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MIRTHA FERNNDEZ MANTILLA

ANAMNESIS PSICOLGICA
I.

DATOS GENERALES
a) PERSONALES
___________________ ____________________
______________________
A.P.
A.M.
Nombre
Fecha de Nac. ___________
EDAD ___________ SEXO ________________
Lugar de Nac. ________________________
____________________________
Distrito
Provincia
Dpto.
Lugar que ocupa en la familia ___________________________________________
Grado de instruccin __________________________________________________
Lugar de procedencia __________________________________________________
Direccin actual ______________________________________________________
Calle
N
Distrito
Telfono
Referido por _________________________________________________________
Fecha de Examen ______________ Informante _____________________________
b) PROBLEMA ACTUAL
Cul es la dificultad del nio(a)? ________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Desde cundo notaron la dificultad? (Ocurrencia y evolucin)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Cmo se presenta esa dificultad? (describir la conducta)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Dnde se presenta esta dificultad? (describir la conducta)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Qu tipo de tratamiento ha recibido?_____________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Durante cunto tiempo recibi o recibe tratamiento? ________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

MIRTHA FERNNDEZ MANTILLA

Ha notado alguna mejora con este tratamiento? ____________________________


___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
El nio(a) Se da cuenta de su dificultad? __________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Las dificultades del nio(a), originan problemas con otras personas?
Qu tipo de problemas? _______________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
II.

DESARROLLO
a) PRENATAL
Cmo fue su embarazo o gestacin? _____________________________________
___________________________________________________________________
Qu tiempo dur su embarazo? _________________________________________
___________________________________________________________________
Tuvo algn tipo de control durante el embarazo?
MDICO
PARTERA
EMPRICO
FRECUENCIA ______________________________________________________
Tuvo Usted
Le aplicaron rayos X
Recibi transfusiones
de sangre

Frecuencia
En que mes del embarazo
___________________
______________________
___________________

Ha utilizado o tomado durante el embarazo


Alcohol
Drogas
Tabaco
Anticonceptivos

______________________
Cul(es)? _____________
______________________
______________________
______________________

Cuando esperaba su beb Recibi proteccin del padre del beb?


Si
No
De qu manera? ___________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
Ambos deseaban tener el beb?
Si
No
Por qu? ___________________________________________________________

MIRTHA FERNNDEZ MANTILLA

Utiliz algo para no tenerlo? ___________________________________________


Tena algn temor en relacin al nacimiento de su hijo?
Si
No
Cul? _____________________________________________________________
Durante el embarazo tuvo impresiones fuertes, preocupaciones, que influyeron en
su estado de nimo?
Si
No
Cules? ____________________________________________________________
Ha tenido abortos?
Espontneos
Provocados

Si

No

Cuantos

Antes o despus del nacimiento del nio

_______
_______

__________________________________
__________________________________

Qu enfermedades y/o accidentes tuvo durante el embarazo?


___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Tuvo Usted
Vmitos
Nuseas
Mareos
Desmayos
Convulsiones
Hemorragias
Hinchazn de
manos y piernas
Aument o baj
demasiado de peso

Frecuencia
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________
___________________

En que mes del embarazo


______________________
______________________
______________________
______________________
______________________
______________________
______________________

___________________
___________________

______________________
______________________

Amenaza de aborto

___________________

______________________

Enfermedades infecciosas (Rubola, sifilis


tuberculosis)

___________________

______________________

Cul es?

___________________________________________

sufri de intoxicaciones?

___________________

______________________

MIRTHA FERNNDEZ MANTILLA

Tom medicamentos
durante el embarazo
Cules?

___________________

______________________

Se ha aplicado inyecciones
Cul es?

___________________

______________________

Sufri alguna operacin.


Cul es?

___________________

______________________

Ha tenido nios(as) que hayan nacido muertos?


Si
No
Cunto? ________________________________
Qu tipo de sangre tiene? (Factor RH+-)
Esposo
Esposa

Has padecido enfermedades de la sangre?


