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1. INTRODUCCIN:

El shock o choque es un sndrome grave producto del fracaso del sistema
cardiovascular para satisfacer las necesidades mnimas de perfusin y
oxigenacin de los tejidos, lo que conduce a hipoxia tisular y acidosis lctica

(Corvacho, 2010)

Las clasificaciones del shock son mltiples, sin embargo clsicamente se
consideran cuatro tipos principales de shock, hipovolmico, cardiognico,
distributivo y obstructivo; esta clasificacin si bien es didctica puede
resultar un poco simplista y no enfocar adecuadamente los mecanismos
fisiopatolgicos del shock.

En la fisiopatologa del shock lo que debe rescatarse principalmente es que
principal trastorno que ocurre es un aporte inadecuado de sangre a los
tejidos, sobre todo en rganos vitales, es decir hay un problema grave de
perfusin tisular, que si no se resuelve con rapidez producir injurias
severas en dichos tejidos (Corvacho, 2010)

Los principales componentes del sistema cardiovascular que participan en
la regulacin de la perfusin sangunea en los tejidos tenemos
principalmente a la sangre circulante (volemia) que debe ser una cantidad
suficiente capaz de responder a los requerimientos del organismo, una
bomba(corazn) que sea capaz de impulsar el volumen circulante de forma
eficaz y un lecho vascular de tono adecuado (resistencia vascular perifrica
y capacitancia venosa), estos tres componentes son regulados por
intrincados mecanismos neuroendocrinos y hormonales que permiten
ajustar el funcionamiento del sistema cardiovascular de acuerdo a los
requerimientos metablicos del organismo, es as que al alterarse
cualquiera de estos tres componentes del sistema cardiovascular se
presentar el estado de shock.


2. FISIOPATOLOGA

El shock hipovolmico est caracterizado por una alteracin principalmente
a nivel de la volemia o sangre circulante en el organismo de un individuo,
las prdidas de volumen pueden ser por diversos medios lo cual dar lugar
a la clasificacin del shock hipovolmico en shock por prdidas de agua y
electrolitos, shock por hemorragias y shock por prdidas plasmticas las
cuales pueden ser causadas por diversos mecanismos(Tabla 1).





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Tabla N1 SHOCK HIPOVOLMICO CLASIFICACIN
Prdida de agua y electrolitos Diarreas
Vmitos
Diabetes inspida
Perdidas renales
Golpe de calor
Obstruccin intestinal
Hemorragias Trauma
Cirugia
Sangrado Gastrointestinal
Prdidas plasmticas Quemaduras
Sepsis
Peritonitis

La deplecin intravascular de liquido puede ser debido a hemorragia, agua y
electrolitos, o perdidas plasmticas, las cuales pueden ser externas o internas
(perdidas al tercer espacio.)
En los nios la principal causa de shock hipovolmico son las diarreas agudas,
las cuales causan una prdida masiva de agua y electrolitos, en los jvenes y
adultos la principal causa de shock hipovolmico son los traumatismos que
causan sangrado profuso y en consecuencia shock hemorrgico, principalmente
en los traumatismos abdominales (Zavala A & Cardona A, 1991)

3. DIAGNOSTICO
Para un diagnstico oportuno y acertado de shock primero se tiene que hacer una
adecuada anamnesis (prdida de volumen en cantidad y forma de prdida) y
exploracin fsica del paciente donde es fundamental determinar la frecuencia
cardiaca, espiratoria, temperatura cutnea y presin arterial, los cuales nos
indicarn indirectamente el estado hemodinmico del paciente, cabe resaltar que
la medicin de la presin arterial se debe realizar en decbito dorsal y con el
paciente sentado para poder valorar la hipotensin ortosttica Tabla 2

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TABLA N2 Prdidas Estimadas de Lquidos y Sangre con base en la
presentacin inicial del paciente
Grado I Grado II Grado III Grado IV
Prdidas de
sangre (ml)
Hasta 750 750-1500 1500-2000 >2000
Prdidas de
sangre (%
volumen)
Hasta 15% 15-30% 30-40% >40%
Frecuencia
de pulso
<100 >100 >120 >140
Presin
Arterial
Normal Normal Disminuida Disminuida
Frecuencia
respiratoria
14-20 20-30 30-40 >35
Dbito
Urinario
(ml/hora)
>30 20-30 5-15 Despreciable
Estado
mental
Ligeramente
ansioso
Medianamente
ansioso
Ansioso,
confuso
Confuso,
letrgico,
coma

