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Ley 20.

201 Decreto170/2010 Evaluacin Diagnstica Necesidades Educativas Especiales

FORMULARIO NICO VALORACIN DE SALUD


El uso de este formulario por parte del profesional de la salud, es opcional. (Complete los antecedentes requeridos con letra clara y legible) IDENTIFICACIN DEL ESTUDIANTE

CESAR SEBASTIN ROJAS VEGA


Nombres y Apellidos F

Sexo M

20.085.813-1
RUN

25/01/1999

11AOS

CHILENA
Nacionalidad

CASTELLANA
Lengua familia de origen

CASTELLANA
Lengua que usa habitualmente

Fecha nacimiento (dd/mm/aaaa) Edad (en aos y meses)

IDENTIFICACIN DEL PROFESIONAL - MDICO

EMERSON JESS GUARDIA FARAS


Nombres y Apellidos

12.612.392-2
Rut

2991
N Registro Profesional

SICLOGO
Especialidad

Procedencia: Salud pblica

Particular

Escuela

Otro:

Fecha evaluacin Fecha reevaluacin Fono contacto VALORACIN GENERAL DE SALUD DEL ESTUDIANTE (Complete la informacin relevante que de cuenta de la condicin fsica y de salud del estudiante).

Condicin Fsica (relacin peso/talla, desarrollo psicomotor) Peso: Kg. Observaciones: Talla:

Estado de Salud (Estado nutricional, alergias, enfermedades crnicas, etc.) IMC: Observaciones:

Cm.

Su estatura es de acuerdo a su edad, est algo sobrepasado en el peso .

No presenta ningn tipo de problema de enfermedad crnicas ni alergias.

Otros aspectos relevantes para el aprendizaje escolar


Percepcin visual y auditiva, comunicacin, desplazamiento, otros.

Presenta problemas en su percepcin visual ,pero no le gusta usar los anteojos que junaeb le dio.

DIAGNSTICO Seale la presencia de un trastorno o discapacidad. Considere especificaciones del grado y etiologa del dficit.

Presenta discapacidad intelectual leve

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Ley 20.201 Decreto170/2010 Evaluacin Diagnstica Necesidades Educativas Especiales

FORMULARIO NICO VALORACIN DE SALUD


INDICACIONES Seale tratamiento, pronstico cuando corresponda, ayudas tcnicas que requiere el estudiante, otras recomendaciones, etc.

Necesita apoyo diferenciado en los subsectores de lenguaje, matemtica y comprensin del medio en su gran mayora Necesita evaluaciones diferenciada en todos los subsectores. Necesita apoyo en el aula comn y en el aula de recursos.

Seale necesidades de derivacin o Interconsulta.

Indique especialidad y motivo.

Exmenes mdicos u otros

OBSERVACIONES:

Declaro no ser inhbil, de acuerdo a lo dispuesto en el Artculo 9 del DFL N 2/1998, Ministerio de Educacin

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FIRMA Y TIMBRE DEL PROFESIONAL

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