Lsions non tumorales de lampoule

de Vater
A. Giraud, V. Gibaud, R. Legros, D. Sautereau
Lampoule de Vater est labouchement des voies biliaires et pancratiques dans le duodnum. Cette
structure anatomique correspond du point de vue fonctionnel au sphincter dOddi. Les lsions non
tumorales de lampoule de Vater sont les pathologies de ce sphincter retrouves sous diverses
appellations : stnose bnigne du bas choldoque, dyskinsie oddienne, oddite, oddinopathie. Elles
peuvent tre regroupes sous le terme de dysfonction du sphincter dOddi (DSO) qui correspond une
anomalie de pression et peut se rencontrer chez le patient cholcystectomis ou non. Cest une pathologie
fonctionnelle domine par une douleur abdominale biliaire ou pancratique. Son expression clinique est
variable et les signes biologiques et iconographiques qui laccompagnent ne sont pas constamment
prsents. La classication de Milwaukee permet une hirarchisation en sous-groupes dterminant la prise
en charge. Le diagnostic est tabli par la manomtrie oddienne qui mesure la pression du sphincter, mais
cette mthode est invasive, difficile daccs et de ralisation. La cholscintigraphie, non invasive, a une
bonne sensibilit et pourrait la remplacer. Le traitement endoscopique par sphinctrotomie est le meilleur
compromis thrapeutique, mais sa ralisation ncessite une bonne slection des patients. Lalternative
transitoire dinjection de toxine botulique est en cours dvaluation.
2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
Mots cls : Dysfonction du sphincter dOddi ; Lsion non tumorale de lampoule de Vater ;
Classication de Milwaukee ; Manomtrie oddienne ; Sphinctrotomie endoscopique ; Toxine botulique
Plan
Rappels fondamentaux 1
Anatomie 1
Physiologie 1
Physiopathologie 2
Anatomopathologie 2
pidmiologie 2
Clinique 2
Signes fonctionnels 2
Signes physiques 3
Signes biologiques 3
Classication 3
Approche diagnostique 3
Biologie 3
Morphologie 3
Traitement des dysfonctions du sphincter dOddi 4
Traitement mdical 4
Traitement chirurgical 5
Traitement endoscopique 5
Prise en charge dune dysfonction du sphincter dOddi 5
Dysfonctions du sphincter dOddi biliaires 5
Dysfonction du sphincter dOddi pancratique 6
Conclusion 6
Rappels fondamentaux
Anatomie
Lampoule de Vater est la dilatation ne de la runion du
canal pancratique principal et du canal choldoque. Il existe de
nombreuses variations anatomiques ce niveau comme la
prsence dun conduit commun court, long ou labouchement
spar des deux canaux. Labouchement de lampoule se fait par
la papille, le plus frquemment la partie moyenne du
deuxime duodnum
[1]
.
Le sphincter dOddi est constitu de fibres musculaires lisses
circulaires et longitudinales situes autour de lampoule de
Vater, de lextrmit infrieure du choldoque et parfois du
canal pancratique principal. Son atteinte peut donc sexprimer
par des perturbations de lcoulement de la bile et/ou une
augmentation des enzymes pancratiques ou hpatiques.
Linnervation du sphincter dOddi comporte principalement
le systme parasympathique (nerf vague) et le systme non
adrnergique non cholinergique (NANC).
Physiologie
Rle et fonctionnement global
Lampoule de Vater sert de rgulateur la libration des
scrtions biliaires et pancratiques par la relaxation et la
contraction du sphincter dOddi.
Larrive du bol alimentaire induit la relaxation des fibres
musculaires du sphincter dOddi et la contraction de la vsicule
biliaire. La pression dans les voies biliaires est alors suprieure
la pression duodnale, ce qui permet la sortie de la bile et vite
le reflux du contenu duodnal
[2, 3]
.
7-057-C-20
1 Hpatologie
2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. - Document tlcharg le 12/03/2013 par CERIST ALGERIE (353213)
Le sphincter dOddi se contracte de trois faons : 54 % des
contractions sont antrogrades (vers le duodnum), 18 % sont
rtrogrades (vers le foie) et 28 % sont dites stationnaires par
contraction simultane de la partie distale et de la partie
proximale
[4]
.
Systmes de rgulation
La rgulation de la contraction du sphincter dOddi et de sa
relaxation est un phnomne complexe qui fait intervenir des
structures nerveuses, des hormones et des peptides. Dans le
fonctionnement normal, la cholcystokinine (CCK) semble
favoriser la relaxation du sphincter dOddi, et donc le passage
de bile, par lintermdiaire du systme NANC inhibiteur et de
ses peptides, principalement le monoxyde dazote (NO) et le
vasoactive intestinal peptide (VIP). La stimulation parasympathi-
que vagale entrane une contraction du sphincter par fixation
de lactylcholine sur les rcepteurs muscariniques des muscles
lisses
[5]
.
Latropine induit une relaxation en levant le stimulus
excitateur parasympathique en empchant la fixation de
lactylcholine. Le diazpam ninflue pas sur la contraction du
sphincter dOddi normal, en revanche, son action nest pas
connue sur le sphincter hypertonique
[6, 7]
. Le midazolam na
pas non plus daction sur le sphincter normal, mais il abaisse la
pression du sphincter hypertonique
[8]
. En revanche, les mor-
phiniques favorisent la contraction du sphincter dOddi, mais
uniquement les contractions phasiques et ne modifient pas la
pression basale
[9, 10]
. Leur utilisation semble envisageable pour
la sdation en association avec le diazpam. La somatostatine et
son analogue loctrotide, daprs des tudes rcentes, favorisent
laccroissement de la pression oddienne et donc la diminution
du passage de la bile
[11-14]
.
Physiopathologie
La physiopathologie de la dysfonction du sphincter dOddi
est mal connue. La cholcystectomie est souvent associe cette
pathologie, mais nest pas ncessaire, elle joue un rle qui est
mal compris. Plusieurs tudes ont montr des modifications de
lactivit du sphincter dOddi aprs cholcystectomie. Cela
pourrait tre expliqu par la destruction des fibres nerveuses
reliant la vsicule biliaire au sphincter dOddi
[15, 16]
, provo-
quant une perte du pouvoir inhibiteur du systme NANC. De
plus, lablation de la vsicule, par perte de sa fonction de
rservoir, favoriserait une hyperpression intracholdocienne
dmasquant ainsi une dysfonction sphinctrienne
mconnue
[17]
.
Il est actuellement admis que les microcristaux biliaires
ninduisent pas de dysfonction du sphincter dOddi
[18-20]
.
