Identificadas las bases genticas de la degeneracin macular relacionada con la edad.

(Science, septiembre 19, 1997) La degeneracin macular relacionada con la edad (AMD del ingls Age-related Macular Degeneration), es una enfermedad ocular incurable, que compromete hasta 25% de los mayores de 60 aos. Se considera la principal causa de prdida de la visin en la tercera edad y, su estrecha relacin con un trastorno gentico es innegable. Cerca de 80% de los pacientes desarrolla el subtipo seco de la entidad, para el cual no existe tratamiento, y consiste en la presencia de depsitos hialinos dentro o bajo del epitelio pigmentario de la retina. Este ltimo suele presentar generacin irregular. La forma exudativa o hmeda compromete a 20% de los enfermos. Aunque se considera de peor pronstico, en algunos casos responde a fotocoagulacin y se caracteriza por el desprendimiento del epitelio pigmentario de la retina y/o la neovascularizacin de la coroides. Dentro de los mltiples factores de riesgo relacionados con el trastorno, el ms importante es el consumo de cigarrillo, el cual aumenta la incidencia de la enfermedad en los hombres y determina su aparicin a ms temprana edad. Otros factores de riesgo importantes son la diabetes, las hiperlipidemias y la dieta rica en grasa. Los doctores Rando Allikmets, vinculado al NCI- Frederick Cancer Research and Development Center, de los Estados Unidos , en asocio con eminentes oftalmlogos y genetistas de los principales centros de investigacin de ese pas, y con el auspicio del Instituto Nacional del Ojo, describieron por primera vez las alteraciones genticas presentes en los pacientes con la entidad. (figura).

Figura. Depsitos hialinos dentro y bajo el epitelio pigmentario de la retina y degeneracin irregular del mismo, caractersticas del subtipo seco de la degeneracin macular relacionada con la edad, como consecuencia de alteraciones en el gen ABCR localizado en el cromosoma 1. En una investigacin realizada hace pocos meses, fueron identificadas las alteraciones genticas de la enfermedad de Stargardt, que comprometen un mismo gen, especfico para fotorreceptores, localizado en el brazo corto del cromosoma 1, y denominado ABCR o protena rim. Este trastorno, que se transmite como rasgo autonmico recesivo, se manifiesta como una degeneracin macular progresiva, presente en 1 de cada 10.000 infantes o adultos jvenes. Teniendo en cuenta la similitud fenotpica entre la enfermedad de Stargard y la AMD, los doctores Allikmets y sus colegas buscaron la presencia de tal alteracin gentica en un grupo de 167 sujetos con degeneracin macular. En efecto, en 16% de los pacientes se encontraron las mismas mutaciones, que consistieron en deleciones o sustituciones de aminocidos. Los hallazgos comprueban la asociacin entre la alteracin gentica y AMD, y se constituyen en una herramienta de singular importancia para el diagnstico temprano de la enfermedad. Aunque es incurable, podra retardarse su aparicin o conseguirse un pronstico menos ominoso si se corrigen precozmente los principales factores de riesgo. Por otro lado, esta primera demostracin de alteracin gentica, despeja el camino para posteriores investigaciones sobre biologa molecular y terapia gentica para las enfermedades de los ojos en los ancianos. Es interesante clarificar el

mecanismo responsable de la degeneracin, y el motivo por el cual cerca de 80% de la poblacin no la padece.

Retinopata de la prematuridad

B. Corcstegui, J.J. Gil-Gibernau La retinopata del prematuro (RP) afecta a muchos recin nacidos inmaduros cada ao, pero afortunadamente solo unos pocos quedan con secuelas graves para la visin. Originalmente fu denominada como fibroplasia retrolental (1) y posteriormente fu relacionada con la utilizacin del oxgeno en el desarrollo de la RP. Tambin se pens errneamente que solo con el control del oxgeno por los neonatlogos desaparecera la RP. Con el avance de la neonatologa ms de la mitad de los nacidos con slo 25 semanas del gestacin y 700 gr de peso sobreviven y son los que ms riesgo tienen de padecer la RP (2). El conocimiento patognico de la RP, el control oftalmoscpico de los prematuros de riesgo y la mejora del tratamiento mejora el pronstico visual de estos pacientes. CLASIFICACIN La Clasificacin Internacional de los estadios activos de la Retinopata de la Prematuridad (3) ha sido adoptada en los ltimos aos de forma generalizada por oftalmlogos, pediatras y neonatlogos. Se describen en el ojo tres zonas. La zona 1 es un circulo cuyo centro es la papila y su radio es dos veces la distancia entre la fovea y la papila. La zona 2 toma como centro tambin la papila y su radio es la distancia entre la papila y la ora serrata nasal en el meridiano horizontal. La zona 3 es el espacio semilunar mayormente temporal comprendida entre el lmite de la zona 2 y la ora serrata (fig. 1). Adems para valorar su extensin, se utiliza la divisin en sectores horarios. La clasificacin internacional (3) de la RP define la enfermedad en cinco estadios de actividad. El proceso de la RP comienza en el lmite de retina vascularavascular. En el estadio 1 aparece una lnea blanca en la zona de unin. En el estadio 2 esta lnea blanca se halla engrosada y puede mostrar algunas anomalas vasculares con pequeas conexiones vasculares. En el estadio 3 existe un crecimiento de tejido vascular hacia el espacio vtreo, que son continuidad de los vasos en la retina. El estadio 4 es definido como un desprendimiento de la retina parcial subdividindose en 4-A cuando la mcula esta aplicada y 4-B cuando la mcula esta desprendida. El estadio 5 implica un desprendimiento de la retina total. En este estadio en retina perifrica avascular suele estar aplicada formndose un pliegue por traccin de la zona vascular proliferativa que forman un embudo ms o menos abierto. La clasificacin internacional adiciona lo que se denomina la enfermedad plus. La enfermedad plus es un trmino descriptivo que se refiere a la dilatacin y tortuosidad de los vasos del polo posterior. Adems, puede presentar tambin dilatacin de los vasos del iris. La enfermedad plus no es una enfermedad diferente de la RP, sino que representa un estadio de actividad de la propia enfermedad, significando una arteriolizacin venosa consecuencia de las conexiones arterio-venosas perifricas activas. Los nios que en el primer examen tienen vasos slo en la zona 1 tienen mal pronstico, ya que indica una gran inmadurez vascular con una rpida evolucin normalmente hacia el desprendimiento de la retina. Generalmente la retinopata

comienza en la retina temporal ya que es la que ms tarda en vascularizarse. No obstante se ha observado que en nios muy inmaduros las alteraciones vasculares comienzan en la retina nasal, en la mitad de la zona II (31,32) ( figs. 2, 3, 4, 5 y 6). HALLAZGOS CLNICO-PATOLGICOS ESTADO 1 Y 2 La naturaleza de las clulas que proliferan para producir los primeros cambios no han sido bien determinadas su estirpe. Se han descrito (4-5) en esta regin clulas de tipo fusiforme, como son halladas en muchos procesos proliferativos. Este hallazgo nos ayuda a definir la estirpe biolgica vascular de estas clulas. Tambin existe un engrosamiento vascular en la retina vascularizada, que histolgicamente es demostrable respecto a la zona avascular, y que da la apariencia fundoscpica en estos estadios. Las anomalas en el vtreo son descubiertas desde los primeros descripciones de la RP (1). El vtreo esta normalmente denso y firmemente adherido en el recin nacido, apareciendo con sineresis y lagunas desde los primeros estadios de la RP. Con el avance del proceso aparecen membranas vtreas y bandas de colgeno que son uno de los responsables del desprendimiento de la retina traccional. Tambin estas anomalas vtreas pueden ser responsables del desprendimiento de la retina rhegmatgeno que acontece tardamente (segunda o tercera dcada de la vida) cuando la RP ha regresado. ESTADO 3 Clsicamente se define un estadio de vasoconstriccin que es seguido de una vasodilatacin despus de ceder la oxigenoterapia. Pero esto no es exactamente as y un hecho es la presencia de enfermedad plus de los pacientes mientras reciben el oxgeno. Actualmente se acepta que la retina avascular perifrica es hipxica y produce factores angiognicos que son los que inducen a la proliferacin extrarretiniana. La direccin del crecimiento de los vasos extrarretinianos no es sobre la superficie avascular de la retina, como en otras vasculopatas isqumicas, sino se dirigen hacia la cara posterior del cristalino (figs. 7 y 8). Aunque se ha pensado que existan factores quimiotcticos en la cara posterior del cristalino, esto es improbable ya que la tnica vasculosa lentis y el sistema vascular hialoideo tienden a regresar. Lo ms probable es que se forme un plano de tejido colgeno hipocelular a partir de la propia retina y que crezca a nivel del plano neovascular retrocristaliniano. Este tejido colgeno sirve de soporte para los neovasos de la RP. La distorsin de los vasos retinianos es consecuencia de la contraccin de la zona de la cortical vtrea ntimamente unida a la zona de proliferacin vascular. La zona avascular no sufre esta consecuencia y por tanto no es desplazada como los vasos posteriores de la proliferacin. As toda la retina puede quedar estirada y traccionada, quedando ms retina sensorial que epitelio pigmentado retiniano. ESTADO 4 Y 5

La evolucin del desprendimiento de la retina en la RP puede ser debido a varios factores. En primer lugar a la capacidad exudativa de los vasos proliferativos que permiten el paso de material proteinaceo a la cavidad vtrea y al espacio subretiniano. Tambin estos neovasos pueden crecer hacia el espacio subretiniano y producir hemorragias subretinianas. Las clulas organizadas en el espacio vtreo sabemos que estn firmemente unidas a la retina. Esta unin firme crea una traccin permanente produciendo un desprendimiento de la retina traccional. El fluido subretiniano puede tener diferentes manifestaciones clnicas tomando apariencia opalescente, con depsitos lipdicos o hemticos. Este fluido puede ser txico por sus componentes para los fotoreceptores y para el epitelio pigmentado retiniano. Cuando la retina se reaplica quedan alteraciones del epitelio pigmentado con baja visin por destruccin tambin de los fotoreceptores. La mayor parte de los desprendimientos de la retina tienen un componente traccional y exudativo. Normalmente es difcil determinar cual es la cantidad de cada componente en estos desprendimientos. La resolucin completa ocurre cuando los neovasos regresan completamente en pacientes con poca o sin significativa traccin. Sin embargo si las clulas fibrticas han migrado al espacio vtreo comienza una organizacin del vtreo con blanqueamiento y vascularizacin del tejido, causando un desprendimiento de la retina fundamentalmente traccional que puede terminar en el estadio V de la RP. Las clulas en estos estadios son muy inmaduras en su comienzo y probablemente representan clulas multipotenciales que han migrado desde la retina a la cavidad vtrea. Estas clulas son capaces de organizarse y producir grandes cantidades de colgeno en su evolucin. FACTORES DE RIESGO La retinopata de la prematuridad se asocia con multitud de otros problemas clnicos que caracterizan a los nios de muy bajo peso (33,34). Hay muchos factores que influyen en la evolucin hacia la RP pero principalmente se ha atribuido a: hiperoxia, la duracin de la oxigenoterapia, la hipoxia, la alternacia de episodios de hipoxia/hiperoxia, y el rango de oscilacin de la pO2. Otros transtornos de ventilacin como hipercapnia, hipocapnia, fluctuaciones de pCO2, la acidosis metablica, la alcalosis metablica, la apneas recurrentes, la displasia broncopulmonar y la ventalicin mecnica pueden tener influencia en su evolucin. La presencia de hemorragia intraventricular, la leucomalacia periventricular, la septicemia, son las situaciones ms frecuentes que complican a los prematuros y pueden afectar su evolucin. El dficit de vitamina E, el exceso de aporte de hierro, la administracin de surfactante, las transfusiones de sangre, la administracin de indometacina, la administracin de metilxantinas, la exposicin a la luz intensa, el retraso de crecimiento intrauterino, las hemorragias maternas en perodo perinatal y uso materno de betabloqueantes que tambin se ha atribuido influencia en la evolucin de la retinopata. Sin embargo, el factor ms importante que parece estar relacionado con la RP es la inmadurez, mientras el resto de los factores probablemente jueguen un papel secundario. Los factores que intervienen sobre la retina inmadura provocando las distintas fases de la RP no se conocen totalmente. Desde hace aos la hiperoxia se ha relacionado con la RP, pero los mecanismos ntimos de dicha relacin no estn

totalmente esclarecidos. La relacin del oxgeno con la RP podra establecerse por el efecto de ste sobre algunos factores angioreguladores y en relacin al papel del estrs oxidativo. Experimentalmente se ha observado que la hiperoxia produce vasoconstriccin en modelos animales de RP, comportando lesin retiniana irreversible en 48-72 horas. A las 2 o 3 semanas de volver a una situacin de normoxia aparece una fase de neovascularizacin. Algunos estudios (11) han sugerido que la luz intensa puede ser tambin responsable de lesin retiniana; sin embargo, no se ha podido demostrar una reduccin de la incidencia de RP en recin nacidos prematuros sometido a un ambiente con reduccin de la intensidad lumnica. FACTOR DE CRECIMIENTO DEL ENDOTELIO VASCULAR El desarrollo prenatal de los vasos retinianos desde la papila hacia la periferia depende del estmulo que sobre el endotelio capilar ejercen diversos factores angiognicos. Estos factores son producidos en los astrocitos de la retina neurosensorial interna avascular a consecuencia del ambiente hipxico en el que se encuentra. Uno de los factores ms estudiados es el factor de crecimiento del endotelio vascular (FCEV) (35). En el momento del nacimiento el recin nacido se sita bruscamente en un ambiente hiperxico en comparacin al perodo intrauterino, y especialmente si se desarrolla situacin cardio-respiratoria que requiera tratamiento adicional con oxgeno. Esta mayor oxigenacin tisular provoca una disminucin del FCEV producido a nivel de los astrocitos. La disminucin de FCEV es capaz de provocar apoptosis de las clulas endoteliales y ser responsable al menos parcialmente del paro en la vascularizacin normal que se produce en la primera fase vasobliterativa de la RP. Con el paso del tiempo, por el aumento de las necesidades de oxgeno y por el incremento del metabolismo retiniano provocan un nuevo aumento del FCEV. Tambin favorece la disminucin de la llegada de oxgeno, por el cese de la oxigenaterapia y la reduccin progresiva de las cifras de hemoglobina. Este aumento, si es excesivo, podra ser el responsable de la neovascularizacin anmala que aparece al cabo de unas semanas del nacimiento y que corresponde a la segunda fase de la RP. Las caractersticas de la isquemia y neovascularizacin sern las que comportarn una evolucin ms o menos agresiva de la RP. Desde un punto de vista terico, el poder modular el FCEV permitira actuar tanto sobre la fase vasoobliterativa como sobre la fase de neovascularizacin en la RP. ACCIN DEL OXGENO El oxgeno es uno de los factores ms importantes en el desarrollo de la RP. La hiperoxia y muy especialmente las fluctuaciones hipoxia/hiperoxia que se observan en los recin nacidos, liberan radicales libres de oxgeno que pueden conducir a la lesin vascular. Por otra parte la deficiencia de los mecanismos antioxidantes de la retina del recin nacido inmaduro contribuira an ms a dicha lesin. La vitamina E, sabemos que es el antioxidante ms importante para las membranas celulares y su efecto clnico en la RP ha sido reseado hace muchos

aos (6). Posteriormente se han realizado otros estudios clnicos (7,8,9) cuyos resultados son difciles de evaluar ya que la administracin de la vitamina E se realiza por diferentes vas en estadios diferentes de la enfermedad. Hasta ahora no se ha hallado una conclusiva evidencia de los beneficios de la vitamina E en la RP. Los riesgos de dosis moderada de vitamina E en los prematuros parece ser mnima, a dosis no ms altas en sangre de 3mg/dl. (10), por ello algunos centros an la utilizan. LA REGRESIN Una vez iniciada la retinopata, el proceso puede evolucionar hacia un agravamiento progresivo o bien detenerse y regresar espontneamente hacia un proceso de cicatrizacin que deja secuelas oftalmoscpicas visibles. En un porcentaje muy alto estas secuelas son casi inapreciables y dependen de la localizacin y extensin de la vasculopata. Cuanto ms pequea y perifrica sean las alteraciones, mejor ser el pronstico y menores las lesiones cicatriciales residuales. Los estadios activos 1 y 2 regresan sin dejar lesiones significativas, aunque discretas alteraciones del epitelio pigmentado de la retina puedan ser observadas en el estadio 3. Cuando ha existido neovascularizacin y la retina ha estado desprendida suelen aparecer alteraciones severas del epitelio pigmentado al resolverse el desprendimiento exudativo. Si en el estadio 3 ha existido compromiso del vtreo quedan tracciones tangentes, velos y distorsiones en perifera. El desplazamiento vascular y los pliegues son consecuencia de la formacin de un desprendimiento de la retina traccional. La contraccin del tejido fibroso en uno o en dos cuadrantes puede llevar a la formacin de pliegues faciformes hacia la zona de la contraccin, quedando el resto de la retina aplicada ( fig. 9). Cuando el proceso fibrtico afecta a tres o cuatro cuadrantes conlleva a un desprendimiento de la retina que no se resuelve espontneamente apareciera diferentes configuraciones (figs. 10, 11 y 12). Estas alteraciones residuales se han agrupado en cinco estadios cicatriciales (36): ESTADOS CICATRICIALES ESTADO 1. Existe una marcada tortuosidad arterial y venosa. Aparece una zona blanquecina correspondiente a la regresin de la barrera vascular-avascular como si fura de blanco sin blanco sin presin. Existe tambin una alteracin del epitelio pigmentario en la periferia temporal mayormente. La agudeza visual es de 10/10 o cercana. Existe una distorsin de los vasos de la papila con cicatrices fibrticas y del epitelio pigmentado. La fibrosis tracciona los vasos de la retina hacia ella. La mcula suele estar ectpica. Ectopia macular. La agudeza visual varia entre 2/10 y 5/10 y raramente pasa de estos niveles

ESTADO 2

ESTADO 3. ESTADO 4.

ESTADO 5.

Existe un pliegue fibrovascular en la periferia temporal que forma el pliegue retiniano. Los vasos nasales estn incluidos en el pliegue muchas veces. La agudeza visual vara entre movimiento de mano y 2/10. Existen leucocoria parcial, por crecimiento fibroso retrocristaliniano sectorial. Existe un crecimiento fibrovascular que oculta parcialmente la visualizacin del fondo. Toda la retina en esa zona se halla traccionada. Existe un desprendimiento de la retina que ocupa ese sector. La agudeza visual varia entre percepcin de la luz y movimiento de la mano. Existe una leucocoria total por crecimiento retrocristaliniano que ocupa todo el espacio retrocristaliniano. Suele acompaarse de un desprendimiento de la retina total. La cmara anterior se estrecha. Los procesos ciliares en ocasiones estn traccionados pudindose observar en zonas perifricas del cristalino. No suelen tener ni percepcin de la luz. La retinopata de la prematuridad es un proceso bilateral aunque en ocasiones muy asimtrico, hasta el punto de presentar grado I cicatricial en un ojo y grado V en el otro. Se ha sugerido que la persistencia del ductus arteriovenoso dara lugar a una mayor concentracin de oxgeno en el ojo derecho que en el izquierdo y podra ser causa de retinopata asimtrica observados por nosotros no hay un predeominio de OD/OI, por lo que cabe pensar en otras causas como asimetra en la vascularizacin de la retina del OD/OI.

PROTOCOLIZACIN EN EL EXAMEN DEL PREMATURO POBLACIN DE RIESGO Casi todas las pautas coinciden en el protocolo que debe ser aplicado a los recin nacidos de peso inferior a 1.500 gramos al nacer, independientemente de si han precisado o no oxigenoterapia. En otros grupos de pacientes con riesgo no existe tanta unanimidad de criterios en la aplicacin del protocolo, aunque en general se acepta que debe practicarse a todos los recin nacidos de peso inferior a 2.000 gramos. Especialmente predispuestos son los pacientes que han recibido oxigenoterapia por perodos prolongados y en aquellos recin nacidos que hayan sido sometidos a intervenciones quirrgicas traumticas o que hayan sufrido otras enfermedades. Incluso se han descrito RP en recin nacidos de ms de 2.000 gramos, afectos de una situacin hemodinmica severa por hemorragias u otras complicaciones. En general se incluyen en el protocolo de examen de la RP a todos los recin nacidos que cumplan alguna de las siguientes condiciones: 1. Peso al nacer inferior a 1.500 gramos o con menos de 34 semanas de edad gestacional.

