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LOS DEBATES SOBRE LA ESQUIZOFRENIA

Horacio G. Martinez

1. Nacimiento de la Demencia precoz.


Introduccin. A lo largo de todo el siglo XIX el saber psiquitrico se despleg a partir de la aplicacin sistemtica de la observacin, instrumento fundamental de la ciencia de ese perodo. A travs de la observacin se comenz a establecer un conjunto de pequeos signos diferenciales que poblaron de matices las nosografas. Si tomamos como punto de partida las clasificaciones de enfermedades mentales que surgieron a principios de ese siglo de la mano de Pinel (con solo cuatro categoras nosolgicas) o Griesinger (que lleg a postular la idea de una enfermedad nica), es evidente el resultado inicial del trabajo de observacin: las nosografas de Kraepelin, por ejemplo, incluyen, hacia 1909, 17 categoras principales, que se subdividen en ms de 40 subcategoras. Pero no es ese el nico resultado visible: el papel de la psiquiatra entendida como disciplina observacional privilegiaba la funcin diagnstica, en desmedro de la tarea teraputica que requiere para su ejercicio de teoras etiolgicas que intenten explicar las causas de los padecimientos. As el psiquiatra se identifica con la funcin clasificatoria, convirtindose en agente del orden social, ya sea como asesor de la justicia, ya como custodio de aquellos individuos a los que ha imputado de enfermos mentales, y a quienes no puede curar en la medida en que desconoce el origen de su mal. Las concepciones etiolgicas que se fueron construyendo a lo largo del siglo XIX (causas morales en Pinel, degeneracin hereditaria en Morel), quedaron, hacia fines del siglo, subsumidas en las clasificaciones, como meros indicadores diferenciales. As, lo moral, entendido como presin del medio social que impacta sobre el individuo concebido bajo la forma de la tabla rasa del asociacionismo, se convertir en factor exgeno, junto con los traumatismos, las infecciones y las intoxicaciones, mientras que las teoras degenerativas servirn de base para la determinacin de enfermedades constitucionales, las que, merced a factores endgenos, incluirn tanto a los supuestos determinantes biolgicos como a aquellas concepciones que se asientan a partir de la nocin de personalidad. De la vieja divisin propia de las nosografas francesas, que opona locuras orgnicas y locuras funcionales, llegaremos, con Kraepelin, a una clasificacin que reparte las enfermedades en dos grandes rdenes: endgenas y exgenas1.

Y que con el tiempo darn lugar a la diferenciacin entre neuropsiquiatra y psiquiatra.

Georget. (1825) LOCURAS ORGNICAS. (Delirio agudo) Delirios Simpticos2. Delirios por lesin cerebral. Delirios por intoxicaciones.

Kraepelin. (1899; 6 edicin). ENFERMEDADES EXGENAS. I. Locuras infecciosas. II. Locuras de agotamiento. III. Intoxicaciones. IV. Locuras tirideas. V. Dementia praecox. VI. Demencia paraltica. VII. Locuras de las lesiones del cerebro. VIII. Locuras de involucin. ENFERMEDADES ENDGENAS. IX. Locuras manacodepresivas. X. Paranoia. XI. Neurosis generales. XII. Estados psicopticos (locura degenerativa). XIII. Detencin del desarrollo psquico.

LOCURAS FUNCIONALES. (Locura propiamente dicha) Estupidez. Demencia.

Entre medio de los dos grandes grupos Kraepelin incluir, a partir de la cuarta edicin de su tratado, a la demencia precoz. "Su terminacin deficitaria hace sospechar la existencia de lesiones cerebrales, sin duda todava desconocidas, pero muy verosmiles. El terreno en general intacto en que aparece, sus formas de inicio (...) hacen probable un factor txico, sin duda auto-txico (metablico). A eso se debe su situacin intermedia."3 La Demencia precoz para Kraepelin. Veamos que comprenda, en ese tiempo, esta nocin. Kraepelin da una primer definicin4 que resea a la demencia precoz como "una serie de estados, cuya caracterstica comn es una destruccin peculiar de las conexiones internas de la personalidad psquica". Ntese entonces que el basamento del cuadro clnico est dado por la disgregacin, esto es, la prdida de unidad, a la que se supone como una caracterstica fundamental del funcionamiento mental normal. La mente es concebida como un conjunto de funciones (reunidas bsicamente bajo las rbricas de sensaciones, pensamiento y voluntad) que deben actuar coordinadamente para posibilitar respuesta coherentes. La unidad funcional tomar el nombre de Yo o Personalidad. De all que Bleuler prefiera llamar a este cuadro esquizofrenia5, resaltando la divisin de la mente como signo caracterstico de la entidad mrbida. La descripcin del cuadro clnico general, tambin dada por Kraepelin, rescata dos grupos de desrdenes que caracterizan a la enfermedad: El debilitamiento de las actividades emocionales que constituyen los resortes de la voluntad (se refiere con esto a los instintos y deseos, que aparecen silenciados, dando por resultado un embotamiento emocional).
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Se denominan as aquellas afecciones que, teniendo origen en un rgano distinto del cerebro, repercuten en este secundariamente. 3 Tomado de Bercherie (1980). 4 Kraepelin (1909/13). 5 Esquizo, del griego schizein = dividir, hendir; frens, del griego phrenos = pensamiento.

La prdida de la unidad interna de las actividades del intelecto, la emocin y la voluntad (trayendo por resultado emociones que no se corresponden con los pensamientos, ideas que no se ajustan a lo percibido, percepciones que no reflejan la realidad, perturbaciones del trabajo practico, cambios de humor, incoherencia del pensamiento, etc.)

Como puede observarse, el intento de Kraepelin busca caracterizar un cuadro que, poco a poco, se convertir en el centro de las llamadas locuras funcionales, describiendo una suerte de demencia en estado puro. Junto a ella coexistirn la locura manaco depresiva (heredera de la nocin de locura circular francesa), y la paranoia, que Kraepelin caracterizar por "el desarrollo insidioso, bajo la dependencia de causas internas y segn una evolucin continua, de un sistema delirante duradero e imposible de sacudir, y que se instaura con una conservacin completa de la claridad y del orden del pensamiento, el querer y la accin". Ambas afecciones sern claramente endgenas, dando lugar a una concepcin, propia de la escuela francesa, que las piensa como el desarrollo de un tipo de personalidad predisponente (ver, ms adelante, la nocin de Desarrollo en Jaspers). Precocidad y juventud. Elizabeth Roudinesco6 intentar delinear los matices sociales que coadyuvaron a su nacimiento: "la demencia precoz era una nueva enfermedad del alma, que hera con la impotencia y el embotamiento a los jvenes de la sociedad burguesa rebelados contra su poca o su ambiente, pero incapaces de traducir su aspiracin de un modo que no fuera un verdadero naufragio de la razn". Al parecer el siglo XIX buscar medicalizar ciertas formas del conflicto social, llamando histricas a las jvenes burguesas que se revelan contra su destino de seoras del hogar y madres de familia, y dementes precoces a aquellos otros que no aceptan el rol social que las generaciones precedentes le haban preparado. Leamos las palabras de un joven de entonces, el poeta Fernando Pessoa, quien por el ao 1920 escriba lo siguiente: "Cuando naci la generacin a la que pertenezco, encontr al mundo desprovisto de apoyos para quien tuviera cerebro, y al mismo tiempo corazn. El trabajo destructivo de las generaciones anteriores haba hecho que el mundo para el que nacimos no tuviese seguridad en el orden religioso, apoyo que ofrecernos en el orden moral, tranquilidad que darnos en el orden poltico. Nacimos ya en plena angustia metafsica, en plena angustia moral, en pleno desasosiego poltico. (...) Ebrias de algo dudoso, a lo que llamaron 'positividad', esas generaciones criticaron toda la moral, escudriaron todas las reglas de vida, y de tal choque de doctrinas slo qued la seguridad de ninguna, y el dolor de no existir esa seguridad. Una sociedad indisciplinada as en sus fundamentos culturales no poda, evidentemente, ser otra cosa que vctima, en la poltica, de esa indisciplina; y as fue como despertamos a un mundo vido de novedades sociales, y que con alegra iba a la conquista de una libertad que no saba lo que era, de un progreso que nunca defini. (...) Nuestro padres destruyeron alegremente porque vivan en una poca que todava tena reflejos de la solidez del pasado. Era aquello mismo que destruan lo que prestaba fuerza a la sociedad para que pudiesen destruir sin sentir agrietarse el edificio. Nosotros heredamos la destruccin y sus resultados.
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Roudinesco (1997). Psicoanalista e historiadora del psicoanlisis francesa contempornea.

En la vida de hoy, el mundo slo pertenece a los estpidos, a los insensibles y a los agitados. El derecho a vivir y a triunfar se conquista hoy con los mismos procedimientos con que se conquista el internamiento en un manicomio: la incapacidad de pensar, la amoralidad, y la hiperexcitacin".7 La psiquiatra ya conoca a la demencia asociada a causas exgenas (senilidad, traumatismos, procesos infecciosos, intoxicaciones). Esta demencia funcional, sin asidero orgnico, ser a su vez precoz: su aparicin en la primera etapa de la juventud ser otra de sus caractersticas esenciales. Este haba sido el origen del nombre, creado por Morel en 1851 para definir una "inmovilizacin sbita de todas las facultades (...) que afectaba a sujetos adolescentes o en plena juventud". 8 Hecker, en 1871, describir un cuadro similar al que denominar hebefrenia para destacar su aparicin en la pubertad. Kraepelin incluir a la hebefrenia como un tipo particular de demencia precoz, junto con las formas simple, paranoide y catatnica, sealando a la primera como una demencia tonta, privilegiando en ella un pensamiento pueril que recuerda al de los nios. Si bien reconocer las crticas que recayeron sobre la denominacin "demencia precoz", dado que "la relacin con el perodo de juventud no parece darse sin excepcin", mantendr esta denominacin y seguir sosteniendo el vnculo entre demencia precoz y juventud. En la dcada del 40 el psiquiatra argentino Carlos Pereyra publicar su libro "Esquizofrenia". Uno de sus objetivos ser el de devolverle a la entidad sus contornos precisos, los que se fueron desdibujando por la excesiva amplitud que esta tom a partir de la obra de Bleuler. Y justamente, en pos de este objetivo, tomar a la edad de comienzo como "un elemento imponderable de diagnstico para diferenciar la esquizofrenia de otros cuadros que se le asemejan" , concluyendo que se trata de "una psicosis juvenil que no requiere personalidad psquica predisponente".9 Para entender mejor las crticas que Pereyra toma como ejes de su texto, debemos desarrollar primero la nocin de esquizofrenia en la obra de Bleuler.

2. La esquizofrenia en la obra de Bleuler.


As como Kraepelin fundament sus tesis sobre la demencia precoz en el trabajo de observacin llevado a cabo en los hospicios de Heildelberg y Munich, Bleuler desarrollar su investigacin (que desembocar en la publicacin, en 1911, de su libro sobre la esquizofrenia), en la clnica Burgholzli. En ella trabajarn, como colaboradores suyos, Jung y Abraham, y a travs de ellos Bleuler conocer las ideas de Freud. Esto dar por resultado, por tanto, la incorporacin de algunos conceptos psicoanalticos en la nocin de esquizofrenia. Cules son, en lneas generales, las ideas de Bleuler respecto a la esquizofrenia, y en qu medida se diferencian de las de Kraepelin? En primer lugar, Bleuler parte de las descripciones de Kraepelin, y le reconoce a este autor el mrito de haber descripto por primera vez una "enfermedad". A partir de la obra de su colega, Bleuler pretende cuestionar y criticar toda la obra de la psiquiatra anterior, en donde "no slo los nombres sino los mismos conceptos (...) fueron