Anatomopathologie
Il peut tre constat des lsions fibreuses, des lsions inflam-
matoires ou labsence de lsion. Les lsions fibreuses atteignant
la sous-muqueuse et la musculeuse entranent une stnose
canalaire qui semble tre irrversible. Les lsions inflammatoires
associent une raction cellulaire locale et un dme ; ces lsions
semblent rversibles et pourraient tre primitives ou secondai-
res. Enfin, par analogie avec les troubles fonctionnels intesti-
naux, il semble que des troubles du fonctionnement du
sphincter dOddi puissent tre observs en dehors de toute
lsion histologique.
pidmiologie
La prvalence de la dysfonction du sphincter dOddi est de
1,5 % dans la population gnrale. Elle peut survenir tout ge,
chez lhomme comme chez la femme, mais lincidence la plus
forte est retrouve chez les femmes de 20 50 ans
[21]
.
Dans une tude portant sur 454 patients cholcystectomiss,
14 % des patients se plaignant de douleurs biliaires avaient des
anomalies manomtriques et moins de 1 % de lensemble des
patients oprs avaient une dysfonction du sphincter
dOddi
[22]
. Cette pathologie peut tre ltiologie de 29 % des
douleurs de lhypocondre droit sans pathologie lithiasique
documente
[23]
. Dans les pancratites idiopathiques, la prva-
lence dune dysfonction oddienne varie de 14,7 72 % selon les
tudes
[24, 25]
.
Clinique
Signes fonctionnels
La douleur abdominale est le signe essentiel. Toujours
prsente, elle est dfinie par les critres diagnostiques de Rome
II de la douleur biliaire
[26]
, cest--dire :
une importante douleur pigastrique ou hypocondre droit ;
pouvant irradier dans le dos ou dans les paules ;
durant 30 minutes ou plus (mais moins de plusieurs heures) ;
dj survenue une ou plusieurs fois dans les derniers
12 mois ;
dont lintensit oblige le patient arrter son activit ou
consulter un mdecin ;
sans tiologie organique retrouve.
Ces critres ont rcemment t affins afin de mieux
distinguer les DSO de la dyspepsie, du reflux gastro-
sophagien et du syndrome de lintestin irritable, mais aussi
de la cholcystite et de la pancratite. Les critres de Rome III
orientent la prise en charge initiale des DSO, permettant une
rduction dinvestigations invasives inutiles. Cependant, ils
sont fonds sur lexprience clinique dexperts et non sur des
preuves scientifiques
[27]
. Ces critres sont prsents dans les
Tableaux 1 3.
On distingue la douleur de type biliaire similaire celle
retrouve dans la pathologie lithiasique et la douleur pancra-
tique, postprandiale, pisodique, et prolonge sans tre conti-
nue. Cette douleur peut apparatre des annes aprs une
cholcystectomie. Elle peut galement tre dclenche par une
prise alimentaire ou mdicamenteuse, notamment par la
codine ou ses drivs.
Tableau 1.
Critres diagnostiques de Rome III. Critres diagnostiques des troubles
fonctionnels vsiculaires et des dysfonctions du sphincter dOddi.
Il existe obligatoirement des pisodes douloureux localiss en pigastrique
et/ou hypocondre droit. Cette douleur correspond tous les critres suivants
1 les pisodes durent au moins 30 minutes.
2 les pisodes sont rcurrents, mais apparaissent intervalle variable
(ils ne sont pas journaliers).
3 la douleur fait suite un repas riche en gras.
4 la douleur est suffisamment forte pour obliger le patient
interrompre ses activits ou consulter un mdecin.
5 la douleur nest pas soulage par les mouvements intestinaux.
6 la douleur nest pas soulage par les changements de position.
7 la douleur nest pas soulage par la prise dantiacides.
8 les pathologies organiques pouvant expliquer ces symptmes
doivent tre exclues.
Critres secondaires
9 la douleur peut tre associe des nauses ou des vomissements.
10 la douleur peut irradier en dorsal, voire sous-scapulaire droit.
11 la douleur peut rveiller le patient en pleine nuit.
Tableau 2.
Critres diagnostiques de Rome III. Critres diagnostiques des
dysfonctions du sphincter dOddi (DSO) biliaires.
Il doit coexister les deux critres suivants
1 prsence des critres diagnostiques des troubles fonctionnels
vsiculaires et des dysfonctions du sphincter dOddi
2 lipase et amylase normales
Critres secondaires
3 cytolyse ou cholestase temporaire au cours dau moins 2 pisodes
douloureux
7-057-C-20 Lsions non tumorales de lampoule de Vater
2 Hpatologie
2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. - Document tlcharg le 12/03/2013 par CERIST ALGERIE (353213)
Aprs plusieurs crises algiques, une douleur similaire moins
intense, mais plus frquente peut apparatre, elle est lie
lapprhension
[28]
.
Des troubles de la motricit gastrique ou duodnale peuvent
tre associs une DSO, ces troubles de la sensibilit et de la
motricit duodnale matrialiss par des anomalies des phases
II et III des complexes moteurs migrants sont lorigine dune
part non ngligeable des douleurs observes avant comme aprs
cholcystectomie chez des patients sans dilatation de la voie
biliaire principale et avec un bilan biologique hpatique
normal
[29, 30]
.
Signes physiques
Lexamen clinique est pauvre, le plus souvent normal.
Cependant, on peut retrouver une sensibilit abdominale
aspcifique. Les typiques ictre ou subictre, fivre et frissons
caractrisant le tableau dangiocholite, sont rarement observs.
Signes biologiques
Les tests biologiques doivent systmatiquement tre raliss
et, si possible, durant lpisode douloureux plutt qu distance.
On retrouve une augmentation des transaminases (alanine
aminotransfrase [ALAT], aspartate aminotransfrase [ASAT])
et/ou des phosphatases alcalines plus de deux fois la normale,
dans les douleurs de type biliaire ou une augmentation des
enzymes pancratiques (amylase et lipase) > 2 N, dans les
douleurs pancratiques.
Ces anomalies biologiques sont contemporaines des signes
cliniques, elles rgressent en 24 48 heures, et doivent tre
constates lors dau moins deux pisodes diffrents.
Mais ces signes biologiques ne sont prsents que dans 50 %
des cas.
Classication (Tableau 4)
La classification clinique la plus utilise est celle de Milwau-
kee qui distingue les patients en deux catgories : lune ayant
une symptomatologie biliaire, lautre ayant une symptomatolo-
gie pancratique, avec trois sous-groupes pour chacune delles
en fonction des signes prsents
[31, 32]
.
Les patients avec une douleur biliaire sont rpartis en
fonction de la prsence de signes objectifs dobstruction biliaire.
Lorsque la douleur est de type pancratique, il faut suspecter
un trouble du sphincter pancratique. Cette douleur peut tre
associe une pancratite aigu. Cest un diagnostic diffrentiel
de la pancratite idiopathique rcidivante en labsence de
lithiase, dintoxication thylique, de pancras divisum ou
dautre cause plus rare de pancratite vidente.
