DATOS PERSONALES

APELLIDO Y NOMBRE: ESTADO CIVIL: GRADO DE INSTRUCCIN: FUENTE DE LA HC: LUGAR DE NACIMIENTO: OCUPACIN: EDAD: RESIDENCIA: RELIGIN: SEXO:

FECHA Y HORA DE LA HC:

SALA / CAMA:

MOTIVO DE CONSULTA

ENFERMEDAD ACTUAL

ANTECEDENTES PERSONALES
NO PATOLGICOS: Alcohol: NO SI Observaciones:

Tabaco:

NO

SI

Observaciones:

Drogas:

NO

SI

Observaciones:

Inmunizaciones: Alimentacin: Actividad Fsica: Vivienda:

PATOLGICOS: Infancia: Adulto: Quirrgicos: Traumatolgicos: Alrgicos: Transfusiones: NO NO NO NO NO NO SI SI SI SI SI SI Observaciones: Observaciones: Observaciones: Observaciones: Observaciones: Observaciones:

Gineco-Obsttricos: Menarca: Menopausia: Ciclo Menstrual: FUM:

GESTAS

PARTOS

ABORTOS

CESREAS

ANTECEDENTES FAMILIARES
Padres: Vivos: Fallecidos: Hermanos: Vivos: Fallecidos: Hijos: Vivos: Fallecidos: Estado: Causas: Estado: Causas: Estado: Causas:

EXAMEN POR SISTEMAS Sistema Sensorial.

Visin, agudeza, borrosa diplopia, fosgenos, dolor ocular, fotofobia, xeroftalmia, amaurosis, otalgia, otorrea y otorragia, hipoacusia, tinitus, olfaccin, epistaxis, secrecin, Geusis, Garganta (dolor) Fonacin.

Aparato Digestivo.
Halitosis, boca seca, masticacin, disfagia(odino), pirosis, nausea, vomito, (hematemesis), dolor abd. meteorismo y flatulencias, constipacin, diarrea, rectorragia, melenas, pujo y tenesmo, Ictericia coluria y acolia, prurito cutneo, hemorragias.

Aparato Cardiovascular.
Disnea, tos (seca. prod.), hemoptisis, dolor precordial, palpitaciones, cianosis, edema y manifestaciones perifricas (acfenos, fosfenos, sncope, lipotimia, cefalea, etc)

Aparato Respiratorio.
Tos, disnea, dolor hemoptisis, cianosis, alteraciones de la voz. torcico, vomica,

Aparato Urinario.
Alteraciones de la miccin (poliuria, anuria, polaquiuria,oliguria, nicturia, opsiuria, disuria, tenesmo vesical, urgencia, chorro, enuresis, incontenincia) caracteres de la orina (volumen, olor, color, aspecto) dolor lumbar, edema renal, hipertensin arterial, datos clnicos de anemia.

Aparato Genital.
Criptorquidia, fimosis, funcin sexual. Sangrado genital, flujo o leucorrea, dolor ginecolgico, prurito vulvar.

Aparato Hematolgico.
Datos clnicos de anemia (palidez, astenia, adinamia y otros), hemorragias, adenopatas, esplenomegalia.

Sistema Endocrino.
Bocio, letargia,bradipsiquia (lalia), intol. calor/frio, nerviosismo, hiperquinesis, carac. sexuales, galactorrea, amenorrea, ginecomastia, obesidad, ruborizacin.

Sistema Osteomuscular.
Ganglios, xeroftalmia, xerostomia, fotosensibilidad artralgias/mialgias, Raynaud.

Sistema Nervioso.
Cefalea, sncope, convulsiones, deficit transitorio, vertigo, confusion y obnub., vigilia/sueo, paralisis y M, marcha y equilibrio, sensibilidad.

EXAMEN FSICO
Impresin General: Estado de Conciencia: Ubicacin: Actitud: Posicin: Marcha: Facies: Signos Vitales: FC: /min FR: /min PA: /mmHg T: / C

EXAMEN SEGMENTARIO Cabeza y Cuello (crneo, odos, ojos, nariz, boca, tiroides, cartidas, PVC, otros):

Ap. Respiratorio (inspeccin, expansin de V y B, vibraciones vocales, murmullo vesicular, ruidos patolgicos):

Mamas y Ap. Cardiovascular (inspeccin, zona mximo impulso, latidos patolgicos, R1 y R2 normales y patolgicos):

Abdomen (inspeccin, auscultacin, palpacin superficial y profunda, puntos dolorosos, orificios herniarios, percusin):

Ap. Genitourinario (puo percusin, puntos reno-ureterales, examen genital, tacto rectal, otros):

Sistema Nervioso (pares craneales, motricidad [tono,trofismo,motricidad voluntaria,fuerza muscular], reflejos, sensibilidad):

IMPRESIN DIAGNSTICA: