Artigo de Reviso

Sndrome da fragilidade no idoso: importncia da fisioterapia

Frailty syndrome in elderly patients: the importance of physiotherapy
Camila Macedo, Juliana Maria Gazzola, Myrian Najas Resumo
A fragilidade conceituada como uma sndrome clnica, que pode ser identificada por perda de peso involuntria, exausto, fraqueza, diminuio da velocidade da marcha e do equilbrio e diminuio da atividade fsica. Cada uma dessas manifestaes clnicas preditora de uma srie de reaes adversas (quedas, hospitalizao, institucionalizao, declnio funcional e morte). O objetivo desta reviso de literatura foi expor os elementos sobre a Sndrome da Fragilidade dos Idosos, em uma reviso narrativa da literatura, dando um panorama geral sobre epidemiologia, tendncias atuais, ciclo da fragilidade, sarcopenia, alteraes imunolgicas, alteraes neuroendcrinas, diagnsticos clnico, laboratorial e diferencial e as possibilidades de intervenes fisioteraputicas. Para esses fins, realizou-se reviso bibliogrfica da literatura nacional e internacional sobre o tema. Com o conhecimento de estudos envolvendo idosos frgeis, possvel planejar as estratgias voltadas para a identificao da parcela da populao que mais se beneficiaria de aes para postergar, atenuar e, se possvel, reverter tais desfechos. Palavras-chave: Idoso; fragilidade; envelhecimento; sarcopenia; exerccio fsico.

Abstract
The frailty syndrome is a clinical syndrome that may be identified by involuntary loss of weight, exhaustion, weakness, decrease of walking rate and balance, and decrease of physical activity. Each one of these clinical manifestations predicts a series of adverse reactions (falls, hospitalization, institutionalization, functional decline, and death). The aim of this literature review was to expose the elements on Frailty Syndrome in the elderly in a narrative literature review, providing a general panorama upon epidemiology, actual trends, frailty cycle, sarcopenia, immunological disorders, neuroendocrinal disorders, clinical, laboratorial and differential diagnosis, and the possibilities of physiotherapeutic intervention. Therefore, a national and international literature review on the subject was performed. By knowing studies involving fragile elderly patients, it is possible to plan strategies towards the identification of parcel of the population that would benefit the most from actions to delay, to attenuate and, if possible, to revert such manifestations. Keywords: Elderly; frailty, aging; sarcopenia; physical exercise. Recebido: 04/06/2008 Revisado: 16/10/2008 Aprovado: 27/10/2008

Universidade Federal de So Paulo, So Paulo (SP) Endereo para correspondncia: Camila Macedo, Rua Barnab Coutinho, 25, apto. 57 Freguesia do , CEP: 02731060 So Paulo (SP), E-mail: camila_mace@yahoo.com.br, Tel: (11) 3932 8520 / 8420 4465

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Introduo
O termo fragilidade tem sido utilizado na prtica para designar, dentre a populao de idosos, aqueles que apresentam caractersticas clnicas atribudas ao envelhecimento, associado existncia de comorbidades, como por exemplo, diminuio da massa e da fora muscular, exausto, alterao da marcha e do equilbrio, anorexia, perda de peso progressiva. Todos esses fatores levam a um maior risco de eventos adversos como quedas, incontinncia urinria, hospitalizao e morte. A fragilidade est associada idade, embora no seja resultante exclusivamente do processo de envelhecimento, j que a maioria dos idosos no se torna frgil obrigatoriamente. Ela est relacionada com a presena de comorbidades, pois as doenas crnicas que surgem nas fases mais avanadas da vida tendem a ser menos letais e a se acumularem durante o processo de envelhecimento. Este estudo teve como objetivo fazer uma reviso sobre os elementos da Sndrome da Fragilidade dos Idosos, dando um panorama geral sobre epidemiologia, tendncias atuais, ciclo da fragilidade, sarcopenia, alteraes imunolgicas, alteraes neuroendcrinas, diagnsticos clnico, laboratorial e diferencial e as possibilidades de intervenes fisioteraputicas. Para tanto, realizou-se reviso bibliogrfica narrativa da literatura nacional e internacional sobre o tema, consultando as bases de dados MEDLINE, PubMed e LILACS e utilizando-se das palavraschave: idoso, fragilidade, envelhecimento, sarcopenia e exerccio fsico. As publicaes utilizadas referem-se ao perodo dos ltimos dez anos. O estudo tambm apresenta referncias de livros textos e dissertaes de mestrado.