Approche diagnostique
Une dysfonction du sphincter dOddi sera voque devant
une douleur biliopancratique, mais avant dtablir le diagnostic
par des mthodes invasives, un bilan initial permet dliminer
les diagnostics diffrentiels.
Biologie
Lors des crises douloureuses, une lvation modre denviron
deux fois la normale des enzymes hpatiques ou pancratiques
est en faveur dune DSO, alors quune lvation plus marque
sera vocatrice dune pathologie lithiasique, tumorale ou dune
hpatopathie. Ces anomalies biologiques, bien que peu sensibles
et peu spcifiques, pourraient permettre de prdire lefficacit
dune sphinctrotomie dans les DSO biliaires de type II
[33]
.
Morphologie
Mthodes non invasives
chographie et tomodensitomtrie abdominale
Lchographie ou la tomodensitomtrie abdominale sont
souvent normales mais une dilatation de la voie biliaire
principale ou du canal de Wirsung est retrouve dans les DSO
de type I. Ces dilatations permettent dliminer une pathologie
tumorale (ampullome 5 %) ou lithiasique mais aussi dapprcier
le diamtre de la voie biliaire principale. Une dilatation
suprieure 8 mm de diamtre du hile hpatique au duodnum
est le signe dune augmentation de rsistance du flux biliaire en
rapport avec une pathologie oddienne. Cependant, certains
patients cholcystectomiss sont sujets une dilatation banale
et bnigne de la voie biliaire principale sans rapport avec une
anomalie du sphincter dOddi.
Dans un second temps, une cholangio-imagerie par rsonance
magntique (IRM) ou une choendoscopie haute (douleur
pancratique) sera ralise. Leur sensibilit tant comparable,
voire suprieure dans les diagnostics de lithiase ou de processus
tumoral celle de la cholangio-pancratographie rtrograde
endoscopique (CPRE), celle-ci ne doit plus tre ralise dans un
but uniquement diagnostique
[34]
.
Cholangiopancratographie par rsonance magntique
La cholangio-IRM et lIRM pancratique sont, lheure
actuelle, les meilleures mthodes non invasives permettant
dobtenir un choloangio- ou pancratogramme. Devant une
dilatation de la voie biliaire principale stendant du hile au
Tableau 3.
Critres diagnostiques de Rome III. Critres diagnostiques des
dysfonctions du sphincter dOddi (DSO) pancratiques.
Il doit coexister les deux critres suivants
1 prsence des critres diagnostiques des troubles fonctionnels
vsiculaires et des dysfonctions du sphincter dOddi.
2 lvation de la lipase et/ou amylase
Tableau 4.
Classication contemporaine des prsomptions de dysfonction du
sphincter dOddi (DSO) : classication de Milwaukee.
Type de DSO Dfinition
DSObiliaire de type I Douleur biliaire associe :
Biologie : une lvation des enzymes
hpatiques (phosphatases alcalines
ou transaminases > 2 N) lors dau moins
2 pisodes distincts
Imagerie : une dilatation de la voie
biliaire principale > 10-15 mmen
fonction du type dimagerie utilis,
ou > 12 mmen CPRE
Un temps de vidange du produit de
contraste de la voie biliaire principale >
45 min, mais cet lment nest
actuellement plus pris en compte
car il est peu fiable
DSObiliaire de type II Douleur biliaire associe 1 des 2 premiers
critres sus-jacents
DSObiliaire de type III Douleur biliaire isole sans signe biologique
ou iconographique
DSOpancratique de type I Douleur pancratique associe :
Biologie : une lvation de lamylase ou
de la lipase > 1,5 N au moins 2 reprises
Imagerie : une dilatation du canal
pancratique principal > 6 mmau niveau
de la tte, > 5 mmau niveau du corps
Un temps de vidange pancratique
du produit de contraste > 9 min, mais,
l encore, ce critre est peu peu
abandonn
DSOpancratique de type II Douleur pancratique associe
1 des 2 premiers critres sus-jacents
DSOpancratique de type III Douleur pancratique isole
CPRE : cholangio-pancratographie rtrograde endoscopique.
Lsions non tumorales de lampoule de Vater 7-057-C-20
3 Hpatologie
2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. - Document tlcharg le 12/03/2013 par CERIST ALGERIE (353213)
duodnum, la cholangiopancratographie par rsonance magn-
tique permet dliminer les diagnostics diffrentiels de tumeur
choldocienne distale, ampullome, dilatation en amont dun
calcul, dilatation postcholcystectomie, persistance de dilatation
aprs migration dune lithiase. La visualisation dune stnose
rgulire sans masse associe est trs vocatrice dune stnose
inflammatoire de la voie biliaire principale.
choendoscopie des voies biliaires et du pancras
Elle permet dliminer les microlithiases, les tumeurs de
lampoule de Vater, les tumeurs pancratiques notamment les
tumeurs intracanalaires papillaires mucineuses (TIPMP), pouvant
se prsenter avec le mme tableau quune DSO. Une stnose du
bas choldoque sera voque devant un aspect effil et rgulier
de celui-ci en rapport avec un paississement rgulier du
sphincter dOddi. Cest un examen performant pour ltude de
la rgion biliopancratique, cependant, il ncessite une anesth-
sie et certains montages chirurgicaux limitent ses performances.
Cholescintigraphie
La scintigraphie hpatobiliaire utilise un traceur radioactif
pour tudier le flux biliaire. Cette technique a dabord t
dcrite par Zeman et al. et a t reprise par de nombreuses
quipes par la suite. Un manque de protocoles standardiss et
une grande quantit de variables analyses sont responsables de
la variation importante des taux de sensibilit et de spcificit
entre les diffrentes tudes ralises
[31-35]
.
Elle consiste en linjection par voie veineuse de 140 MBq
dun driv de lacide diactique (acide iminodiactique hpati-
que) marqu au 99Tc, aprs une nuit de jene ; ce driv est
ensuite capt par le foie puis excrt dans la bile. Une gamma-
camra enregistre continuellement pendant 90 minutes des
images digitales et analyse ensuite le pic dapparition hpatique,
la premire visualisation de larbre biliaire, le temps dapparition
duodnale, le temps de transit du traceur du hile au duodnum.
Ce dernier paramtre semble tre le plus reproductible et le plus
spcifique pour distinguer les dysfonctions du sphincter dOddi,
il est normal sil est infrieur 10 minutes.
Ltude de Cicala retrouve une bonne corrlation entre la
scintigraphie et la manomtrie oddienne surtout pour les DSO
de type II. Le suivi long terme montre une bonne reproduc-
tibilit
[36]
. Pour les patients cholcystectomiss appartenant au
groupe biliaire II, une augmentation du temps de transit du
marqueur entre le hile hpatique et le duodnum est un bon
indice prdictif de la russite du traitement par sphinctrotomie
endoscopique
[37]
.
Il est possible de raliser, durant lexamen, une preuve de
stimulation au CCK augmentant de ce fait la sensibilit de
lexamen. Cependant, les mthodes dadministration du CCK ne
sont pas standardises.
Mthodes invasives
Cholangiographie rtrograde des voies biliaires
Une endoscopie digestive haute est ralise chez un patient
jeun en dcubitus latral gauche ou en procubitus, avec un
duodnoscope vision latrale. La vision endoscopique limine
une tumeur ampullaire. Lopacification rtrograde de larbre
biliaire assure labsence dun obstacle lithiasique ou tumoral de
la voie biliaire principale. Un aspect rtrci du choldoque en
queue de radis ou en bec de flte est vocateur dune
oddite.
La CPRE permet, dans un mme temps opratoire, de raliser
le traitement endoscopique de la dysfonction oddienne par
sphinctrotomie.
Manomtrie oddienne
Il sagit de lexamen de rfrence dans ltude et le diagnostic
de DSO
[38]
. Deux techniques permettent de raliser une tude
manomtrique du sphincter dOddi :
celle du cathter perfus est la plus couramment utilise. Il
sagit dun cathter trois voies de 5F de diamtre, dont les
orifices distaux sont spars les uns des autres de 2 mm. Le
cathter est reli une pompe hydraulique et un manom-
tre permettant denregistrer la pression au niveau des orifices ;
celle du capteur lectronique in situ dont lintrt rside dans
labsence dartefacts de mesure, dans labsence dinjection de
liquide dans les voies biliaires et pancratiques et dans un
moindre cot.
La manomtrie oddienne est ralise au cours dun CPRE. La
sdation par diazpam et mpridine sera prfre car elle ne
modifie pas les mesures de pression du sphincter dOddi. Il faut
ensuite cathtriser la voie biliaire principale et mesurer la
pression au niveau du choldoque et du sphincter. Des tests
dynamiques (CCK, drivs nitrs) peuvent alors tre raliss. Elle
permet la mesure des pressions et la mobilit des deux sphinc-
ters constituant lampoule de Vater, le sphincter biliaire et
pancratique.
Chez un sujet normal, la pression basale sphinctrienne est
de 16 mmHg 4 mmHg, la pression de la voie biliaire princi-
pale varie de 3 12 mmHg, la pression du canal de Wirsung
varie de 8 15 mmHg. Aprs sphinctrotomie ou sphinctro-
plastie, on observe une perte du gradient de pression bilioduo-
dnal et une disparition de lactivit biliaire. La pression basale
du sphincter pancratique peut tre diminue, mais le tonus de
base et les phases dactivit restent intactes
[39-41]
.
En cas de dysfonction oddienne, llvation de la pression
basale du sphincter dOddi au-del de 35 mmHg (> 3 driva-
tions standards) traduit lhypertension sphinctrienne. Cest le
critre le plus spcifique, le plus constant et le plus
reproductible
[42]
.
Une lvation de la pression de la voie biliaire principale est
galement un bon indicateur de dysfonction oddienne mme si
la valeur limite de cette pression nest pas clairement dfinie
dans la littrature. Les autres critres : rponse linjection de
CCK, tachyoddie (plus de 8 contractions/min), augmentation
du pourcentage dondes rtrogrades sont plus inconstants et
moins spcifiques
[43, 44]
. Les anomalies de pression peuvent
intresser, de faon indpendante lun de lautre, le sphincter
biliaire, le sphincter pancratique ou en simultan.
La classification de Milwaukee trouve une corrlation mano-
mtrique dans les tudes de Meshkinpour et Sherman
[9, 23]
avec
un taux dlvation de pression basale du sphincter dOddi de
60-85 % pour les types I, de 18-55 % pour les types II et de
7-28 % pour les types III.
Le risque principal est une pancratite aigu. Ce risque serait
plus li aux groupes de patients explors quau type de techni-
que utilise. La mise en place dune prothse plastique dans le
Wirsung lors de cet examen permettrait de rduire le risque de
pancratite aigu
[45]
.
Biopsies ampullaires
Au cours dune CPRE la suite dune sphinctrotomie
endoscopique, les prlvements biopsiques ampullaires peuvent
mettre en vidence des lsions dadnocarcinome ampullaire
dont le tableau clinique se rapproche de la dysfonction
oddienne. Dans ltude de Ponchon
[46]
, 4,3 % des patients
suspects de dysfonction du sphincter dOddi prsentaient en
ralit une tumeur ampullaire diagnostique lors de la ralisa-
tion de biopsie per-CPRE, ce qui pose la question de la ralisa-
tion systmatique de biopsies. Ces prlvements permettent
aussi le diagnostic a posteriori doddite en retrouvant un aspect
soit inflammatoire, soit fibreux des tissus prlevs.
Traitement des dysfonctions
du sphincter dOddi
Le but du traitement des DSO est de rduire la rsistance du
flux biliaire ou pancratique li lhypertension du sphincter
dOddi. La sphinctrotomie est certes efficace mais lourde de
complications. Il est donc ncessaire de slectionner les patients
et de trouver une alternative pour ceux chez qui le rsultat nest
pas certain.
Traitement mdical
Le sphincter dOddi est un muscle lisse. Des thrapeutiques
entranant une relaxation des muscles lisses dans les DSO sont
donc proposes.
7-057-C-20 Lsions non tumorales de lampoule de Vater
4 Hpatologie
2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. - Document tlcharg le 12/03/2013 par CERIST ALGERIE (353213)
Ladministration de drivs nitrs ou danticalciques permet
une diminution de la pression basale oddienne. La nifdipine a
montr une amlioration de 75 % des douleurs
[47, 48]
. Les
inhibiteurs calciques paraissent moins risqus quun traitement
invasif, mais lorsquil existe une stnose au long cours, leur
efficacit est proche du placebo
[49]
et un tiers des patients vont
prsenter des effets indsirables (dmes, cphales, hypoten-
sion, tachycardie...).
Loctrotide en intraveineux (i.v.) entrane une diminution de
la pression basale sphinctrienne et des contractions compar
un placebo
[50]
, ces donnes restent confirmer et une forme
libration prolonge (LP) parat indispensable en intention de
traiter.
Enfin, une tude sintressant aux points dacupuncture
retrouve une diminution de la pression basale sphinctrienne et
la contractilit lorsque le point correspondant au systme
hpatobiliaire est lectrostimul en comparaison un autre
point
[51]
.
Traitement chirurgical
La sphinctroplastie avec septoplastie transampullaire ne doit
plus tre un traitement de premire intention. La prise en
charge endoscopique lui est suprieure en tolrance, morbi-
mortalit, cot et esthtique. Le traitement chirurgical doit tre
rserv aux patients prsentant une rcidive de stnose malgr
une sphinctrotomie endoscopique.