Si
No
Cul? __________________________________
Cul era su estado de nimo ms frecuente cuando esperaba su hijo?
Triste
Alegre
Preocupada Angustiada Otros _________________
______________________
Qu tipo de alimentos acostumbraba a comer cuando esperaba a su hijo(a)?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
b) PARTO
Quin atendi el parto?
Mdico
Partera
Emprico
Qu tiempo le duraron los dolores, desde su inicio hasta el momento del parto?
___________________________________________________________________
Cmo fue el parto?
Prematuro
Si
Normal
Si

No
No

A qu tiempo? _______________
A qu tiempo? _______________

MIRTHA FERNNDEZ MANTILLA

Inducido
Si
Fue anestesiada
Le hicieron cesrea
Le aplicaron

No
Local
S
Frceps

Presentacin del recin nacido:


Cabeza
Nalga
Transversal

A qu tiempo? _______________
General
No
Vacum

De pie

Con el cordn enredado


cuello
Qu edad tenan los padres al momento de nacer el nio?
PADRE: ____________ 9 aos
MADRE: _____________ AOS

c) POST NATALES O NEONATALES


Llor enseguida de nacer?
Si
No
Necesit reanimarlo con oxgeno?
Si
No
Necesit de incubadora? Si
No
Tiempo _____________________
Present un color normal al nacer? ______________________________________
Qu tiempo dur esta coloracin? _____________________________________
Present malformaciones?
Si
No
Cules? ____________________________________________________________
Fue diagnosticado de inmediato?
Si
No
Cuando? ___________________________________________________________
Por qu? ___________________________________________________________
Convulsiones?
Si
No
Frecuencia/Tiempo
d) DESARROLLO NEUROMUSCULAR
A qu edad :
Irgui la cabeza
Se sent solo (sin ayuda)
Gate
Se par (sin ayuda)
Dio sus primeros pasos
Camin solo

EDAD

Cuando aprendi a caminar, Observ si tena, con frecuencia a caerse o a


golpearse?
Si
No
Observ alguna dificultad en el movimiento?
Al sentarse ____________________________ Cul? ______________________
Pararse
____________________________ Cul? ______________________
Camina
____________________________ Cul? ______________________

MIRTHA FERNNDEZ MANTILLA

Considera que el nio, era o es:


Demasiado inquieto para su edad?
Demasiado tranquilo para su edad?

Si
Si

No
No

Realiza el nio movimientos automticos? (se balancea de atrs para adelante, de


un lado para el otro)
Si
No
De qu tipo? ____________________________
Realiza el nio movimientos agitados? (sacude los brazos, estruja sus manos)
Si
No
De qu tipo? ____________________________
Puede el nio:
Correr

Saltar

Pararse sobre un pie

e) DESARROLLO DEL LENGUAJE


A qu edad comenz a:
balbucear? __________________________________________________________
Decir las primeras palabras?
- En forma automtica
______________________________________________
- Para designar algo
______________________________________________
A pedir los objetos quera? _____________________________________________
Decir la primera frase? ________________________________________________
Present dificultades para decir las primeras palabras? Si
No
Cules? _________________________
A qu edad? ________________
Qu haca usted cuando pronunciaba mal?
Se rea
Le correga
No le daba importancia
En la casa donde habita el nio, Hay alguna persona con dificultad para hablar?
Si
No
Quin? ______________________________________
Qu clase de dificultad? _________________________
Hay alguna persona que habla otro idioma?
Si
No
Cul?
________________________________________
En la actualidad, Su hijo(a) presenta dificultad al hablar?
Si
No
Cul?
________________________________________
___________________________________________________________________

MIRTHA FERNNDEZ MANTILLA

Desde cuando ha notado dichas dificultades? ______________________________

En qu situaciones aparecen las dificultades para hablar? _____________________


___________________________________________________________________

f) COMPRENSIN DEL LENGUAJE


De qu manera se hace entender su hijo?
Gestos
Gritos
Hablando
Cmo se hace entender usted por su hijo? _________________________________
___________________________________________________________________
Cmo logra que el nio vaya donde usted lo llama?
Mediante
Llamando sin
Llamndolo
Gestos
que lo vea
cuando la ve
Cmo reacciona cuando lo llama por su nombre?
La mira
se da vuelta
no responde ni
se interesa
Voltea ante sonidos fuertes?
Es por que los oye

Si
No
Es por que ve la accin

Por qu cree usted que oye bien? _______________________________________


Usa lenguaje hablado que slo entiendan los familiares que viven con l?
Si
No
Entiende todo lo que le dice?
Mirando los labios

Si
No
Sin mirar los labios

Cumple rdenes? Si
No
Qu tipo de rdenes? _________________________________________________
Consult usted algn especialista?
Si
No
A quin? ___________________________________________________________
g) VISIN
A qu edad comenz a seguir con los ojos los objetos que le interesan?
___________________________________________________________________
Present dificultades visuales?

