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Curso de Capacitao de Urgncias e Emergncias da SESade-08/03/2010 Organizao : Prof. Dr. Jos Galvo
Cludio Domnico
Especialista em Cardiologia-SBC
MBA em Sade-Coppead-UFRJ Doutor e Mestre em Cardiologia-UFRJ Fellow of the American College of Cardiology
Histrico
Em 1914 Volhard and Fahr : relao da elevao aguda da PA e alteraes no fundo de olho e insuficincia renal- Berlim Criaram o termo Hipertenso Maligna Em 1921 Keith e Wagener descreveram tambm o papiledema e a retinopatia em pacientes com hipertenso severa mas sem insuficincia renal. Criaram o Termo Hipertenso acelerada, havia hemorragia retiniana e exsudatos sem papiledema, que se associavam com aumento da mortalidade Em 1928 Oppenheimer e Fisheberg usaram o termo Encefalopatia hipertensiva num caso de hipertenso com sinais de cefaleia, convulses e deficit neurolgico num paciente com 19a.
Aproximadamente 70% dos pacientes, na Europa, no atingem o alvo de Presso Arterial desejado*
100 60 80
Pacientes (%)
79
70
81
72
60 40 20 0
Inglaterra
Sucia
Alemanha
Espanha
Itlia
PA no alvo
*PA < 140/90 mmHg
PA fora do alvo
Hypertension 2004;43:1017
EMERGNCIA HIPERTENSIVA
SUSPENSO REMDIOS = CUSTO ELEVADO USO DE AINH, ABUSO DE ALCOOL, SAL, CAFENA NORMOTENSO COM ELEVAO SBITA DE PA, PENSAR EM COCANA , ANFETAMINA , IMAO HIPERTENSO ABRUPTA NA INDUO ANEST. , PENSAR EM FEOCROMOCITOMA SNDROME ABSTINNCIA COM LCOOL
EMERGNCIA HIPERTENSIVA
CRISE HIPERTENSIVA : ELEVAO SEVERA DA PA , PODENDO SER QUADRO DE NOVO OU EXACERBAO DE UM QUADRO CRNICO. URGNCIA HIPERTENSIVA : CRISE COM POTENCIAL PARA LESO ORGO ALVO SE A PA NO FOR CONTROLADA EMERGNCIA HIPERTENSIVA : CRISE , ASSOCIADA COM LESO DE ORGO ALVO
Risco de deterioriza o de rgosrgosNecessidade alvo de reduo dos nveis Risco tensionais em potencial de minutos vida
Hipertenso,vol.4:23-41;2001
EPIDEMIOLOGIA
Prevalncia da HAS :em torno de 25% Apenas 2525-30% mantm tratamento A crise hipertensiva a causa mais comum de atendimento em emergncia < 1% destes atendimentos representam a emergncia hipertensiva verdadeira
Hipertenso,vol.4:23-41;2001
Apresentao clnica
Urgncias hipertensivas
SNC :cefalia /tonteira /AIT Renal:GNA Sind. Rebote Pr e Ps operatrio PrPr -eclmpsia
Emergncias hipertensivas
SNC:encefalopatia /AVC ACV: ICC /SCA /EAP /Disseco artica IRA Perioperatrio Eclmpsia
Avaliao inicial
Hipertenso,vol.4:23-41;2001
EMERGNCIA HIPERTENSIVA
INTERNAO VAI DEPENDER DA DOENA SUBJACENTE , DO NVEL PRESSRICO , DA LESO DE ORGO ALVO. NVEIS MAIORES QUE 210/130 mmHg REDUZIR PA EM 25 % , OU PA DIASTOL. PARA 100/110
EMERGNCIA HIPERTENSIVA
HIPERTENSO NA EMERGNCIA
INFARTO CEREBRAL------------------- 24.5 % EDEMA AGUDO DE PULMO---------22.5 % ENCEFALOPATIA HIPERTE.----------16.3% INSUF. CARD. CONGEST.---------------14.3 % INFARTO/ANGINA------------------------12 % OUTROS--------------------------------------10%
ABORDAGEM GERAL
PA > 180 x 110 mmHg e /ou clinica
Emergncias hipertensivas
Hipertenso acelerada maligna com papiledema Cerebrovascular:
Encefalopatia hipertensiva Infarto aterotrombtico cerebral com hipertenso grave Hemorragia intracerebral Hemorragia Subaracnide
Cardaca:
Disseco artica aguda IC esquerda aguda IAM Ps PTCA
Emergncias hipertensivas
Renal:
GNA Crise renal por colagenoses Hipertenso grave ps transplante renal
Eclmpsia Cirrgicas:
Hipertenso severa Hipertenso psoperatria
EMERGNCIA HIPERTENSIVA
Complicaes Cerebrovasculares
Cefalia/tonteira/desorientao
Papiledema
Objetivos Iniciais
PA > 180 x 110 mmHg e /ou clinica
Iniciar medicao
Tratamento especfico
Complicaes cerebrais
Encefalopatia hipertensiva
20-25%PAM Sintomas 20-25%PAM Intracraniana Labetalol PAD>100Hg Enalapril Subaracnide Nitroprussiato Reduo ou imediata Labetalol No reduzir
Complicaes Cardiovasculares
Sndrome coronariana aguda Edema agudo pulmonar Disseco artica aguda Insuficincia cardaca
Procedimentos Iniciais
Medidas Iniciais Sala de urgncia - UDT Monitorao no invasiva Acesso venoso e coleta de marcadores ECG (< 10 minutos) Histria Clnica Dirigida Exame Fsico Antecedentes/Fatores de Risco Elegibilidade para tromblise
/24
Tratamento adjuvante
MONA BETA
EMERGNCIA HIPERTENSIVA
CONDIES SUBJACENTES :
EDEMA AGUDO DE PULMO , O CHAMADO FLASH PULMONARY EDEMA , PODE TER INFECO PULMONAR , INSUF. RENAL , OU DOENA ISQUMICA COMO SUBSTRATO.
