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Introduo

Certamente que conforme a racionalidade do homem se ia desenvolvendo, comeou a emergir, cada vez mais, na sua mente, o desejo de viver em paz, logo, num mundo sem violncia. Mas transformar este sonho numa realidade tornou-se e torna-se difcil, uma vez que o Homem ao mesmo tempo bom e mau. A violncia definida como dano real (claro e inequvoco), tentado ou ameaado, a uma pessoa ou pessoas, uma realidade que necessita de ser encarada de forma cientfica. Nas ltimas dcadas tm-se desenvolvido esforos para avaliar o risco de violncia a atravs de estudos empricos que relacionam determinados factores com o aumento da violncia. A doena mental referenciada, na literatura, como um factor de risco para a violncia. Vrios estudos desenvolvidos nas ltimas dcadas referem que a os sujeitos com uma perturbao mental (particularmente as perturbaes psicticas e do humor) tm uma maior probabilidade de cometerem crimes violentos, relativamente populao em geral, parecendo existir dois tipos de agressores violentos com perturbaes mentais graves. Um tipo apresenta um padro estvel de comportamentos violentos ao longo da vida enquanto um segundo grupo apresenta comportamentos violentos mais tarde devido sintomatologia da doena (Hodgins et al., 1998). A esquizofrenia um quadro psictico com prevalncia relevante, sendo que, uma das suas caractersticas sintomticas nucleares, so as alteraes graves do comportamento, que aparecem, sobretudo na fase aguda desta perturbao (ICD-10.
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WHO, 1992; DSM-IV-TR, APA, 2000). Deste modo, no de estranhar a frequente associao entre esta doena e comportamentos violentos (British Crime Survey, 1996). Nas ltimas dcadas vrios estudos epidemiolgicos referem que a prevalncia da violncia na esquizofrenia inequivocamente superior populao geral, contudo essa diferena parece dever-se a um pequeno grupo pertencente a esta populao (Walsh et al., 2002). Neste grupo de indivduos tambm foram encontrados os dois tipos de ofensores criminosos encontrados nas perturbaes mentais em geral (Tengstrm et al., 2001). Devido a este facto tm-se realizado vrias tentativas para definir os preditores de violncia na esquizofrenia, no existindo ainda consensos sobre esta matria. A comorbilidade com o abuso de substncias, com perturbaes da personalidade e sintomas especficos da doena, tm sido referenciados como factores de risco de comportamentos violentos para a esquizofrenia (Stdeadman et al., 1998). Por outro lado, nos ltimos anos, certos traos de personalidade, dfices cognitivos e neuropsicolgicos, tm sido mencionados como factores de risco importantes para a avaliao do risco de violncia nos esquizofrnicos (Nestor, 2003; Silverton,1988). Posto isto, o objectivo deste estudo tentar identificar entre sujeitos esquizofrnicos que cometeram comportamentos violentos, diferenas na personalidade e cognio com intuito de prever a violncia futura. Para alm disto nossa opinio a utilidade em identificar os factores de risco que mais concorrem para o risco de violncia nos dois grupos (grupo de menor risco e grupo de maior risco).
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Captulo I

Esquizofrenia

1.1 Evoluo do conceito da Esquizofrenia

1.1.1. Os precursores

A entidade diagnstica referida por esquizofrenia foi delineada, pela primeira vez, por Emil Kraeplin (1856-1926) em 1893 (Harms, 1971). Kraeplin usou o termo dementia preacox para esta doena, sublinhando o incio precoce e a deteriorao contnua das funes mentais que esta perturbao causava na maioria dos seus pacientes. Kraeplin descreveu detalhadamente os sintomas ocorridos normalmente, na esquizofrenia, frisando como as caractersticas fundamentais aquelas que enfraqueciam a esfera emocional e volitiva, e que causavam um declnio das actividades mentais e a perda da unidade interna das actividades do intelecto, emoo e volio. Estas alteraes seriam as razes da incoerncia do pensamento e comportamentos e afectos inapropriados. Contudo, ele considerou que no existiriam nenhuns sintomas patognomnicos da doena. Originalmente, Kraeplin dividiu a dementia preacox em trs subtipos clnicos: hebefrnica, catatnica e paranide. Posteriormente, ele alterou esta tipologia para incluir vrias outras categorias, enquanto enfatizava que estes subgrupos de quadros
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clnicos diferentes eram bastantes artificiais e com valor clnico limitado. Segundo ele, as perturbaes caracterizadas por delrios e alucinaes, onde as perturbaes da emoo e volio no existiam ou eram mnimas, eram referidas como parafrenias. Mesmo quando muitas destas caractersticas sejam comuns com o subtipo paranide da dementia preacox, Kraeplin considerou que as actividades mentais bem preservadas e a ausncia de perturbao da volio, justificava a classificao das parafrenias numa entidade nosolgica diferente (Kraeplin, 1919). Ao contrrio de Kraeplin, Eugen Bleuler (1857-1939) no enfatizou o prognstico reservado da esquizofrenia. Foi-se tornando evidente, desde que Kraeplin introduziu o conceito de dementia preacox, que a perturbao nem sempre teria um incio na adolescncia ou na adultcia precoce. Deste modo, Bleuler sugeriu que o nome da doena deveria mudar para esquizofrenia, referindose desintegrao de vrias funes mentais que o termo implicava (Bleuler, 1911). Bleuler dividiu os sintomas da esquizofrenia em sintomas fundamentais e em sintomas acessrios. Os primeiros, que el considerou caractersticos da esquizofrenia, estavam presentes em todos os doentes e em todas os perodos da doena. Os segundos, que podendo dominar o quadro clnico podiam estar completamente ausentes. Os sintomas fundamentais eram as perturbaes da associao, afectividade e ateno, ambivalncia e autismo. Bleuler tambm considerou a ausncia de perturbaes primrias da percepo, orientao e memria como pressupostos essenciais para o diagnstico da esquizofrenia.

Alguns outros sintomas da doena, tais como falta de motivao, perturbao do comportamento e perturbao das capacidades cognitivas, eram considerados como uma consequncia dos sintomas fundamentais. Este autor afirmava que os delrios, as alucinaes e a catatonia eram sintomas acessrios, admitindo, no entanto, que seriam devido a estes sintomas que os doentes apareciam para tratamento psiquitrico (Bleuler, 1911). O diagnstico da esquizofrenia baseava-se pela presena dos sintomas fundamentais, contudo, no era necessrio estarem todos presentes. A durao e prognstico da doena, como j foi referido, no foi enfatizada por Bleuler para diagnosticar a esquizofrenia. Bleuler dividiu a esquizofrenia em quatro subgrupos: paranide, catatnica, hebefrnica e simples. O tipo paranide era caracterizado pela presena de delrios proemientes e alucinaes (incluindo as parafrenias conceptualizadas por Kraeplin). O quadro clnico do tipo catatnico era definido por vrios sintomas catatnicos. O tipo hebefrnico consistia em todos os pacientes que teriam exibido, a certa altura da sua doena, sintomas psicticos agudos, no apresentando contudo caractersticas dos paranides nem dos catatnicos. A esquizofrenia simples era diagnosticada quando os doentes apresentavam os afectos e as capacidades intelectuais deterioradas, sem exibirem outros sintomas fundamentais (Bleuler, 1911). Kurt Schneider (1887-1967) alvejou identificar os sinais e sintomas a serem altamente discriminatrios da esquizofrenia e que seriam facilmente perceptveis pelos tcnicos de sade (Carpenter et. al, 1973). Os sintomas por ele identificados como caractersticos da
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esquizofrenia eram bastante diferentes dos sintomas fundamentais de Bleuler. Este autor props que um grupo de sintomas constitudo por delrios e alucinaes, na sintomas de mas 1 ordem, no seriam seriam patognomnicos da esquizofrenia. Os outros sintomas que ocorreriam frequentemente esquizofrenia, que patognomnicos, identificava-os como sintomas de 2 ordem. Esta conceptualizao de diagnstico adiantada por Schneider teve uma influncia considervel em quase todos os sistemas de diagnstico desenvolvidos posteriormente.

1.1.2. Classificao actual

Desde a construo de quadros sindromticos elaborados pelas trs personalidades anteriormente referidas, foram surgindo novos sistemas de diagnstico da esquizofrenia. Dentro dessas destacam-se as da World Health Organization (WHO) e da American Psichological Association (APA), onde desde o comeo da sua elaborao, o conceito de esquizofrenia foi tambm evoluindo, como mais tarde explicaremos. Como neste estudo vamos usar os critrios de diagnstico da esquizofrenia definidos pelo DSM-IV-TR ( APA, 2000), descreveremos somente este sistema de diagnstico, no esquecendo a importncia, no entanto, de outros na evoluo do conceito da esquizofrenia. A quarta edio revista, do Manual de diagnostico e estatstico para as Perturbaes Mentais (DSM-IV-TR) foi publicado em 2000. Nesta edio, o critrio de durao para os sintomas da fase aguda
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de um ms, sendo que a proeminncia das alucinaes no um critrio a preencher (vide quadro 1). O DSM-IV-TR usa o conceito de discurso desorganizado para definir as perturbaes do pensamento na esquizofrenia. Para alm dos sintomas catatnicos, o comportamento bizarro includo como um critrio de diagnstico. Segundo este sistema, existem cinco subtipos de esquizofrenia, tendo em conta uma hierarquia. Classifica-se como esquizofrenia catatnica quando os sintomas catatnicos esto presentes, independentemente dos outros sintomas. Se os critrios de diagnstico para o tipo catatnico no so preenchidos, o tipo desorganizado o designado quando o discurso e comportamento bizarro, assim como embotamento ou ambivalncia afectiva estiverem presentes. Se os critrios no so preenchidos, nem para o tipo catatnico nem para o tipo desorganizado, diagnostica-se o tipo paranide, sempre que estiverem presentes preocupaes com delrios ou existirem alucinaes frequentes. Se existir uma fase activa com sintomas proeminentes e os critrios para o tipo catatnico, desorganizado, ou paranide, no estiverem preenchidos, deve-se diagnosticar o tipo indiferenciado. O tipo residual codificado quando os sintomas activos da fase aguda da esquizofrenia j no esto presentes, mas existem sintomas a evidenciarem a continuao da perturbao.

Quadro 1. Critrios de Diagnstico do DSM-IV para a Esquizofrenia

A. Sintomas caractersticos: dois (ou mais) dos seguintes, cada um presente por um perodo significativo de tempo durante um ms (ou menos, se tratados com xito): 1) Ideias delirantes;
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2) Alucinaes; 3) Discurso desorganizado; 4) Comportamento catatnico; 5) Sintomas negativos, isto , embotamento afectivo, alogia ou avolio. B. Disfuno social/ocupacional: desde o incio da perturbao e por um perodo significativo de tempo, uma ou mais reas principais de funcionamento, tais como o trabalho, o relacionamento interpessoal ou o cuidado com o prprio, esto marcadamente abaixo do nvel atingido antes do incio. C. Durao: os sinais contnuos da perturbao persistem pelo menos durante seis meses. Neste perodo de seis meses deve estar includo pelo menos um ms de sintomas (ou menos se tratados com xito) que preencham o critrio A (isto , sintomas da fase activa) e podem estar includos perodos de sintomas prodrmicos ou residuais. Durante estes perodos prodrmicos ou residuais, os sinais da perturbao podem manifestar-se apenas por sintomas negativos, ou se estiverem presentes de forma atenuada dois ou mais sintomas enumerados no critrio A. D. Excluso de Perturbao Esquizoafectiva ou do Humor : a Perturbao Esquizoafectiva ou a Perturbao do Humor com caractersticas Psicticas foram excludas devido a: (1) no terem ocorrido simultaneamente com os sintomas da fase activa os Episdios de Depresso Major, Manacos ou Mistos; ou (2) caso os episdios do humor tenham ocorrido durante os sintomas de fase activa, mas a sua durao total tenha sido mais curta do que a durao dos perodos activos e residuais.
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marcadamente

desorganizado

ou

E. Excluso de perturbaes relacionadas com substancias/estados fsicos gerais: a perturbao no devida aos efeitos fisiolgicos directos de uma substncia ou um estado fsico geral. F. Relao com uma Perturbao Global do Desenvolvimento: caso exista histria de Perturbao Autstica ou de outra Perturbao Global do Desenvolvimento, o diagnstico adicional de esquizofrenia s realizado se estiverem presentes ideias delirantes ou alucinaes proeminentes pelo perodo mnimo de um ms.

1.1.3. Sntese da evoluo do conceito da esquizofrenia Durante o sculo XX, a nosologia psiquitrica evoluiu do conceito de autor para o princpio do consenso dos especialistas, at uma nosologia psiquitrica cientfica (Kendler, 1990). Os conceitos de diagnstico da esquizofrenia de Kraeplin, Bleuler e Schneider, seguiram o princpio do grande professor. Enquanto que as descries detalhadas dos sintomas da esquizofrenia fornecida por Kraeplin e Bleuler eram bastante similares, cada um acabou por enfatizar aspectos totalmente diferentes. Ambos descreveram as alucinaes e os delrios, posteriormente, referidos por Schneider como sintomas de 1 ordem, mas nenhum deles os considerou como sintomas patognomnicos da esquizofrenia. Assim os trs autores descreveram e enfatizaram partes completamente diferentes da mesma doena. As classificaes DSM, anteriores DSM-III, e as classificaes CID, anteriores ao CID-10, baseavam-se no princpio do consenso de
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especialistas. Em 1960 este consenso era muito diferente na Europa e nos Estados Unidos da Amrica (EUA). O DSM-II (APA, 1968) adoptou uma conceptualizao mais Bleuleriana da esquizofrenia, enquanto que o ICD-8 (WHO, 1967), baseou-se nos conceitos Schneiderianos. Quando foram comparados os conceitos de diagnstico entre o reino Unido e os EUA, nas dcadas de 60 e 70, ficou evidente que os psiquiatras americanos diagnosticavam a esquizofrenia com mais frequncia do que os seus colegas britnicos que, por sua vez, diagnosticavam com mais facilidade as perturbaes do afecto (Leff, 1977). Esta grande variabilidade nas prticas do diagnstico da esquizofrenia promoveu o desenvolvimento da nosologia cientifica na psiquiatria (Kendler, 1990). Deste modo os conhecimentos cientficos disponveis comearam a ser usados para desenvolver critrios de diagnstico, tendo sido desenvolvida a ICD-10 como a primeira classificao europeia fornecedora de critrios de diagnstico operacionais. A nosologia cientfica pretende a mxima fidelidade e validade dos critrios de diagnstico e por isso, os critrios de diagnstico mais usados para a investigao e prtica clnica so os do DSM-IV (APA, 1994) ou DSM-IV-TR (2000) e do ICD-10 (WHO. 1992). No entanto, mesmo que exista uma convergncia entre os critrios destes diferentes sistemas, em termos de diagnsticos clnicos, existem diferenas. A durao dos sintomas e as fronteiras com outras psicoses variam entre estes sistemas. Hill et al. (1996), por exemplo, no encontraram concordncia entre os vrios sistema de diagnstico quanto medida esquizofrenia. A existncia demasiado importante dos sintomas de 1 ordem de Schneider em
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diversos sistemas de diagnstico particularmente problemtico, visto que vrios estudos demonstraram que eles no so patognomnicos da doena, e existem em muitas outras perturbaes (Carpenter et al., 1973; Cuesta & Peralta, 1996). Contudo, alteraes radicais nos critrios de diagnstico causaro sempre problemas na investigao, se os estudos a usarem os novos critrios, no forem comparveis com dados anteriores. Deste modo, existe um conservadorismo progressivo no desenvolvimento das actualizaes dos sistemas de diagnstico mais usados (Andreasen, 1994).

1.2 Os sintomas da esquizofrenia

A esquizofrenia uma perturbao heterognea do ponto de vista clnico. O curso e a sintomatologia so altamente variveis, sendo provavelmente uma das razes para a variabilidade encontrada nos estudos sobre os resultados do tratamento, etiologia e a patofisiologia. Esta heterogeneidade conduziu a um aumento no interesse em definir grupos especficos de sintomas ou domnios psicopatolgicos a poderem ser utilizados para identificar pacientes com um quadro clnico mais homogneo e com uma base etiolgica mais homognea (Rotakonda et al., 1998). A primeira classificao amplamente usada sobre os domnios sintomatolgicos foi a subdiviso em sintomas positivos e negativos. Estes conceitos foram produzidos por Hughlings-Jackson, que consideravam os sintomas positivos psicticos como uma
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exacerbao do funcionamento normal, isto , um fenmeno de libertao causado pela ausncia de influncias inibitrias ou reguladoras, enquanto que os sintomas negativos eram considerados como um simples perda de funcionamento. As alucinaes, os delrios, o discurso, o comportamento desorganizado bem como os sintomas catatnicos, foram considerados como sintomas positivos, enquanto que a anedonia, a avolio, a pobreza do discurso e o embotamento afectivo foram agrupados nos sintomas negativos (Andreasen, 1982; Andreasen, 1995). Esta dicotomia (sintomas positivos versus sintomas negativos) foi amplamente usada na investigao e prtica clnica, de tal maneira que foram desenvolvidos vrias escalas de avaliao destes sintomas (Andreasen, 1982; Fenton & McGlashan, 1992). Os sintomas negativos foram de relacionados incio com um com funcionamento pr-morbido pobre, insidioso,

incapacidade intelectual e mau prognstico, enquanto que a relao entre os sintomas positivos e o prognstico foi menos esclarecedor. (Crow, 1985). Os sintomas negativos tambm foram associados com alteraes cerebrais estruturais e dfices neuropsicolgicos (Andreasen et al. 1990; Andreasen, 1995). Foram sugeridas a partir desta dicotomia vrias classificaes. Andreasen & Olsen (1982) subdividiram a esquizofrenia em trs subtipos: positiva, negativa e mista. Esta subtipificao era baseada, respectivamente, na proeminncia dos sintomas positivos, negativos ou de ambos. Estes autores concluiram que ao serem comparados com os outros dois, os pacientes com esquizofrenia negativa tinham uma adaptao pr-mrbida e um funcionamento cognitivo mais pobre (Andreasen et al., 1990).
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Crow

(1985),

sugeriu

que

haviam

dois

sindromas

na

esquizofrenia, reflectindo, cada um, diferentes psicopatologias: Tipo I causado pelo aumento dos receptores de dopamina D2, sendo caracterizado por sintomas positivos, boa resposta ao tratamento neurolptico, bom prognstico e ausncia de dfices cognitivos; Tipo II, causado pela perda celular nas estruturas do lobo temporal, e caracterizado por sintomas negativos, aumento dos ventrculos cerebrais, m resposta ao tratamento com neurolpticos, dfices cognitivos. Ainda, segundo Crow (1985), os subtipos assim definidos partilhavam de uma etiologia comum, sendo que o tipo I reflectia o componente neuroqumico, enquanto que o tipo II reflectia o componente estrutural. Carpenter et al. (1998), enfatizaram a distino entre sintomas negativos primrios e secundrios. Os sintomas negativos secundrios eram sintomas negativos causados, entre outros, pelo efeito de abuso de substncias, depresso, ou ausncia de estimulao social. Este tipo de sintomas, normalmente remitiriam quando os factores a eles associados eram modificados. Por outro lado, os sintomas primrios reagiriam mal mudana de estados e raramente remitiriam na sua totalidade. Os sintomas negativos deveriam ser somente usados com intuitos descritivos sem implicaes relativamente s causas ou durao da doena, enquanto que os sintomas negativos primrios, sendo constantes no tempo, deveriam ser apelidados de sintomas deficitrios (Carpenter et al., 1998). O sndroma que apresenta os sintomas deficitrios, deveria, por sua vez ser apelidada de esquizofrenia deficitria, sendo esta caracterizada pela existncia de sintomas negativos duradoiros, mau prognstico e ser muito mais prevalecente nos doentes do sexo masculino (Carpenter et al., 1998).
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A classificao dos sintomas positivos e negativos no foi sempre esclarecedora. Deste modo, para tentarem resolver os problemas de classificao, alguns investigadores aplicaram tcnicas de anlise factorial em amostras com esquizofrnicos e encontraram, de forma consistente, que a inter-relao entre os sintomas da esquizofrenia seria melhor explicada, usando trs dimenses: positiva ou psictica, negativa e sintomas desorganizados (Andreasen et al., 1995). Os sintomas desorganizados consistiriam no discurso desorganizado, afecto inapropriado e comportamento bizarro. Estas dimenses foram estudadas num estudo longitudinal, tendo-se verificado que os sintomas dentro de cada dimenso tendiam a mudar em unssono e, por outro lado, os sintomas de cada dimenso mudavam independentemente dos sintomas das outras dimenses (Arndt et al., 1995). Os sintomas desorganizados estavam associados com o aumento de risco das perturbaes psicticas no afectivas em familiares de primeiro grau (Cardno et al. 1999). Os sintomas negativos continuavam a associar-se m insero social. Robinson et al. (1999) demonstram, a partir de um estudo longitudinal, que a gravidade dos sintomas primrios se relacionava com a m resposta ao tratamento, enquanto nenhuma das outras duas dimenses se relacionava com a taxa de recadas. Estas trs dimenses no so nicas da esquizofrenia, tendo sido encontradas noutras perturbaes psicticas. A associao entre estas dimenses sintomatolgicas e variveis clnicas independente do diagnstico. Pode ser que estas dimenses ou domnios psicopatolgicos, reflictam condies patofisiolgicas discretas, sendo que a investigao sobre a etiologia desta doena poder beneficiar
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da incluso destas dimenses na identificao dos grupos em estudo (Serretti et al., 1996).

