante la contraccin uterina con ambas palmas de las manos, pero no se detalla en los manuales actuales4. En los trabajos revisados se resalta, con el fin de estandarizar la tcnica para su estudio posterior, que su forma de realizacin a veces es diferente a la que describi

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su autor en 1867. Simpson y Knox la describen simplemente como la aplicacin de una fuerza constante en el fondo del tero, donde la presin aplicada no est cuantificada documentalmente y es de difcil, si no imposible, precisin. Esta documentacin se halla recogida en un artculo de revisin publicado en la revista Matronas Profesin 20114. En un estudio sobre los factores asociados a los tipos de trauma obsttrico en recin nacidos en el Hospital Regional Docente de Trujillo durante el perodo del 2004 al 2005, publicado en la revista mdica Vallejiana, se investig qu principios estn asociados a los tipos de trauma obsttrico observados en recin nacidos en el Servicio de Obstetricia de este hospital. Para determinar la incidencia global y por tipo de trauma obsttrico, la muestra estuvo constituida por todos los recin nacidos, de los dos sexos y por cualquier modalidad de parto, as como por sus correspondientes madres, atendidos en el Hospital Regional Docente de Trujillo durante el perodo 2004-2005. En base a la informacin proporcionada por el Servicio de Informacin de Perinatologa del mencionado Hospital, durante el perodo considerado nacieron 6,629 individuos. En la siguiente tabla se muestran los resultados del nivel de asociacin de los factores del parto estudiados con cada tipo de trauma obsttrico considerado, en recin nacidos en el Hospital Regional Docente de Trujillo durante el perodo 2004-2005. Frecuencia de recin nacidos (%) Factores del parto* Caput succedaneum Con Sin b Parto prolongado 20,1 11,8 Parto vaginal instrum. 1,8 0,9 a Maniobra de Kristeller 3,9 1,4 Circular al cuello 7,8 5,4

Cefalohematoma Con Sin 10,8 11,8 a 5,4 0,9 4,3 1,4 8,6 5,4

Fractura clavcula Con Sin 0,0 11,8 6,7 0,9 a 13,3 1,4 6,7 5,4

* El anlisis mediante la prueba exacta de Fisher mostr asociacin significativa entre los factores del parto y tipos de trauma obsttrico correlacionados con superndices, a nivel de 0,05 (a) o de 0,01 (b) Fuente: Historias clnicas de 1.796 recin nacidos y sus correspondientes madres.

