HUMANISMO Y GESTIN DE SALUD EN EL SIGLO XXI

AVANZAMOS O RETROCEDEMOS?

HUMANISMO Y GESTIN DE SALUD EN EL SIGLO XXI

AVANZAMOS O RETROCEDEMOS?

Ricardo Gonzlez Menndez

Doctor en Ciencias Mdicas. Acadmico (1998-2002) (2006-2010). Especialista de I y II Grados en Psiquiatra, Profesor Titular, Consultante y Principal de Psiquiatra de la Facultad de Ciencias Mdicas "General Calixto Garca iguez" del ISCM-H. Presidente de la Comisin Nacional de tica Mdica, Miembro Titular y Expresidente de la Sociedad Cubana de Psiquiatra.

La Habana, 2011

Catalogacin Editorial Ciencias Mdicas

Gonzlez Menndez, Ricardo. Humanismo y gestin de salud en el siglo XXI: Avanzamos o retrocedemos?.La Habana: Editorial Ciencias Mdicas, 2011. 66p.: tab.

WB 60 1. Biotica 2. Discusiones Bioticas 3. Humanismo 4. Gestin en Salud 5. Relaciones Profesional-Paciente 6. Relaciones Profesional-Familia

Edicin: Dra. Nancy Cheping Snchez Diseo de cubierta: Tc. Yisleidy Real Llufro Diseo interior: Ac. Luciano O. Snchez Nez Emplane: Dunia Herrera Arozarena

Ricardo Gonzlez Menndez, 2011 Sobre la presente edicin: Editorial Ciencias Mdicas, 2011

ISBN 978-959-212-648-0

Centro Nacional de Informacin de Ciencias Mdicas Editorial Ciencias Mdicas Calle 23 No. 117, e/ N y O edificio Soto, El Vedado, Ciudad de La Habana, 10400, Cuba Correo electrnico: ecimed@infomed.sld.cu Telfonos: 838 3375 / 832 5338

A los miembros del equipo de salud que en diferentes latitudes y sistemas socioeconmicos se esfuerzan por prevenir, detectar y enfrentar las tragedias humanas implcitas en la prdida de la salud, con la premisa de que nada humano les puede resultar ajeno. A los pacientes, familiares y dems usuarios que sufren en muchos pases la privatizacin de los servicios de salud y otras cruentas expresiones del neoliberalismo. Como modesta contribucin al da mundial de la salud mental.

Presentacin

La insuficiencia cuantitativa de profesionales, tecnlogos y tcnicos de la salud a nivel mundial, con la implcita brecha preventivo-curativa y rehabilitatoria que excluye de los servicios bsicos de salud a cerca de la mitad de la poblacin del planeta, representa actualmente el mayor reto para los decisores de polticas de salud, a esta carencia, responsable de infinidad de sufrimientos, invalidez y muertes, se suman trascendentes limitaciones cualitativas cientfico-tcnicas e interpersonales que amenazan con deshumanizar la ms humana de las profesiones y convertir las gestiones integrales de salud en una prctica altamente frustrante para los pacientes, sus familiares, la comunidad y los miembros del equipo de salud en sus diferentes perfiles de trabajo. Con criterios integrales se pretende reflexionar, acerca de los factores patognicos, sociohistricos, cientfico-tcnicos, laborales, econmicos, culturales y espirituales que sustentan la crisis descrita: aportar un instrumento para su exploracin, destacar las formas ms frecuentes de manifestarse en el mbito de la praxis del equipo de salud a nivel mundial y proponer algunas acciones para contribuir a su enfrentamiento y superacin. El principal objetivo es valorar paso a paso y mediante la aplicacin de los principios sistmico, historicista, de objetividad, multifactorialidad y de la prctica social transformadora, lo ocurrido a partir de la primera expresin de la relacin de ayuda en materia de salud, los diferentes matices implcitos en los dismiles contextos sociales y concepciones sobre el fenmeno salud-enfermedad, el desarrollo actual de la relacin del equipo de salud con sus usuarios, las deficiencias ms frecuentes identificadas a nivel

internacional, las proyecciones actuales en la investigacin y valoracin de la calidad de los servicios de salud, el nivel de satisfaccin cientfico-tcnica e interpersonal en los usuarios y el significado del desarrollo ptimo de la espiritualidad en aquellos que, como integrantes del equipo de salud, ejercen una profesin en la cual nada humano puede resultar ajeno. Adems, se aspira a que con igual honestidad y justicia contribuye a reducir los niveles elevados de frustracin y estrs implcitos en esta problemtica sociomdica y sufridos, tanto por quienes en el rol de pacientes, familiares o integrantes presuntamente sanos de la comunidad reciben los servicios de salud, como por los miembros del equipo que desde los diferentes perfiles de trabajo se esfuerzan cada da por "dar sin recordar y recibir sin olvidar". Todo ello en el contexto de complejas relaciones interpersonales cuyo xito en gran parte depende de la imprescindible actitud de hacer el bien sin mirar a quien, y de las potencialidades de los integrantes del equipo de salud, para involucrarse en las tragedias humanas, sin otra aspiracin de reciprocidad que la profunda satisfaccin implcita en el deber cumplido.

Contenido
Introduccin/ 1 Evolucin "filognica" de la relacin equipo de salud-paciente-familiacomunidad/ 2 Enfermedad de Toms como repercusin del neoliberalismo en el campo de la salud/ 9 Etapa contempornea de la relacin equipo de salud-paciente-familiacomunidad/ 10 Lo cultural y lo espiritual en la integralidad del ser humano/ 15 Evolucin "ontognica" de la relacin equipo de salud-pacientefamilia-comunidad/ 17 Estructura del equipo de salud: criterio actual/ 20 Relacin equipo de salud-paciente-familia-comunidad: cuando se espera lo peor/ 23 Relacin del equipo de salud con sus usuarios enfermos y presuntamente sanos/ 27 Relacin equipo de salud-paciente-familia-comunidad como expresin de humanismo/ 29 Efectos placebo de la relacin positiva equipo de salud-pacientefamilia-comunidad/ 30 Requisitos para que la relacin interpersonal del trabajador de la salud devenga psicoterapia/ 32 Evaluacin de la calidad de los servicios de salud/ 37 Cmo evitar el cataclismo tico-deontolgico-humanstico?/ 40

Colectivo moral y relacin usuario-institucin: significacin tica, humanstica y teraputica/ 42 Recomendaciones para desarrollar cada vez ms la relacin usuario-institucin/ 52 Evaluacin del desempeo interpersonal del equipo de salud en sus diferentes perfiles ocupacionales/ 54 A manera de eplogo/ 58 Referencias bibliogrficas/ 60

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Introduccin
Una trgica epidemia se expande por los pases industrializados con posibilidades de convertirse en pandemia y extenderse al Tercer Mundo. Este flagelo de carcter emergente, an parcialmente oculto y de pronstico catastrfico, tiene como mecanismo patognico bsico la erosin progresiva del contexto interpersonal de las gestiones de salud y afecta tanto a los profesionales, tecnlogos, tcnicos y otros trabajadores del equipo mdico, como a los pacientes, sus familiares y otros integrantes de la comunidad. El trastorno, ha recibido la denominacin clnica de sndrome de agotamiento (burn out) y con menos frecuencia fatiga de compasin (1,2), pero cuando se masifica e incorpora, la autosubestimacin y el conflicto de identidad profesional junto con la indiferencia ante las responsabilidades integrales-docentes, asistenciales, investigativas y editoriales deviene enfermedad de Toms, como acertadamente proponen L.M. Hernndez y J. Grvas (3-6), psiquiatra e internista espaoles, pioneros en la descripcin del cuadro que denominaron as en alusin al mdico frustrado de la novela de Milan Kundera La insoportable levedad del Ser (7). Este hallazgo clnico-sociolgico es la expresin ms cruda hoy da de la repercusin del neoliberalismo sobre la praxis mdica actual y de la consecuente tendencia, en muchos miembros del equipo de salud, a subvalorar el significado del humanismo, la espiritualidad y la tica en su trascendente funcin social.