Tratamento
O2/monitor/veia/PNI Nitroglicerina x nitroprussiato Diurtico
DISSECO DE AORTA
EMERGNCIA HIPERTENSIVA
Abordagem Teraputica
Controle tensional Monitorizao Avaliar cirurgia de urgncia nas D. Proximais
Labetalol(esmolol/metoprolol) + Nitroprussiato
COMPLICAES
Alta mortalidade ( 50% nas 48h iniciais) Disseco pode envolver ramos. Possibilidade das endoprteses, e tto cirrgico tambm indicado nas D. distais
Tratamento da preclampsia/eclmpsia
Hidralazina-Metildopa Labetalol ( Metoprolol ) Sulfato de Magnsio: previne a convulso
Hipertenso,vol.4:23-41;2001
CRISE HIPERTENSIVA
Risco em potencial
URGNCIA HIPERTENSIVA
DROGAS ORAIS :
INICIO DURAO DOSE
CAPTOPRIL----------15-30 min----------4-6 h-------6.5-25mg FUROSEMIDA--------30-60 min---------6-8 h-------20-40 mg PROPRANOLOL-----15-30 min---------3-6 h-------20-40 mg NIFEDIPINA-----------5-15 min----------3-5 h-------10-20 mg CLONIDINA----------- 30-60min---------6-85h------0.1-1.2mg
EMERGNCIA HIPERTENSIVA
SITUAO CLNICA
HEMORRAG.INTRACEREB.----------NPS ISQUEMIA MIOCRDICA-------------NITRATO EDEMA PULM.----------------------------FUROS.-MORF. FEOCROMOCITOMA-------------------BBLOQ-LABET-NPS. TOX. GRAV---------------------------------HIDRAL-METILDOP DISSEC. AO---------------------------------NPS-BBLOQ.
EMERGNCIA HIPERTENSIVA
DROGAS VENOSAS incio ao durao dose
FUROSEMIDA-----5-15 min-------30-60 min-----------20-60 mg NITROPRUSS------IMEDIATO----1-2 min-------------0.25-10 mg/Kg/min NITRATO-----------2-5 min----------3-5min-----------5-100 5-100 mg/min EV METOPROLOL----5-10 min--------3-4 h----------------5 mg EV
EMERGNCIA HIPERTENSIVA
MEDICAO VENOSA NITROGLICERINA ( TRIDIL ) ampola - 50 mg / 10 ml Diluies : 5 ml / 245 ml SG 5 % - 100 mcg / ml 10 ml / 240 ml SG 5 % - 200 mcg / ml Dose : 5,0 - 200 mcg / min
EMERGNCIA HIPERTENSIVA
MEDICAO VENOSA NITROPRUSSIATO DE SDIO ampola - 50 mg / 2 ml Diluies : 2 ml / 250 ml SG 5 % - 200 mcg / ml 4 ml / 245 ml SG 5 % - 400 mcg / ml Dose : 0,3 - 8,0 mcg / kg / min
EMERGNCIA HIPERTENSIVA
ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA
CEFALIA , SONOLNCIA , PAPILEDEMA E CONVULSO.