1.3 Epidemiologia

A prevalncia da esquizofrenia determinada a partir de um nmero total de casos vivos, com sintomas psicticos actuais ou prvios, divididos pelo tamanho da populao (Zanher et al. 1995). A generalidade da comunidade cientfica aceita que a prevalncia da esquizofrenia , aproximadamente, 1% no mundo inteiro (Schultz & Andersson, 1999). Contudo, Torrey (1987), numa meta-anlise, reportou uma variao entre 0,3 por 1000 at 17 por 1000. Estudos mais recentes, usando entrevistas estruturadas e os critrios do DSMIII, referiam prevalncias consideravelmente mais baixas do que 1%, tendo o ponto de prevalncia variado entre 0,3 a 0,48% (Jeffery et al. 2001). A prevalncia de uma doena proporcional frequncia do desenvolvimento de novos casos, caso o nmero de sadas e entradas nessa populao seja estvel (Zahner et al., 1995). As diferenas nas prevalncias de pases diferentes pode ser devida a padres migratrios especficos. Deste modo, as taxas de incidncia so epidemiolgicamente mais informativas do que a prevalncia. O Worl Health Organization Ten Country Study tem sido a tentativa melhor sistematizada, para estudar epidemiologia da esquizofrenia, nos diferentes pases. Neste estudo, a incidncia medida em dez pases, em populaes com idades compreendidas entre os 15 e os 54 anos, variava entre 1,6 a
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4,2 por 10000 pessoas por ano, sendo que as diferenas no foram estatisticamente significativas. Este estudo sugeria ainda que a incidncia da esquizofrenia similar em todo o mundo (Jablensky et al., 1992). Todavia, em estudos sobre a incidncia entre emigrantes, verificou-se que a incidncia da esquizofrenia bastante mais alta do que os valores acima indicados. Um estudo que espelhava este facto foi o desenvolvido por Seltan et al. (2003) na Holanda, visto que, o risco de esquizofrenia aproximadamente quatro vezes superior em emigrantes Surinamenses em relao ao resto da populao.

1.4 Curso, evoluo e dfices neuro-cognitivos

O curso da esquizofrenia pode ser divido em quatro fases. A fase pr-mrbida que se refere ao nvel de funcionamento psicossocial anterior a qualquer evidncia da doena. A fase prodromica que anterior ao incio da sintomatologia psictica, existindo j alguns indcios de sintomas psiquitricos. A fase do primeiro surto psictico que se refere ao incio formal da doena, isto os primeiros sinais e sintomas caractersticos da doena e a fase de evoluo, onde a deteriorao clinica ocorre (este processo pode comear na fase prodromica) (Jarskog et al., 1998). Relativamente fase pr-mrbida, foram identificados vrios antecedentes pr-mrbidos esquizofrenia. Nos antecedentes mais precoces esto includos as complicaes obsttricas, baixo peso nascena, anomalias neurolgicas e separao parental. Nos mais tardios esto includas as variveis comportamentais e da
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personalidade. Os pacientes identificam retrospectivamente que eram ansiosos, passivos, estranhos, e tmidos (Jarskog et al., 1998). Tambm existem referncias bibliogrficas que afirmam, que certas dimenses da personalidade podem moldar a expresso sintomatolgica da esquizofrenia, sendo que por exemplo, as dimenses premrbidas da personalidade sociopticas e passivoagressivas esto relacionadas esto relacionadas positivamente com a expresso de comportamentos hostis e pensamentos suspiciosos, e que as dimenses pr-mrbidas da personalidade esquizides um factor de risco para um alto nvel de sintomatologia negativa no incio da esquizofrenia (Cuesta et al., 2002). Os dfices neuro-cognitivos tambm so considerados como precursores da doena (Jarskog et al., 1998). De notar, contudo que nenhuma destas variveis considerada como sintoma patognomnico da doena. Na fase prodromica existem sintomas que indiciam o inicio da doena. Estes sintomas podem ser o humor depressivo, ansiedade, irritabilidade, suspeio, ideias de referencia, embotamento afectivo, retirada social, perturbao do sono entre outros. Tambm nenhum destes sintomas patognomnico da doena. A seguir fase prodromica surgem, normalmente a meio da segunda dcada ou incio da terceira dcada de vida os primeiros sintomas formais da doena. Estes sintomas surgem abruptamente e duram em mdia, nos homens, durante 52 semanas (Liberman et al., 1993). Aps a fase aguda a maioria dos pacientes recupera dos sintomas positivos totalmente ou parcialmente. Na fase progressa remisso dos primeiros sintomas, a maioria dos pacientes tem uma ou mais recadas, sendo que, normalmente, o nvel de funcionamento anterior ao primeiro episdio psictico nunca atingido. A partir deste processo de recadas e remisses os
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pacientes acumulam nveis mrbidos na forma de sintomas negativos e atingem baixos nveis de funcionamento psicossocial. Contudo parece que a fase de recadas e remisses intermitentes dura cerca de 5 a 10 anos, sendo que o nvel de funcionamento psicossocial estabiliza, mesmo com novas exacerbaes da sintomatologia (Liberman et al., 1993). Um dos sinais (ou sintomas?) que surge aps o incio da doena so os dfices neuro-cognitivos (alguns autores afirmam que esses dfices j existem na fase prodromica ou mesmo pr-mrbida). Os dfices so de certa forma similares aos dos pacientes com leses cerebrais inespecficas. O Q.I. avaliado pela Wechsler Adult Intelligence Scale (W.A.I.S.) em mdia dez valores inferior ao normal (Nelson et al. 1993). Para alm deste dfice geral existem evidncias que existem dfices especficos tais como a memria (principalmente a memria imediata ou de trabalho), a aprendizagem verbal, em tarefas cognitivas que envolvam formao de conceitos e raciocnio social e moral e a ateno e concentrao (Saykin et al, 1991; Bryson et al., 2002). Estes dfices esto relacionados com o mau prognstico da doena (Dyckson & Coursey, 2003). Na esquizofrenia pensa-se que a existe um vis no processamento de informao que no permite uma adequada cognio social. Partindo deste pressuposto surgiram modelos que propem a existncia dfices das competncias sociais nos esquizofrnicos. Estes modelos na sua generalidade, explicam que a eficcia e o funcionamento social requer a integrao harmoniosa de um conjunto complexo de componentes comportamentais, sendo que o desempenho eficaz destes comportamentos depende, por sua vez, de uma percepo social e de um conjunto de competncias cognitivas adequadas. Deste modo a existncia de dfices cognitivos
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na esquizofrenia podero explicar os dfices no funcionamento social (ou competncias sociais) que os esquizofrnicos apresentam durante a sua doena. Esta associao poder ser um preditor importante da evoluo da esquizofrenia . Para alm deste facto, Norman & Mallan (1993), encontraram uma relao estatisticamente significativa entre o nvel de stress e a gravidade de sintomatologia, sugerindo que os esquizofrnicos reagiriam de forma mais aversiva aos acontecimentos de vida comuns em comparao populao em geral.

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Captulo II

Violncia

2.1 Os conceitos

A agresso e a violncia so temas complexos de estudar. Entendendo a agresso em sentido amplo, desde da simples irascibilidade numa discusso entre dois automobilistas at um confronto blico, percebe-se que a compreenso e o controlo do comportamento agressivo torna-se num dos problemas mais importantes da sociedade. Devido sua ubiquidade e consequncias sociais h uma necessidade de compreender melhor e controlar, se possvel, o comportamento agressivo. difcil distinguir conceitos como a agresso, comportamentos agressivos e violncia, visto que eles encontram-se interligados quer a nvel semntico quer em vrios outros nveis. Tal como acontece em todos os comportamentos emocionais ou suscitados por emoes, esta depende de mltiplos factores: o tipo de estmulo, o contexto em que ocorre, estado hormonal do organismo, a experincia prvia e traos da personalidade do sujeito, entre muitos outros factores. Deste modo deve-se aludir, isso sim, a vrios tipos de agresso que diferem no s nos estmulos desencadeantes como tambm nas formas comportamentais que os constituem, o objecto a que esto
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dirigidos, aos processos cognitivos e provavelmente mecanismos neuro-endcrinos adjacentes que os possibilitam, favorecem ou inibem. Uma outra dificuldade surge na conceptualizao da agresso quando adicionamos o carcter intencional do comportamento agressivo. Causar dano a outros ou objectos sem inteno no considerada agresso. Somente o quando existe a inteno de produzir prejuzo. No ser humano pode-se conjecturar que existe uma inteno, pela conduta verbal, antecedentes, consequncias, indcios e contexto em que ocorre a situao. Nos animais ignora-se ou inferese tal intencionalidade. Posto isto, podemos afirmar que a agresso, para os etlogos e bilogos, concebida como uma forma normal de comportamento social que sendo partilhada tambm por outros animais (um instinto fundamental do Ser Vivo), enquanto que para outros cientistas ela uma inteno de infligir mal, seja na forma de leso fsica ou psicolgica, e est dependente de valores e contextos sociais e pessoais, uma vez que se refere a uma perspectiva de um observador em concreto (Vieira, 2000), sendo que no se deve confundir com violncia, dado esta disposio estar relacionada com uma forma destrutiva do comportamento na relao interpessoal. De uma forma geral pode-se definir a agresso humana como qualquer comportamento direccionado a outro indivduo com a inteno imediata de causar dano, sendo que o agressor deve acreditar que o comportamento vai causar dano ao alvo (agredido) e o alvo est motivado em evitar o comportamento (Bushman & Anderson, 2001). No que diz respeito violncia ou (comportamento violento), opina-se que ela se liga ao uso da fora fsica contra outra pessoa, impelida por motivao agressiva, sendo um meio directo e extremo
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dessa fora que, sendo descomedida, resultar em dano, destruio ou abuso. Deste modo a expresso manifesta, viva e principalmente fsica, da agresso (Vieira, 2000). Em suma e para operacionalizar o conceito, a violncia ser, para efeitos deste estudo, o dano real (fsico ou psicolgico), tentado ou ameaado, a uma pessoa ou a pessoas. Neste contexto, tambm ser considerada como violncia as ameaas de dano, desde que claras e inequvocas, o que no acontece com vagas declaraes de hostilidade. Pelo contrrio, actos como insultar, ameaas de danos simples, tocar em outras pessoas, ou comportamentos dirigidos contra animais, no constituem violncia para efeitos operacionais de risco num mbito genrico, como desde actos que no sejam cometidos especificamente preparatrios (deliberadamente

processados como meta prvia ou parcial) para induzir medo em algum (Webster et al., 1997).

2.2. Tipos de agresso

Como j pudemos constatar, devido impossibilidade de medir a intencionalidade da agresso nos animais, tem-se como princpio dividir a agresso animal da humana. Relativamente agresso nos animais habitual partir da classificao de Moyer (1976), que se baseia nas circunstncias que desencadeiam o comportamento agressivo. Este autor identificou os seguintes tipos de agresso:
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1. Ataque predatrio o comportamento que dirige o animal contra a sua presa natural, pertencente a outra espcie. Tratase de um comportamento organizado em que concorre a fome e a presena da presa. a forma de agresso interespecfica mais frequente; 2. Agresso entre os machos ou Competitiva surge nos roedores como o ataque de um macho a outro macho da mesma espcie, sem nenhum tipo de provocao aparente; 3. Agresso defensiva suscitada pelo ataque de outro membro da mesma espcie ou de outra, numa situao sem possibilidade de fuga; 4. Defesa territorial semelhante agresso entre os machos e desencadeada pela intruso no territrio de outro macho estranho; 5. Agresso irritvel induzida pela frustrao ou dor, exista ou no possibilidade de escape. Trata-se de uma agresso directa cujo objecto pode ser muito variado. Encontra-se acompanhada de fortes reaces vegetativas, tais como a taquicardia, dilatao das pupilas etc.; 6. Agresso parental ou maternal dirige-se contra os intrusos que atacam as crias e surge em defesa do ninho. tpica dos mamferos, no existindo nos rpteis; 7. Agresso instrumental deve-se aprendizagem e resulta do reforo do comportamento agressivo. Os comportamentos agressivos podem ser recompensados, aumentando consequentemente a sua probabilidade de ocorrncia; 8. Agresso associada ao sexo provocada pelo mesmo estmulo que suscita o comportamento sexual. Quanto maior a
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activao ou excitao sexual do animal, mais agressivo este se torna.

Algumas destas formas de agresso sugeridas por Moyer (1976) podem ser agrupadas em categorias bsicas da agresso, sendo que mais recentemente Carlson (1993) distingue-as por: 1. Comportamento ofensivo considerados os ataques fsicos de um animal a outro; 2. Comportamento defensivo - definem-se como comportamentos que o animal tem quando responde a um ataque; 3. Comportamentos predatrios quando se d um ataque a um membro de outra espcie que serve de alimento ao que animal que ataca.

Existem grandes semelhanas entre o comportamento ofensivo do defensivo, visto que ambos so acompanhados por intensas reaces do tipo simptico, pelo que alguns autores, nomeiam-nos como comportamentos afectivos No ser humano a agresso constituda por muitos

comportamentos diferentes e variados: motores, verbais e escritos. O critrio de classificao no muito claro e muitas das vezes os ataques intencionais no se consideram socialmente agressivos, j que a sua origem de carcter defensivo. Contudo, Zillman (1989) distingue dois tipos bsicos de agresso no ser humano:

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1. Agresso instrumental refere-se quela que motivada por um incentivo. H um baixo nvel de activao vegetativa e cortical e no existe agitao emocional. O sujeito espera obter controlo sobre bens que outros no cedem voluntariamente. Por vezes pode haver premeditao. Esta forma de agresso est associada aos psicopatas primrios (Gonalves, 1999) e podese comparar com o ataque predatrio dos animais; 2. Agresso Hostil motivada pela raiva, no planeada e impulsiva. Tambm pode ser chamada de agresso afectiva, impulsiva ou reactiva. O indivduo procura com o ataque reduzir ou terminar a experincia nociva, atacando os agentes e condies que ele considera responsveis pela situao. um ataque espontneo, acompanhado de uma grande agitao, com mudanas vegetativas e esquelticas intensas, podendo ser comparado com o ataque afectivo dos animais.

Apesar das semelhanas entre agresso animal e humana deve-se sublinhar o carcter variado e complexo do comportamento agressivo no ser humano e o seu carcter multifactorial, dependendo de contingncias distintas que facilitam ou inibem o seu desencadeamento.

2.3. Alguns modelos psico-biolgicos da agressividade humana

Desde de Freud que existem teorias e modelos explicativos para a agressividade humana. Durante os anos foram sendo formuladas
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vrias teorias que se baseiam no processo de aprendizagem, que em nosso entender so mais teis no sentido da compreenso, tratamento e preveno da violncia. A teoria cognitiva neo-associonista (TCNA), foi proposta por Berkowitz (1981, 1990, 1993). Esta teoria afirma que os eventos desagradveis, tais como as frustraes, provocaes, temperaturas desconfortveis e odores desagradveis produzem afectos negativos. Os afectos negativos estimulam automaticamente vrios pensamentos e memrias e respostas fisiolgicas que conduzem ao comportamento de fuga ou de luta. As associaes dos afectos ao comportamento de luta provocariam sentimentos rudimentares de raiva, enquanto que as associaes fuga provocam sentimentos rudimentares de medo. A TCNA afirma ento, que os sentimentos provocados durante um evento aversivo tornar-se-iam associadas a esse evento, atravs de pensamentos agressivos, emoes e comportamentos que por sua vez esto todos ligados memria. Os processos cognitivos superiores (avaliao e atribuio) tambm so importantes para explicar a agresso. Se uma pessoas est motivada para algo, ela pode pensar sobre o que sente, fazer atribuies causais sobre a razo que a levou a sentir daquele modo considerando posteriormente as consequncias de agir. Estes pensamentos deliberados podem diferenciar mais claramente os sentimentos de raiva, medo ou de ambos, podendo desta forma suprimir ou elevar as tendncias aco associados a esses sentimentos. A TCNA assume a hiptese anterior da frustraoagresso (Dollard et al., 1939), como tambm fornece uma explicao para a relao dos eventos aversivos e o aumento de inclinaes agressivas (Berkowitz, 1989), sendo particularmente importante para explicar a agresso hostil.
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De acordo com Teoria da Aprendizagem Social (Bandura, 1983, 2001), as pessoas adquirem respostas agressivas da mesma forma que adquirem outras formas complexas do comportamento social, isto , por experincia directa ou observando os outros. Esta teoria explica a aquisio de comportamentos agressivos atravs do processo de aprendizagem observacional e fornece um nmero de conceitos teis tais como crenas e expectativas, que guiam o comportamento social. A forma como desenvolvemos e mudamos as nossas crenas assim como construmos o nosso mundo social so importantes para compreendermos a aquisio de comportamentos agressivos e explicar a agresso instrumental. Uma teoria que tenta integrar todas as teorias mais recentes sobre a agresso humana Modelo Geral da Agresso (MGA) (Anderson et al., 1995). Este modelo baseia-se nos novos conceitos de estruturas do conhecimento (Bargh, 1996). As caractersticas das estruturas do conhecimento podem ser descritas da seguinte forma: desenvolvem-se a partir da experincia; influenciam a percepo a vrios nveis; podem-se tornar automticas com o uso; podem conter, ou estar ligadas, a estados afectivos, programas comportamentais e crenas e; so usadas para fazer interpretaes e respostas comportamentais das pessoas no seu meio fsico e social. Os trs subtipos mais relevantes de estruturas do conhecimento so: esquemas perceptivos que so usados para identificar fenmenos simples (e.g. cadeira) ou eventos sociais complexos (e.g. insultos); esquemas pessoais, que incluem crenas acerca de uma pessoa em particular ou grupo e; guies (scripts) comportamentais que contm informaes de como a pessoa se deve comportar nas mais variadas circunstncias.
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O MGA foca a pessoa na situao ou no episdio. A figura 1 apresenta uma verso simplificada do modelo. Os trs principais temas do modelo so os inputs pessoais e situacionais; as vias afectivas, cognitivas e de activao fisiolgica que os inputs influenciam e; os resultados comportamentais aps a avaliao e processo de deciso subjacentes aos passos anteriores.
Inputs

Pesso ais

Situacion al Estado Interno Presente Afecto Cognio Activao Avaliao e Processo de Comp. Reflectido Comp. Impulsivo Encont ro