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Pessoa (1982). Morel, Trait des maladies mentales (1860), citado por Roudinesco (1997). 9 Pereyra (1943)

construidos arbitrariamente por este o aquel observador, de acuerdo con el sntoma que le pareci ms llamativo".10 Diferencia as los sndromes, agrupaciones arbitrarias de sntomas que slo representan los puntos de vista de los autores, de las verdaderas enfermedades. Estas, como lo sostienen las tesis naturalistas, son entidades reales, producidas por la naturaleza, y el buen psiquiatra ser aquel que, a travs de una observacin profunda y objetiva, las logre develar. "Nuestra literatura est repleta de quejas acerca del estado catico de la sistemtica de la psicosis, y todo psiquiatra sabe que es imposible llegar a un entendimiento comn sobre la base de los viejos rtulos de diagnstico. No es posible ninguna discusin entre mdicos, aun entre aquellos con opiniones muy cercanas, si cada uno no bosqueja su propio punto de vista respecto de la clasificacin. (...) Situaciones como la siguiente son bastante comunes: en un determinado hospital hay un gran recipiente, con el rtulo de 'demencia'. Pero llega un nuevo mdico, que amplia el recipiente que est al lado del otro, y lo denomina 'paranoia'. Luego procede cuidadosamente a tomar a los antiguos pacientes de la institucin, fundndose en algn vestigio de idea delirante, y los coloca, uno por uno, en su nuevo recipiente; y al hacer tal cosa cree estar corrigiendo los errores de sus predecesores." Ante este verdadero caos nosolgico, Bleuler rescata la nocin de demencia precoz como un genuino concepto de enfermedad, llegando a afirmar que ella comprende "a la mayora de las psicosis designadas hasta ahora como funcionales" . Todas las anteriores categoras nosogrficas van siendo discutidas una por una, y en todas ellas Bleuler encuentra signos de demencia precoz. Incluso llega a discutir la vigencia de diagnsticos diferenciales clsicos en el sistema de Kraepelin, como el de psicosis manaco depresiva o el de paranoia: "(...) nuestros mtodos de investigacin actuales muestran que en la paranoia el mecanismo de la construccin de las ideas delirantes es el mismo que en la esquizofrenia; de modo que es posible que la paranoia sea una esquizofrenia totalmente crnica, tan moderada que slo puede llegar a producir ideas delirantes"(pgina 294). Las formas clnicas. Esta amplitud del concepto hace que Bleuler se incline por definirlo como un grupo, al que finalmente llamar esquizofrenia prefiriendo resaltar as el rasgo principal que ya Kraepelin haba propuesto como caracterstico de la enfermedad: la disgregacin de las funciones psquicas. El grupo de las esquizofrenias integrar, a modo de subdivisiones, aquellos cuadros clnicos que ya haban sido distinguidos por Kraepelin: los subgrupos paranoide, catatnico, hebefrnico y simple. Subgrupo paranoide: comienza con ideas de autorreferencia ( "Tal o cual cosa est destinada a ellos"), que crecen hasta convertirse en delirios: "A donde quiera que se vuelve, encuentra signos y seales que apuntan hacia l. La gente comienza a vejarlo, a jugarle malas pasadas. (...) Se lo desacredita constantemente. Hay una conspiracin; no reparan en esfuerzos para perseguirlo y darle caza". Le siguen ciclos de excitacin y agresin alternados con perodos de tranquilidad, aunque sin abandonar las ideas delirantes. En la mayora de los casos la enfermedad no se desarrolla siguiendo una curva ascendente, sino con oscilaciones.
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Bleuler (1911), pgina 284. De aqu en adelante todas las citas son tomadas de esta obra, salvo aclaracin.

Subgrupo catatnico: se inicia con un cuadro de excitacin "habitual en la esquizofrenia", mezclada con sntomas catatnicos: formas de estupor (disminucin de la actividad intelectual) combinadas con sntomas catalpticos (prdida de la contraccin voluntaria de los msculos) e hiperkinesia (exceso de movimiento). Es seguido por un perodo de calma. Estos ciclos se repiten, provocando paulatino deterioro (demencia).11 Subgrupo hebefrnico: la demencia (deterioro de la inteligencia) caracteriza a este subgrupo por sobre los sntomas delirantes o catatnicos. Esquizofrenia simple: esta ltima subdivisin marca con bastante claridad las intenciones "expansivas" de Bleuler, buscando extender la esquizofrenia no slo a todo el campo de las enfermedades mentales, sino tambin al de todos los "tipo humanos". Veamos sus intentos de definicin: "Muchas autoridades no lo reconocen en absoluto. Son estos pacientes los que hacen inseguro a nuestro mundo, bajo el aspecto de psicpatas, de degenerados, insanos morales, alcoholistas, y quiz con mayor frecuencia, de personas normales. La nica posibilidad de familiarizar a los mdicos con este tipo de individuos est en darles un nombre preciso. (...) Este grupo se encuentra poco en los hospitales, pero fuera de ellos es tan comn como cualquiera de las otras formas". Cincuenta aos despus T. Szasz cuestionar estas "intenciones" bleulerianas en los siguientes trminos: "Aunque la psiquiatra moderna empez con el estudio de la paresia (parlisis) y el esfuerzo por curarla, pronto se convirti en el estudio de la psicopatologa y los empeos por controlarla. La psiquiatra reemplaz, por lo tanto, a lo que antes se conoca como medicina de locos, y los psiquiatras tomaron desde entonces el papel de los doctores de locos es decir, que controlaron a los desviados y no a las enfermedades. A travs de esta transformacin pseudocientfica del alienista en psiquiatra, la psiquiatra se convirti en y actualmente es aceptada como el estudio 'cientfico' del mal comportamiento y su control 'mdico'. Y la esquizofrenia es su smbolo sagrado la caja de Pandora que contiene la mayora de todo el mal comportamiento que los psiquiatras, obligados por la sociedad o convencidos por su propio celo, estn actualmente dispuestos a diagnosticar, pronosticar y aplicar terapias".12 Szasz reserva la nocin de "enfermedad" para aquellos trastornos de la estructura anatmica o el funcionamiento fisiolgico del organismo. Desde esa definicin no puede afirmarse que la esquizofrenia sea una "verdadera" enfermedad: hacer esto es realizar un corrimiento, de consecuencias sociales devastadoras, desde la patologa a la psicopatologa, que implica sostener la posibilidad de una enfermedad de la mente

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La catatona fue descripta por primera vez por Kahlbaum en 1874 como "una enfermedad cerebral de curso cclico, alternante, en la cual la sintomatologa psquica presenta sucesivamente el aspecto de la melancola, de la mana, del estupor, de la confusin, de la demencia. (...) Adems de los sntomas psquicos, como sntomas tpicos se presentan procesos nerviosos locomotores, con un carcter general de convulsiones". Kraepelin la incluir como un subtipo de la demencia precoz, resaltando la presencia de "desrdenes catatnicos": fenmenos inhibitorios y espasmdicos motrices, que primero atraviesan una fase de excitacin para caer luego en un estado de estupor. La catatona presenta, pues, los mismos desrdenes fsicos que la parlisis general, sin tener su mismo origen. 12 Szasz (1975). Psiquiatra y psicoanalista, uno de los iniciadores del movimiento antipsiquitrico.

sin sustrato orgnico alguno. Esto, para Szasz, es un problema de conducta que slo merece ser pensado como un problema moral, y de ningn modo mdico. En el apartado dedicado a la antipsiquiatra ampliaremos estas ideas. Volvamos ahora a Bleuler, e ilustremos su idea de la esquizofrenia simple a travs de un ejemplo citado en su texto (pgina 250): "Un joven suizo, que haba completado exitosamente sus estudios comerciales, decidi naturalizarse alemn para poder obtener una posicin de funcionario subalterno en el ejrcito alemn. Como tal particip en las guerras de 1866 y 1870, luego de lo cual se hizo fotgrafo y err de trabajo en trabajo como asistente fotgrafo y viajante de comercio. Dos intentos de hacerse independiente fracasaron miserablemente; perdi todo su dinero en ellos. Su matrimonio, a la edad de cuarenta aos, no alter su situacin. Se volvi cada vez ms incapaz e indiferente, y finalmente dej de trabajar por completo. No se interes mucho por la suerte de sus hijos despus de la muerte de su esposa. Se quedaba en su casa o vagaba por los bares, sin darse empero a la bebida. Fue recin a los cincuenta y dos aos cuando ingres por primera vez al hospital. En este caso, la presencia de la esquizofrenia fue revelada solamente por el hecho de que haba cambiado de nacionalidad y abandonado su vocacin sin razones valederas". Este ejemplo pone de manifiesto algunas de las ideas que, a modo de tesis previas, gobiernan el pensamiento de Bleuler: todo hombre joven debe poder trabajar, y tener dedicacin en su trabajo, cosa que con el tiempo redundar en beneficios; debe amar a su patria y a sus hijos; debe ser perseverante. Si alguno de estos supuestos "ndices naturales" no estn presentes, Bleuler se inclina a pensar en una "patologa psquica" que se ha generado en el individuo a partir de un ncleo patgeno que habitaba en su interior. Nada de los factores externos (guerras, conflictos sociales, econmicos o sentimentales) es capaz, por s mismo, de engendrar ese estado "patolgico": a lo sumo actuarn como estmulos que precipitan el desarrollo de la enfermedad. El ncleo original de la enfermedad siempre estar dado por "perturbaciones cerebrales (anatmicas o qumicas)". La sintomatologa. La descripcin de los sntomas de la enfermedad ser hecha a partir de una divisin en dos grupos: sntomas fundamentales y accesorios. Sntomas fundamentales: "(que) consisten en trastornos de la asociacin y la afectividad, la predileccin por la fantasa en oposicin a la realidad, y la inclinacin a divorciarse de la realidad (autismo). Adems, podemos aadir la ausencia de esos sntomas que juegan un papel tan grande en otras afecciones, tales como los trastornos primarios de la percepcin, la orientacin, la memoria, etc." Sntomas accesorios: "No sucede con frecuencia que los sntomas fundamentales se manifiesten tan marcadamente como para ocasionar la internacin del paciente en un hospital para enfermos mentales. Son primordialmente los fenmenos accesorios los que hacen imposible su permanencia en su hogar, o los que ponen de manifiesto la psicosis e inducen a requerir el auxilio de la psiquiatra. (...) Los mejores conocidos de ellos son las alucinaciones e ideas delirantes. Aparte de stos, las perturbaciones de la funcin de la memoria y los cambios de la personalidad han recibido una atencin relativamente mucho menor. El habla, la escritura, y varias funciones fsicas, se alteran a menudo de una manera irregular pero tpica." Explicacin terica del proceso esquizofrnico. 7

Vemos entonces que, para Bleuler, los sntomas ms "tpicos" de la esquizofrenia son accesorios al cuadro clnico, subrayando en cambio la importancia de otro grupo de sntomas mucho ms difciles de percibir, y que requieren por tanto de la aguda observacin del mdico para su deteccin. Para intentar explicar el sentido y razn de ser de estos sntomas fundamentales Bleuler recurrir a las teoras de Freud. En la dcima seccin de su libro, titulada "La teora", el autor propone una nueva distincin entre sntomas primarios y secundarios: "Slo podemos comprender a una psicosis psquicamente determinada si distinguimos los sntomas que surgen directamente del mismo proceso patolgico de los sntomas secundarios que slo comienzan a operar cuando la psique enferma reacciona ante algunos procesos internos o externos". Los sntomas primarios sern entonces la expresin directa del proceso patolgico, que Bleuler define como "psquicamente determinado" en tanto, como veremos, se trata de la perturbacin de funciones psquicas. Pero esto no nos debe hacer perder de vista que este autor considera a la esquizofrenia como el producto de una perturbacin cerebral: el cerebro se encuentra trastornado, y por ello sus funciones psquicas se alteran. Es por esto que Bleuler afirma: "No conocemos todava con certeza los sntomas primarios de la enfermedad cerebral esquizofrnica. Con toda probabilidad deberamos incluir tambin en estos sntomas primarios a cierto nmero de otras manifestaciones ms simples, y sobre todo, a una parte de los trastornos de la asociacin". Poco a poco el trastorno de la asociacin se convertir en el sntoma primario fundamental, y para su explicacin Bleuler recurrir a la teora de las representaciones de Freud, y en ella a la nocin de dinmica psquica tal como se pone de manifiesto en el proceso del sueo. El psiqusmo, compuesto por representaciones, requiere de la existencia de vas de asociacin que determinen las relaciones entre las diversas representaciones. As, las funciones superiores del intelecto (el pensamiento y el juicio) se ejercen a travs de vas asociativas firmemente establecidas por la experiencia (recurdese, a este respecto, el claro origen empirista de estas concepciones). El sueo demuestra sin embargo la existencia de "sendas asociativas desusadas" que no siguen ya las "vas lgicas indicadas por la experiencia". El pensamiento esquizofrnico tendra por tanto una similitud con el estado onrico 13: "Especialmente en las condiciones agudas de la esquizofrenia, se encuentra a menudo una fragmentacin tan completa de los procesos de pensamiento, que stos no pueden desembocar en una idea o accin completas, sino meramente en movimientos vagos y oscuros". Bleuler dir ms adelante: "En la esquizofrenia, las sendas asociativas que se emplean habitualmente han perdido su cohesin. Asociaciones que se sola hacer con regularidad son omitidas, mientras que se asocian elementos que normalmente no son vinculados con la idea inicial. Pueden dejarse de lado relaciones evidentes, como las que existen entre las partes de una idea; pero a su vez se puede establecer sendas enteramente nuevas". Freud, sin embargo, haba establecido en "La interpretacin de los sueos" la inexistencia de "encadenamientos caprichosos de la asociacin". Aquello que cobra esa apariencia en las enfermedades mentales es obra de la censura, que al intercalar omisiones vuelve incomprensible el curso de las asociaciones. Se hace evidente la diferencia entre los dos autores: mientras Freud busca descubrir el sentido de los sueos (luego del delirio) en el pensamiento inconciente, sosteniendo por tanto que se trata de producciones psquicas tan valiosas como cualquier otro tipo de pensamiento conciente, Bleuler considera que las "asociaciones marginales" de los esquizofrnicos son producto
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Retngase esta idea para retomarla en el cuadernillo Las psicosis en la obra de Lacan, cuando se trabajen las crticas postlacanianas a las concepciones inglesas.