A fragilidade uma condio instvel relacionada ao declnio funcional. A interao do indivduo com o ambiente, na qual a ocorrncia de um evento, considerado de pequeno impacto para alguns idosos, pode causar limitao no desempenho das AVD e resultar ou no na perda da autonomia5. O dficit fsico no est relacionado com fragilidade, pois a condio pode ser definida como resultado de interao entre recursos e perdas de capacidades que tornam o indivduo mais vulnervel aos desafios ambientais6. Fragilidade considerada, por muitos autores, estado clnico de vulnerabilidade aos fatores estressantes que resultam no declnio das reservas fisiolgicas, com subseqente diminuio da eficincia da homeostase. Nos indivduos, a fragilidade indica uma condio prevalente em mulheres, caracterizada por alto risco para conseqncias adversas, quedas, incapacidade, hospitalizao, institucionalizao e morte1,7. Uma expresso complexa e cumulativa de respostas homeostticas alteradas aos mltiplos estressores, resultando em desequilbrio metablico, pode ser resultante da fragilidade8. A caracterstica essencial de fragilidade a noo do risco decorrente da instabilidade9. O idoso torna-se frgil quando um organismo perde a complexidade de manuteno de sua dinmica e apresenta respostas de no adaptao aos estresses10. Em geral, os idosos percebidos como frgeis so aqueles que apresentam riscos mais elevados para desfechos clnicos adversos, tais como: dependncia, institucionalizao, quedas, piora do quadro de doenas crnicas, doenas agudas, hospitalizao, lenta ou ausente recuperao de um quadro clnico e morte11,7. O conceito de fragilidade no novo, mas recente a sistematizao de informaes que possibilitam a observao de que um idoso est frgil e consequentemente, vulnervel aos efeitos adversos de estresses considerados de menor impacto12. Fragilidade pode ser considerada quando, sob condies de estresse, um indivduo tem reduzida sua habilidade para executar importantes prticas de atividades instrumentais de vida diria (AIVD)13. Isso representa uma forma de pr-incapacidade e, como tal, precisa ser distinto da reduo de capacidade funcional. O conhecimento sobre os eventos que resultam nesta condio limitado e alguns pesquisadores vm buscando de forma intensa a identificao da etiologia e as caractersticas dessa sndrome7-11,13.

Reviso Fragilidade como conceito

No h consenso definido quanto ao termo fragilidade, nem como poderia ser identificada ou mesmo avaliada. As primeiras definies que utilizaram critrios para indicao de fragilidade consideraram idosos frgeis, indivduos com mais de 65 anos de idade, dependentes para atividades de vida diria (AVD) e geralmente institucionalizados. Mais recentemente, para ser considerado frgil, o idoso deve atender a um critrio, dentre vrios. Deve-se incluir a doena crnica incapacitante, o estado de confuso mental, a depresso, as quedas, a incontinncia urinria, a desnutrio, as lceras por presso e os problemas socioeconmicos3. Desta forma, a fragilidade pode ser observada quando o idoso preenche no mnimo quatro das seguintes caractersticas: idade igual ou superior a 80 anos, depresso, instabilidade de equilbrio e marcha, diminuio da fora de preenso palmar, uso de sedativos, diminuio da fora nas articulaes dos ombros e joelhos, dficits nos membros inferiores (MMII) e dficit visual4.