Si

No

MIRTHA FERNNDEZ MANTILLA

Cules? ____________________________________________________________
Necesit o necesita lentes?

Si

No

A qu edad? ________________________________________________________
Por qu? ___________________________________________________________
Ha tenido alguna enfermedad o infeccin a la vista?
Si
No
Cul? ____________________________
Qu medicamentos utiliz para curar a su hijo(a)?
Receta casera
Cul? __________________________________
Mdico
Otros
Quin? ________________________________
En la actualidad, Va bien?
Si
No
Se agacha mucho para escribir?
Si
No
Por qu? _______________________________________________________
h) FORMACIN DE HBITOS
Alimentacin
Qu tipo de lactancia reciba?
Materna
Artificial
Por qu? ___________________________________________________________
Tuvo dificultades para mamar?
Si
No
Cules? ____________________________________________________________
Por qu? ___________________________________________________________
El nio(a) utiliz chupn?
Si
No
Por qu? ___________________________________________________________
Hasta qu edad? _____________________________________________________
Cmo hizo para que dejar el chupn? ___________________________________
___________________________________________________________________
Cmo reaccion? ____________________________________________________
Cuntas veces al da recibi alimentos? __________________________________
Cunto duraba la lactancia? ____________________________________________
Hasta qu edad se le dio leche materna? __________________________________
Se le quit el pecho:
Bruscamente
Progresivamente
Cul fue su reaccin cuando se produjo el destete? __________________________
___________________________________________________________________
A qu edad le aparecieron los primeros dientes? ____________________________

MIRTHA FERNNDEZ MANTILLA

Qu tipo de alimentacin recibi el nio? _________________________________


___________________________________________________________________
Al cambiarle el alimento mostr
Inapetencia
Rechazo al alimento
Apetito exagerado
Actualmente Cul es el tipo de alimentacin que le da? ______________________
___________________________________________________________________
Tiene apetito?
Si
No
Por qu? ___________________________________________________________
Cuntas comidas recibe al da? _________________________________________
Come sola? _________________________________________________________
Por qu? ___________________________________________________________
Utiliza cubiertos para comer?
Si
No
Higinicos
Hasta que edad en orin en la cama? _____________________________________
Hasta que edad us paales? ___________________________________________
Durante el da _______________ Edad ______________
Durante la noche _____________ Edad ______________
Qu procedimientos se utilizaron para ensearle al nio a controlar orina u heces?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
A qu edad comenz a controlar la orina?
Da
_______________________ Edad ______________
Noche _______________________ Edad ______________
A qu edad comenz a controlar las heces?
Da
_______________________ Edad ______________
Noche _______________________ Edad ______________
A qu edad aprendi a pedir slo? _______________________________________
Qu procedimientos se utilizaron? _______________________________________
Qu dificultades tuvo? ________________________________________________
En la actualidad, Controla la orina y heces?
Si
No
En qu situaciones no controla la orina y heces?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Se asea slo?
Si
Se viste?
Si
Colabora en vestirse?

No
No
Si

Requiere ayuda?
Se desviste?
No

Si
Si

No
No

Sueos

MIRTHA FERNNDEZ MANTILLA

Cmo era el sueo del nio durante los primeros aos? ______________________
___________________________________________________________________
Utilizaba algn medicamento para poder dormir?
Si
No
Cual? _____________________________________________________________
Cuntas horas dorma? ________________________________________________
Para dormir, realiza algn acto repetitivo? Requiere ayuda? Si
No
Cual? _____________________________________________________________
___________________________________________________________________
Duerme bien?
Si
No
Por qu? _____________
___________________________________________________________________
Se resiste acostarse a un horario determinado? Si
No
Cuntas horas duerme? _______________________________________________
Por qu? ___________________________________________________________
A qu hora se acuesta? __________
A qu hora se levanta? ______________
Se despierta con frecuencia?
Si
No
Por qu? ___________________________________________________________
Cundo est dormido?
Habla
Transpira

Con quin duerme?


Slo
Padres

Grita
Babea

Terrores
nocturnos
Gruje
los dientes

Hermanos

Se mueve
demasiado
Canina
dormido

Otros ________________

Comparte su cama con otra persona?


