En 1848 dos aos despus de haberse demostrado la utilidad de la anestesia, muri la primera vctima relacionada con la Anestesia Una

joven sana de 15 aos de edad llamada Hannah Greener A la que se le haba intentado extirpar una ua encarnada con anestesia por cloroformo.

Importancia
1. El riesgo anestsico es inversamente relacionado a la edad del neonato 2. Por lo tanto los menores de un mes son la poblacin con riesgo anestsico mas alto 3. Predictores de mortalidad neonatal: Estado fsico y ciruga de Urgencia 4. El ASA al establecer el RAQ, dejo fuera al RN y prematuro

El objetivo de la platica es:

Describir las diferencias principales entre neonatos, nios y adultos

Diferencias que tengan relacin con la anestesia y muestres su importancia Manejo anestesiolgico

DIFERENCIAS ANATOMICAS

Y FISIOLOGICAS

DEL RECIEN NACIDO

Cardiovascular
1. 2. 3. 4. La masa muscular del miocardio es del 30% vs un 60% del adulto, El miocito es pequeo y desorganizado. El gasto cardiaco depende de la frecuencia cardiaca (130-160) La distensibilidad ventricular sta disminuida, es decir mantiene un volumen sistlico fijo Volumen minuto: Es el doble que el adulto, 5-8 ml/kg/min vs 2-3, ml/kg/min. El GC es de 200-325 ml/kg/min/, dos o tres veces mayor que que el adulto, lo que nos indica un alto consumo de oxgeno. La inervacin simptica cardaca es incompleta al nacimiento.

5.
6. 8.

Cambios cardiovasculares
1.
2. 3. 4. 5. 6.

Las resistencias vasculares pulmonares y la presin de la arteria pulmonar, caen abruptamente al nacimiento Hay dos cortocircuitos al nacimiento, el foramen oval y el CAV Los cuales son permeables como resultado de la circulacin fetal Cierre funcional del foramen oval y del ducto arterio venoso Cierre anatmico 2 a 3 semanas Persistencia de la circulacin fetal

Funcin respiratoria

1. Costillas son cartilaginosas y en posicin horizontal 2. Caja torcica tiende a ser circular mas que elipsoide 3. Msculos accesorios de la respiracin son ineficaces

4. Tendencia a la fatiga del diafragma por el bajo contenido de fibras musculares tipo I, trmino (25%), prematuro (10%). 5. La CPT esta disminuida y la CRF es de un 40% con respecto al adulto

Capacidades y volmenes pulmonares Valores fisiolgicos entre nios y adultos

Parmetro F R (min) Volumen corriente (ml/kg) Espacio muerto (ml/kg) Capacidad vital (ml/kg) Resistencia de la va area (cm H2O/l/seg) Ventilacin alveolar (ml/kg/min) Consumo de oxgeno ( ml/kg/min) Vd/Vt (ml/kg) Peso (kg) Nios 30-50 6-8 2-2.2 35-40 25-30 100-150 6-8 0.3 3 Adultos 12-16 6-8 2-2.2 50-60 1.6 60 3.3 0.3 70

Velocidad de induccin

1. 2. 3. 4. 5.

FR 40-60 (termino), 50 (prematuro) A mayor FR, menor consumo de energa Apneas (10 seg) =inmadurez del centro respiratorio Representa el 2-6% del tiempo utilizado para repirar La resistencia mayor de las vas areas esta en los bronquios y vas areas de pequeo dimetro 6. Alvolos pulmonares RN 20 millones, y 300 millones a los 8-9 aos

Funcin respiratoria

1. Relacin CRF/ Va es de 5-1 en el RN y 1.5-1 en el ad. mayor velocidad de induccin y emersin de los agentes inhalados 2. Gasto cardiaco mayor 3. La solubilidad de los halogenados en sangre, es de 30% menor que en el adulto (sevoflurano) 4. Se acorta el tiempo de equilibrio entre FA/ FI, originando un rpido equilibrio del agente entre el medio externo e interno del paciente 5. En general los inhalados entran en equilibro ms rpido, que el adulto

 Crneo. La cabeza, representa I/10 del peso total del nio. El permetro ceflico grande 33-35 cm, (el cerebro duplica su tamao en los primeros seis meses), al ao de edad 45cm, 47-48 cm en el segundo ao. Nariz. Es un respirador nasal obligado principalmente (hasta los 6/12) La resistencia al paso del aires por la nariz es del 25% vs 50% del ad. Boca. Es pequea, lengua grande para el espacio de la cavidad oral, ocupa todo el espacio. La epiglotis. Tiene la forma de una omega, es laxa, cartilaginosa, Forma un Angulo de 45 con respecto a la lengua Levantar la epiglotis en el nio , dejando visibles las cuerdas vocales Cuello. En el RN y lactante, el cuello es corto, tan corto que Parece no tener cuello, no tener cuello

Va area

Estructuras importantes de identificar en el nio

Control de la temperatura
1. El control de la temperatura es crucial en el RN 2- Centro termorregulador inmaduro al nacimiento 3- Tejido graso pardo distribuido cerca de los grandes vasos

4- Escenario clnico: Superficie corporal mayor, paciente en ayunas, semidesnudo, bajo anestesia general o regional, lquidos endovenosos fros, Inhalacin de gases fros y secos, aire ambiental acondicionado, quirfanos fros, cavidades expuestas, soluciones antispticas fras, carece de escalofri. 5- Consecuencias de la hipotermia: disminucin del metabolismo, acidosis, choque y muerte, 6- La hipotermia constituye un factor de riesgo para muerte neonatal

Quimio y baroreceptores
1. Los quimiorreceptores estn inactivos durante las primeras semanas de vida, (maduran varias semanas despus del nacimiento) La mayora de los inhalados y opioides, deprimen la respuesta a los quimioreceptores Por lo tanto la respuesta a la hipoxia e hipercarbia estn alteradas, Presentan una respuesta bifasica Por lo tanto en presencia de hemorragia e hipovolemia, puede no modificarse la FC ni las resistencia perifricas

2. 3.