Epidemiologia
Existem ainda poucos dados disponveis sobre a incidncia e prevalncia da Sndrome da Fragilidade em idosos, principalmente pela falta de consenso de uma definio que possa ser utilizada como screening em diferentes populaes. A partir de dados do Cardiovascular Health Study, estimou-se que em uma populao com idade superior a 65 anos, 6,3% dos idosos tinham o fentipo de fragilidade. Entre os

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frgeis, 68,5% eram mulheres. Houve evidncia do aumento de prevalncia de fragilidade com a idade .
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cultando a compreenso de que h um contexto sociocultural importante exercendo influncia na sade do indivduo. J o grupo de pesquisadores da Johns Hopkins University nos Estados Unidos, props critrios objetivos mensurveis para definir fragilidade em idosos a partir da hiptese de que esta representa uma sndrome que pode ser identificada a partir de um fentipo1. Para os pesquisadores, a fragilidade sndrome clnica caracterizada pela diminuio de reserva energtica e resistncia reduzida aos estressores. Essa condio resulta de declnio cumulativo dos sistemas fisiolgicos e causa vulnerabilidade s condies adversas, por haver dificuldade de manuteno da homeostase em situaes de exposio s perturbaes, tais como alteraes de temperaturas ambientais e variaes na condio de sade1. So trs as principais mudanas relacionadas idade, subjacentes s sndromes: 1) alteraes neuromusculares (principalmente sarcopenia); 2) desregulao do sistema neuroendcrino; 3) disfuno do sistema imunolgico. excluda do modelo o dficit cognitivo grave, uma vez que, conseqncias da demncia surgiro como condies clnicas caractersticas da sndrome. Esse grupo de pesquisadores construiu um fentipo relacionado fragilidade, incluindo cinco componentes com possibilidade de serem mensurados: 1) perda de peso no intencional: maior de 4,5 kg ou superior a 5% do peso corporal no ltimo ano; 2) fadiga auto-referida; 3) diminuio da fora de preenso palmar, medida com dinammetro e ajustada para gnero e ndice de massa corporal (IMC); 4) baixo nvel de atividade fsica medida pelo dispndio semanal de energia em kcal (com base no auto-relato das atividades e exerccios fsicos realizados) e ajustado segundo o gnero; 5) diminuio da velocidade de marcha em segundos: distncia de 4,5 m ajustada para gnero e altura. Desta forma o fentipo seria resultado de um ciclo, cujo incio ainda no est claramente especificado. O ciclo representado por espiral com potencial decrescente de reserva de energia de mltiplos sistemas e explica, hipoteticamente, as condies de fadiga, perda de peso, e alteraes da velocidade da marcha, justificando o alto risco para as conseqncias adversas da sndrome. O indivduo que apresenta trs ou mais componentes do fentipo enquadra-se em idosos frgeis e aqueles com um ou dois componentes seriam indicativos de alto risco de desenvolver a sndrome. O ciclo da fragilidade (Figura 1) mostra os principais componentes desta sndrome: desnutrio crnica, sarcopenia, declnio da massa e da fora muscular e tolerncia ao exerccio; alm do declnio da atividade fsica e do gasto energtico total1,7. Este ciclo descreve um processo de perda energtica que inclui perda de massa e fora muscular, diminuio da taxa metablica, declnio do gasto energtico e da mobilidade. Nesse modelo esto mltiplos pontos potenciais de entrada no ciclo, que incluem condies fisiolgicas subjacentes que so centrais sndrome, como estados

Recentemente em outro estudo epidemiolgico com mulheres de 65 a 79 anos, em que os critrios de fragilidade foram bem observados, evidenciou-se a relao entre fragilidade e doena cardaca isqumica, acidente vascular enceflico (AVE), doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC), diabetes mellitus (DM), hipertenso arterial e a osteoartrite. A prevalncia de incapacidades fsicas foi maior entre os frgeis, quando comparado aos no-frgeis. O aumento no risco de fragilidade associou-se positivamente com baixo nvel socioeconmico, antecedente de doena isqumica cardaca, DM, fratura de quadril, DPOC, osteoartrite, AVE e depresso .
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Tendncias atuais no estudo da fragilidade