Traitement endoscopique
Sphinctrotomie
La sphinctrotomie endoscopique est le traitement standard
actuel des DSO. Ralis au cours dune CPRE, elle concerne
souvent uniquement le sphincter biliaire. Son efficacit est
retrouve dans 55 95 % des cas, les rsultats variant selon la
classification de Milwaukee
[52]
.
La sphinctrotomie pour une DSO de type I aprs cholcys-
tectomie est efficace sur un suivi de plus de 2 ans
[53]
, ltude
manomtrique pralable est inutile car elle ne prjuge pas de
lefficacit du geste et est elle-mme source de complications. En
revanche, la manomtrie oddienne a une valeur prdictive pour
les DSO de type II postcholcystectomie
[54]
. Une lvation de
pression est un signe prdictif defficacit de sphinctrotomie. Si
ce signe nest pas prsent, il ny a pas de diffrence significative
entre sphinctrotomie vraie et sphinctrotomie factice
[55]
. Les
types III ont un bnfice variable et encore mal tudi.
Lorsque la sphinctrotomie nest pas efficace, il faut recher-
cher une lvation de la pression du sphincter pancratique.
Souvent non ralise en premire intention, tort, cest une des
raisons dchec du traitement endoscopique. La ralisation
dune sphinctrotomie pancratique associe la sphinctroto-
mie biliaire est susceptible damliorer le rsultat clinique. Pour
43 patients de type I ou II dont la sphinctrotomie biliaire sest
avre insuffisante, la ralisation dun geste pancratique a
permis lobtention de 72 % de patients asymptomatiques et de
19 % de patients partiellement ou transitoirement soulags
[56]
.
Enfin, les critres de Rome III posent la question dun trouble
de la motricit ou de la sensibilit duodnale chez les patients
ne rpondant pas la sphinctrototmie.
Complications
Le risque de complications lors dune sphinctrotomie
oddienne sur DSO est trois fois suprieur celui de la popula-
tion gnrale, avec un risque de 25 % et un oddratio de 5
[57]
.
La plupart des tudes retrouvent une augmentation des compli-
cations pour les DSO de deux cinq fois lorsquil sagit dune
pathologie lithiasique. La plus frquente est la pancratite aigu
qui concerne 20 % des cas.
Dilatation au ballonnet
Bien que cette technique soit souvent utilise dans les
stnoses digestives, son utilisation dans le traitement des DSO
reste limite car elle prsente un trs grand nombre de compli-
cations, notamment pancratiques.
Pose de stent
La mise en place dun stent biliaire ou pancratique comme
test diagnostique avant traitement dfinitif de type sphinctro-
tomie ne doit pas tre encourage car on retrouve jusqu 38 %
de pancratites secondaires au geste dont 18 % considres de
stade svre
[58]
.
Injection de toxine botulique
Inhibiteur de la scrtion prsynaptique dactylcholine au
niveau des terminaisons nerveuses, la toxine botulique est
utilise sur les muscles lisses dans les troubles moteurs digestifs,
notamment dans lachalasie ou la fissure anale. Son utilisation
sur le sphincter dOddi permet une rduction de 50 % de la
pression basale de lampoule de Vater et une amlioration du
flux biliaire
[59, 60]
.
Linjection de toxine botulique aurait, dans la DSO, une
valeur prdictive positive de 100 % et ngative de 80 % sur
lefficacit venir dune sphinctrotomie. Des rsultats similai-
res sont retrouvs pour les DSO pancratiques et les pancratites
aigus rcidivantes
[61]
. La toxine botulique pourrait tre utilise
comme test diagnostique et thrapeutique transitoire avant
sphinctrotomie dfinitive, notamment pour les DSO de type
III. Il nest pas retrouv deffet indsirable son administration
qui est plus aise quune manomtrie puisquelle ne ncessite
pas de cathtrisme de la papille, mais leffet de la toxine
disparat en 6 mois, obligeant, si le test est positif, une
nouvelle CPRE pour sphinctrotomie
[62]
.
Prise en charge dune
dysfonction du sphincter dOddi
La prise en charge dune DSO va dpendre de la classification
de Milwaukee. Plus lon a darguments en faveur dune DSO,
plus le traitement sera fait sans exploration supplmentaire. Des
tudes contrles et randomises manquent pour les mthodes
diagnostiques non invasives. De plus, les mthodes invasives
sont difficiles raliser, les complications frquentes, et
lobtention dun diagnostic nest pas assure, les valeurs
normales et anormales ntant toujours pas standardises.
Dysfonctions du sphincter dOddi biliaires
Les DSO biliaires de type I prsentent une anomalie du
sphincter permanente et durable due une inflammation
chronique et de la fibrose. Il sagit dune stnose oddienne,
constante la diffrence de la dyskinsie qui caractrise les
types II et III qui est, elle, intermittente.
La sphinctrotomie par voie endoscopique est efficace, mais
elle est associe une morbidit importante. Elle doit tre
rserve des patients slectionns chez qui le bnfice est
quasi certain. Une DSO est prsente chez 86 % des types I, 55 %
des types II et 28 % des types III selon la classification de
Milwaukee
[43]
. Lapparition de perturbations du bilan hpatique
au dcours immdiat de la crise douloureuse pourrait tre un
facteur prdictif de bonne rponse la sphinctrotomie alors
que la dilatation de la voie biliaire principale en imagerie nen
serait pas un
[33]
. Une sphinctrotomie ne permet pas plus
damlioration quun geste placebo pour les types III, en
revanche, lorsquil existe une dilatation de la voie biliaire
principale, lamlioration concerne 91 % des patients
[54]
.
Pour les DSO de type I, le caractre install de la stnose
oddienne rend la manomtrie oddienne inutile. Pourtant,
lorsquelle est ralise, 13 65 % des patients ont des valeurs
de pression normales
[36-63]
. Cliniquement, long terme, la
quasi-totalit des patients sphinctrotomiss ne prsentent plus
de douleur
[53]
.
Les DSO biliaires de type II et III ont un tableau moins
complet et ncessitent une slection par manomtrie
oddienne ou cholscintigraphie. Les DSO biliaire de type II
avec augmentation anormale de la pression du sphincter
dOddi en manomtrie oddienne semblent trouver un bn-
fice dans la sphinctrotomie endoscopique, mais les tudes
Lsions non tumorales de lampoule de Vater 7-057-C-20
5 Hpatologie
2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. - Document tlcharg le 12/03/2013 par CERIST ALGERIE (353213)
sont discordantes
[64, 65]
. La scintigraphie biliaire permet de
prdire lefficacit de la sphinctrotomie endoscopique biliaire
dans les types I et II.