de una enfermedad cerebral que modifica sus funciones psquicas, las que por tanto carecen de sentido y valor. "(...) Si las asociaciones no siguen ya los caminos acostumbrados, adquieren valor lgico eslabones accidentales". El pensamiento ya no estar dirigido por procesos intelectuales, sino por emociones, las que "dirigen a las asociaciones en el sentido de los impulsos correspondientes (gratificacin del placer, evitacin del dolor)". El principio del placer freudiano (que domina los procesos onricos y todo el pensamiento inconciente) parece imponerse en desmedro del principio de realidad. "Todo lo que se opone a la afectividad es suprimido (...). El resultado es que ya no se puede contrariar en el pensamiento a una idea cargada afectivamente". La vieja dicotoma establecida por Esquirol entre las funciones superiores e inferiores del cerebro, que lo llevaron a concebir la enfermedad mental como el predominio de las segundas sobre las primeras14, concepcin que unos aos ms tarde ser planteada por Morel como el antagonismo entre razn y pasin, vuelve a reclamar, a travs de la pluma de Bleuler, sus derechos. Las ideas afectivamente cargadas (esto es, los "complejos") consiguen independencia, y se disputan el acceso a la conciencia con el pensamiento normal.15 La independencia de los diversos complejos, unos respecto de los otros, da por resultado la escisin de la personalidad: "Parece as que el paciente estuviera escindido en tantas personas o personalidades diferentes como complejos tiene".16 La esquizofrenia como Proceso. Estas explicaciones tericas del proceso psquico de la esquizofrenia hicieron a Jaspers 17 postular la diferenciacin entre proceso y desarrollo. La esquizofrenia sera el ejemplo per se de un proceso, en la medida en que se da en ella un cambio en la persona que no puede ser comprendido como el desarrollo de una personalidad, determinando al mismo tiempo un cambio que impide el retorno al statu quo ante (de otro modo: resulta imposible que la persona recupere su modo de ser anterior al proceso patolgico). Los "procesos" renen a la esquizofrenia con otros cuadros de origen orgnico (demencias, trastornos generados por infecciones, etc.). En otros textos, publicados entre 1906 y 1910, Bleuler y Jung intentan probar fortuna con una explicacin de algunos cuadros clnicos a travs del modelo de la "reaccin", que tambin ser retomado luego por Jaspers. La paranoia, por ejemplo, es pensada por Bleuler como "la reaccin de una personalidad predispuesta ante las dificultades exteriores que no puede afrontar"18 As, las dificultades de la vida, que recaen sobre todos los individuos, slo generan "respuestas patolgicas" en aquellos que, por predisposicin, poseen una organizacin psquica deficitaria. Esta "predisposicin" parece ser el destino final, en el pensamiento psiquitrico, de la nocin de "degeneracin hereditaria" acuada por Morel. Para Jaspers una reaccin ser un tipo de desarrollo: implica, de una parte, una base predispuesta (la personalidad premrbida); de otra parte, un estmulo, suerte de trauma que dispara el desarrollo de la enfermedad.
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Es decir, el predominio de los "automatismos" que rigen los procesos mentales inferiores. Tmese en cuenta, para comprender estos planteos, las ideas de Herbart sobre la estrechez de la conciencia, y por tanto la nocin de dinamismo psquico. 16 Tambin subyace en esta concepcin la antigua nocin de Griesinger, quien conceba el proceso patolgico como la irrupcin de una nueva organizacin psquica que reemplaza al antiguo yo. 17 Jaspers (1913). 18 Citado por Bercherie (1980).

En la gran reorganizacin del pensamiento psicopatolgico que intenta Jaspers, dos de las tres grandes "locuras funcionales" de antao, la paranoia y la locura manaco depresiva, quedarn situadas bajo la rbrica de los Desarrollos, y slo la tercera, es decir la esquizofrenia, se ubicar dentro de los llamados Procesos. Estas concepciones dan inicio a la llamada "corriente psicodinmica", la que comienza a tomar en cuenta, en el pensamiento psicopatolgico, la funcin del medio como parte integrante del proceso patolgico, el que "no hubiera nacido sin ese acontecimiento y cuyas evolucin depende del acontecimiento y de su relacin con l".19 Teraputica. El ltimo captulo del libro de Bleuler est dedicado a la teraputica de la esquizofrenia. Luego de descartar, por faltos de pruebas, los tratamientos fsicos ms variados (castracin, curas dietticas, transfusiones de sangre, estados febriles artificiales, desintoxicacin intestinal, etc.), afirma: "En la actualidad, el nico tipo de teraputica que se puede considerar seriamente para la esquizofrenia, en su conjunto, es el mtodo psquico", haciendo referencia con ese nombre al psicoanlisis. No recomienda per se la internacin, sino que aclara que "es preferible tratar a estos pacientes bajo sus circunstancias usuales y dentro de su medio ambiente natural. No se debe admitir al paciente en el hospital slo porque sufre de esquizofrenia, sino cuando hay una indicacin definida de hospitalizacin", indicacin que surge a partir de la imposibilidad de permanecer en su medio ambiente por falta de condiciones de ste para proveer al paciente de cuidados. En el hospital, el tratamiento consiste en "la educacin del paciente para restablecer su contacto con la realidad, esto es, combatir su autismo". A ello se suma la teraputica ocupacional. Este esperanzador panorama vara fuertemente a los pocos aos. En el libro de Pereyra, ya citado, este autor menciona la insulinoterapia y el shock elctrico como "procedimientos que modifican considerablemente el pronstico de la afeccin" . El autor, junto con el Dr. Gonzalo Bosch, realizaron las primeras curas por coma insulnico en Argentina en la dcada del '30. En los aos '50 Pereyra afirma: "Me ha sido dado ver despus de innmeros casos que en algunos de ellos la curacin es un hecho cierto. (...) No siendo la insulina factor de curacin, sino el coma que provoca, ste debe ser profundo, de una duracin no menor de media hora, diario, con la excepcin de un da en la semana y cada tratamiento puede comprender de 30 a 60 comas".20

3. Las psicosis en la obra de Freud.


Las neuropsicosis de defensa (1894) En 1894 Freud publica Las neuropsicosis de defensa, texto en el cual analiza la histeria adquirida, las fobias y representaciones obsesivas y las psicosis alucinatorias. La nosografa que Freud maneja en este texto es la que ha establecido Krafft Ebing en 1879. Dentro del grupo de las psicosis funcionales (es decir, que no presentan un claro vnculo con una lesin del cerebro, sino que slo se evidencian por dificultades a nivel del ejercicio de las funciones psquicas), Krafft Ebing realiza una divisin que crea dos

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Jaspers (1913), citado por Bercherie (1980). El coma insulnico, o tratamiento de Sakel, consiste en la administracin de insulina para provocar en el paciente una baja del nivel de glucosa en sangre, y, con ello, un coma hipoglusmico. H. Ey, en su Tratado de Psiquiatra, comenta que, en 1970, es un mtodo "casi abandonado".
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grandes grupos: las psiconeurosis (psicosis21 que afectan un cerebro sano) y las degeneraciones psquicas (psicosis que afectan un cerebro predispuesto). La histeria y la locura obsesionante forman parte de las degeneraciones psquicas, mientras que la psicosis alucinatoria es clasificada dentro del grupo de las psiconeurosis. A su vez el trmino neuropsicosis es utilizado por Krafft Ebing para designar el estado mental corriente de los neurticos, esto es, aquellas personas cuya mal aqueja el sistema nervioso: epilpticos, histricos, hipocondracos. Todos estos son enfermos "constitucionales" (recurdese que Krafft Ebing es el introductor de las ideas de Morel en Alemania). Calificar a ese estado mental corriente (neuropsicosis) con la caracterizacin "de defensa" es un intento por parte de Freud de establecer una explicacin acerca de la causa de ese particular estado mental. A su vez, al hablar de "histeria adquirida" se est oponiendo a la concepcin de Krafft Ebing y Morel acerca de la degeneracin hereditaria. Por el contrario, Freud procurar fundar una teora que permita establecer una nueva categora psicopatolgica, dentro de la cual hallaramos formas clnicas diversas cuyo punto en comn est dado por el mecanismo psquico que dio origen al cuadro. En todos los casos hallar una "defensa", es decir, una operacin de rechazo de una representacin que resulta intolerable al yo. El ciclo se inicia con un conflicto (o sea, la existencia de tendencias antagnicas) que provocan una disociacin de la conciencia, generando con ello la creacin de dos grupos psquicos22. La defensa de la "conciencia oficial" contra el segundo grupo, que busca acceder a la motilidad para realizar su tendencia, puede adquirir dos formas: Neurosis: la defensa "tiene efecto por medio de la disociacin de su afecto concomitante. La representacin permanece en la conciencia, si bien aislada y debilitada". Psicosis: "Otra forma, ms enrgica y eficaz, consistente en que el yo rechace la representacin intolerable junto con su afecto y se conduce como si la representacin no hubiese jams llegado a l". Se trata de la locura alucinatoria, en la cual "el yo se separa de la representacin intolerable, pero esta se halla inseparablemente unida a un trozo de la realidad, y al desligarse de ella, el yo se desliga tambin, total o parcialmente, de la realidad." En esta primer explicacin del mecanismo psquico de la psicosis Freud privilegia la ruptura con la realidad y la posterior adecuacin de la misma a los deseos del individuo a travs de la alucinacin. Es importante tomar en cuenta, en primer lugar, que no se trata de una "teora general de las psicosis", sino simplemente de un intento de explicacin de la psicosis alucinatoria aguda, y en segundo lugar, resaltar la importancia concedida por Freud al mecanismo psquico en la explicacin de la dinmica del cuadro. En 1896 Freud publica Nuevas puntualizaciones sobre las neuropsicosis de defensa. En el punto tercero de dicho texto analiza un caso de paranoia crnica, a la que definir como "una psicosis de defensa (...) que proviene, lo mismo que la histeria y las representaciones obsesivas, de la represin de recuerdos penosos. (...) Es preciso que la paranoia posea un particular camino o mecanismo de represin." Incluye entonces una nueva categora (paranoia) al grupo de las neuropsicosis de defensa, y profundiza la
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Krafft Ebing denomina psicosis a todas las enfermedades mentales, dndole al trmino su sentido original. 22 Estos grupos psquicos recibirn ms adelante el nombre de "instancias": preconciente e inconciente, que pelearn por el acceso a la conciencia, en tanto ella gobierna el acceso a la motilidad.

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idea de una distincin entre los diversos cuadros que componen el grupo basada en las particularidades del mecanismo de defensa puesto en juego en cada uno de ellos. Gradiva (1906) A partir de La interpretacin de los sueos Freud busca legitimar la existencia de un pensamiento inconciente que, como ya vimos en el punto anterior, es el que permite hallar el sentido de las diversas producciones psquicas (sueos, sntomas histricos, etc.). Unos aos despus sostendr tambin la legibilidad del delirio: "Es harto probable que, segn conjeturaba el viejo Griesinger, furamos capaces de comprender los delirios de los enfermos mentales y apreciarlos como unas comunicaciones si, en vez de plantearles los requerimientos del pensar conciente, los tratramos con nuestro acto interpretativo al igual que a los sueos."23 Estas ideas hallarn su pleno desarrollo un ao despus, cuando Freud escriba, a instancias de Jung, El delirio y los sueos en la "Gradiva" de W. Jensen. All afirma: "(...) la condicin individual de la perturbacin psquica (en la histeria y la neurosis obsesiva) es la sofocacin de un fragmento de la vida pulsional y la represin de aquellas representaciones que subrogan a la pulsin sofocada, retomando en seguida igual concepcin respecto de muchas formas de delirio". En un mismo movimiento Freud aproxima los sntomas "psicticos" con los de las psiconeurosis, postulando a su vez una misma etiologa para todos ellos: la represin de la sexualidad. En un texto de esta misma poca, Mis opiniones acerca del rol de la sexualidad en la etiologa de las neurosis, Freud haba dado consistencia a una primer nosografa que adoptaba la siguiente conformacin: NEUROSIS ACTUALES NEUROSIS Histeria PSICONEUROSIS de conversin de angustia (fobia) Neurosis Obsesiva Neurastenia Neurosis de angustia

Todo el grupo de las neurosis se caracteriza por poseer una etiologa sexual, pero mientras que en las neurosis actuales se encuentra una perturbacin en la vida sexual actual del paciente, en las psiconeurosis esta perturbacin aconteci en la infancia. A su vez, en este segundo subgrupo opera un mecanismo psquico, la represin, que da forma al cuadro clnico. La paranoia y la psicosis alucinatoria aguda deberan ingresar dentro del grupo de las psiconeurosis porque presentan sus dos caractersticas distintivas: un conflicto de orden sexual, y un mecanismo psquico que da lugar a la formacin de sntomas especficos. Freud sostendr la tesis del origen sexual de la paranoia en Puntualizaciones psicoanalticas sobre un caso de paranoia (Dementia paranoides) descrito autobiogrficamente24, tesis que Jung rechazar. Esto ir enfriando las relaciones de Freud con el llamado "grupo de Zurich" (Bleuler y Jung), hasta la ruptura definitiva en
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Freud (1905). Publicado en el nmero 3 del Jahrbuch fr psychoanalytische und psychopathologische Forschungen , dirigido por Bleuler y Freud, y con Jung como jefe de redaccin. Vale aclarar que, en la caracterizacin del caso, Freud recurre a dos diagnsticos distintos (paranoia y demencia paranoide), al menos dentro de la nomenclatura de Kraepelin, creador del segundo de los trminos, y para quien la demencia paranoide era una forma de demencia precoz, cuadro diferente de la paranoia.