Si
No
Con quin? _________________________________________________________
Necesita luz para dormir?
Si
No
Independencia Personal
Hace mandados?
Si
No
____________________________
Sabe hacer compras?
Si
No
____________________________
Se puede trasladar slo
A algn lugar alejado?
Si
No
____________________________
i) SEXUALIDAD
Hizo
preguntas
sobre
sexo
y
procreacin?
_________________________________
A qu edad? ________________________________________________________
Lo inform usted u otra persona?, cmo nacen los nios?

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MIRTHA FERNNDEZ MANTILLA

Si

No

Quin? ________________________________

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MIRTHA FERNNDEZ MANTILLA

A qu edad recibi esta informacin?_____________________________________


Tiene amigos(as) del sexo opuesto? _____________________________________
Ha observado si el ao se toca frecuentemente los rganos genitales?
Si
No
En qu circunstancias? ________________________________________________
Ha tomado alguna medida?
Si
No
Cul? _____________________________________________________________
Cmo responde el nio ante esta medida? _________________________________
___________________________________________________________________
Ha tenido relaciones sexuales?
Con personas del mismo sexo
Del sexo opuesto

A qu edad? ________________
A qu edad? ________________

Ha tenido enfermedades infecto contagiosas por relaciones sexuales?


Si
No
Cules? ________________________________
A qu edad apareci la primera menstruacin? _____________________________
Tuvo informacin previa? Si
No
De quin? _______________________
Cmo reaccion la nia?_______________________________________________
las menstruaciones son:
Regulares
Irregulares
Presenta trastornos en la menstruacin
Si
No
Cul? _____________________________________________________________
___________________________________________________________________
j) ESCOLARIDAD
A qu edad asisti al colegio? __________________________________________
Por qu? ___________________________________________________________
A qu colegio asisti?
Educacin Inicial
Educacin Primaria
Educacin Especial
Demostr agrado al asistir al colegio?
Si
No
ha cambiado de:
Colegio
Si
No
Frecuencia ________________________
Maestra
Si
No
Frecuencia ________________________
Por qu? ___________________________________________________________
Tena dificultades son:
Maestro
Compaeros

Otros _____________________________

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MIRTHA FERNNDEZ MANTILLA

Escapa o falta al colegio?


Si
No
Por qu? ___________________________________________________________
Not alguna dificultad en el aprendizaje?
Si
No
Cundo lo not? _____________________________________________________
De escritura
De lectura
En matemtica
Qu mano utiliz o utiliza preferentemente? _______________________________
Se obliga u oblig a utilizar la derecha?
Si
No
Abandon el colegio en alguna oportunidad? Si
No
Por qu? ___________________________________________________________
Usted u otra persona se interesa por sus estudios?
Si
No
En qu forma? ______________________________________________________
Cmo reacciona el nio(a) ante los problemas escolares? _____________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Hasta qu ao (grado) ha cuidado? ______________________________________
Repiti ao?
Si
No
Por qu? _________________________
___________________________________________________________________
Cuntas veces? ______________________________________________________
Actualmente
Sabe leer
Escribir
Otros ____________________________________________________
Cmo es conducta en:
El saln de clase _____________________________________________________
___________________________________________________________________
En el recreo _________________________________________________________
k) ENFERMEDADES Y TRAUMATISMOS
Qu enfermedades ha tenido su hijo(a) desde su nacimiento hasta ahora?
Meningitis
Edad _______________
Duracin ______________
Encefalitis
Edad _______________
Duracin ______________
Otitis (Infeccin
Al odo)
Edad _______________
Duracin ______________
Conjuntivitis
Crnica

Edad _______________
Edad _______________

Duracin ______________
Duracin ______________

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Ictericia
Edad _______________
Duracin ______________
Anemia
Edad _______________
Duracin ______________
Fiebres altas
Edad _______________
Duracin ______________
Otras enfermedades ___________________________________________________
Qu medicamentos ha tomado y toma en la actualidad?
___________________________________________________________________
Qu medicamentos se ha inyectado o se inyecta en la actualidad?
___________________________________________________________________
Ha recibido vacunas?
Si
No
Cules? ____________________
___________________________________________________________________
Ha tenido?
Golpes en la cabeza con Convulsiones
Prdida del conocimiento