1.

Metabolismo de los medicamentos

1. Reacciones de fase I o degradativas (oxidacin reduccin e hidrlisis), tambin llamadas sistema del citocromo P-450 Reacciones de fase II o de conjugacin, (metilacin, acetilacin, etc.dan lugar a compuestos hidrosolubles Funcionan al nacimiento En relacin al funcionamiento del adulto, estn reducidas Las reacciones de fase II, estn ms afectadas Las reacciones de conjugacin alcanzan sus valores del adulto a los 3 meses, y los valores mximos a los 2 a 3 aos. Menor concentracin de protenas que participan en la coagulacin

2.

3. 4. 5. 6. 7.

Protenas plasmaticas
1. 2. 3. 4. 5. 6. Menor concentracin de protenas plasmticas Alfa 1 glicoproteina La presencia de albumina fetal tiene poca afinidad a medicamentos Esto limita la cantidad de drogas unidas a protenas Los Barbituricos se unen a la albumina La morfina y los AL se unen a las globulinas, lipoprotenas y glicoprotenas

Funcin Renal
1. 2. 3. 4. 5. La FG es del solo 35% al nacimiento comparada al adulto Al final del primer ao de edad es del 100% La funcin tubular es inmadura al nacimiento, especialmente para la reabsorcin del sodio Son perdedores obligados de sodio La concentracin de la orina esta entre 500 y 600 mOsm/L, al final del primer ao de vida, 1200 mOsm/L, El sistema renina angiotencina aldosterona, que regulan la osmolaridad plasmtica, no funciona, lo que predispone a la mayor perdida de lquidos

6.

Distribucin del agua corporal

Edad

1.

Agua corporal total (%)

Agua Extracelular (%)

50 47

Agua intracelular (%)

45 40 35-40

RN pretermino RN de termino

80%

85

75

Al ao de edad Adulto mujer Adulto hombre

65

20-27

55 60

Metabolismo energtico
1. La glucosa se almacena como glucgeno durante el embarazo, en el hgado y msculo esqueltico, principalmente durante el ltimo trimestre, ejemplo a las 40 semanas hay 34 g de glucgeno almacenado 2. Los depsitos de glucgeno se agotan rpidamente 3. Una glucosa de 40 mg/dl = hipoglucemia. 125-150 mg/dl = Hiperglucemia 4. La hipoglucemia puede daar al SNC, despertar tardo de la Anestesia. 5. El neonato de termino requiere de 3 a 5 mg/k/min 6. Tx. De la hipoglucemia: 250 mg/kg. Sol.Gluc.10%.(4ml) 7. Equivale a 3- 5 ml de sol. Gluc. Al 10%

Hematologa
Los RN de termino tienen niveles elevados de Hb del 18 a 20% Ht es de 55% El 75% es Hb fetal. EL VS es de 80 ml/kg El Tiempo de protrombina (va extrnseca de la coagulacin) Los factores de coagulacin II, VII, IX y X. dependientes de la vitamina k Sus valores son pueden ser menores al 70% Tiempo parcial de trombina (va intrnseca) de la coagulacin deficiencia de factores XII,XI,IX,VIII,X,V. sus valores son mayores al 70% La cuenta de glbulos blancos es elevada en la primera semana de vida

Sistema neuromuscular
El espacio intersinptico es mayor en el RN Con el crecimiento y desarrollo este espacio es menor Las fibras musculares son escasas y pequeas (forman el 20% vs un 40% del adulto) Hay una menor reserva de acetilcolina La mielinizacin del SNC es incompleta al nacimiento, termina hasta los dos aos de edad La trasmisin sinptica es lenta en el RN. Todo lo anterior condiciona una mayor prolongacin de la accin de los RM no despolarizantes. Se comporta como miastenico

Sistema nervioso central

1. 2. 3.

El peso del cerebro se duplica en los primeros seis meses Alcanza su mximo a los dos aos El consumo de oxgeno cerebral es relativamente bajo al nacer (40 ml/100 g/min o 2 a 3 cc O2/100 g/min Aumenta hasta 90 -100 cc/100 g/min y consumo de 4.5 a 4 cc/100 g/min, en lactantes y nios El cerebro recibe un 12% del GC vs 2% del adulto La barrera hematoenceflica es inmadura al nacimiento (medicamentos liposolubles y AL)

4.

5. 6.

Frecuencia cardiaca y tensin arterial en el RN

Edad FC Sistlica media Diastlica media

0- 24 horas
1 7 das Un ao 1-3 aos

120
135 140 125

50
75 95 100

35
50 60 65

Mac de los Anestsicos inhalados

Edad Lactante Adulto Depresin Miocrdica Vasodilatador perifrico Halotano 0.9 0.8 ++ + Isoflurane 1.6 1.2 + ++ Sevoflurane 3.3 2.0 + ++ Desflurano 9.2 6.0 + ++

Depresin respiratoria

++

++

++

Laringe

La laringe Es una vlvula protectora de la va area Es el rgano de la fonacin Se continua inferiormente con la trquea La laringe esta a la altura de C3-C4 en el RN. Desciende de manera importante en el primer ao de vida Alcanza su posicin de adulto a los 4 aos en C5-C6 En el menor de 6 aos la laringe tiene la forma de una pirmide invertida, en donde la porcin ms estrecha es el cartlago cricoides. La trquea mide 4 cm de longitud y 4 a 4.2 mm de dimetro El bronquio izquierdo tiene un ngulo de 25 a 30 el derecho a 45