Vias

Resultados

Figura 1. Modelo geral da Agresso

Este modelo bastante completo, sendo que para efeitos deste estudo focaremos essencialmente os factores pessoais. Os factores pessoais so todas as caractersticas que a uma pessoa transporta para determinada situao, tais como os traos de personalidade, atitudes e predisposies genticas. As pessoas estveis so aquelas que apresentam consistncia ao longo do tempo e/ou das situaes. A consistncia resulta largamente do uso consistente que uma pessoa faz dos esquemas, guies e outras estruturas do conhecimento (Mischel, 1999). Neste sentido a personalidade a soma de estruturas do conhecimento de uma dada pessoa. As estruturas do conhecimento tambm influenciam as situaes que a pessoa ir seleccionar e evitar, contribuindo para a consistncia dos traos da
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personalidade. Desta forma, os factores pessoais definem a predisposio de um indivduo para a agresso. Existem vrios estudos que evidenciam que certos traos da personalidade predispem os indivduos a altos nveis de agressividade. Por exemplo certos tipos de pessoas que agridem os outros fazem-no em grande parte devido susceptibilidade perante as atribuies e percepes hostis e expectativas desajustadas (Dill et al., 1997). Por outro lado, estudos recentes revelaram que um autoconceito grandioso causador de altos nveis de agressividade, principalmente em indivduos com um auto-conceito instvel (narcsico). Estes indivduos so extremamente agressivos quando o seu auto-conceito grandioso de ameaado de qualquer forma (Bushman & Baumeister, 1998). Para alm dos traos de personalidade as crenas tambm propiciam a agresso. Aqueles que tm a crena de que podem executar comportamentos agressivos com sucesso (auto-eficcia) e que estes comportamentos produzem os resultados desejados, tm uma maior probabilidade de terem comportamentos agressivos do que os que no tm esses tipos de crenas. Os valores (morais e outros) so crenas especficas acerca daquilo que devemos fazer ou no, sendo que por exemplo em grupos de delinquentes (gangs) a violncia resulta a partir de cdigos de honra e respeito pessoal (Baumeister & Boden, 1998). Finalmente os guies (o papel e personagem) que uma pessoa utiliza numa situao social, esto relacionados com a propenso agressiva dessa pessoa (Bushman & Huesman, 2001). Os factores sociais incluem as caractersticas mais importantes de uma situao que propicia a agresso, tais como as provocaes e os indcios ou pistas agressivas. Quanto s pistas agressivas
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podemos referir que a mera presena de armas (ao invs de raquetes de badminton) aumenta a probabilidade de comportamentos violentos em sujeitos irascveis (Carlson et al., 1990). A provocao interpessoal provavelmente a causa individual mais importante para explicar a agresso humana. As provocaes incluem insultos (reais ou imaginados) ou outras formas de agresso verbal, agresso fsica e interferncias na tentativa de obter um objectivo considerado pelo indivduo como importante (Baron, 1999). A frustrao, a dor, o desconforto, as drogas e os incentivos, tambm so factores situacionais que podem propiciar comportamentos agresivos. Como podemos ver na figura 1, os factores pessoais e situacionais influenciam a agresso alterando o estado interno (cognies, afectos e activao fisiolgica). Por exemplo os traos de personalidade que evidenciam hostilidade e a exposio a cenas violentas influenciam interactivamente o acesso a pensamentos, afectos e comportamentos agressivos (Bushman, 1995). Os resultados comportamentais so gerados atravs de processamento de informao, que vo desde os automticos at aos extremamente controlados/conscientes. Os inputs influenciam os processos de avaliao e de deciso atravs dos seus efeitos nas cognies, afectos e activao cortical (fig.1). De uma forma muito simplista pode-se dizer que a histria pessoal de aprendizagem (personalidade) e as caractersticas da situao vo definir o tipo de comportamento (agressivo ou no), atravs do acesso s estruturas do conhecimento individuais (estado interno actual) que influenciam por sua vez o tipo de processos de avaliao e de deciso (automtica e impulsiva ou reavaliao e pensada). Por exemplo se uma pessoa com traos de personalidade narcsicos numa situao social com determinadas caractersticas (eg.
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consumo lcool), leva um encontro de outra pessoa pode inferir que esse facto foi agressivo (atravs de pensamentos automticos e uso de afectos primrios) e por conseguinte ter um comportamento impulsivo agressivo. Este modelo ao focar o estado interno actual no descura a importncia que o passado e o presente na explicao da agresso humana. O passado representado atravs da aprendizagem que a pessoa transporta ao episdio presente (i.e. estruturas de conhecimento aprendidas personalidade) e o futuro representado pelos planos, expectativas e objectos futuros que esto includos tanto na personalidade como no estado interno actual). Feldman (1977) prope um modelo psico-social mais especfico, para explicar comportamentos delinquentes, que em nosso entender encaixa no MGA. Este modelo inclui as disposies genticas, a aprendizagem e a rotulao social. Para alm da predisposio individual e aprendizagem, o processo social de rotulao teria importncia na manuteno da conduta delituosa. Segundo a Teoria da Rotulao (Rubington et. Weinberg, 1987), o delinquente teria uma progressiva identificao ao rtulo de desviante, desde os seus primeiros insucessos escolares at eventuais problemas laborais e sociais da vida adulta. Ainda segundo este autor as variveis da aprendizagem eram as que maior influncia criminognica exerceriam, quer ao nvel da aquisio quer da realizao, quer finalmente da manuteno do comportamento criminoso. No entanto existiriam predisposies individuais (traos da personalidade) que exerceriam um impacto sobre a etapa de aquisio de comportamentos enquanto que as variveis relacionadas com a rotulao afectam predominantemente a manuteno da conduta.
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A aprendizagem, segundo Feldam, pode influenciar o sujeito de dois modos: por um lado, podemos aprender a no delinquir devido ao efeito de socializao, cujo poder restritivo mantido custa das consequncias positivas derivadas do cumprimento das normas e s punies ocorridas quando transgredimos e, por outro, a aprendizagem da delinquncia pode surgir por via da modelagem e do reforo vicariante e, naturalmente, por recompensas provenientes das prprias actividades delituosas, a ajudarem manuteno do comportamento desviante. Para alm destas variveis, Feldman inclui a varivel cognitiva, afirmando que as estratgias de dissonncia cognitiva permitem a reduo ou eliminao anteriores das e discrepncias actuais, internas entre as comportamentos nomeadamente,

consequncias aversivas que os comportamentos violentos tm sobre as vtimas (e.g. ela era doente ainda bem que eu a matei). Este tipo de estratgia poder conduzir o indivduo a um sistema de autolegitimao dos seus comportamentos violentos.

2.4. Outros modelos da agresso

Para alm dos modelos tericos psicolgicos que tentam explicar a agresso, existem outros modelos que se baseiam sobretudo em correlatos neurofisiolgicos e modelos experimentais. A ubuquidade do comportamento agressivo produz numerosos exemplos susceptveis de serem estudados em laboratrio, com o intuito de melhor compreender os mecanismos biolgicos da agresso, sendo desta feita elaborados modelos experimentais do
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estudo da agresso. A complexidade do comportamento agressivo exige a seleco de modelos simples, bem conhecidos e fceis de estudar em condies experimentais controladas. Frequentemente o investigador utiliza tcnicas etolgicas de observao e categorizao para melhor estudar o comportamento agressivo. A utilizao de tcnicas etolgicas requer que o animal se encontre em situaes o mais similares possvel com o seu meio natural. Benton (1981) sublinhava que as vantagens dos estudos naturalistas so a melhor compreenso e interpretao do comportamento resultante j que o comportamento depende, de forma determinante, de estmulos especficos ligados sobrevivncia da espcie. Assim pudemos referir que normalmente so aplicados quatro tipos de modelos experimentais: 1. Agresso provocada por estmulos dolorosos quando numa jaula dois animais recebem uma descarga elctrica forte, atacando-se violentamente entre s. Contudo este facto no acontece em todas as situaes, sendo somente induzida a partir de uma posio particular do animal agredido; 2. Agresso por retirada de reforo quando um animal realiza uma tarefa com elevadas taxas de reforo, a sua retirada provoca um disparo do comportamento agressivo; 3. Agresso entre machos devido a isolamento o animal criado em isolamento, durante umas semanas, por exemplo, ataca outros animais machos desconhecidos da sua prpria espcie. Este facto parece estar relacionado com a testosterona e endorfinas cerebrais e conduzida pela via olfactiva. Aps a leso da via olfactiva, o animal passa de agressor a agredido.
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4. Conflito de dominncia dois animais so introduzidos frente a frente num tubo de plstico cujo dimetro somente permite a passagem de um deles. Um animal ter de retroceder, perante a agressividade do outro. A investigao de modelos experimentais em humanos no abunda, principalmente por razes ticas. Muitos autores investigam o comportamento competies em participantes onde de desportos as violentos e desportivas, abundam manifestaes

agressivas. Outra forma de estudar a agressividade no ser humano atravs de provas psicolgicas e questionrios (Selva, 1995). Os sistemas cerebrais implicados no desencadeamento dos comportamentos agressivos esto organizados de forma hierrquica: as actividades so reguladas ao nvel mesenceflico, contudo existe um controlo por parte do hipotlamo, que por sua vez regido pelo sistema lmbico, e fundamentalmente pela amgdala (Carlson, 1993). No ser humano existem regies do sistema lmbico implicadas no comportamento agressivo. Os estudos que procederam de leses cirrgicas, implantao de elctrodos e observao de pacientes (principalmente os epilpticos ou com sndromes orgnico-cerebrais). Os tumores, leses e crises epilpticas lmbicas foram associados irritabilidade e comportamento violento. Os tumores que provocam estes comportamentos so os que se localizam nos lbulos temporal e frontal, circunvalao cingular, regio septal e hipotlamo anterior e ventromedial. Os doentes infectados com o vrus da raiva (que provoca leses no sistema lmbico, especialmente nos lbulos anteriores) denunciam comportamentos violentos caracterizados por hiperagressividade,
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hipersexualidade e ataques irracionais (Moyer, 1986). A leso bilateral, no ser humano, do crtex rbito-frontal , provoca o aparecimento de comportamentos impulsivos e comportamentos de violncia, sendo estes factos uma poro de um sndrome, mais geral, o da desinibio do comportamento (Damsio & Van Hoesen, 1983). No se encontrou nenhum neurotransmissor especificamente associado agresso. Dadas as caractersticas complexas e a diversidade do comportamento agressivo de supor que sistemas de neurotransmissores comportamento diferentes Este intervm no surgimento do agressivo. comportamento correlaciona-se

positivamente com os metabolitos das catecolaminas e negativamente com os metabolitos da serotonina (Valzelli, 1983). No ser humano, os dados clnicos indiciam que um nvel baixo de serotonina no lquido cefalo-raquidiano prprio de pacientes depressivos com comportamentos suicidas, e altos nveis de impulsividade e psicopatia. O lcool e outras substncias psicoactivas tambm, potenciam a agresso. Um dos efeitos destas substncias, a supresso de mecanismos inibidores, situao que poderia diminuir o umbral do comportamento agressivo. Valzelli (1983) por exemplo, relaciona este facto com a deficincia da metabolizao do trifosfato, e por conseguinte com a carncia da serotonina, no alcolico crnico. Por outro lado existem evidncias de que o sistema neuroendcrino tambm se relaciona com os comportamentos violentos. A administrao de testosterona induz impulsos de raiva em pessoas com historial agressivo e existem correlaes entre os nveis de testosterona e consumo de lcool por um lado e comportamentos agressivos e personalidade anti-social, por outro (Valzelli, 1983). A castrao qumica provoca o desaparecimento ou diminuio dos
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ataques agressivos, sendo que a administrao de testosterona em homens castrados conduz a uma reapario do comportamento violento. A hereditariedade tambm desempenha um papel no fenmeno da agressividade, principalmente se associados a factores ambientais. Estudos entre gmeos mostram que a combinao dos efeitos da hereditariedade e ambiente maior em presos por delitos violentos do que presos por delitos contra a propriedade. No que respeita s anomalias cromossmicas associados a comportamentos agressivos, a maior parte aparece em mosaicos cromossmicos que apresentam tambm alteraes ao nvel dos rgos sexuais e estruturas cerebrais relacionadas com o comportamento sexual.

Em forma de sntese devemos dizer que a violncia humana um tipo de agresso extremo e complexo. Os modelos da agresso mais recentes podero suprir alguns caminhos para a compreenso deste comportamento e futura preveno e tratamento de indivduos agressivos, tendo em conta que a violncia surge devido a um conjunto complexo de factores genticos, psicolgicos e ambientais de difcil separao.

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Captulo III

Perturbaes mentais e avaliao do risco de violncia

3.1 Perturbaes mentais e violncia

Em estudos histrico-antropolgicos, Monahan (1992), conclui que a crena de que as doenas mentais esto associadas violncia historicamente constante e culturalmente universal. Essa percepo pblica tem consequncias na prtica social (estigma) contra indivduos portadores de doenas mentais, sendo que a estigmatizao do doente mental o maior obstculo para sua reintegrao social. Portanto, antes de aceit-la devemos analisar criticamente, em primeiro lugar se a associao existe de facto e, em segundo, qual a magnitude de seu efeito nos crimes violentos em geral. O conceito de Perturbao Mental deve antes do mais ser esclarecido. A expresso doena mental, como tem sido usada nos media, inclui todo e qualquer desvio do comportamento, desde abuso de lcool e drogas at quadros psicticos. Em senso estrito (e correcto), devemos falar de doena mental quando nos referimos a quadros definidos de alteraes psquicas qualitativas como, por exemplo, a esquizofrenia, as doenas afectivas (antes chamadas de psicose manaco-depressiva) e outras psicoses. Por outro lado, existem alteraes quantitativas, como a deficincia mental e os transtornos de personalidade, que representam "desvios extremos do
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modo como o indivduo mdio, em uma dada cultura, percebe, pensa, sente e, particularmente, se relaciona com os outros". Portanto, no so doenas, mas extremos de um contnuo. Estes termos sero usados neste sentido. Num estudo epidemiolgico na Alemanha, Haefner & Boeker (1982) encontraram que no havia um excesso de doentes mentais entre os criminosos violentos da dcada 1955-1964, quando comparados com a populao geral. Encontraram tambm que a idade mdia do doente mental criminoso por ocasio do crime era 10 anos maior do que a do criminoso da populao geral, sugerindo que a doena mental, ao contrrio, retardaria a expresso do comportamento violento. Seguiram-se inmeros estudos sobre a associao entre as perturbaes mentais e a violncia, incluindo a ampla investigao coordenada pelo National Institute of Mental Health nos EUA (Epidemiological Catchment Area ECA , Swanson et al. 1997). Esses estudos no encontraram uma associao, ou apenas uma associao discreta, entre doena mental e o risco de cometer crimes violentos. Entretanto, todos eles apontam para alm do gnero, estatuto scio-econmico e idade, dois outros factores invariavelmente associados violncia: o abuso de substncias txicas (lcool e drogas) e a presena perturbaes da personalidade (principalmente a anti-social ou a psicopatia) assim. Os efeitos de lcool e drogas no surpreendem, visto que, como j foi referido anteriormente, ambos enfraquecem o auto-controle e propiciam o comportamento violento. As caractersticas da perturbao da personalidade anti-social j so, em si, predisponentes para comportamentos contra a sociedade (DSM-IV-TR, 2000) e a psicopatia tambm visto que implica caractersticas de personalidade
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(e.g. ausncia de remorsos ou sentimentos de culpa, ausncia de empatia) e comportamentais (impulsividde, delinquncia juvenil). (Hare, 1997). Monahan e Appllebaum (2000), a partir do MacArthur Study fo Risk Assessement, estimaram a prevalncia de violncia por diagnstico na comunidade de pacientes com alta hospitalar. Neste estudo comparativo, a violncia foi medida com intervalos de dez semanas durante um ano, resultando as seguintes prevalncias: 9% para a esquizofrenia; 19% para a depresso; 15%, para a perturbao bipolar; 17,2% para outras perturbaes psicticas, 29% para perturbaes relacionadas com abuso de substncias e 25% para as perturbaes de personalidade. Neste momento consensual que entre todas as doenas mentais so os quadros psicticos que mais concorrem para o risco de violncia (Vieira, 2000). No grupo das perturbaes mentais, para alm dos quadros psicticos, o abuso de substncias e as perturbaes da personalidade so igualmente importantes para o risco de violncia. Outros estudos indicam que a doena mental no est ligada ao risco de violncia, excepto quando em comorbilidade com o abuso de substncias ou perturbao de personalidade. O grupo de pesquisa liderado por H. Steadman (1998), no encontrou diferenas na prevalncia da violncia em doentes mentais sem abuso de substncias, comparados com a populao geral. O risco de violncia em indivduos da populao geral com abuso de lcool ou drogas foi duas vezes maior do que em pacientes psicticos sem comorbilidade com abuso de substncias. Segundo J. W. Swanson et al. (1997), coordenadores do ECA-Project, o risco de violncia potencializado quando lcool e drogas coexistem num indivduo portador de perturbao mental, sendo que o maior risco para expresso de
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violncia ocorre na combinao de abuso de lcool/drogas com a perturbao de personalidade anti-social. Um estudo mais recente elaborado por Moran et. al. (2003) sugere que a comorbilidade de quadros violncia. Estes achados sugerem que a doena mental em senso estrito contribui muito pouco para a ocorrncia de crimes de violncia. A magnitude desta contribuio pode ser avaliada pelo estudo de maior impacto sobre doena mental e crime, realizado na Dinamarca e publicado por Hodgins et al. (1996). Os autores identificaram todos os indivduos nascidos entre 1944 e 1947 (360.000 indivduos). Quando esses indivduos tinham 43 anos de idade, identificou-se atravs dos registros centrais quais tinham um registro de internamentos em hospitais psiquitricos e quais tinham sido condenados por infraces ao cdigo penal. Comparou-se, ento, a frequncia e o tipo de crimes cometidos entre os indivduos com e sem internamento psiquitrico, assim como entre os diferentes diagnsticos psiquitricos. Encontrouse uma frequncia de crimes maior de violncia em pacientes que haviam sido hospitalizados do que em indivduos sem internamentos psiquitricos. Os resultados para os homens, no perodo de 19781990, foram os seguintes: Sem internamento psiquitrico (1,5%); Quadros psicticos (6,7%); Deficincia mental (11,4%); Personalidade anti-social (10,8%); Abuso de lcool (10%) e; Abuso de drogas (13%). Assim, na Dinamarca, indivduos que foram internados em hospitais psiquitricos por doena mental tm um risco 4,5 vezes maior de praticar um crime violentos do que indivduos sem internamento. Os riscos para outras perturbaes aumentam at 8,5
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psicticos