Ahogos

Cefaleas
Mareos
Clicos agudos
Desmayos
Frecuencia
___________________________________________________________________
Se le oscurece la vista con frecuencia? Si
No
Ha tomado sustancias peligrosas? Si
No
Cules? _________________
___________________________________________________________________
Ha sido hospitalizado? Si
No
Por qu? ___________________
___________________________________________________________________
Ha tenido operaciones de emergencia?
Si
No
Cules? ____________________________________________________________
Ha sufrido quemaduras graves? Si
No
Dnde? ________
______________________________________________ Edad ________________
Despus de estas enfermedades o accidentes. Observ algn cambio en el nio(a)?
Si
No
Cul? _____________________________________________________________
Le han hecho examen:
Neurolgico
Audiolgico
Psiquitrico
Psicolgico
Otros ___________________________

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III. ALTERACIONES DE LA CONDUCTA


a. Conductas inadaptativas
Si

No

A
veces

Se come las uas?


Se succiona los dedos?
Se muerde el labio?
Le sudan las manos?
Le tiemblan las manos
y las piernas?
Agrede a las personas
sin motivo?
Realiza movimientos
automticos?
Mantiene el equilibrio
automtico?
Mantiene el equilibrio?
Se cae con frecuencia?
Se le caen las cosas
con facilidad?
Se golpea con frecuencia?

hasta
que edad
___________
___________
___________
___________
___________

En que
situaciones
__________
__________
__________
__________
__________

___________ __________
___________ __________
___________ __________
___________ __________
___________ __________
___________ __________
___________ __________
Si

No

Se come las uas?


Muerde objetos?
Tiene temores?
Tiene rabietas?
Fuma con frecuencia?
Bebe con frecuencia?
Sufre de insomnio?
Presenta tartamudez?
En la crianza de su hijo(a):
Pone inters en lo
Aprueba todo lo
que hace su hijo (a)
que hace su hijo (a)

A
veces

hasta
que edad

En que
situaciones

___________
___________
___________
___________
___________
___________
___________
___________

__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________
__________

Comprende
sus limitaciones

Utiliza el castigo fsico?


Si
No
A veces
Utiliza el castigo verbal?
Si
No
A veces
Quin lo hace? ______________________________________________________
En qu situaciones? __________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

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Cmo reacciona el nio cuando lo castiga?


Indiferente
Llora
Grita

Rompe Objetos

Otra actitud _________________________________________________________


Cundo el nio hace lo que le indican, Recibe alguna recompensa de usted?
Si
No
Cul? ____________________________
__________________________________
Su hijo, A quin demuestra mayor apego?
Madre
Padre
Hermanos
Abuelos
Tos
Otra _______________________________________________________________
Por qu? ___________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
IV.

OPININ DE LOS PADRES SOBRE EL COMPORTAMIENTO DEL NIO


Cmo se comporta el nio frente a los padres? ________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Se ha fugado del hogar?
Si
No
A qu edad? ________________
Por cunto tiempo? _____________________________________________________
Por qu? ______________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Ha tenido intento de suicidio?
Si
No
Por qu? ______________________________________________________________

V.

ACTITUDES DE LOS PADRES CON RELACIN AL NIO


Fue el sexo de su hijo(a) el esperado por usted?
Si
No
Por qu? ______________________________________________________________
______________________________________________________________________
En qu momento se dio cuenta que su hijo presentaba limitaciones?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Con quin consult el problema?___________________________________________


______________________________________________________________________
Al jugar, tiene tendencia a:
Dirigir a los dems
A ser dirigido

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Cules son sus distracciones principales? ______________________________________


________________________________________________________________________
Qu hace en su tiempo libre? _______________________________________________
________________________________________________________________________
Su conducta es:
Agresiva:
Pega o patea

Ataca verbalmente

Destroza cosas

Disputa

Se burla de otros

Hace resistencia a peticiones

Dependiente:

Solicita afecto
Y apoyo

Busca aprobacin

Se aferra a los
padres o hermanos

Sumiso:

No responde
Agresiones

Acepta peticiones

Sin iniciativa

Cmo es el carcter de su hijo (a)? ___________________________________________


________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

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A.

Parentesco

FAMILIARES QUE HAN ESTADO Y/O ESTAN EN RELACION


CON EL NIO
Nombres

Edad

Ocupacin

Grado de
Instruccin

Vive?

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B.

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Ha habido o hay en la familia?


Salud Familiar
Parentesco
Desde cundo?
Enfermos Mentales
Nerviosismos exagerado
Retador mental
Retraso del lenguaje
Alteraciones del lenguaje
Sordos
Mudos
Dificultad al escribir y
leer
Ceguera y visin
subnormal
Trastornos de la conducta
Tuberculosis
Epilepsia
Diabetes
Enfermedades venreas
Alcoholismo
Adicin a las drogas
Sntomas psicosomticos
Alergia
Asma
Vive el nio (a)
Con ambos padres
Slo con la madre
Slo con el padre
Con otros familiares

Tipo de enfermedad

Por qu? __________________


Por qu? __________________
Por qu? __________________
Quin?

Cmo es la relacin del nio con el padre y/o madre ausente del hogar?
__________________________________________________________
__________________________________________________________
Son parientes entre si los padres?

C.

NIVEL SOCIOECONOMICO
El padre trabaja?

Si

No

Si

No

19

MIRTHA FERNNDEZ MANTILLA

La madre trabaja?

Si

PADRE
Dnde? _________________________
Cul es su ingreso mensual _________
Tiene otro ingreso? ________________
Cul?
_____________________

No
MADRE
__________________
__________________
__________________
__________________

De quin es el mantenimiento del hogar?


Padre
Madre
Ambos
Otras personas
Qu nivel de escolaridad tienen?
La madre:
Analfabeto
Primaria
Secundaria
Superior

El padre

Analfabeto
Primaria
Secundaria
Superior

Cmo es el carcter del padre? ____________________________


______________________________________________________
______________________________________________________
Cmo es el carcter de la madre? __________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
Cmo se llevan los padres?
Rien con frecuencia?
Si
No
Se llevan bien
Si
No
El padre castiga a la madre?
Fsicamente
Si
No
Verbalmente
Si
No
Cul es el motivo ms frecuente para las discusiones? __________
______________________________________________________
El nio (a) presenta estos discuten?
Si
No
Qu actitud toma el nio ante esta situacin __________________
______________________________________________________
Abandon alguno de los padres el hogar?
Si
No

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Cuando usted se dio cuenta que su hijo presentaba limitaciones, su reaccin fue
de:
Rechazo
Vergenza
Indiferencia Aceptacin Preocupacin

A darse cuenta de las limitaciones de su hijo, su actitud fue de:


Aislado del Dejado con los Exigir un comportamiento
Ofrecerle
grupo
otros nios
similar al del grupo
Mayor atencin

Con los hermanos? ___________________________________________


____________________________________________________________
____________________________________________________________
Con los familiares? ___________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Con los amigos del mismo sexo? ________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Con los amigos del sexo opuesto? ________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Existe diferencia en la conducta del nio en el hogar y fuera de l?
Si No
Cul? ______________________________
____________________________________________________________
Juegos:
Qu juegos prefieres? __________________________________________
____________________________________________________________
Dnde acostumbra a jugar? _____________________________________
____________________________________________________________
Juega slo? Si No
Por qu? ______________________
Prefiere jugar con:
Nios de su edad con mayores
Por qu? _________________
Cules son sus juegos principales? _______________________________
____________________________________________________________

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Quin? _______________________
Por qu? ________________
____________________________________________________________
Durante cunto tiempo? _______________________________________
Los padres sin y/o estn:
Casados
Convivientes
Separados
Vivienda
PADRE
Dnde vive?
_______
Su vivienda es?
Propia

Alquilada

De qu manera es su vivienda?

Ladrillo

Adobe

Esteras

Maderas

Otros ______________
Cuntos ambientes tiene su vivienda?
______________
Su vivienda tiene servicios higinicos?
Si
No

MADRE
________

_________________

________________

D. EXPERIENCIA LABORAL:
Ha trabajado?
Si
No
A qu edad comenz a trabajar? _________________________________
Cunto tiempo? _____________________ Por qu? ________________
Actualmente est trabajando?
Si
No
Dnde? ____________________________________________________
Cmo se desempea en su trabajo? ______________________________
____________________________________________________________
Ha cambiado su trabajo?
Si
No
Por qu? ___________________________________________________
____________________________________________________________
Ha sido remunerados sus trabajos?
Si
No
Por qu? ___________________________________________________
____________________________________________________________
En qu empleaba o emplea su dinero? ____________________________

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____________________________________________________________

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