Dois grupos de pesquisa tm se destacado na busca de consenso sobre a definio de fragilidade: nos Estados Unidos, na Johns Hopkins University, e no Canad, o Canadian Iniciative on Frailty and Aging (CIF-A). A pesquisa Canadian Iniciative on Frailty and Aging (CIF-A) uma colaborao desenvolvida entre Canad, Unio Europia, Israel e Japo, com o objetivo de ampliar o conhecimento sobre fragilidade em idosos, por meio de estudo minucioso das causas e da trajetria do fenmeno, com nfase em sua preveno e tratamento. Segundo Bergman15, as pesquisas so realizadas por diferentes especialistas, subdivididas em 11 domnios: 1) histria, conceitos e definies; 2) bases biolgicas; 3) servios de sade; 4) bases sociais; 5) prevalncia; 6) histria natural e fatores de risco; 7) impacto da fragilidade; 8) identificao; 9) preveno e conduta teraputica; 10) ambiente e tecnologia; 11) poltica social e de sade. Embora ainda esteja em andamento, os membros da CIF-A desenvolveram um construto multidimensional enfatizando a etiologia complexa da fragilidade, relacionando-a com a histria de vida de idosos e considerando que essa trajetria pode ser modificada por fatores biolgicos, psicolgicos e sociais, cujas interaes resultam em recursos e/ou dficits individuais em determinado contexto .
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Iniciando-se em fase subclnica (condio pr-frgil) o processo pode evoluir, sem muita preciso temporal para as manifestaes clnicas. O maior potencial para preveno encontra-se no estgio que antecede essas manifestaes. Aps a instalao do fenmeno, a conduta teraputica tem por objetivo, prevenir, adiar ou amenizar os efeitos adversos .
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Apoiando-se nesse modelo conceitual, Teixeira e Nri16, consideram que o conceito de fragilidade est sendo reconstrudo como multifatorial, distanciando-se do dominante paradigma biomdico. Para os autores, indicadores objetivos para medir fragilidade fsica no podem ser reduzidos em variveis mensurveis. Por exemplo, a avaliao do desempenho nas atividades bsicas de vida diria responsabilizaria excessivamente o idoso pelas conseqncias advindas da condio, difi-

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Envelhecimento: alteraes Musculoesqueltico na senescncia Subnutrio crnica Equilbrio negativo de energia Perda de peso

Anorexia siolgica Gasto total de energia Atividade

Equilbrio negativo de nitrognio Sarcopenia

Velocidade de marcha

Taxa de metabolismo em repouso Fora e capacidade

VO2 max

Mobilidade Incapacidade Quedas e Leses Dependncia D cit de equilbrio

Figura 1: Interrelaes no ciclo da fragilidade (Adaptado de Fried & Walston12) patolgicos, imobilidade, depresso e medicaes, que podem desencadear ou acelerar este processo. Nele tambm podem ser encontradas muitas manifestaes clnicas da fragilidade. Contudo, como um modelo terico, no capaz de explicar a existncia de todas elas1,7. Os principais componentes na retroalimentao negativa deste ciclo so: a subnutrio crnica, a sarcopenia, o declnio da fora fsica e da tolerncia ao exerccio, e o declnio no gasto total de energia. clnicas distintas, embora possam ocorrer simultaneamente.
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conferindo maior risco para quedas, fraturas, incapacidade, dependncia, hospitalizao recorrente e mortalidade. definida como perda de massa e fora muscular. Tem sido associada atrofia das fibras musculares rpidas (tipo II a) e substituio por tecido adiposo e fibrtico com diminuio da sntese protica, ocasionando reduo da fora e eficincia muscular. Observa-se ainda uma alterao na qualidade das fibras musculares, na efetividade neural, no controle fino do equilbrio e na diminuio das aferncias sensitivas e motoras20. Esta situao acomete frequentemente o idoso, sendo considerada a principal causa do aumento da prevalncia da incapacidade. A sarcopenia tem um grande impacto na capacidade funcional de um indivduo. A diminuio da fora muscular e da tolerncia ao exerccio leva diminuio da capacidade das AVD e conseqentemente ao aumento da dependncia. Os msculos formam uma importante reserva de protenas corpreas, que podem ser utilizadas em situaes extremas para produo de anticorpos e energia, alm de ser o local de metabolizao de uma srie de hormnios20. Estudos mostram que nveis elevados de interleucina (IL6) foram preditores do declnio funcional acelerado em idosos, por meio da perda da massa e principalmente da fora muscular. A perda de massa