com

perturbao

da

personalidade

(principalmente a anti-social) aumenta significativamente o risco de

vezes em pessoas com abuso de drogas. Fica claro que lcool e drogas, contribuem mais para a violncia que as doenas mentais. Entretanto, estes dados so superestimados, visto que na Dinamarca, existe uma assistncia psiquitrica exemplar. Todo cidado tem acesso gratuito a medicamentos e a tratamento psiquitrico numa rede de servios complementares abertos, como ambulatrios, centros de reabilitao, trabalho protegido e residncias comunitrios. Isso possibilita que a maioria dos pacientes passe a maior parte de suas vidas fora do hospital. O internamento fica reservado apenas para os casos mais graves, difceis de serem tratados nos servios complementares. J. Monahan e H.J. Steadman (1983) mostraram que os pacientes com um comportamento agressivo tero uma probabilidade maior de serem hospitalizados do que os pacientes no-agressivos, com sintomas semelhantes. Portanto, o critrio de seleco para o estudo na Dinamarca, baseado em registos de internamento hospitalar, j seleccionou, priori, uma amostra de pacientes mais agressivos do que a mdia dos doentes mentais, resultando numa estatstica inflacionada do nmero de crimes de violncia. Mesmo com essas reservas metodolgicas, os resultados deste estudo demonstram que a grande maioria dos doentes mentais na Dinamarca (no mnimo 93%) no violenta (Hodgins e tal. 1996). Como podemos constar, estudar a relao entre doena mental e violncia no um objectivo simples e toda a investigao nesta rea sofre de problemas metodolgicos que resultam em concluses apenas hipotticas (Viera, 2000). Monahan e Steadman (1998), relativamente ao problema de representatividade, falam da distino epidemiolgica entre prevalncia verdadeira e tratada. Estes autores referem a diferena da prevalncia tratada que seria taxa de
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prevalncia dos pacientes que recebem os cuidados de sade nos servios, e a taxa verdadeira dos doentes mentais na comunidade. Por exemplo existem evidncias que o risco de violncia maior antes e durante o internamento quando os sintomas so mais activos. Mas passado um ano aps o internamento o risco diminui ao ponto de um doente mental ter a mesma probabilidade de cometer actos violentos do que um comum cidado (Bruce et. al., 1998). Enquanto a relao entre a prevalncia verdadeira de doena mental grave e violncia permanece em suspenso, a evidncia de vrios estudos sugere que algumas perturbaes podem aumentar o risco, embora no tanto como dantes se acreditava. O interesse na relao entre doena mental e violncia reflecte interaces variveis, entre a justia criminal e os sistemas de sade mental (Vieira, 2000). Webster et al. (1997) observam que a definio de doena mental no DSM-IV (APA, 1994) inclui por vezes o desvio antisocial, particularmente no que se refere s perturbaes da infncia e adolescncia. Os aspectos acerca desta psiquiatrizao do crime tm sido, no entanto, paralelos a aspectos sobre a criminalizao da doena mental, reflectido no facto da desinstitucionalizao de doentes mentais ter levado integrao de muitos pacientes no sistema criminal. Por outro lado, os conceitos de doena mental ou sade mental continuam a eludir uma definio precisa, j que muitos criminosos tm claramente problemas pessoais e alteraes psicolgicas para alm dos limites das perturbaes psiquitricas, no sentido estrito (Vieira, 2000). As perturbaes da personalidade, sob o ponto de vista clnico no so doena mental, mas, por vezes, para os juristas so conceptualizadas como tal. O modelo de doena mental, como
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leso, persiste na psiquiatria, o que explica a viso de muitos psiquiatras de que as perturbaes da personalidade esto fora da psicopatologia, sendo consideradas no-doena, mas antes feitio, ou maneira de ser e estar no mundo (Vieira, 2000). Deste modo, existe uma hiptese gerada nos ltimos anos de que existem dois tipos de doentes mentais que praticam comportamentos violentos. Um tipo seriam aqueles praticaram actos criminosos ao longo da sua vida, e por conseguinte preenchem os critrios de perturbao da personalidade anti-social, enquanto que outro tipo refere-se queles que tiveram comportamentos violentos somente numa fase avanada da vida, aps os primeiros sintomas da doena mental (Brennan et. al., 2000; Hodgins et. al., 1998). Em suma pode-se afirmar que a doena mental pode ser um factor de risco, cujo peso existe, mas que no superior, por exemplo, a ser-se do sexo masculino, jovem, e de baixo nvel scioeconmico. Queremos com isto dizer que os doentes mentais podem, realmente, (Vieira,2000). em determinadas circunstncias, ser perigosos, aumentando ligeiramente a doena a probabilidade de violncia

3.2 Avaliao do risco de violncia nas perturbaes mentais Ao longo de vrios tem-se verificado a dificuldade na predio dos actos violentos em doentes mentais (Steadman & Cocozza, 1974), muito provavelmente devido concorrncia de muitos e variados factores (clnicos, pessoais, sociais etc.) para a relao entre a violncia e doena mental.
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De facto a investigao falhou sempre em demonstrar correlaes entre julgamentos clnicos e violncia futura, tendo-se inclusivamente chegado ao um extremo em que algumas instituies pediram para que os clnicos no fizessem avaliaes da perigosidade (APA, 1981). Apesar deste pessimismo os investigadores, principalmente a partir de um artigo de Monahan que foi originador de investigao para esta rea (Webster et al, 1997). Com a melhoria e avano na metodologia de investigao foi possvel melhorar a preciso da predio da perigosidade (atravs da avaliao dos factores de risco de violncia). Anteriormente aos novos desenvolvimentos acerca do risco de violncia existiram muitos problemas e confuses no seio da comunidade cientfica e na relao desta com o sistema jurdico. Um dos factores de confuso surge da definio e distino de risco de violncia e perigosidade. O risco em epidemiologia pode ser conceptualizado como a probabilidade de morrer ou desenvolver uma doena, sendo que as caractersticas (pessoais, ambientais ou sociais) que aumentam a probabilidade de doena so os factores de risco. Assim o risco de violncia a probabilidade de o dano ocorrer, e nunca a leso em si mesmo (Vieira, 2000). Por outro lado a perigosidade no um conceito psiquitrico, antes um juzo legal baseado na poltica social que, para alguns autores, desde de sempre se prestou a grande ambiguidade e interpretaes menos correctas; indica apenas propenso de um indivduo para cometer actos perigosos. Recordemos que pode ser pedida a avaliao de perigosidade independente do estado psicopatolgico, ao abrigo do artigo 160. do Cdigo do Processo Penal (Vieira, 2000). A perigosidade pode ser definida como a capacidade aumentada de uma pessoa se tornar autora de um
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crime, por isso, um delinquente perigoso ser aquele de quem se espera a prtica de graves factos criminalmente ilcitos. Tal viso levanos necessidade de esclarecermos do mesmo modo a noo-chave de probabilidade, no sentido de sabermos quando um autor de um facto-crime vai repetir a sua conduta tpica e ilcita (Vieira, 2000). Os interessados por estas matrias entendem que probabilidade um conceito que, embora partindo da incerteza dos acontecimentos futuros, realiza um juzo de certeza sobre o nmero de frequncia desses mesmos acontecimentos crime, ou seja, a probabilidade de um dano futuro que se consubstancializar na prtica de um novo crime. Do ponto de vista jurdico, a perigosidade depende partida de dois elementos; o descritivo na probabilidade de um futuro criminoso e um elemento normativo em que o crime pressupostamente indica a direco da perigosidade e o contedo do comportamento que de esperar do indivduo (Vieira, 2000). Monahan (1984) quem enfatiza que os termos perigosidade e risco so usados frequentemente como sinnimos , o que contribui para uma confuso nos tribunais norte-americanos, que eventualmente confundem o comportamento perigoso, com a possibilidade real da sua ocorrncia. Isto para j no falar no considerar partida a perigosidade como uma imprevisvel e intratvel tendncia para infligir irreversvel leso ou destruio. No , infelizmente, ainda possvel cincia psiquitrica dizer em rigor se a perigosidade condio de alguns indivduos enquanto imutvel trao de personalidade (leia-se de feitio ou maneira de ser e estar no mundo), ou se por outro lado esta apenas uma capacidade para causar mal, presente sobre determinadas circunstncias, sejam elas biolgicas, psicolgicas, sociais, ocasionais ou caticas.
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Posto isto, necessrio distinguir a avaliao do risco de violncia e predio da perigosidade. Enquanto que a avaliao do risco foca a probabilidade de ocorrer a violncia tendo em conta factores ambientais (i.e. o locus de controlo no sempre interno) a predio de perigosidade foca a disposio de uma pessoa a cometer um delito futuro. A avaliao de perigosidade usa afirmaes preditivas que no necessitam de explicao ou compreenso ( perigoso ou no), enquanto que a avaliao do risco de violncia focase mais nas explicaes e deste modo, fazem-se afirmaes acerca das associao empricas tentando tambm, explicar as relaes causais dessas associaes (e.g. tem uma probabilidade de cometer um comportamento violento futuro porque tem uma personalidade anti-social e consome lcool e no tem apoio familiar, caractersticas que esto relacionadas com a violncia). O risco varia com o contexto e a avaliao do risco uma estimativa que assume certas caractersticas contextualizadas, sendo um julgamento relativo. Por outro a predio da perigosidade somente foca aspectos pessoais sendo os sus julgamentos absolutos (sim ou no). Assim, aps avanos na metodologia, a investigao propiciou novos dados acerca do risco de violncia nas perturbaes mentais, tendo-se chegado concluso que deveria de haver uma mudana do paradigma de predio da violncia para a avaliao do risco de violncia (Castel, 1991) tendo este facto alargado o foco da avaliao para outras reas para alm da clnica, tais como consideraes ambientais, situacionais e sociais. As avaliaes clnicas de perigosidade devem ento encaradas como avaliao de risco, em vez de predio pura de violncia. um processo contnuo e no meramente um procedimento pontual no sendo um simples exerccio
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acadmico, sendo o seu propsito orientar o tratamento e acompanhamento do doente perigoso (Vieira, 2000). Quando se utiliza a palavra risco, como j referimos anteriormente, esta deve ser entendida como uma varivel contnua, admitindo que para um determinado comportamento futuro existe uma ampla gama ampla de valores possveis. Esta conceptualizao oferece-nos uma base mais completa, mas tambm mais flexvel, sobre a qual conduzida a avaliao, permitindo tambm uma manifestao cuidadosa e regular do suposto ofensor, ao contrrio do que se passaria se se tratasse de uma varivel dicotmica. A determinao de que um doente oferece perigo no indica necessariamente que ele cometa um acto violento. Representa um juzo de que um indivduo apresenta um risco inaceitvel de ser perigoso. A avaliao do risco pode ser feita atravs de dois tipos principais de abordagem (Monahan, 1997): Abordagem Actuarial, baseada em variveis que esto relacionadas estatisticamente com um aumento do risco de violncia (factores de risco); Abordagem Clnica, focalizada na apresentao clnica, psicolgica e comportamental do indivduo; Actualmente e na prtica, so realizadas avaliaes mistas que integram ambas as abordagens, permitindo que a determinao do risco seja feita de forma actuarial, mas tambm clinicamente aferida (Vieira, 2000). Contudo Monahan (1997), refere que a forma actuarial a melhor forma de avaliao de risco para fins de investigao.

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Quando se procede avaliao do risco de violncia, h que se ter em considerao a forma pela qual a predio pode ser melhorada. Sabe-se que se melhora o resultado da previso se for definida a circunstncia para a qual avaliado o risco (comunidade, instituio, etc.), se o perodo de tempo para o qual se destina a predio for curto e se se pretende uma avaliao para actos em concreto (Webster et al. 1997). As avaliaes devem ser realizadas por tcnicos (clnicos com conhecimento) com treino especfico para as mesmas, para que sejam eliminados ao mximo os possveis enviesamentos profissionais e pessoais, especialmente nestes casos visto se tratar de um terreno muito sensvel (um sujeito pode ficar toda a sua vida detido devido a esta avaliao). A declarao de risco deve preferencialmente ser feita em relao ao ndice de violncia da populao em causa (por exemplo, reclusos da priso ser necessariamente diferente do que populao em geral) que dever ser previamente estimado. As predies devem ser feitas em termos especficos, para perodos especficos, em termos de probabilidade, sendo da maior utilidade a referncia dos factores que possam contribuir para aumentar ou reduzir o risco. Assim, sugerido que a predio deva estipular os perodos de tempo durante os quais tem validade, uma vez que pode variar de acordo com alteraes nas circunstncias situacionais e ndices de violncia das amostras em concreto a que dizem respeito (Webster et al., 1997). As avaliaes do risco de violncia so determinantes no aqui e agora. A probabilidade torna-se progressivamente menos correcta com o aumento da varivel tempo.
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Os dois testes desenhados para aplicao clnica e com mais correlaes com um boa predio do futuro violento so o Historical, Clinical and Risk Management Checklist of Risk Factors for Violent Behavior-20 (HCR-20), que um instrumento para settings forenses (Webster et al., 1997), o Psychopaty Checklist-Revised (PCL-R) que um instrumento para avaliar a psicopatia (Hare, 1997). O HCR-20 tem sido um instrumento validado em vrios estudos relativamente avaliao do risco de violncia futura (Douglas et al. 1999; Gray et al., 2003). Por exemplo, Douglas et al. (1999) num estudo longitudinal (n=193), referem que os indivduos que pontuam acima da mediana, tm uma probabilidade de seis a treze vezes superior de cometerem comportamentos violentos comparativamente a indivduos que pontuam abaixo da mediana. Estes autores tambm descobriram que somente as subescalas do HCR-20 previram os comportamentos violentos e que o PCL-R no tinha tanta capacidade estatstica nessa predio. Dado a importncia da personalidade anti-social e psicoptica como factor de risco de violncia, natural que o PCL-R (protocolo que mede a psicopatia), seja um bom instrumento na avaliao do risco de violncia. Contudo, como j referimos, para alm das variveis caracteriais necessrio ter em conta outras variveis (e.g. Ambientais), o que poder explicar a menor capacidade do PCL-R quanto predio de violncia, relativamente ao HCR-20.

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3.3 Factores de risco de violncia nas perturbaes mentais

Muito se tem escrito sobre o tipo de variveis que podero prever a violncia entre doentes mentais e prisioneiros (Hodgins, 1992; Monahan & Steadman, 1994). O comportamento violento, como j foi referido anteriormente, funo da interaco dinmica entre factores de ordem social, familiar, clnica, caracterial e ambiental, presentes em determinadas situaes e num intervalo de tempo. As pessoas, e entre elas os doentes mentais, podem ser violentos por apenas alguns segundos ou minutos ao longo da sua vida e aps estes perodos no mais serem criadas condies de perigo eminente (Vieira, 2000). Contudo, na maioria dos estudos sobre os factores de risco de violncia, factores estticos como idade, a histria prvia de violncia so os que esto mais fortemente correlacionado com o potencial de violncia futura (Harris et al., 1993). Os factores histricos ou estticos, exepo da doena mental, esto todos normalmente relacionados com a psicopatia. A psicopatia inclui caractersticas da personalidade e comportamentos (anti-sociais) que esto relacionados com a violncia (e.g. comportamento problemtico precoce, delinquncia juvenil, abuso de substncias, revogao de medidas flexibilizadoras da pena de priso). Isto existem comportamentos constantes desde de idade precoce sendo provavelmente devidos a determinadas caractersticas da personalidade Deste modo, no estranhar que diversos estudos demonstraram que quanto mais jovem a pessoas na altura do primeiro comportamento violento maior a probabilidade de comportamentos violentos subsequentes (Steadman et al., 1994;
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Harris et al., 1993). Segundo alguns autores, doentes com mais admisses anteriores em instituies psiquitricas, assim como histria anterior de fuga de uma instituio aumenta a probabilidade de violncia futura (Webster et al., 1997). Quanto a factores que se podero encontrar na actualidade o insight e sentimentos procriminosos (ou atitudes negativas) esto relacionados com a violncia (Andrews & Bonta, 1995). Alguns sintomas psicticos especficos tanto positivos como negativos esto relacionados com a violncia, sendo que por exemplo Monahan (1992) refere que quanto mais floridos so os sintomas maior a probabilidade de violncia. A impulsividade definida como a instabilidade comportamental e afectiva est ligada violncia e pode diferenciar os que reincidem dos que no reincidem na violncia (Prentky et al. 1995). A no adeso ao tratamento que est ligado falta de insight, prediz o retorno ao hospital e a violncia. Pode-se entender que a exacerbao de sintomas psicticos agudos em diversas situaes provoca um aumento da probabilidade de violncia.(Haywood et al, 1995). Por outro lado, os sintomas de doena mental, associados a actos violentos prvios, so importantes na anlise retrospectiva, mas tambm na identificao de sinais de possvel violncia futura, sendo certo que a exacerbao de sintomas factor no desprezvel, motivo porque imprescindvel pesquisar a aderncia medicao (Vieira, 2000). Nos factores relacionados com o ambiente sabe-se que as ms relaes com os familiares podem precipitar violncia e que os apoios sociais e redes sociais podem diminuir a probabilidade de violncia (Klassen & Connor, 1989), sendo que a falta de profissionais
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competentes que supervisionem e controlem a exposio dos doentes a condies complicadas e similares situao de violncia anterior esto em maior risco em reincidir no comportamentos violentos (Estroof & Zimmer, 1994). Os adolescentes e adultos violentos frequentemente provm de situaes familiares caticas com histria de conflitos parentais, abuso da mulher e dos filhos, incapacidade dos pais para educar e disciplinar adequadamente os filhos. No claro se a violncia no interior da famlia resultante da predisposio gentica ou se pelo contrrio deriva da aprendizagem de padres de comportamento violento. Mais certo que os antecedentes da violncia fsica com testemunho de violncia intrafamiliar em idades precoces se correlacionem com violncia na idade adulta (Vieira, 2000). No que se refere ao nvel scio-econmico, refere-se que a violncia cerca de trs vezes mais elevada nas classes mais baixas do que nas mais altas, pelo que no podemos deixar de ter em conta esse factor. Tambm a violncia mais elevada nos indivduos com menores nveis de educao e maior instabilidade profissional. As pessoas em situao de desemprego tm seis vezes mais probabilidade de ser violentas do que os indivduos profissionalmente activos. Igualmente, foi demonstrada a existncia de uma associao estatstica entre violncia e instabilidade residencial (Webster et al. 1997). Segundo Monahan (1984), a maioria dos actos violentos so cometidos por indivduos com idades compreendidas entra os 18 e os 20 anos. Para outros autores, nos doentes psiquitricos as idades de maior risco situam-se ao redor dos 20 anos e nos indivduos da populao geral por volta dos 18 anos. O risco de violncia
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decresceria ainda a partir dos 40 anos, em particular nos doentes psiquitricos. Embora na populao geral os homens apresentem taxas muito mais elevadas de ofensas violentas do que as mulheres, entre as pessoas com doena mental, as taxas de comportamento violento parecem no diferir significativamente entre os dois sexos. (Borun, Swartz e Swanson, 1996).