2. Peso al nacer entre 1.500 y 2.000 gramos que hayan recibido oxigenoterapia de forma prolongada. 3. Una sola determinacin de oxgeno arterial superior a 100mmHg. 4. Intervenidos quirrgicamente durante el primer mes de vida o supervivientes de una grave enfermedad neonatal. METODOLOGA Normalmente la primera exploracin se efecta a partir de la tercera semana de vida. En los pacientes ms inmaduros en que se realizan hacia la quinta semana los controles se efectan cada dos semanas hasta observar la completa vascularizacin de la retina. Se realizan ms frecuentemente si se detectan anomalas de RP. Normalmente un da de la consulta oftalmopeditrica es dedicada exclusivamente a la deteccin y seguimiento de los pacientes con RP. Las exploraciones son efectuadas en la propia sala de neonatologa utilizando un oftalmoscopio binocular indirecto. Es til la instilacin de colirio de anestsicos del tipo de la tetracaina al 0.5%. La utilizacin de separadores palpebrales se realiza para cada paciente protegiendo la superficie corneal con colirio de metilcelulosa para evitar la desecacin. La midriasis para la observacin se obtiene con colirio ciclopljico al 0,5% y colirio de fenilefrina al 2,5%. Al no existir en Espaa comercializada esta baja concentracin de fenilefrina se puede preparar el mismo da de la aplicacin diluyendo la fenilefrina al 10% en un colirio con un producto humectante. La historia clnica de cada recin nacido de riesgo incluye un impreso de exploracin de fondo de ojo, con el esquema de la clasificacin internacional, donde se anotan y se dibujan los hallazgos de la exploracin para controlar la evolucin. TRATAMIENTO RETINOPATA DEL PREMATURO CRIOTERAPIA El estudio del tratamiento con crioterapia en la retinopata de la prematuridad (12,13) ha desmostrado la utilidad de este procedimiento. La crioterapia es aplicada con una sonda colocndola en la pared escleral encima de la zona avascular perifrica. En el estudio multicntico se incluyeron a pacientes en estadio 3 activos de la enfermedad ocupando ocho horas discontinuas o cinco continuas. Todos los ojos deben estar en enfermedad plus. Con esta tcnica se hall que se reduca en un 50% el pronstico desfavorable de estos casos. De esta manera no evolucionaban hacia la formacin de pliegue retiniano o el desprendimiento de la retina. El tratamiento puede ser realizado bajo anestesia general pero la mayor parte de los cirujanos tratan de hacerlo con anestesia tpica o anestesia local subconjuntival. Puede practicarse en la propia unidad de neonatologa. El nmero de crioaplicaciones es variable y esta en dependencia de la extensin de la zona avascular retiniana que tiene que tratarse. Sabemos que los pacientes que tienen la zona 1 afectada y extensa enfermedad plus tiene un mal pronstico. Tambin son de mal pronstico las formas de rpida progresin que rpidamente afectan a la zona 1 y que pueden evolucionar del estadio 1 al estadio 5 en dos o tres semanas.

La crioterapia ablativa de las zonas isqumicas retinianas induce a inflamacin ocular y aumenta el riesgo de desprendimiento de la retina traccional y rhegmatgeno. En los ltimos aos se practica esta tcnica ablativa utilizando el lser, que es aplicado mediante el oftalmoscopio binocular indirecto. LSER CON OFTALMOSCOPA BINOCULAR INDIRECTA Existen varias publicaciones que demuestran la afectividad ablativa del lser en las zonas de isquemia para la RP. En primer lugar se demostr la eficacia realizando fotocoagulacin de las zonas isqumicas, utilizando lser de argn azul-verde (14,15) y posteriormente el lser de diodo (16). Con ambos tipos de lser se utiliza anestesia tpica y con la luz gua del lser apuntamos al tejido diana desplazando el ojo mediante una pinza. Nosotros con la misma pinza que desplazamos el globo en la posicin apropiada de tratamiento realizamos suave indentacin hasta alcanzar la ora serrata ( figs 18 y 19). El lser de diodo tiene algunas ventajas respecto al argn. La consola es transportable, no necesita sistemas especiales de refrigeracin y puede conectarse a los sistemas comunes de corriente elctrica por lo que puede transportarse a la sala de neonatos. La longitud de onda que emite el lser de diodo esta cercano al infrarrojo (810 manmetros) y penetra ms profundamente en los tejidos. Tambin sabemos que esta longitud de onda atraviesa con facilidad si existen opacidades en el espacio vtreo especialmente de tipo hemtico. La fotocoagulacin es aplicada de forma confluente desde el borde del tejido proliferativo hasta la ora serrata. Es especialmente ms til la utilizacin de la fotocoagulacin lser en los tratamientos de la zona 1 y 2. La criocoagulacin requiere anestesia general en algunos casos y diseccin de la conjuntiva para alcanzar las zonas 1 y 2, por lo que tiende a ser abandonada. Adems produce mayor inflamacin y sus resultados positivos parecen inferiores (16). PROCEDIMIENTO ESCLERAL CIRCULAR La colocacin de una banda de silicona a nivel ecuatorial disminuye el avance de los estadios activos 4A a desprendimientos totales de la retina. En el estadio 4A con la mcula aplicada se cifra entre el 70-75% de los casos (17,18,19) y en estadio IV B las posibilidades son menores sobre el 60% (17,18,20) de la evolucin de DR. La banda intenta evitar la progresin de la retinopata hacia un desprendimiento de la retina total que requiera una intervencin intraocular para reaplicar la retina y cuyos resultados funcionales son pobres (21). La colocacin de la banda se realiza bajo anestesia general. Utilizamos una banda de 2mm de ancho sujetada en cada cuadrante con una sutura de nylon 5-0. Los finales de la banda son enganchados con un manguito de silicona que se coloca en el cuadrante temporal superior. Si existe una significativa cantidad de lquido subretiniano se practica un drenaje transescleral para apretar la banda. Si el drenaje no es posible evacuamos el lquido de la cmara anterior puncionando en el limbo con una aguja del calibre 27 o 30 y succionamos el humor acuoso con una jeringa. Los ojos que no han recibido previamente tratamiento ablativo con crioterapia o lser, se practica lser con el oftalmoscopio binocular indirecto sobre la zona de isquemia una vez colocada la banda de indentacin.

La reaplicacin de la retina ocurre en las semanas siguientes y la mcula puede quedar ectopiada no considerando ello como un fracaso quirrgico. Si que existe una progresin del desprendimiento y que pese a la colocacin de la banda de silicona es necesario la realizacin de una vitrectoma y la reseccin de las membranas para favorecer la reaplicacin. CIRUGA INTRAOCULAR La ciruga intravtrea es reservada en los casos de progresin del desprendimiento de la retina en estadios 4B y 5. Quiz uno de las ms importantes consideraciones para el tratamiento quirrgico de la RP es el reconocimiento de la configuracin del desprendimiento de la retina. Desde hace muchos aos se conoce que el desprendimiento de la retina en el estadio 5 tiene tres configuraciones bsicas: en embudo abierto, embudo parcialmente cerrado y embudo cerrado (22). El embudo es definido como la retina que queda entre el reborde vascular y el nervio ptico. El desprendimiento de la retina en el estadio V tiene muchos hallazgos que no son observados en otros tipos de desprendimientos. La perifera de la retina puede tener ms o menos profundidad dependiendo de la contraccin a lo largo del reborde vascular y del tejido antero posterior retrocristaliniano como se mostr en la figura 10 y 11. El embudo puede quedar ms o menos desplazado del eje central como en la figura 12. Tambin no es infrecuente observar una configuracin espiral de la retina posterior al reborde vascular. Esto puede causar confusin al cirujano inexperto realizando cortes radiales del tejido epirretiniano que resulta altamente peligroso (figs. 20 y 21). En el polo posterior la retina puede estar totalmente traccionada a travs del disco ptico causando una triple capa de propia retina. Esto interfiere con una buena visualizacin del disco ptico. Esta configuracin puede tener una forma de desprendimiento de la retina con un gran pliegue por desplazamiento cubriendo el disco ptico (figs. 22 y 23). Si el pliegue por traccin que recubre el disco ptico tiene la retina alrededor aplicada no podemos realizar nada para reaplicarla. Si la retina de alrededor del pliegue esta desprendida, podemos cortar el tejido fibroso en la zona del pliegue y esperar a que se reaplique espontneamente. CIRUGA INTRAOCULAR (A) VITRECTOMA A CIELO ABIERTO Consiste en extraer la cornea y el cristalino y acceder a la extraccin de las membranas directamente a travs de la pupila. La vitrectoma a cielo abierto esta indicada para nosotros en los casos de opacificacin corneal y que tengamos una mala visualizacin a travs de ella, no pudiendo practicar ciruga cerrada. A cielo abierto tenemos la ventaja de realizar una diseccin a dos manos sin limitacin de movimientos y poder extraer toda la proliferacin perifrica (23,24,25) de forma ms fcil. La desventaja es la imposibilidad de mantener la forma del globo ocular por colapso de las paredes. Tambin el control de una eventual hemorragia es ms complejo, ya que no controlamos la presin ocular aunque la remocin de estas membranas no suele ser sangrante. En la vitrectoma a cielo abierto en la RP se coloca un anillo de Flieringa delante de la insercin de los msculos, y se trepana la cornea obteniendo un botn de 7-

7.5mm dejando la cornea depositada ( fig. 24) en un medio de conservacin. Se practicar dos esfiterectomas a las 6 y a las 12 horas, y se extrae el cristalino con un criosonda (fig. 25). Aunque tambin puede ser extrado por aspiracin con el vitrectomo a cielo abierto. La diseccin de las membranas se realiza desde la periferia hacia la parte posterior estableciendo un plano de clivaje entre la membrana y la retina subyacente ( fig. 26). Esta diseccin se realizaba con pinzas de cornea modificadas y tijeras de Vannas, pero actualmente se pueden utilizar los instrumentos convencionales del calibre 20 para la diseccin endocular en la vitrectoma por la pars plana. La extraccin de la parte profunda del embudo es mucho ms fcil abrindolo con hialuronato sdico. Utilizando esta tcnica la membrana puede ser en ocasiones totalmente extrada en una sola pieza ( fig. 27). El sangrado durante la diseccin suele ser raro y la complicacin mayor es la ruptura accidental de la retina. Esto puede ocurrir especialmente durante la diseccin del tejido perifrico al traccionar excesivamente la retina. Tambin se puede producir ruptura en el interior del embudo, pudiendo evitar esta complicacin con inyecciones repetidas de hialuronato sdico. La ruptura accidental de la retina es un accidente fatal prcticamente sin soluciones posibles en la RP. (B) VITRECTOMA CERRADA Es la tcnica ms popularizada para el estadio IV y V de la RP. Estos nios suelen tener la pars plana desprendida o fibrtica y por tanto la entrada al globo ocular se realiza por la pars plicata, cuerpo ciliar, o insercin del iris o limbo. Charles (26) es uno de los pioneros realizando ciruga cerrada en la RP. Se extrae el cristalino y despus las membranas desde la parte anterior a la posterior. Nuestra experiencia es mayor utilizando la va limbar que minimiza el dao perifrico retiniano produciendo menos casos de desprendimiento de la retina por ruptura o dilisis perifrica. La tcnica quirrgica podemos subdividirla en varios pasos: la realizacin de las entradas, el manejo del iris, la extraccin del cristalino, la extraccin del tejido retrocristaliniano, la abertura del embudo y la diseccin perifrica. La realizacin de las entradas Las incisiones de entrada son realizadas inmediatamente posterior al limbo corneal en la insercin anterior del iris. Unas pequeas disecciones conjuntivales suelen ser necesarias para alcanzar esta posicin. La incisin la practicamos con el cuchillete MVR para instrumentos del calibre 20, evitando su agrandamiento para que no pierda lquido con los instrumentos. La incisin se practica paralela al plano del iris de tal manera que tenga un trayecto corneal que funcione de forma valvular al retirar los instrumentos. En la regin temporal insertamos la cnula de infusin suturada con un punto escleral de tal manera que no se mueva en la cmara anterior y que no dae el iris. Esta cnula es metlica con un acodamiento de 90 y la sutura a la pared escleral hace que se mantenga en la misma posicin. Las otras dos incisiones son practicadas de la misma manera en la regin temporal y nasal ( fig. 28). El manejo del iris La pupila tiene que ser dilatada al mximo antes de la intervencin. Si existen sinequias posteriores deben ser liberadas, y el cuchillete MVR es apropiado por su capacidad de corte lateral. Normalmente al liberar las sinequias la pupila dilata

ampliamente. Si la pupila no dilata adecuadamente se practican 4 incisiones limbares con una aguja espatulada y pasamos los retractores de iris de nylon fijndolos al limbo. La presencia de mltiples sinequias y atrofia del iris es un signo de mal pronstico ya que indica habitualmente una enfermedad de la prematuridad severa y evolucionada. La iridectoma sectorial esfinterectomas no son necesarias y crean inflamacin ocular y dejan irreversible abertura de la pupila. Creemos que con la amplitud que se obtiene en la pupila con los retractores del iris la ciruga a cielo abierto no tiene practicamente indicaciones. La extraccin del cristalino Una vez introducida la cnula de infusin, se profundizada la cmara anterior con el lquido de infusin, e introducimos el vitrectomo por la incisin temporal. La boca de aspiracin del vitrectomo es girada hacia la cpsula del cristalino y la abrimos fcilmente. El material cortical y nuclear es rpidamente aspirado combinando aspiracin y corte. Debemos poner un nivel de aspiracin entre 75-125 mmHg para mantener la forma de la cmara anterior evitando su colapso. La fragmentacin ultrasnica no es ms rpida en estos casos que la aspiracin y el corte del vitrectomo y produce ms traumatismo por la energa calrica desprendida por tanto no es utilizado. Con el vitrectomo debemos aspirar todo el material perifrico bajo la cpsula, ya que el material remanente puede proliferar rpidamente. Los restos capsulares son extrados mediante el vitrectomo y requieren indentacin de la perifera exponiendo los procesos ciliares para su remocin. En ocasiones podemos exponer la cpsula por traccin suave con una micropinza por la otra entrada y extraccin de la cpsula ( fig. 29). La extraccin del tejido retrocristaliniano Con el cuchillete MVR realizamos un pequeo corte en el tejido fibroso y con una pinza lo tomamos para soportar este plano fibroso retrocristaliniano, suavemente se realiza un corte mayor con el cuchillete ( fig. 30). A partir de este corte con una tijera electromagntica de ramas paralelas del tipo MPC o una tijera normal realizamos 4 o 5 secciones radiales desde el centro a la periferia ( fig. 31). Las laminas de tejido fibrtico producidas pueden ser demasiado largas y difciles de manipular siendo reducidas paulatinamente con el vitrectomo. En este punto se dejan las proliferaciones perifricas para proteger de rupturas la fina y estirada retina perifrica. La apertura del embudo El pequeo dimetro antero posterior de estos ojos nos facilita el trabajo en la parte posterior incluso sin lente de contacto, enfocando directamente con el microscopio. La diseccin del tejido fibrtico en los embudos amplios no suele ser dificultoso cortando el tejido fibrtico que une las paredes de la retina. Embudos estrechos o cerrados necesitan ms destreza para su diseccin y normalmente pueden cortarse utilizando una pinza y tijera dejando alguna pieza que esta firmemente adherida a la retina ( fig. 32). El uso de hialuronato sdico ha sido propuesto para abrir el embudo pero se mezcla con la sangre y su aspirado es lento taponando las vas de aspiracin. Si las entradas estn bien ajustadas se puede mantener la presin intraocular por la infusin constante de lquido y controlar la hemorragia. La diseccin perifrica

La mayor parte de los ojos con desprendimiento de la retina total o parcial presentan un pliegue perifrico. Este pliegue se puede extender desde dos a cuatro cuadrantes y puede ser bastante profundo. Nosotros cortamos la parte nasal del tejido fibrtico que forma el pliegue desde la parte temporal y viceversa. Comenzamos a las 6 horas y cortamos todo alrededor ayudados de indentacin si es necesario (fig. 33). Es importante no producir tracciones en el tejido retiniano perifrico que produciran desinsecciones retinianas de fatales consecuencias. Una vez que hemos cortado el tejido fibrtico del pliegue, la retina tiende a ser ms mvil y espontneamente tiende a reaplicarse pasadas varias semanas al quitar las tracciones. No es necesario el drenaje del fluido subretiniano. Al final de la intervencin una cantidad de aire es introducido en la cavidad vtrea para evitar las adherencias por la exudacin fibrinoide postoperatoria entre la propia retina plegada y el iris. Las incisiones corneales no requieren sutura habitualmente, pero si no cierran correctamente realizamos un punto de sutura absorbible de vicryl 9-0. La retina se readapta en unas semanas y suelen quedar tracciones perifricas y posteriores en muchos pacientes. La severidad de las lesiones anatmicas estn claramente en relacin con el resultado anatmico posterior por presencia de membranas posteriores epirretinianas. Tambin hallamos alteraciones del epitelio pigmentado ms o menos intensa y exudacin con cristales y restos de hemorragia en el espacio subretiniano (figs. 34, 35, 36 y 37). Complicaciones La ruptura retiniana que ocurre durante la ciruga es normalmente intratable ya que las tracciones residuales de estos casos hacen imposible la reaplicacin (28). Normalmente estas rupturas acontecen en la periferia por la rigidez del plano fibroso que tracciona de la delicada retina perifrica. La apariencia de un lquido amarillento ms denso nos indica el paso de fluido subretiniano al espacio intravtreo, muchas veces por una ruptura no detectable. Otras rupturas posteriores pueden ser producidas por inadvertidos cortes en la retina durante la diseccin o al intentar extender la retina con intercambio lquido aire realizando un drenaje transescleral. Las rupturas deben ser obsesivamente evitadas en la RP y para ello se deben realizar cuidadosos movimientos intraoculares evitando tracciones peligrosas. Es mejor dejar remanentes de tejido fibrtico antes que producir rupturas retinianas. El sangrado de los vasos intravitreos se evita aumentando temporalmente la presin intraocular y extrayendo la hemorragia. En caso de persistencia del sangrado podemos aplicar una suave diatermia bipolar sobre el vaso sangrante. La diatermia bipolar puede ser aplicada sobre el tejido vascular fibrtico de forma profilctica, pero esto puede ser peligroso ya que puede debilitar la retina. Normalmente con el aumento de la presin y el lavado es suficiente para el control del sangrado. La opacificacin corneal suele ser transitoria y secundaria a un edema corneal por aumento de la presin intraocular. Si la cornea se opacifica a niveles de presin normales debemos detener la operacin, ya que suelen tener dao endotelial por un prolongado contacto irido-corneal. En estos casos debemos de liberar el contacto irido-corneal con la lensectoma y continuar en otra intervencin la diseccin de las membranas. La colocacin de una queratoprtesis temporal es

muy traumtica y normalmente no esta justificada. Si la cornea esta opacificada secundariamente a un fallo corneal, la mejor tcnica ser realizar la ciruga a cielo abierto, recolocar la cornea y esperar a su recuperacin antes de proceder a un injerto definitivo. (C) VITRECTOMA SALVANDO EL CRISTALINO Es una tcnica empleada para los estadios 4 B que tienen alteraciones anteroposteriores que afecta especialmente a la parte posterior (29,30). Para esta tcnica se realizan 2 incisiones a nivel del cuerpo ciliar con instrumentos del calibre 20. Por una va se introduce la luz con infusin y por el otro el vitrectomo, las tijeras y las pinzas para extraer el vtreo y el tejido epiretiniano. El objetivo es extraer el tejido opacificado prerretiniano y especialmente aquel que tiene apariencia de una persistencia del sistema hialoideo ( fig. 38). La diseccin debe ser muy cuidadosa evitando rupturas retinianas o sangrado de los vasos. El pelado de la hialoides posterior como en el adulto es muchas veces imposible en estos bebes por las extremas adhesiones que presentan. Realizamos diseccin en lminas del tejido colgeno hasta ver como se abren los pliegues de la retina. Para obtener una buena observacin colocamos una lente convencional o de tipo de campo amplio miniaturizada para poder trabajar en estos ojos. Si se necesita trabajar extensamente en la periferia de la retina por existir un pliegue u otras tracciones, la lensectoma debe ser sopesada para no poner en riesgo la retina al querer dejar el cristalino intacto. La ventaja que tiene el salvar el cristalino es evitar las complicaciones de la afaquia complicando severamente la rehabilitacin visual del paciente. En estos casos puede alcanzarse mejores niveles (30) de agudeza visual, probablemente tambin inducidos por la menor severidad de estos casos. DESPRENDIMIENTO DE LA RETINA TARDO En la mayor parte de los casos de la RP en los estadios 2 y 3 la enfermedad se detiene espontneamente. Existir en estos casos un grado de fibrosis perifrica y anomalas pigmentarias. La mcula suele estar desplazada hacia la zona temporal. Entre la segunda y tercera dcada de la vida puede tener desprendimiento posterior del vtreo o contracciones del gel perifrico fibrtico. Estos cambios en el espacio vtreo que acontece en pacientes con retina adelgazada puede producir rupturas y un desprendimiento de la retina. En ocasiones las rupturas son ecuatoriales y retroecuatoriales aconteciendo cerca de la mcula ectopiada. Especial atencin debe ponerse en la colocacin del procedimiento escleral de indentacin para no distorsionar el tejido macular. Normalmente colocamos una banda de silicona pasando por las zonas de ruptura y se practica la pexia mediante criocoagulacin o fotocoagulacin con lser de diodo transpupilar. La retina puede ser reaplicada mediante el drenaje del fluido subretiniano. En caso de existir abundantes membranas transvtreas o uniones vitreoretinianas posteriores. Realizamos una vitrectoma por la pars plana para realizar la reaplicacin mecnica de la retina. Especial atencin debe ponerse al realizar la esclerotomas en estos casos e introducir los instrumentos ya que la fibrosis perifrica puede inducirnos a crear iatognicamente desgarros retinianos (figs. 39 y 40).

RESULTADOS Y CONCLUSIONES Aunque los resultados anatmicos en el estadio 4 y 5 de la retinopata de la prematuridad han mejorado mucho, todava tenemos resultados visuales desalentadores, despus de los tratamientos quirrgicos. Muchas veces esto es debido a una variedad de factores unos propiamente oculares y otros secundarios a la inmadurez de la va visual y de los centros sensoriales. Ambas tcnicas de ciruga a cielo abierto y cerrada tienen un xito anatmico del 50% de la zona 1 de la retina. El porcentaje de reaplicacin varia desde el 65% de reaplicacin en la zona 1 con los casos con embudo abierto a solo el 26% de los casos con el embudo cerrado (25,37). Los resultados visuales del estadio 5 sugiere que el tiempo de la intervencin es crucial y debe intervenirse tan pronto como se inactive el proceso vascular. Se cree que le proceso de deprivacin visual en estos bebes es crucial para el desarrollo funcional. La presencia de hemorragia subretiniana y exudacin sigue constituyendo un signo de mal pronstico probablemente porque acontezca en retinopatas ms severas y dae los fotoreceptores ya debilitados. La hipertensin ocular postoperatoria tambin parece que es mal soportada en estos bebes. La RP ha sufrido importantes avances en los ltimos aos pero sigue representando uno de los grandes retos en la ciruga del desprendimiento de la retina peditrico. La utilizacin de la fotocoagulacin con lser mediante oftalmoscopio binocular hace decrecer las complicaciones y la progresin de la enfermedad disminuyendo la respuesta inflamatoria. El uso de procedimientos de indentacin en estadios ms avanzados soporta la fibrosis perifrica mejorando la evolucin de estos casos evitando la progresin y la severidad en el estadio 5. La ciruga a cielo abierto o cerrada para los estadios ms avanzados consigue xitos anatmicos sin grandes resultados funcionales. La ciruga salvando el cristalino es ms exitosa ya que evita el problema de la ametropa y su con menos dao retiniano. En el futuro es posible de desarrollar agentes farmacolgicos que unidos a los avances terapeticos actuales evitan la progresin de la retinopata a estadios 4 5 y que permiten una mejora de la agudeza visual en estos pacientes.