Evolucin filognica de la relacin equipo de salud-paciente-familia-comunidad

Cuando el australopiteco alcanz el desarrollo necesario para sentirse conmovido ante la enfermedad o invalidez de otro prehomnido, y opt por sentarse junto a l como nico medio disponible para expresarle su disposicin de ayuda, seguramente ignoraba que su comportamiento se inscribira en la historia como la primera relacin de ayuda en materia de salud, que a partir de aquel momento quedaran delimitados en su esencia los papeles de "reclamador" y "prestador de ayuda" con similar nitidez -en lo que se refiere a comunicacin interpersonal- que los roles de "mdico" y "paciente" o con la concepcin ampliada actual de "equipo de salud" y "usuarios", ya sean estos pacientes, familiares o integrantes de la comunidad presuntamente sanos (8). Este antecesor del hombre, pese a carecer de lenguaje hablado y contar solo con un esbozo de lo que hoy llamamos conciencia, cumpli magistralmente con dicha accin los 3 requisitos bsicos de la relacin interpersonal descritos un milln de aos despus por Don Pedro Lan Entralgo, prestigioso mdico, historiador y filsofo espaol (9). Fue capaz de ubicarse en el lugar de la otra persona, sentir como ella y disponerse a ayudarle en la medida de sus posibilidades, limitadas en su etapa prehistrica a la transmisin extraverbal de solidaridad y a ofrecerle proteccin y cuidados alimentarios; lo dems era esperar la curacin espontneao la muerte. Con el paso del tiempo, dicha "funcin" devino "oficio" y el establecimiento de esa "responsabilidad social" expres, desde la comunidad primitiva, el principio tico de justicia en la ms rudimentaria -pero vlida- de sus expresiones (10). Durante milenios los antecesores, en el cumplimiento de nuestra misin social, no pudieron hacer otra cosa que sentarse junto al enfermo, pese a lo cual, delimitaron con dicho comportamiento la fase histrica de compaa, de la relacin interpersonal de servicio que enmarca hoy da todas las gestiones de salud. Segn conocimientos actuales, se manifestaron desde entonces, no solo las fases coejecutiva (o de alianza), compasiva y cognoscitiva de la trada de Lan Entralgo, sino tambin los principios de la tica mdica ms relevantes, que son el respeto al paciente (autonoma), la beneficencia, la no maleficencia y la justicia (11), y ms importante an, se expres por vez primera sobre la faz de la Tierra la "regla de oro" de la tica mdica: tratar al paciente y sus familiares como quisiramos nosotros ser tratados de estar en su situacin.

Sentarse junto al enfermo o herido, era el nico medio a su alcance para expresar mucho antes de que aparecieran la conciencia, el pensamiento abstracto y la palabra, su elevada sensibilidad "australopiteca" -por su condicin de prehomnido- y su incondicional disposicin de ayuda. Este esbozo inferido en pleno contexto "paleomdico", de lo que hoy se denomina gestin de salud, expresaba ya en forma embrionaria los 3 requisitos indispensables para el desarrollo exitoso de la trascendente misin social, que descansa en los hombros de los que integran el equipo de salud, ellos son: el humanismo, el elevado desarrollo de la espiritualidad y el cumplimiento de las normas tico-deontolgicas. Sus respectivas expresiones paradigmticas en el mundo de hoy son la sensibilidad humana, las potencialidades compasivas, la capacidad de involucracin y sobre todo el reconocimiento de la significacin tica, implcita en que el comportamiento ante el paciente y sus familiares reproduzca siempre el que se desea para s y los seres ms queridos, si alguna vez desemperamos el papel de usuarios de los servicios de salud (12). Cuando Jos Mart verbaliz su aspiracin de que la primera ley de los cubanos fuese el culto a la dignidad plena del hombre, y en el transcurso de su corta vida demostr cuanto hizo por contribuir al bienestar y desarrollo de los que integran esa gran patria que para el fue la humanidad, ofreci con su existencia ejemplar los elementos suficientes para que se pudiera identificar el humanismo en la conducta de aquel prehomnido, quien tambin con su actitud compasiva, disposicin solidaria, involucracin ante la tragedia y bondad, hizo evidentes sus potencialidades para asumir como propias las necesidades de un semejante, al menos un milln de aos antes, que dicha virtud se identificara como la esencia de la concepcin materialista de la espiritualidad en el ser humano. Adems, qu se puede decir del comportamiento pautado por el propsito de hacer el bien sin mirar a quien, ni aspirar a otra gratificacin que la satisfaccin ante el deber cumplido, guiado por la capacidad de sentir la bofetada en la mejilla ajena y sobre todas las cosas, derivado del principio de tratar a los dems como querer ser tratados de estar en igual situacin. Al considerar a grandes rasgos la conducta "profesional" de este antecesor del ser humano, se pueden inferir las reflexiones siguientes: Sigue la praxis actual del equipo de salud en los medios neoliberales el derrotero trazado por los predecesores ms primitivos de la profesin o corre el alto riesgo de involucionar? Dicho con otras palabras, desde el "humanismo" del australopiteco, a nuestros tiempos Se ha avanzado o se ha retrocedido?

 Existen posibilidades de que las tendencias internacionales a subvalorar el humanismo, la espiritualidad y la tica en la praxis del equipo de salud lleguen a afectarnos, pese a la histrica posicin de considerar la salud como derecho priorizado de la poblacin y responsabilidad de primer orden para el Estado? Qu conducta seguir para que todos los trabajadores de la salud sean cada vez ms conscientes del elevado significado de estas pautas de comportamiento, presumiblemente presentes desde pocas tan remotas, para alcanzar el propsito de elevar de manera progresiva el nivel de salud de la poblacin? La valoracin retrospectiva de las diferentes etapas histricas por las que ha pasado la tradicional relacin, devenida relacin equipo de saludpaciente-familiar-comunidad permite establecer que, despus de la llamada etapa de compaa, vino la etapa mgica cuyo modelo de "ofertador de salud" fue el shaman. Este pretendi usar poderes sobrenaturales en su primitiva prctica "sanadora" y "curadora", y sum a los efectos placebo implcitos en su "rol social" recursos como la sugestin, la catarsis, y la inspiracin, muchos milenios antes de que los mismos fueran descritos como "herramientas" psicoteraputicas de frecuente uso en nuestros das (13). El desarrollo de las concepciones msticas con el consecuente politesmo, condicion la aparicin de la etapa animista, donde se invoc la ayuda de los dioses -solicitada desde antes del neoltico- mediante sacrificios de seres humanos y de animales, ofrendas que a travs del avance de la civilizacin se transformaron en banquetes sacramentales en cuyo contexto las sustancias psicotropas ingeridas, llamadas phrmakon devinieron races de la actual teraputica biolgica (14). La relacin mgico-animista fue progresivamente abandonada, y como destacara brillantemente Ehrenwald: "las tcnicas de la magia comenzaron a dar progresivamente paso a la magia de la tecnologa" (15). Despus, se produjeron aportes cientficos relevantes de Hipcrates, Galeno, Avicena, Maimnides y otros, aunque ms tarde, en el Medioevo, cuando todo era visto en razn de Dios se estableci la etapa clerical al ser los monjes y sacerdotes quienes asumieron el rol mdico, hasta que finalmente con el Renacimiento se restableci la concepcin cientficonatural de las enfermedades y de la gestin mdica, concepcin que determin el inicio de la etapa profesional (16). Durante este proceso de transicin que dur siglos, el halo oscurantista de la valoracin de las enfermedades como miasmas, embrujamiento o posesin demonaca fue desvanecindose en forma