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1913. De este grupo Freud slo continuar su relacin con Karl Abraham, quien no slo aceptar las tesis freudianas sobre la sexualidad en la etiologa de las psicosis, sino que aportar una serie de ideas que traern como resultado la implementacin de una nueva nosografa psicoanaltica, ntegramente basada en la teora de la libido. El "Caso Schreber". Veamos ahora las tesis de Freud referidas al "Caso Schreber". All la paranoia es entendida como una reaccin defensiva ante una tendencia libidinal homosexual. El mecanismo psquico es el mismo para todo el grupo de las psiconeurosis (represin) variando la va de formacin de sntomas (que en el caso de la paranoia es la proyeccin). De esta forma Freud amplia el grupo de las psiconeurosis, realizando en su interior otra subdivisin: De transferencia: histeria, neurosis obsesiva. PSICONEUROSIS Narcisistas: paranoia, parafrenia. Qu es lo que caracteriza al grupo de las neurosis narcisistas?. En esto el pensamiento de Abraham tendr un papel fundamental. Este autor, a instancias del propio Freud, haba dedicado algunos textos al estudio de las psicosis: Las diferencias psicosexuales entre la histeria y la demencia precoz (1908), y Notas sobre la investigacin y el tratamiento psicoanalticos de la locura manaco depresiva y condiciones asociadas (1911). En el primero de ellos, y siguiendo fundamentalmente lo expuesto por Freud en sus Tres ensayos para una teora sexual, Abraham define a la demencia precoz como una enfermedad cuyos sntomas "se originan en complejos sexuales reprimidos". En estos pacientes se evidencia una "cesacin del amor a objetos", condicin idntica a la de la primera etapa de la vida, a la que Freud calific de "autoertica". En virtud de esta analoga, Abraham concluye: "La caracterstica psicosexual de la demencia precoz es el regreso del paciente al autoerotismo, y los sntomas de su enfermedad son una forma de actividad sexual autoertica". Aquello que Bleuler denominaba "autismo" es llamado por Abraham "autoerotismo", refirindolo por tanto a la teora sexual freudiana, y cobrando una dimensin dinmica al ser pensado desde el modelo de la regresin. Es este modelo el que poco a poco ir perfilando un nuevo modo de pensar la psicopatologa. Mientras la demencia precoz se explica a travs del modelo del autoerotismo (con sus caractersticas de anobjetalidad y prdida de la relacin con la realidad) la locura manaco depresiva, con su forma de preservar lo perdido por medio de una identificacin con el objeto, supone un "progreso" respecto de la demencia precoz, pues en la locura manaco depresiva hay objeto, aunque el sujeto se relaciona con l a travs de un modo primitivo. Abraham ubicar a ambos cuadros como dos "momentos" dentro de la fase oral: FASE ORAL PRIMARIA SECUNDARIA Autoerotismo. Canibalstica. Incorporacin (destruccin) del objeto 13

amado.

Anobjetal. Demencia precoz.

Objetal ambivalente. Locura depresiva. manaco

Este esquema explicativo ser retomado por Freud, quien plasmar sobre l una serie de hiptesis que buscarn explicar la dinmica de las enfermedades psquicas. (Estas hiptesis estn planteadas en el cuadernillo N 1 sobre La nocin de Evolucin). Con este esquema como base, Abraham construir una nosografa ntegramente creada a partir de la teora de la libido. cuando esta ve imposibilitada su satisfaccin a travs de una relacin de objeto "genital", regresa en su camino evolutivo buscando "puntos de fijacin", es decir: momentos anteriores que hayan dejado importantes huellas por la magnitud de las satisfacciones que en su momento brindaron. Al mismo tiempo la libido se independiza del yo, y busca modos de satisfaccin sustitutivos (sntomas). Estos sntomas tomarn su forma de la etapa que los produzca. Etapa Oral Primaria Demencia precoz Anobjetal Secundaria Locura manaco depresiva Primaria Paranoia Etapa Anal Secundaria Neurosis obsesiva Etapa Genital Primaria Histeria Secundaria Normalidad Posambivalente

Ambivalente

Freud recurrir a este modelo, sobre todo en su anlisis de la neurosis obsesiva. Pero respecto de las psicosis preferir dejar a un lado a la locura manaco depresiva y pensar en dos grandes cuadros: paranoia y parafrenia (nombre que preferir al de esquizofrenia). Ambos cuadros encontraran una explicacin gentica a travs del modelo regresivo abrahamiano, pero mientras que la parafrenia se producira por una regresin al autoerotismo, la paranoia implicara una regresin al "narcisismo". Autoerotismo: sin objeto. Narcisismo: nacimiento del yo, que es tomado como objeto por la libido (narcisismo primario). Objetalidad: existencia separada del yo y del objeto. La paranoia supone el narcisismo secundario: es decir el retorno al yo de la libido objetal. El narcisismo es el prototipo del amor homosexual (dado que el yo y el objeto coinciden) y por ello la fantasa sexual que subyace al delirio de Schreber es una fantasa homosexual. Freud, por tanto, no afirma que Schreber es un homosexual reprimido que, por no aceptar su homosexualidad, se vuelve loco. Por el contrario, la "locura" de Schreber adquiere la forma de un delirio de contenido homosexual en tanto expresa la lgica que impera en el punto evolutivo al que la libido ha regresado. Despus de Schreber.

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En 1917 Freud dedicar un texto a la melancola 25 explicndola, a la manera de Abraham, por el modelo de la incorporacin oral: ante la prdida del objeto amado, el individuo, en un gesto desesperado, se identifica con el objeto perdido. De esta forma reniega de la prdida, pero a costa de convertirse en otro: su yo adquirir los rasgos del objeto. Este proceso produce una escisin en el yo: una parte del mismo conserva su vieja identidad, mientras que otra parte adquiere la identidad del objeto. La primera culpabiliza al objeto por el abandono al que lo ha sometido. El conflicto con un objeto exterior se convierte en un conflicto "intrapsquico" entre dos "instancias": el yo convertido en objeto, y una "fase" especial de ste, que ejerce la funcin de conciencia moral: el super yo. Para la misma poca, en el texto titulado Lo inconciente (1915), Freud dedicar un captulo entero al estudio del lenguaje esquizofrnico. Propondr, en primer lugar, dividir al complejo representacional en dos componentes: el nombre, al que llamar representacin palabra, y la imagen del objeto, a la que denominar representacin cosa. Estas ltimas sern las huellas primitivas de los objetos, y se alojarn en lo inconciente, mientras que las representaciones palabra sern posteriores y se alojarn en el preconciente. Hacer conciente una representacin inconciente implicar "darle un nombre", es decir, asignarle la representacin palabra correspondiente. Por el contrario, reprimir ser el resultado de separar representacin palabra de representacin cosa. El esquizofrnico utiliza las palabras como si fueran cosas, es decir que, en primer lugar, en l se han separado las representaciones inconcientes de las preconcientes. Luego, utiliza las representaciones preconcientes, las palabras, como si an mantuvieran su relacin con los objetos, "pero en realidad lo nico que de ellos logra aprehender es una vana sombra; esto es, las imgenes verbales que les corresponden."26 No se trata de un lenguaje denotativo, que a travs de las palabras busca situar las cosas que stas designan. Por el contrario, el esquizofrnico "juega con las palabras", utiliza trminos que, al no estar ligados a objetos, no quieren "decir" nada. Tal vez sea ste una de los puntos en los que Freud ms se aproxima a las ideas de Bleuler, all donde ste afirma la carencia de sentido de los dichos esquizofrnicos. La nica diferencia estara dada por lo siguiente: mientras que para Bleuler lo que no tiene sentido es calificado de "inconciente", para Freud el sinsentido es producto de un habla preconciente desligada de las representaciones inconcientes, lugar en donde mora la "verdad" de la representacin. Finalmente, en 1924 Freud escribir dos textos, Neurosis y Psicosis y La prdida de la realidad en neurosis y psicosis, en los que aplicar el modelo de la segunda tpica para explicar y distinguir los procesos neurticos y psicticos. La diferencia fundamental radicar en el modo que adquiera el conflicto con la realidad. Si ambos cuadros parten de la frustracin (es decir, del mismo punto de partida que Freud ya utilizara al aplicar el modelo de fases de Abraham), en ambos hay ruptura con la realidad y bsqueda de satisfacciones sustitutivas. Pero mientras que en la neurosis se conserva la relacin con la realidad, crendose una suerte de realidad paralela (la fantasa) en cuyo interior se busca la satisfaccin negada por la realidad "oficial", en la psicosis el yo busca imponer sobre la realidad "oficial" la realidad "fantaseada", y en ese intento pierde un trozo de la realidad compartida (ese trozo que ser reemplazado por la fantasa). En estos textos
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Este trmino designa, en la tradicin psiquitrica alemana, a una forma clnica caracterizada por un cambio del estado de nimo, que suele presentarse bajo el modo de la tristeza y el desnimo. Puede incluir ideas "de coloracin triste" de tipo delirante, que en algunos casos conducen al sujeto al suicidio. 26 Freud S. (1915): Lo inconciente.

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Freud retorna a sus viejas tesis sobre las psicosis, privilegiando el problema de las relaciones con la realidad por sobre los mecanismos defensivos y las teoras libidinales.

4. La psicosis en la "escuela inglesa": el apogeo de la esquizofrenia.


M. Klein y el estadio esquizo paranoide. Si, por lo expuesto hasta el presente, podemos afirmar que la esquizofrenia ocupa poco espacio en los trabajos de Freud, veremos por el contrario cmo este concepto encuentra un lugar central en los autores de la llamada "escuela inglesa", es decir, M. Klein y algunos de sus seguidores. En el caso de Klein hallamos una reutilizacin de los conceptos de Abraham, pensados como fases del desarrollo del yo. Plantear la existencia de dos estadios, ambos dentro del primer ao de vida, y que por tanto coinciden con las dos etapas de la fase oral abrahamiana: oral 1 Abraham oral 2 melancola / Klein: estadio depresivo De esta manera la esquizofrenia se universaliza, convirtindose (como el Complejo de Edipo para Freud) en una etapa necesaria del desarrollo del psiquismo. En ella el yo primitivo deber luchar contra las exigencias destructivas de la pulsin de muerte. Se apoyar para tal fin en dos mecanismos de defensa, uno de naturaleza esquizoide, la disociacin o divisin (spliting) del yo y del objeto en dos aspectos que representen a las dos pulsiones tambin disociadas (eros y thnatos) 27. La otra, de naturaleza paranoide: la proyeccin en el exterior de sentimientos propios. El temor que el yo siente ante el objeto malo amenazante es causa de la "ansiedad paranoide". Estas ideas, que Klein desarrolla hacia la dcada del '40, son contemporneas de las que Fairbairn, otro autor de lengua inglesa, dedica a la esquizofrenia. Fairbairn postular, sin embargo, una crtica a Abraham, planteando que la libido no es una energa que busca satisfacciones, sino que su objetivo fundamental es la bsqueda de objetos. Esta hiptesis cuestiona tanto el modelo regresivo (que se pone en marcha a partir de una frustracin, es decir, una falta de satisfaccin) como la existencia de una fase anobjetal (autoerotismo). De esta forma la esquizofrenia es pensada desde el modelo de lo oral, acentuando con ello un tipo especial de "relacin de objeto". Este trmino ser central en el pensamiento de Fairbairn. El nio es visto por este autor como un ser que "progresa" desde una etapa de dependencia infantil (oral) hacia la independencia. El enfermo esquizoide ser aquel que "exhibe (...) un conflicto entre una extrema reluctancia para abandonar la dependencia infantil y un desesperado anhelo por renunciar a ella, y es fascinante y pattico observar cmo el enfermo, al igual que un ratoncito tmido, se escurre en forma alternada del refugio de su cueva para espiar el mundo de los objetos exteriores, y se retira luego apresuradamente"28. Klein, si bien toma elementos de las tesis abrahamianas, pone el acento en el modelo oral de Fairbairn para pensar el "objeto" del estadio esquizoide, ms que en el autoerotismo propuesto por Abraham. Por ello hablar de un pecho escindido. La
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demencia precoz / Klein: estadio esquizo paranoide