CIRUGIA DE CATARATA A travs de la historia se han ideado diferentes procedimientos para remover la catarata o al menos alejarla del eje visual. Hoy en da el procedimiento ideal en la mayora de los casos es la facoemulsifiacin. Extraccin Intracapsular:

Es una tcnica muy antigua que consiste en la extraccin del cristalino incluyendo su envoltura (cpsula). La incisin requerida debe ser lo suficientemente grande para permitir la salida del cristalino completo (aproximadamente 14mm). Esto aumenta el tiempo de recuperacin y el riesgo de astigmatismo (deformidad de la cornea). No se puede implantar un lente intraocular para reemplazar el cristalino ya que no hay cpsula para sostenerlo. Por lo tanto debe utilizarse lentes de contacto o anteojos con altos poderes convergentes despus de la ciruga. Extraccin Extracapsular: Este procedimiento consiste en realizar una incisin de aproximadamente 12mm para lograr la extraccin del ncleo completo. No se remueve la cpsula y por esa razn se puede implantar un lente intraocular. Se requieren mltiples suturas las cuales deben ser cuidadosamente tensionadas para evitar el astigmatismo. Facoemulsificacin: Es la tcnica mas moderna para curar las cataratas. Permite la extraccin del cristalino a travs de una incisin de 3mm. La facoemulsificacin ("faco") utiliza una sonda de ultrasonido o laser para fraccionar mecnicamente el cristalino y luego aspirarlo. Finalmente se implanta un lente intraocular que reemplaza el cristalino. En la mayora de los casos no se requiere sutura ya que la incisin es lo suficientemente pequea para sellarse por si sola El riesgo de astigmatismo y de cambios bruscos de presin dentro del ojo es mnimo. El procedimiento es tan seguro que se puede realizar con anestesia tpica (gotas de anestesia en el ojo). La recuperacin de la visin es extremadamente rpida y no requiere suspender las actividades cotidianas del paciente. Quin es un buen candidato para facoemulsifiacin? La mayora de personas con catarata se benefician con una ciruga de este tipo. Los mejores resultados se obtienen en personas con cataratas en etapa inicial. Es preferible no esperar a que la catarata "madure" y quite mucha visin ya que un cristalino muy opaco se torna demasiado duro para el facoemulsificador. En general est indicada la ciruga tan pronto como la visin no sea la adecuada para realizar las actividades cotidianas. Qu tan segura es la facoemulsifiacin? En las manos de un buen cirujano este procedimiento es extremadamente seguro debido a las siguiente ventajas: Incisin pequea (3mm): Se evita de esta manera el uso de suturas (que pueden producir astigmatismo y sensacin de mugre en el ojo despus de la ciruga). No se producen cambios bruscos de presin dentro del ojo, reduciendo el riesgo de hemorragia. Anestesia tpica: Puede realizarse utilizando gotas de anestsico sin necesidad de inyecciones y sin los riesgos de una anestesia general. Recuperacin inmediata: No requiere hospitalizacin ni vendajes sobre el ojo. El paciente puede reincorporarse a sus actividades inmediatamente. Mantiene intactas las estructuras del ojo: Al ser tan pequea la incisin, el ojo mantiene sus caractersticas normales de resistencia. Al igual que cualquier otra ciruga, la facoemulsificacin tiene riesgos. Nunca existe garanta para una ciruga y un cirujano no puede ofrecer garantas del 100%. Una de cada cien personas que se operan con esta tcnica sufre algn tipo

de complicacin. En la mayora de estos casos existe una solucin para el problema. Las complicaciones severas son extremeadamente infrecuentes. Qu debe hacerse antes de la ciruga? Previo a la ciruga su oftalmlogo debe realizar un examen completo de sus ojos para asegurarse que usted no sufre alguna enfermedad o condicin que impida realizar el procedimiento o empeore el pronstico. Es de vital importancia realizar una medicin de la longitud de su ojo y curvatura de la cornea para calcular el poder del lente intraocular que se va a implantar. No se necesita ningn tipo de preparacin especial por parte del paciente. Qu debe hacerse durante la ciruga? Durante el procedimiento usted estar recostado en una camilla en la sala de ciruga. Frente a usted estar el microscopio operatorio, el cual emite una luz brillante. Un pequeo aparato sostendr sus parpados para que no interfieran con el procedimiento y para que usted no deba preocuparse por parpadear. Durante la ciruga debe mantener su ojo lo mas quieto posible. Esto se logra mirando fijanmente a un solo punto. En este caso la luz que emite el microscopio es un buen punto de referencia. Sentir las manos del cirujano sobre su frente y el sonido del facoemulsificador, semejante al de una cortadora de pelo elctrica. En algunos momentos durante el procedimiento sentir agua fra sobre su ojo que en ocasiones puede correr por su mejilla. No es mas que la solucin utilizada para mantener su ojo hidratado y para lavar cualquier partcula que pueda interferir con los resultados. Es importante que alguien lo acompae a la clnica donde se realiza el procedimiento ya que despus de la ciruga la visin ser lo suficientemente borrosa para no permitirle conducir un vehiculo durante las primeras 12 horas. Es doloroso el procedimiento? Cunto se tarda? La facoemulsifiacin se realiza con anestesia tpica (gotas de anestsico) y no requiere inyecciones de anestesia ni anestesia general. El paciente est despierto durante el procedimiento pero con sus ojos anestesiados. Esto quiere decir que no siente nada en sus ojos: No hay molestia ni dolor. El procedimiento tiene una duracin aproximada de 15 minutos por cada ojo. Una vez terminado el procedimiento usted podr ir a su casa sin necesidad de hospitalizacin. Qu debe hacerse despus de la ciruga? Es importante no tocar el ojo el primer da y no poner presin sobre este durante 5 das (especialmente no frotarse). Es normal que se presente una ligera molestia en los ojos el mismo da de la ciruga (similar a tener una pestaa dentro del ojo). En general no se requiere ocluir los ojos, de manera que el paciente sale caminando por sus propios medios de la sala de ciruga aunque la visin ser borrosa durante los primeros 2 o 3 das, debido a la mnima inflamacin que se produce. Es de gran importancia aplicar las medicaciones que le sean indicadas, generalmente gotas oftlmicas. Quince das despus del procedimiento puede realizarse cualquier actividad como si nunca se hubiera operado. Con la facoemulsifiacin no existe el riesgo que exista con otros procedimientos donde el ojo perda estabilidad y por lo tanto un golpe se converta en una situacin de alto riesgo. La estructura del ojo se mantiene y por lo tanto tiene las mismas caractersticas de un ojo que no se ha operado. Qu resultados se pueden esperar?

Mas del 90% de las personas alcanzan una visin mayor de 20/40. En algunos casos no mejora hasta este punto si exite alguna enfermedad en la retina. De aqui la importancia de un minuciosos examen previo a la ciruga. Se hace necesario el uso de anteojos para la lectura, aunque en la mayora de las personas que desarrollan cataratas esto ya era necesario antes de la ciruga debido a la presbicia, una condicin asociada con la edad. Puede ser necesario un segundo procedimiento? En algunos casos con el paso del tiempo la cpsula puede opacarse quitando visin. En este caso se hace necesario perforar la cpsula en su porcin central para que no interfiera con los rayos de luz que entran al ojo. Esto se logra mediante una capsulotoma con laser YAG. Este procedimiento no requiere hospitalizacin ni incisiones en el ojo y no produce dolor en lo absoluto, por lo que no requiere anestesia de ningn tipo y se realiza en el consultorio de manera ambulatoria.

FACOFRACTURA, CIRUGA EXTRACAPSULAR POR PEQUEA INCISIN Introduccin La facoemulsificacin, es tal vez, el procedimiento preferido por la mayora de cirujanos en la actualidad, pero existen muchas razones por las cuales el mdico oftalmlogo debe conocer y depurar tcnicas de extraccin extracapsular de catarata por pequea incisin. Cuando se presentan dificultades en el acto quirrgico, debido a los equipos o a complicaciones intraoperatorias, la habilidad de convertir a un procedimiento extracapsular ayuda a asegurar un excelente resultado quirrgico. Hay que contar tambin con las preferencias quirrgicas de cirujanos que se sienten a gusto con las tcnicas extracapsulares en lugar de la facoemulsificacin,

debido a la rigurosa curva de aprendizaje que sta exige y a la incidencia de complicaciones que se pueden presentar en esta etapa inicial del entrenamiento. Debido a la alta asistencia de cirujanos internacionales, que como parte de su entrenamiento acuden al Bascom Palmer Eye Institute, aqu prefieren operar la mayora de los pacientes con esta tcnica, puesto que en muchos casos, a estos especialistas no les es posible contar con acceso a las costosas mquinas de facoemulsificacin en sus pases de origen. La tcnica de facofractura permite hacer un procedimiento tan rpido como la facoemulsificacin (cerca de diez minutos) con los mismos resultados y con mejor costo-efectividad. Esta tcnica ha evolucionado de descripciones originales hechas por entre otros, Peter Kansas, David McIntyre y Michael Blumental.1,2,3 En el instituto se han usado combinaciones de estas tcnicas e innovaciones propias para mejorar al mximo la seguridad y eficacia de este procedimiento quirrgico. Seleccin de pacientes Preoperatoriamente, la observacin de ciertos hallazgos ayuda a identificar fcilmente el paciente idneo. Se debe prestar especial atencin, al igual que en las tcnicas de facoemulsificacin a pacientes con cuadros extensos de crnea guttata, pupila pequea, ncleo hipermaduro, pseudoexfoliacin y rbitas profundas, los cuales se podran considerar contraindicacin relativa de acuerdo con el entrenamiento del cirujano. Tcnica quirrgica - Anestesia: obviamente, la preferencia del cirujano y las necesidades del paciente son los factores que dictan la escogencia del tipo de anestesia. Sin embargo, es mejor el uso de anestesia peribulbar con esta tcnica, especialmente si se va a usar una incisin mayor de 6 mm o si se considera la distorsin causada por el movimiento de los msculos extraoculares. Para la mayora de casos se pueden usar 5 cc de lidocaina al 4% y despus colocar una bolsa de mercurio por espacio de 15 minutos, lo cual ayuda a disminuir la presin intraocular y a disminuir el volumen orbitario. Cuando la incisin es menor de 6 mm, se puede usar anestesia tpica, ayudndose de la aplicacin de lidocaina intracameral sin preservativo al 1% si el paciente refiere alguna molestia. - La incisin: la aproximacin se hace con apertura de la conjuntiva del limbo superotemporal que crea un flap de base frnix. Se hace un surco a 1.5 mm posterior al limbo quirrgico de 4.5 mm de largo y se procede a avanzar en tnel con una hoja tipo crescent hasta el borde anterior de las arcadas vasculares de la crnea clara. Despus de hacen dos paracentesis a las 11 y 2 en las cuales se ubicar el mantenedor de cmara anterior y el puerto de aspiracin respectivamente. A travs de la paracentesis se procede a colocar viscoelstico y a entrar a cmara anterior con un quertomo de 3 mm teniendo en cuenta hacer una apertura interna mayor que la externa para evitar riesgos de ruptura de la membrana de Descemet. - La capsulorexis: con una pinza de Utrata de puntas cortantes se crea un desgarro inicial en el centro de la cpsula y se toma uno de los extremos libres para iniciar la rexis.

Esta capsulorexis debe ser de aproximadamente 5 a 6 mm de dimetro para poder movilizar libremente el cristalino en el siguiente paso. Remocin del ncleo: Con una cnula nmero 27 y una jeringa con 3 cc de solucin salina balanceada se procede a hacer la hidrodiseccin e hidrodelineacin en 360 grados para asegurar la mxima movilidad del ncleo, epincleo y corteza. Se inserta el mantenedor de cmara anterior a travs de la paracentesis de las 2 y con una cnula de aspiracin de 0.4 mm de apertura unida a una jeringa de 20 cc se aspira manualmente la corteza anterior y el epincleo 4,5 como se observa en la foto 4. La botella de irrigacin unida al mantenedor de cmara anterior contiene 500 cc de solucin salina balanceada con 0.5 cc de epinefrina 1:1000, se coloca tan alto como sea posible en un atril de infusin IV. Una vez completada la aspiracin de la corteza y el epincleo, se desplaza el ncleo hacia las 6 con la ayuda de la cnula de viscoelstico en la mano izquierda y un gancho tipo Kuglen en la mano derecha. Esta maniobra permite que el polo superior del ncleo pase a travs del borde de la cpsula anterior y luego se luxe a cmara anterior, con lo que conserva la mitad inferior del ncleo dentro del saco capsular. Se crea un lecho de viscoelstico al colocar una cantidad suficiente alrededor del ncleo luxado, para asegurar as espacios libres en estas reas. Una vez hecho esto se procede a colocar la plataforma debajo del ncleo, para evitar la hoja capsular anterior, y se coloca el trisector sobre el ncleo. En este momento, se procede a hacer un movimiento combinado, al empujar la plataforma hacia arriba y el trisector hacia abajo para efectuar el primer corte. No es necesario trisectar el ncleo en su totalidad, hasta la posicin 6, l hacerlo hasta la mitad o dos terceras partes es suficiente para despus completar la separacin con los frceps de Kansas. Estos mismos frceps se usan para remover cada hemiseccin de cristalino o piezas sueltas del mismo. Remocin de la corteza La extraccin de corteza y epincleo se lleva a cabo con un sistema de irrigacin y aspiracin manual. Despus de colocar el mantenedor de cmara anterior se procede a aspirar con una cnula de 0.4 mm de apertura y punta con polvo de diamante, que ayuda a aspirar los restos de corteza y a limpiar los detritos adheridos a la cpsula posterior. Usualmente, es conveniente iniciar la aspiracin de la corteza de las 12 y despus continuar con los otros restos. Si hay partes de difcil aspiracin es conveniente esperar un momento hasta que stas se hidraten, siendo luego ms fciles de extraer. Despus se procede a reformar la cmara anterior con viscoelstico, a insertar el lente plegable y a aspirar el material viscoelstico. Cierre de la incisin Incisiones mayores de 5 mm y cercanas al limbo pueden experimentar un desplazamiento en el postoperatorio, que aplana el rea e incurva el eje a 90

grados. En estos casos, se recomienda colocar una sutura de nylon 10-0. Cuando la incisin es menor de 5 mm y con construccin autosellante, no es necesario colocar suturas, pero se debe tener en cuenta la conveniencia de hidratar la incisin en caso de escape de lquido, al igual que los puntos de paracentesis. Finalmente se cierra con cauterio la conjuntiva. Aunque la facoemulsificacin es el procedimiento de escogencia por muchos cirujanos, existen ocasiones en que es preferible practicar una tcnica segura de ciruga extracapsular6,7. Cuando esto ocurre, no es necesario dejar de lado los beneficios de una incisin pequea, como son la falta de necesidad de suturas y la poca o nula induccin de astigmatismo postoperatorio, los cuales aceleran el proceso de rehabilitacin visual del paciente.

Nmero 151 / Diciembre 2000 Nueva teora sobre la acomodacin. La ciruga de la presbicia. Carlos J. Garca. Patricia Alcaraz Varias teoras sobre el mecanismo de la acomodacin han sido propuestas desde que en 1801 Thomas Young demostrara experimentalmente que la longitud del ojo no vara al acomodar. Hasta hoy, la teora de Helmholtz ha sido la ms aceptada. Una nueva teora ha sido propuesta por el Dr. Ronald A. Schachar. Esta teora tiene implicaciones sobre la correccin de la presbicia, la hipertensin ocular y el glaucoma primario de ngulo abierto. Evolucin de las teoras de la acomodacin Hasta la actualidad se ha defendido que los cambios que se producen durante la acomodacin, para aumentar el poder diptrico del ojo y poder enfocar objetos cercanos, son:

1. Contraccin de la pupila. 2. Movimiento del polo anterior del cristalino hacia delante. 3. Aumento de la convexidad de la superficie anterior del cristalino y aumento del espesor central del cristalino. 4. Disminucin del dimetro del cristalino. 5. Cambios en la tensin de la cpsula del cristalino. Se conceban cuatro mecanismos de enfoque: Variacin de la curvatura de la crnea. Variacin de la longitud del ojo. Variacin de la posicin axial del cristalino. Variacin de la curvatura de las caras del cristalino. En 1801 Thomas Young demostr experimentalmente que la acomodacin no se acompaa de ningn cambio en la longitud axial del ojo y que la acomodacin persiste despus de que la crnea haya sido eliminada como superficie de refraccin. En 1855 Helmholtz teoriz que durante la acomodacin, al contraerse el msculo ciliar, se reduce la tensin zonular permitiendo que el cristalino aumente su convexidad. Tscherning en 1904 descubri que el movimiento hacia delante de la base del vtreo contra la periferia posterior del cristalino altera la forma del cristalino. Uno de los puntos que apoyaba esta teora, en contra de la de Helmholtz, era que en el organismo no existe ningn msculo cuya contraccin provoque una relajacin. En 1916 Christoph Scheiner demostr experimentalmente que el ojo tiene un mecanismo de enfoque. Graves observ los cambios que se producen durante la acomodacin en las cpsulas anterior y posterior del cristalino y vi que la cpsula posterior es ms mvil que la cpsula anterior. Fincham en 1951 sugiri que variaciones de espesor de la cpsula del cristalino son responsables de las variaciones locales de la curvatura y hall que las superficies de cristalinos extrados del ojo estaban menos curvadas en personas mayores que en nios. Por su parte Fisher, demostr que el vtreo no tiene funcin en la acomodacin, pero ayuda a estabilizar la posicin del cristalino. Histologa de las conexiones zonulares con el msculo ciliar El msculo ciliar tiene una densa inervacin y puede contraerse y relajarse rpidamente. En un intento de entender el mecanismo de contraccin del msculo ciliar Hensen y Voelckers15 insertaron la punta de una aguja a travs de la esclera en varias posiciones desde el limbo al polo posterior. Observaron el movimiento del extremo de la aguja durante estimulaciones elctricas del msculo ciliar y encontraron que cuando la aguja estaba insertada dentro de la coroides, cerca del cuerpo ciliar, la aguja se mova hacia atrs lo cual indicaba que la coroides se mova hacia delante. El cristalino se halla suspendido de los procesos ciliares por las znulas. Si stas se rompen, el cristalino se luxa. Las znulas son las encargadas de transmitir las fuerzas ciliares y coroideas hacia la cpsula del cristalino para la regulacin de su convexidad.

El msculo ciliar consiste en tres grupos de fibras musculares separadas: 1. Fibras musculares longitudinales. 2. Fibras musculares radiales. 3. Fibras musculares circulares. Embriolgicamente, las fibras musculares longitudinales se desarrollan primero, a continuacin las fibras musculares radiales y, por ltimo, las fibras musculares circulares. Si bien la contraccin del msculo ciliar es un movimiento coordinado de los tres grupos de fibras, se ha demostrado que cada grupo tiene funciones fisiolgicas diferentes. Durante la contraccin del msculo ciliar, las fibras musculares longitudinales posteriores son las principales responsables del movimiento hacia delante de la pars plana. Las fibras musculares longitudinales anteriores abren la malla trabecular. Es el grupo mayor de fibras y estn orientadas paralelamente a la esclera insertndose anteriormente dentro del espoln escleral y la malla trabecular y, posteriormente, en la coroides. Las fibras musculares radiales posteriores disminuyen la tensin sobre las znulas anterior y posterior, mientras las fibras musculares radiales anteriores aumentan la tensin sobre las znulas ecuatoriales. Las fibras radiales se insertan anteriormente dentro del espoln escleral y la malla trabecular. Las fibras musculares circulares se contraen para soportar la fuerza de contraccin de las fibras musculares radiales y evitar la sobrecontraccin de estas. Son las menos abundantes y estn orientadas circularmente. Durante el movimiento simultneo de los tres tipos de fibras debe existir un punto de equilibrio en el que las fuerzas ejercidas por estas fibras sean iguales y opuestas. Las fibras circulares son las encargadas de preservar el equilibrio de fuerzas y mantener el alineamiento del plano ecuatorial. La fuerza transmitida por las fibras radiales se divide en dos componentes. Uno actuando en la direccin del punto de unin de las znulas ecuatoriales (Fa) y otro dirigido a la porcin posterior de las fibras radiales (Fp). Cada una de estas fuerzas tiene componentes paralelos al eje ptico del ojo, uno anterior (Xa) y otro posterior (Xp). En el equilibrio las fuerzas deben anularse, es decir, Xa=Xp. Por tanto, mientras las fibras circulares se contraen, el apex del msculo ciliar se mover hacia delante ms de lo esperado por la fuerza de las fibras longitudinales y radiales. Fc= Fuerza de las fibras circulares R= Resultante de la fuerza transmitida por las fibras radiales. Todas estas fibras tienen una inervacin comn y se contraen simultneamente durante su estimulacin. En un examen histolgico de 12 ojos de cadveres, observados mediante microscopio electrnico, se demostr que haba fibras de colgeno conectadas a la superficie del cuerpo ciliar y a las fibras musculares en todos los ojos examinados. Se observaron tres grupos de fibras de colgeno: 1. El primer grupo de fibras de colgeno est conectado a las fibras musculares radiales anteriores. Funcionalmente estas fibras transmiten la fuerza de contraccin del msculo ciliar a las znulas ecuatoriales.