progresiva y se reafirm la proyeccin cientfico-natural con la aparicin del mdico de familia, devenido prototipo del ejercicio de la medicina, que alcanz su mayor auge en los siglos XIX y principios del XX, perodo durante el cual sus apreciaciones sobre el proceso salud-enfermedad maduraron sucesivamente de somatistas a psicologistas, despus a psicosomatistas hasta que ms tarde, gracias a los aportes de psicoanalistas culturalistas y filsofos marxistas, cristaliz la etapa holstica o integral. Esta etapa posibilit la valoracin del ser humano como algo mucho ms relevante que un conjunto de rganos, as como al sujeto sano o enfermo, como objetivo fundamental de los importantes servicios mdicos, y en modo alguno la enfermedad como ente abstracto, cualquiera que fuese la brillantez de su descripcin clnica no individualizada (17). Este clsico y exitoso mdico de familia, que ejerca en pequeos poblados, fue un magnfico ejemplo de integralidad, pues en forma espontnea tomaba en cuenta los aspectos biolgicos, psicolgicos, sociales, culturales y espirituales, de sus usuarios e influa positivamente sobre ellos, haciendo gala de una profunda inteligencia emocional expresada por su capacidad para ubicarse "dentro de la piel" de sus usuarios (18). A pesar de que el equipo de salud se limitaba en aquellos tiempos al profesional mdico y a su enfermera, que junto con su rol tcnico incorporaba el de oficinista-recepcionista, y aunque el espectro de las acciones mdicas priorizaba el diagnstico y tratamiento, en forma intuitiva, se esbozaban ya acciones promocionales preventivo-protectoras, y como caracterstica central de las interacciones humanas comunitarias de este microequipo tradicional estuvo como norma priorizar las gratificaciones vocacionales, que fueron realmente muchas, sobre las materiales. El clsico mdico de familia logr sin proponrselo que, junto a su proverbial bondad y sabidura, fuese inscripto en la historia de la medicina como paradigma de humanismo, espiritualidad y tica. Su sensibilidad humana, su consistente disponibilidad afectiva y sus potencialidades para la involucracin incondicional en las problemticas de pacientes y familiares alcanz en esta etapa profesional su clmax histrico, lo cual posibilit desde entonces que la enfermera se erigiera, gracias a su desempeo maternalmente matizado, como figura ya destacada en el seno de una profesin donde an las limitaciones sociohistricas y econmicas le cerraban las puertas para su investidura profesional, obstculo discriminativo, felizmente salvado por derecho propio ms adelante. Su profunda vocacin de servicio, su brillante ejecutoria, su permanente trato amable y el humanismo implcito en "hacer el bien sin mirar a quien", determinaron que en su contexto comunitario, la trascendente

misin social del mdico de familia le permitiera un status comparable con el del maestro, el alcalde, el sacerdote y el juez, amn de que la profunda conciencia de dicha respetuosa aceptacin social implicara el continuo reforzamiento de una conducta profesional, que al decir de Jos Mart: "pareciera que tuvieran de besos siempre llenas las manos". Desafortunadamente esa "luna de miel" entre el miniequipo de salud y sus usuarios fue progresivamente deteriorada cuando acontecieron la industrializacin acelerada, la migracin a las grandes ciudades, as como la centralizacin, institucionalizacin y superespecializacin de los servicios mdicos, con el consecuente alejamiento geogrfico, laboral y afectivo del mdico y su enfermera de los pacientes y sus familiares. La comunicacin mdico-enfermera-paciente-familia-comunidad redujo de manera notable su profundidad y el miniequipo comenz a ser negativamente influido por la ola creciente de nuevos recursos tecnolgicos, que por una distorsionada incorporacin lo llevaron a limitar sus objetivos profesionales a la atencin de los problemas de salud que sus sofisticados equipos detectaran, as como a utilizar priorizadamente para su solucin el "maravilloso" aparataje instrumental acopiado (19). La concepcin del hombre involucion hasta asumirse otra vez como "conjunto de rganos", entre las motivaciones bsicas para abrazar la profesin comenz a esbozarse la peligrosa tendencia a priorizar lo econmico sobre lo compasivo humanstico. En increble paso de retroceso el objetivo mdico fue otra vez tratar enfermedades y no enfermos. En el transcurso de esta etapa tecnicista se registr la primera gran crisis de humanismo de la profesin mdica, proliferaron las superespecialidades y superdedicaciones, y se expandi vertiginosamente el equipo de salud, aunque desafortunadamente en el trnsito hacia la necesaria multidisciplinaridad se quiso prescindir del clnico coordinador e integrador, por lo que la relacin profesional result sepultada por toneladas de papeles con grficas e informes de exploraciones cada vez ms complejas, orientadas al nivel molecular sin tomar en cuenta la integralidad del ser humano (20). Ese mdico tan supertecnificado como deshumanizado se erigi como anttesis del mdico de familia, hasta que el renacer del mdico generalista contemporneo posibilit la esperada sntesis, derivada del rescate de los recursos psicosocioespirituales de su antecesor y del uso racional de los formidables avances diagnsticos, farmacolgicos e instrumentales que estn implcitos en la Revolucin Cientfico-Tcnica. El actual mdico de familia es el paradigma de esta relevante fase que se propone llamar etapa del generalista equipado, capaz de un ejercicio

regionalizado, sectorizado y dispensarizado que posibilita el reencuentro humano con los usuarios, pero ahora en el papel de guardin permanente de su salud en una relacin profundamente humana, solo factible en un contexto macrosocial diametralmente opuesto al neoliberal, por ser la salud un derecho fundamental del pueblo y una responsabilidad priorizada del Estado. Un medio social, donde el hombre deja de ser lobo del hombre gracias a un sistema de produccin social, en el que la ayuda mutua y la preocupacin por "los humildes de esta tierra" -con los que ech su suerte Jos Mart- deviene pauta de conducta y manantial inagotable de esa espiritualidad que l tan brillantemente defini como: "lo que nos induce a comportamientos ajenos a nuestras necesidades corpreas; espiritualidad que nos anima, nos fortalece y nos agranda" (21). Sin embargo, no fue igual la suerte corrida por la gestin integral de salud en otros medios, pues pocas dcadas despus aparecieron en el Primer Mundo nuevos factores, esta vez predominantemente socioeconmicos que comenzaron a incidir de manera simultnea sobre los integrantes del equipo de salud y sobre los pacientes y familiares. Las corrientes neoliberales con su percepcin de los estados ineficientes y corruptos los libera implcitamente de una de sus mayores responsabilidades: garantizar la salud de la poblacin. Por esta va surgen empresas intermediarias privatizadoras y mercantilizadas, los servicios mdicos se hacen inaccesibles para grandes sectores de la poblacin, cada vez ms olvidados y vctimas del nuevo orden social mundial matizado por: slvese quien pueda! (22). La relacin profesional-tradicional comienza nuevamente a deteriorarse en su segunda crisis de humanismo, pero esta vez caracterizada por afectarse tanto las potencialidades interpersonales de los integrantes del equipo, como la de los pacientes y familiares, quienes como respuesta a los limitados y costosos servicios de salud, reaccionan de manera hostil ante el equipo a quien errneamente achacan su abandono asistencial. Como consecuencia ocurre una transformacin de la tradicional veneracin al mdico y su equipo, debido a descarnadas actitudes de rechazo, en nada favorecedoras de los imprescindibles componentes compasivos de la relacin profesional (23). Este es el momento para reflexionar sobre las caractersticas que diferencian la tradicional prctica privada de la medicina en los medios capitalistas, de la actual prctica privatizada, ya que en la primera, todava podan manifestarse de manera no excepcional comportamientos profesionales altruistas como das de consultas gratuitas para pacientes pobres o el acopio de muestras medicamentosas para hacerlos llegar a los enfermos

ms necesitados; conductas que en mi adolescencia supe identificar y admirar en prestigiosos mdicos de la poca, capaces de involucrarse, gracias a su ejemplar sensibilidad humana, en la tragedia implcita en el total abandono de los desposedos debido a los insuficientes sistemas de salud existentes en Cuba antes del triunfo revolucionario. Estas conductas que expresan humanismo y la profunda vocacin de servicio de quienes abrazaron en todas las pocas la profesin, quedaron totalmente eliminadas por las empresas privatizadoras, toda vez que al incorporarse las leyes ms crudas del mercado a la ms humana de las profesiones, el tiempo de consulta dej de pertenecer al profesional, ahora progresiva y asfixiantemente limitado por sus empleadores. De igual modo corrieron la misma suerte las indicaciones de psicoterapia, das de reposo o la eleccin de medicamentos efectivos con independencia de sus costos, as como la imprescindible libertad total para la indicacin de complementarios, hospitalizacin o intervenciones quirrgicas; decisiones cuyo estricto control empresarial actual remeda el clsico principio comercial de: "lo toma o lo deja" y expresa la brutal explotacin comercial, tanto de los usuarios como de profesionales, tecnlogos y tcnicos de la salud. Sin esta explotacin seran materialmente imposibles las elevadas ganancias de quienes ocupan cargos directivos en estas "fbricas de salud" del tipo "Managed Care" y "Health Maintenance Organizations", empresarios que adems de truncar el imprescindible espectro de recursos y decisiones mdicas, que deben ser patrimonio exclusivo de las normas cientfico-tcnicas y tico-humansticas del galeno, se enriquecen en forma galopante a expensas de la reduccin del status socioeconmico del facultativo y de la total frustracin de su trascendente realizacin vocacional (24). Todo lo anterior son factores objetivos en la praxis profesional actual en los medios desarrollados, a los que se suma la angustiosa percepcin de los miembros del equipo, de estar incluidos en un catastrfico sistema de salud que disminuye de manera progresiva su status, mientras enriquece escandalosamente a sus directivos con ingresos que rondan el milln de dlares mensual, como destacan Rodrigo Muoz y Harold Eist (expresidentes de la Asociacin Psiquitrica Americana) en su magnfico libro People versus Managed Care (25). Las consecuencias del ejercicio mdico cada vez ms sometido a la catastrfica y estresante intrusin de los medios masivos de comunicacin, frecuentemente carentes de tica y rebozantes de sensacionalismo son responsables en alto grado -junto al proliferante grupo de abogados "cazademandas"- del creciente fenmeno de las reclamaciones por mala prctica y del pago de costosos seguros mdicos para enfrentar dichas

consecuencias (5,3); determinantes de la fatdica transformacin de la relacin mdico-paciente (RMP) en "relacin mdico-demandante potencial", donde la mirada acuciosa del enfermo, antes dirigida a inferir su pronstico, deviene observacin crtica orientada a detectar posibles errores mdicos, condicin interpersonal nada facilitadora de la imprescindible compasin y disposicin de ayuda ante el sufrimiento del paciente (26). Estas frustrantes realidades son tambin consecuencia en algunas latitudes de una enseanza profesional, donde se tiende a enfatizar la informacin sobre la formacin, la tcnica sobre la compasin y la instruccin sobre la educacin (27). Ello implica que egresen mdicos con elevado nivel de informacin y actualizacin, pero poco sensibles; con alto grado de tecnificacin, pero poco involucrados; bien entrenados, pero afectivamente distantes; equipados, pero poco integrales; motivados por el desarrollo cientfico, pero mucho menos por el contacto humano, formacin distorsionada que implica el progresivo alejamiento afectivo durante su praxis (28); por consiguiente, la trgica subvaloracin de la relacin profesional con pacientes y familiares, junto con la catastrfica tendencia al abandono del mtodo clnico, que como ha destacado el profesor Miguel Moreno: ha sido, es y ser siempre la piedra angular del pensamiento mdico (29).

Enfermedad de Toms como repercusin del neoliberalismo en el campo de la salud

La enfermedad de Toms es un certero indicador de las consecuencias del ejercicio profesional en el mundo de hoy, por lo que se transcriben textualmente los criterios de J. Grvas y L.M. Hernndez Monsalve (clnico y psiquiatra espaoles) que la describieron con toda brillantez:
"La profesin sanitaria exige vocacin, conocimientos cientficos y cierto arte. El mdico ha sido un laico mediador entre el ac del dolor y el sufrimiento, y el all del alivio y el consuelo, poseedor de los secretos de la vida, de la muerte, del sexo y de todo aquello que sucediese al otro lado de la frontera de la piel; el saber mdico se ha configurado como una mezcla de ciencia, magia y misterio, pero en unas dcadas, la imagen mgica y todopoderosa del mdico se ha convertido en un romntico recuerdo difcilmente reconocible entre las batas blancas de nuestros ambulatorios y hospitales". "Es un trastorno de la identidad del profesional sanitario cuyo sntoma cardinal es la prdida de la autoestima y se acompaa de desnimo en el trabajo diario, ausencia de expectativas de mejora y creencia de que solo en otro lugar es posible trabajar con fundamento cientfico. En su

etiologa participan factores predisponentes y desencadenantes. Entre los predisponentes hay que destacar los educacionales (formacin de pre y posgrado poco acorde con la realidad), de la estructura sanitaria (repercusin del caos sanitario sobre el trabajo cotidiano) y del ambiente social (insatisfaccin de la poblacin con la salud aunque mejoren los indicadores sanitarios)" (4).

Es innegable que el contexto internacional antes comentado es un caldo de cultivo para la proliferacin de este cuadro y no se exagera al plantear que si se fracasa en su transformacin, el resultado final sera: la universalizacin de esta crisis de identidad en los mdicos, que no se tardara en ser substituidos por computadoras de ltima generacin, y tambin, la masificacin catastrfica de pacientes y familiares frustrados en su aspiracin de ser atendidos por profesionales que respondan a sus expectativas cientficas y tico-humansticas, con la alternativa de recurrir finalmente a los "conocimientos" y "orientaciones" cibernticas, seguramente "ms rentables" para las empresas privatizadoras, pero totalmente carentes de espiritualidad y en absoluto ajenas a la realidad de que en las relaciones profesionales con pacientes y familiares, lo afectivo es lo ms efectivo (30). La modernidad y los esfuerzos por buscar soluciones, a muchos de estos factores, implica la necesidad de reflexionar sobre la etapa actual de la praxis del equipo de salud en el Primer Mundo.