Es necesario recordar que, en El yo y el ello, Freud postula una manera de neutralizacin de la pulsin de muerte a travs de la inmixin de las dos pulsiones (vida y muerte). Si van juntas, se compensan; si se separan, la pulsin de muerte comienza su accionar destructivo. 28 Fairbairn (1940)

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esquizofrenia, entonces, no es algo a lo que se llega por regresin: nacemos en ella, si podemos expresarnos as, y el primer problema humano es superar ese estadio para poder acceder a un modo de relacin con el objeto ms "sano", menos psictico. De esta forma la esquizofrenia se convierte en un modo peculiar de relacin con el objeto, caracterizado por la escisin: del yo, del objeto, de las pulsiones. Otras aportaciones: Winnicott, Bion. Donald Winnicott se diferencia de M. Klein fundamentalmente en el lugar que le otorga al medio en lo referente a la produccin de salud o enfermedad. Los primeros estadios de la vida infantil no son pensados por Winnicott como etapas plagadas de conflictos "psicticos". Por el contrario, el nio pequeo disfruta de la omnipotencia que le produce el perfecto acoplamiento entre sus necesidades y la provisin del medio29. Poco a poco, a travs de la frustracin, el nio aprender a reconocer la realidad exterior y, en ella, los objetos, que se comportan de manera independiente respecto de sus propios deseos. Pero entre el mundo "interior", omnipotente y alienado, y el mundo "exterior" frustrante e independiente, existe un tercer espacio, en el cual la relacin con los objetos es diferente. En l puede "jugarse" a que la realidad es distinta de lo que es, aunque se sepa cmo es. Este espacio, llamado por Winnicott transicional, funciona como una suerte de blsamo que ayuda a las personas a soportar la realidad, o mejor dicho, colabora en esa incesante tarea de vincular la realidad exterior y la realidad interior. Las personas esquizofrnicas sern aquellas que construyen un "falso yo" para relacionarse desde l con la realidad exterior, y este falso yo permanece totalmente disociado de otro yo interior y oculto. El espacio transicional, que debera vincular a estos dos yo, falla en su funcin. Y esta falla se debe, a su vez, al fracaso del medio en el ejercicio de sus funciones: "(...) el fracaso de una buena adaptacin ambiental activa, produce una deformacin psictica de la organizacin individuo medio". "(...) La esquizofrenia es una enfermedad generada por una deficiencia ambiental, o sea, una enfermedad que depende ms que la psiconeurosis de determinadas anormalidades del ambiente"30 En su texto de 1952 "Las psicosis y el cuidado de nios" Winnicott afirma que "la finalidad del cuidado de nios no reside solamente en producir un nio sano, sino en permitir tambin el desarrollo definitivo de un nio sano", y por lo tanto "la fundacin de la salud mental de cada nio corresponde a la madre durante el perodo en que se preocupa del cuidado del pequeo". Vemos as como Winnicott retoma, recrendolas, las propuestas de Fairbairn: pensando a la esquizofrenia como una "patologa de las relaciones de objeto", vuelve su investigacin a aquellos momentos iniciales de relacin con el objeto que Fairbairn denominaba "etapa de dependencia infantil". Pero, a diferencia de Fairbairn, el psictico que Winnicott imagina no se "fija" a esa etapa por temor a la realidad exterior, sino por haber vivido experiencias frustrantes con el medio ambiente que dificultan una sana relacin con la realidad exterior compartida. La esquizia en juego, entonces, ser entre dos partes escindidas del yo: el falso yo, adaptado "ilusoriamente" a la realidad exterior, y una vida secreta interior en la que el individuo se refugia para obtener en ella consuelo.
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Esta omnipotencia puede ser pensada como "locura", si se entiende por locura cierto grado de "distorsin subjetiva" en los modos de percibir la realidad compartida. Pero desde el punto de vista de Winnicott la locura equivale a sufrimiento, y es la frustracin excesiva o fuera de tiempo quien lo causa. 30 Winnicott (1965).

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A su vez, el valor otorgado en sus teorizaciones al medio ambiente, resultarn el punto de partida a toda una serie de hiptesis que buscarn el origen de la esquizofrenia en las relaciones del individuo con su medio familiar (Laing, Esterson, Bateson, etc.) W. R. Bion ser el ltimo autor de esta corriente al que haremos referencia en este texto. Nos remitiremos a los artculos incluidos en su libro Volviendo a pensar (Second Thoughts, 1966), todos ellos vinculados al tema de la esquizofrenia. Bion reconoce su filiacin a las teoras kleinianas, y a su vez al postulado de Freud sobre los instintos de vida y muerte que sta retoma. La "personalidad esquizofrnica", suerte de precondicin para el desarrollo de la enfermedad en un individuo, se caracteriza por: Una preponderancia de impulsos destructivos. Un odio a la realidad interna y externa. Pnico de aniquilacin inminente. Relaciones de objeto prematuras y precipitadas. El "progreso" de esta personalidad a travs de los estadios esquizo paranoide y depresivo dar por resultado una acentuacin de sus caractersticas, generndose fragmentaciones de la personalidad, dificultades en el ejercicio de la prueba de realidad, y proyecciones de partes de la personalidad escindidos en objetos externos (lo que Klein denominaba identificacin proyectiva). Un aspecto esencial de la concepcin de Bion, que retoma y transforma postulaciones de otros autores de la escuela inglesa, y que tendr gran repercusin en las concepciones psicopatolgicas actuales, sobre todo en la obra de psicoanalistas argentinos (Bleger, Pichn Riviere), es la siguiente: "No creo, al menos en cuanto a los pacientes que encontramos en nuestra prctica analtica, que el yo se retire nunca totalmente de la realidad. 31 Dira que su contacto con la realidad est encubierto por la predominancia, en la mente y la conducta del paciente, de una fantasa omnipotente encaminada a destruir tanto la realidad como la conciencia de la misma, y as entonces alcanzar un estado que no es ni la vida ni la muerte. Desde que el contacto con la realidad nunca se pierde completamente, los fenmenos que estamos acostumbrados a asociar con las neurosis nunca estn ausentes y sirven para complicar el anlisis, cuando se ha hecho un progreso suficiente, al estar presentes en medio del material psictico. Sobre el hecho de que el yo mantiene contacto con la realidad, depende justamente la existencia de una personalidad no psictica paralela, pero oscurecida por la personalidad psictica. (...) Como resultado de estas modificaciones llegamos a la conclusin que pacientes bastantes enfermos, tanto como para ser clasificados como psicticos, contienen en su psiquis una parte no psictica de la personalidad, vctima de los mltiples mecanismos neurticos con los cuales el psicoanlisis nos ha familiarizado; y una parte psictica de la personalidad, mucho ms dominante que la parte no psictica, que existe pero como una yuxtaposicin negativa con la anterior, y por la cual se ve oscurecida."32 La postulacin de una parte no psictica de la personalidad al lado de la parte psictica busca resolver un problema de orden clnico que Freud haba planteado en su texto de 1915 sobre Lo inconciente. All, como ya lo hemos visto ms arriba, Freud sostena una particularidad del uso del lenguaje en la esquizofrenia que traa aparejado la siguiente dificultad: si el lenguaje esquizofrnico destrua la conexin entre representaciones
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Recurdese que sta es la tesis original de Abraham y Freud: regresin al autoerotismo, retiro del mundo exterior y retorno a la etapa anobjetal. 32 Bion: Diferenciacin de las personalidades psicticas y no psicticas (1957), en op. cit.

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cosa y representaciones palabra, el analista no poda utilizar ese lenguaje para develar los contenidos inconcientes (puestos en trminos de representaciones cosa). Klein soluciona parcialmente el problema al plantear que los contenidos inconcientes son "fantasas" que representan los modos de las relaciones de objeto, a lo que Susan Isaacs agregar que las fantasas inconcientes son preverbales y se expresan a travs de sentimientos. El analista no podra "orlas" pero s deducirlas a partir de sus propias reacciones a los sentimientos del paciente (la "contratransferencia", entendida como la recepcin inconciente del analista de las fantasas inconcientes del paciente que le son destinadas a travs de la transferencia). Bion recurrir a otra hiptesis: mientras que la parte psictica de la personalidad utiliza el lenguaje bajo la forma descripta por Freud como caracterstica de la esquizofrenia, la parte no psictica utiliza el lenguaje de una manera "neurtica", es decir, "simblica". Entonces ser a travs de esta personalidad no psictica que el analista acceder a curar la parte psictica del paciente. Como puede verse, los desarrollos postkleinianos dejan de darle un status central al planteo regresivo de Abraham, borrando entonces la precisa delimitacin que ste autor intentaba establecer entre neurosis y psicosis. Esa diferenciacin ser retomada, y en franco debate con la escuela inglesa, por Lacan y sus discpulos.

5. Concepciones lacanianas de las psicosis.


Este tema, por su extensin, ser abordado en un Cuadernillo aparte.

6. Los modelos existenciales.


A partir de la obra de Karl Jaspers los puntos de vista de la fenomenologa de Husserl y del existencialismo de Heidegger ingresan en el campo de la psicopatologa. Desde entonces la mirada psiquitrica aade, junto a su inters por clasificar, la bsqueda de una explicacin que permita comprender lo que la locura encierra. Y ser la esquizofrenia el cuadro que concite el mayor inters, por su forma cerrada e inaccesible. Entre 1920 y 1930 eminentes psiquiatras como Minkowski realizarn investigaciones sobre pacientes esquizofrnicos. Nosotros nos dedicaremos a analizar un caso publicado por otro psiquiatra, Ludwig Binswanger, tomando en cuenta las repercusiones que tuvo y el nivel de discusiones que gener, las que se continuaron hasta la dcada de 1980. El caso Ellen West. En 1944 Binswanger, psiquiatra, psicoanalista y uno de los iniciadores de la corriente existencial, publica El caso Ellen West: estudio antropolgico clnico. En l se propone realizar un anlisis fenomenolgico existencial de esta paciente, en base a las siguientes consideraciones: "Cuando nos vemos forzados de hecho, como en el caso de Ellen West, a analizar una individualidad humana, no slo en su humor clave, sino en la totalidad de su existencia, entonces debemos desplegar ante nosotros toda su biografa con todos los pormenores a nuestro alcance. En cambio, y contrastando con esa pintura histrica de la configuracin del individuo, debemos prescindir en cuanto nos sea posible de todo juicio sobre ese individuo, sea de carcter moral, esttico, social, mdico o derivado de cualquier manera que sea de un punto de vista apriorstico; debemos olvidar casi todos nuestros propios juicios para no dejarnos influenciar por ellos y para concentrar nuestra atencin en las formas de existencia con que vive en el mundo esta individualidad particular." 19