Les critres de Rome III soulvent la possibilit dun trouble
de la motricit ou de la sensibilit duodnale chez les patients
ne rpondant pas la sphinctrotomie.
Les traitements mdicaux restent peu efficaces sur le plan
pratique.
Dysfonction du sphincter dOddi
pancratique
Le traitement des DSO pancratiques nest pas clairement
tabli. Le traitement mdical est ici aussi dcevant. La sphinc-
trotomie pancratique parat donner des rsultats encoura-
geants, mais son temps de ralisation nest pas encore fix.
Faut-il la raliser en mme temps que la sphinctrotomie biliaire
ou dans un 2
e
temps uniquement sil y a chec de la premire
endoscopie thrapeutique ? Il existe galement une corrlation
entre la classification de Milwaukee et ltude manomtrique.
On retrouve une lvation de la pression basale du sphincter
pancratique pour 92 % des types I, 58 % des types II et 35 %
des types III.
Lors de pancratite idiopathique ou rcidivante, les tudes
montrent que ltiologie la plus frquente est la DSO devant le
pancras divisum, les calculs biliaires et microlithiases et les
pathologies tumorales.
La mise en place dun stent dans le canal pancratique,
malgr labsence daugmentation des pressions chez des patients
prsentant des pancratites rptition, permet de rduire de 53
11 % le taux de rcidives sur un suivi de 3 ans. Cela illustre
labsence dexplication complte des DSO et les mystres
restants sur sa physiopathologie.
Conclusion (Fig. 1)
La pathologie non tumorale de lampoule de Vater corres-
pond un trouble fonctionnel de son sphincter dont le dia-
gnostic reste difficile tablir. En effet, dune part, la
prsentation clinique est variable et souvent incomplte et,
dautre part, les mthodes diagnostiques jusqualors disponibles
avaient une forte morbimortalit et ne permettaient pas
dtablir un diagnostic coup sr. La cholscintigraphie pourrait
remplacer la manomtrie oddienne dans les annes venir
puisque certaines tudes retrouvent des rsultats quivalents
entre les deux mthodes. Sur le plan thrapeutique, il reste
mieux comprendre la physiopathologie de cette affection,
mieux dfinir les sous-groupes, notamment grce aux critres de
Rome III et la classification de Milwaukee. Le traitement doit
tre fonction de la certitude diagnostique et le moins dltre
possible. La sphinctrotomie endoscopique premire dans les
DSO biliaire de type I est le consensus actuel. Le traitement
mdical est une alternative pour les types III. La prise en charge
Clinique, biologie
chographie abdominale
Fibroscopie so-gastro-duodnale
choendoscopie haute
Bili-IRM
Pas d'anomalie organique Anomalies organiques
DSO B.I
DSO B.II DSO B.III
Traitement mdical
Inefficace Efficace
CPRE +
manomtrie
sphinctrienne
Pas d'anomalie de
pression
Anomalie de pression du
sphincter d'Oddi
Sphinctrotomie
endoscopique
Injection
de toxine
botulique
Prise en charge adapte
Autre diagnostic
Figure 1. Arbre dcisionnel. Algorithme de
prise en charge des dysfonctions du sphincter
dOddi (DSO) biliaire. IRM : imagerie par
rsonance magntique ; CPRE : cholangio-
pancratographie rtrograde endoscopique.
7-057-C-20 Lsions non tumorales de lampoule de Vater
6 Hpatologie
2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. - Document tlcharg le 12/03/2013 par CERIST ALGERIE (353213)
des types II reste prciser. Y a-t-il une place dans les annes
venir pour le test thrapeutique dinjection de toxine
botulique ?
Rfrences
[1] Castaing D, Smail A. Anatomie du foie et des voies biliaires. Encycl
Med Chir (Elsevier SAS, Paris), Hpatologie, 7-001-A-10, 1999.
[2] Dong M, Sonoda Y, Kawamoto M. Where the primary site of action of
CCKfor initiating sphincter of Oddi relaxation? J Gastroenterol 2005;
40:440-2.
[3] Itoh Z, Takahashi I, Nakaya M, Suzuki T, Arai H, Wakabayashi K.
Interdigestive gallbladder bile concentration in relation to periodic
contraction of gallbladder in the dog. Gastroenterology 1982;83:
645-51.
[4] Geenen JE, Hogan WJ, Dodds WJ, Stewart ET, Arndorfer RC.
Intraluminal pressure recording from the human sphincter of Oddi.
Gastroenterology 1980;78:317-24.
[5] Chang HY, Mashimo H, Goyal RK. Musings on the wanderer: whats
newin our understanding of vago-vagal reex? IV. Current concepts of
vagal efferent projections to the gut. Am J Physiol Gastrointest Liver
Physiol 2003;284:G357-G366.
[6] Staritz M. Pharmacology of the sphincter of Oddi. Endoscopy 1988;20:
171-4.
[7] Fazel A, Burton FR. The effect of midazolamon the normal sphincter of
Oddi: Acontrolled study. Endoscopy 2002;34:78-81.
[8] Rolny P, Arleback A. Effect of midazolam on sphincter of Oddi
mobility. Endoscopy 1993;25:381-3.
[9] Sherman S, Gottlieb K, Uzer MF, Smith MT, Khusro QE, Earle DT,
et al. Effects of meperidine on the pancreatic and biliary sphincter.
Gastrointest Endosc 1996;44:239-42.
[10] Thune A, Baker RA, Saccone GT. Differing effects of pethidine and
morphine on human sphincter of Oddi motility. Br J Surg 1990;77:
992-5.
[11] Di Francesco V, Angelini G, Zoico E, Zamboni M, Frulloni L,
Cavallini G. Effect of native somatostatine on sphincter of Oddi
motility in patients with acute recurrent pancreatitis, Apilot study with
Ultrasound-Secretin Test. Dig Liver Dis 2006;38:268-71.
[12] Di Francesco V, Angelini G, Bovo P, Casarini MB, Filippini M,
Vaona B, et al. Effect of octreotide on sphincter of Oddi motility in
patients with acute recurrent pancreatitis. Amanometric study. Dig Dis
Sci 1996;41:2392-6.
[13] Huang J, Padbury RT, SchloitheAC, Cox MR, Simula ME, Harvey JR,
et al. Somatostatinstimulates the brush-tailedpossumsphincter of Oddi
in vitro and in vivo. Gastroenterology 1998;115:672-9.
[14] Le Blanc I, Ducrott P, Denis P, Michot F, Teniere P. Motricit duodno-
jjunale avant et aprs cholcystectomie. Gastroenterol ClinBiol 1998;
22:A61 [rsum].
[15] Luman W, Williams AJ, Pryde A, Smith GD, Nixon SJ, Heading RC,
et al. Inuence of cholecystectomy on sphincter of Oddi motility. Gut
1997;41:371-4.
