Gervilla Cao J et al.

Intoxicacin por organofosforados

situaciones
aMedicina Familiar y Comunitaria. ABS Eixemple. Lleida. Espaa. bMedicina Familiar y Comunitaria. ABS Artesa de Segre. Lleida. Espaa.

clnicas
Work setting can be a source of exposure to diseases. Chronic poisoning by organophosphates is difficult to diagnose due to the multiple clinical manifestations that it causes if we do not consider and ask the patient about his work. We present the case of a patient who was studied by many specialists before the correct diagnosis was reached.

Intoxicacin por organofosforados

J. Gervilla Caoa, J. Otal Barechea, M. Torres Justriba y J. Durn Rabsb

El ambiente laboral puede ser fuente de exposicin a patologas. La intoxicacin crnica por organofosforados es difcil de diagnosticar por las mltiples manifestaciones clnicas que provoca si no pensamos y preguntamos al paciente sobre su trabajo. Presentamos el caso de un paciente que fue estudiado por mltiples especialistas antes de llegar al diagnstico correcto. Palabras clave: organofosforados, intoxicacin, trabajo.

Key words: organophosphate, poisoning, work.

INTRODUCCIN
Muchas veces, los mdicos no pensamos que la mitad del tiempo de vigilia de nuestros pacientes lo pasan en su lugar de trabajo. Si se introduce o aparece algn factor nuevo en el entorno laboral ocasiona que puedan estar expuestos a l durante un largo intervalo de tiempo, sobre todo si afecta insidiosamente a los trabajadores. Esto puede originar casos de bsquedas dificultosas de patologas por parte de los facultativos y alargar el malestar a los enfermos.

EXPOSICIN DEL CASO

Paciente de 45 aos con antecedentes de litiasis renal de repeticin, ambliopa de ojo izquierdo y hernia discal intervenida haca 4 aos. Acude a nuestra consulta por un pico febril de 39 grados acompaado de un proceso faringoamigdalar que dura cinco das. Al cabo de una semana presenta un cuadro pustuloso de manos y pies, que es diagnosticado de psoriasis pustulosa palmoplantar por Dermatologa y que no mejora con los sucesivos tratamientos farmacolgicos. Dos semanas despus se inicia un cuadro de astenia importante, artralgias y algias abdominales, hablndose de posible mononucleosis en Medicina Interna, despus de reali-

Correspondencia: J. Gervilla Cao. Medicina familiar y comunitaria. ABS Eixemple. Lleida. C/ Arbol, n.o 2, 1,o 1.a 25001 Lleida. Espaa. Correo electrnico: msx333@gmail.com Recibido el 26-07-05; aceptado para su publicacin el 21-03-06.

zarse una tomografa axial computarizada (TAC) abdominal (normal) y siendo tratado con corticoides y antiinflamatorios no esteroideos con mala respuesta a la medicacin. A los dos meses de iniciado el cuadro se aaden alteraciones cognitivas, prdida de memoria y algn episodio de visin borrosa, no encontrando anomalas por Oftalmologa. Realiza un ingreso hospitalario en el Servicio de Enfermedades Infecciosas donde es dado de alta con la orientacin diagnstica de posible sndrome SAPHO (sinovitis, acn, pustulosis, hiperostosis y ostetis), que posteriormente se descarta. Utiliza a continuacin la medicina alternativa (mdico naturista y terapia de polaridad) sin cambios en su situacin. Estudiado al cabo de 11 meses por Reumatologa por cuadro de poliartralgias migratorias y episodios de raquialgia inflamatoria con rigidez de raquis asociada no se llega a ningn diagnstico. Pasado un ao del inicio del cuadro se suman lesiones diseminadas eritematosas en frente y hombros, falta de fluidez verbal, bradipsiquia, temblor de reposo e intencin en manos, dificultad a la marcha con rigidez de la musculatura paravertebral, problemas importantes del comportamiento que lo limitan, fatiga importante, episodios espordicos de amaurosis, alteraciones del sueo, alteraciones de la percepcin del gusto y artromialgias, y en general un deterioro paulatino de su situacin clnica. Neurologa, durante la aparicin de esta sintomatologa, practica un estudio neurofisiolgico en el que el electroencefalograma (EEG) y la resonancia magntica nuclear (RMN) son normales; y la tomografa por emisin de fotn nico (SPECT) cerebral, el estudio neuropsicolgico y los poten21

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ciales evocados son compatibles con exposicin a productos organofosforados (OF), por lo que fue diagnosticado de intoxicacin crnica por OF . El paciente, tcnico agrnomo de profesin, llevaba ms de 2 aos sin aplicar pesticidas, pero en su lugar de trabajo estaba en contacto cutneo y respiratorio de forma crnica y discontinua con OF y otras mltiples sustancias, entre ellas los carbamatos y peritroides, que podan influir en parte de la sintomatologa que presentaba.

