TRAUMA PEDITRICO

HOSPITAL GENERAL DARO FERNNDEZ FIERRO ISSSTE TRAUMATOLOGA Y ORTOPEDIA

Grupo: 4434 Arellano Berrum Nadia Beatriz Cid Luna Andrea Lpez Gonzlez Ricardo Snchez Maya Eduardo Valadez Garca Josefina

 El

Trauma en la edad peditrica

o Es la causa mas frecuente de muerte y de incapacidad Aproximadamente 10 millones de nios se lesionan anualmente en EU. = 1/6 nios Mas de 10,000 mueren por lesiones serias

 Vehculos

de motor

o Son la causa de la mayor parte de las muertes en

la infancia
Ocupante Peatn Ciclista
o Le siguen: Ahogamientos incendios en el hogar Homicidios (Maltrato fsico)

 Lesiones

por arma de fuego

o Causa de Muerte en nios y adolescentes

Cadas:
o Causa comn de lesin
o Poco frecuente que ocasionen muertes

Considerar lesionados todos los sistemas orgnicos hasta no demostrar lo contrario

 Nios

con lesiones multisistmicas

o Pueden deteriorarse rpidamente y desarrollar

complicaciones serias.
TRASLADO RAPIDO

 Son

las mismas que las del adulto

o Sin embargo las caractersticas anatmicas y

fisiolgicas requieren consideracin especial

Ejemplo: los casos mas serios de trauma peditrico son trauma cerrado que compromete el cerebro
Resultado. Apnea, Hipo ventilacin, Hipoxia ocurren 5 veces mas frecuentemente que la hipovolemia con hipotensin

 Masa

corporal mas pequea

o Ocasiona que la energa transmitida desde la defensa de

un automvil o una cada resulte en una fuerza mayor por unidad de superficie corporal
Menos grasa, menor elasticidad del tejido conectivo y mayor cercana entre los rganos

Cabeza

mas grande
este grupo de edad

o Mayor frecuencia de trauma cerrado con lesin cerebral en

 Calcificado

en forma incompleta Mltiples centros activos de crecimiento Mas flexible

o Dao en rganos internos sin que exista fractura sea. Ej.

Fracturas costales son raras pero la contusin pulmonar es frecuente.

Superficie corporal y volumen corporal La relacin entre estos dos parmetros tiene su punto mximo al momento del nacimiento, y va disminuyendo con el crecimiento.

o Perdida de energa trmica es un factor importante de riesgo para el

nio o Hipotermia puede desarrollarse rpidamente y complicar el tx del paciente peditrico hipotenso

Nio politraumatizado o Muy pequeos sufren inestabilidad emocional que causa un comportamiento psicolgico regresivo o Nio con poca habilidad para interactuar con personas desconocidas. Complica obtener su HC y cooperacin durante la exploracin

 En

nios politraumatizados tener en cuenta:

o Efecto que la lesin pueda tener en su crecimiento y

desarrollo subsecuente o Evidencia sugiere:

Hasta 60% de los nios con trauma multisistmico=cambios residuales de personalidad un ao despus de ser dados de alta 50% muestran desventajas cognoscitivas o fisicas. 50% de los nios con lesiones graves cursan con discapacidad social, afectiva y de aprendizaje

 Fuerte impacto en estructura familiar o Hermanos no lesionados sufren alteraciones emocionales

y de personalidad o Tensin en la relacin marital de los padres

Dificultades econmicas y laborales

 El

trauma peditrico puede afectar la sobrevida del nio, sobre todo su calidad
o Lesiones en el centro de crecimiento seo Anormalidades del centro de crecimiento
Diferencia de longitud
Incapacidad permanente de caminar o correr

Fractura en centro de crecimiento de una vertebra torcica

Escoliosis, cifosis o incluso joroba

VA AREA: EVALUACIN Y TRATAMIENTO

PRIMER OBJETIVO ES OBTENER UNA VA AREA PERMEABLE PARA PROVEER OXIGENACIN TISULAR ADECUADA

Incapacidad para establecer y/o mantener permeable una va area

PARO CARDACO EN EL NIO

Falta de oxigenacin y ventilacin

ANATOMA
Occipucio prominente
Propensin a angularse

Desproporcin entre el tamao del crneo y parte media de la cara

Tejidos blandos en la orofarnge del nio) relativamente grandes en comparacin con cavidad bucal= difcil visualizacin de laringe

Colocar un soporte debajo del torso del infante para preservar el alineamiento neutral de la columna vertebral

POSICIN DE OLFATEO
Mantener esta posicin mientras se provee proteccin a la espina cervical en el nio estuporoso