A fragilidade, as comorbidades e as incapacidades so condies

Principais componentes da Sndrome da Fragilidade

Sarcopenia

A sarcopenia est associada fragilidade e tem com conseqncias: diminuio da fora muscular, baixa tolerncia ao exerccio e reduo da velocidade da marcha . Walston et al. consideram que a sar18 19

copenia consiste em mltiplos mecanismos no nvel molecular-celular, sistmico e orgnico: danos oxidativos do DNA mitocondrial, senescncia celular, desregulao hormonal e desnutrio. A sarcopenia uma das variveis utilizadas para definio da Sndrome de Fragilidade, sendo altamente prevalente em idosos e

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muscular pode ser acompanhada de ganho progressivo de massa gorda e aumento da resistncia perifrica insulina em idosos .
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(dehidroepiandrosterona), associado ao aumento dos nveis de cortisol, e estas alteraes tm sido indicadas como fatores particularmente envolvidos no desenvolvimento da fragilidade27. O sistema neuroendcrino altamente complexo e integrado. capaz de avaliar informaes ambientais e sensoriais mantendo um balano homeosttico pelas vias nervosa e endcrina aos sistemas de rgos-alvo. Muitas modificaes evidenciadas no processo de envelhecimento esto relacionadas com a perda de mecanismos coordenados e na regulao fina destes sistemas22. A mais importante resposta neuroendcrina ao estresse a ativao do sistema nervoso simptico, com elevao dos nveis plasmticos de glicocorticides. Esse fenmeno pode causar diversos problemas como: danos fsicos (infeco, inflamao, hipotermia), psicolgicos (ansiedade, depresso, isolamento social) e dor. Os sintomas que se observa so: taquicardia, dilatao brnquica e aumento da fora muscular, todos relacionados estimulao dos -receptores adrenrgicos. Quando o sistema est perfeitamente regulado, a funo dessas respostas minimizar o impacto das situaes de risco. Entretanto, quando esses efeitos passam a ser crnicos, tornam-se deletrios. No envelhecimento bem conhecido um estmulo crnico do sistema nervoso simptico, em que os nveis de epinefrina e norepinefrina esto constantemente elevados. A desregulao da resposta evidente nos nveis mais elevados de cortisol em idosos, ocasionando uma desregulao da resposta ao estresse. Outros hormnios associados Sndrome da Fragilidade so: GH (hormnio do crescimento), secretado a partir do estmulo pulstil do GHRH, produzido e liberado de maneira pulstil na hipfise, e sua maior molcula mensageira: o IGF-1 (fator de crescimento semelhante insulina isoforma 1). Tais hormnios tm um papel fundamental no desenvolvimento e na manuteno da massa muscular. Com o envelhecimento, ocorre diminuio da secreo pulstil de GH e IGF-1 e a disfuno deste eixo pode mediar a alterao na massa e fora muscular observada em indivduos frgeis23.

Alteraes imunolgicas

O envelhecimento tem sido associado a um aumento crnico dos nveis circulantes de marcadores inflamatrios, incluindo citoquinas pr-inflamatrias e antiinflamatrias, antagonistas de citoquinas e protenas de fase aguda .
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A grande variao de fatores ambientais, incluindo tabagismo, infeces, obesidade, fatores genticos, declnio funcional, fragilidade e diminuio de hormnios sexuais pode contribuir para atividade inflamatria sistmica em idosos .
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Uma ativao imune generalizada relacionada ao envelhecimento pode contribuir para o desenvolvimento da Sndrome de Fragilidade por meio de influncias patolgicas em outros rgos e sistemas22. Vrias evidncias confirmam o papel direto do TNF- (fator de necrose tumoral) na induo de um estado catablico que causa fragilidade, alm de sua associao na patognese da aterosclerose, DM tipo II e Doena de Alzheimer em idosos23. A ativao inflamatria generalizada ocorreria como conseqncia da falha de mecanismos regulatrios que permitem que clulas imunes ativadas continuem a produzir agentes catablicos, mesmo depois de cessado o estmulo. A exposio em nveis elevados dessas substncias por um longo perodo contribui para a fragilidade, pela sua ao catablica .
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Idosos saudveis com altos nveis circulantes de TNF-, IL-6 e protena C-reativa predizem morbidade e mortalidade, independente de comorbidade. Os nveis circulantes de TNF- representam o melhor indicador de mortalidade em idosos frgeis, enquanto que nveis de IL-6 so um bom marcador para idosos saudveis24. Roubenoff et al. , em um estudo de anlise longitudinal, observa25