Etapa contempornea de la relacin equipo de salud-paciente-familia-comunidad

El desarrollo de la ingeniera gentica, la trasplantologa, el estudio del genoma, la fertilizacin in vitro y la aparicin de nuevos fenmenos como el alquiler de teros, el trfico de rganos, la compra de sangre, la ambigedad en la definicin de muerte cerebral, las tcnicas de resucitacin y de mantenimiento de las funciones vitales hacen surgir nuevos dilemas ticos. La relacin profesional se afecta an ms y los usuarios, abandonados a su suerte por los estados y los "monopolios privatizadores", se hostilizan ante los facultativos al responsabilizarlos injustamente por el caos asistencial existente en muchos pases, con independencia de su podero econmico (31). Bernard Lown, premio Nobel de Medicina de 1995, citado por Moreno, expres: "muchas veces, la sangre de los pacientes va camino al laboratorio antes de terminar de hablar con l, y mucho antes de ponerle una mano encima" (32).

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Estos y otros factores explican en parte las profundas frustraciones profesionales y la recproca insatisfaccin cientfico-tcnica e interpersonal de los usuarios, catastrfica situacin en la que difcilmente pueda el facultativo cumplir en forma adecuada las fases coejecutiva, compasiva y cognoscitiva (9). Precisamente en los medios neoliberales es donde las crudas leyes del mercado convirtieron la medicina en mercanca y los enfermos otra vez en enfermedades, que estos factores antirrelacin mdico-paciente implican el inminente riesgo de otra profunda crisis de humanismo, espiritualidad y tica: Crisis de humanismo: porque en dichas condiciones de ejercicio profesional difcilmente puede sentirse respeto absoluto por la dignidad del usuario, ni dedicarse a su bienestar y desarrollo. Crisis de espiritualidad: por resultar sumamente difcil asumir como propias las necesidades de un paciente que se percibe como demandante potencial y totalmente desprovisto del "arousal de la fe" que tan favorablemente matiz el ejercicio mdico en otros tiempos, latitudes y sociedades. Crisis de tica: porque ni la autonoma, la beneficencia, la no maleficencia y la justicia ni la "regla de oro" de comportarse ante el usuario como quisiramos que se comportaran con nosotros de estar en su lugar, se expresan -con la calidad adecuada- cuando dejan de ser actitudes y virtudes mdicas espontneamente derivadas de la compasin y el sentido del deber, y se convierten en exigencias expresadas en un terreno bien ajeno al interpersonal, el de la querella judicial (33). Como reaccin esperada ante esta difcil problemtica mundial, muchos bioeticistas han recurrido a la identificacin, descripcin, valoracin y difusin de las reas de conflicto tico ms importantes que enfrenta el facultativo durante sus diferentes gestiones como organizador y promotor de salud, as como en su proyeccin diagnstica, curativa y rehabilitatoria, reas de conflicto sintetizadas en los macro y microparadigmas que constituyen la esencia de la etapa actual de la relacin equipo de salud-paciente-familiar. Luego de comentar las etapas de compaa, mgica, animista, clerical, profesional-integral, tecnicista y del generalista equipado en la clsica relacin mdico-paciente se llega al momento de abordar su etapa ms reciente, con la proposicin de denominarla etapa paradigmtica.

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Nicols P. Ninos, en un formidable editorial de la revista Critical Care Medicine, se refiere a esta carta recibida del familiar de un paciente recluido en su servicio de cuidados intensivos:
"Yo s que usted piensa que la disposicin de no permitir nios menores de 14 aos en su unidad es una medida justa, pero Ha pensado cmo debe sentirse un nio de 9 aos cuando se le prohbe ver a su padre que quiz no viva lo suficiente para que pueda decirme otra vez, buenos das mi rayito de sol? Por favor, tenga en cuenta esto antes de romper otro corazn".

Con esta dramtica situacin, referida en un lenguaje donde lo afectivo trasciende lo cognitivo, el autor describe brillantemente el profundo dilema tico implcito entre las exigencias de la tecnificacin de la medicina de hoy, y el humanismo de los profesionales. Estas reas de conflicto, delimitadas por 2 polos y un amplio espectro que define el rango en que se desplazan las decisiones de conciencia planteadas con mayor frecuencia a los facultativos, se denominan macro y microparadigmas bioticos segn sea su campo de accin y grado de generalizacin. Si se reflexiona sobre este paradigma tcnico, descrito por Ninos (34), se aprecia que sus extremos -que representan fuerzas en direccin opuesta- son las exigencias tecnolgicas ejemplificadas con la unidad de cuidados intensivos y sus requerimientos de asepsia y disciplina, as como el humanismo, expresado por la sensibilidad e involucracin del profesor ante la situacin angustiosa del nio. Dejarse llevar por los sentimientos implicara un riesgo tcnico para los restantes pacientes y posiblemente tambin para el nio de 9 aos; cumplir las exigencias tecnolgicas significara enfrentarse a una dolorosa limitacin para el nio. En definitiva, cuando el facultativo valora la situacin y toma una decisin, constituye sin duda alguna una vivencia altamente tensionante, por lo que se propone considerar los paradigmas como situaciones estresantes tradicionales o "emergentes." Estas ltimas son las ms vinculadas a los factores adversos arriba descritos, que repercuten sobre el trabajo mdico actual en el Primer Mundo. Stone (35) insiste en los macroparadigmas descritos por Elhauge (36), cuando valora los conflictos a enfrentar durante la distribucin de recursos en la atencin a la salud y que denomina macroparadigma profesional, cuyos polos conflictivos estn representados por las normas establecidas y la calificacin de los profesionales a seleccionar y ubicar: moral, donde se debaten a nivel de conciencia los derechos de

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los usuarios y las posibilidades del proveedor; econmico, con los polos costos-beneficios; poltico, cuyos extremos estresantes estn representados por las necesidades y el presupuesto disponible, que pretendi ser pragmtica y trgicamente "resuelto" por el neoliberalismo, al plantear que los estados no deben preocuparse por las necesidades de salud de la poblacin ni el monto del presupuesto planificable, y que deben derivar dicho conflicto hacia empresas privadas mercantilistas a cuyos directivos posiblemente este conflicto no les afecte el sueo. Este paradigma solo es actualmente aplicable a contados pero dignos gobernantes, que en algunos pases -con independencia de su sistema socioeconmico- son conscientes del significado humano de la atencin estatal a la salud. Al seguir estas lneas de pensamiento podramos referirnos tambin a microparadigmas que contrariamente a los antes descritos actan con mucho menor grado de generalizacin, pero se expresan directa y especficamente en la relacin interpersonal profesional. Asimismo, se puede describir: El tico: con los polos autonoma-paternalismo (37). El compasivo: con los polos insensibilidad involucracin. El integral: con el conflicto entre lo biolgico y lo psicosociocultural espiritual. El relacional: con los polos activo pasivo-participacin mutua. El didctico: con el espectro enseanza activa-enseanza pasiva. El transferencial: con los opuestos transferencia-contratransferencia. El laboral: con los extremos sacerdocio-profesin. El confidencial delimitado por la proteccin individual-proteccin social y cuyo ejemplo ms tpico se produce en los casos de pacientes con SIDA. El comunicacional: con los extremos verbal-extraverbal, aspectos estudiados con profundidad por Borroto y Aneiros en nuestro medio (38). El planificador: con los polos conductas conscientemente programadas segn las necesidades identificadas durante la relacin conductas espontneas de altas potencialidades iatrognicas. El de calidad: con los polos satisfaccin-insatisfaccin en las dimensiones descritas por Donabedien como tcnica e interpersonal (39). El productivo: expresa el conflicto demanda-tiempo. El de campo de accin: con los polos didico (mdico-enfermo), masivo (institucin, equipo, paciente, familiares, usuarios sanos, comunidad).