Hagamos un breve resumen del historial: se trata de una joven juda, con dos hermanos varones. El padre, "autocontrolado en su conducta exterior", es en cambio "en su interior delicado y sensible". La madre tambin se revela como delicada, sugestionable y nerviosa, presentando, al igual que el padre, parientes con enfermedades mentales. Ellen, de nia, fue "vivaracha, pero tozuda y violenta". Su historial patolgico comienza con fuertes variaciones del humor entre los 17 y 20 aos. A esa edad comienza lo que va a constituirse en una de sus principales preocupaciones: el miedo a engordar. Comienza a dar a sus ideas depresivas contenidos vinculados con sta temtica. Empeora cuando fracasa en sus exmenes de ingreso a la universidad, pero la decisin de cambiar de ciudad para asistir a cursos universitarios, sumado a un noviazgo que inicia con un estudiante, mejoran su estado de nimo. Los padres combaten ese noviazgo. A los 25 aos pesa 165 libras (aproximadamente 80 kilogramos). Le diagnostican una hipertrofia de tiroides (una de cuyas consecuencias es el aumento de peso). Comienza una relacin amorosa con su primo. Pero durante dos aos duda entre casarse con l o volver con el estudiante. Finalmente, a los 28 aos decide el casamiento con el primo. Contina con sus dietas, pero no consigue bajar de peso. Queda embarazada, pero pierde el embarazo y los mdicos le plantean que para llevar a cabo una gestacin exitosa debe mejorar su dieta. Ellen se debate entre la posible maternidad y su miedo a engordar. Cesan sus menstruaciones, y fracasan todos los intentos por lograr un nuevo embarazo. Reduce cada vez ms su dieta, e ingiere laxantes en altas dosis. Mientras tanto viene desarrollando actividades de "asistencia social" en forma voluntaria. A los 31 aos consigue un puesto pblico en la agencia de Bienestar Social. Pesa ahora 103 libras (aproximadamente 50 kilogramos). Se derrumba fsicamente. Concurre a un sanatorio para trastornos metablicos, pero no sigue las indicaciones mdicas. A los 32 aos se somete a un primer psicoanlisis. "Me gustara estar sana, pero sin pagar el precio que me exigen por ello" escribe en una carta de esa poca a su marido. Abandona el tratamiento, yendo a vivir un tiempo a casa de sus padres. Empeora su salud, y decide someterse a un segundo psicoanlisis. El analista aconseja una separacin matrimonial contra la voluntad de Ellen. Ella intenta suicidarse ingiriendo medicamentos. El marido vuelve pero hay un nuevo intento de suicidio. Ingresa a una clnica, y por primera vez comienza a alimentarse normalmente, llegando a pesar alrededor de 65 kilogramos. Contina su anlisis. Se instala en ella una suerte de obsesin: "Yo no creo que el miedo a engordar sea mi verdadera neurosis obsesiva (...). El placer de la comida tiene que haber sido el elemento primario. El miedo a engordar me serva de freno". Realiza un interconsulta con Kraepelin, quien la diagnostica como melanclica. El analista discrepa. El mdico de la clnica, por su parte, aconseja su internacin, cosa que el analista tambin rechaza. "Se ve zarandeada de aqu para all debido a las diferentes opiniones de los doctores con relacin a su enfermedad y tratamiento". A comienzos del ao siguiente el mdico internista le prohibe continuar con el anlisis, y propone una internacin en el sanatorio Kreuzlingen para enfermos mentales. Durante tres meses los mdicos del sanatorio debaten acerca de su diagnstico: melancola (segn la opinin de Kraepelin), neurosis obsesiva (segn la de su ltimo analista). En marzo se presenta el siguiente dilema: "En vistas del creciente peligro de suicidio, ya no poda justificarse la continuada estancia de la paciente en sala abierta. Yo tena que presentar a su marido la alternativa de autorizar el traslado de su mujer a 20

sala cerrada o de abandonar el establecimiento junto a ella". 33 El marido autorizar su reclusin si se le garantiza la curacin de Ellen. Binswanger descree de esta posibilidad, pues establece el diagnstico de esquizofrenia progresiva simple, pero sugiere una interconsulta con dos profesionales: el profesor Bleuler y un psiquiatra "que no fuera partidario de las teoras de Kraepelin y Bleuler". "Resultado de la consulta: ambos doctores estn completamente de acuerdo con mi pronstico y dudan (...) que pueda ser de ninguna utilidad teraputica el comprometerse. Bleuler cree indudable la presencia de la esquizofrenia. El segundo psiquiatra declara que slo se puede diagnosticar la esquizofrenia en el caso que exista algn defecto intelectual. l calificara nuestro caso como una constitucin psicoptica de desarrollo progresivo". Los tres coinciden en que no se trata de una neurosis obsesiva ni de una locura manaco depresiva. Por lo tanto acceden a la peticin de la paciente de darle de baja del sanatorio. Parece animada. Sin embargo, al tercer da de haber regresado a su casa se suicida ingiriendo una dosis mortal de veneno. Es curioso observar como se desdobla la intervencin de Binswanger como psiquiatra y como "antroplogo". El primero se desentiende del caso, an a sabiendas de que su decisin podra tener como consecuencia el suicidio de la paciente. Por su parte el "antroplogo" intentar bucear en la biografa de esta joven, ya muerta, para intentar comprender su "historia" a la luz de ciertos paradigmas tericos. No se trata, pues, de un modelo comprensivo que incide en la teraputica. Es, ms bien, un modo profesional de comprender que no tiene consecuencias prcticas para el paciente, sino tan slo resultados empricos para la ciencia. El primer nivel de anlisis que Binswanger utiliza es el de Mundo o mundanidad, que a su vez se divide en tres instancias: El Umwelt o mundo natural, biolgico, es decir: el cuerpo y sus necesidades, las que requieren una adaptacin. El Eigenwelt o mundo propio, "psquico". El Mitwelt, el mundo de los otros, los semejantes, con quienes se mantienen relaciones intersubjetivas. Ellen West muestra en su caso, y desde el inicio, un fuerte enfrentamiento entre su Eigenwelt y su Umwelt: las necesidades del cuerpo no son atendidas, y por el contrario son vividas como una incitacin que es necesario combatir. A la vez, mantiene una actitud desafiante y provocativa para con su Mitwelt. Si estos niveles de anlisis se refieren, en su conjunto, al "mundo" entendido como el espacio en donde el ser adviene, el otro nivel de anlisis, que slo se separa del primero por razones didcticas, es la temporalidad. As, mundo y temporalidad sern dos formas de comprender el fenmeno del ser en el mundo. Binswanger jugar con una oposicin entre una primer etapa en la vida de Ellen West, a la que califica como la temporalidad del mundo etreo, en la cual se manifiesta el optimismo, las ganas de vivir, el amor, etc., y una segunda etapa que califica como la temporalidad del mundo sepulcral, el mundo de la tumba con el cual Ellen juega en su imaginacin, y hacia el cual finalmente se dirige a travs de sus intentos de destruccin que culminan en su suicidio. Este mundo sepulcral tambin aparece representado en el centro de su obsesin principal, el miedo a engordar: "Nuestro anlisis existencial ha revelado que ese horror es la concretizacin de un grave terror existencial, del miedo a la 'degeneracin de la vida', al marchitarse, secarse, convertirse en polvo y en desecho,
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Quien habla es el propio Binswanger, director del sanatorio.

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pudrirse, acorcharse, desgastarse, verse enterrada en vida, con lo que el mundo del yo termina por ser una tumba o un puro hoyo". Este ser, por otra parte, el sentido existencial del vivir esquizofrnico: "La concepcin analtico existencial de nuestro caso culmin en el hallazgo de una estructura de existencia cuyo mundo fue adquiriendo progresivamente la forma de vaco o de hueco y cuya forma existencial global slo puede describirse como un estar vaco o hueco". Un modo de ser en el mundo: es acaso algo que puede pensarse en trminos de salud o enfermedad? Binswanger, efectivamente, divide su anlisis en dos partes: por un lado la concepcin analtico existencial, que como ya dijimos en un principio, no juzga ni evala, y por otro lado el anlisis clnico psicopatolgico, en el cual discute el diagnstico, y por tanto transforma la "historia" en "caso". El debate de entonces se establece con los psicoanalistas, que vean a Ellen West como una psiconeurtica, con Kraepelin, que la vea como una depresiva, y con Bleuler, que haba diagnosticado una esquizofrenia. Sintticamente: No ser una histeria...: porque no hay angustia, sino terror existencial. As analiza Binswanger el miedo a engordar: no es el producto de una ansiedad histrica, sino el correlato, a nivel del Umwelt, de su estructura de existencia. Por otra parte la histeria es pensada como "de origen traumtico", y en este caso no hay evidencia de traumas infantiles, y tambin es pensada como una suerte de "simulacin" mientras que Binswanger opina que todo lo que le ocurre a Ellen West es verdadero porque representa su forma de ser en el mundo. No ser una neurosis obsesiva...: porque las ideas obsesivas que aparecen en este caso no resultan antagnicas al yo (es decir, sintomticas) sino que por el contrario representan "el inters predominante de la paciente dentro de un estado particular de cosas que, a su juicio, no son ni mucho menos irracionales, sino enormemente significativas y existenciales." Podrn entonces constatarse sntomas obsesivos, pero estos no son consecuencia de una neurosis obsesiva. No ser una psicosis manaco depresiva...: porque en ella Binswanger supone necesario el sntoma de la fuga de ideas: un trastorno de la asociacin de ideas que no respeta las uniones lgicas entre ellas. Tampoco ve aparecer, en los perodos depresivos, sentimientos de culpa y autoacusaciones a la manera de las melancolas freudianas. Respecto de las psicosis manaco depresivas Kraepelin sostiene: Otra relacin que une a todos estos estados patolgicos y hace que su separacin sea prcticamente un sin sentido, o casi, es el carcter idntico de su pronstico () salta a la vista que () nunca llevan a un debilitamiento intelectual profundo, aun cuando se desarrollan sin interrupcin y durante toda la vida." Presentndose, en el caso Ellen West, un deterioro paulatino, Binswanger concluye que no se trata de una psicosis manaco depresiva. No ser el desarrollo de una personalidad...: "aqu no se trata de un desenvolvimiento de su disposicin, ni de una interaccin comprensible entre su disposicin y su medio ambiente, ni de una reaccin consecuente ante determinadas experiencias de acuerdo con su disposicin caracteriolgica. (...) Si yo creo haber llegado a un resultado en mi caso es porque ste no slo presenta rasgos que acusan un ligero proceso, sino que todo l constituye un proceso cuya trayectoria puede trazarse perfectamente."

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Ellen West ser una esquizofrnica pues, aunque no presente deficiencias intelectuales ni sntomas esquizofrnicos secundarios (como alucinaciones), su caso muestra "el vaciado de la personalidad tal como se observa en los procesos esquizofrnicos".34

7. Otros puntos de vista: Antipsiquiatra, Teora de la Comunicacin.


Despus de la Segunda Guerra Mundial, en Europa y E.E.U.U. comienza a cuestionarse el sistema manicomial. Los gobiernos de diversos pases (E.E.U.U., Francia, Inglaterra) encaran reformas legales y administrativas que modifican la hegemona del poder mdico y dan lugar al surgimiento del campo de la Salud Mental, integrado por psiclogos, socilogos, antroplogos, trabajadores sociales, etc. En las concepciones tericas, las hiptesis etiolgicas abandonan los puntos de vista intrasubjetivos para pasar a otro que toma en cuenta el espacio social: la familia, la educacin, el sistema laboral y econmico, el ordenamiento social. Respecto al tema puntual de la esquizofrenia, los debates de ste perodo se centrarn en tres grandes temas: La familia como productora de patologa. La sociedad como productora de patologa. El discurso mdico como productor de patologa. Buena parte de estos debates se darn en el interior del movimiento antipsiquitrico, que surge durante la dcada del 60, y con distintas modalidades en E.E.U.U., Gran Bretaa, Italia y Francia. Como hechos en comn compartan el cuestionamiento al sistema psiquitrico asilar, los modos en que el mdico detentaba el poder y el lugar de oprimido al que se confinaba al enfermo. Recorreremos la obra de algunas de sus figuras ms representativas. Thomas Szasz En qu medida puede ubicarse la obra del psiquiatra y psicoanalista norteamericano Thomas Szasz como precursora del movimiento antipsiquitrico? La respuesta a esta pregunta har resaltar uno de los aspectos centrales de su pensamiento a partir de 1960: el cuestionamiento al saber psiquitrico, denunciado como una mistificacin: Mi propsito es el de plantear en este ensayo la pregunta: Existe acaso lo que llamamos enfermedades mentales?, y sostener que no existe. Puesto que la nocin de enfermedades mentales es actualmente de un empleo muy generalizado, la indagacin de las formas en que dicho trmino se emplea parecera ser particularmente indicada. Por supuesto, la enfermedad mental no es literalmente una cosa o un objeto fsico y, por consiguiente, solo puede existir en la misma forma en que existen otros conceptos tericos. Sin embargo, las teoras familiares suelen presentarse, tarde o temprano, al menos para aquello que llegan a creer en ellas, como verdades objetivas (o hechos). Durante ciertos perodos histricos, algunas concepciones explicativas, tales como las de deidades, brujas, y microorganismos, aparecieron no solo como teoras, sino como causas manifiestas de un gran nmero de acontecimientos. Es mi opinin que, actualmente, las enfermedades mentales son vistas de un modo muy general en una forma algo parecida, esto es, como causa de innumerables acontecimientos diversos. Como antdoto al empleo complacido de la nocin de
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Los debates posteriores referidos a la intepretacin del caso Ellen West podrn leerse en Laing ( La voz de la experiencia); Minuchin (Calidoscopio familiar) y Rogers (La persona como centro).