2. El segundo grupo de fibras de colgeno conecta las fibras musculares circulares a los procesos ciliares. Este grupo de fibras permite que los procesos ciliares se muevan hacia delante, hacia el ecuador de las lentes, mientras las fibras del msculo circular se contraen. 3. El tercer grupo de fibras de colgeno conecta las fibras longitudinales posteriores y las fibras radiales posteriores al epitelio de la pars plana. Mientras las fibras musculares posteriores se contraen, la pars plana se mueve hacia delante y las znulas anterior y posterior que provienen del epitelio de la pars plana se relajan. Teora de la acomodacin de Helmholtz Hasta la actualidad la presbicia se ha explicado mediante la teora de la acomodacin de Helmholtz. Este observ que el espesor central del cristalino aumenta durante la acomodacin. Basndose en esta observacin estableci que en visin lejana el msculo ciliar est relajado y las znulas estn tensas y, cuando el ojo acomoda, el msculo ciliar se contrae y disminuye la tensin de las znulas, es decir, stas estn relajadas. Esta disminucin de tensin permite al cristalino contraerse abombndose la cpsula del mismo y provocando una disminucin del dimetro ecuatorial, as como una disminucin del radio de curvatura de las superficies anterior y posterior y un aumento de espesor central. Todo ello hace que aumente el poder diptrico del cristalino. Teora de la acomodacin del Dr. Schachar El Dr. Schachar afirma que la presbicia resulta del crecimiento fisiolgico del cristalino con la edad y que las superficies del cristalino estn bajo tensin durante la acomodacin. El aumento del tamao del cristalino con la edad reduce la distancia entre el borde del cristalino y el msculo ciliar. A causa de esta disminucin, el msculo ciliar es incapaz de ejercer suficiente fuerza para alterar la forma de las lentes. Schachar no comparta que la contraccin de un msculo diera como resultado la disminucin de tensin sobre el tejido adjunto. Segn la teora de Helmholtz, durante la acomodacin, cuando la potencia del ojo es mxima, las znulas estn relajadas y la lente puede modificar su curvatura. Esto no le pareca fsicamente correcto. Adems, cuando miramos a travs de un sistema ptico, la mxima magnificacin necesita la mayor estabilidad del sistema. Esto se contradice con que las znulas estuvieran relajadas cuando el cristalino aumenta su poder diptrico durante la acomodacin. Como se ha comentado anteriormente, durante la acomodacin las fibras musculares radiales anteriores van hacia la esclera, aumentando la tensin en las znulas ecuatoriales, mientras las fibras musculares posteriores longitudinales y radiales se mueven anteriormente, produciendo una relajacin de las znulas anterior y posterior. La tensin aumentada en el ecuador del cristalino produce un abombamiento central y un aplanamiento perifrico. Este fenmeno paradjico es demostrable experimentalmente tirando del ecuador de un baln de mylar biconvexo inflado y observando que los reflejos desde el

centro del baln se van minimizando y los reflejos desde la periferia se van alargando. Debemos recordar que la aberracin esfrica de una lente es la medida de la distancia entre los puntos focales de los rayos centrales y perifricos para entender que, si las curvaturas centrales y perifricas de una lente (como defiende la teora de Helmhotz) disminuyen, la aberracin esfrica aumentar al incrementarse la distancia entre los puntos focales central y perifrico. La teora del Dr. Schachar defiende que la tensin sobre el ecuador de las lentes har disminuir su radio central de curvatura (aumentar su poder diptrico), mientras aumenta su radio de curvatura perifrico (disminuye su potencia), por lo tanto disminuye su aberracin esfrica. Tomando como base la teora de Helmholtz, la contraccin de las fibras musculares circulares del msculo ciliar era considerada la principal responsable de la acomodacin, por lo tanto se podra esperar que, con la edad, las fibras musculares circulares fueran el primer grupo de fibras en demostrar cambios atrficos. En cambio, la nueva teora defiende que, debido a que el cristalino crece a lo largo de la vida ya que su origen es ectodrmico, la tensin de todas las znulas disminuye con la edad. La disminucin de tensin en las znulas ecuatoriales debera disminuir la potencia diptrica central del cristalino de las lentes y los emtropes deberan hacerse hipermtropes. Por tanto afirma que el ecuador del cristalino est siempre bajo tensin. En el estado desacomodado, todas las znulas estn bajo tensin. Durante la acomodacin las znulas ecuatoriales estn bajo tensin mientras las znulas anteriores y posteriores estn relajadas. Por otro lado la teora tradicional dice que el ecuador de las lentes se mueve hacia delante 0,5 mm en 0,5 segundos aproximadamente. Desde un punto de vista mecnico, este movimiento requiere que una fuerza sea aplicada a las lentes. Si el movimiento hacia delante del msculo ciliar es producido por la relajacin de todas las znulas segn Helmhotz, entonces cmo poda el ecuador de las lentes moverse hacia delante? Una vez que las znulas comienzan a relajarse no hay fuerza para llevar al cristalino hacia delante. Se ha sugerido que el cuerpo vtreo se mueve hacia delante durante la contraccin del msculo ciliar como resultado de un movimiento hacia delante de la coroides y una disminucin del dimetro del msculo ciliar. Sin embargo el delgado espesor del apex y el rea total del msculo ciliar disminuye durante la contraccin. Esto es debido a una disminucin del volumen intersticial y no a un cambio en el volumen del msculo. Por lo tanto, el volumen del compartimento ciliar-coroideo no es reducido y el cuerpo vtreo no se mueve hacia delante ni aplica fuerza alguna sobre las lentes. Aumento del dimetro ecuatorial del cristalino durante la acomodacin Entender como el ecuador del cristalino se mueve durante la acomodacin es fundamental para entender como el msculo ciliar puede alterar la forma de las lentes para aumentar su poder diptrico durante la acomodacin. La teora de Helmholtz defiende que durante la acomodacin el msculo ciliar se contrae y las znulas se relajan. Esta disminucin de la tensin zonular permite que se contraiga la cpsula elstica de las lentes, causando una disminucin en el

dimetro ecuatorial, una disminucin en el radio de curvatura de las superficies anterior y posterior y un aumento del espesor axial de las lentes. Segn Helmholtz la presbicia resulta de la prdida de elasticidad y/o esclerosis del cristalino con la edad. Luego la presbicia, que es un proceso que aumenta con la edad, podra ser reversible variando la elasticidad de las lentes o su cpsula. La hiptesis actual defiende que durante la acomodacin, al aumentar la tensin zonular ecuatorial, aumenta el dimetro ecuatorial de las lentes. El cristalino, de origen ectodrmico, crece durante toda la vida aumentando su dimetro ecuatorial aproximadamente 0,02 mm al ao. Excepto en la miopa progresiva, las dimensiones de la vaina escleral, de origen mesodrmico, no cambian significativamente despus de los trece aos. La fuerza efectiva que el msculo ciliar puede aplicar al ecuador del cristalino disminuye linealmente con la edad. Por consiguiente, segn esta teora, la presbicia resulta del crecimiento normal de las lentes. Anlisis recientes mediante biomicroscopio de ultrasonidos confirman que no existe flexin o desplazamiento relativo entre la crnea, el limbo y la esclera durante la acomodacin. El desplazamiento principal del ecuador de las lentes hacia la esclera es de aproximadamente dos micras por cada dioptra de aumento en la acomodacin. Esto hace que no se mueva anterior ni posteriormente y que pequeas cantidades de alargamiento ecuatorial puedan producir grandes cambios diptricos en las lentes Reanlisis de los informes de Fincham revelan una diferencia del 20% en el espesor corneal entre los estados acomodado y desacomodado. Por la accin del msculo ciliar se puede demostrar que la parte posterior del msculo ciliar se mueve hacia delante durante la contraccin mientras la porcin anterior, alineada con las znulas ecuatoriales, se riza hacia la esclera. Efecto de la gravedad sobre la amplitud de acomodacin Segn Helmholtz, durante la acomodacin las znulas estn relajadas. Si esto fuese as, entonces la gravedad actuara sobre el cristalino. Si el cristalino se moviese hacia adelante, la potencia aumentara cuando la persona mirara hacia abajo y los objetos se acercaran y, al mirar hacia arriba, los objetos se alejaran. Hay distintos estudios sobre este punto: Hess inform que la amplitud de acomodacin es mayor en mirada inferior que en mirada superior. Finchman encontr ms de una dioptra de aumento en la amplitud de acomodacin durante la mirada inferior comparada con la mirada superior en sujetos jvenes. Recientemente se han realizado estudios en sujetos jvenes en los que se midieron sus amplitudes de acomodacin prona y supina y se encontr que la acomodacin no se vea afectada por la gravedad y las lentes permanecan estables en cualquier posicin. Adems, en todos los sujetos, las pupilas permanecieron del mismo tamao durante la acomodacin mxima en las posiciones prona y supina.

 Vanderploeg14 encontr que la microgravedad del espacio no altera el punto prximo de los astronautas. No se ha podido demostrar que los astronautas en el espacio necesiten bifocales. El hecho de que el cristalino permanezca estable durante la acomodacin, independientemente de su posicin, apoya la teora de que las lentes permanecen bajo tensin todo el tiempo y la gravedad no acta sobre ellas. La funcin zonular: mecanismo activo o pasivo? Anatmicamente existen tres tipos de znulas que estn unidas al cristalino. Las znulas anteriores proceden de la superficie anterior de la lente, aproximadamente 0,3 mm. Desde el ecuador de la lente a travs del espacio circumlenticular para insertarse dentro del valle entre los procesos ciliares. Las znulas posteriores proceden de la superficie posterior de la lente aproximadamente 1 mm. Desde el ecuador de la lente a travs del espacio circumlental y se insertan dentro de los valles, entre los procesos ciliares. Las znulas ecuatoriales proceden directamente del ecuador de la lente, a travs del espacio circumlental a la pars plicata y se insertan en el lateral de los procesos ciliares, dentro de los valles y sobre la superficie de los pliegues anteriores de los procesos donde otras znulas no parecen unirse. La insercin de estas znulas en el cuerpo ciliar es distinta a la de las znulas anterior y posterior. Las znulas anteriores y posteriores tienen una funcin diferente a las znulas ecuatoriales y actan para mantener las lentes en su posicin. Sin embargo, parece probable que esta tensin sobre las znulas ecuatoriales sea constante. Cuando el msculo ciliar se contrae, aumenta la tensin en las znulas ecuatoriales, lo que reduce la tensin sobre las znulas anteriores y posteriores. De esta forma las lentes permanecen estables todo el tiempo, incluso experimentando cambios en su forma. Las znulas anterior y posterior actan como estructuras pasivas que soportan al cristalino, mientras que las znulas ecuatoriales son el componente activo que determina la potencia ptica de las lentes. Durante la acomodacin, a causa del movimiento del ecuador lenticular, ms cerca de la insercin de las znulas anterior y posterior, se produce una relajacin de las mismas, mientras las znulas ecuatoriales se mantienen en tensin. Implicaciones en la hipertensin ocular y glaucoma primario de ngulo abierto Basndose en que la acomodacin es el resultado del aumento de tensin zonular y que el cristalino est bajo la misma tensin permanentemente para mantener una posicin estable, esta teora tendr implicaciones en la hipertensin ocular y en el glaucoma primario de ngulo abierto. El msculo ciliar est unido al espoln escleral y la malla trabecular. Sin embargo, el msculo ciliar suministra la misma fuerza a la malla trabecular todo el tiempo y esta fuerza aplicada a la malla trabecular est relacionada directamente con la cantidad de msculo ciliar extendido. Con un crecimiento normal del cristalino el msculo ciliar aplica una fuerza decreciente a la malla trabecular, lo que explica la disminucin observada en el

flujo (drenaje) de humor acuoso y el aumento de la incidencia de glaucoma primario de ngulo abierto con el aumento de la edad. Adems, generalmente, el glaucoma de ngulo abierto ocurre en pacientes mayores de 40 aos, cuando el normal crecimiento del ecuador del cristalino ha disminuido la distancia de trabajo efectiva del msculo ciliar suficientemente para inducir presbicia. Segn este argumento, pacientes que desarrollan glaucoma primario de ngulo abierto e hipertensin ocular pueden tener un retorno a la tensin ocular normal, aumentando la distancia de trabajo efectiva del msculo ciliar. En resumen, mientras el dimetro ecuatorial lenticular aumenta con la edad, se produce una prdida de tensin aplicada a la malla trabecular, resultando en un aumento de la incidencia de la hipertensin ocular y el glaucoma primario de ngulo abierto. Etiologa y tratamiento de la presbicia mediante el aumento de la amplitud de acomodacin La nueva teora del Dr Schachar dice que la presbicia, prdida de la amplitud de acomodacin, es resultado del normal crecimiento del cristalino a lo largo de la vida, debido a su origen ectodrmico. Por tanto, la distancia entre el msculo ciliar y el ecuador de las lentes disminuye a lo largo de la vida. Si esto es correcto, un aumento en la distancia entre el msculo ciliar y el ecuador de las lentes debera resultar en un aumento en la amplitud de acomodacin. Sin embargo, si la hiptesis de Helmholtz y sus modificaciones posteriores son correctas, un aumento en la distancia entre el msculo ciliar y el ecuador de las lentes resultara en una disminucin de la amplitud de acomodacin. Mediante la insercin de bandas en la esclera en ojos de pacientes prsbitas de 47 a 60 aos y en monos prsbitas se consigui un alargamiento de la esclera en la regin del cuerpo ciliar. Este nuevo procedimiento quirrgico est diseado para extender el dimetro del ojo sobre el msculo ciliar. Cuando esta zona se expande, aumenta la distancia entre el msculo ciliar y el borde de las superficies del cristalino, permitiendo al msculo ciliar ejercer ms fuerza sobre el cristalino lo que hara reversible la presbicia. Se obtuvo una dilatacin del iris de aproximadamente 1,5 mm, ya que el iris se inserta en el cuerpo ciliar. La dilatacin pupilar mostr que el alargamiento escleral inducido tambin movi el cuerpo ciliar. En el postoperatorio, todos los ojos operados tuvieron un marcado aumento en su amplitud de acomodacin entre 5,8 y 11,1 dioptras y los pacientes fueron capaces de ver normalmente de lejos sin que hubiera ningn cambio en su refraccin ni en su queratometra. El concepto de expansin escleral en la regin del cuerpo ciliar para aumentar la distancia entre el msculo ciliar y el ecuador de las lentes por primera vez se ofrece para la correccin de la presbicia. Basado en las hiptesis de Schachar, algn mtodo que incrementara la distancia de trabajo efectiva del msculo ciliar, tales como disminucin del dimetro ecuatorial de las lentes, acortamiento de las znulas, acortamiento del msculo ciliar, o permitiendo a la esclera expandirse en la regin del cuerpo ciliar, aumentar la amplitud de acomodacin.

Procedimiento quirrgico con el mtodo de la expansin escleral Cuatro bandas (segmentos) de expansin de PMMA son insertadas en una incisin conjuntival realizada a 5 mm del limbo. Las bandas de expansin escleral miden 5,5 mm y tienen un dimetro de 600 micras. En este punto se hace una esclerotoma de 900 micras de ancho. El tnel escleral es entonces situado 2,75 mm posterior al limbo. Entonces dos incisiones paralelas de 300 micras de profundidad son realizadas. Entre estas dos incisiones se hace otra incisin para crear un pasillo lamelar. La banda es insertada dentro del tnel escleral de 300 micras manteniendo los extremos fuera del tunel sobre la superficie de la esclera. Este procedimiento debe realizarse en los cuatro cuadrantes. Este procedimiento permite al cuerpo ciliar expandirse y aumentar la distancia entre el ecuador y el msculo ciliar. Procedimiento quirrgico con el mtodo de la esclerotoma ciliar anterior El primer procedimiento usado consista en realizar ocho incisiones delgadas situadas radialmente desde el limbo hacia el ligamento circunferencial. La profundidad de las incisiones era realizada bajo visualizacin directa. Con la ayuda de la biomicroscopa por ultrasonidos los cirujanos calcularon una profundidad media de 600 micras. Las incisiones en esta fase se realizaban lejos del limbo, producindose regresiones tempranas; en la segunda fase las incisiones se realizaron ms prximas al limbo. Con esta tcnica se realiza una peritoma limbal en los cuatro cuadrantes oblicuos. Estas incisiones se realizan con un cuchillo calibrado de 600 micras y tiene unos 3 mm de longitud. Con esta tcnica el cuerpo ciliar expande el globo y aumenta el espacio entre el complejo zonular y el cuerpo ciliar. Conclusiones Esta nueva teora cambia radicalmente la concepcin del mecanismo de la acomodacin. El Dr. Schachar afirma que la presbicia resulta del crecimiento fisiolgico del cristalino con la edad. Dicho crecimiento reduce la distancia entre el borde del cristalino y el msculo ciliar, por lo que ste no es capaz de ejercer la suficiente fuerza para alterar la forma del cristalino. Basada en esta teora ha aparecido una nueva tcnica quirrgica denominada expansin escleral. El objetivo es aumentar la distancia entre el msculo ciliar y el ecuador del cristalino, haciendo de la presbicia un proceso reversible. Diversas clnicas oftalmolgicas en todo el mundo estn ya aplicando estos procedimientos quirrgicos. Estas tcnicas, todava en evolucin, sern perfeccionadas en el futuro, pero la puerta est ya abierta para que la presbicia pueda ser reversible.

Endoftalmitis postoperatoria Dres. Bohrquez Rodrguez P, Garca Snchez J, Donate J, Garca Feijo J, Bentez del Castillo JM, Gmez R, Ragai N Servicio de Oftalmologa Hospital Clnico Universitario San Carlos. Instituto de Investigaciones Oftalmolgicas Ramn Castroviejo. Universidad Complutense de Madrid. Introduccin La ciruga de cataratas es el procedimiento quirrgico programado ms frecuentemente realizado en el mundo, representa el grueso de la ciruga en oftalmologa y los impresionantes avances tecnolgicos de la ltima dcada, la convierten en una operacin altamente tecnificada, que devuelve a los pacientes una gran calidad de vida, al mejorar de forma importante su agudeza visual. La inmensa mayora salen muy complacidos con los resultados y en pocas horas se reintegran a sus actividades normales. Se denomina endoftalmitis a la infeccin intraocular severa, asociada a disminucin de la agudeza visual, presencia de clulas en cmara anterior y/o posterior, hipopin y otros signos graves de inflamacin, producida por bacterias, hongos o protozoos. La endoftalmitis infecciosa se clasifica de acuerdo a sus caractersticas clnicas y al momento de inicio de los signos clnicos en: postoperatoria (aguda y crnica), postraumtica y endgena. Tambin hay otros tipos de inflamacin postoperatoria no infecciosa: uvetis estril, endoftalmitis facoanafilctica y oftalmopata simptica. La endoftalmitis postoperatoria a pesar de ser poco frecuente hoy en da, es una de las peores complicaciones en ciruga oftalmolgica. Una vez desencadenado el

cuadro infeccioso, el pronstico visual es malo a pesar del tratamiento en ms del 60% de los casos y el abanico de secuelas es amplio: desprendimiento de retina, membranas retinianas, edema macular, etc. En ocasiones es incluso necesario enuclear el globo ocular. En ciruga de cataratas su incidencia ha disminuido del 10% a principios de siglo (1), a 0,07-0,31 hoy en da (2-5) debido a nuevas y mejores tcnicas quirrgicas, instrumentacin ms precisa, protocolos ms eficaces de asepsia y antisepsia preoperatoria como el uso de Povidona y el aislamiento de la piel y las pestaas con plsticos autoadhesivos, incisiones ms pequeas, sistemas cerrados de irrigacin, conservacin de la integridad de la cpsula posterior, etc. En un meta-anlisis de la literatura publicada, el porcentaje de ojos con endoftalmitis postoperatoria tras ciruga de cataratas fue del 0,13% (6), es decir uno de cada 1.000 1.500 casos aproximadamente. En Espaa se realizan anualmente ms de 200.000 cirugas de cataratas, lo que implica que anualmente hay al menos entre 200 y 300 casos de endoftalmitis, aunque las cifras reales posiblemente sean mayores debido entre otras cosas al subregistro o a que muchos casos de infeccin crnica son diagnosticados de uvetis persistente (7). La incidencia aumenta tras implantes secundarios a cifras en torno a 0,4%, posiblemente por mayor manipulacin e inflamacin y cuando hay necesidad de vitrectoma anterior, a cifras alrededor de 0,58% (8-12). Javit y colaboradores (9) estudiaron 388.141 casos intervenidos de forma no ambulatoria de cataratas en USA y encontraron una incidencia de endoftalmitis de 0,17% en ciruga intracapsular y de 0,12% en EEC y facoemulsificacin, sin que hubiera diferencias significativas entre ambas tcnicas. El mismo autor informa una incidencia menor (0,08%) varios aos despus, en otra extensa serie de ciruga ambulatoria. Otros autores sugieren que durante la facoemulsificacin hay menos ingreso de bacterias en cmara anterior que durante la EECC, al mantener mejor la cmara anterior que la EECC, que por el contrario facilitara ms las fluctuaciones que permiten un mayor ingreso de bacterias. Egger y col. por ejemplo, encontraron que la incidencia de CBCA tras facoemulsificacin era de 7,6% y de 28,2% tras EECC (13). Pero en la mayor parte de las series ms extensas, la ciruga ambulatoria y las modernas tcnicas de facoemulsificacin sin sutura no parecen aumentar la incidencia de endoftalmitis (14). La endoftalmitis puede ocurrir despus de cualquier ciruga oftalmolgica, su incidencia tras diversos procedimientos es la siguiente: vitrectoma va pars plana: 0,046% a 0,07%, queratoplastia penetrante: 0,11% a 0,18%, ciruga combinada de queratoplastia penetrante y cataratas: 0,194% (15,16) procedimientos filtrantes en glaucoma: 0,06% a 1,8% (17,8). La endgena constituye el 2-15% de todos los casos de endoftalmitis (18) y la posttraumtica el 7% (19-22) pero si el trauma es de origen vegetal, la incidencia aumenta hasta 30% (23). Etiologa La superficie ocular, los prpados y el saco lagrimal son la fuente primaria de las bacterias encontradas en los casos de endoftalmitis hasta en un 82%, como lo demuestran los estudios que comparan el ADN de las cepas provenientes de dichas estructuras y las cultivadas en especmenes de vitrectoma en pacientes con endoftalmitis postoperatoria (24,25). De all la importancia de evitar el contacto de los instrumentos y la LIO con estas estructuras. Otras fuentes de bacterias