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Captulo IV Violncia e Esquizofrenia

4.1 Prevalncia e risco de violncia na esquizofrenia Na actualidade, sabe-se que a ocorrncia de ofensas fsicas na populao esquizofrnica frequente (British Crime Survey, 1996). Contudo controverso e incerto saber-se a frequncia com que as ofensas ocorrem em conjunto com a doena mental, bem como saber se a esquizofrenia um factor causal para a criminalidade (Monahan & Steadman 1993). Existem essencialmente trs tipos de formas de estudar a associao entre esquizofrenia e violncia: estudos que estimam a prevalncia de comportamentos violentos em esquizofrnicos; estudos que analisam a existncia de diagnstico de esquizofrenia em sujeitos criminosos e; estudos comunitrios que analisam a violncia em esquizofrnicos independentemente do envolvimento com o sistema de sade ou de justia (Walsh et al. 2002). Nos estudos desenvolvidos sobre a prevalncia de comportamentos violentos em esquizofrnicos foi possvel retirar vrias ilaes acerca desta relao. Volovka et al. (1997) estimaram que 20% dos esquizofrnicos hospitalizados pela primeira vez atacaram algum no passado. Outros estudos indicaram que durante a hospitalizao as taxas de violncia cometida por esquizofrnicos so relativamente altas (Karson &
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Bigelow, 1997; Walker & Seifert, 1994). Contudo estes ndices de violncia devem ser observados com precauo, visto que, os comportamentos violentos durante a hospitalizao podem ser devidos ao contexto prisional das enfermarias e no ao estado mental do indivduo (Walsh et al., 2002). Vrios estudos longitudinais com amostras de pacientes com alta, encontraram que os esquizofrnicos do sexo masculino tm maior probabilidade de cometerem crimes violentos do que homens sem perturbao mental (Belfrag, 1998; Hodgins, 1993; Lindqvist & Allebeck, 1990). Todavia, Monahan & Appllebaum (2000), a partir do estudo MacArthur da avaliao do risco, estimaram a prevalncia de violncia na comunidade de pacientes com alta hospitalar por diagnstico. Neste estudo comparativo, a violncia foi medida com intervalos de dez semanas, durante um ano, resultando as seguintes prevalncias: 9% para a esquizofrenia; 19% para a depresso; 15%, para a perturbao bipolar; 17,2% para outras perturbaes psicticas, 29% para perturbaes relacionadas com abuso de substncias e finalmente 25% para as perturbaes de personalidade. Como verificamos este estudo, encontrou taxas de violncia mais baixas nos esquizofrnicos quando comparados com outras perturbaes mentais. Estes dados, contudo, no devem ser interpretados como indicadores da irrelevncia do risco de violncia nos esquizofrnicos. Provavelmente, a esquizofrenia um factor de risco com menor importncia, quando comparado com as perturbaes de consumo ou abuso de substncias ou mesmo s perturbaes da personalidade. No entanto, na comparao com a populao geral, a esquizofrenia um, factor de risco de comportamento violento (Harris et al., 1993; Walsh et al., 2002).
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Brennan et al. (2000) ao estudarem as condenaes por violncia e hospitalizao devido a perturbao mental, numa amostra seguida durante 44 anos, denotaram associaes bastante diferentes com o estudo referido anteriormente. A esquizofrenia era a nica patologia associada com o aumento do risco de violncia grave em homens e mulheres, aps ajustamento scio-econmico, estado civil e abuso de substncias. Num estudo longitudinal retrospectivo, com uma amostra de 644 pacientes com esquizofrenia, referia-se que estes tinham quatro vezes mais probabilidade de cometerem crimes violentos do que a populao geral (Lindqvist & Allebeck, 1990). Mullen et al. (2002) num estudo idntico, constataram que a esquizofrenia, em comorbilidade com a perturbao devida a substncias resultava num aumento desproporcionado do comportamento violento. Arsenault et al., (2000), corroboram este estudo, no que concerne importncia da esquizofrenia como factor de risco de violncia, contudo isto acontecia, segundo eles, somente quando associado ao abuso de lcool e/ou marijuana. A partir de estudos sobre a prevalncia da esquizofrenia em criminosos forma encontradas tambm alguns dados de relevo. Sabese que, apesar dos problemas metodolgicos, a esquizofrenia encontra-se sobre-representada (Teplin 1990; Eronen et al., 1996; Ferreira et al., em prelo). Wallace et al. (1998), num estudo de coorte, com uma amostra de indivduos detidos por crimes violentos graves, confirmaram que os esquizofrnicos tinham uma probabilidade quatro vezes superior de serem condenados por violncia interpessoal e uma
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probabilidade dez vezes superior em serem condenados por homicdio. Relativamente a estudos comunitrios, Swanson et al. (1990) realizaram um estudo comunitrio de prevalncia, talvez o trabalho mais importante na literatura sobre violncia, onde foram examinados as relaes entre a violncia e as perturbaes da personalidade, numa amostra de 1059 adultos. Estimaram que 8% dos esquizofrnicos eram violentos em comparao com 2% dos sujeitos sem perturbao mental. A prevalncia de violncia entre os esquizofrnicos subia para 30%, quando havia comorbilidade com abuso de substncias. A maior parte das investigaes que referimos examinaram a associao entre a violncia e a esquizofrenia em termos de risco relativo (o risco de violncia que os esquizofrnicos representam relativamente aos outros). Contudo raros focam sobre a percentagem de risco atribuvel a uma populao (percentagem de violncia existente na populao que pode ser atribuvel esquizofrenia) e por conseguinte a percentagem de violncia que poderia ser eliminada se a esquizofrenia fosse excluda da populao. Swanson et al. (1990) demonstraram que de todos eram comportamentos violentos cometidos durante um ano, somente 2,7% de todos os indivduos que cometeram crimes violentos esquizofrnicos. Um estudo de coorte que seguiu os sujeitos at aos 44 denota que somente 2% de todos os sujeitos do gnero masculino, que registaram pelo menos um crime violento, eram esquizofrnicos, sendo que quando excluda a comorbilidade com abuso de substncia esta percentagem descia para 0,8% (Brenann et al., 2000). Desta forma, para prevenir estigmatizao desnecessria preciso referir que a esquizofrenia um factor de risco para a
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violncia quando comparada com a populao geral (risco relativo) no entanto, o risco absoluto (importncia da esquizofrenia na violncia cometida na populao total) muito baixo. Um exemplo de um estudo que refere esta dicotomia descobriu que os esquizofrnicos do sexo masculino tinham uma probabilidade cinco vezes maior do que a populao total de serem condenados por crimes violentos (Wallace et al., 1998). Contudo, 99,97% dos esquizofrnicos no sero condenados por crimes violentos e a probabilidade que um dado paciente tem de cometer crimes violentos muito baixa (risco anual aproximado de 1:3000 para os homens e 1:33 000 para as mulheres).

4.2 Factores de risco de violncia na esquizofrenia Com a nfase na necessidade de prever comportamentos violentos em sujeitos com esquizofrenia, foram realizadas vrias tentativas para identificar factores de risco relacionados com a histria psiquitrica prvia e com sinais e sintomas particulares que poderiam acompanhar ou motivar o comportamento violento em esquizofrnicos (Taylor, 1999). Todavia, grande controvrsia tem sido gerada quanto aos factores de risco para a violncia na esquizofrenia. Pensa-se que os factores de risco que operadores na doena mental em geral, so os mesmos para a esquizofrenia, especialmente a violncia prvia e a comorbilidade com abuso de substncias. Contudo, no existem dados suficientes a confirmarem, claramente esta suposio (Monahan, 1997).

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Os dois factores mais indicados na literatura revista so os sintomas psicticos agudos e o abuso de substncias. No entanto, a controvrsia persiste acerca da importncia e funo destes dois factores de risco de violncia na esquizofrenia. Quanto ao abuso de substncias, vrios estudos com amostras de homicidas indicam que a esquizofrenia sem comorbilidade com outra perturbao mental um factor de risco de violncia, indicando tambm, que esse risco aumenta significativamente se existir comorbilidade com a perturbao de uso de substncias. Similarmente no ECA (Swanson et. al., 1990), verificou-se que a comorbilidade da perturbao de abuso e/ou dependncia de substncias com a esquizofrenia aumenta exponencialmente o risco de comportamentos violentos. Contudo esta relao somente se encontra em determinados sujeitos com esquizofrenia. Por exemplo, num estudo com uma amostra de pacientes com alta hospitalar, de trs cidades norteamericanas, nos sujeitos esquizofrnicos o abuso de substncias no estava relacionado com o comportamento violento 20 semanas aps a alta (Monahan, 1999). Lindquvist (1986) refere que este tema complexo, visto que necessrio distinguir entre histria de comorbilidade de abuso de substncias, comorbilidade actual de abuso de substncias e intoxicao de substncias no momento do crime. Depreendendo-se deste modo que o uso/abuso/dependncia de substncias entre os sujeitos esquizofrnicos pode estar relacionado com o comportamento violento de vrias formas, sendo necessria alguma cautela na atribuio da importncia do abuso de substncias como factor de risco de violncia nos esquizofrnicos. Este autor propem que para uma proporo substancial de esquizofrnicos criminosos do sexo masculino, o abuso de
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substncias

somente

uma

parte

de

um

sndrome

de

comportamentos anti-sociais que os caracteriza desde a infncia at idade adulta. Para a outra poro deste tipo de esquizofrnicos, o uso e intoxicao por substncias ter exarcebado os sintomas psicticos e deste modo propiciou o comportamento violento (Lindqvist, 1986). Relativamente sintomatologia aguda, existem autores que, a partir de medidas de auto-relato da violncia, demonstraram uma associao significativa entre sintomas agudos especficos threat control override da esquizofrenia e a violncia. Estes sintomas representariam experincias dos pacientes que sentiam que as pessoas estavam a tentar les-los e que as suas mentes estariam a ser dominadas por foras superiores (Swanson et al., 1990, 1996, 1997; Link et al.1998). No entanto, estes dados foram fortemente criticados por serem retrospectivos e se basearem em medidas fracas de violncia e delrios. O estudo MacArthur para a avaliao do risco de violncia no encontrou relao alguma entre qualquer tipo de delrios ou os sintomas threat control override e o risco de violncia. Este estudo no tinha as mesmas limitaes metodolgicas do estudo anterior (Appelbaum et al., 2000), sendo que desta forma continua a controvrsia acerca da importncia de sintomas psicticos especficos para a avaliao do risco de violncia. No passado foi reivindicado que certos traos da personalidade, identificveis antes do incio da doena, eram os factores mais importantes para a agresso entre os pacientes com esquizofrenia (Blackburn, 1968), sendo que essa ideia foi esmorecendo com o passar dos anos (Humphreys et al., 1992). Todavia e como referimos anteriormente (vide captulo 3.1.2.), vrios dados epidemiolgicos referentes a sujeitos com doena
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mental fizeram surgir novamente a hiptese de que a personalidade um factor importante. Hodgins et al. (1998) propuseram a existncia de dois grupos distintos de criminosos com doena mental: um grupo em que os comportamentos violentos se iniciaram em idades precoces e outro em que os comportamentos violentos se iniciaram em idades mais tardias, aps o incio da doena e, por conseguinte, para o grupo de incio tardio o comportamento ilcito seria devido doena mental enquanto que para o grupo de inicio precoce a explicao do problema seria devida menos doena mental e mais a traos de personalidade ou perturbao anti-social da personalidade. Tengstrm et al. (2001), ao analisarem uma amostra de 272 esquizofrnicos do sexo masculino que cometeram pelo menos um crime violento, encontraram que aqueles que foram condenados antes dos 18 anos (inicio precoce) diferiam em vrios nveis daqueles que foram condenados aps os 18 anos (inicio tardio), tanto na adultcia, como na adolescncia e infncia. O grupo de incio precoce, quando comparado com o grupo de incio tardio, tinha em mdia mais condenaes por crimes violentos e no-violentos, mais diagnsticos de abuso e dependncia de substncias. Outro dado importante foi que o grupo de inicio precoce pontuava em mdia muito superiormente na PCL-R, sendo de notar que para alm de pontuarem mais no factor de comportamento anti-social (expectvel pois estes iniciaram os comportamentos violentos antes dos 18 anos de idade), tambm pontuaram mais no factor que media os traos de personalidade dos psicopatas. Desta forma, este autores para alm de corroborar a hiptese de Hodgins et al, (1998), especifica-a para os doentes esquizofrnicos que cometeram comportamentos violentos.
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Investigaes recentes, embora escassas, vo neste sentido ao indicarem a importncia de traos da personalidade para a avaliao do risco de violncia em esquizofrnicos. Por exemplo, numa metaanlise, realizada por Nestor et al. ( 2003), foram designadas quatro dimenses da personalidade (controlo dos impulsos, regulao do afecto, narcisismo e estilo cognitivo paranide) que operavam conjuntamente e em vrios graus como factores de risco de violncia para as perturbaes do espectro esquizofrnico e para as perturbaes da personalidade. Num outro estudo que avaliou a personalidade pr-mrbida e as dimenses psicopatolgicas na altura do primeiro surto psictico, foram encontradas fortes ligaes entre a dimenso da personalidade sociptica e passivo-dependente com as dimenses psicopatolgicas de hostilidade e suspeio, isto os sujeitos com traos de personalidade sociopticos ou passivodependentes tinham maior probabilidade de revelarem , na altura do primeiro surto psictico, sintomas como o comportamento desorganizado e delrios persecutrios (Cuesta et al., 2002). Um estudo longitudinal seguiu durante dois anos doentes psicticos (n=700), e analisou a violncia (ofensas contra integridade fsica) perpretada por esses sujeitos, tendo encontrado que a comorbilidade com a perturbao da personalidade aumentava o risco de violncia (Moran et al., 2003). Para alm a personalidade existem algumas evidncias, embora de que as funes cognitivas e neuropsicolgicas tambm concorrem como factores risco de violncia na esquizofrenia. Contudo existem dados controversos. Lafayette et al. (2003) concluiram que o desempenho em testes neuropsicolgicos no diferencia os esquizofrnicos com histria de violncia, dos esquizofrnicos sem histria de violncia, enquanto que outros estudos relacionam dfices
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neuropsicolgicos e o risco de violncia (Lapierre et al., 1995; Heads, 1996). Um dado epidemiolgico interessante de se notar, referido por Silverton (1988), que demonstrou, a partir de um estudo de coorte (n=9182), que os descendentes de doentes esquizofrnicos apresentavam mais comportamentos anti-sociais e mais taxas de condenaes devido a crimes violentos comparativamente aos descendentes de pessoas sem esta psicopatologia. Este autor refere que uma das variveis que explicaria esta diferena era o baixo QI verbal do primeiro grupo, medido atravs da W.A.I.S. Rasmussen et al. (1995) ao comparar um grupo de esquizofrnicos com inicio precoce de comportamentos violentos e um grupo com comportamentos violentos de inicio tardio, descobriram que os primeiros tinham melhor desempenho em testes neuropsicolgicos que os segundos. Ainda segundo estes autores este facto seria devido a anomalias cerebrais menos severas o que proporcionaria um melhor funcionamento social ao primeiro grupo e portanto uma maior perigosidade. Em suma podemos dizer que somente um pequeno grupo do Universo dos doentes esquizofrnicos concorre para o aumento do risco de violncia. Por outro lado, dentro desse pequeno grupo, parecem existir dois tipos de indivduos. Uns que apresentam caractersticas da personalidade e comportamentos anti-sociais ao longo da sua vida. Os outros foram violentos provavelmente devido sintomatologia e a factores situacionais. Deste modo, para avaliar o risco de violncia futura em esquizofrnicos que cometeram crimes violentos importante ter em conta os factores histricos (e.g. idade do primeiro acto violento, perturbao anti-social da personalidade),
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mas tambm factores como o modo de Ser do indivduo (traos de personalidade), funes cognitivas e comportamentos actuais (e.g. atitude negativas, adeso ao tratamento) que nos podero indiciar a disposio e a capacidade do indivduo em no reincidir futuramente na violncia.

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Captulo V

Objectivos e desenho do estudo

A avaliao da importncia da personalidade e cognio na predio do risco de violncia em sujeitos esquizofrnicos que cometeram comportamentos violentos graves, constitui o objectivo principal deste trabalho. Dado que existem factores de risco que nos do a probabilidade de reincidncia de comportamentos violentos, ser importante distinguir nos dois grupos (um com maior probabilidade de cometer comportamentos violentos e outro com menor probabilidade de cometer esses comportamentos) as caractersticas cognitivas e de personalidade que os distinguem. A pesquisa dos factores de risco que mais concorrem para o risco de violncia em cada um dos grupos tambm nosso objectivo. O actual protocolo define as condies necessrias para a avaliao das diferenas entre as medidas da personalidade, da cognio e do risco de violncia em dois grupos de sujeitos esquizofrnicos detidos por comportamento violento grave. Neste captulo enunciam-se os objectivos do estudo (5.1), sendo posteriormente descrito o desenho geral deste estudo (5.2).

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5.1 Objectivos do estudo

Tendo em conta as possveis implicaes de certas medidas da personalidade e da cognio na avaliao do risco de comportamentos violentos, o objectivo central deste trabalho o estudo das diferenas dessas medidas em sujeitos esquizofrnicos, detidos por comportamentos violentos graves, assim como o analisar quais os factores de risco que mais concorrem para a predio do risco de violncia nesses sujeitos.

Neste mbito temtico, colocamos as seguintes questes de investigao: Ser que existem diferenas significativas entre os dois grupos de doentes esquizofrnicos, quanto s medidas cognitivas? Ao compararmos os dois grupos relativamente s medidas de personalidade encontrar-se-o diferenas significativas? Ser que as medidas corrigidas do HCR-20 so diferentes na comparao inter-grupos e permitem traar perfis especficos? Face s questes acima expressas, foram elaboradas diversas hipteses: 1- Existem diferenas quanto s medidas cognitivas na comparao entre os dois grupos de doentes esquizofrnicos.

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Esta hiptese testada atravs de um estudo comparativo intersujeitos (t-student para amostras independentes ou Mann-Whitney) das medidas psicomtricas subjectivas facultadas pela W.A.I.S. 2- As medidas de personalidade facultam diferenas somente nalgumas dimenses avaliadas na comparao inter-grupos. Esta hiptese testada atravs de um estudo comparativo intersujeitos (t-student para amostras independentes ou Mann-Whitney) usando medidas psicomtricas subjectivas obtidas no Mini-Mult e no psicograma do Rorschach. 3- As medidas corrigidas do HCR-20 facultam diferenas na comparao intergrupos. Esta hiptese testada atravs de um estudo comparativo intersujeitos (t-student para amostras independentes ou Mann-Whitney) aps correo das medidas facultadas pelo HCR-20.

5.2 Desenho geral do estudo

O desenho geral a que obedeceu este trabalho orientou-se no sentido de permitir uma anlise comparativa transversal inter-sujeitos, das caractersticas da personalidade, das funes cognitivas e dos factores de risco de violncia, tendo em conta uma varivel independente (risco de comportamentos violentos).

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Em conformidade com a reviso bibliogrfica (Webster et al., 1997), e dado que os sujeitos da amostra se encontravam detidos, a avaliao do risco de comportamentos violentos foi realizado com o pressuposto de que os doentes esquizofrnicos iriam estar em liberdade por um tempo curto e definido (um ms) e num contexto definido (casa dos familiares de origem). Deste modo, com o recurso a um protocolo de avaliao do risco de comportamentos violentos em sujeitos com doena mental, avalimos o risco de violncia dos doentes esquizofrnicos. Perante os valores obtidos. O clculo da mediana permitiu cindir a amostra em dois grupos (um grupo com menor risco de violncia e um grupo com maior risco de violncia). Os valores de cada factor de risco, obtidos aps o recurso ao protocolo de avaliao do risco de comportamentos violentos, so posteriormente corrigidos para efeitos de comparao estatstica. So avaliadas as capacidades cognitivas e caractersticas da personalidade dos sujeitos das duas amostras em estudo. Aps a constituio de dois grupos os indivduos so estudados com medidas das funes cognitivas, da personalidade e factores de risco corrigidos. Para efeito de controlo de variveis (Webster et. al, 1997) durante a entrevista para avaliao do risco de comportamentos de violncia (e. g. inconsistncias no discurso do avaliando) foram pesquisadas informaes sobre cada sujeito da amostra a partir do staff tcnico da enfermaria psiquitrica e processos clnicos e judiciais.

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Eram candidatos ao presente estudo doentes com esquizofrenia que respeitassem os seguintes critrios de incluso: detidos em enfermaria psiquirica de segurana; histria pregressa de comportamentos violentos graves; ausncia de diagnstico de deficincia mental segundo o DSM-IV-TR (APA, 2000); ausncia de consumo de substncias ilcitas durante o tempo de internamento; estarem compensados quimicamente atravs de farmacoterapia fornecida pelo mdico psiquiatra assistente A fase de recrutamento, no decorrer da qual foi efectuada uma avaliao clnica dos sujeitos, segundo o sistema multiaxial do DSMIV-TR, teve lugar duas semanas antes do incio do estudo. Com propsitos descritivos e de incluso na amostra, foram investigados os processos clnicos e judiciais donde retiramos informao sobre atributos pessoais, judiciais, demogrficos e clnicos. Os participantes no estudo foram informados sobre as finalidades e mtodos a aplicar, tendo sido obtido o seu consentimento expresso. As escalas de hetero-avaliao foram aplicadas pelo

investigador em todos os doentes. Antes da aplicao destas escalas

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ocorreu uma fase de treino tutorado de modo a evitar um vis sistemtico de avaliao. Foram explicados os procedimentos relativos ao preenchimento das escalas de auto-preenchimento includas na nossa bateria de testes. O mesmo protocolo de estudo foi aplicado a que cada um dos sujeitos que constituam a amostra. Na Figura 2 apresentado o desenho geral do estudo e nela so indicados, de forma integrada, todos os procedimentos aplicados.

Preenchimento dos critrios de incluso Pesquisa Recrutamento de informao nos processos

clnicos e judiciais Obteno de informao a partir do staff tcnico

HCR-20 Mini-mult Rorschach W.A.I.S.

Anlise

Fig. 2. Desenho geral do estudo

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Captulo VI

Material e mtodos

No presente captulo descreve-se o material e mtodos utilizados neste trabalho de investigao. Em primeiro lugar, so referidos os instrumentos utilizados na avaliao subjectiva do risco de violncia, personalidade e cognio dos sujeitos da amostra (6.1). Seguidamente so relatados os procedimentos e critrios de seleco (6.2) e os instrumentos estatsticos usados na anlise e tratamento dos dados (6.3).