En relacin a los factores del parto considerados, la Tabla muestra que el parto prolongado estuvo asociado significativamente a la presencia de caput succedaneum, el parto vaginal instrumentado con frceps, al cefalohematoma y la maniobra de Kristeller, al caput succedaneum y a la fractura de clavcula. Las lesiones ms frecuentes ocasionadas por la realizacin de algn tipo de frceps durante el momento del parto se agrupan en tres, principalmente y no constituyen graves vilipendias ni dejan secuelas permanentes. En el caso del caput succedaneum (Imagen 6), el edema va desapareciendo en los primeros das de vida y no necesita tratamiento especfico alguno, a menos que excepcionalmente se trate de una equimosis extensa o de un caput hemorrgico. El cefalohematoma (Imagen 6) por lo general se reabsorbe entre dos semanas a tres meses, dependiendo de su tamao; en algunos casos, sin embargo, puede perdurar durante aos, formando protuberancias seas detectables
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radiogrficamente; a pesar de estas secuelas, no necesita tratamiento, aunque en raras ocasiones hay que recurrir a la fototerapia o a una transfusin cuando ste es masivo y cursa con prdida suficiente de sangre. En cuanto a la fractura de clavcula (Imagen 7), es caracterstico que el nio no mueva libremente el brazo del lado afectado y no exista reflejo de Moro (miedo innato consistente en una respuesta inmediata del recin nacido frente a un estmulo fuerte como puede ser un susto o dejar caer al beb unos 10 centmetros sobre la mano del examinador); sin embargo, el pronstico es excelente y el tratamiento, si es necesario, consiste en inmovilizacin del brazo y el hombro del lado afectado, apareciendo un callo exuberante en el lugar de la fractura al cabo de una semana. No obstante, sera muy conveniente hacer el seguimiento de los casos detectados para evaluar su evolucin6. En otro estudio realizado en el Hospital Regional General Ignacio Zaragoza (Mxico) entre agosto de 2005 y mayo de 2006 sobre la incidencia y factores de riesgo de trauma obsttrico en recin nacidos, se obtiene un alto ndice de riesgo de lesiones debidas a la utilizacin de frceps. En este anlisis se halla mayor riesgo en la utilizacin de frceps que en la realizacin de la maniobra de Kristeller. Ambas maniobras deben restringirse a casos muy especficos y su indicacin y ejecucin corresponder realizarla slo por personal cualificado. De acuerdo con lo documentado, la extraccin del producto realizando la maniobra de Kristeller, maniobra que se realiza cada vez menos, tiene un alto ndice de riesgo para lesiones como fracturas, hemorragias intracraneanas o cefalohematomas, no se encuentra tal concordancia ya que el riesgo relativo no fue mayor a 1 entra la maniobra de Kristeller y las lesiones enumeradas. Vale la pena comentar que aunque el uso del frceps y la realizacin de la maniobra de Kristeller son eventos claramente asociados con el aumento de morbilidad en el recin nacido, en este estudio encontramos que las pacientes a quienes se realiz esta maniobra, tuvieron un trabajo de parto prolongado durante el segundo estadio del parto. Tomando en cuenta las lesiones asociadas a uso de frceps y la realizacin de maniobra de Kristeller no ponen en riesgo la vida y son alternativas que puedan prevenir lesiones graves, su uso deber individualizarse para casos muy especficos y por especialistas y no simplemente cintraindicarse 7.

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Imagen 6. Algunas de las lesiones en neonatos debidas a diversos tipos de frceps.

Imagen 7. Fractura de clavcula.

Segn las recomendaciones de La Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia (SEGO), la presin sobre el fondo uterino, podr ser utilizada slo con la intencin de ayudar al desprendimiento de la cabeza, pero en ningn caso para facilitar el descenso de la presentacin8. En un trabajo publicado en una revista peruana titulado: Parto vertical: Retornado a una costumbre ancestral, declara que las maniobras de Kristeller estn proscritas en la atencin del parto, segn la literatura actual, por los riesgos materno perinatales, y prcticamente no existe necesidad de ellas durante la atencin del parto en posicin vertical (Imagen 8).

Imagen 8. Grabados que muestran el parto vertical en la antigua Roma y un huaco de la Cultura Moche, Per.