[16] Grace PA, Pitt HA. Cholecystectomy alters the hormonal response of
the sphincter of Oddi. Surgery 1987;102:186-93.
[17] Tanaka M, Ikeda S, Nakayama F. Change in bile duct pressure
responses after cholecystectomy: loss of gallbladder as a pressure
reservoir. Gastroenterology 1984;87:1154-9.
[18] Rhee JY, Elta GH. The relationship of bile duct crystals to sphincter of
Oddi dysfunction. Curr Gastroenterol Rep 2003;5:160-3.
[19] RashdanA, Fogel E, McHenry Jr. L, Lehman G, Sherman S. Frequency
of biliary crystals in patients with suspected sphincter of Oddi
dysfunction. Gastrointest Endosc 2003;58:875-8.
[20] Quallich LG, Stern MA, Rich M, Chey WD, Barnett JL, Elta GH. Bile
duct crystals do not contribute to sphincter of Oddi dysfunction.
Gastrointest Endosc 2002;55:163-6.
[21] Drossman DA, Li Z, Andruzzi E, Temple RD, Talley NJ,
Thompson WG, et al. U.S. householder survey of functional
gastrointestinal disorders. Prevalence, sociodemography, and health
impact. Dig Dis Sci 1993;38:1569-80.
[22] Bar-Meir S, Halpern Z, Bardan E, Gilat T. Frequency of papillary
dysfunction among cholecystectomized patients. Hepatology 1984;4:
328-30.
[23] Meshkinpour H, Mallot M. Bile duct dyskinesia and unexplained abdo-
minal pain: a clinical and manometric study. Gastroenterology 1987;
92:1533A[abstract].
[24] Venu RP, Geenen JE, Hogan W, Stone J, Johnson GK, Soergel K.
Idiopathic recurrent pancreatitis. An approach to diagnosis and
treatment. Dig Dis Sci 1989;34:56-60.
[25] Linder JD, Geels W, Wilcox CM. Prevalence of sphincter of Oddi
dysfunction: can results from specialized centers be generalized? Dig
Dis Sci 2002;47:2411-5.
[26] Corazziari E, Shaffer EA, Hogan WJ, Sherman S, Toouli J. Functional
disorders of the biliary tract and pancreas. Gut 1999;45(suppl2):
II48-II54.
[27] Behar J, Corazziari E, Guelrud M, Hogan W, Sherman S, Toouli J.
Functional gallbladder and sphincter of Oddi disorders.
Gastroenterology 2006;130:1498-509.
[28] Barthet M. Dysfonction du sphincter dOddi: attention danger.... Acta
Endosc 2004;34(3).
[29] Desautels SG, Slivka A, Huston WR, ChunA, Mitrani C, Dilorenzo C,
et al. Postcholecystectomy pain syndrome: pathophysiology of abdo-
minal pain in sphincter of Oddi type III. Gastroenterology 1999;116:
900-5.
[30] Evans PR, Bak YT, Dowset JF, Smith RC, Kellow JE. Small bowel
dysmotility in patients with postcholecystectomy sphincter of Oddi
dysfunction. Dig Dis Sci 1997;42:1507-12.
[31] Bret T, Petersen MD. An evidence-based review of sphincter of Oddi
dysfunction: part 1, presentations with objective biliary ndings
(type I and II). Gastrointest Endosc 2004;59:525-34.
[32] Hogan WJ, Geenen JE. Biliary dyskinesia. Endoscopy 1988;
20(suppl1):179-83.
[33] Lin OS, Soetikno RM, Young HS. The utility of liver function test
abnormalities concomitant with biliary symptoms in predicting a
favourable response to endoscopic sphincterotomy in patients with
presumed sphincter of Oddi dysfunction. AmJ Gastroenterol 1998;93:
1833-6.
[34] Cohen S, Bacon BR, Berlin JA, Fleischer D, Hecht GA, Loehrer PJ,
et al. Natonal Institues of Health State-of-the-Science Conference
statement: ERCP for diagnosis and therapy, January 14-16, 2002.
Gastrointest Endosc 2002;56:803-9.
[35] Laugier R, Mossi S. Pathologie non tumorale de lampoule de Vater.
Encycl Med Chir (Elsevier SAS, Paris), Hpatologie, 7-057-C-20,
1999.
[36] Cicala M, Habib FI, Vaassori P, Pallotta N, Schillaci O, Costamagna G,
et al. Outcome of endoscopic sphinctertomy in post cholecystectomy
patients with sphincter of oddi dysfunction as predicted by manometry
and quantitative choledochoscintigraphy. Gut 2002;50:665-8.
[37] Bertalan V, Szepes A, Lonovics J, Madacsy L. Assessment of the
reproducibility of quantitative hepatobiliary scintigraphy (QHBS) in
patients with sphincter of Oddi dysfunction (SOD)Inappropriate
method or intermittent disease? Hepatogastroenterology 2006;53:
160-5.
[38] Grandval P, Laugier R. Manomtrie Oddienne. Encycl Med Chir
(Elsevier SAS, Paris), Hpatologie, 7-006-C-10, 1999.
[39] Funch-Jensern P, Kruse A. Manometric activity of the pancreatic duct
sphincter in patients with total bile duct sphincterotomy for sphincter or
Oddi dyskinea. Scand J Gastroenterol 1987;22:1067-70.
[40] Silverman WB, Ruffolo TA, Sherman S, Hawes RH, Lehman GA.
Correlation of basal sphincter pressures measured from the bile duct
and the pancreatic duct in patients with suspected sphincter of Oddi
dysfunction. Gastrointest Endosc 1992;38:440-3.
[41] Aymerich RR, Prakash C, Aliperti G. Sphincter of Oddi manometry: it
is necessarytomeasure bothbiliaryandpancreatic sphincter pressures?
Gasrointest Endosc 2000;52:183-6.
[42] Thune A, Scicchitano J, Roberts-Thomson I, Toouli J. Reproducibility
of endoscopic sphincter of Oddi manometry. Dig Dis Sci 1991;36:
1401-5.
[43] Lehman GA, Sherman S. Sphincter of oddi dysfunction. Int
J Pancreatol 1996;20:11-25.
[44] Toouli J, Roberts-ThompsonIC, Dent J, Lee J. Manometric disorders in
patients with suspected sphincter of Oddi dysfunction.
Gastroenterology 1985;88:1243-50.
[45] Bret T. Sphincter of Oddi dysfunction, part 2: evidence-based reviewof
the presentations, with objective pancreatic ndings (types I and II)
and of presumptive type III. Gastrointest Endosc 2004;59:670-87.
[46] Ponchon T, Aucia N, Mitchell R, Chavaillon A, Bory R, Hedelius F.