6.1 Instrumentos e mtodos de avaliao

6.1.1. Histria Clnica A obteno dos dados socio-demogrficos foram obtidos atravs de uma entrevista semi-estruturada a cada um dos indivduos. Para alm da entrevista foram pesquisados os processos clnicos e judiciais de cada um dos elementos. 6.1.2. Questionrios e escalas de avaliao psiquitrica Foram utilizados um conjunto de instrumentos para efeitos de uma avaliao quantificada do risco de violncia, das funes
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cognitivas e da personalidade. A sua escolha foi determinada por circunstncias e exigncias de vria ordem, tendo nomeadamente recado sobre instrumentos cuja validade, fiabilidade e sensibilidade esto razoavelmente documentadas. Para alm destas garantias, era importante assegurar a possibilidade de comparar os resultados com os de outros estudos realizados com populaes psiquitricas com caractersticas similares pelo que foi tido em conta o tipo de instrumentos geralmente utilizados nesta rea de investigao. Tratam-se de instrumentos de uso corrente e de utilizao ampla. Foram utilizadas na sua maioria escalas de hetero-avaliao mas, no presente trabalho, este erro no assume particular importncia por se tratar sempre do mesmo cotador. Tambm por esta razo no se tornou necessria a realizao de uma sesso de fidelidade intercotadores. Considerando este conjunto de condies, decidiu-se utilizar o Historical, Clinical and Risk Management Checklist of Risk Factors for Violent Behavior-20 (HCR-20) para a avaliao do risco de violncia dos sujeitos da amostra, e para a avaliao dos factores de risco de violncia nos dois grupos estudados (grupo com menor risco de violncia e grupo com maior risco de violncia). Este instrumento considerado actualmente por diversos autores, como um dos melhores preditores de risco de violncia em doentes com perturbaes mentais (Bnzech et al, 2002). Para a avaliao de medidas cognitivas escolhemos o Wechsler Adult Intelligence Scale (W.A.I.S.). Para a avaliao de medidas da personalidade a escolha recaiu no Mini-Mult, uma verso reduzida do Minnesota Multiphasic Personality Inventory (M.M.P.I.), e do Teste de
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Manchas de Tinta de Rorschach (Rorschach). Todos os instrumentos de avaliao so apresentados em Anexo.

Historical, Clinical and Rissk Management Checklist of Risk Factors for Violent Behavior-20 (HCR-20) O HCR-20 foi desenvolvido por Webster et al (1997) com o de objectivo de avaliar o risco de violncia em sujeitos com perturbaes mentais. Trata-se de uma checklist ou protocolo de factores de risco para a avaliao do comportamento violento em pessoas com perturbao mental e/ou perturbao da personalidade. Este protocolo composto por 20 itens individuais que esto divididos em trs sub-escalas: a sub-escala Histrica (H - variveis do passado); a sub-escala Clnica (C - variveis do presente) e a subescala de Manejo do Risco (R - variveis do futuro). Cada um destes itens encontra-se referenciado na literatura cientfica, como factor preditivo da reincidncia de comportamentos violentos. Os valores possveis neste protocolo variam entre 0 e 40, sendo que 20 pontos o mximo para a subescala Histrica e 10 para as subescalas Clnica e de Gesto de Risco, respectivamente. Cota-se 0 quando h uma inexistncia do factor de risco, isto , no existe nenhum dado que sugira que exista esse factor de risco; a cotao 1 indica que o factor est possivelmente ou parcialmente presente, no entanto no absolutamente conclusiva a existncia desse factor; a cotao 2 indica que o factor de risco est claramente ou definitivamente presente. Se no existe informao disponvel para cotar um item, este deve ser omitido.
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A Sub-escala histrica (H) constituda por factores de risco que reflectem uma estabilidade temporal isto , so imutveis pois o que conta so os factores do passado:

O item Violncia Prvia (H1) refere-se a toda a violncia que ocorreu at e durante a entrevista; O item primeiro incidente violento em idade precoce (H2) refere-se data do primeiro acto violento conhecido. O factor de risco Instabilidade nos relacionamentos (H3) aplica-se aos relacionamentos romnticos, ntimos e noplatnicos, estando excludos os relacionamentos entre os amigos e familiares. O factor de risco Problemas com o emprego (H4) refere-se a todas situaes que tm como consequncia final o desemprego. O item Problemas no uso de substncias (H5) determina-se pela existncia de dependncia e abuso de substncias. O item Perturbao Mental Grave (H6) refere-se s perturbaes do eixo I do DSM-IV. Este item cotado na base da histria passada do indivduo e no afectado pela remisso ou inexistncia actual de sintomas activos. O item Psicopatia (H7) diz respeito definio de psicopatia de Hare et al (1997) e somente deve ser avaliado com base na avaliao, informada e treinada, da psicopatia atravs do uso do Psychopaty Checklist-Revised (PCL-R) (Hare, 1997). Se no for possvel esta avaliao deve omitir-se na cotao.

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O item Inadaptao precoce (H8) alude inadaptao em casa, escola ou na comunidade antes dos 17 anos. Esta inadaptao refere-se tanto criana vitimizada como criana agressora. O item Perturbao de Personalidade (H9) diz respeito ao diagnstico, atravs dos sistemas oficiais j referidos, de perturbaes da personalidade antisocial ou borderline existentes no passado. O item Problemas em Superviso Anterior (H10) alude a problemas enquanto o indivduo esteve em liberdade condicional, liberdade para prova ou enquanto utente de uma instituio de correco ou de sade mental.

A sub-escala clnica (C) constituda por factores de risco menos estticos que os histricos, podendo estes factores variariarem ao longo do tempo sendo centrandos no presente: O item Falta de Insight (C1) refere-se ao grau que o indivduo tem para perceber e compreender a sua perturbao mental e o efeito que esta tem nos outros. O item Atitudes Negativas (C2) diz respeito s atitudes actuais em relao s pessoas, servios sociais e instituies, desgosto e remorsos genunos em relao a actos violentos passados. As atitudes sdicas, homicidas ou paranides que no so derivadas da perturbao mental devem ser cotadas neste item. O item Sintomas Activos de Doena Mental Grave (C3) alude aos sintomas psicticos negativos e positivos conceptualizados no sistema de classificao oficial, j mencionado anteriormente.
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O item Impulsividade (C4) define-se pela instabilidade emocional e comportamental i.e. flutuaes dramticas do estado de esprito, de hora a hora, dia para dia ou de semana a semana. O item Sem Resposta ao tratamento (C5), diz respeito s melhorias clnicas e as capacidades do sujeito para resolver, no presente e no futuro, os problemas sociais, vocacionais e interpessoais

A sub-escala Manejo de Risco (R) centra-se na tentativa de prever como o indivduo se ir ajustar a circunstncias futuras Para cotar nesta subescala importante que o avaliador tenha em conta o contexto da avaliao. Para isso existem uns espaos na folha de cdigo que so o Dentro (Instituio- o indivduo estar dentro da instituio) ou Fora (Comunidade- o indivduo vai num futuro prximo ser libertado para a comunidade). Conforme a situao, o avaliador deve interpretar os factos e cot-los de forma diferente: O factor de risco Planos sem viabilidade (R1) refere-se capacidade do indivduo em executar planos praticveis com uma clara diviso de responsabilidades e rotinas especficas para lidar com vrias contingncias; O item Exposio a destabilizadores(R2) refere-se a situaes em que as pessoas so expostas a condies perigosas das quais o indivduo vulnervel e que podem despoletar comportamentos violentos;

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O factor de risco Falta de apoio pessoal (R3) alude existncia ou no de pares ou familiares que ajudem na boa execuo do plano. O item No adeso ao tratamento (R4) diz respeito motivao para o sucesso do tratamento, bem como, a adeso medicao ou outros regimes teraputicos. De notar que este item pode-se sobrepor ao item C5, contudo que este item relacionada-se com probabilidades futuras e no com factos presentes. O item Stress (R5), refere-se s fontes de stress que o indivduo poder encontrar e de como este poder reagir ou lidar com essas situaes. O HCR-20 deve ser usado em contextos onde existam grandes propores de pessoas com uma histria de violncia, doena mental ou perturbaes da personalidade. Embora no exista uma larga acumulao de dados, devido ao uso recente deste protocolo na prtica da clnica, a bibliografia existente indica que o HCR-20 possui fiabilidade e validade preditiva, relacionando-se comportamento de moderadamente em a fortemente, e na com o violento instituies comunidade,

especialmente em contextos psiquitricos forenses (Wintrup, 1996; Douglas & Klassen, 1996).

Mini-Mult (verso reduzida do M.M.P.I.) O Mini-Mult foi desenvolvido por Kincannon, em 1968, a partir do Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) (Hathaway e
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McKinley, 1943). A estrutura bsica do MMPI mantida no Mini-Mult, residindo a principal diferena no nmero de itens que cada um apresenta, respectivamente, 565 e 71. Trata-se de um instrumento de auto-avaliao e de aplicao individual, ao contrrio do MMPI, utilizado para descrever traos de personalidade especficos com o objectivo de determinar as diferentes dimenses da personalidade normal e patolgica. Cada um dos itens corresponde a uma frase afirmativa ao qual o sujeito tem de apontar a veracidade (V) ou a falsidade (F) de cada resposta, conforme se identifique ou no com os sentimentos, comportamentos, ideias ou queixas descritas. O Mini-Mult constitudo por trs escalas de validade L, F e K - e oito escalas clnicas. Destas quatro so escalas da personalidade (ou carcter): Histeria (Hy); Psicopatia (Pd); Parania (Pa); e; Hipomania (Ma), enquanto que as outras quatro so escalas sintoma: Hipocondria (Hs); Depresso (D); Psicastenia (Pt) e; Esquizofrenia (Sc). As escalas de validade tm o seguinte significado: Escala L, constitui-se por questes que se referem a situaes socialmente desejveis mas raramente verdadeiras; Escala F, permite identificar uma srie de contedos, comportamentos, experincias e pensamentos atpicos; Escala K, explora a influncia da atitude do sujeito perante os prprios sintomas nos itens das escalas clnicas (atitude defensiva versus hipercrtica). A escala clnica Hipocondria foi baseada na definio conceptual de hipocondria enquanto um sndrome caracterizado por uma percepo errada das sensaes cinestsicas normais no qual os doentes referem queixas de dores que so variveis e de natureza
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difusa quanto localizao, na ausncia de qualquer causa orgnica detectvel. Um resultado elevado nesta escala significa que o sujeito se interessa em demasia pelo seu estado de sade, por perturbaes difceis de identificar na ausncia de perturbaes reais (a existncia destas no interfere nos resultados mas acompanha-se de um aumento na escala Depresso). A escala Depresso foi validada num grupo de doentes melanclicos. A experincia revela que se trata de uma escala muito sensvel; alis, o seu valor eleva-se desde que na sintomatologia exista uma nota depressiva ou ansiosa. A escala Depresso muito sensvel teraputica e baixa assim que o doente melhora clinicamente. Esta escala tem, ainda, a capacidade de detectar sujeitos deprimidos com ideias de suicdio frequentes e capazes de mascarar os sintomas depressivos. Um resultado elevado indica uma moral baixa do tipo emocional com um sentimento de inutilidade e de incapacidade face ao futuro. Existem caractersticas como: uma tendncia para a ansiedade e inquietao, falta de confiana no prprio; falta de interesses; sentimentos de culpa; introverso e isolamento; e desmoralizao. A escala Histeria foi validada num grupo de sujeitos que apresentavam uma histeria de converso. A sua anlise revelou que compreende dois tipos de quadros clnicos diferentes. Assim, revelase, por um lado uma escala de temperamento histeride, caracterizando sujeitos que tem atitudes sociais primrias, exigindo de uma forma egocntrica o afecto e ajuda do meio envolvente, manifestando comportamentos infantis quando os seus desejos no so satisfeitos; por outro lado, trata-se de uma escala de sintomas de converso. interessante notar que na populao normal estas
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escalas no so inter-correlacionveis enquanto o so no grupo de doentes que fizeram parte da construo da escala, indicando que as manifestaes de converso se desenvolvem de preferncia num temperamento histeride. A elevao nesta escala aponta, geralmente, para uma imaturidade afectiva, com dificuldades ou ausncia de anlise psicolgica e de introspeco; uma reinvidicao afectiva, atravs da tendncia para explorao do meio circundante; e uma tendncia seduo e superficialidade nas relaes interpessoais, com erotizao das relaes sociais, dificuldades em lidar com a agressividade e stress.

A escala Psicopatia foi validada num grupo de sujeitos hospitalizados com o diagnstico de personalidade psicoptica, com as seguintes caractersticas: ausncia de respostas emocionais profundas; incapacidade de beneficiar com a experincia; e ausncia de respeito pelas normas sociais. Esta escala pode ser elevada mesmo que o sujeito nunca tenha cometido qualquer acto delinquente ou comportamentos patolgicos do tipo psicoptico, mas apenas que susceptvel de os apresentar. Contudo, permite detectar tendncia para este tipo de comportamentos, revelando-se uma escala sensvel psicopatia pelo que se trata mais uma escala de carcter do que de sintomatologia. As questes que compem esta escala classificam-se em trs grupos: queixas sobre a dificuldade no ambiente familiar; sentimentos de aborrecimento e lassido; e, sentimentos de estranheza em grupo, portanto incapacidade de estabelecer relaes profundas. Uma nota elevada pode, em todo o caso, indicar-nos: um carcter narcsico; falta de integrao social, procura de fins imediatos

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sem ter em conta o futuro, hostilidade e conflitos com figuras de autoridade. A escala clnica Parania compem-se de trs tipos de questes relacionadas com a sensitividade, moralidade excessiva (afirmao racionalista) e desconfiana (ideias de perseguio). considerada uma escala de carcter que detecta tendncias paranides, mesmo em sujeitos que nunca tiveram manifestaes patolgicas, em perturbaes de dois tipos: i) perturbao caracterial carcter paranoide, hipersensitividade, orgulho, psicorigidez, desconfiana e tendncia interpretativa; ii) perturbao grave da personalidade (psicose paranide ou delrio paranide). Uma grande elevao nesta escala pode encontrar-se nas duas perturbaes, sendo mais elevada nas psicoses e indicam desconfiana, interpretatividade, hostilidade, egocentricidade, grandes dificuldades interpessoais e delrio sistematizado de mecanismo interpretativo. Resultados muito baixos podem tambm indicar perturbao. A escala Psicastenia foi validada num grupo de sujeitos psicastnicos. Historicamente, o conceito psicastenia foi desenvolvido pelo autor francs Pierre Janet. Este diagnstico no usado actualmente mas assemelha-se ao actual conceito de perturbao obsessivo-compulsiva. Estes doentes exibem, no plano sintomtico, uma preocupao excessiva, medos inadequados, obsesses, dvidas sistemticas e em grau excessivo, rituais, grande fadiga fsica e intelectual, mal-estar e nveis elevados de ansiedade. Trata-se, essencialmente, duma escala sintomtica e, uma nota elevada pode ser geralmente de a considerada insegurana, caractersticas como um ndice -, de e ansiedade, culpa de
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sentimentos associadas

auto-desvalorizao depressivas

dificuldades

concentrao e queixas fsicas, problemas gerais de adaptao e ajustamento. A escala clnica Esquizofrenia foi validada num grupo heterogneo de esquizofrnicos, compreendendo caractersticas psicticas: perturbaes do pensamento; da percepo; do afecto; dificuldades de controlo dos impulsos; e, dificuldades de socializao. Os autores alertam para o cuidado que se deve ter na interpretao de notas elevadas nesta escala. A escala Hipomania foi validada num grupo de hipomanacos, nos quais se encontrava subjacente uma hiperactividade do pensamento e da aco. As questes constituem duas sub-escalas: i) expansividade instabilidade e labilidade de humor, euforia, excitao psicomotora, auto-conceito grandioso, egocentrismo, entusiasmo; ii) irritabilidade impulsividade, tendncia de passagem ao acto. Tambm se podem encontrar notas elevadas em quadros psicopatolgicos como psicoses, psicopatias e organicidade cerebral.

No final, a cotao de todas as escalas resulta na elaborao de um grfico que aponta para a normalidade (T50 a T65) ou para a existncia de patologia (acima de T65) nas dimenses de personalidade descritas. Atravs do perfil das escalas (forma como cada escala se interrelaciona no grfico) possvel estudar a agressividade defensiva ou ofensiva dos sujeitos atravs das relaes e pontuaes das escalas da Depresso, Histeria, Psicopatia, Parania, Esquizofrenia e Mania.

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Se a elevao da escala Psicopatia se combina com uma elevao da escala Histeria, pode-se observar um mau controle dos impulsos, explosividade e propenso para a violncia. Esta a combinao mais fivel para identificar possveis comportamentos violentos futuros (Ferrante, 1999). A elevao da escala Psicopatia combinada com uma elevao da escala Mania ou a escala Esquizofrenia os sujeitos so descritos como hostis e impulsivos, expressando agressividade ofensiva difusa ou contra pessoas especficas, respectivamente (Gmez & Crespo, 2003). A elevao da escala Psicopatia combinada com uma elevao da escala Depresso e/ou a escala Parania indicam nervosismo e irritao, usando agressividade indirecta, com tendncia em culpar os seus familiares ou outros, dos seus problemas ou do seu comportamento (Gmez & Crespo, 2003).

Wechsler Adult Intelligence Scale (W.A.I.S.)

Com o nome original de Wechsler Adult Intelligence Scale, teve como autor David Wechsler, psiclogo-chefe do Hospital Psiquitrico Bellevue e professor de Psicologia Mdica do Colgio de Medicina da Universidade de Nova York, nos Estados Unidos. Esta escala foi publicada em 1968 e o seu objectivo principal a Avaliao da Inteligncia Geral numa populao compreendida entre os 16-17 e os 75-79 anos. A sua aplicao pode ser solicitada, principalmente, em
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situaes de avaliao das capacidades cognitivas dos indivduos, avaliao de sujeitos com dificuldades escolares (para averiguar se existe ou no dfice cognitivo), avaliao de sujeitos adultos para efeitos de reforma, tambm para despistar determinadas doenas, (que remetem para a perda de memria, como o Alzheimer) ou at para verificar a existncia de deteriorao mental (Almeida, 1994). A W.A.I.S. composta por 12 subtestes: 6 para a Escala Verbal e 6 para a Escala de Realizao. Os 6 primeiros consistem em nas provas de informao, compreenso, aritmtica, semelhanas, vocabulrio e memria de dgitos, os de realizao consistem nas provas de completamento de gravuras, disposio de gravuras, cubos, composio de objectos, cdigo e labirinto embora, este ltimo, e o de memria de dgitos sejam considerados testes suplementares, que podem ser usados como testes de alternativa quando um teste do mesmo grupo invalidado. As escalas e os subtestes da W.A.I.S. podem ser descriminados da seguinte forma:

subteste Informao mede a quantidade de informao geral que o indivduo absorveu do seu meio ambiente, curiosidade intelectual, ateno dispensada ao mundo circundante, compreenso verbal, memria remota e desenvolvimento de interesses especficos. subteste Memria de Dgitos avalia a capacidade de ateno e concentrao, resistncia distraco, memria auditiva a curto prazo.