ram que baixos nveis de IGF-1 (fator 1 do hormnio de crescimento) e elevados de IL-6 foram associados perda mais rpida do ndice de massa magra. Um subestudo do Womens Health and Aging Study mostrou que IL-6 associou-se com a mortalidade na presena de doena cardiovascular. J nos idosos extremamente saudveis, a produo de IL-6 no diferiu dos indivduos jovens. Estes resultados confirmam a falta de clareza na identificao das causas da elevao dos nveis de IL-6. Em outro estudo com 3075 indivduos, com idades entre 70-79 anos, os autores demonstraram a associao dos altos nveis de IL-6 e TNF- diminuio de massa muscular e de fora muscular, tanto em homens como em mulheres26. Recentes estudos sugerem que a IL-10 a citoquina chave que pode suprimir a imunidade mediada por clulas. responsvel pela maturao das clulas dendrticas e tem sido encontrada em nveis elevados em idosos saudveis23.
Alteraes neuroendcrinas

Suplementos nutricionais
O estado nutricional freqentemente comprometido nos idosos frgeis. Inmeros so os fatores que podem ser responsveis por esse quadro, como: o efeito colateral de medicamentos, o comprometimento visual, a diminuio do paladar, a diminuio do olfato, os problemas dentrios, a diminuio da salivao, a depresso, o isolamento social, o alcoolismo, a anorexia, a incapacidade fsica, as dificuldades financeiras ou sociais e as doenas crnicas avanadas20. Um dos suplementos nutricionais mais discutidos para o uso na Sndrome da Fragilidade a creatinina. Isso porque ela tem um possvel efeito de elevar o depsito de fosfocreatina no msculo, alm de poder aumentar nveis de adenosina tri-fosfato (ATP) e fosfocreatina durante o exerccio. Os efeitos benficos potenciais desse tipo de interveno, parecem ocorrer especialmente quando a suplementao nutricional est associada ao exerccio fsico. A literatura no dispe de estudos com nfase na funo muscular propriamente dita28.

Com o envelhecimento, ocorre um declnio na secreo dos hormnios testosterona, estrognio, hormnio luteinizante e do DHEA

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O picolinato de cromo, outra substncia utilizada anedoticamente para definio da funo muscular, mostrou-se ineficaz em idosos, tanto para o ganho de massa muscular quanto para reduo da massa adiposa29.

respiratrias; as neurolgicas; as infeces crnicas; as doenas renais; aquelas do tecido conectivo; e o efeito colateral dos medicamentos1.

Diagnstico laboratorial
At o momento no existem exames laboratoriais especficos para o diagnstico de fragilidade. Marcadores laboratoriais estariam relacionados com a fisiopatologia da sndrome, associados ao declnio nutricional, alteraes neuroendcrinas, alteraes msculo-esquelticas, hematolgicas e imunolgicas. Os marcadores laboratoriais que podem estar presentes na Sndrome da Fragilidade so: albumina; pr-albumina; transferrina, ceruplasmina, folato, zinco e vitaminas; colesterol total e fraes; triglicrides; IGF-1-GH; insulina de jejum e aps teste de tolerncia glicose; IL-6; protena C-reativa; dmero D; fibrinognio; marcadores genticos: single nucleotide polymorphism (SNP) e mutao de DNA mitocondrial14.