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enfermedad mental, ya sea como fenmeno manifiesto, como teora o como causa, formulemos esta pregunta: En qu se piensa cuando se dice de alguien que est mentalmente enfermo?.35 Esta obra de Szasz impact al pensamiento psiquitrico al poner en cuestin uno de los pilares del poder mdico, esto es, su basamento en un supuesto saber racional. Respecto al tema especfico de la esquizofrenia, Szasz public, en 1976, el libro Esquizofrenia: el smbolo sagrado de la psiquiatra . En su prlogo sostiene, en consonancia con sus trabajos anteriores, lo siguiente: Todo grupo u organizacin cuyos miembros estn unidos por ideas e ideales comunes tiene sus smbolos y rituales distintivos. Para los cristianos, el smbolo ms sagrado es la cruz y el ritual ms reverenciado la misa; para los mdicos, existe el grado de doctor y el diagnstico de la enfermedad. Las personas, en tanto que individuos y miembros de un grupo, cuidan estos smbolos y rituales como a sus posesiones ms valiosas que deben ser protegidas de usurpadores, especialmente de los que no son miembros del grupo. En efecto, los contemplan como cosas sagradas cuya pureza deben salvaguardar vigilantemente contra la contaminacin de los que estn dentro del grupo as como de los que estn fuera. Los psiquiatras constituyen un grupo. Ya que son mdicos, su gremio es un subgrupo de la profesin mdica como un todo. Por lo tanto, los dos grupos tienen en comn el grado de doctor y el diagnstico de la enfermedad como su principal smbolo y ritual. Tienen tambin en comn muchos de los otros smbolos y rituales de la medicina, como la bata blanca, las recetas, el uso de los hospitales, las clnicas, las enfermeras, y las medicinas. Si stos son los smbolos y rituales que tienen en comn los mdicos y los psiquiatras, cules son los smbolos y rituales que los distinguen? El smbolo que caracteriza ms especficamente a los psiquiatras como miembros de un grupo distintivos de doctores es el concepto de esquizofrenia; y el ritual que ms claramente los distingue es el diagnstico de dicha enfermedad en personas que no desean ser sus pacientes. Cuando un sacerdote bendice agua, sta se convierte en agua bendita y por lo tanto es portadora de los poderes ms beneficiosos. De una manera similar, cuando un psiquiatra maldice a una persona, sta se convierte en esquizofrnica y por lo tanto en portadora de los poderes malignos. Como divino y demonaco, esquizofrnico es un concepto maravillosamente vago en su contenido y espantosamente aterrador en sus implicaciones. Todo el libro ser un intento por combatir la idea de realidad que se desprende de la nocin psiquitrica de esquizofrenia, vacindola de significacin. Las tesis fundamentales apuntarn en dos direcciones: 1. La psiquiatra moderna genera una proliferacin sistemtica de nombres de enfermedades creados independientemente de sus correlatos anatmicos, bioqumicos, microbiolgicos y fisiolgicos. Por tanto, estas supuestas enfermedades resultan ser, en los propios trminos de la medicina, falsas enfermedades, nomenclaturas que intentan definir lo que en verdad se desconoce, en tanto las formas propias de validacin de la verdad de los enunciados en el discurso mdico suponen los correlatos antes mencionados. 2. Los esquizofrnicos (y los enfermos mentales en general) son los nicos pacientes que padecen una institucionalizacin involuntaria: se los diagnostica y encierra en contra de su voluntad, se los priva de sus propios puntos de vista y se los somete a una verdad exterior que habr de decir lo verdadero acerca de ellos, sin apelacin. El sujeto (el llamado paciente esquizofrnico) no tiene derecho a rechazar el
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T. Szasz (1961).

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diagnstico, ni el proceso de ser diagnosticado, ni el tratamiento aparentemente justificado por el diagnstico. La idea misma, en este esquema psiquitrico, de los derechos del paciente psictico es tan absurda como la idea, en el esquema de la esclavitud, de los derechos del esclavo. (...) Las caractersticas del paciente esquizofrnico (y en especial la naturaleza de su enfermedad y su peligrosidad) requieren psiquitricamente, y legalmente justifican, su confinamiento involuntario en una institucin mental. (...) Qu tiene que ver esto con la medicina, o con una psiquiatra que es aparentemente una especialidad mdica? La respuesta es: nada. La articulacin de diversas aspiraciones y la resolucin de los conflictos que generan, pertenecen al dominio de la tica y de la poltica, de la retrica y de la ley, de la agresin y la defensa, y de la violencia y la guerra. Ronald Laing Dos grandes libros, escritos a principios de la dcada del 60, sientan la posicin de Laing respecto a la esquizofrenia. En el primero de ellos, El yo dividido, publicado en 1960, Laing expone un particular mtodo de anlisis comprensivo, tomado en parte de Sartre, para dar cuenta y razn, desde el punto de vista fenomenolgico existencial, de algunas personas esquizoides y esquizofrnicas. Si bien se basa en estudios de casos, el libro intenta plantear una teora general sobre la esquizofrenia. Laing aborda sta partiendo de la nocin de inseguridad ontolgica primaria: El individuo, en las circunstancias ordinarias del vivir, puede sentirse ms irreal que real; en sentido literal, ms muerto que vivo; precariamente diferenciado del resto del mundo, de modo que su identidad y autonoma estn siempre en tela de juicio. Puede carecer de la experiencia de su propia continuidad temporal. Puede no poseer un sentido contrarrestador de congruencia y cohesin personal. Puede sentirse ms insustancial que sustancial, e incapaz de suponer que la estofa de que est hecho es genuina, buena, valiosa. Y puede sentir que su yo est parcialmente divorciado de su cuerpo. Esta nocin busca abrir en el terapeuta la comprensin del ser esquizofrnico. Si nos mantenemos en el punto de vista de Jaspers y de toda la psiquiatra pre jaspereana, la esquizofrenia es incomprensible, y eso crea un muro entre el paciente y nosotros: Mientras estemos cuerdos, y l loco, no podr cambiar esta relacin. Pero la comprensin, en cuanto esfuerzo para alcanzarlo y captarlo en su significado, mientras permanecemos en nuestro propio mundo y lo juzgamos por nuestras propias categoras que, inevitablemente, no valen para l, no es lo que el esquizofrnico desea o necesita. Esto marcar una de las caractersticas que, ms tarde, darn origen a la propuesta institucional de Laing: un ir hacia la esquizofrenia que exige abandonar nuestros puntos de vista cuerdos; por tanto, una exigencia, para el terapeuta, de abandonar sus conocimientos tericos y el rol que ellos determinan en su encuentro con la locura. Este primer texto no avanza en concepciones etiolgicas. stas sern abordadas a travs de un largo trabajo de investigacin: cinco aos estudiando familias de esquizofrnicos, y cuyos resultados se publicarn en 1964 bajo el ttulo de Cordura, locura y familia, publicado junto con A. Esterson. En el prlogo los autores recogen la tesis de Szasz, que sostiene que considerar a la esquizofrenia como un proceso patolgico es una presuncin, y no una realidad, pues no se han demostrado cambios estructurales orgnicos, ni fisiopatolgicos, ni nada que evidencia su existencia real. Estudiarn, por tanto, como esquizofrnicos a aquellas personas que han sido diagnosticadas y tratadas como tales, proponindose estudiar a las personas y el nexo que las une en la medida en que pueden tener estructuras, procesos y efectos como un sistema. Sin embargo, no se proponen estudiar el sistema en funcionamiento, ni en su interaccin. 25

No hablarn de patologa familiar, pues esto sera extender la ininteligibilidad de la conducta individual a la ininteligibilidad del grupo. No hay saber sobre las causas de la esquizofrenia; se parte del objeto designado para comprender su modo de aparicin. Pero el esquema de abordaje es antipsiquitrico: antes de producir un saber sobre una enfermedad, disuelve a sta cuestionando los supuestos que la engendran. Metodolgicamente la investigacin se propone en la lnea de la fenomenologa, incluyendo algunas nociones de Sartre para ampliar el campo de observacin desde lo individual a lo social. La nocin fundamental que rescatan es la de praxis, que habra que entender como los modos de accin humana que crean condiciones de posibilidad del ser humano. En este sentido, el accionar familiar es una praxis que determina las condiciones de posibilidad de existencia de una forma particular de ser. Al analizar el accionar de las familias de sujetos calificados de esquizofrnicos, esta investigacin se propone mostrar cmo esa praxis familiar genera un tipo de comportamiento al que se califica de esquizofrnico. Pensamos que en este libro se demuestra que la experiencia y la conducta de los esquizofrnicos es mucho ms comprensible, desde el punto de vista social, de lo que han supuesto la mayora de los psiquiatras. En cada caso especial hemos tratado de responder a la pregunta: Hasta qu punto la experiencia y la conducta de aquella persona que ha iniciado ya una carrera de esquizofrnica es comprensible a la luz de la praxis y del proceso de su nexo familiar?. El siguiente paso ser, para Laing, crear una institucin que, a la vez que sirva de albergue a personas calificadas como esquizofrnicas, funcione como un centro de entrenamiento para terapeutas que se inician en este nuevo punto de vista. Surgir as, en 1965, la Philadelphia Association, seguida, en 1972, por la Fundacin Arbouns, creadas junto con Esterson y Cooper. La primera dar lugar a Kingsley Hall, un centro de asistencia y formacin que funcionar en Londres entre 1965 y 1970. All, los enfermos y los mdicos convivan de una forma indiscriminada, sin ninguna diferenciacin, para lo cual llevaban el tipo de vida que les pareca, sin limitacin alguna. Todo los miembros de la comunidad se reunan a comer juntos por la noche y luego se prolongaban las discusiones hasta altas horas de la madrugada. No exista ningn tipo de reglamento. Cada cual poda discutir la conducta de los dems sin limitaciones. Nadie daba rdenes y todo el mundo se levantaba cuando quera, coma lo que quera y haca, en una palabra, todo lo que le pareca bien.36 Franco Basaglia. La experiencia antipsiquitrica llevada a cabo por el mdico italiano Basaglia en la ciudad de Trieste a partir del ao 1968 (y recogida en el libro La institucin negada) habr de diferir de las experiencias britnicas en algunos puntos. En primer lugar, Basaglia opera la transformacin del asilo de Goritzia ocupando la funcin de director. En segundo lugar, esta transformacin ser pensada como una tarea escalonada que le permita a los ms de mil internos salir del encierro en que se encuentran confinados, recuperando los vnculos con la ciudad que en algn momento los expuls detrs de los muros del asilo. La transformacin supone, como punto final, la demolicin concreta de esos muros, la apertura del asilo y la renovacin de sus vnculos con la comunidad. Los pasos graduales implicarn una modificacin en la actitud por parte del personal
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J. Obiols (1973). Tmese en cuenta que este modelo de comunidad teraputica resulta superador respecto a las propuestas de M. Jones y an del propio Cooper en el Pabelln 21, en donde sigue los lineamientos de Jones.

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mdico y de enfermera, plasmada en un trabajo de apertura, lenta pero persistente, de servicios, a fin de permitir a la comunidad el restablecimiento de los lazos rotos con los enfermos. Basaglia habla de una crisis de la psiquiatra a la que define en trminos ideolgicos: Lo que, en cualquier caso, une las situaciones lmite que acabamos de citar, es la violencia ejercida por aquellos que estn de parte del sistema, sobre aquellos que se encuentran irremediablemente colocados bajo su dominio. La familia, la escuela, la fbrica, la universidad, el hospital, son instituciones basadas en una clara distribucin de papeles: la divisin del trabajo (seor y siervo, maestro y alumno, dirigente y dirigido). Esto significa que lo ms caracterstico de dichas instituciones es una tajante separacin entre los que detentan el poder y los que no lo detentan. De lo cual puede tambin deducirse que la subdivisin de los roles expresa una relacin de opresin y de violencia entre poder y no poder, que se transforma en la exclusin del segundo por el primero: la violencia y la exclusin se hallan en la base de todas las relaciones susceptibles de instaurarse en nuestra sociedad. (...) El nuevo psiquiatra social, el psicoterapeuta, el asistente social, el psiclogo de empresas, el socilogo industrial (por citar slo algunos) son nicamente los nuevos administradores de la violencia del poder, en la medida en que suavizando asperezas, disolviendo resistencias, resolviendo conflictos engendrados por las instituciones -, se limitan a permitir, mediante su accin tcnica aparentemente reparadora y no violenta, la perpetuacin de la violencia global. Su tarea que se denomina teraputica orientadora -, consiste en preparar a los individuos para que acepten sus condiciones de objetos de violencia, dando por sentado que, ms all de las diversas modalidades de adaptacin que puedan elegir, ser objeto de violencia es la nica realidad permitida Frente a este cuadro de situacin, la propuesta de Basaglia resultar revolucionaria: implica una reconceptualizacin de la situacin del enfermo mental y del rol que le cabe, en relacin con l, a los profesionales y a la comunidad en su conjunto. Yo soy un psiquiatra porque soy conciente de mis deberes; de no ser as, debera cambiar de profesin. Si sigo ejerciendo en el sector pblico, o sea en la esfera estatal, es porque acepto mi status de psiquiatra, status que nada tiene que ver con el conformismo del intelectual integrado, del intelectual y del tcnico que obran con el consentimiento del poder pblico y de la organizacin social, y que actan falsamente desde un punto de vista democrtico.37 En este sentido la antipsiquiatra, tal como la entiende Basaglia, no es slo teora (o ideologa), es accin. Es esta accin la que se define como revolucionaria: La apertura de un servicio es siempre una accin de ruptura (...). No llego a imaginrmelo como el resultado de una elaboracin conceptual por parte de las personas que viven en el sistema cerrado y que debe abrirse. Creo que la apertura es un acto revolucionario, y un acto revolucionario no es un acto elaborado. No constituye por s mismo un acto maduro, yo dira incluso que es un acto inmaduro (...). El acto revolucionario no tiene en cuenta la sancin de la norma, y la accin de ruptura, al desconocer la norma, desemboca aparentemente en el estado de caos, desorden y anarqua (...).38 Se trata de un planteo poltico que traer, como consecuencias ltimas, la sancin de leyes que modifiquen el status legal del enfermo y determinen los modos en que el estado se har cargo de su situacin. As naci, en el

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Obiols (1973): Reportaje a F. Basaglia. Basaglia (1968): Debate en torno a la apertura de un servicio de mujeres, octubre de 1967.