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subteste Vocabulrio remete para a capacidade actual ou passada para adquirir conhecimentos e para a eventual possibilidade de perturbaes a nvel da linguagem ou do pensamento. subteste Aritmtica remete para a conceptualizao verbal e para a expresso de conceitos numricos, raciocnio, capacidade de concentrao e resistncia distrao. subteste Compreenso testa o conhecimento das regras sociais e a capacidade de actuar em conformidade com essas mesmas regras. O teste mede a compreenso verbal, adequao do juzo, grau de informao prtica adquirida, aptido para avaliar a experincia passada, grau de aculturao social, relacionando-o com a adaptao social a um nvel mais profundo. subteste Semelhanas avalia a capacidade de conceptualizao e de compreenso da relao entre os conceitos dando conta da capacidade de abstraco verbal, compreenso, pensamento associativo e memria. subteste Completamento de Gravuras reenvia para a capacidade de distinguir o essencial do acessrio (abstraco), interesse pelo ambiente e informao geral, percepo, concentrao, exame da realidade (adaptao ao real). subteste de Disposio de Gravuras d conta da adaptao social (superficial), das capacidades de sntese, do estabelecimento de
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relaes de causa-efeito, pensamento lgico, capacidade para avaliar situaes sociais, para prever e planear, para controlar impulsos, e da organizao perceptiva. subteste Cubos avalia o raciocnio no verbal, o pensamento analtico, organizao perceptiva, apreenso das relaes espaciais, acuidade visuo-motora e concentrao. D alguns indcios de impulsividade ou cautela extrema. subteste Reconstituio de Objectos exige a conceptualizao do todo a partir das partes, implicando o estudo da organizao perceptiva e estruturao espacial. subteste Cdigo avalia a capacidade de aprendizagem de uma tarefa no familiar, destreza visuo-motora e capacidade de concentrao. Faz, tambm, apelo aptido grafo-motora Os resultados desta escala so obtidos em termos de quociente de inteligncia (Q.I.) pela comparao dos resultados conseguidos no teste com os resultados obtidos num nico grupo de idade. A cada sujeito atribudo um Q.I., que para a sua idade, representa a sua classificao relativa de inteligncia, sendo este Q.I. padronizado, uma vez que indica o grau, em que o sujeito se desvia acima ou abaixo da mdia dos resultados do seu grupo etrio. Esta mdia foi pr-determinada com o valor de Q.I.=100 com um desvio padro de 15 valores. Por ltimo, pode-se calcular o Quociente de Deteriorao Mental (Q.D.), atravs da diferena entre a soma dos subtestes que se
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mantm em caso de deteriorao mental (informao, vocabulrio, completamento de gravuras, composio de objectos) e dos que no se mantm (semelhanas; memria de dgitos; cdigo e cubos). Essa diferena dividida pelo valor da soma dos primeiros e multiplicada por 100. A partir desse valor possvel saber o grau de probabilidade de existncia de deteriorao mental.

Teste de Manchas de Tinta de Rorschach (Rorschach) Publicado pela primeira vez em 1921 pelo psiquiatra suo, Hermann Rorschach, nascido em Zurique (1884-1922), o teste das manchas de tinta construdo segundo os princpios de um mtodo emprico no quantitativo: o autor concebeu numerosas manchas e em seguida seleccionou aquelas que descriminavam melhor os doentes mentais dos sujeitos ditos normais. Para a interpretao. A prova consiste em interpretar formas acidentais ou seja, imagens sem configurao determinada no intuito de revelar a organizao bsica da estrutura da personalidade, incluindo os traos afectivos e cognoscitivos fundamentais da vida mental. O teste Rorschach no temtico e aplica-se a todos os sujeitos independentemente do sexo e da idade (a partir dos 5 anos). Esta prova constituda por um conjunto de dez cartes, os quais se podem agrupar nas dimenses estrutural e sensorial. A dimenso estrutural refere-se construo formal dos cartes, que se diferenciam pelo carcter unitrio ou bilateral. A dimenso sensorial considera a sensibilidade cor e liga-se natureza emocional e expresso de afectos, aos cartes pastel -lhes conferido o papel de
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indutores de afecto. Os cartes cinza e negro, com maior ou menor presena do branco precipitam manifestaes que vo desde inquietao, ansiedade e angustia. Os cartes cor vermelho associam-se expresso de afectos brutos, o que pressupe a reactivao do movimento pulsional e agressivo. As pranchas pastel induzem aos afectos. Os estmulos Rorschach estruturam-se em torno de um eixo mediano vertical, solicitando a uma semelhana com o esquema corporal. Por conseguinte, as prprias formas e a oposio figurafundo reenviam a uma delimitao interior-exterior. O esquema corporal funciona como suporte para a construo de uma imagem do corpo, logo surge como condio necessria no processo de individualizao que possibilita a diferenciao entre o sujeito e o objecto determinado o acesso identidade. As manchas organizam-se em torno do eixo central e diferem pelo carcter unitrio (I, IV, V, VI), ou bilateral (II, III, VII), bem como diferena das cores: negro/cinza (I, IV, VI), cor vermelha (II e III) e cores pastel (VIII, IX, X). Daqui resultam implicaes latentes, as pranchas unitrias reenviam particularmente imagem do corpo, organizando simetricamente em torno de um eixo as de configurao bilateral reenviam frequentemente s representaes das relaes. Importa referir que existe neste teste, a extrema necessidade de rigor do procedimento clnico (na relao estabelecida entre psiclogo e sujeito) e na sua aplicao, seguindo-se todo o processo por normas bem explicitas, s quais o psiclogo que aplica e interpreta este teste, no dever fugir. A cotao faz-se a partir de um levantamento de cada resposta. Esse levantamento refere-se em vrios nveis: os modos de apreenso (localizao da resposta); os determinantes (o factor que
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determinou a resposta) e os contedos (caractersticas dos objectos identificados). A interpretao dos resultados deste teste dividida em trs nveis sendo o primeiro a anlise quantitativa (psicograma), o segundo a comparao dos valores do psicograma com os dados normativos e o terceiro a anlise qualitativa. A anlise mais frutuosa no sentido de avaliar o a personalidade a anlise do segundo e terceiro nvel, contudo os elementos individuais do psicograma tambm fornecem informao acerca do funcionamento do sujeito (Traubenberg, 1970). Os elementos do psicograma que podero fornecer mais informao, acerca do funcionamento mental e personalidade de um sujeito so os seguintes (Chabert, 1997): N. R. - nmero de respostas dadas, sendo que o valor normativo de 20 a 30 respostas por protocolo; G% e D% - percentagens dos modos de apreenso que so mais numerosos nos protocolos do Rorschach (o valor normativo de 20-30% e 70-80%, respectivamente); F, F+; (F-) - determinantes formais, isto , o percepto apreendido pela forma, sendo que o + representa uma boa forma e o representa uma m forma; F% e F+% - percentagens dos determinantes formais, sendo que o valor normativo de 50-70% e 80-95%, respectivamente; C, CF e FC - determinante cor, sugerindo que o indivduo imaginou a figura respondida baseando-se na cor ou na

89

cor conjuntamente com a forma (valor normativo de 3FC/1CF/0C); K e Kan - determinante movimento, o que fez responder o indivduo foi o movimento imaginado a partir da mancha, podendo protocolo); H e Hd - contedos humanos, indicando que foi percebido um ser humano ou um ser humano irreal, respectivamente; A e Ad - contedos animais, indicando que a caracterstica fsica da resposta representada por um animal ou animal irreal, respectivamente; H% e A% - percentagens dos contedos humanos e animais, respectivamente (valor normativo de para o H% de 10 a 20% enquanto que para o A% de 35 a 40%); TRI (tipo de ressonncia ntima) exprime a relao das respostas movimento com as respostas cor, esta relao e as suas interferncias determinam a atitude fundamental da personalidade para consigo mesma e para o mundo exterior, existindo quatro tipos: extratensivo (puro e misto); introversivo (puro e misto); coartado e; ambigual; RC% (percentagem da resposta cor) soma do nmero de respostas das ltimas trs pranchas, sendo dividido posteriormente pelo nmero total de respostas e multiplicado por 100 (valor normativo de 30 a 40%); I.A. (ndice de angstia) Obtido atravs de uma frmula sendo que o seu valor acima de 12 indicador de angstia;
90

ser

movimento

humano

ou

animal,

respectivamente (o valor normativo para K de 1 a 3 por

Ban (banalidades) respostas dadas pela maioria da populao (valor normativo de 5 ou 6 num protocolo com 20 a 30 respostas).

6.2 Procedimentos e critrios de seleco

Os procedimentos aplicados no presente estudo inscrevem-se em abordagens descritivas e diferenciais. A varivel por ns manipulada foi o risco de comportamentos violentos (valor total do HCR-20), sendo por conseguinte, a varivel independente. O valor mximo do HCR-20 40, no entanto, como o item psicopatia do HCR-20 foi omitido, dado no ter sido possvel aplicar correctamente a PCL-R (vide captulo 7.1.2.) o valor total mximo obtido a partir deste protocolo de avaliao do risco de violncia, passou para 38 valores, sendo que a mediana realizada com intuito de dividir a amostra em dois grupos, surge deste ltimo valor. As medidas psicomtricas subjectivas obtidas pela W.A.I.S., Mini-mult, Psicograma do Rorchach e Itens corrigidos do HCR-20, serviram propsitos diferenciais, assumindo-se deste modo, como variveis dependentes. A partir dos trs primeiros instrumentos de avaliao acima referidos foi-nos possvel gerar seis neo-variveis: O ndice de deteriorao mental obtido atravs de uma frmula que usa os valores de determinadas sub-escalas da W.A.I.S. (vide captulo 6.1.). Este ndice reflecte a existncia
91

ou no de diferenas do funcionamento intelectual do avaliando, relativamente ao passado; ndice de Gough ou ndice de dissimulao obtido atravs da diferena entre os valores brutos das sub-escalas F e K do Mini-mult. Este ndice permite-nos avaliar a possvel tendncia do avaliando em distorcer as respostas, quer no sentido de criar uma melhor ou pior imagem de si. Se o valor F-K for superior a +11 existe uma possvel tentativa do avaliando em simular uma patologia enquanto que se F-K for inferior a 11, existe uma possvel tentativa do avaliando em dar uma impresso favorvel(Gmez & Crespo, 2003). Impulsividade/Agressividade -. Esta varivel foi obtida atravs da avaliao do perfil do Mini-mult de cada indivduo. Os indivduos que apresentavam um perfil em que os valores transformados (T) eram superiores a 70 (elevao) nas escalas Psicopatia e Histeria foram por ns considerados explosivos tendo-lhes sido atribudo o valor subjectivo de um (1). Os indivduos que apresentavam uma elevao da escala Psicopatia combinada com a elevao da escala Esquizofrenia ou Mania foram por ns considerados impulsivos e hostis, sendo-lhes atribudo um valor subjectivo de dois (2). Aos indivduos que tinham um perfil com a elevao combinada das sub-escalas Psicopatia, Paranide e/ou Depresso foi-lhes atribudo o valor subjectivo de trs (3) tendo sido classificados como irascveis. Aqueles que no tinham uma elevao das escalas anteriormente referidas, foram considerados normais, tendo-lhes sido atribudo um valor subjectivo de quatro (4). Desta forma obtivemos quatro variveis ordinais
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no que diz respeito impulsividade/agressividade, sendo que quanto mais baixo o valor maior ser a probabilidade de comportamentos violentos; O Tipo de Ressonncia ntima (T.R.I.) exprime a relao existente entre o nmero de respostas cinestsicas e a soma das repostas cor, existindo diferentes tipos (vide captulo 7.1.2). Tendo em conta o controlo dos impulsos e probabilidade de comportamentos agressivos ordenamos os tipos desta forma: para o tipo extratensivo puro que corresponde a um indivduo imaturo e impulsivo concedemos o valor subjectivo um (1), enquanto para o extratensivo misto (as necessidades afectivas exprimem-se sem freios) concedemos o valor dois (2); para o tipo introversivo misto (indivduos muito centrados em si mesmos mas capazes de incidentes violentos) concedemos o valor trs (3); ao tipo coartado (pouco tolerantes nas situaes de tenso fisiolgica e psicolgica) concedemos o valor de quatro (4); ao tipo introversivo puro (so capazes de protelar a aco e gratificao) concedemos o valor cinco (5); enquanto ao tipo ambigual (exercem com flexibilidade o controle sobre a exteriorizao das descargas afectivas. Deste modo quanto menor o valor menor ser a capacidade de controlo dos impulsos. O RC% um ndice que reflecte a reactividade perante a cor dos ltimos trs cartes sendo que quanto maior o valor maior a reactividade emocional. O ndice de angstia (I.A.) quando superior a 12 indicador de angstia psicolgica.

93

Todos os participantes foram informados sobre as finalidades do estudo, tendo sido obtido o seu consentimento expresso. Alm disso, foram esclarecidos que o estudo servia fins de investigao. A amostra utilizada neste planeamento inter-sujeitos composta por indivduos com esquizofrenia segundo os critrios de diagnstico do DSM-IV-TR (APA, 2000) e a cumprir medida de segurana (internados por existncia de perigosidade) numa enfermaria de segurana (8 enfermaria do Hospital Miguel Bombarda) devido a ofensas contra a vida (homicdio) ou contra a integridade fsica (agresso fsica). A seleco dos indivduos que compem a amostra obedeceu a um conjunto de critrios de incluso (vide captulo V) e excluso previamente definidos, em funo dos quais foram por ns avaliados e pr-seleccionados. Foram aplicados os seguintes critrios de excluso: Histria de abuso de substncias (lcool ou drogas) durante o internamento; diagnstico de Deficincia Mental segundo o DSM-IV-TR (APA, 2000); diagnstico de Perturbao Mental Secundria a Estado Fsico Geral segundo o DSM-IV-TR (APA, 2000); ausncia de habilitaes literrias mnimas (4 classe), tendo em conta garantir a possibilidade de utilizar testes e escalas de auto-avaliao. Todos os indivduos foram submetidos a uma entrevista clnica sendo tambm pesquisados os processos clnicos e judiciais destes indivduos visando detectar a presena de qualquer dos factores de excluso atrs referidos. Estes procedimentos de seleco visaram a constituio de uma amostra homognea. No final formou-se uma amostra de 15 indivduos
94

esquizofrnicos com passado de violncia.

6.3 Mtodos estatsticos 6.3.1. Estatstica descritiva

Foi efectuado o clculo de frequncias, mdias e desvios padro (Guilford e Fructer, 1978).

6.3.2. Estatstica inferencial

Para efeitos de descrio e comparao intra-sujeitos, tendo em considerao as caractersticas da amostra e de acordo com Greene & Oliveira (1999), utilizou-se o teste no-paramtrico de MannWhitney ou t-student para amostras independentes.

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Captulo VII

Resultados

Em primeiro lugar so apresentados os dados relativos descrio da amostra no que se refere aos aspectos sciodemogrficos, tempo de internamento e tipo de crime cometido, sendo estes mesmos dados apresentados relativamente a cada um dos grupos (7.1). Posteriormente, referem-se os resultados da comparao entre dois grupos no decurso da anlise de varincia a que a amostra foi sujeita, relativos s avaliaes subjectivas da personalidade, da cognio e aos valores corrigidos das medidas de risco de violncia (7.2).

7.1 Caracterizao da Amostra

A nossa amostra constituda por 15 indivduos (n=15) com o diagnstico de esquizofrenia, segundo os critrios de diagnstico do DSM-IV-TR (APA, 2000) e detidos em enfermaria de segurana devido a crimes graves pregressos. A mdia de idades de 37,6 anos com um desvio padro de 7,92 anos, sendo que a idade mnima de 24 anos e a mxima de 48 anos (quadro 1). Relativamente ao estado civil, treze so solteiros (86,67%), a grande maioria, enquanto que somente dois so divorciados (13,33%).
96

Quanto escolaridade, sete (46,67%) possuem 1 ciclo, cinco (33,33%) completaram o 2 ciclo, um (6,67%) terminou o 3 ciclo e dois (13,33%) concluram o ensino secundrio, no existindo nenhum sujeito da amostra com formao superior (quadro 1). Relativamente ao tempo de internamento dos sujeitos da amostra verifica-se um tempo mdio de 4,93 anos, com um desvio padro de 3,33 anos, sendo que o tempo mnimo de 1 ano e o mximo de 12 anos (quadro 1). Quanto ao tipo de crime cometidos, seis (40%) cometeram crime contra a vida na forma consumada, quatro (26,7%) cometeram crime contra a vida na forma tentada e cinco (33,3%) cometeram crime contra a integridade fsica (quadro 1). O quadro 1 refere-se s caractersticas scio-demogrficas da amostra.
Quadro 1. Caractersticas Scio-Demogrficas da amosta Amostra (N=15) Idade Mdia DP Min-Mx Estado Civil Solteiro Divorciado Escolaridade 1 Ciclo 2 Ciclo 3 Ciclo Ensino Secundrio Tempo de internamento Mdia DP Min-Mx Tipo de crime Crime contra a vida (forma consumada) Crime contra a vida (forma tentada) Crime contra a integridade fsica

Percentagem (100%)

37,607,92 24-48

13 2

86,67% 13,33%

7 5 1 2

46,67% 33,33% 6,67% 13,33%

4,933,33 1-12

6 4 5

40% 26,7% 33,3%

97

Os indivduos da nossa amostra foram divididos em dois grupos, tendo como referncia a mediana do valor mximo do HCR-20 : 1. Com menor risco de comportamentos violentos (n=7). 2. Com maior risco de comportamentos violentos (n=8) Deste modo podemos definir as caractersticas socio-

demogrficas de cada grupo (quadro 2) Verificamos que a mdia de idades do grupo 1 de 37,71 com um desvio padro de 7,13 enquanto que a mdia de idades do grupo 2 de 37,50 com um desvio padro 9,04. Quanto ao estado civil denotamos que no grupo 1 seis (85,7%) so solteiros e um (14,3%) casado, enquanto que no grupo 2, sete (87,5%) so solteiros e um (12,5%) casado (quadro 2). Relativamente escolaridade no grupo 1 encontramos que cinco (78,4%) indivduos da amostra completaram o 1 ciclo e dois (28,6%) completaram o 2 ciclo, enquanto que no grupo 2, dois (25%) indivduos completaram o 1 ciclo, trs (37,5%) completaram o 2 ciclo, um completou o 3ciclo (12,5%) e dois (25%) completaram o ensino secundrio. Assim pudemos verificar que no grupo dois existe um melhor nvel de escolaridade (quadro 2). No grupo 1 a mdia de tempo de internamento situa-se nos 5,57 anos com um desvio padro de 2,51 anos, enquanto que no grupo 2 esta mdia situou-se nos 4,38 anos com um desvio padro de 4 anos (quadro 2).
98

Quanto ao tipo de crimes praticados pelos sujeitos da amostra verifica-se que no grupo 1, 1 (14,3%) cometeram ofensas contra a vida na forma consumada, 3 (42,9%) cometeram ofensas contra a vida na forma tentada e 3 (42,9%) cometeram ofensas contra a integridade fsica. No grupo 2, a grande maioria, doentes esquizofrnicos, 5 (62,5%) cometeram ofensas contra a vida na forma consumada, 1 (12,5%) cometeram ofensas contra a vida na forma tentada e 2 (20,5%) cometeram ofensas corporais (quadro 2).
Quadro 2. Caractersticas scio-demogrficas de cada um dos grupos Menor Maior Risco Risco
(N=7) (N=8)

Idade Mdia DP Min-Mx Estado Civil Solteiro Divorciado Escolaridade 1 Ciclo 2 Ciclo 3 Ciclo Ensino Secundrio Tempo de internamento Mdia DP Tipo de crime Crime contra a vida (forma consumada) Crime contra a vida (forma tentada) Crime contra a integridade fsica

37,717,13 24-48

37,509,04 24-48

6 (85,7%) 1 (14,3%)

7 (87,5%) 1 (12,3%)

5 (71,5%) 2 (28,6%)

2 (25,0%) 3 (37,5%) 1 (12,5%) 2 (25,0%)

5,572,51

4,384,00

1 (14,3%) 3 (42,9%) 3 (42,9%)

5 (62,5%) 1 (12,5%) 2 (25,0%)

99

7.2. Estudo comparativo

Nos seguintes quadros apresentam-se os resultados obtidos atravs da extraco da mdia e desvio padro das medidas utilizadas resultantes da aplicao do Mann-Whytney ou teste de t-student para variveis independentes, bem como os valores U e p. O racio U obtido para cada fonte de varincia e corresponde ao racio dessa determinada fonte de varincia dividido pela varincia do erro; quanto menor o valor de U, mais provvel ser que a variabilidade nos resultados devida a essa varivel seja significativa (p). Os valores de p, ou nvel de significncia, pr-estabelecidos e calculados referemse ao erro do tipo I, ou seja, rejeio da hiptese nula sendo esta verdadeira.