PR ECLAMPSIA : Repouso
DIASTLICA > 105 DEVE SER TRATADA
DICAS IMPORTANTES
VERIFICAR PA SENTADO/ P VERIFICAR PA EM AMBOS OS BRAOS NO CONFIAR SOMENTE EM MONITORES MANGUITO DE MAIS, PRESSO DE MENOS, MANGUITO DE MENOS, PRESSO DE MAIS ABAIXAR LENTAMENTE PA NO AVC CRISE HIPERTENSIVA EAP ( ESCONDE IAM ) NO USAR BLOQ CANAL CLCIO SUBLINGUAL CUIDADO COM INFUSO DROGAS VENOSAS
OBRIGADO
fim
Abordagem Inicial
Quadro Clnico
diagnstico/diferencial
Causas
primrias secundrias
Diagnstico
Dor torcica sugestiva de Isquemia ECG sem Supra ST ECG com Supra ST
Marc. +
IAM sem Supra ST IAM com Supra ST
Sinais e Sintomas
Ps-Carga
(Carga Sistlica)
IC Esquerda (IVE)
yDispnia aos esforos yOrtopnia yDispnia paroxstica noturna yEstertorao pulmonar
PA
Sinais e Sintomas
Precrdio IC sistlica
yIctus difuso e deslocado
yB3
ySopro sistlico mitral
IC diastlica
yIctus propulsivo
yB4
Sinais e Sintomas
IC Esquerda (IVE)
P
P
Pr-Carga
(Carga Diastlica)
Tratamento da pr-eclampsia/eclmpsia
Stroke,2004;35:1703-1708
EMERGNCIA HIPERTENSIVA
CRISE HIPERTENSIVA : ELEVAO SEVERA DA PA , PODENDO SER QUADRO DE NOVO OU EXACERBAO DE UM QUADRO CRNICO. URGNCIA HIPERTENSIVA : CRISE COM POTENCIAL PARA LESO ORGO ALVO SE A PA NO FOR CONTROLADA EMERGNCIA HIPERTENSIVA : CRISE , ASSOCIADA COM LESO DE ORGO ALVO
CUSTO E MORBIDADE
Crise hipertensiva responsvel por 800000 atendimentos/ano no setor de emergncia nortenorte -americano 30 30-40% se associam a leso de rgorgo-alvo
Hypertension,2003;41:211-217
EMERGNCIA HIPERTENSIVA
Emergncia x Urgncia
N. Kaplan
EMERGNCIA HIPERTENSIVA
CRISE HIPERTENSIVA : ELEVAO SEVERA DA PA ,
PODENDO SER QUADRO DE NOVO OU EXACERBAO DE UM QUADRO CRNICO. EMERGNCIA HIPERTENSIVA : CRISE , ASSOCIADA COM LESO DE ORGO ALVO URGNCIA HIPERTENSIVA : CRISE COM POTENCIAL PARA LESO ORGO ALVO SE A PA NO FOR CONTROLADA SETH SPECTOR-CRITICAL CARE
EMERGNCIA HIPERTENSIVA
TRIAGEM : INTERNAR OU VAI PARA CASA QUANTO CONSIDERAR PA ELEVADA QUANTO ABAIXAR PRESSO
EMERGNCIA HIPERTENSIVA
INTERNAO VAI DEPENDER DA DOENA SUBJACENTE , DO NVEL PRESSRICO , DA LESO DE ORGO ALVO. NVEIS MAIORES QUE 210/130 mmHg REDUZIR PA EM 25 % , OU PA DIASTOL. PARA 100/110
EMERGNCIA HIPERTENSIVA
EMERGNCIA HIPERTENSIVA
EMERGNCIA HIPERTENSIVA
ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA
CEFALIA , SONOLNCIA , PAPILEDEMA E CONVULSO.
PR ECLAMPSIA
DIASTLICA > 105 DEVE SER TRATADA
EMERGNCIA HIPERTENSIVA
MEDICAO VENOSA NITROGLICERINA ( TRIDIL ) ampola - 50 mg / 10 ml Diluies : 5 ml / 245 ml SG 5 % - 100 mcg / ml 10 ml / 240 ml SG 5 % - 200 mcg / ml Dose : 5,0 - 200 mcg / min
CUSTO E MORBIDADE
Crise hipertensiva responsvel por 800000 atendimentos/ano no setor de emergncia nortenorte -americano 30 30-40% se associam a leso de rgorgo-alvo
Hypertension,2003;41:211-217
Limtrofe* Estgio 1
( 130-139 85-89) (140-159 90-99)
Estgio 2
(160-179 100-109)
Estgio 3
(>180 >110)
Risco alto Risco muito alto Risco muito alto Risco muito alto
Risco baixo Risco mdio Risco alto Risco alto Risco muito alto
Presso tima 120 x 80 mm Hg. DM = Diabetes Melito DCV = Doena Cardiovascular *Normal Alta JNC VII Pr-hipertenso 120-139 x 80-89
AVC e NVEL PA
EMERGNCIA HIPERTENSIVA
EMERGNCIA HIPERTENSIVA
Fisiopatologia
Fisiopatologia
noradrenalina angiotensina efeito rebote
EMERGNCIA HIPERTENSIVA
MEDICAO VENOSA ESMOLOL ( ampola - 100 mg / 10 ml ) Dose de Ataque Diluio : 1/2 ampola 100 mg em 15 ml gua dest. Ataque 1 : 500 mcg em 1 min ( 13 ml em 1 min ) Ataque 2 : 200 mcg em 4 min ( 5,2 ml em 4 min ) Dose de Manuteno Diluio : 10 ml em 240 ml SG 5% - 10 mg / ml Dose : 25 - 200 mcg / kg / min