Intervenes fisioteraputicas
Como no h consenso sobre a definio e a etiologia da fragilidade, os resultados das estratgias e dos tratamentos fisioteraputicos foram alcanados sem a definio precisa da sndrome9. As caractersticas individuais e o grau de fragilidade devem ser observados na definio dos planos de tratamento, sejam elas a curto ou longo prazo12. A perda de massa muscular acentuada nos idosos frgeis, mas estudos tm mostrado que os exerccios fsicos so benficos para os idosos nessa condio de sade. O tratamento fisioteraputico tem apresentado resultados significativos nessa populao, levando ao aumentando da amplitude de movimento (ADM), melhor desempenho na realizao das AVD, melhora na velocidade da marcha, melhora do equilbrio, reduo no nmero de quedas e bem-estar geral30. fundamental que durante o processo de envelhecimento, ocorra a maior concentrao possvel de massa muscular para que se possa retardar a perda inexorvel decorrente dela mesma e assim promover menor impacto sobre a qualidade de vida dos idosos20. Desta forma, vale a pena ressaltar que a preveno a estratgia mais importante e eficiente para atingir esses objetivos.
Treinamento de fora muscular

Critrios clnicos
Considera-se frgil aquele indivduo que apresentar trs ou mais caractersticas discutidas anteriormente, e, pr-frgil quele com uma ou duas dessas caractersticas1. As manifestaes clnicas mais freqentes na Sndrome da Fragilidade so: perda de peso no intencional, fraqueza muscular, fadiga, percepo de exausto, anorexia, inatividade fsica e alteraes de marcha e equilbrio. Individualmente, cada uma das manifestaes clnicas preditora de uma srie de eventos adversos, relacionados com a Sndrome da Fragilidade, como o declnio funcional, institucionalizao, quedas e morte1,7,14. O baixo desempenho em alguns testes, como testes funcionais de performance, velocidade da marcha, avaliao do equilbrio esttico, medida do tempo para se levantar cinco vezes de uma cadeira e a fora de preenso palmar, mostrou um risco independente de declnio funcional futuro, mesmo entre indivduos funcionalmente independentes1. As medidas de funo fsica parecem integrar os efeitos das mltiplas facetas da sade e do envelhecimento, como condicionamento fsico, impacto de diversas doenas e estado emocional1. Como um sinal vital, ela seria um indicador que poderia refletir os efeitos desses diversos processos fisiolgicos e fisiopatolgicos na funcionalidade do indivduo.

O treinamento do exerccio fsico resistido tem sido cada vez mais indicado para idosos, como uma maneira eficaz e segura de melhorar a fora muscular e a capacidade funcional31,32. O aumento da capacidade do msculo de gerar fora explicado a partir do princpio de sobrecarga; o grupo muscular submetido a um trabalho com cargas mais elevadas do que est acostumado a suportar, gerando aumento de tamanho e fora32. Estudos revelaram melhora significativa da fora do quadrceps e de tempo de caminhada, em treino com carga versus nenhum treino33. Indivduos muito idosos (mdia de idade de 87 anos), institucionalizados, que realizaram treino de resistncia associado suplementao nutricional, por dez semanas, tiveram aumento de fora muscular, bem como melhora objetiva da marcha, velocidade e atividade fsica espontnea. Os potenciais benficos a longo prazo so: o menor nmero de quedas, aumento da mobilidade e independncia34. Pesquisas mostram aumento da sntese protica muscular em resposta ao treino de resistncia. Mudanas na inervao e padro de ativao muscular tambm ocorrem com o treinamento, melhorando o desempenho motor35. O treinamento de fora deve ser realizado pelo menos duas vezes por semana, com um mnimo de 48 horas de repouso entre as sesses, para a recuperao da musculatura e preveno do super treinamento. Recomenda-se realizar de oito a dez exerccios com oito a 12 repeties para cada conjunto. A seleo dos grupos a serem trabalhados deve ser direcio-

Diagnstico diferencial
O diagnstico diferencial feito descartando-se doenas consumptivas, terminais e, na possibilidade da identificao de componentes suficientes que preencham a Sndrome da Fragilidade. Fazem parte do diagnstico diferencial: as doenas malignas; as psiquitricas, especificamente a depresso; as gastrointestinais; as endcrinas, especialmente o hipertiroidismo; as cardiovasculares; o alcoolismo; as desordens nutricionais; as