pueden ser: contaminacin area, tejidos, instrumentos quirrgicos, sustancias utilizadas durante la ciruga y por supuesto el cirujano (26). Los microorganismos provenientes de la superficie ocular y sus anejos son principalmente cocos grampositivos aerobios (90%), pero tambin es posible encontrar bacterias gramnegativas (7%) como Serratia, Proteus y Pseudomonas, y hongos (7,27-32). El microorganismo ms comnmente aislado en los pacientes con endoftalmitis postoperatoria aguda es el Staphylococcus epidermidis (33,34). Las causas ms comunes de endoftalmitis crnica son el Staphylococcus epidermidis y otros estafilococos coagulasa negativos (35), Propionibacterium acnes, hongos (principalmente Cndida) (36), estreptococos anaerobios, Actinomices y Nocardia asteroides. En general la endoftalmitis producida por Propionibacterium acnes, es tpicamente de inicio retardado y puede ser confundida con inflamacin postoperatoria persistente (37-39). Usualmente progresa de semanas a meses, a diferencia de la endoftalmitis crnica producida por estafilococos coagulasa negativa que lo hace ms rpido. El Propionibacterium acnes es un bacilo grampositivo pleomrfico, anaerobio, frecuentemente encontrado en el saco conjuntival. Este microorganismo es capaz de producir respuesta inmune pero puede persistir en las clulas inflamatorias despus de fagocitado. Con frecuencia forma colonias en el saco capsular, las cuales son visibles como opacidades blanquecinas. Es una bacteria difcil de aislar y los cultivos deben ser vigilados durante dos semanas, tiempo en que tarda en crecer de forma identificable. En muchos casos es necesaria la reintervencin quirrgica para tratar a estos pacientes (40,41). Otro Propionibacterium, el granuloso, puede producir endoftalmitis aguda y crnica, aunque de mejor pronstico que la del Propionibacterium acnes (7,30,37,42). Se ha descrito la endoftalmitis por Propionibacterium acnes despus de capsulotoma Yag, lo cual confirma su tendencia a acantonarse en la cpsula posterior (43). Los hongos son causa rara de endoftalmitis postoperatoria, sin embargo se han reportado casos epidmicos (44,45) e incluso de queratoplastias infectadas (46). En caso de hongos, las especies ms frecuentemente aisladas son Cndida albicans, Aspergillus, Cefalosporium, Fusarium, Voluella y Neurospora (47). Muchos otros microorganismos ms raros (48,49) han sido implicados en casos de endoftalmitis postoperatoria, por ejemplo: Acremonium (44), Cndida parapsilosis (50), Enterobacter cloacae (51), Aspergillus exgenos (52), Nocardia asteroides (53), Serratia Marcenses (54), Mycobacterium avium (55), Xanthomonas maltophilia (56), etc. En casos de endoftalmitis post-trabeculectoma los patgenos ms frecuentemente aislados son estreptococos, especialmente Streptococcus viridans. Tambin la pueden producir: Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, Pseudomonas, hongos, Moxarella, Enterococcus faecalis y Propionibacterium acnes (57-61). La causa de endoftalmitis post-queratoplastia, son principalmente Estreptococos, principalmente Streptococcus pneumoniae y del grupo D, Staphylococcus aureus y Pseudomonas (62). Aunque no se trate de una endoftalmitis postoperatoria, y sea mucho menos frecuente, es importante destacar que en ninguna otra es tan evidente la influencia de las causas predisponentes en el tipo de bacteria causal, cuadro clnico y pronstico visual, como en las endoftalmitis endgenas (18). En estos casos casi

siempre se trata de huspedes inmunocomprometidos o debilitados con patologas sistmicas o adictos a drogas por va parenteral (63) y las bacterias ms frecuentemente aisladas son grampositivos (18), principalmente estreptococos como Streptococcus pneumoniae y Streptococcus viridans (endocarditis y meningitis), estreptococos del grupo B (64,65) (neonatos con meningitis y adultos inmunocomprometidos), estreptococos del grupo G (66) (ancianos con heridas de piel o neoplasias), Staphylococcus aureus, Bacillus cereus (18,67,68) (adictos a drogas por va parenteral), Clostridium (37,69) (cncer intestinal), Nocardia asteroides (70-72) (foco pulmonar), Candida albicans (73) [80% de los casos por hongos, su predileccin por el ojo puede deberse a la formacin de tubos germinales en el suero que embolizan a la coriocapilar (74)], Aspergillus (75,76) [transplante cardaco, de pulmn, de hgado, o pacientes con enfermedades pulmonares crnicas en tratamiento con corticoides (77)]. Finalmente otros grmenes menos frecuente son causa ocasional de endoftalmitis endgena: Toxoplasma gondii (78-80), Toxocara cannis (81,82), Pneumocystis carinii (83), Cytomegalovirus, Herpes simplex y Zoster, tuberculosis, sfilis, etc. En las endoftalmitis secundarias a traumas penetrantes, las bacterias ms comnmente implicadas son Staphylococcus epidermidis y Bacillus cereus. Este ltimo es un microorganismo muy agresivo y uno de los ms frecuentemente aislados, especialmente en presencia de cuerpos extraos intraoculares o materia orgnica vegetal (84,85) Su pronstico visual es generalmente muy pobre, pero mejora cuando se usan antibiticos intraoculares tempranamente (85-93). La incidencia de endoftalmitis en caso de cuerpos extraos intraoculares es de 11% a 26% (22,23,94). Los pacientes con endoftalmitis posttraumticas tienen un pronstico visual peor, debido a las lesiones concomitantes, a la dificultad diagnstica y a la presencia de flora mixta (95-101). Endoftalmitis postoperatoria aguda Es aquella que ocurre durante las seis semanas siguientes a la ciruga, ms all de este tiempo se denomina crnica. Este lmite de tiempo es relativamente arbitrario, de hecho el inicio de la sintomatologa puede estar influenciado por innumerables factores como: caractersticas del husped, virulencia del microorganismo, tamao del inculo (102,103), uso de antiinflamatorios, antibiticos u otros medicamentos. La mayor parte de los casos de endoftalmitis son agudos y los sntomas predominantes suelen ser: dolor y disminucin de la agudeza visual, aunque se han descrito casos sin dolor (104). Otros signos son inyeccin ciliar, quemosis, edema de prpados, defecto pupilar aferente, hipopin, edema corneal, infiltrados corneales, presencia de fibrina en cmara anterior, vitritis y retinitis. Las hemorragias retinianas perifricas y la periflebitis son dos signos que hay que buscar en casos de sospecha cuando los medios todava son transparentes (105,106) Finalmente, si la infeccin compromete la rbita (panoftalmia), se pueden producir proptosis y restriccin de la motilidad ocular. Endoftalmitis crnica Es cuando la infeccin ocurre despus de seis semanas. Los signos y sntomas pueden ser similares a los de la endoftalmitis postoperatoria aguda, pero el

diagnstico se puede retrasar si se confunde con una uvetis secundaria a fragmentos nucleares retenidos. Es caracterstica la presencia de una uvetis leve generalmente granulomatosa, con vitritis, fibrina en cmara anterior, precipitados retroquerticos y sobre la LIO (107), que responde inicialmente a corticoides. El hipopin es usualmente muy pequeo y en ocasiones solo visible con la lente de gonioscopia. Hasta un 30% de los pacientes no presentan dolor (49) y las tpicas placas blanquecinas formadas por material del cristalino y bacterias, pueden estar en la periferia sacular y solo son detectables al examen en midriasis mxima. Estas placas tambin pueden estar presentes en infecciones por hongos (108), caso en el cual es menos frecuente la presencia de hipopin (109,110). Factores predisponentes Los factores que intervienen en el desarrollo de una infeccin ocular son numerosos: tamao del inculo y virulencia del microorganismo, defensas del husped, factores lagrimales antimicrobianos como Lisozima, Ig A, Ig G, flora saprofita, integridad de la barrera epitelial, estado de la respuesta inflamatoria e inmune, presencia de cuerpos extraos, blefaritis, etc. El mecanismo por el cual las bacterias alcanzan el interior del ojo en cantidad suficiente para producir infeccin es tambin diverso y puede deberse a una desinfeccin de prpados y conjuntiva inadecuados, o a cirugas prolongadas, especialmente aqullas en las que hay ruptura de la cpsula posterior con prdida de vtreo. Esta complicacin debe ser manejada cuidadosamente pues en caso de que quede vtreo atrapado en la herida, las bacterias tienen una va inmejorable para alcanzar el interior del ojo. Las caractersticas de cada tipo de ciruga tambin pueden ser determinantes (9,111-113); incluso procedimientos como la queratectoma radial y la ciruga de estrabismo pueden verse complicados por endoftalmitis sin necesidad de perforacin del globo ocular (114,115). Algunas bacterias pueden atravesar la conjuntiva intacta y en caso de presencia de una trabeculectoma, entrar al ojo por el trayecto fistuloso (57,60,61,116,117). La endoftalmitis posttrabeculectoma puede presentarse incluso aos despus de la ciruga y se puede manifestar inicialmente como una inflamacin de la ampolla (59,118) en estos casos es frecuente encontrar un signo de Seydell positivo (119). Algunos autores han encontrado una mayor incidencia en ampollas de localizacin inferior, uso concomitante de Mitomicina (58), 5-Fluoracilo (120) y en presencia de implantes subconjuntivales (121,122). La presencia de ampolla se puede observar como complicacin tras otros procedimientos quirrgicos, como ciruga de cataratas y predispone a endoftalmitis por el mismo mecanismo (123). El desarrollo de LIOs plegables ha llevado al empleo de materiales como la silicona, la cual permite una mayor adherencia bacteriana que el Hidrogel o el Polimetilmetacrilato (124). Pero hasta la fecha ningn estudio ha comparado la incidencia de endoftalmitis entre LIOs plegables y de Polimetilmetacrilato. Los estafilococos pueden adherirse y proliferar sobre las superficies de las LIOs y secretar biofilm, que es un componente extracelular que los protege de los antibiticos y de muchos de los mecanismos de defensa (125). Se ha visto cmo las bacterias se adhieren por ejemplo a los hpticos de Prolene por medio de este biofilm extracelular (126). Las LIOs con superficie cubierta de Heparina pueden en

teora disminuir esta adherencia y as disminuir la posibilidad de endoftalmitis (127). El tnel escleral y las incisiones corneales valvuladas se asocian con menor astigmatismo postoperatorio y mayor estabilidad refractiva (128,129) pero dichos tneles sobre reas relativamente avasculares de esclera pueden crear una cavidad que en presencia de microorganismos se puede convertir en un abceso (14,130,131). Una infeccin del tnel escleral puede ser difcil de tratar con antibiticos y requerir ciruga (41,132,133); sin embargo, en estos casos puede haber otros factores predisponentes como mala posicin de los bordes de la herida (134), dehiscencia de la herida, Seydell positivo, etc. De hecho en las series grandes no hay diferencias con la EECC (9-14). Otros factores predisponentes a endoftalmitis son: suturas inadecuadamente enterradas que migren o que en el momento de retirarse puedan introducir microorganismos, vtreo incarcerado en la herida, ampollas filtrantes (120,135,136) y perforacin ocular inadvertida en cirugas de superficie ocular como queratotomas radiales, ciruga de estrabismo o en anestesia retro o peribulbar (35). En otros casos de endoftalmitis postoperatorias con incidencias mayores que post ciruga de cataratas, se han implicado diversos factores por ejemplo, en la endoftalmitis tras queratoplastia penetrante dos factores predisponentes son la contaminacin del botn donante y heridas de gran tamao. En la endoftalmitis tras implante secundarios se ha encontrado una relacin con diabetes mellitus, fijacin transescleral de la LIO, hpticos de polipropileno, anormalidades de prpados, reoperacin a travs de la antigua herida quirrgica y heridas quirrgicas con alteraciones (137). La contaminacin intraoperatoria de la cmara anterior Los cultivos de fondos de saco conjuntivales no han demostrado su utilidad en la preparacin preoperatoria de los pacientes debido a la alta frecuencia de contaminacin y a que solo un pequeo porcentaje desarrollan endoftalmitis (138,139). De hecho, se ha evidenciado gran variabilidad diaria en la flora bacteriana de los prpados. Incluso el acto de tomar la muestra para el cultivo la puede modificar (28). Por otro lado, entre el 29% y el 43% de las cirugas de cataratas tienen cultivos post-operatorios positivos de cmara anterior, pero menos del 0,1% desarrollan endoftalmitis (138-140). En esto parece determinante el tamao del inculo y el objetivo de la prevencin debe ser por lo tanto minimizar la entrada de microorganismos durante la ciruga, pues es reconocido el hecho de que casi cualquier bacteria en cantidad suficiente puede producir endoftalmitis y que la cmara anterior puede limpiar cantidades pequeas de bacterias (25,113,141-144). El hecho que la superficie ocular y sus anejos sean la fuente primaria de las bacterias encontradas en los casos de endoftalmitis (24), resalta la importancia de factores como: blefaritis, conjuntivitis, canaliculitis, dacriocistitis, uso de lentes de contacto y prtesis oculares en el ojo contralateral (145,160,162-167), adems de factores sistmicos como: diabetes mellitus (146,147), infecciones del tracto respiratorio (148,149), etc. Tambin es conocido el hecho de que pacientes con dermatitis atpica y queratoconjuntivitis seca tienen una alta incidencia de colonizacin con estafilococo (175,176).

La virulencia bacteriana La experiencia clnica y los estudios muestran que en las endoftalmitis producidas por estafilococos epidermidis el pronstico visual es el segundo menos malo despus del grupo con cultivo negativo y que otros grmenes tales como Estreptococcus pneumoniae o gramnegativos (7) afectan an ms la funcin visual. La endoftalmitis crnica por otra parte tiene un pronstico relativamente bueno, aunque pueden ocurrir recurrencias (150,151). Algunos autores destacan el hecho que las bacterias ms virulentas se asocian a peor pronstico visual y anatmico (152). Uno de los trabajos multicntricos mejor controlados que se ha realizado sobre las bacterias implicadas en endoftalmitis postoperatoria, el pronstico visual y la utilidad de algunas medidas profilcticas y teraputicas, es el Endophthalmitis Vitrectomy Study (EVS), el cual encontr crecimiento bacteriano en 69% de los casos de endoftalmitis, de los cuales 70% estaban infectados por micrococos coagulasa negativos, principalmente Staphylococcus epidermidis, 10% con Staphylococcus aureus, 9% con extreptococos, 2% con enterococos, 3% con otras especies de grampositivos y 6% con otras bacterias gramnegativas (153-155). En el EVS, 11 hallazgos clnicos iniciales fueron factores predictivos de los resultados microbiolgicos (147); por ejemplo, en aquellos casos en que era posible ver los vasos retinianos por oftalmoscopia indirecta, la etiologa generalmente no eran gramnegativos y 61,9% de esos casos no tenan crecimiento bacteriano o los resultados eran poco valorables. Tambin encontr que los pacientes con Diabetes Mellitus tienen una incidencia mayor de endoftalmitis producida por micrococos grampositivos coagulasa negativos, que los no diabticos (58,6% vs 45%). Igualmente, el EVS evidenci que la presencia de infiltrados corneales, anormalidades de la herida quirrgica (iris o vtreo atrapado en la herida, abcesos o infeccin de una ampolla), defecto pupilar aferente, prdida del reflejo rojo, agudeza visual inicial limitada a percepcin de luz, e inicio de los sntomas dentro de los dos primeros das de la ciruga, fueron ms comunes en ojos infectados con gramnegativos y con otros grampositivos (diferentes a micrococos coagulasa negativo). La altura del hipopin fue mayor en endoftalmitis producida por gramnegativos y otros grampositivos, que en los ojos infectados por micrococos grampositivos coagulasa negativos o con cultivo negativo (1,9 mm y 1,7 mm vs 1,2 mm y 1,0 mm respectivamente). Los pacientes con edema de prpados eran ms frecuentemente infectados por otros grampositivos (26,2%) que aquellos que no (13,5%), y los pacientes con recuentos leucocitarios mayores a 10.000/L presentaban una incidencia dos veces mayor de infeccin por otros grampositivos, mientras que los casos con recuentos inferiores a esta cifra, eran ms frecuentemente asociados a cultivos negativos. Sin embargo la cuarta parte de los pacientes con recuentos leucocitarios elevados tenan cultivo negativo. De los factores pronsticos encontrados por el EVS, solo los infiltrados corneales, anormalidad de la herida, defecto pupilar aferente y prdida del reflejo rojo tenan un valor predictivo del 50% o ms de ser causados por otros grampositivos o por gramnegativos. La combinacin de sntomas de inicio durante los primeros dos das de la ciruga y prdida del reflejo rojo tambin se asoci con un ms de un

50% de posibilidades de ser por gramnegativos o por otros grampositivos. Sin embargo, estas asociaciones no fueron lo suficientemente fuertes para guiar la terapia antibitica, siendo necesario iniciar tratamiento emprico. El dolor no fue predictivo de ningn tipo bacteriano en especial. En el EVS, los pacientes que alcanzaron una agudeza visual final de 20/100 o mejor, segn la bacteria aislada fueron: Micrococos grampositivos coagulasa negativos 84%, Staphylococcus Aureus 50%, Estreptococos 30% y Enterococos 14%. Los casos producidos por bacterias diferentes a los micrococos grampositivos coagulasa negativos tenan peor pronstico visual, al igual que los de cultivos positivos, en comparacin con los casos de cultivo negativo. La agudeza visual inicial fue un factor predictivo de agudeza visual final y de respuesta a la vitrectoma ms importante que el tipo de bacteria (147,153-155). La blefaritis y la disfuncin de glndulas de meibomio Numerosos factores del husped y del medio ambiente adems del tamao del inculo y la virulencia de los microorganismos, convergen para que en determinadas circunstancias se produzca infeccin. Una vez identificada la superficie ocular y periocular como la fuente principal de bacterias causales de endoftalmitis y de CBCA en ciruga de cataratas, las medidas profilcticas que cobran cada vez ms importancia son las destinadas a disminuir perioperatoriamente la carga bacteriana en esas estructuras, por ejemplo mediante el uso de Povidona Yodada al 5% en los fondos de saco conjuntivales, que reduce la carga bacteriana (156) y disminuye la incidencia de endoftalmitis con cultivos positivos (157), o evitar el contacto intraoperatorio con estas estructuras mediante por ejemplo el aislamiento adecuado de las pestaas y el borde libre de los prpados con el uso de plsticos adhesivos (10,158,159). Dos condiciones que multiplican la carga bacteriana son la blefaritis y la disfuncin de las glndulas de meibomio (DGM) (160); sin embargo, a pesar de su alta incidencia en la poblacin general (161), no conocemos con exactitud sus mecanismos fisiopatolgicos. Lo que parece mejor establecido, es el papel de los microorganismos, especialmente de los estafilococos coagulasa negativos en la etiologa de la blefaritis (162-167), as como la importancia de la DGM en la aparicin de blefaritis y la relacin existente entre patologa de la superficie ocular, blefaritis y alteraciones de la pelcula lagrimal (168-185). La profilaxis preoperatoria No existe hasta la fecha ningn tratamiento que esterilice completamente la superficie ocular en todos los pacientes e independientemente de lo buena que sea la tcnica quirrgica, si se opera un volumen suficientemente grande de pacientes, la endoftalmitis aparecer inevitablemente en algunos casos. Desgraciadamente el gran nmero de variables implicadas en el CBCA, su dificultad para controlarlas y cuantificar su importancia relativa, as como para estandarizar los protocolos quirrgicos y microbiolgicos, sumado al enorme tamao muestral requerido, hace que sea difcil extraer conclusiones de la mayor parte de los estudios publicados en la literatura sobre CBCA y endoftalmitis. Muchos de estos trabajos se limitan a hacer anlisis retrospectivos de la incidencia de endoftalmitis con diferentes tcnicas profilcticas, operados por cirujanos