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 El teraputico: con los extremos riesgos-beneficios. El profesoral: cuyo espectro se desplaza entre la necesidad docente y
la iatrogenia, situacin que ante la presencia de un sntoma poco frecuente, resulta muy estresante por tener el profesor conciencia de que la exploracin por muchos alumnos podra devenir iatrogenia tanto para el paciente como para sus familiares, que en parte ha desempeado un papel en el desarrollo de recursos audiovisuales como el video, las presentaciones en power point y las fonograbaciones (cuadro 1).
Cuadro 1. Algunos macro y microparadigmas de la relacin contempornea equipo de salud-paciente-familiar-comunidad Macroparadigmas
Espectro del conflicto

Denominacin
Tcnico Profesional Moral

Polo
Exigencias tecnolgicas Normas Derechos del usuario

Polo Humanismo Calificacin Posibilidades del proveedor

Poltico
Econmico

Necesidades
Costos

Presupuesto
Beneficios

Microparadigmas
tico Compasivo Integral Relacional Didctico Transferencial Laboral Confidencial Comunicacional Autonoma Insensibilidad Aspectos biolgicos Activo pasivo Aprendizaje activo Transferencia Sacerdocio Proteccin individual Verbal Paternalismo Involucracin Psicosociocultural espirituales Participacin mutua Aprendizaje pasivo Contratransferencia Profesin Proteccin social Extraverbal

Planificador De calidad Productivo Campo de accin Teraputico Profesoral

Conductas programadas Satisfaccin Demanda Didico Riesgos Docencia

Conductas espontneas Insatisfaccin interpersonal y tcnica Tiempo disponible Masivo Beneficios Iatrogenia

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Todos ellos y seguramente muchos ms en un contexto representado en cada pas por su momento histrico social, sistema de produccin y grado de prioridad conferido por el estado a la salud de la poblacin. El xito de la RMP en esta etapa paradigmtica depende en parte del grado de conciencia que el prestador de ayuda tenga de los macro y microparadigmas que lo influyen en cada momento, y de su capacidad para planificar sus acciones con el propsito de acercarse, en el mayor grado posible, al polo que ticamente considere ms adecuado. Es indiscutible que salvo en los contados pases en que existe voluntad poltica para enfrentar las necesidades de salud de sus pobladores, la etapa paradigmtica de la RMP se caracteriza por el alto nivel de estresores que inciden sobre el profesional de la salud durante una praxis cada vez ms ansiognica. La problemtica que se plantea es cmo mantener e incrementar el acercamiento humano durante la gestin mdica en situaciones tan complejas, tanto para pacientes y familiares, como para el equipo? Antes de proponer algunas reflexiones al respecto, se debe insistir en una visin integral del ser humano, que se mantendr con independencia de que el rol desempeado sea el de receptor o proveedor de salud.

Lo cultural y lo espiritual en la integralidad del ser humano

Es realmente necesario ir ms all del actual desglose del ser humano como ente biolgico, psicolgico y social? La respuesta es que no se considera imprescindible en otros campos del saber en los que lo cultural y espiritual, en su estrecha relacin dialctica, quedan implcitos en el nivel psicosocial y en los que la diferenciacin de estas categoras no arrojara beneficio alguno, pero s creemos que es indispensable en el mundo de hoy, si pretendemos contribuir al enfrentamiento de la catastrfica tendencia a deshumanizar una profesin en la que nada humano puede resultar ajeno y la justificacin de este desglose se sustentara en: La crisis de humanismo por la que atraviesa actualmente en muchos pases, "la ms humana de las profesiones". La necesidad de insistir en el significado de los objetivos instructivos y educativos en la formacin de los integrantes del equipo de salud. La trascendencia de destacar la ntima relacin existente entre los objetivos educativos, y el desarrollo cultural y espiritual de los educandos. La importancia medular del desarrollo de la espiritualidad para alcanzar la excelencia humanstica en la gestin de salud (40).

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En efecto, aun cuando el ms desarrollado de los seres vivos, puede identificarse indistintamente mediante las definiciones de ser social o biosocial, diferentes necesidades sociohistrico-conceptuales -acusadas en el campo de la formacin mdica- y de las gestiones preventivo-curativorehabilitatorias determinaron denominaciones ms complejas, orientadas a destacar con objetivos didcticos, aspectos a veces peligrosamente subvalorados. De esta manera surgieron trminos cada vez ms diferenciados como: unidad biopsicosocial que destaca lo psicolgico a pesar de considerarlo implcito en lo biosocial y, por ltimo, las concepciones que ponen en relieve otros aspectos como "la biopsicosociocultural y la biopsicosocioespiritual" que pretenden subrayar especificidades incluidas en lo psicosocial. Lo cultural y lo espiritual han sido reflejados en la literatura internacional como sinnimos, sin afectar las necesidades formativas en campos del saber ajenos a la medicina, donde lo cultural y lo espiritual se usan indistintamente, para designar ideologas, creencias, conocimientos, convicciones, creatividades cientfica y artstica, tradiciones, necesidades, intereses, valores, motivaciones, virtudes, actitudes, emociones, sentimientos, costumbres, apreciacin esttica, preferencias, habilidades y hbitos, parcial o totalmente desvinculados de las necesidades personales ms perentorias en los niveles biolgico, psicolgico y social (41,42). Sin embargo, se cree que la nueva escisin, que tambin responde a objetivos didcticos es actualmente imprescindible en el campo de la salud y la enfermedad. Una visin panormica de la filogenia lleva a la reflexin de que 5 mil millones de aos atrs solo exista materia inorgnica en el planeta Tierra; fue necesario desde entonces un largo proceso que iniciado con la espuma verde en los ocanos surgiera la vida en rudimentarias formas vegetales, seguidas por la aparicin de los protozoarios, celentreos, anlidos, moluscos, crustceos, insectos, peces, anfibios, reptiles, aves, mamferos, primates y prehomnidos. Lleg de esta forma un momento en que el desarrollo biolgico junto con las necesidades adaptativas viabilizaron la produccin de herramientas, con la consecuente aparicin de la industria ltica en el contexto del embrionario colectivo social, as como la necesidad de desarrollar progresivamente el pensamiento junto con la palabra, y se alcanz con la aparicin de la conciencia el nivel psicolgico. Este permiti por vez primera el reflejo del entorno como objetos y fenmenos con significado propio segn las necesidades del sujeto y tambin la modificacin del medio durante su adaptacin creadora al mismo (43).