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plano prctico, un proceso de liberacin que, a partir de una realidad de violencia altamente represiva, se comprometi por el camino de la subversin institucional . El modelo propuesto es, a los ojos de Basaglia, una experiencia prctica posible en virtud de las condiciones sociales y polticas de aquella comunidad en aquel tiempo. Los cambios prcticos deben construirse sobre una cultura .39 Como experiencia, no es necesariamente repetible en cualquier contexto, pero resultar siempre viable el modo de cuestionamiento del sistema asilar, y la oferta tendiente a modificar las funciones de los profesionales y el status de los enfermos. Sera lo mismo si ahora me preguntaran respecto de cmo aconsejara organizar el territorio de la ciudad de Mxico (...). Lgicamente, yo no podra dar una receta en este sentido porque no conozco sus necesidades. No puedo proponer la lgica que utilizo en la organizacin del territorio que administro porque, aunque somos todos hombres, los hombres de Trieste son distintos de los hombres de la ciudad de Mxico. Es decir, la organizacin econmica, la organizacin social de los dos contextos es totalmente distinta, de tal manera que la organizacin que puedo proponer en Trieste, donde vivo, no es la misma que puedo sugerir para un rea de la ciudad de Mxico. (...) Esto nos lleva al tema central que quera desarrollar, este es, cmo el tcnico profesional, el psiquiatra en este caso, no puede transformar absolutamente nada si junto con l no est el pblico, el pueblo que transforma. Cuando nosotros, por ejemplo, transformamos una institucin (...), tengo que tener conmigo no solamente a los otros mdicos sino a todo el equipo del hospital (...), y sobre todo el ncleo ms importante, es decir los enfermos. (...) Si no estn conmigo, en la transformacin de la institucin, cualquier cambio no ser sino la creacin de un nuevo modelo para oprimir al enfermo.40 Gregory Bateson. Concluiremos nuestro recorrido por las corrientes tericas que han participado del debate cientfico e ideolgico acerca de la esquizofrenia sintetizando los primeros aportes del antroplogo Bateson a raz de las investigaciones que llev a cabo en los Estados Unidos entre los aos 1952 y 1956, volcadas en su texto Hacia una teora de la esquizofrenia. Lo nodular del punto de vista de Bateson es el hecho de encarar sus investigaciones con el fin de establecer una teora comunicacional que de cuenta del origen y la naturaleza de la esquizofrenia. Para ello, centrar sus estudios en los modos de interaccin en las familias de esquizofrnicos, haciendo hincapi en la comunicacin madre hijo. Describir as un tipo particular de interaccin, a la que denominar doble vnculo, que tiene como caracterstica el hecho de impedir que el sujeto pueda establecer un anlisis correcto de los diversos niveles en que la comunicacin humana suele acontecer. La comunicacin tiene mltiples niveles, y el sujeto debe aprenderlos para ser capaz de asignar a cada tipo de seal el nivel en que debe entenderse (literal, metafrico, irnico, etc.). Bateson denomina a esta capacidad adquirida funcin yoica, y postula que el esquizofrnico manifiesta debilidades en sta funcin, presentando dificultades en la asignacin del modo comunicacional correcto a los mensajes. El origen de esta dificultad no radica en una situacin de carcter traumtico vivida en la infancia. Por el contrario, es necesario un patrn de aprendizaje que se extiende a lo largo del tiempo, que habr de generar un universo en el que las secuencias de
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Obiols (1973) Basaglia y otros (1978). Debate sobre la salud mental en Mxico.

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acontecimientos sean tales que sus hbitos comunicacionales no convencionales resulten de alguna manera apropiados. Este patrn de aprendizaje ser calificado de doble vnculo, y presupone la coexistencia de mensajes contradictorios en un contexto en el cual el individuo no encuentra forma de salir para poder metacomunicarse, es decir, analizar los mensajes tomndolos como objetos. Si una persona ha pasado su vida dentro de una relacin de doble vnculo (...), su forma de relacionarse con los dems despus de un episodio psictico se ajustar a un patrn sistemtico. Este patrn podr seguir distintas modalidades, cada una de las cuales se adecua a los subtipos de esquizofrenia descriptos por Bleuler. As, podr hablarse de un patrn de tipo paranoide en el cual, y debido a (su) incapacidad para juzgar adecuadamente qu es lo que se est diciendo , el sujeto puede suponer que en cada frase hay un significado oculto que amenaza su bienestar. Entonces se preocupar excesivamente por los significados ocultos y se propondr demostrar que no se lo puede engaar, como se lo ha engaado toda su vida. Puede presentarse un patrn que calificaramos de hebefrnico, mediante el cual el enfermo tiende a aceptar literalmente todo lo que le dice la gente; y si el tono, el gesto o el contexto contradicen lo enunciado, puede establecerse un patrn consistente en no tomar en serio esas seales metacomunicativas. Renunciar a todo intento de distinguir entre niveles de mensaje y tratar todos los mensajes como si fueran triviales o risibles. Por ltimo, podra presentarse un patrn de tipo autista (Bateson lo llama catatnico), si al paciente le resultara necesario ver y or cada vez menos de lo que sucede a su alrededor y hacer todo lo posible para no provocar respuestas de su ambiente. Intentar desentenderse del mundo y concentrarse en sus procesos internos. De esta forma, la etiologa y la semiologa de la esquizofrenia se reducen al plano comunicacional. Otra nocin fundamental planteada por Bateson es la de homeostasis familiar. Tomando la nocin utilizada por Jackson, se postula a la familia como un sistema homeosttico, es decir, un sistema cerrado de regulacin que suple las fallas operacionales de alguno de sus miembros con el recargo de funciones en los otros 41. En el caso de familias que presentan un modelo comunicacional de doble vnculo, aunque ste se establezca entre algunos de sus miembros (por ejemplo, entre la madre y uno de sus hijos), el resto del sistema familiar refuerza con sus acciones ese modo comunicacional a fin de mantener la homeostasis del sistema. Siendo esto as, cuando con ayuda de la psicoterapia el paciente se torna menos vulnerable a los intentos de su madre por controlarlo, sta manifestar ansiedad. Anlogamente, si el terapeuta interpreta a la madre la dinmica de la situacin que establece con el paciente, ella responder con ansiedad. Nuestra impresin es que cuando existe un contacto permanente entre el paciente y su familia (...) ello desemboca en un trastorno a menudo grave de la madre, y a veces tambin del padre y los hermanos. BIBLIOGRAFA ABRAHAM Karl: (1908) Las diferencias psicosexuales entre la histeria y la demencia precoz.

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Es un tipo de comportamiento que puede observarse en algunas mquinas, y que luego se ha aplicado como modelo de interpretacin de ciertas patologas funcionales orgnicas.

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(1911) Notas sobre la investigacin y el tratamiento psicoanalticos de la locura manaco depresiva y condiciones asociadas. (Ambos en: "Psicoanlisis clnico", Horm, Buenos Aires, 1980) BATESON Gregory: (1956) Hacia una teora de la esquizofrenia. (En: Berger M.: Mas all del doble vnculo. Paids, Barcelona, 1993) BASAGLIA Franco: (1968) La institucin negada. (Seix Barral, Barcelona, 1970) BASAGLIA F. y otros: (1978) Razn, locura y sociedad. (Siglo XXI, Mxico, 1978) BERCHERIE Paul: (1980) Los fundamentos de la clnica. (Manantial, Buenos Aires, 1986) BINSWANGER Ludwig: (1944) El caso Ellen West. (En: "Existencia. Nueva dimensin en psiquiatra y psicologa. Gredos, Madrid, 1977). BION W. R.: (1966) Volviendo a pensar. (Horm, Buenos Aires, 1972) BLEULER Eugen: (1911) Demencia precoz o el grupo de las esquizofrenias. (Lmen, Buenos Aires, 1993) ETCHEGOYEN Horacio: (1990) Psicosis de transferencia. (En: Revista "Diarios Clnicos" N 2, Bs. As., 1990) FAIRBAIN Ronald: (1940) Revisin de la psicopatologa de las psicosis y psiconeurosis. (En: "Estudio psicoanaltico de la personalidad". Horm, Buenos Aires, 1970). FREUD Sigmund: (1894) Las neuropsicosis de defensa. (1896) Nuevas puntualizaciones sobre las neuropsicosis de defensa. (1900) La interpretacin de los sueos. (1905) El chiste y su relacin con el inconciente. (1906a) El delirio y los sueos en la 'Gradiva' de W. Jensen. (1906b) Mis opiniones acerca del rol de la sexualidad en la etiologa de las neurosis. (1911) Puntualizaciones psicoanalticas sobre un caso de paranoia (Dementia paranoides) descrito autobiogrficamente. (Caso Schreber) (1914) Introduccin del narcisismo. (1915) Lo inconciente. (1917a) Duelo y Melancola. (1917b) Lecciones de introduccin al psicoanlisis. Leccin 26: La teora de la libido y el narcisismo. (1924a) Neurosis y psicosis. (1924b) La prdida de realidad en neurosis y psicosis. KLEIN Melanie: (1940) Notas sobre algunos mecanismos esquizoides. (En: Obras completas. Paids, Buenos Aires, 1990) KRAEPELIN Emil: (1909/13) La demencia precoz. (Polemos, Buenos Aires, 1996) JASPERS Karl: (1913) Psicopatologa general. (El Ateneo, Buenos Aires, 1955) LACAN Jacques: (1932) De la psicosis paranoica en sus relaciones con la personalidad. (Siglo XXI, Mxico, 1976) (1956/57) Las psicosis. Seminario III. (Paids, Buenos Aires, 1982) (1966) De una cuestin preliminar a todo tratamiento posible de la psicosis. (En: Escritos. Siglo XXI, Mxico, 1975) LAING Ronald: (1983) La voz de la experiencia. (Crtica, Barcelona) (1960) El yo dividido. (F.C.E., Madrid, 1974) LAING R. Y ESTERSON A.: (1964) Locura, cordura y familia. (F.C.E., Mxico, 1979) MALEVAL Jean Claude: (1981) Locuras histricas y psicosis disociativas. (Paidos, Bs. As. 1996) MINUCHIN Salvador: (1985) Calidoscopio familiar. (Paids, Bs. As.) 30

OBIOLS Juan: (1973) Psiquiatra y Antipsiquiatra. (Salvat, Barcelona, 1973) PEREYRA Carlos: (1943) Esquizofrenia. (Salerno, Buenos Aires, 1965) PESSOA Fernando: (1982) Libro del desasosiego (escrito entre 1911 y 1935, y publicado postumamente bajo el seudnimo de Bernardo Soares). (Seix Barral, Barcelona, 1999) ROGERS Carl: (1981) La persona como centro. (Herder, Barcelona). ROUDINESCO Elizabeth y PLON Michel: (1997) Diccionario de Psicoanlisis. (Paids, Buenos Aires, 1998) SZASZ Thomas: (1961) El mito de la enfermedad mental. (En: Millon Th.: Psicopatologa y personalidad. Interamericana, Mxico, 1974) (1975) Esquizofrenia. (Premia, Mxico, 1990) WINNICOTT Donald: (1965) La psicologa de la locura: una contribucin psicoanaltica. (En: "Exploraciones psicoanalticas 1". Paids, Buenos Aires, 1991) (1952) Las psicosis y el cuidado de nios. (En "Escritos de pediatra y psicoanlisis", Laia, Barcelona, 1977) (1970) Realidad y juego. (Gedisa, Barcelona, 1976)

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