Laringe tiene forma de tnel lo que permite acumulacin de secreciones en el rea retrofarngea Ms anterior y superior en el cuello Cuerdas vocales mayor ngulo anterocaudal

COMPLICACIONES Intubacin del bronquio principal derecho Ventilacin inadecuada Barotrauma mecnico al rbol bronquial

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO

Va area parcialmente obstruida que respira espontneamente

Eliminacin de las secreciones, detritos de la boca y orofarnge

Paciente inconsciente

Colocacin de la cabeza del nio en posicin de olfateo

Maniobra de elevacin del mentn

levantamiento de la mandbula combinada con inmovilizacin espinal bimanual en lnea

Administracin oxgeno suplementario

Mtodos mecnicos para mantener la va area

Alineamiento neutral de la columna cervical

CNULA OROFARNGEA
Introducirse con delicadeza directamente en la orofaringe Para su colocacin til el uso de abatelenguas

INTUBACIN ENDOTRAQUEAL

INDICACIONES

1. Lesin craneoenceflica importante que requiere hiperventilacin 2. Nio que no puede mantener una va area 3. Nio que sufre hipovolemia importante y requiere tratamiento quirrgico

Seleccin del tamao del tubo endotraqueal

Aproximar el dimetro del tubo con el de las narinas o el del dedo meique del nio

Evita edema subgltico, ulceracin y ruptura de la va area

Antes de intubacin Disminuir la respuesta vagal Seca las secreciones orales, lo que permite fcil visualizacin 0.02mg/Kg con una dosis mnima de 0.1mg y una dosis inicial mxima de 1.0mg administrado uno o dos minutos antes de la intubacin

Antdoto es el flumazenil Para evitar aspiracin de contenidos gstricos

De corta duracin

En caso de que no se pueda intubar: ventilar con amb hasta asegurar va area

PROTOCOLO PARA LA INTUBACIN DE URGENCIA

Larga duracin: pacientes que requieran una TAC para evaluacin ms completa vecuronio

Mtodo de eleccin para control es la visin directa con inmovilizacin adecuada y proteccin de la columna cervical

No realizar en nios menores de 9 aos

NO se recomienda intubacin nasotraqueal debido a posibilidad de penetrar la cavidad craneana o de daar los tejidos blandos de la nasofaringe

Colocar el tubo endotraqueal dos a tres centmetros bajo del nivel de las cuerdas vocales y asegurar cuidadosamente

Auscultacin de ambos hemitrax a nivel de la axila para asegurar no intubacin del bronquio principal derecho, que ambos lados se estn ventilando

Radiografa de trax para identificar la posicin del tubo endotraqueal

Evaluar peridicamente los ruidos respiratorios para asegurar una posicin adecuada o la posibilidad de alguna afeccin ventilatoria

CRICOTIROIDOTOMA
Indicada cuando no se puede conseguir acceso a va area mediante amb o intubacin orotraqueal Realiza en forma segura apartir de los doce aos

Insuflacin de aire a presin a travs de la aguja introducida en la membrana cricotiroidea

Tcnica de oxigenacin apropiada y temporal

No permite buena ventilacin

Hipercapnia progresiva

VENTILACIN: EVALUACIN Y TRATAMIENTO

RESPIRACIN Y VENTILACIN
EDAD lactante
Nio mayor

RESPIRACIN POR MINUTO 40 a 60 respiraciones por minuto

20 respiraciones por minuto

VOLUMEN CORRIENTE 6 a 8 mL/Kg

7 a 10mL/Kg

Paro cardaco
hipoventilacin Acidosis respiratoria

Anormalidad cido-base ms frecuente Realizar ventilacin y perfusin Solo bicarbonato de sodio Mayor hipercapnia Empeoramiento de la acidosis

LESIONES QUE ROMPEN RELACIN PLEURA-PLEURA hemotrax

TUBO DE TORACOSTOMA

Neumotrax
hemoneumotrax

DESCOMPRESIN PLEURAL

Colocan en la cavidad torcica haciendo un tnel sobre la costilla arriba del sitio de incisin y dirigindolo superior y posterior a lo largo del lado interno de la pared torcica Sitio de insercin: quinto espacio intercostal, anterior a la lnea medio axilar