7.2.1. Comparao intergrupos para as medidas cognitivas


Quadro 3. W.A.I.S. (mdiadesvio-padro) Menor Risco
(N=7)

Maior Risco
(N=8)

MannWhitney U p ,684 ,061 719 1,000 ,772 ,728

Escala de Informao Escala de Memria de Algarismos Escala de Vocabulrio Escala de Compreenso Escala de Semelhanas Escala de Completamento de Imagens = ,05

6,433,91 5,292,21 6,432,30 8,143,39 7,433,51 7,293,90

6,883,68 8,384,00 6,132,30 8,131,81 7,003,55 6,504,24

24,500 12,000 25,000 28,000 25,500 25,000

Quadro 3 (continuao). W.A.I.S. (mdiadesvio-padro) 100

Menor Risco
(N=7)

Maior Risco
(N=8)

MannWhitney U p ,681 ,953 ,633 ,728 ,452 , 451 ,148

Escala de Cubos Escala de Reconstituio de de Objectos Escala de Cdigo Q.I. Total Q.I. Verbal Q.I. de Realizao Quociente de Deteriorao = ,05

4,142,54 4,862,41 3,712,06 72,4315,22 76,1417,12 70,2916,08 0,160,24

4,882,90 5,884,91 3,881,55 76,5016,00 82,6314,27 74,1317,39 -0,030,27

24,500 27,500 24,000 25,000 21,500 21,500 15,500

Das vrias medidas cognitivas, avaliadas a partir da W.A.I.S., no se verificam valores estatisticamente significativos (Quadro 3).

7.2.2. Comparao intergrupos para as medidas de personalidade

7.2.2.1. Mini-Mult Foram analisadas as trs escalas de validade L, F e K - e as oito escalas clnicas. Das escalas clnicas quatro so escalas da personalidade: Histeria (Hy); Psicopatia (Pd); Parania (Pa); e; Hipomania (Ma), enquanto que as outras quatro so escalas sintoma: Hipocondria (Hs); Depresso (D); Psicastenia (Pt) e; Esquizofrenia (Sc).
Quadro 4. Mini-Mult (mdiadesvio-padro) 101

Menor Risco
(N=7)

Maior Risco
(N=8)

MannWhitney U p ,861 ,222 ,413 ,223 ,056 ,007 ,012 ,093 ,092 ,024 ,382

Mini-Mult L Mini-Mult F Mini-Mult K Mini-Mult Hs Mini-Mult D Mini-Mult Hy Mini-Mult Pd Mini-Mult Pa Mini-Mult Pt Mini-Mult Sc Mini-Mult Ma = ,05

55,4314,39 52,5714,25 53,434,58 62,717,64 58,2911,35 60,146,57 60,8612,02 66,8616,79 51,86 66,0016,82 51,866,94

56,3811,01 61,1314,15 58,509,49 72,0017,73 72,3812,93 73,509,07 74,755,15 80,0012,65 67,509,06 87,2510,89 55,258,41

26,500 17,500 21,00 17,500 11,500 5,000 6,500 13,500 13,500 8,500 20,500

Das vrias dimenses da personalidade avaliadas pelo MiniMult (Quadro 4), observam-se valores estatisticamente significativos nas escalas clnicas Histeria (U=5,000; p=0,007), Psicopatia (U=6,500; p=0,012), e Esquizofrenia (U=8,500; p=0,024).

A partir da avaliao individual dos perfis do Mini-Mult foi possvel determinar o grau de impulsividade/agressividade de cada indivduo (vide captulo 6.2.).
102

Quadro 5. Neo-variveis partindo dos valores das escalas do Mini-mult Menor Risco
(N=7)

Maior Risco
(N=8)

MannWhitn ey U p

Mini-mult ndice de Gough Mini-Mult Impulsividade/Agressividade = ,05 -2,867,20 3,430,79 -1,009,89 2,380,92 24,500 10,500 ,685 ,031

A partir Quadro 5 verifica-se que no existe uma diferena significativa entre os dois grupos no que se refere ao ndice de Gough (U=24,500; p=0,685). Por outro lado os valores de ambos os grupos encontram-se no intervalo de [-12, 12], evidenciando que no ter existido em mdia uma tentativa de manipular o teste de autoavaliao Mini-mult. Atravs da avaliao individual dos perfis do Mini-Mult verificase (Quadro 5) uma diferena estatisticamente significativa para a medida Impulsividade/Agressividade (U=10,500; p=0,031), sendo que os valores que os valores mais baixos so do grupo de maior risco de violncia, o que nos diz que este grupo, mais propenso violncia.

103

7.2.2.2. Rosrschach
Quadro 6. Psicograma do Rorschach (mdiadesvio-padro Menor Risco (N=7) Risco Alto (N=8) MannWhi tney U Rorschach N de Respostas Rorschach G% Rorschach D% Rorschach F Rorschach F+ Rorschach FRorschach F% Rorschach F+% Rorschach K Rorschach Kan Rorschach C Rorschach F Rorschach C Rorschach A Rorschach Ad Rorschach H Rorschach Hd Rorschach A% Rorschach H% Rorschach Banalidades = ,05 14,146,07 51,7119,81 42,8619,16 11,436,19 6,005,51 5,142,48 79,1413,64 44,2924,93 0,290,49 00 0,710,76 0,430,53 0,430,79 6,572,70 0,571,13 0,290,49 0,570,79 55,8622,42 5,295,15 2,141,21 16,755,95 65,2520,73 28,5019,33 10,505,18 4,883,40 5,002,68 62,6319,10 45,0015,05 1,881,96 0,880,64 1,000,76 0,881,36 0,751,39 6,882,59 0,500,53 2,001,60 1,501,77 46,2518,69 23,8815,98 3,001,07 18,000 15,500 13,500 26,500 25,000 27,500 13,000 25,500 11,000 7,000 22,00 24,500 25,500 26,500 24,500 7,500 19,500 22,000 7,500 16,000 ,242 ,148 ,093 ,861 ,727 ,953 ,083 ,772 ,036 ,005 ,453 ,648 ,729 ,857 ,593 ,012 ,294 ,487 ,017 ,141 p

104

A partir da anlise do psicograma do Rorschach (Quadro 6), verificaram-se somente diferenas significativas nos valores de K (p<0,36), de Kan (p<0,05), de H (p<0,012) e de H% (p<0,017).

Perante algumas das medidas do psiograma do Rorschach foinos possvel obter alguns ndices (vide captulo 6.2.). Destes ndices fez-se uma comparao entre os dois grupos (quadro 7).
Quadro 7. ndices do Psicograma do Rorschach (mdiadesvio-padro) Menor Risco (N=7) Risco Alto (N=8) MannWhi tney U Rorschach T.R.I. Rorschach Resposta cor Rorschach ndice de Angstia = ,05 2,291,11 32,436,27 6,0015,66 2,751,67 24,638,37 12,508,90 24,500 13,000 25,500 ,677 ,082 ,771 p

Relativamente aos ndices do psicograma do Rorschach, no se observaram diferenas estatisticamente significativas na comparao entre os grupos (Quadro 7).

7.2.3. Comparao intergrupos para as medidas corrigidas do HCR-20

Dado que o protocolo de avaliao do risco de comportamentos violentos HCR-20 constitudo por trs escalas (Histrica; Clnica e Manejo de risco), apresentamos os resultados dos das medidas

105

corrigidas dos itens de cada subescala em trs quadros diferentes (quadro 8; quadro 9 e quadro 10, respectivamente).

Quadro 8. Valores corrigidos dos itens histricos do HCR-20 (mdiadesviopadro) Menor Risco
(N=7)

Maior Risco
(N=8)

MannWhi tne y U p

HCR-20 Violncia prvia HCR-20 Idade 1 incidente violento HCR-20 Inst. Nos relacionamentos HCR-20 Problemas de emprego HCR-20 Abuso de substncias HCR-20 Pert. Mental Grave HCR-20 Inadaptao precoce HCR-20 Pert. da personalidade HCR-20 Prob. superviso anterior = ,05

12,033,52

8,061,75

12,000

,062

7,040,54

5,341,94

10,000

,036

8,075,05

5,382,04

15,000

,132 , 794

4,086,97

2,062,24

26,000

12,982,50

7,503,20

5,000

,007

12,982,50

8,631,05

6,000

,010

3,893,65

3,223,18

23,500

,590

3,903,67

4,883,10

25,500

,770

1,973,37

6,443,45

8,500

,020

Na anlise estatstica efectuada no quadro 8 foi possvel encontrar diferenas significativas em quatro dos nove itens que
106

constituem a sub-escala Histrica do protocolo de avaliao do risco de violncia HCR-20, nomeadamente nos itens Idade do primeiro incidente violento (U=10,00; p=0,036), Abuso de substncias (U=5,000; p=0,007), Perturbao mental grave (U=6,000; p=0,010) e Problemas em superviso anterior (U=8,500; p=0,020). Somente neste ltimo item a mdia superior para o grupo com maior risco de comportamentos violentos enquanto que para todos os outros itens significativos encontrados os valores das mdias so superiores para o grupo com menor risco de violncia.

Quadro 9. Itens corrigidos da sub-escala Clnica do HCR-20 (mdiadesviopadro) Menor Risco


(N=7)

Maior Risco
(N=8)

MannW hi tn e y U p

HCR-20 Fraco insight HCR-20 Atitudes negativas HCR-20 Sint. activos de pert. mental HCR-20 Impulsividade HCR-20 Sem resp. ao tratamento = ,05

5,063,50

6,283,11

21,000

,416

0,952,52

5,122,50

8,000

,015

5,193,56

4,291,93

16,000

,161

1,853,15

6,472,43

8,000

,018

0,000,00

3,453,08

10,500

,016

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A anlise comparativa dos resultados dos dois grupos (Quadro 9) permitiu encontrar diferenas com significado estatstico em trs dos cinco itens da sub-escala Clnica do HCR-20: Atitudes Negativas (U=8,000; p=0,015); Impulsividade (U=8,000; p=0,018) e Sem resposta ao tratamento (U=10,500; p=0,016), sendo que todos os valores das mdias so superiores para o grupo com maior risco de violncia.

Quadro 10. Itens corrigidos da sub-escala de Manejo do Risco do HCR-20 (mdiadesvio-padro) Menor Risco
(N=7)

Maior Risco
(N=8)

MannWhi tney U p

HCR-20 Planos sem viabilidade HCR-20 Exposio a destabilizadores HCR-20 Fraco apoio pessoal HCR-20 No adeso ao tratamento HCR-20 Stress = ,05

2,873,58

5,272,91

18,000

,238

6,082,73

5,321,98

16,000

,163

3,963,73

4,183,18

28,000

1,000

0,952,52

4,052,76

12,000

,044

3,963,73

6,022,70

20,000

,352

Dos vrios itens avaliados atravs da sub-escala de Manejo do Risco do HCR-20 (Quadro 10), verificam-se somente, valores estatisticamente significativos no item No adeso ao tratamento (U= 12,000; p=0,044).
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O quadro com as medidas corrigidas dos valores totais de cada sub-escala so apresentados no quadro 11.

Quadro 11. Valores totais das sub-escalas do HCR-20 (mdiadesvio-padro) Menor Risco
(N=7)

Maior Risco
(N=8)

MannWhitney U p

HCR-20 Total Histrica HCR-20 Total Clnica HCR-20 Total Manejo = ,05

69,123,61

54,499,49

1,500

,002

13,062,83

24,716,39

3,000

,004

17,844,35

24,273,75

8,000

,020

Os valores totais corrigidos de cada sub-escala do HCR-20 (Quadro 11) so todos estatisticamente significativos aps comparao dos dois grupos: Total da sub-escala histrica (U=1,500; p=0,002), Total da sub-escala clnica (U=3,000; p=0,004), Total da sub-escala manejo de risco (U=8,000; p=0,020).

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Captulo VIII

Discusso e concluses

O presente trabalho inscreve-se na discusso, sempre actual, centrada na forma de prever a reincidncia de formas graves de violncia em doentes com esquizofrenia segundo os critrios diagnsticos do DSM-IV TR(APA, 2000). Inclui-se no imaginrio popular a relao da loucura com a violncia. Este mito tem sido clarificado medida que se valoriza devidamente a importncia do consumo e abuso de substncias assim como formas especficas e graves de violncia como seja a violncia domstica. A relevncia da doena mental, da personalidade, das patologias aditivas e da insero social e familiar no determinismo dos comportamentos violentos no de todo algo novo. Todavia, encontram-se pouco definidos os enquadramentos especficos, caracterizados por preditores das dimenses com relevncia nesta rea, nos quais a probabilidade de ocorrncia de comportamentos violentos atinge uma magnitude preocupante. Numa perspectiva de Sade Pblica, esta questo coloca-se no s ao nvel dos cuidados primrios e secundrios. Prevenir a reincidncia de comportamentos (nvel de cuidados tercirios) no
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s pertinente como indispensvel face s consequncias destes comportamentos. O Historical, Clinical and Rissk Management Checklist of Risk Factors for Violent Behavior-20 (HCR-20), constitui-se como uma escala de predio do risco de violncia em indivduos com doena mental. Os indivduos que pontuam acima da mediana, tm uma probabilidade de seis a treze vezes superior de cometerem comportamentos violentos comparativamente a indivduos que pontuam abaixo da mediana (Douglas et al., 1999). No presente trabalho tentmos estudar as relaes entre as medidas facultadas pelo HCR-20 e medidas da esfera cognitiva (W.A.I.S.) e da personalidade (Mini Mult e Teste de Rorschach) no sentido de, no seio de doentes esquizofrnicos detidos por comportamento violento grave, traar o perfil cognitivo e de personalidade daqueles que encerram um risco de reincidncia mais elevado. Deste modo e face aos objectivos delineados (vide captulo VI) passamos discusso dos resultados obtidos com os instrumentos utilizados para gerar medidas cognitivas e medidas relativas personalidade nos dois grupos de doentes esquizofrnicos estudados. 8.1. Medidas cognitivas Nesta alnea discutem-se os resultados obtidos atravs da aplicao da W.A.I.S. a dois grupos de doentes esquizofrnicos.
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Segundo a hiptese que colocmos no captulo VI, estas duas amostras apresentariam pelos diferenas que, entre de si. modo Fomos algo surpreendidos resultados consistente,

evidenciaram diferenas s quais o processamento estatstico no atribuiu significncia. Os valores computados dos respectivos conferem-nos alguma segurana face probabilidade de ocorrncia de um erro do tipo II permitindo a inferncia que o aumento da dimenso das amostras no permitiria extrair diferenas significativas. A literatura existente escassa contudo referido por Silverton (1988) que o quociente verbal seria mais elevado no grupo de doentes esquizofrnicos mais violentos. Numa altura em que os aspectos cognitivos da esquizofrenia so revisitados e procura-se tambm discriminar a sua importncia nos aspectos nosolgicos, etiolgicos, teraputicos e comunitrios o estudo diferencial indicia que as medidas cognitivas na forma das subescalas da W.A.I.S. no tm valor caracterizador e preditivo. No entanto, no exclumos a hiptese de as amostras divergirem quando outros instrumentos de medida sejam empregues ou porventura quando sejam indagados atributos mais subtis inscritos nesta rea da cognio. 8.2. Medidas de personalidade No presente trabalho procurou-se obter o perfil de personalidade dos dois grupos em estudo. A psicometria subjectiva levanta questes delicadas mo domnio da personalidade. Constitui-se como um trusmo banal afirmarmos que existe uma diferena na aceitao das
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medidas produzidas pelo Mini-Mult ou pelo Teste de Rorschach. Tambm sabemos que o segundo teste tem uma importncia reconhecida na prxis psicolgica, no entanto surgem algumas reticncias quanto sua importncia na investigao. Pensamos que parte desta reticncia na utilizao do Teste de Rorschach na investigao clnica se deve maior ou menor contaminao das suas medidas por juzos subjectivos do cotador. Contudo, a fidelidade intercotadores na anlise quantitativa (psicograma) do Teste de Rorschach varia consoante as medidas. Uma interpretao possvel que cada medida encerra uma vulnerabilidade maior ou menor contaminao subjectiva efectuada pelo cotador. Mini-Mult Os resultados obtidos confirmam a nossa hiptese unilateral inicial, na qual se propunha a existncia de diferenas em dimenses relevantes da personalidade medidas pelo Mini-Mult (MMPI). A avaliao conjunta das sub-escalas de Psicopatia, Histeria, Mania, Parania e Esquizofrenia permitiu-nos quantificar, em termos ordinais de mensurao, a agressividade nos dois grupos. A diferena encontrada entre os dois grupos (p=0,031) no nos espantou mas somos levados a pensar que as dimenses Histeria (p=0,007), Psicopatia (p=0,012) e Esquizofrenia (p=0,024) so, por esta ordem, determinantes na constituio de uma agressividade global, pelo menos nas duas amostras estudadas. A dimenso Histeria e a sua relao com a dimenso Psicopatia assume neste trabalho um protagonismo com implicaes de todo irrelevantes na compreenso da violncia.
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Teste de Rorschach A violncia como qualquer tipo de comportamento resulta de ideias, imagens e impulsos que por sua vez so determinados tambm, mas no s, pela forma como o indivduo processa elementos da realidade exterior. Um K elevado indica um recurso desadequado ao imaginrio. O resultado comparativo quanto ao K (p=0,036) revela diferenas relevantes. Quer-nos assim parecer que um recurso desadequado ao imaginrio concorre com um comportamento violento. O Kan (p=0,005) mostra-nos uma menor adaptao realidade concreta e uma reduo das capacidades de realizao no grupo de esquizofrnicos com um risco maior de repetio de comportamento violento. A agressividade mais ou menos destrutiva ou contida evidenciada pelo Kan congruente com a medida de risco do HCR-20 com a qual constitumos os dois grupos de esquizofrnicos. O compromisso da capacidade de contacto humano medido pelo H% (p=0,017) superior nos esquizofrnicos menos violentos. Este resultado permite uma hiptese algo paradoxal, ou seja, uma capacidade satisfatria de contacto humano no protectora no que se refere violncia tendo em considerao as medidas empregues. A estereotipia revelada pelo H define-se pela percepo de atributos individuais. O H (p=0,012) sugere que este indicador poder ter alguma validade de critrio concorrente para o comportamento violento.
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8.3. Medidas corrigidas do HCR-20 A comparao dos valores corrigidos do HCR-20 nos dois grupos permite-nos saber a proporo como cada sub-escala ou item do HCR-20 contribui para o valor global do HCR-20 e as respectivas diferenas nos dois grupos de esquizofrnicos. Assim, salientamos a importncia da Clnica (p=0,004) e do Manejo do risco (p=0,02) no grupo de maior risco e a sub-escala Histrica (p=0,002) no grupo de menor risco. O grupo de maior risco compromete-se mais nos itens corrigidos Impulsividade (p=0,018), Atitudes Negativas (p=0,015), Sem resposta ao tratamento (p=0,016), No adeso ao tratamento (p=0,044), Problemas em superviso anterior (p=0,020). No grupo de menor risco sobressaem os itens Idade do primeiro incidente violento (p=0,036), Problemas no uso de substncias (p=0,007) e Perturbao Mental Grave (p=0,010). 8.4. Relao entre medidas de personalidade e as medidas corrigida do HCR-20 Os traos de personalidade so um dos factores centrais para explicar a violncia humana (Anderson et al., 1995). As caractersticas de personalidade do grupo de maior risco podem explicar a importncia de certos itens do no valor total do HCR-20. Os sujeitos do grupo de maior risco, ao contrrio do outro grupo, mantm no
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presente, certos comportamentos que elevam o risco de violncia, mesmo aps tratamento farmacolgico.

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Comentrio final Salvaguardando que estudos futuros so necessrios nesta rea, consideramos interessante que o nosso trabalho corrobore Ferrante (1999) quanto elevao da escala Psicopatia se combina com uma elevao da escala Histeria, podendo observar-se um mau controle dos impulsos, explosividade e propenso para a violncia. Esta a combinao mais fivel para identificar comportamentos violentos.

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