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Durante unos 2 millones de aos el prehomnido y, despus con mayores posibilidades, el hombre, crearon su medio cultural y de inicio incorporaron rudimentarios valores sociales, despus los culturales y ms tarde comenz a delimitar sus valores morales como formas de conciencia social e individual para pautar sus relaciones individuales y colectivas, as como con otros hombres y con su entorno natural y cultural. Se estudiar el origen histrico de lo propiamente cultural y lo estrictamente espiritual; lo cultural vinculado con los intereses derivados de la progresiva transformacin del medio natural por la mano del hombre y lo espiritual, relacionado con los valores morales y las virtudes, que a pesar de su limitado desarrollo en dicha etapa, posibilitaron la subsistencia grupal del ser humano en sus fases de recolector y cazador. Se alcanz finalmente la etapa actual de desarrollo de estas pautas morales cada vez ms especficas en su establecimiento, aceptacin, y generalizacin, as como en lo referente a niveles de exigencia y formas de control (44,45).

Evolucin ontognica de la relacin equipo de salud-paciente-familia-comunidad

En la valoracin ontognica, la unin del vulo con el espermatozoide inicia, con la concepcin, esa continua interaccin dialctica sujeto-medio que tendr durante 9 meses a la madre como intermediaria directa, para devenir -luego del nacimiento- interaccin guiada por padres, familiares, educadores, paraiguales y legistas, hasta que el sujeto alcance la madurez suficiente para su progresiva independencia. Es durante este proceso que solo termina con la muerte, que se perfilan y expresan las caractersticas biolgicas, psicolgicas, sociales, culturales y espirituales que diferencian a los individuos en un medio sociocultural determinado. Este sistema estructurado y consistente de caractersticas recibe el nombre de personalidad, lo cual pautar la forma caracterstica en que cada sujeto desarrolle su adaptacin creadora al medio (46). Cuando se vuelve a la definicin martiana de lo espiritual como todo aquello que induce a comportamientos ajenos a nuestras necesidades corporales, y se regresa al hombre primitivo, se reconoce que durante su evolucin se delimitan a partir de sus necesidades corpreas -de absoluta perentoriedad- otras necesidades personales, que determinan un espectro cuyos polos extremos son las necesidades biolgicas seguidas, en orden de perentoriedad decreciente, por las psicolgicas, sociales, culturales y espirituales.

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Para la delimitacin conceptual de las necesidades propiamente culturales y las ntidamente espirituales, el aspecto ms importante en nuestro criterio es el salto cualitativo, expresado cuando las necesidades personales llegan a subordinarse a las necesidades de otros, condicin esencial para caracterizar la vocacin mdica y tambin nuestra acepcin del polo espiritual en la integralidad del ser humano. La formidable imbricacin de las categoras cultural y espiritual, cada vez ms alejadas de nuestras necesidades primarias, se hace evidente cuando se reconoce en lo cultural el prembulo inductor de lo espiritual; aunque en forma no excepcional pueden existir trabajadores de la salud dotados de una vasta cultura y carentes de esa capacidad emptica que posibilita la compasin, la disposicin solidaria y el alto nivel de involucracin interpersonal, indispensables para el pleno y exitoso cumplimiento de la gestin de salud. Este desglose necesario dentro de la categora psicosocial permite tambin identificar la condicin ms pura de la interaccin de ayuda en materia de salud; una relacin interpersonal de servicio, que no debe aspirar a reciprocidad alguna, cuando la profunda vocacin permite "sentirse pagado lo bastante con la dicha de una madre, con una cara que sonre porque ya no padece o con la paz de un moribundo a quien se oculta la llegada de la muerte". Estas virtudes -destacadas por Esculapio- son las que matizan el comportamiento de nuestros profesionales internacionalistas, de las monjitas cuyo estoico trabajo tantas veces ha destacado nuestro Comandante en Jefe, y es lo que inexcusablemente hacen todos los que se consideran dignos de haber abrazado la profesin Cabra entonces alguna limitacin para reconocer la identidad conceptual entre espiritualidad y vocacin mdica? O Para aceptar que los paradigmas de espiritualidad en otros mbitos de la vida en sociedad, son los hroes y los mrtires, donde el sacrificio de sus necesidades personales -subordinadas a necesidades ajenas- alcanza su clmax? Algunos pensamientos vinculados con nuestra profesin permiten tambin expresar la importancia de lo cultural y lo espiritual en la formacin del mdico, as como la trascendencia de lo cultural en el desarrollo de la espiritualidad. El "no solo de pan vive el hombre", "ser culto para ser libre" y el clebre aforismo de Letamendi: "El que solo medicina sabe, ni medicina sabe" hablan por s solos de la relevancia de lo cultural, mientras que: "Haz bien y no mires a quien", "sentir la bofetada en la mejilla ajena" y "estar junto al deber y no junto al provecho" expresan sensibilidad, compasin e involucracin desinteresada de los integrantes del equipo de salud, mientras que "saber dar sin recordar y recibir sin olvidar" pudiera apli-

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carse como pauta espiritual en la relacin maestro-discpulo desde Hipcrates a la fecha. En relacin con el campo de la filosofa, lo estrictamente cultural estara ms vinculado a la teora de la informacin, a la lgica y la esttica, mientras que lo conceptuado como espiritual se acercara ms a la tica, la deontologa y axiologa (44). El reconocimiento de que el humanismo, la espiritualidad y la tica resultan trminos ntimamente relacionados y que en muchos casos abarcan campos superpuestos, sera tan justificado como aceptar que el desarrollo de estas virtudes en los miembros del equipo de salud resulta una tarea tan trascendente, como esforzada y permanente (47). Estas pautas de conducta que representan los valores espirituales ms desarrollados se modelan y difunden coincidentemente con el desarrollo de la conciencia social aunque su aceptacin y control dependen fundamentalmente del individuo durante las llamadas decisiones de conciencia. La incorporacin adecuada de estos valores desempea un trascendente papel en la integralidad del ser humano, tanto en su rol de profesional de la salud, como en el de paciente, familiar y usuario sano: Recordar los fundamentos de la relacin interpersonal en lo referente a saber ubicarse en el lugar del enfermo (fase coejecutiva); sentir en algn grado como l (fase compasiva) y disponerse incondicionalmente a ayudarle (fase cognoscitiva) (9), se aceptar que sin espiritualidad no puede haber relaciones equipo de salud-paciente-familia exitosas. Considerar el humanismo como el respeto absoluto por el hombre y la preocupacin por su mejor desarrollo y bienestar, se puede inferir que sin espiritualidad no hay humanismo. Tener en cuenta los principios clsicos de autonoma, beneficencia, no maleficencia y justicia y su "regla de oro" de comportarse ante los dems como quisiramos que se comportaran con nosotros, no es difcil relacionar la tica mdica con la espiritualidad hasta el punto que sin espiritualidad no hay tica mdica, ni tica de los trabajadores administrativos y auxiliares de la salud. La reflexin final es que sin espiritualidad no puede haber humanismo, tica profesional, ni relaciones equipo de salud-paciente exitosas, y sin esos factores reforzadores de la vocacin de servicio -esencia de nuestra profesin- el ejercicio mdico deviene frustracin permanente y no la realizacin profesional que todos los formadores mdicos desean para los educandos (48).