Signos de choque

Disminucin del 30% del volumen circulante

Signos vitales en rango normal

Reserva fisiolgica

Taquicardia

Mala perfusin cutnea

Evaluacin

Cirujano

Taquicardia

Presin de pulso 20 mmHg

Piel marmrea

Diuresis

Respuesta torpe al dolor

Extremidades fras

Presin sistlica= 70 mmHg + (edad x 2) Presin diastlica = 2/3 de PS

Hipotensin Taquicardia bradicardia

REEMPLAZAR RPIDAMENTE EL VOLUMEN CIRCULANTE

Volumen sanguneo = 80 mL/Kg

REGLA 3:1

20 mL/Kg solucin cristaloide caliente

3 bolo glbulos rojos a bolos 10 mL/Kg

Cinta mtrica de Broselow

Peso aproximado Frecuencia respiratoria Volumen de lquidos para reanimacin Dosis de frmacos

NORMALIDAD HEMODINMICA

FC 130 lpm

Mejor Edo. conciencia

Pulsos perifricos

Color normal en piel

Temperatura en extremidades

PS= 90 mmHg + (edad x 2)

Presin de pulso (20 mmHg)

Diuresis de 1-2 mL7Kg/hora

Respondedores Respuesta a la reanimacin con lquidos

Respondedores transitorios

Cristaloides

Cristaloides + sangre = deterioro

No respondedores
Intervencin quirrgica

Fracaso del primer bolo de lquidos

Segundo y tercer bolo Tercer bolo 10 mL/Kg de paquete tibio de glbulos rojos tipo especfico o tipo O -

Choque hipovolmico grave

Sitios perifricos de acceso venoso

Perifrica percutnea (2 intentos Intrasea (tibia proximal) Catter percutneo (vena femoral) Venodiseccin-vena safena en tobillo Catter percutneo en vena yugular interna

Complicaciones: celulitis, osteomielitis, sndrome compartimental y fractura iatrognica

Neonato- 1 ao: 2 mL/Kg/h

Preescolar: 1.5 mL/Kg/h 6-18 aos: 1 mL/Kg/h

la reanimacin: medir la diuresis y la densidad urinaria

Diuresis

Evaluar

normal: catter urinario

Gran proporcin de superficie corporal en relacin con la masa corporal aumenta el intercambio de calor con el ambiente
Contribuyen: prdida de calor por evaporacin, piel delgada y escasez de tejido celular subcutneo

Hipotermia: no respuesta al tratamiento, prolongacin de tiempos de coagulacin y afectacin del SNC

Amparas de calor, cobertores trmicos. Calentar habitacin y soluciones IV

Trauma torcico
Elasticidad y suavidad de la pared torcica en el nio da lesin en el parnquima pulmonar

La movilidad de las estructuras mediastinales hace que el nio sea ms sensible al neumotrax a tensin y segmentos inestables

Rara vez ruptura diafragmtica, transeccin de la aorta, rupturas traqueobronquiales mayores, trax inestable y contusiones cardiacas

Trauma de abdomen

Evaluacin

Nio consciente

Nio inconsciente

Descompresin gstrica mediante insercin de sonda gstrica

En lactantes.Intubacin orogstrica

Descompresin urinaria

No hay variaciones importantes con la edad

Auxiliares diagnsticos
TAC
Trauma cerrado hemodinmicamente normales Sedacin del nio De realizacin inmediata

Lavado peritoneal diagnstico (LPD)

Hemorragia intraabdominal nicamente lesiones de vsceras intraabdominales >100 000 eritrocitos por mm3 es + Leucocitosis, heces, fibras vegetales y/o contenido biliar obliga a laparotoma

Tratamiento no quirrgico
No normalizacin hemodinmica y procedimiento diagnostico para sangre = LAPAROTOMA URGENTE

Nios que con alteraciones hemodinmicas que se normalizan con restitucin de lquidos

Hemorragia en bazo, rin o hgado suele ser autolimitada

Lesiones viscerales especficas

Succin nasogstrica y nutricin parenteral
Hematoma duodenal = tono muscular no desarrollado y traumatismo en cuadrante superior externo Trauma cerrado de pncreas

Ms comn en nios
Perforacin del intestino delgado cerca del ligamento de Treitz Lesin por avulsin del mesenterio o del intestino delgado Ruptura de vejiga por angostura de la pelvis

Ruptura de vscera hueca - ciruga inmediata

Lesiones penetrantes del perin o en silla de montar Fractura de columna lumbar por flexin (de Chance) Hemorragia por ruptura esplnica

Traumatismo craneoenceflico
Espacio subaracnoideo ms pequeo, menos proteccin

Dao parenquimatoso estructural

Traumatismo craneoenceflico

Prdida sangunea en espacio subgaleal o epidural

Fontanela abierta o distasis de suturas , tratar como lesin ms grave

Hipovolemia, disminucin de la perfusin cerebral, hipoxia, convulsiones e hipertermia