Biopsies of the ampullary region in patients suspected to have a sphinc-
ter of Oddi dysfunction. Gastrointest Endosc 1995;42:296-300.
[47] Bar-Meir S, Halpern Z, Bardan E. Nitrate therapy in a patient with
papillary dysfunction. Am J Gastroenterol 1983;78:94-5.
[48] Khuroo MS, Zagar SA, Yattoo GN. Efficacy of nifedipine therapy in
patients with sphincter of Oddi dysfunction: a prospective, double-
blind, randomized, placebo controlled cross over trial. Br J Clin
Pharmacol 1992;33:477-85.
.
Lsions non tumorales de lampoule de Vater 7-057-C-20
7 Hpatologie
2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. - Document tlcharg le 12/03/2013 par CERIST ALGERIE (353213)
[49] Craig AG, Toouli J. Slow release nifedipine for patients with sphincter
of Oddi dyskinesia: result of a pilot study. Intern Med J 2002;32:
119-20.
[50] Fazel A, Li SC, Burton FR. Octreotide relaxes the hypertensive sphinc-
ter of Oddi: pathophysiological and therapeutic implications. Am
J Gastroenterol 2002;97:612-6.
[51] Lee SK, Kim MH, Kim HJ, Seo DS, Yoo KS, Joo YH, et al.
Electroacupuncture may relax the sphincter of Oddi in humans.
Gastrointest Endosc 2001;53:211-6.
[52] Sherman MD. What is the role of ERCPin the setting of abdominal pain
of pancreatic or biliary origin (suspected sphincter of Oddi
dysfunction)? Gastrointest Endosc 2002;56(suppl6):258-66.
[53] Rolny P, Geenen JE, Hogan WJ. Post-cholecystectomy patient with
objective signs of partial bile outow obstruction: clinical
characteristics, sphincter of oddi manometry ndings, and results of
therapy. Gastrointest Endosc 1993;39:778-81.
[54] Geenen JE, Hogan WJ, Dodds WJ, Toouli J, Venu RP. The efficacy of
endosocpic sphincterotomy after cholecystectomy in patients with
sphincter of oddi dysfunction. N Engl J Med 1989;320:82-7.
[55] Toouli J, Roberts-Thomson IC, Kellow J, Dowsett J, Saccone GT,
Evans P, et al. Manometry based randomized trial of endoscopic
sphincterotomy for sphincter of oddi dysfunction. Gut 2000;46:
98-102.
[56] Elton E, Howell DA, Parsons WG, QaseemT, Hanson BL. Endoscopic
pancreatic sphincterotomy: indications, outcome, and a safe stentless
technique. Gastrointest Endosc 1998;47:240-9.
[57] Barthet M, Lesavre N, Desjeux A, Gasmi M, Berthezene P, Berdah S,
et al. Complications of endoscopic sphincterotomy: result of a single
tertiary referral center. Endoscopy 2002;34:991-7.
[58] Goff JS. Common bile duct sphincter of Oddi stenting in patients with
suspected sphincter of Oddi dysfunction. AmJ Gastroenterol 1995;90:
586-9.
[59] Sand J, Nordbak P, Arvola P, Porsti I, Kalloo A, Pasricha P. Effects of
botulinium toxin A on the sphincter of Oddi: an in vivo and in vitro
study. Gut 1998;42:507-10.
[60] Wehrmann T, Seifert H, Seipp M, Lembcke B. Endoscopic injection of
botulinum toxin for biliary sphincter of Oddi dysfunction. Endoscopy
1998;30:702-7.
[61] WehrmannT, Schmitt TH, Arndt A, Lembcke B, CasparyWF, Seifert H.
Endoscopic injectionof botulinumtoxininpatients withrecurrent acute
pancreatitis due to pancreatic sphincter of Oddi dysfunction. Aliment
Pharmacol Ther 2000;14:1469-77.
[62] Bistritz L, Bain VG. Sphincter of Oddi dysfunction: managing the
patient with chronic biliary pain. World J Gasroenterol 2006;12:
3793-802.
[63] Gregg JA, Carr-Locke DL. Endoscopic pancreatic and biliary
manometry in pancreatic, biliary and papillary disease, and after
endoscopic sphincterotomy and surgical sphincteroplasty. Gut 1984;
25:1247-54.
[64] Botoman VA, Kozarek RA, Novell LA, Patterson DJ, Wechter DG,
Neal LA. Long term outcome after endoscopic sphincterotomy in
patients with biliary colic and suspected sphincter of oddi dysfunction.
Gasrointest Endosc 1994;40:165-70.
[65] Viceconte G, Micheletti A. Endoscopic manometry of the sphincter of
Oddi: its usefulness for the diagnosis and treatment of benign papillary
stenosis. Scand J Gastroenterol 1995;30:797-803.
Pour en savoir plus.
Barthet M, Vitton V. Dysfonction du sphincter dOddi. Gastroenterol Clin
Biol 2005;29:832-8.
Meshkinpour H, Mollot M. Sphincter of Oddi dysfunction and unexplained
abdominal pain: clinical and manometric study. Dig Dis Sci 1992;37:
257-61.
Sherman S, Troiano FP, Hawes RH, OConnor KW, Lehman GA. Frequency
of abnormal sphincter of Oddi manometry compared with the clinical
suspicion of sphincter of Oddi dysfunction. Am J Gastroenterol 1991;
86:586-90.
Thatcher BS, Sivak MV, Tedesco FJ, Vennes JA, Hutton SW, Achkar EA.
Endoscopic sphincterotomy for suspected dysfunction of the sphincter
of Oddi. Gastrointest Endosc 1987;33:91-5.
A. Giraud.
V. Gibaud.
R. Legros.
D. Sautereau, Professeur (denis.sautereau@unilim.fr).
Service dhpatogastroentrologie, CHU Dupuytren, 2, avenue Martin-Luther-King 87000 Limoges, France.
Toute rfrence cet article doit porter la mention : Giraud A., Gibaud V., Legros R., Sautereau D. Lsions non tumorales de lampoule de Vater. EMC (Elsevier
Masson SAS, Paris), Hpatologie, 7-057-C-20, 2007.
Disponibles sur www.emc-consulte.com
Arbres
dcisionnels
Iconographies
supplmentaires
Vidos /
Animations
Documents
lgaux
Information
au patient
Informations
supplmentaires
Auto-
valuations
7-057-C-20 Lsions non tumorales de lampoule de Vater
8 Hpatologie
2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. - Document tlcharg le 12/03/2013 par CERIST ALGERIE (353213)
Cet article comporte galement le contenu multimdia suivant, accessible en ligne sur em-consulte.com et
em-premium.com :


1 autovaluation
Cliquez ici
2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. - Document tlcharg le 12/03/2013 par CERIST ALGERIE (353213)