Dentro de los mtodos para la evaluacin de la hemodinamia en el estado de
shock tenemos adems de los mtodos clnicos mencionados anteriormente otros
mtodos incruentos que se hayan en desarrollo actualmente los cuales nos
permiten una mejor valoracin del estado del paciente Tabla 3 (Dutton, 2007)






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TABLA N3 Monitorizacin incruenta del shock actualmente en
desarrollo
Tecnologa de
monitorizacin
Descripcin Comentario
Tonometra gstrica El pH gstrico refleja la
perfusin mucosa
Requiere un perodo de
calibracin prolongado;
aprobado, pero rara vez se
utiliza

Capnografa sublingual El pH sublingual es mas
Iacil de medir que el
gastrico; guarda la misma
correlacion con la
perIusion.
Mas rapida que la
tonometria gastrica, pero
todavia es algo incomoda
Oximetra tisular
prxima a infrarrojos
Oximetria de reIlectancia
del lecho deltoideo o del
musculo tenar
Aprobada y utilizada en
algunas UCI; todavia no se
ha probado en las primeras
fases del tratamiento del
shock
Variabilidad cardaca
latido a latido
Analisis de la seal
procesada del ECG para
determinar el equilibrio
simpatico/ parasimpatico
Resultados preliminares
alentadores; se necesitan
mas estudios en pacientes
que presentan una
hemorragia grave
Anlisis acstico del flujo
arterial
Compara la Iirma
acustica vascular para
determinar el grado de
vasoconstriccion
Todavia no esta disponible
comercialmente

4. TRATAMIENTO

El manejo del paciente en shock hipovolmico, especialmente en el caso de
los pacientes con shock hemorrgico se puede dividir en dos fases; fase
precoz: (periodo durante el que persiste el sangrado) y Iase tardia (desde que
cede el sangrado hasta que se restaura una adecuada presion de perIusion).

Es as que los lquidos y el tratamiento que vayamos a utilizar se debe de
adaptar y estar enfocado a la fase de shock en la que se encuentre el paciente;
pudiendo resumir los lquidos y soluciones utilizadas en los siguientes
grupos: soluciones cristaloides isotonicas, soluciones hipertonicas, soluciones
coloides, Iundamentalmente gelatinas, dextranos y almidones, como coloides
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sinteticos, y albumina como coloide natural; hemoderivados y soluciones
alternativas de hemoglobinas sinteticas. (Alted L, Hernndez M, & Toral V,
2004).

Es as que en los pacientes se dar la fluidoterapia de reanimacin la cual
inicia con el uso de cristaloides, que en los pacientes con prdidas leves
puede ser con soluciones isotnicas como salina normal y Ringer lactato, sin
embargo en los pacientes que han sufrido pridas significativas y tienen un
mayor compromiso hemodinmico se recomienda el uso de la solucion salina
hipertonica (SSHT) la cual ha provisto de buenos resultados en terminos de la
restauracion de los parametros hemodinamicos, asi como en la recuperacion
de los aspectos nutricionales/ metabolicos y en la disminucion de la gravedad
del dao por reperIusion tisular (Magaa S, Garca N, & Nez C, 2011).
Bibliografa
1. Corvacho, J. E. (2010). Monitoreo y resucitacin del paciente en estado de
choque. Acta Mdica Peruana , 27 (4), 298-301.

2. Zavala A, C., & Cardona A, A. (1991). Shock Hipovolemico en Pediatria. REVISTA
MDICA HONDUREISIA , 59, 34-43.

3. Dutton, R. P. (2007). Conceptos actuales en el shock hemorrgico .
Anesthesiology Clin N Am , 25 , 23-34.

4. Alted L, E., Hernndez M, G., & Toral V, G. (2004). Resucitacin en pacientes con
shock. Reposicin de volumen en el shock . Emergencias , 16, S20-S27.

5. Magaa S, I., Garca N, L., & Nez C, O. (2011). Qu hay de nuevo en
estrategias de fluidoterapia y hemoterapia en choque hemorrgico por trauma?
. Cirujano General , 33 (4), 255-261.