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nada aos grandes grupos musculares, sendo que a durao das sesses no deve ultrapassar a 60 minutos. Recomenda-se inspirar antes de levantar a carga e expirar durante a contrao, evitando a manobra de valsalva36. A prtica de exerccios de resistncia ainda a interveno mais efetiva para aumentar a massa e fora muscular em idosos. importante ressaltar que alguns idosos podem ter ingesto alimentar reduzida e necessidades proticas aumentadas, dificultando a obteno dos efeitos do treinamento de resistncia se a nutrio no for adequada36,37. O aumento das habilidades funcionais com treinamento de fora somente tem sido verificado para indivduos frgeis. As posies em velocidades em que os exerccios de fora so realizados no so relevantes para a execuo das AVD e AIVD, indo ao encontro do princpio de especificidade do treinamento
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Alguns estudos tm mostrado aumento das habilidades funcionais quando o treinamento de fora combinado com outros tipos de treinamento; sua associao ao treinamento da capacidade aerbia e do equilbrio tem se mostrado mais eficiente para aumentar o controle do equilbrio e a velocidade da marcha39,41. Os exerccios para treino de equilbrio devem ter durao de dez a 30 segundos com duas a trs repeties para cada posio ou exerccio, perfazendo um total de dez a 15 minutos. Os exerccios de equilbrio podem ser estticos e/ou dinmicos, que envolvam alteraes no input visual, mudanas na superfcie de sustentao e reduo da base de sustentao, e aumentem gradativamente o nvel de dificuldade e complexidade das posies37. Assim podem ser propostas para a terapia: aumentar o tempo em cada posio, utilizar espumas de densidades e materiais diferentes, posicionar a cabea em diferentes angulaes, usar diferentes conflitos visuais, variar a base de sustentao, entre outros recursos.

Em estudo de treinamento de fora, com indivduos idosos, para verificar as influncias sobre os riscos de quedas, evidenciou-se que a intensidade do treinamento deve ser progressiva, com uma freqncia de trs vezes por semana e intensidade de 50% de uma repetio mxima (RM), passando para 80% de uma RM nas duas ltimas semanas. Neste estudo, verificou-se um aumento de 32 a 48% de fora muscular . O treinamento de alta intensidade vem sendo indicado para
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Consideraes finais
As definies e os modelos de fragilidade evidenciam que a sndrome complexa. A fragilidade uma sndrome decorrente da interao de fatores biolgicos, psicolgicos, cognitivos e sociais, ao longo do curso da vida que poderia ser identificada precocemente para que intervenes e condutas tambm precoces fossem realizadas. Entretanto, apesar de no existir at o momento um tratamento especfico para esta sndrome, a realizao peridica de uma avaliao geritrica global por uma equipe multidisciplinar capaz de retardar o declnio funcional e prevenir a fragilidade, e assim diminuir o ndice de institucionalizao e hospitalizao, alterando positivamente as taxas de morbimortalidade para esta parcela de populao. Atualmente, a prtica do treinamento do exerccio fsico resistido em membros inferiores considerada como o mais eficaz mtodo para preservar a mobilidade e, consequentemente, prevenir o declnio funcional em idosos. A fisioterapia tem importante papel na reabilitao dos pacientes com a Sndrome da Fragilidade, auxiliando tanto no alvio dos sintomas, quanto na promoo da independncia e qualidade de vida. No entanto, protocolos sistematizados devem ser estabelecidos para a otimizao do processo de reabilitao desses pacientes.

promover ganhos de fora mxima, no entanto, neste estudo os resultados demonstraram que, o treinamento de baixa a moderada intensidade mostrou-se to eficaz quanto os de alta para esta finalidade. Quanto aos testes funcionais, os resultados foram estatisticamente significativos (p < 0,05), indicando que o treinamento de fora pode estar diretamente associado diminuio do risco de quedas .
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Equilbrio e velocidade de marcha

O treinamento da capacidade aerbia tem se mostrado efetivo para diminuir a taxa de quedas e tambm para modificar os seus fatores de risco, em funo dos ganhos de fora muscular, mobilidade articular, aumento da velocidade da marcha e melhora na qualidade do equilbrio .
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A perda da capacidade aerbia dificulta a execuo das AVD e AIVD (por exemplo, subir escadas, vestir-se, atravessar a rua), pois para realiz-las necessrio o condicionamento cardiovascular. Com base nisto, o treinamento da capacidade aerbia seria uma estratgia de preveno de quedas.

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