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El objetivo del presente trabajo es determinar si el parto vertical ofrece ventajas frente al parto horizontal. La presente propuesta en un esfuerzo dirigido hacia la humanizacin del parto, que plantea la opcin a nuestras usuarias de elegir la manera de tener su parto en la forma ms fisiolgica y natural, rescatando la tradicin cultural ancestral, su rol protagnico y a la vez demostrar las ventajas del parto vertical frente al horizontal, lo que estratgicamente con el tiempo y experiencia adecuada, podra llevar a disminuir el nmero de partos instrumentados y cesreas. El parto en posicin vertical (parada, sentada, semisentada, en cuclillas, de rodillas, de pies y manos) es aquel en el cual el torso de la mujer y su canal pelviano oscilan dentro de un ngulo de 45 a 90 con relacin al plano horizontal y est definida sobre el apoyo en los glteos, pies o rodillas. Se realiz en el mismo lapso 113 partos verticales, pero se excluy 33 por haber recibido analgesia o induccin-acentuacin del trabajo de parto. Se incluy en el trabajo a las gestantes con 36 semanas de amenorrea o ms, sin complicacin obsttrica ni antecedente de cesrea o solo una cesrea previa segmentaria transversa (con Junta Mdica para oportunidad de parto vaginal), feto nico en presentacin ceflica, compatibilidad fetoplvica. Se inform a las pacientes incluidas las dos alternativas de posicin para el parto y se obtuvo la aceptacin por una de las dos opciones. Las variables estudiadas fueron la duracin del expulsivo o segunda fase del trabajo de parto en minutos, considerando este perodo desde la dilatacin completa hasta la expulsin total del nio; la necesidad de realizar la maniobra de Kristeller, de episiotoma y de instrumentacin; el volumen del sangrado uterino; los desgarros y hematomas; el puntaje pgar al minuto y a los 5 minutos. Adems, la percepcin materna sobre variables relacionadas a la posicin del parto. La maniobra de Kristeller se realiz en PV en solo un caso (1,3%)9. Existe una publicacin de un artculo en la revista Mdica del IMSS (Mxico) titulado Incidencia de lesiones asociadas al nacimiento de recin nacidos. El presente trabajo se ocupa de las lesiones traumticas que dependen de factores mecnicos: stas pueden ser secundarias a: la anatoma materna inadecuada o malformada, a un periodo expulsivo prolongado, a la presentacin anormal del producto al nacer, a alteraciones del cordn, a estrs fetal, a prematurez, a macrosoma, a distocia de hombros, a variedad de presentacin persistente, a la maniobra de mauricea (maniobra destinada a extraer rpidamente la cabeza del feto en el parto de nalgas) y a malformaciones del neonato. El objetivo del trabajo fue registrar la frecuencia de las lesiones al nacimiento y su evolucin en un hospital-escuela, para as confirmar o descartar secuelas a largo plazo. En dos de cada tres neonatos (62.4%) con trauma se encontraron antecedentes de: periodo expulsivo prolongado en 72, distocia de hombros en 22, circular de cordn en 19, posicin transversa persistente en 16, sufrimiento fetal agudo en 16, maniobras de Kristeller en 12 y tomas fallidas de frceps en 4. El turno en que nacieron los pacientes fue: nocturno 105 (40%), matutino 87 (33.7%) y vespertino 66 (25.5%). Se expone que durante el estudio realizado se encontr que en un alto porcentaje de pacientes (32%) se usaron maniobras externas para la extraccin del neonato, como la

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maniobra de Kristeller, que implica la aplicacin de fuerzas mecnicas externas sobre el recin nacido. Se considera que no debera realizarse por el dao que puede producir como fracturas, hemorragia intracraneana o cefalohematoma, que fue la lesin ms frecuente en este estudio 10.

DISCUSIN
Los trabajos revisados dejan claro un aspecto particularmente significativo: no existen informes o registros en la historia clnica del uso de la maniobra de Kristeller, lo que dificulta la recogida de datos para realizar estudios observacionales. Tampoco se informa de los resultados adversos para no entrar en conflictos con supuestas cuestiones medicolegales, y apenas existen ensayos clnicos aleatorizados que indiquen con un elevado nivel de evidencia el camino a seguir4. Con todo ello, se debe dejar claro que la nica recomendacin sobre este tema en nuestro pas es la que recogen los protocolos de la SEGO, en los que se limita la realizacin de la maniobra de Kristeller a la ayuda en la expulsin de cabeza en el momento en que el feto est coronado. Por tanto, no se debe utilizar para ayudar al descenso de la presentacin, e incluso puede ser contraproducente, ya que favorece la distocia de hombros por impactacin8. Estoy de acuerdo con las reflexiones que hace Verspyck en su artculo publicado, en el que la autora delibera sobre el uso de esta prctica, haciendo constar que cuando la matrona se encuentra sola en un parto extrahospitalario (casa de partos, domicilio, etc.), sin la presencia de un obstetra ni un anestesista, y ante una bradicardia mantenida, puede ser la nica salida aceptable junto con una episiotoma en esta situacin, ya que una matrona no puede hacer uso legal de medios instrumentales para llevar a cabo el parto (ventosa, frceps, etc.). Pero en un medio hospitalario, donde el obstetra y el anestesista se encuentran presentes o a distancia de una llamada de telfono, resulta inaceptable recurrir a la maniobra de Kristeller para solucionar esta delicada situacin por los graves problemas que puede ocasionar11.

BIBLIOGRAFA
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