Vmito y amnesia son comunes -> descompresin gstrica por riesgo de aspiracin
Convulsiones rpidamente despus de un TCE generalmente autolimitadas

Elevacin de presin intracraneana por edema cerebral

Restablecer volumen circulante

Monitoreo de presin intracraneana Escala de Glasgow <8 o calificacin motora de 1-2

Resultado anormal de TAC

Medicamentos usados

Fenitona Fenobarbital

10-20 mg/kg

15-20 mg/kg a 0.5-1.5 ml/kg/min impregnacin 4-7 mg/kg/da Manitol 0.5-1.0 g/kg Rara vez usado, puede empeorar la volemia

Diazepam

0.1 mg/kg en IV bolos lentos

Tratamiento
Dao axonal difuso

ABCDE del nio

Prevencin de lesin cerebral secundaria

Evaluacin neuroquirrgica adecuada

Intubacin endotraqueal temprana con oxigenacin

Reevaluacin contina de todos los parmetros

Poco frecuentes

5% de lesiones de la mdula espinal

Nios menores de 10 aos: Accidentes de vehculos de motor

Nios 1014: Actividades deportivas, y Vehculos de motor

1. Los ligamentos interespinosos y sus cpsulas articulares son ms flexibles.

2. Los cuerpos vertebrales tiene forma de cua.

3. Las facetas articulares son planas. 4. Comparada con el cuello, los nios tienen una cabeza ms grande. As que, las fuerzas que se aplica al cuello es mayor que en el adulto

Seudosubluxacin complica evaluacin de nios.

40% de nios menores de 7 aos muestran desplazamiento anterior de C2-C3

La lesin se puede identificar con examen neurolgico y palpacin de c. cervical posterior.

Aumento de distancia entre la odontoides y arco anterior de C1.

Los centros de crecimiento seo semeja fracturas.

Mantener inmovilizacin de cabeza y cuello ante sospecha de lesin cervical.

Tratamiento con METILPREDNISOLONA para lesiones no penetrantes.

Magnitud

Inters adicional sobre la lesin al cartlago de crecimiento Dx Radiolgico ms difcil por falta de mineralizacin y presencia de fsis. Fracturas con diferente antigedad alerta al mdico sobre posible maltrato infantil.

Tiempo de evolucin

Mecanismo de lesin

Es mayor en el nio que en adulto sobretodo en fracturas plvicas y de huesos largos Prdidas de Hto de 4 puntos en promedio.

Las lesiones en la fsis puede retrasar el crecimiento normal o alterar el desarrollo del hueso.

La naturaleza elstica e inmadura de hueso en los nios puede causar la fractura en rama verde.

Las fracturas de torus o hebilla involucra angulacin debido a impactacin cortical con una lnea radiolcida de fractura.
Las lesiones supracondleas en codo o en rodilla suelen tener lesin vascular y lesin al cartlago de crecimiento.

Es adecuado realizar un nico intento de reduccin de la fractura para restablecer el flujo sanguneo, seguido de simple ferulizacin o ferulizacin con traccin del fmur.

Se refiere a cualquier nio que presenta una lesin intencional como resultado de actos realizado pos sus padres, guardianes o amistades

No hay relacin entre la historia y el grado de lesin fsica.

La historia de lesin es diferente o cambia entre ambos padres o tutores

Ha pasado un intervalo de tiempo prolongado para atencin mdica.

Los padres responden en forma inadecuada.

Traumas de repeticin en diferentes servicios de urgencias.

Hematomas subdurales mltiples, especialmente en ausencia de fractura de crneo.

Hemorragia retiniana

Lesiones periorales

Vsceras internas rotas sin antecedente de trauma mayor.

Trauma en zona perianal o genital

Lesiones frecuentes, cicatrices o fracturas consolidadas.

Fractura de huesos largos en nios <3 aos.

Lesiones raras como mordeduras, quemaduras de cigarrillo, o marca de cordones.

Quemaduras de 23er grado en sitios extraos.

En EUA los mdicos estn obligados ante las autoridades por la ley a reportar casos de abuso infantil incluso cuanto slo se sospeche.

El pequeo tamao del tubo endotraqueal puede causar obstruccin debido a secreciones impactadas.
Los tubos sin manguito inflable pueden salirse al movilizar al paciente.

Reevaluacin frecuente.
Atencin prudente a todos los tubos y catteres utilizados para la reanimacin y estabilizacin. Puede ocasionarse un rpido deterioro por ilusin de normalidad hemodinmica.

Muchas lesiones ortopdicas en nios producen sntomas sutiles, dificultando hallazgos.