diferentes y en condiciones diferentes, otros a caracterizar las bacterias aisladas en cmara anterior al final de la ciruga o a comparar la incidencia de contaminacin en grupos heterogneos. Algunos de los innumerables factores que pueden modificar el grado de contaminacin bacteriana durante la ciruga como: tipo de tcnica, presencia de flap conjuntival, composicin del implante, uso de soluciones antispticas, antibiticos profilcticos, grado de manipulacin quirrgica, tiempo de ciruga, etc., pueden ser la causa de carga o adherencia bacteriana diferentes o de grados variables de contacto con la superficie ocular y anejos, que parece ser la causa ms importante de contaminacin (24-26). Slo en contadas ocasiones se han descrito otras causas, como brotes epidmicos por soluciones irrigantes contaminadas (215) o mayor riesgo por LIOs de determinados materiales (126,159,225). La dificultad y complejidad de disear estudios que identifiquen la importancia relativa de los factores bacterianos, ambientales y del husped en CBCA y endoftalmitis, impide a su vez realizar ensayos clnicos, para poder comparar de forma controlada la efectividad de diversas medidas profilcticas. Por esta razn no existe un acuerdo comn sobre las medidas ms efectivas para minimizar la CBCA y las posibilidades de endoftalmitis y muchas de las medidas profilcticas se aplican de forma emprica, o en el mejor de los casos basndose en estudios con mltiples sesgos. Algunas de las ms medidas sobre las que parece haber ms consenso en la literatura son: 1) Examen preoperatorio detallado; especialmente dirigido a descartar pacientes con blefaritis, queratoconjuntivitis (186), infecciones de la va lagrimal, dermatitis (187), y por supuesto pacientes con infecciones en cualquier parte del organismo o inmunocomprometidos como los diabticos (8), quienes tienen un mayor riesgo de endoftalmitis. 2) Tcnicas de asepsia y antisepsia preoperatorias con especial nfasis en el aislamiento de las pestaas y el uso de plsticos adhesivos en los tejidos perioculares, previa desinfeccin durante varios minutos con soluciones antispticas como la Povidona. 3) Tcnica quirrgica depurada, realizada por manos experimentadas, con el menor tiempo y manipulacin posibles y evitando la ruptura de la cpsula posterior. 4) Existen otras medidas en las que hay ms disparidad de criterios: antibiticos preoperatorios tpicos, soluciones de higiene periocular, antibiticos en las soluciones de irrigacin, antibiticos sistmicos o subconjuntivales, heparina en la solucin de irrigacin o cubriendo las LIOs, etc. A continuacin analizaremos brevemente de cada una de estas medidas. Povidona yodada. La solucin de povidona yodada al 10% es un excelente antisptico dermatolgico y diluido al 5% puede ser utilizado en la superficie ocular con seguridad. Su uso al 5% en los fondos de saco conjuntivales reduce la carga bacteriana y disminuye la incidencia de endoftalmitis con cultivos positivos (157,188-191). Un estudio prospectivo no randomizado mostr que la administracin tpica de povidona yodada al 5% en el fondo de saco conjuntival reduce significativamente la incidencia de endoftalmitis con cultivos positivos, comparada con solucin de Plata (Argyrol). La reduccin de la carga bacteriana conjuntival es mayor si se combina con colirio de sulfato de neomicina tpica, esta estrategia resulta en una esterilizacin en el 83% de los casos. La povidona yodada tiene la ventaja de que adems es efectiva contra bacterias, hongos, virus, protozoos y esporas (139). Despus de aplicada muchos oftalmlogos la lavan de

los fondos de saco conjuntivales para evitar una potencial toxicidad epitelial y endotelial. Tericamente esto puede arrastrar bacterias a la crnea. Por esta razn algunos cuestionan su uso profilctico conjuntival. Colirios de antibiticos. La mayora de los trabajos al respecto, tienden a confirmar su efectividad para disminuir la superficie de la flora ocular (9,192,193), con la ventaja adicional de que algunos, si son aplicados en dosis suficientes, pueden alcanzar concentraciones bacteriostticas e incluso bactericidas en el humor acuoso (194). Los aminoglicsidos y las quinolonas especficamente, aumentan su actividad bactericida a altas concentraciones, otros como b-lactmicos y vancomicina aumentan su actividad bactericida con una exposicin prolongada. Por razones expuestas anteriormente y tambin como consecuencia de la baja incidencia de endoftalmitis, no existen hasta la fecha, estudios prospectivos, correctamente controlados y randomizados que permitan comparar la eficacia de los antibiticos tpicos profilcticos o de los antispticos en la prevencin de la endoftalmitis, pero s parece claro que reducen el nmero de patgenos potenciales tras uno o dos das de tratamiento preoperatorio (195-203). Los detractores de su uso argumentan que pueden potenciar la produccin de resistencias bacterianas, inducir reacciones alrgicas e implican un gasto econmico adicional. Hasta la actualidad no se ha confirmado que su uso tpico durante dos o tres das aumente la incidencia de cepas resistentes. Algunos casos en los que el colirio tpico no ha sido efectivo para prevenir la infeccin, pueden deberse a que no se ha conseguido una esterilizacin completa de la flora conjuntival, como lo sugiere el estudio de Aaberg y col (15), quienes encontraron que en 7 casos de endoftalmitis con cultivos positivos que recibieron antibitico tpico profilctico, 5 de los organismos cultivados eran sensibles y lo era moderadamente. El uso de colirios antibiticos preoperatorios, no es por lo tanto una medida profilctica contrastada y recomendable en todos los casos. Lo que s est claro para la mayora de los autores, es que en caso de utilizarse, deberan elegirse en base a su amplio espectro, capacidad de penetracin y mecanismo de accin bactericida contra grampositivos y gramnegativos incluyendo estafilococos y pseudomonas (204,205) (ej: ungento de Bacitracina, colirios de quinolonas, etc.). Adems se recomienda hacerlo preoperatoriamente durante uno o dos das para evitar reemplazar la flora bacteriana normal por organismos gramnegativos u oportunistas al usar terapias ms prolongadas (206). Los antibiticos actualmente ms usados son los aminoglicsidos, fluoroquinolonas y Polimixina. Los colirios de antibiticos bacteriostticos como el cloramfenicol han sido utilizados con relativa frecuencia en el pasado, pero se trata de un medicamento con una actividad irregular frente a estafilococos, inactivo contra pseudomonas y con efectos secundarios potenciales importantes (207). La eficacia del uso postoperatorio de colirios antibiticos tampoco ha sido probada (97,208,209), a pesar de que algunos como los de quinolonas pueden alcanzar niveles importantes en el humor acuoso, por ejemplo la ofloxacina alcanza concentraciones cercanas al 90% de la CIM90 de muchas de las bacterias patgenas (210,211). Antibiticos en las soluciones de irrigacin. Esta medida profilctica muy difundida, especialmente en la prctica privada, se basa muchas veces en razones mdicolegales y en algunos casos en unos pocos estudios no controlados ni randomizados (41,212,213), o descriptivos como el de Peyman y Daun que

usando 4 g/ml de gentamicina en el lquido de irrigacin durante vitrectomas, afirman no haber tenido ningn caso de endoftalmitis en 20 aos (214). En contadas ocasiones se han descrito tambin brotes de endoftalmitis por soluciones irrigantes contaminadas (215). En realidad, el uso intraocular de antibiticos en los lquidos de infusin de facoemulsificacin o vitrectoma, ha sido estudiado experimentalmente en muy pocos casos y generalmente en ojos de conejos. Los argumentos en contra son varios y contundentes: el principal, su falta de eficacia teraputica. De hecho, hay casos publicados de endoftalmitis por estafilococos coagulasa negativo a pesar del uso de vancomicina en el lquido de irrigacin (216). En el EVS por ejemplo, 10 de los 420 pacientes estudiados, haban recibido antibiticos en el lquido de infusin. Esta falta de accin se puede deber principalmente a que la exposicin por menos de dos horas al antibitico, no parece suficiente para inhibir el crecimiento de la mayora de los microorganismos, con excepcin de la Pseudomona aeruginosa (11,217,218). Una prctica relativamente extendida en los ltimos aos, es la utilizacin de vancomicina en las soluciones de irrigacin. Clnica y epidemiolgicamente, hacer una profilaxis incierta con un antibitico tan efectivo como la vancomicina, que posee uno de los ms amplios espectros conocidos contra grampositivos y con pocas e infrecuentes resistencias es al menos poco lgico. La vancomicina adems tiene reconocidos riesgo de nefro y ototoxicidad. El otro sinsentido del uso de antibiticos en las soluciones de irrigacin, es que en caso de ruptura de la cpsula posterior que es cuando hay ms riesgo de infeccin, se deben suspender por el peligro de toxicidad retiniana. Finalmente estn el factor econmico y la posibilidad de mezclar de forma equivocada los antibiticos con el consiguiente riesgo de dao endotelial y en el caso de los aminoglicsidos, de infartos maculares y otras alteraciones (134,219). Antibiticos sistmicos. Estudios experimentales en animales con antibiticos como la Vancomicina, Cefazolina, Ceftacidima, Ciprofloxacina y Ofloxacina administrados por va sistmica, demuestran concentraciones teraputicas en vtreo por encima de la CIM90. No son tan claros los niveles obtenidos cuando no hay ruptura de la barrera hematoacuosa. Por ejemplo se ha visto que la concentracin intravtrea de vancomicina despus de su administracin intravenosa puede ser subteraputica (220), sin embargo puede ser teraputica en ojos inflamados (221). Aunque algunos trabajos describen menor CBCA en aquellos ojos que recibieron antibiticos sistmicos (222) pero no existen estudios controlados concluyentes al respecto, por lo cual clnicamente y coste-beneficio, la profilaxis preoperatoria con antibiticos sistmicos parece una medida poco acertada en la gran mayora de los casos de ciruga de cataratas no complicada. Otras vas de utilizacin de antibiticos. Las lentes de colgeno empleadas en antibiticos han sido sugeridas para permitir una liberacin ms sostenida del medicamento, sin embargo, sta es fluctuante e impredecible lo que aumenta el peligro de toxicidad (223), especialmente en las modernas heridas de facoemulsificacin sin suturas. Los antibiticos subconjuntivales evitan la barrera epitelial y permiten concentraciones importantes de medicamento en el estroma corneal y en el humor acuoso. Sin embargo las concentraciones vtreas son muy bajas. Ceftacidima, gentamicina y ciprofloxacina han sido utilizados por esta va, con la idea de que el medicamento est presente en la cmara anterior en el

momento en que los organismos sean introducidos (125), pero su eficacia no ha sido demostrada (134,208,209). Aaberg y col en 54 casos de endoftalmitis postoperatorias con cultivo positivo, refieren que 23 haban recibido antibiticos subconjuntivales al final de la ciruga, de estos 14 (61%) eran sensibles a los antibiticos usados y 9 (39%) eran resistentes. El mismo autor sugiere que los antibiticos subconjuntivales no siempre alcanzan la concentracin intraocular adecuada. Quienes utilizan antibiticos subconjuntivales suelen preferir medicamentos como la Cefazolina, con buen espectro contra grampositivos y gramnegativos, y sin el riesgo de toxicidad macular de la gentamicina (224-227), aunque esta ltima tiene mejor accin contra Pseudomonas (228). Un antibitico de tercera generacin como la Ceftazidima cubre an mejor los gramnegativos pero es menos efectivo contra grampositivos (229). Soluciones de higiene periocular. Intentar conseguir la carga bacteriana ms baja posible en los fondos de saco conjuntivales y en general en la superficie ocular y periocular, debe ser una prioridad en profilaxis de endoftalmitis. La primera dificultad que se plantea, es la alta incidencia de blefaritis y disfuncin de glndulas de meibomio en la poblacin general y el hecho de que es una patologa crnica, recidivante y de difcil manejo. Muchos de los pacientes que se someten a ciruga de cataratas la padecen y no han sido adecuadamente diagnosticados o tratados. Estos pacientes afrontan una ciruga intraocular con cargas bacterianas elevadas y su riesgo de CBCA es mucho mayor. Por otra parte, la piel de los prpados es a veces ms fina y sensible que la del resto de la cara y los productos para su limpieza no deben provocar lesiones alrgicas o irritativas, frecuentes cuando se utilizan jabones alcalinos, alcoholes o parabenos. La razn de utilizar soluciones jabonosas de higiene periocular, es que el agua sola no es suficiente para limpiar, sus molculas son muy polares, tienen una elevada tensin superficial y adquieren una estructura altamente asociada, con formacin de puentes de hidrgeno intermoleculares, por eso no mojan la suciedad que es apolar y no son suficientes para arrastrarla. Algunas sustancias tales como pastas, mscaras, o suspensiones como los geles, pueden actuar absorbiendo suciedad y otras molculas sin modificar prcticamente el manto lipdico cutneo, limpiando superficialmente y arrastrando la suciedad al eliminarse el vehculo. La absorcin es la fijacin de una sustancia a la superficie de otra, basada en que las molculas en estado slido pueden atraer por sus cargas elctricas otras ms pequeas. Otras sustancias como avena coloidal y microesponjas sintticas absorbentes, mediante su estructura porosa, absorben (embeben) en sus microporos las partculas orgnicas de la suciedad. La coexistencia de acciones es frecuente, la avena coloidal por ejemplo, acta eliminando la suciedad y los residuos celulares por adsorcin y absorcin. Actualmente, se dispone de preparaciones jabonosas que contienen tensioactivos, sustancias que disminuyen la tensin superficial del agua y aportan poder detergente, lo que permite el arrastre por parte del agua de las secreciones lipdicas y la suciedad y tienen un ph isotnico con la lgrima (alrededor de 7) que en caso de entrar en contacto con el ojo no produce irritacin. Los tensioactivos (ej: betanas e imidazolinas como el Miranol), forman micelas en el seno de los lquidos, las cuales estn en equilibrio con las molculas de tensioactivo aisladas (monmeros). Esto los hace emulsiones, es decir, sistemas coloidales compuestos

por dos lquidos que no se mezclan, pero dispersos uno en otro en forma de pequeos glbulos, gracias a su estructura compuesta por una parte polar (hidrfila) y otra parte apolar (hidrfoba), por eso tienen afinidad tanto por el agua como por el aceite y permiten que se mezclen en forma de dispersin coloidal. Heparina. El uso de LIOs cubiertos de heparina (230) se basa en el hecho de que interfiere con los sitios de unin, lo que disminuye la adherencia bacteriana (231). Tambin se ha propuesto el uso de heparina de bajo peso molecular en las soluciones de irrigacin, pero su utilidad no ha sido demostrada. Manner y colaboradores por ejemplo, realizaron un estudio prospectivo, randomizado, doble ciego y controlado de 11 pacientes sometidos a ciruga de cataratas a quienes se les agreg heparina de bajo peso molecular en el lquido de infusin, que no mostr diferencias en la frecuencia de cultivos positivos con el grupo control (232). Diagnstico Algunos cuadros inflamatorios postoperatorios no infecciosos pueden confundirse con endoftalmitis (206,233). Las causas ms frecuentes son: retencin de fragmentos de cristalino, cuerpos extraos como fibras de los paos quirrgicos, trauma operatorio importante (especialmente con salida de vtreo, lesiones de iris, o exacerbacin de condiciones preexistentes como uvetis, glaucoma facoltico, endoftalmitis facoanafilctica (234), oftalmopata simptica (235,236), reaccin a medicamentos como Cidofovir (237), Metipranol (238) y Rifabutina (239,240), etc. Muchas de estas condiciones no infecciosas pueden coexistir con endoftalmitis, por ejemplo la retencin de fragmentos. En estos casos una buena historia clnica y un alto ndice de sospecha durante el examen son determinantes. Algunas tcnicas como la ecografa (241), pueden ayudar al diagnstico, pero ante la duda persistente y debido a los catastrficos efectos de una infeccin intraocular, especialmente con cpsula posterior rota o si los medios no estn transparentes, se debe sospechar endoftalmitis y proceder a realizar cultivos de cmara anterior y vtreo. stos tambin se deben hacer en toda inflamacin postoperatoria que no responda a un tratamiento intensivo con corticoides tpicos, y en presencia de hipopin postoperatorio. Los cultivos de cmara anterior aislados no son suficientes, pues hasta un 57% son negativos en casos de endoftalmitis postoperatoria con cultivos de vtreo positivo (97,103). En las endoftalmitis postoperatorias crnicas, se deben cultivar tambin las placas bacterianas, tomando una buena muestra de cpsula posterior. Generalmente no hay necesidad de extraer la LIO, a menos que la infeccin recurra despus del tratamiento adecuado (40,242). No se recomienda la toma de cultivos conjuntivales en endoftalmitis a menos que sea con propsitos mdico legales (243), pues suelen ser inespecficos y con frecuentes falsos positivos y negativos. Adems, en muchos casos de endoftalmitis se obtienen bacterias diferentes a las cultivadas en vtreo (61). Los cultivos de humor acuoso y especialmente de vtreo son la pieza fundamental del diagnstico microbiolgico (244). Es suficiente con 0,1-0,2 cc de humor acuoso obtenido con una aguja 25G o 27G y jeringa de insulina. En el caso de vtreo, 0,2 ml obtenidos a 3-3,5 mm del limbo en afquicos y pseudofquicos, o 4 mm en fquicos, con aguja 25G y jeringa de insulina, o de forma ms segura mediante vitrectoma va pars plana (245-247) lo que evita las tracciones vtreas y disminuye

los falsos positivos y negativos, pues permite tomar muestras de hasta 0,5-1 ml y con menos peligro de contaminacin. Las muestras obtenidas por puncin simple tienen crecimiento bacteriano en el 53,8% de los casos, comparado con el 74,8% con vitrectoma (247). En todos los casos, las muestras deben ser transportadas en condiciones anaerobias, o en botella de cultivo sanguneo en casos de muestras de vitrectoma, mtodo con el cual hay cultivos positivos en ms del 90% de los casos (247). Todas las muestras deben ser cultivadas en agar sangre a 37 grados, agar chocolate a 37 grados, caldo de tioglicolato a 37 grados, y agar Sabouraud con Gentamicina a 25 grados para hongos. Los cultivos deben ser vigilados durante al menos 2 semanas para grmenes de crecimiento lento como el anaerobio Propionibacterium acnes. Se considera crecimiento positivo cuando crece la misma bacteria en dos medios diferentes, hay crecimiento confluente en un medio slido o cualquier crecimiento en medio para anaerobios (97,225,248). Las muestras idealmente deben ser sembradas en quirfano para evitar contaminacin y en caso de que no sea posible, debe evitarse refrigerar los medios para anaerobios pues el fro inhibe su crecimiento. El valor de la tincin de Giemsa y la citopatologa es mucho mayor en caso de sospecha clnica de hongos, o cuando se remiten restos capsulares para el diagnstico etiolgico de endoftalmitis crnicas. En casos de endoftalmitis por grmenes de crecimiento lento, tcnicas como la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) pueden permitir ganar tiempo valioso en el diagnstico y tratamiento. Tratamiento mdico El diagnstico precoz y la rpida instauracin del tratamiento determinan en gran parte el pronstico visual del paciente (249), por eso ante la sospecha se debe iniciar tratamiento emprico con antibiticos intravtreos, que es la va de eleccin ya que es all donde est generalmente el foco infeccioso y donde se necesitan las concentraciones ms altas (250,251). Se deben usar al menos dos antibiticos de amplio espectro, inyectados lentamente por vas diferentes e intentando hacerlo con el bisel de la aguja hacia arriba, para alejarlo de la mcula (252). El de primera eleccin para grampositivos y hasta que se conozca el resultado de los cultivos es la vancomicina 1 mg/0,1 ml, que tiene una vida media intravtrea de 38-54 horas (253), es poco txica a dosis menores de 2 mg (254) y es muy efectiva contra grampositivos incluyendo Staphylococcus aureus meticilin resistentes y Bacillus cereus. Aunque el aumento de resistencias entre los enterococos es preocupante, sigue siendo muy raro y hasta el momento no hay ningn caso publicado de endoftalmitis por enterococos resistentes (76,255). En ese caso, Ciprofloxacina o Ampicilina son alternativas adecuadas (256). El tratamiento inicial para cubrir los gramnegativos es un poco ms controvertido, los antibiticos de eleccin son: 1) Ceftacidima, que es una cefalosporina de tercera generacin, con excelente accin contra gramnegativos (256,257), incluyendo Pseudomona aeruginosa, incluso algunos autores sostienen que es mejor que el de los aminoglucsidos y tiene menos riesgo de toxicidad retiniana, a dosis de hasta 10 mg/0,l ml (109,258). Se puede precipitar si se inyecta por la misma va que la Vancomicina o los corticoides, por eso se usan vas diferentes. Como segunda eleccin estn los aminoglucsidos (Amikacina 0,4 mg/0,l ml, Gentamicina 0,1 mg/0,1 ml), pero varios estudios han informado de la toxicidad

retiniana de este grupo de antibiticos (224,226,227,259-263). Tienen la ventaja sobre los b-lactmicos como la Ceftacidima, que su efecto bactericida es dosisdependiente y presentan sinergia con la Vancomicina frente a estreptococos, enterococos y estafilococos. Pero son menos efectivos que la Ceftacidima en ambientes hipxicos o con Ph cido. Si no hay mejora a las 48-72 horas, se puede realizar una nueva inyeccin, los ojos que necesitan ms de una inyeccin generalmente tienen infecciones ms severas y por lo tanto un peor pronstico (264,265). La vitrectoma ayuda a eliminar los microorganismos, los residuos inflamatorios, ayuda a la distribucin de los antibiticos (266,267) y mejora el pronstico visual de pacientes con endoftalmitis postoperatorias con agudeza visual inicial menor a ver movimiento de manos, como lo demuestra el EVS (101). Este estudio tambin encontr que los pacientes a los que se les realiza vitrectoma tienen una menor incidencia de posteriores cultivos positivos, que si no se realiza (13% vs 71%). Pero el EVS solo incluy pacientes que presentaron endoftalmitis antes de seis semanas de la ciruga de cataratas o tras implantes secundarios, y sus conclusiones respecto a la vitrectoma no son aplicables a otros tipos de endoftalmitis, por ejemplo las postraumticas, en la que puede haber presencia de cuerpos extraos intraoculares con alto riesgo de contaminacin y donde se debera hacer vitrectoma independientemente del grado de inflamacin inicial (8588,91,93). En la prctica, cada caso debe ser individualizado, aunque la mayor parte de los oftalmlogos estn de acuerdo en que hay que realizar vitrectoma cuando hay inflamacin progresiva, no es posible ver el polo posterior mediante oftalmoscopia indirecta o no hay mejora tras el tratamiento antibitico intravtreo inicial. En estos casos se recomienda una vitrectoma del cuerpo del vtreo y no sobre la cortical o la hialoides, pues debido a la gran inflamacin, es muy posible desgarrar la retina y esta complicacin es ms difcil de tratar que en otras condiciones. Adems, en caso de desprendimiento de retina, hay mayor posibilidad de que el paciente desarrolle vitreorretinopata proliferativa. Con frecuencia se utilizan antibiticos tpicos y subconjuntivales sumados a los intravtreos con el objeto de obtener concentraciones intraoculares ms altas, especialmente en el segmento anterior. Con los tpicos la penetracin vtrea es muy pobre mientras que con los subconjutivales se obtienen concentraciones teraputicas, especialmente en el segmento anterior (268-273). Los ms utilizados por va tpica son Vancomicina 50 mg/ml y Ceftacidima 100 mg/ml alternndolos cada media hora (274-277) y por va subconjuntival Vancomicina 25 mg y Ceftacidima 100 mg. Existe controversia sobre la utilidad de los antibiticos sistmicos en endoftalmitis postoperatoria y sobre si sus concentraciones intravtreas alcanzan niveles suficientes a pesar de la ruptura de la barrera hematoacuosa (278,279). El Endophthalmitis Vitrectomy Study (EVS) confirm la poca utilidad de las combinaciones de Ceftacidima-Amikacina o Ciprofloxacina-Amikacina (esta ltima en alrgicos a la penicilina). No mejoran la agudeza visual de los pacientes, aumentan los costes, obligan al ingreso del paciente y pueden tener efectos txicos. De nuevo, es importante destacar que esa conclusin slo es aplicable a endoftalmitis postoperatorias y tratadas con esa combinacin especfica de antibiticos. Es posible que con el uso de otros antibiticos ms activos contra

grampositivos, como Vancomicina o Cefazolina se obtengan resultados diferentes (256,280), pues en el EVS, la mayor parte de las bacterias aisladas fueron grampositivas y la Ceftacidima y la Amikacina no son efectivas contra Staphylococcus epidermidis, que es la causa ms comn de este tipo de endoftalmitis. Adems la penetracin intravtrea de la amikacina es pobre y un 35% de los grampositivos cultivados en el EVS eran resistentes a ceftacidima (154). Por otra parte, estudios experimentales en animales con antibiticos como la vancomicina y cefazolina administrados por va sistmica, muestran que alcanzan concentraciones teraputicas en el vtreo de ojos inflamados y cubren mejor los grampositivos que la amikacina y ceftacidima (221,281,282). Otros autores, encuentran que la ceftacidima sistmica en ojos inflamados, tambin alcanza valores intravtreos por encima de la concentracin inhibitoria mnima 90, (CIM90) contra gramnegativos y estreptococos en ojos inflamados (283,284) y que la ciprofloxacina y la ofloxacinas sistmicas tambin pueden alcanzar niveles intravtreos por encima del CIM90 de las bacterias que ms frecuentemente causan endoftalmitis (156,285). Estos antibiticos tienen adems la ventaja de poder administrarse por va oral y de forma ambulatoria. En caso de que a criterio del oftalmlogo sea necesario el uso de antibiticos sistmicos adems de los intravtreos (pacientes inmunocomprometidos, infecciones muy avanzadas, ojos nicos, etc.) una pauta adecuada es vancomicina 1 g c/12 h, inyectado lentamente y ceftacidima 1-2 g IV c/8 h, durante al menos 7 das. Esta combinacin cubre el mayor espectro de grampositivos y gramnegativos, tiene buena penetracin vtrea y mnimos efectos secundarios, sin olvidar que hay que vigilar las concentraciones sricas de vancomicina para evitar la nefro y ototoxicidad. En otros tipos de endoftalmitis como las endgenas o las post-traumticas la terapia asociada de antibiticos intravtreos y sistmicos es primordial. La ciprofloxacina oral que tanto se ha popularizado, es til contra estafilococos y pseudomonas y tiene buena penetracin vtrea (286), pero su espectro contra grampositivos es limitado (287) y cada vez hay ms estafilococos y estreptococos resistentes. En cuanto al uso de corticoides en endoftalmitis postoperatoria para reducir la destruccin ocasionada por la inflamacin incontrolada, varios estudios han encontrado que su uso intravtreo concomitante al tratamiento antibitico, mejora el pronstico visual final (288-291) y tiene poca toxicidad (292). Pero en realidad no se han realizado estudios controlados que demuestren su utilidad e incluso algn autor en contra de la opinin mayoritaria, no ha encontrado diferencias con los casos en que no se usan (15). La mayor parte de los oftalmlogos recomiendan inyectar lentamente Dexametasona intravtrea 400 microgramos/0,1 ml, sin conservantes y en jeringas diferentes a las usadas para los antibiticos, pues se puede precipitar con Vancomicina y Ceftacidima. Por va oral, se puede usar Dexametasona 1 mg/kg por 5 das y tpicamente, acetato de prednisolona al 1% c/2 horas. En caso de preferirse la va subconjuntival, una buena eleccin es Dexametasona 4-8 mg. El uso de corticoides en endoftalmitis postoperatoria en pacientes con diabetes mellitus y tuberculosis est relativamente contraindicado. En caso de infecciones por hongos, hay ms controversia al respecto (293,294). Los casos de endoftalmitis por hongos o por Propionibacterium acnes, pueden ser refractarios al tratamiento nicamente con antibiticos intraoculares (295), estos

casos se deben sospechar siempre en inflamaciones postoperatorias persistentes o de inicio retardado, especialmente en presencia de placas blanquecinas. Se debe realizar una capsulotoma limitada a las reas infectadas y extraer todos los fragmentos de cristalino retenidos. Si la infeccin parece extenderse ms all de la cpsula, es necesario practicar una vitrectoma va pars plana. Si el cuadro no mejora, puede ser necesario retirar la LIO y toda la cpsula y repetir la inyeccin de antibiticos intravtreos en base a los resultados microbiolgicos de cultivos y sensibilidad (107,296). Si el cuadro es por Propionibacterium acnes, se puede poner una lente en sulcus o en cmara anterior con seguridad. Posiblemente el antibitico ms adecuado para tratar el Propionibacterium acnes sea la vancomicina, aunque tambin son efectivas las cefalosporinas y penicilina. La vancomicina es adems efectiva contra los estafilococos coagulasa negativos, que son los otros grmenes causantes de endoftalmitis crnica. En caso de hongos la Anfotericina B intravtrea 5-10 microgramos/0,1 ml es normalmente efectiva, pero con frecuencia es necesario ms de una inyeccin (44). El uso concomitante de Anfotericina B sistmica, se debe valorar individualmente en base a la severidad de la infeccin, a su toxicidad y a sus efectos teraputicos. El Fluconazol oral 200 mg c/12 horas es una alternativa menos txica (297), mejor tolerado, con mejor penetracin intravtrea y muy efectivo en el tratamiento de la endoftamitis por hongos (61,298-302). Por la mismas razones su uso intravtreo a dosis de 25 microgramos/0,l ml parece razonable. Tratamiento quirrgico de las endoftalmitis Ante una endoftalmitis postquirrgica la indicacin de una vitrectoma abre a menudo un debate en el equipo quirrgico, sobre la necesidad de realizarla y el momento de hacerlo. Parece evidente que la vitrectoma puede permitir el drenaje de los tejidos infectados (303) y la disminucin de la carga bacteriana, toxinas y mediadores de la inflamacin, lo que puede acelerar el aclaramiento del eje visual, y tambin las posibilidades de explorar la retina. Esto facilita la deteccin de complicaciones derivadas de la inflamacin: proliferacin, desgarros, roturas, etc. Adicionalmente puede conseguir un mejor acceso de los antibiticos al espacio vtreo y obtener una muestra suficiente para cultivo y antibiograma. A menudo cuando se realiza la vitrectoma, el paciente se ha sometido a una o varias inyecciones intravtreas de antibiticos que pueden modificar el resultado de los cultivos, si bien parece claro que la biopsia de vtreo es ms abundante recogiendo ste directamente y los resultados positivos son ms frecuentes. En todos los casos es necesario considerar que una vitrectoma no es un procedimiento sencillo, puede tener complicaciones y por lo tanto debe valorarse de forma individualizada, ya que tanto el pronstico visual como el planteamiento quirrgico vara mucho en funcin del germen causal, de la agudeza visual del paciente, del ojo contralateral, de la respuesta al tratamiento antibitico, complicaciones aadidas, estado general, etc. Adems, en presencia de endoftalmitis, aumenta la fragilidad retiniana, es difcil la visualizacin y la respuesta inflamatoria es desproporcionada. Nielsen y cols describan que en el 29% de las endoftalmitis vitrectomizadas se provocan desprendimientos de retina relacionados con la intervencin, mientras que slo el 9% de los tratados con

inyecciones intravtreas sufren esta complicacin. Estas cifras se han invertido gracias a los avances en la tcnica, la mejora de los materiales y una seleccin ms adecuada de los casos. Actualmente el 30% de los desprendimientos de retina en endoftalmitis se relacionan con la vitrectoma frente al 70% con inyecciones intravtreas segn reportes del Endophthalmitis Vitrectomy Study en 1995 (304,305). Si bien la vitrectoma favorece la entrada a cmara vtrea de la medicacin, tambin puede alterar la permeabilidad de la barrera hematoacuosa, favorecer el aclaramiento de la medicacin, y aunque si bien no hay estudios en humanos, experimentos en conejos ha demostrado que las concentraciones teraputicas en vtreo, como trmino medio, se alcanzan en la tercera parte del tiempo respecto a los ojos no vitrectomizados, siendo prcticamente invariable en el caso de la Vancomicina y la Amicacina intravtreas (306,309). La vitrectoma por s sola no es curativa, es un procedimiento ayudante, no sustituye a la antibioterapia. La experiencia del equipo es definitiva, esto es, debe ser realizada por un cirujano de vtreo-retina experimentado, ya que las peculiaridades de los tejidos oculares infectados nos pueden ocasionar mltiples complicaciones intraoperatorias. A pesar de todos los pros y los contras, hay ciertas indicaciones de vitrectoma que parecen generalmente aceptados: cuando la agudeza visual es igual o inferior a la percepcin de luz, o ante una pobre respuesta tras 24-48 horas del tratamiento antibitico correctamente realizado (305), ante la confirmacin o sospecha razonada de que el agente causal sea un hongo (310), ante la confirmacin o sospecha razonada de que el agente causal se considere muy agresivo: Estreptococco B-Hemoltico del grupo G (311), Gram negativos o anaerobios. Ante el diagnstico de endoftalmitis lenta o crnica, en las cuales puede ser necesaria la extraccin de la cpsula posterior, recomendacin de vitrectoma anterior y en ocasiones recambio de LIO (312). Si despus de evaluar todos los factores, se decide intervenir, bien aprovechando la incisin de dos vas de la facoemulsificacin previa y capsulotoma con vitreotomo (313), o realizar una vitrectoma convencional va pars plana. Cada una de las posibilidades tiene ventajas e inconvenientes aunque creemos que en cualquiera de los casos y dada la peculiaridad del ojo con endoftamitis, lo importante es el dominio de la tcnica a fin de minimizar las complicaciones como: roturas retinianas, hemorragias coroideas, desprendimientos retinianos regmatgenos, hipertensin ocular, proliferacin fibrovascular hialoidea anterior, fibrina en cmara anterior, descompensacin corneal, hipotona, etc. En todos los casos, se debe intentar realizar una vitrectoma central, sin necesidad de aproximarse en extremo a la hialoides, ya que se no es el objetivo. Hay que tener en cuenta la necesidad de recoger una aceptable cantidad de vtreo y humor acuoso antes de diluir con el lquido de infusin, esto es, se realizar vitrectoma en seco para el cultivo y posteriormente continuaremos con normalidad. Por todo lo expuesto, concluimos que tenemos que tener en cuenta que la vitrectoma no es curativa por s sola pero que es un arma de gran importancia, especialmente en aquellos ojos de mal pronstico a priori y que segn mejoran las tcnicas e instrumental, las complicaciones se pueden reducir hasta el extremo de que la realizacin de una vitrectoma puede llegar a ser una primera opcin

teraputica, sin prescindir nunca de la antibioterapia y siendo en todos los casos indicada y realizada por un equipo especializado en ciruga. Conclusiones El comienzo de siglo es un momento adecuado para recapitular nuestro conocimiento sobre la complicacin ms grave de la ciruga ms frecuentemente realizada en oftalmologa. Es evidente que se necesitan amplios estudios multicntricos, randomizados y controlados para sacar conclusiones respecto a la efectividad de medidas preventivas y teraputicas. Pero con el conocimiento actual, podemos seguir disminuyendo la incidencia de endoftalmitis con mejores tcnicas quirrgicas y aplicando medidas de lgica indiscutible, como reducir la carga bacteriana de la superficie ocular tratando previamente la blefaritis, desinfectando a conciencia el campo operatorio y aislando adecuadamente prpados y pestaas. Otras, como el uso de antibiticos tpicos y subconjuntivales, podran estar indicadas en casos de alto riesgo y algunas de uso emprico muy difundido como los antibiticos sistmicos y en las soluciones de irrigacin, pueden responder ms a razones medicolegales que a su eficacia clnica y adems, epidemiolgicamente son poco justificables. Resumen El comienzo de un nuevo milenio parece ser el momento perfecto para revisar nuestro conocimiento de la endoftalmitis; la complicacin ms devastadora de la ciruga ms frecuentemente realizada en el mundo, la ciruga de cataratas. Debido a que la endoftalmitis es causada principalmente por la flora conjuntival y periocular, la contaminacin intraoperatoria de la cmara anterior juega un papel clave en el posterior desarrollo de infeccin, por lo tanto las medidas profilcticas deben estar orientadas a disminuir la carga bacteriana, especialmente en aquellos pacientes con blefaritis y otras condiciones predisponentes. Para poder extraer conclusiones sobre la efectividad de las medidas preventivas en cualquier tipo de ciruga, son necesarios grandes estudios multicntricos bien diseados y con una completa estandarizacin de los protocolos microbiolgicos y quirrgicos. Destacamos los resultados de los ms importantes de la literatura. Palabras clave Contaminacin bacteriana de cmara anterior al final de la ciruga, disfuncin de las glndulas de meibomio, blefaritis, lente intraocular, facoemulsificacin.

Glaucoma Peditrico en la Fundacin Oftalmolgica de Santander INTRODUCCIN El glaucoma peditrico acompaa a un diverso grupo de enfermedades relativamente raras con una variedad en su presentacin clnica. Tiene una incidencia reportada en estudios europeos de 1: 12.500 nacidos vivos y es el responsable de aproximadamente el 4% de los casos de ceguera en Europa occidental1. Se han descrito mltiples clasificaciones del glaucoma peditrico, lo cual se ha prestado a controversia. Algunos autores lo dividen en dos grupos: Glaucoma del desarrollo (que incluye el congnito primario y los asociados) y Glaucoma secundario. Hoskins, lo divide en congnito (presente desde antes del nacimiento), infantil (aparicin desde el primer mes hasta los 2 aos) y juvenil (en mayores de 2 aos)2,3 (Fig. l). En el presente trabajo se utiliz la clasificacin de ShafferWeiss del Glaucoma peditrico, quien lo divide en tres grupos: Glaucoma primario (que incluye los Glaucomas congnito y juvenil), Glaucoma asociado a otras anomalas congnitas (Aniridia, Sndrome de Sturge Weber, Neurofibromatosis tipo 1, Homocistinuria, Rubeola) y Glaucomas secundarios (Retinopata de la prematuridad, tumores, inflamacin, trauma, xantogranuloma juveni 1) 4,5. El manejo de esta patologa es esencialmente quirrgico y es determinante instaurar un tratamiento precoz para lograr un buen resultado visual. El objetivo de la ciruga es normalizar la presin intraocular sin necesidad de tratamiento mdico antiglaucomatoso. La ciruga clsica es la goniotoma, pero en la actualidad esta tendencia parece estar cambiando hacia el uso de otras cirugas como la trabeculotoma primaria6-7. En nuestro medio sta ltima, ha sido el procedimiento de eleccin, debido a que la mayora de los pacientes con glaucoma congnito en el rea de influencia de nuestro centro consultan tardamente, presentando una enfermedad avanzada, muchos de ellos con una importante opacidad de medios por edema corneal, lo cual impide la realizacin de una goniotoma. Por otra parte, varios estudios publicados recientemente han concluido que la tasa de xito de la combinacin de trabeculotoma con trabeculectoma es semejante o mayor que la trabeculotoma o la goniotoma como procedimientos nicos, ya que provee una doble va de salida del humor acuoso: una de la cmara anterior al canal de Schiemm, y la otra directamente de la cmara anterior al espacio subconjuntival, a travs de un ostium protegido. Esta ciruga no requiere transparencia corneal8,9. El objetivo del presente estudio fue definir el comportamiento epidemiolgico y clnico del Glaucoma congnito en nuestro medio, informacin hasta ahora inexistente. Se describen los diferentes tipos de Glaucoma infantil en nuestra

poblacin, sus caractersticas clnicas, y se evaluan los resultados quirrgicos de las diferentes tcnicas utilizadas: trabeculotoma, trabeculectoma y la combinacin de trabeculotoma con trabeculectoma. PACIENTES Y MTODOS Se realiz una revisin retrospectiva de todos los pacientes con diagnstico de Glaucoma peditrico, a quienes se les practic ciruga en la Fundacin Oftalmolgica de Santander (Bucaramanga, Colombia) entre Enero de 1994 y Enero de 1999, con un control postoperatorio mnimo de 3 meses, encontrando un total de 50 pacientes/ 72 ojos. Las historias clnicas fueron revisadas para obtener la siguiente informacin: Motivo de consulta, edad de consulta, edad de ciruga, tipo de glaucoma infantil, presin intraocular (PIO) pre y postoperatoria, tipo de ciruga realizada, agudeza visual (AV) en notacin de Snellen (en pacientes verbales), xito quirrgico, tratamiento quirrgico adicional y complicaciones. Se excluyeron 16 pacientes cuyas historias clnicas no contenan los datos requeridos. A los pacientes a quienes por su edad y colaboracin no se les pudo examinar en lmpara de hendidura (con tonmetro de aplanacin de Goldman), se les practic un examen bajo anestesia general (con tonmetro de aplanacin de Perkins), para la confirmacin del diagnstico y seguimiento postoperatorio. Este procedimiento incluy: Examen del segmento anterior con medicin del dimetro corneal Medida de la PIO con tonmetro de aplanacin de Perkins, en la fase de induccin de la anestesia inhalatoria. Valoracin del ngulo camerular (esto no se hizo rutinariamente) Examen de fondo de ojo para evaluar la excavacin del nervio ptico y anormalidades retinianas CRITERIOS DE XITO: Con el fin de evaluar el resultado quirrgico, se establecieron para este estudio los siguientes criterios, que son un concenso de los conceptos aceptados actualmente8. xito completo: Luego de un procedimiento quirrgico nico, PIO final menor o igual a 21 mmhg sin tratamiento mdico adicional. No progresin de la excavacin del disco ptico. xito relativo: Luego de un procedimiento quirrgico nico, PIO final menor o igual a 21 mmhg, recibiendo tratamiento mdico adicional. No progresin de la excavacin del disco ptico. Falla: P 10 mayor de 21 mm de Hg. Necesidad de ciruga adicional. Progresin de la excavacin. TCNICAS QUIRRGICAS Trabeculotoma (TCO) Esta tcnica incluy la realizacin de un flap de conjuntiva y Tenon, con la posterior diseccin de un flap de esclera de aproximadamente 50% del espesor. Luego se practic una incisin central hasta encontrar el canal de Schiemm; se introdujo entonces, una de las ramas del trabecultomo en el canal en el lado izquierdo y se rot dentro de la cmara anterior. El mismo procedimiento se

practic con el trabecultomo dirigido hacia el lado derecho. En total alrededor de 100 a 120 de malla trabecular fue incidida con esta tcnica (Fig. 2). Trabeculectoma(TCE) Esta tcnica incluy la realizacin de un flap de conjuntiva y Tenon de base limbo, seguida de la realizacin del flap escleral, y luego de la reseccin de tejido corneal perifrico y/o trabculo utilizando el punch de Keiiy Descemet. Finalmente se realiz una iridectoma perifrico. Cuando se utiliz un antimetabolito como la mitomicina, ste se aplic en una esponja quirrgica a la esclera, antes del tallado del flap escleral, por un perodo de 3 minutos. Luego se lav con 60 mi de suero fisiolgico. Para efectos de este trabajo cuando se aplic mitomicina el procedimiento se denomin Trabeculectoma Ampliada (TCEA). Trabeculotoma combinada con trabeculectoma (TCO +TCE) En este procedimiento se practic inicialmente la identificacin del Schiemrn y la trabeculotoma, seguida de la trabeculectoma de la manera ya descrita. RESULTADOS Un total de 34 pacientes fueron finalmente incluidos en el estudio, 20 hombres (59%) y 14 mujeres (41%); 16 pacientes (47%) tenan compromiso de ambos ojos y 18 pacientes (52%) de solo uno. 1. Motivo de consulta La opacidad corneana fue el principal motivo de consulta, encontrndose en el 26.4 % de los pacientes. Otros fueron: Lagrimeo, fotofobia y disminucin de la AV, con un porcentaje cada uno del 11,8%. En los dos casos de Xantogranuloma juvenil observados, el hifema fue el motivo de consulta. Un 26.4 % de los casos correspondan a pacientes remitidos con diagnstico de glaucoma; dos de los casos remitidos, tenan diagnstico errneo de obstruccin de va lagrimal (ambos con una ciruga de sondeo lagrimal previa) (Tabla l). Tabla 1. Motivo de consulta. Opacidad 9 26.4 corneal Lagrimeo 4 11.8 Fotofobia 4 11.8 Disminucin de 4 11.8 AV Ojo rojo 2 5.9 Hifema 2 5.9 Otros 9 26.4 (remitidos) Total 34 100 2. Tipos de glaucoma peditrico, edad promedio de consulta y ciruga De a cuerdo a la clasificacin de Shaffer-Weiss, El Glaucoma primario fue el tipo encontrado con ms frecuencia (58.8%); dentro de este grupo, 15 pacientes, 6 hombres (40%) y 9 mujeres (60%) tenan G. Primario congnito y 5 pacientes G. Juvenil. Dentro del primer grupo (G. Primario congnito), 7 pacientes tenan compromiso de un ojo (46%) y 8 pacientes compromiso de ambos ojos (54%).