DISCUSIN
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estima que cada ao en el mundo ocurren un milln de intoxicaciones serias por pesticidas y 2 millones de intentos suicidas con los mismos1. Los OF son los plaguicidas ms frecuentemente involucrados2. Son derivados del cido fosfrico. Comprenden el malatin, paratin, diclorvs y diacinn entre otros. Desde 1942 se han sintetizado ms de 50.000 productos de este tipo, siendo utilizados como insecticidas3, acaricidas, nematicidas, funguicidas y homicidas (gases de guerra). Casi la mitad de las cosechas son tratadas con este tipo de insecticida. Su penetracin en el organismo es rpida por cualquiera de sus vas: cutnea, digestiva y respiratoria. Su distribucin es a la grasa corporal, pero no se acumulan. Su eliminacin es fundamentalmente renal, por lo que la presencia en orina de sus metabolitos es un buen ndice de gravedad de la intoxicacin. Su toxicidad se produce por la inhibicin irreversible de la acetilcolinesterasa y la secundaria acumulacin de acetilcolina, neurotransmisor responsable del impulso nervioso en las neuronas preganglionares simpticas y parasimpticas, las fibras posganglionares parasimpticas, las glndulas sudorparas inervadas por el simptico, los nervios motores del msculo esqueltico y algunas terminaciones nerviosas del sistema nervioso central. Las dosis txicas dependen del compuesto y aparecen entre 30 minutos y 2 horas despus de la exposicin4. La mayora de los pacientes son trabajadores agrcolas varones5,6. Independientemente de la va de entrada, las manifestaciones clnicas que puede producir son1-4: Afectacin muscarnica: dolor abdominal, vmitos, diarrea e incontinencia fecal; broncoconstriccin y micciones involuntarias; miosis y parlisis de la acomodacin; aumento de todas las secreciones (broncorrea, sudoracin, salivacin, lagrimeo, hipersecrecin gstrica, intestinal y pancretica); vasodilatacin perifrica con rubor e hipotensin arterial; alteraciones de la conduccin auriculoventricular y bradicardia sinusal. Afectacin nicotnica: astenia intensa, fasciculaciones, sacudidas musculares, paresias y parlisis; taquicardia, vasoconstriccin perifrica, hipertensin arterial (HTA), hiperexcitabilidad miocrdica; hiperpotasemia, hiperlactacidemia e hiperglucemia. Afectacin central: cefalea, convulsiones, confusin, coma, depresin respiratoria y alteraciones hemodinmicas. Polineruropata retardada sensitivo-motora que se presenta a los 7-14 das despus de la exposicin. Sndrome intermedio: parlisis de la musculatura proximal de las extremidades y del trax con compromiso
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respiratorio, de aparicin a las 24-96 horas de la clnica aguda. Afectacin a largo plazo: cuadros neuropsicolgicos crnicos inespecficos, no confirmados. La presencia de broncorrea, fasciculaciones, depresin respiratoria y bajo nivel de conciencia se ha asociado a intoxicaciones graves5,6. La muerte suele ser debida a insuficiencia respiratoria, siendo menos frecuente por arritmias, parada cardaca, anoxia cerebral o fracaso multiorgnico. Los sntomas pueden prolongarse en el tiempo a causa de la inhibicin irreversible de las colinesterasas, cuya regeneracin tarda unos 3 meses en producirse. A pesar de ello, la mayora de pacientes se recuperan en 24-48 horas y no suele haber secuelas4. En las intoxicaciones graves la mortalidad se sita en el 10-25%, dependiendo de la dosis y del compuesto3. Para el diagnstico de sospecha es fundamental preguntar por el trabajo que realiza el paciente y su entorno laboral. La tcnica ms utilizada para el diagnstico es la dosificacin de la actividad de las colinesterasas plasmticas o intraeritrocitarias mediante espectrofotometra ultravioleta. Se pueden detectar tambin los OF en plasma por gascromatografa. Para el paratin la presencia de sus metabolitos en orina es diagnstica. El tratamiento de la intoxicacin por OF requiere primero unas medidas generales, como son la aspiracin-lavado gstrico y administracin de carbn activado y catrticos en caso de ingestin, o el lavado de la superficie corporal durante al menos 10 minutos si la contaminacin es cutnea. Adems del tratamiento general y el mantenimiento de las constantes vitales, para antagonizar los efectos muscarnicos se utiliza la atropina va parenteral a dosis de 1 mg cada 5-10 minutos hasta conseguir atropinizacin2-4. En casos seleccionados, debido a su efectividad discutida, para los sntomas nicotnicos se puede administrar un regenerador de colinesterasas: metasulfato de pralidoxima 1 g en 250 ml de suero fisiolgico a pasar en 30 minutos, pudindose repetir una hora despus y cada 8 horas si persiste el cuadro2-4. No son tcnicas tiles la depuracin renal o extrarrenal. En enfermos graves pueden ser necesarias la administracin de oxgeno y la ventilacin mecnica; en estos pacientes la morfina, la aminofilina y las fenotiacinas estn contraindicadas1. La principal arma para evitar lo anteriormente expuesto sera la utilizacin de medidas preventivas en los trabajadores potencialmente expuestos, que consistiran en2: Conocimiento suficiente del OF utilizado. Leer las etiquetas de los productos y seguir sus indicaciones. Almacenamiento adecuado del producto. Vestirse con un equipo de proteccin correcto (traje impermeable ajustado, mascarilla, gafas, sombrero). No comer, beber ni fumar durante su aplicacin. Rotacin frecuente de trabajadores dentro de una misma rea de trabajo.

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Control ambiental mediante detectores del producto. Respetar los tiempos de seguridad en el lugar de utilizacin. Ducha del trabajador y lavado de su ropa tras el manejo de los OF . No contaminar aguas de bebida o riego.

BIBLIOGRAFA
1. OMalley M. Clinical evaluation of pesticide exposure and poisonings. Lancet. 1997;349:1161-6.

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