El Glaucoma asociado a otras anomalas congnitas se present en 4 pacientes: 3 casos de rubeola congnita y un caso de Sndrome de Lowe. El G. Secundario se present en 10 pacientes: 3 casos secundarios a ciruga de catarata, 2 casos de trauma, 2 casos debidos a Xantogranuloma juvenil, 2 casos por retinopata de la prematuridad (ROP), y un caso de Glaucoma facoltico Tabla 2 ). Como caractererstica importante, el 12% de los pacientes tenan antecedentes familiares de glaucoma.

Tabla 2. Tipos de glaucoma peditrico, edad de consulta TIPO DE GLAUCOMA 3. Presin intraocular: El promedio de PIO preoperatoria para todos los grupos fue de 30 mmhg, con un rango entre 24 a 50. El promedio PIO postoperatoria fue de 16.5 mmhg con un rango entre 5 y 45. Una PIO inferiror a 21 mmhg se alcanz en el 72% de los pacientes. La PIO fue ms difcil de controlar en Glaucomas secundarios a retinopata de la prematuridad y posterior a ciruga de catarata (Tabla 3). 4. Tipos de ciruga La trabeculotoma se realiz en 29 ojos (58%), correspondientes a 19 pacientes. La trabeculectoma ampliada, es decir con el uso de mitomicina, se llev a cabo en 16 ojos (32%) de 12 pacientes y la combinacin de trabeculotoma con trabeculectoma en 5 ojos (10%) de 3 pacientes. El promedio de seguimiento postoperatorio fue de 18 meses con un rango entre 4 y 108. Tabla 4. Tipos de ciruga. TIPO DE GLAUCOMA RF: Revisin de fstula RP: Retinopexia CC: Ciciocrioterapia TCO: Trabeculotoma VB: Vlvula de Baerveldt TCEA: Trabeculectomia Ampliada V: Vitrectoma TCO-TCE: Trabeculotoma combinada con L:Lensectoma Trabeculectoma 5. Agudeza Visual postoperatoria Se les realiz toma de AV con cartilla de Snellen a 23 ojos (46 % de la poblacin), debido a que la mayora de los pacientes con Glaucoma peditrico pertenecen al grupo preverbal, por lo tanto las respuestas de fijacin y seguimiento se pueden realizar, ms que la toma de la agudeza visual. De este grupo, el 50% (12 ojos) alcanz una AV de Snellen mayor de 20160, el 48% se encontr en el rango de 201 200 a visin de bultos (10 ojos) (Tabla 5) Tabla 5. Agudeza Visual por grupos de pacientes. Los mejores resultados visuales se encontraron en el grupo de G. Congnito primario y las peores agudezas visuales postquirrgicas en pacientes verbales. Estas ltimas se distribuyeron as: En un paciente con G. secundario por retinopata de la prematuridad, se encontr AV de no percepcin de luz (NPL). En

3 pacientes con G. secundario a ciruga de catarata, se encontr un ojo con AV de percepcin de luz (PL) y cuatro ojos con AV de 20/ 400. En un paciente con G. asociado a catarata se encontr AV de PL y bultos en dos ojos. Por ltimo, un paciente con G. secundario a trauma, present un ojo con AV de cuenta dedos en el cual se encontr adems atrofia ptica. 6. xito quirrgico Se practicaron 29 trabeculotomas como primera intervencin. De manera global el porcentaje de xito de la trabeculotoma como procedimiento quirrgico nico, en el control de la PIO, con o sin tratamiento mdico adicional, fue del 65.5 % (19 ojos). Las cirugas combinadas de TCO+TCE lograron el control de la PIO en los cinco casos en que se practic (100 %). De 16 TCE ampliadas practicadas, 10 (62.5 %) lograron el control de la PIO como nica ciruga (Fig.3). En las tablas 6 a 9 se presentan los datos de xito quirrgico de acuerdo a los diferentes grupos de glaucomas. Tabla 6. xito quirrgico -Glaucoma congnito Tabla 7. xito quirrgico - Glaucoma juvenil Tipo de Ciruga xito Completo xito Relativo Total xitos Quirrgicos Fallas Total Fallas Trabeculotoma Trabeculectoma Ampliada Ojos % Ojos % 1 2 3 2* 2 20 40 60 40 40 1 2 3 0 0 33 66 100 0 0

*Requirieron Segundo Procedimiento 7. Tratamiento quirrgico adicional Tratamientos quirrgicos adicionales con el fin de controlar la PIO en casos refractivos fueron realizados en 12 ojos (24%) as: Una nueva trabeculotoma fue realizada en 4 ojos; trabeculectoma en 2 ojos; la revisin de fstula en 2 ojos; la ciclocrioterapia en dos ojos; el implante de vlvula de Baerveldt en un ojo; lensectoma vitrectoma y retinopexia en un ojo con diagnstico de RPO 8. Complicaciones postoperatorias Se present desprendimiento de retina exudativo en un caso de G. secundario facoltico en el cual se, practic faquectoma extracapsular + Vitrectoma anterior + Trabeculectoma ampliada. La retina finalmente se aplic, pero la visin final fue de 20/400. En un paciente con Xantrogranuloma juvenil, se present hifema persistente luego de la trabeculotoma, pero finalmente se resolvi.

Un caso de G. congnito con trabeculectoma ampliada present hipotona persistente, la cual fue manejada satisfactoriamente con la aplicacin de sangre en la ampolla. Es importante anotar que el uso de mitomicina en las trabeculectomas ampliadas no se asoci a otras complicaciones adicionales. DISCUSIN El Glaucoma peditrico representa la tercera causa de ceguera en la poblacin infantil y es causa de dao anatmico, el cual se caracteriza por un incremento anormal en el crecimiento ocular por adelgazamiento de las capas externas e internas, opacificacin de la cornea, catarata y lesiones severas en el nervio ptico. Adicionalmente, esta patologa origina alteraciones refractivas, principalmente miopas altas y astigmatismosio 10. El ms frecuente de los Glaucomas peditricos es el ongnito primario; lo cual concuerda con lo reportado en esta serie, en la que el 44.1 % de los casos se clasificaron dentro de este grupo. Le siguieron el Glaucoma secundario (29.3%), el Glaucoma juvenil (14.7%) y el Glaucoma asociado a otras anomalas congnitas (12%). Taylor1, reporta que ms del 50% de los casos de Glaucoma congnito se asocian a una trabeculodisgenesia aislada, no asociada a otras anormalidades del desarrollo ocular. Esto correspondera en nuestra serie al grupo de pacientes con Glaucoma congnito primario en los cuales a travs del examen del ngulo se demostr la anomala de este, sin encontrarse otras alteraciones oculares. El Glaucoma congnito primario es una entidad espordica en la mayora de los casos, pero hasta un 30 % puede ser heredado de forma autosmica recesiva y debe ser diferenciado del Glaucoma juvenil, de herencia autosmica dominante, el cual est ligado al brazo corto del cromosoma 1 11. En nuestro estudio haba evidencia de antecedentes familiares claros de glaucoma congnito primario en cuatro pacientes. De acuerdo a la literatura1, el 70% de los casos de G. congnito primario son bilaterales lo cual contrasta con nuestro estudio, en el cual la bilateralidad solo se observ en el 47%. Richter12 ha propuesto que el diagnstico de glaucoma se debe basar no solo en la PIO (presiones mayores de 21 mm Hg) si no tambin en los hallazgos de la clnica relacionados con la elevacin de la presin ocular y en la documentacin de la trabeculodisgenesia en el examen del ngulo. Excavaciones mayores a 0.3 deben considerarse sospechosas (Fig. 4). A diferencia del adulto, la excavacin patolgica del nio tiende a ser redonda y central con tendencia a agrandarse concntricamente; esto se debe a la presencia de diferentes mecanismos de dao del nervio ptico. Con el control adecuado y rpido de la presin intraocular se puede obtener disminucin de la excavacin 7, lo cual se explica por la elasticidad de la esclera, y no por algn tipo de regeneracin neuronal. En esta serie encontramos evidencia de disminucin de la excavacin en dos casos El principal motivo de consulta fue la opacidad corneana y en segundo lugar la epfora. Esto ltimo, alerta sobre la importancia de realizar una cuidadosa evaluacin de cualquier caso de lagrimeo o epfora en nios, para descartar la presencia de glaucoma. En dos de los casos reportados en esta serie, la presencia de este sntoma llev a los oftalmlogos tratantes a un diagnstico

errado de patologa de va lagrimal, e inclusive fueron remitidos a nuestra institucin con ese diagnstico En igual sentido, es fundamental que los mdicos no oftalmlogos que manejen nios estn atentos ante la presencia de hallazgos como disminucin del reflejo rojo retiniano por opacidad de la crnea, asimetra en el tamao corneal, o sntomas como fotofobia y epfora. Esto les permitir realizar una remisin temprana de los pacientes con sospecha de glaucoma. El resultado visual en Glaucoma peditrico depende de la edad de consulta y ciruga12, debido a la lesin progresiva del nervio ptico, a la generacin del dao anatmico permanente y a la ambliopa asociada. En nuestra poblacin, el estado socioeconmico bajo y asociado a esto, la dificultad en el acceso a los servicios de salud, es uno de los factores que influye en la demora en el diagnstico; ya que estos pacientes consultan de una manera tarda, con una enfermedad avanzada, lo que influye negativamente en los resultados finales de agudezas visuales, a pesar de que la rata de xito de las cirugas sea buena. Los peores resultados visuales fueron encontrados en glaucomas secundarios especialmente a ROP, trauma y a ciruga de cataratas. Igualmente, en stos fue ms difcil controlar la PIO y necesitaron mas de un procedimiento quirrgico. Como se mencion anteriormente, el menejo del glaucoma peditrico es fundamentalmente quirrgico, pero se puede realizar un manejo mdico con hipotensores oculares para disminuir el dao preoperatoro y reducir el edema corneal antes de la ciruga. La medicacin tambin puede utilizarse postoperatoriamente en casos en que la PIO no este controlada adecuadamente. El uso de inhibidores de la anhidrasa carbnico est limitado por los efectos colaterales que presentan 13, pero su utilidad en el manejo de esta patologa radica en su capacidad de disminuir PIO entre el 14 a 24 %, en dosis de 10 mg/kg de peso dividido en 2 a 4 dosis. Si se administran por va oral reducen la PIO en un 19 %, y su aplicacin tpica la disminuye en un 13%. En esta serie, se observ una reduccin del 36% de la PIO inicial cuando se us acetazolamida con betabloqueadores tpicos. Con respecto a los procedimientos quirrgicos, ya desde fines del siglo pasado, De Vicentiis sugiri la incisin de las estructuras de la cmara anterior, pero las primeras incisiones se realizaron en la Descemet o en el cuerpo ciliar ms que en el trabculo. Otto Barkan perfeccion el procedimiento de Goniotoma en 1938 14 y la trabeculotoma fue introducida por Burian y Alien posteriormente 15. Para la goniotoma se han reportado tasas de xito entre el 73% y el 92 % 16,17; sin embargo si los sntomas y signos estn presentes desde el nacimiento o por encima de los 24 meses, la tasa de xito se reduce a un valor cercano al 30%. En contraste, cuando se realiza uno o dos procedimientos en pacientes entre uno y 24 meses, la tasa de xito reportada ha sido hasta del 90% 20. Shaffer y Hoskinsm 18 sugirieron que cuando el glaucoma se presenta al nacimiento, indica que el desarrollo embrionario se detuvo tempranamente, lo cual resulta en alteraciones ms profundas. En pacientes mayores de 24 meses es conocido que la malla trabecular llega a ser menos celular y con ms tejido colgeno, lo que explica el pobre resultado de la goniotoma a esta edad. En el presente estudio no se le realiz goniotoma a ningn paciente.

El otro procedimiento quirrgico utilizado en glaucoma peditrico es la trabeculotoma, y fue esta la ciruga realizada con mayor frecuencia en la serie presentada en este artculo. Con respecto a este procedimiento, Anderson y cols 19,20 notaron que tanto la goniotoma como la trabeculotoma eran igualmente efectivos y seguros, pero que la trabeculotoma tiene la ventaja en casos de opacidad corneana, en donde el ngulo no puede ser visualizado lo suficientemente bien como para que permita la realizacin de una goniotoma. Algunos autores proponen que la trabeculotorra es tcnicamente ms precisa, y ms fcil de aprender por el oftalmlogo 2l, con tasas de xito equivalentes o inclusive ms altas que la goniotoma. Llama la atencin que el porcentaje de xito de la trabeculotoma en esta serie (65.5 %) es menor que el reportado por la mayora de los autores, la cual vara entre el 73 y el 90%22,23, aunque se han reportado resultados menos favorables en casos de glaucomas avanzados 11, factor que pudo ser determinante en el porcentaje de xito reportado aqu. En cuanto a la trabeculectomia, la mayora de los autores estn de acuerdo en que no es el procedimiento de eleccin inicial en glaucoma congnito, debido a la baja tasa de xito en nios menores 24. Las tasas de xito reportadas varan del 84 al 87% 25,26. Al-Hazmi27 encontr, utilizando mitomicina C, un xito del 85% en nios mayores de 4 aos, mientras que este valor se disminuy al 50% en menores de 6 meses, con un aumento de la posibilidad de complicaciones (microfiltraciones, hipotona, cmara panda e infecciones de la ampolla y endoftalmitis) en este grupo. En nuestro estudio la Trabeculectoma con mitomicina C fue utilizada en la mayora de casos de glaucoma secundario (v.gr. trauma y secundarios a ciruga de catarata congnita) asi como en glaucoma juvenil y asociado a otras anomalas congnitas, pero no en casos de glaucoma congnito. La tasa de xito de la Trabeculectoma como procedimiento nico vari de acuerdo al grupo: 50% en glaucomas asociados a otras anomalas congnitas, 62.5% en glaucomas secundarios y 100% en glaucoma juvenil. Por otra parte, Mandal8- un autor hind- propuso como tratamiento de primera eleccin la realizacin de trabeculotoma con trabeculectoma, porque la mayora de sus pacientes no eran aptos para la goniotoma inicial por el estado avanzado de la enfermedad y la presencia de edema corneal. Las tasas de xito reportadas por l, fueron del 94.4%, 90% y 81% para el glaucoma congnito, infantil y juvenil respectivamente. Otros investigadores han publicado xitos comparables con la tcnica combinada en glaucoma infantil28,29 y en casos de glaucomas secundarios, como en el Sturge Weber9. En esta serie la combinacin de trabeculotoma con trabeculectoma, tuvo una excelente tasa de xito: 4 ojos (80%) xito completo y 1 ojo (20%) xito relativo. Esto nos sugiere que pudiera ser el tratamiento de primera eleccin en nuestra poblacin, pero debido al escaso nmero de pacientes y el an corto seguimiento de este procedimiento, se requieren ms estudios poder concluir al respecto. Otros tratamientos propuestos en caso de que los anteriores fallen, son los implantes de drenaje y procedimientos ciciodestructivos. En trabajos como el de Faran30 se informa una tasa de xito para la ciciocrioterapia del 30 %

independiente del tipo de ciruga y si haban sido o no operados. Se han reportado complicaciones tales como catarata, hipotonia, ptisis bulbi y desprendimiento de retina 31. En nuestro estudio se realizaron 2 ciciocrioterapias de casos refractarios: un caso de glaucoma secundario a ciruga de catarata congnita no controlado a pesar de tratamiento con trabeculectoma, que finalmente lleg a ptisis bulbi; y el segundo caso de glaucoma secundario a retinopata de la prematuridad, el cual tampoco se control a pesar del tratamiento ciciodestructivo. Finalmente es importante resaltar que el tratamiento del glaucoma en el grupo infantil no solamente depende del control quirrgico de la presin intraocular sino en gran proporcin de las medidas de rehabilitacin postoperatorias, las cuales permitirn un desarrollo visual adecuado. Esto implica bsicamente la correcin ptica y la realizacin de terapias oclusivas para el manejo de la ambliopa. Esta ltima se presenta como consecuencia del edema, opacidad corneal, defectos refractivos y estrabismo concurrentes 10. BIBLIOGRAFA 1 - Rusall I. Taylor D Childhood Glaucoma. Pedriatic Ophthalmology. 24 Edicin. Blackwell science Pty Ltda; 1997: 477-97. 2- Hoskins HD Jr, Shaffer RN, Hetherington J Jr. Anatomical clasification of the developmental glaucomas. Arch Ophthalmol 1984;102:1331. 3- Hoskins HD Jr. Developmental glaucoma: Diagnosis and clasification. In: Transactions of The New Orleans Academy of Ophthalmology: Symposium on glaucoma.St.Louis: Mosby; 1 981 4- Shaffer RN, WeissDI. Congenital and pediatric glaucomas. St Louis: Mosby; 1970 5- Kolker, Hetherington J Jr. Becker- Shaffer's diagnosis and therapy of the glaucomas. ed5. StLouis: Mosby;198 6- Harms H Dannheim R. Epicritical considerations of 300 cases of trabeculotomy "ab externo' Trans Ophthalmol Soc UK 1970;B9:491 -9 7- Quigley HA. Childhood glaucoma: Resuits with trabeculotomy and study of reversible cupping. Ophthalmol 1982;89:219-26. 8- Mandal AK. Surgical resuits of combined trabeculotomy-trabeculectomy for developmental glaucoma.Ophthalmol 1998; 1 05:974-98 9- Board RJ, Shieids MB. Combined trabeculotomy -trabeculectomy for the management of glaucoma asociated with Stuege Weber Syndrome. Ophthalmic Surg 1981:12:813-7 10- Ciothier. Ambliopia en glaucoma congnito 5- Beauchamp GR, Parks MM. Filtering surgery in children: barriers to success. Ophthalmology 1979; 86:170-80 11- Anderson KI. J. Un gen para el cromosoma congnito primado no est unido al locus sobre el cromosoma lq para el glaucoma juvenil autosmico dominante. Glaucoma. 1996; 5 (6): 416-21 12- Dickens C, Ritch Robert, Hoskins HD. Diagnosis and treatment of congenital glaucoma. The Glaucomas Clnical Science. 2 edicin. St. Louis: Mosby; 1996:4973 13- Portellos.inhibidores de la anhidrasa carbonica tpica vs orales en glaucoma peditrico. AAPOS.1 99 14- Barkan O. Technic of GoniotomyArch Ophthalmol 1938;1 9:217:2

15- Buriam HM, Allen L.Trabeculotomy ab externo. A new glaucoma operation: technique and results of experimental surgery. Am J Ophthalmol 1962;53:19- 2 16- Shaffer RN. Prognosis of goniotomy in primary infantile glaucoma (trabeculodisgenesis)TransAm Ophthalmol soc 1982;80:321-525 17- Russeli- Eggitt IM,Rice NS, Jay B, et al. Rellapse following goniotomy for congenital glaucoma due to trabecular dysgenesis. Eye 1992;6:197-200 18- Shaffer RN, Hosldns HD. Montgomery lecture. Goniotomy in the treatment of isolated trabeculodysgenesis ( primary congenital (infantile) developmental glaucoma) Trans Ophthalmol soc UK 1983;103:581-5 19- Anderson DR Trabeculotomy compared to goniotomy for glaucoma in children.Ophthalmology 1983;90:80520- Anderson DR. Discussion.Ophthalmology 1982;89:225-6.Comment on: Ophthalmology 1982;89:219-6 21- Cadera W Pachtman MA, Cantor LB, et al. Filtering Surgery in childhood glaucoma. Ophthalmic Surg 1984;1 5:319-22 22- Luntz MH. The advantages of trabeculotorny over goniotomy. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 1984;21:150-5 23- Mc Pherson SD Jr,Berry DP.Gonictomy vs trabeculotomy for developmental glaucoma . Am J Ophthalmol 1983;95:427-3 24- Hoskins HD Jr, Shaffer RN,Hethehngton J . Goniotomy vs Trabeculotomy .J Pediatr Ophthalmol strabismus 1984;21:153-8 25- Marrachi J FR. Resultados de trabeculectoma en glaucoma congnito. Ophthalmol 1992;15:6-7 40026- BurkeJP, Boweil R. Primarytrabeculectomy in congenital glaucoma.BrJ Ophthalmol 1989;73:186-9 27- Rao KV, Sai CM, Babu BVN.Trabeculotomy in oongenital glaucoma. lndian J Ophthalmol 1984;32:439-4 28- Luntz MH. The choise of surgical procedure in congenital infantile and juvenile glaucoma. J Ophthalmoimic Nurs Technol 1990;9: 1 00-1 29- Elder MJ. Combined trabeculotomy -trabeculectomy compared with primary trbeculectomy for congenital glaucoma. Ophthalmol 1994;78:745-8 30- Al Hazmi. Efectividad y complicaciones de la Mitomicina C durante la ciruga de glaucoma pediatrico. Ophthalmol 1998; 105 (10): 1915-20 31- Al Faran.Ciclocrioterapia en casos seleccionados de glaucoma congnito. Ophthalmic surgery 1990;21 (11):794-8