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Por ltimo, se desea valorar con el lector cules son las actitudes contrapuestas a la espiritualidad y cul sera su repercusin sobre la relacin equipo de salud-paciente-familia-comunidad: Egosmo. Pasotismo o indiferencia ante problemticas de otros. Hedonismo o bsqueda del placer a todo precio. Crueldad. Irresponsabilidad. Deslealtad. Insensibilidad humana. Carencia total de altruismo. Ausencia de esa gran virtud humana que es la solidaridad (49).

Estructura del equipo de salud: criterio actual

La toma de conciencia sobre la trascendencia del trabajo en equipo, para garantizar las gestiones de salud, fue en parte facilitada por el enfrentamiento social a las necesidades asistenciales implcitas en las guerras mundiales. Esta alcanz su clmax cuando en 1945, en Inglaterra, 2 profesionales de la salud asumieron la importante tarea de rehabilitar a miles de soldados britnicos afectados por el trastorno psicosomtico entonces denominado "corazn de soldado" (50). La apreciacin de Maxwell Jones (psiquiatra) y Paul Wood (cardilogo) fue la nica va de solucin para dicha relevante tarea, que consista en canalizar las potencialidades de ayuda existentes en todas las personas bajo el techo de la institucin, y en formidable paso de avance conceptual no solo ampliaron su apreciacin de equipo de salud con la inclusin de todos los profesionales y tcnicos disponibles, sino que sumaron adems al personal administrativo y de servicio -e incluso- a los propios pacientes, cuyas interacciones de ayuda llegaron a erigirse en la prctica, como el principal puntal humanstico de aquel nuevo estilo de trabajo. Este nuevo estilo estaba estructurado sobre la base de los principios organizativos que identifican desde entonces las comunidades teraputicas en el campo de la salud mental (51,52). Un aspecto que ha sido poco enfatizado en la literatura internacional es que la validacin histrica de la utilidad de los principios de la comunidad teraputica, cuya esencia es la aplicacin intramuros de proyecciones sociolgicas en el campo de la psiquiatra y la medicina, hizo factible otro paso de elevada relevancia: la aplicacin de similares proyecciones "allende los muros institucionales" (53).

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Se demostr que la utilizacin de los recursos materiales y humanos existentes en cualquier comunidad aportara similares resultados positivos; estas expectativas se expresaron en la prctica exitosa de la psiquiatra y la medicina en la comunidad como consecuencia de la expansin de los aportes teoricoprcticos de la sociologa en las ms modernas concepciones preventivas, clinicoepidemiolgicas, etiopatognicas, teraputicas y rehabilitatorias (54). En parte por su profunda involucracin en la bsqueda de soluciones para la relevante tarea enfrentada, y quiz tambin por su modestia como profesionales dedicados, se pas por alto que su visin de futuro contribuy a la ampliacin del equipo de salud no solo en el campo de la psiquiatra y la salud mental, sino en muchas otras especialidades igualmente necesitadas de equipos interdisciplinarios y modelos sociales para atender los problemas de salud. Sus brillantes aportes, junto con las crecientes necesidades derivadas de la Revolucin Cientfico-Tcnica, permitieron el desarrollo vertiginoso de nuevas dedicaciones de rango profesional, tecnolgico y tcnico; proyecciones de trabajo que en plena Revolucin Cientfico-Tcnica posibilitaron junto con otros factores la expansin de los equipos y el reconocimiento de los trascendentes aportes de socilogos, psiclogos, bilogos, laboratoristas, radilogos, bacterilogos, odontlogos, trabajadores sociales, terapeutas ocupacionales, fisioterapeutas, nutrilogos, foniatras, logopedas, psicoeducadores, antroplogos, bioestadsticos, fsicos nucleares, farmaclogos y otros muchos, hasta el punto de que los servicios mdicos actuales se veran imposibilitados de cumplir sus funciones sin esta proyeccin colectiva de trabajo. Hoy da nadie cuestiona las potencialidades teraputicas implcitas como efecto placebo, en el trato respetuoso, amable y dedicado de los profesionales, tecnlogos y tcnicos de la salud en cualquier institucin hospitalaria o ambulatoria, ni muestra reparo alguno para aceptar que la ayuda psicolgica emanada del contacto humano cuando se orienta tcnica y planificadamente a promover o restablecer la adaptacin creadora al medio, se convierte en ese formidable recurso asistencial identificado como psicoterapia, cuando procede de personas con rango tcnico y el adecuado grado de entrenamiento para aplicarla segn la profundidad de los objetivos trazados (54,55). El prximo paso de avance en el campo de la ayuda psicolgica en las instituciones de salud ser dado cuando exista ms conciencia de que el personal administrativo y auxiliar de nuestros centros de salud, rene tam-

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bin sobradas condiciones humanas para que se aprovechen, mediante la debida educacin y orientacin, sus elevadas potencialidades solidarias, como determinantes de efectos placebos de menor magnitud, pero cualitativamente similares a los que se derivan de los vnculos afectivos positivos establecidos con profesionales, tecnlogos y tcnicos. Destacar los trascendentes aportes teraputicos indirectos, derivados del profundo humanismo de los trabajadores de la salud, con independencia de su calificacin y perfil de trabajo, constituye una de las esencias conceptuales del movimiento de los colectivos morales en el campo de la salud, Para lograr la canalizacin prctica de estas formidables influencias, el paso ms importante sera que cada uno de los trabajadores de nuestras instituciones fuese educado en el propio trabajo, para percatarse del potencial de ayuda psicolgica implcito en su elevada sensibilidad humana, actitud bondadosa, capacidad emptica, disponibilidad de servicio, poder de involucracin y vocacin mdica; se insiste que este ltimo factor motivacional est presente (consciente o inconsciente) en la gran mayora de los trabajadores que hacen "huesos viejos" en los servicios de salud, muchas veces sin lograr identificar su profunda vocacin de servicio y menos an sus potencialidades teraputicas. Se reiteran, sus potencialidades teraputicas , aunque existan comprensibles resistencias para aceptar que las modestas, pero en modo alguno despreciables influencias psicolgicas positivas de cualquier miembro del equipo -sin importar cuan humilde sea- implica efectos teraputicos, siempre que su inteligencia emocional y el reconocimiento educativamente transmitido de la importancia de su aporte humanstico, les permitan desde su rol de simple trabajador, reforzar ante los usuarios la imagen de la institucin y su equipo o apuntalar la seguridad de pacientes y familiares disminuida por el quebrantamiento de la salud (56). Muchas veces la subutilizacin de estas potencialidades teraputicas se deriva de subestimar el valor de una sonrisa, de los mensajes solidarios, de las actitudes comprensivas, de las palabras de apoyo o de los enfoques optimistas transmitidos verbalmente aun cuando sean de manera tan sencilla como: "est usted en las mejores manos y todo saldr bien". Se considera imprescindible destacar el efecto teraputico implcito en la amabilidad y solidaridad de un portero, de un camillero, de un ascensorista, del personal de admisin, de los trabajadores del departamento de informacin, auxiliares de limpieza, pantristas, custodios institucionales y otros modestos integrantes del equipo. No se puede olvidar que la responsabilidad de que los trabajadores auxiliares y administrativos identifiquen,

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utilicen y perfeccionen sus potencialidades humansticas -siempre dentro del equipo de salud- recae sobre nuestros hombros como directivos, profesores o profesionales y tcnicos de experiencia, de los que debe emanar una cascada de influencias formativas basadas sobre todo en la ejemplaridad, la informacin, la exteriorizacin de intereses y la persuasin. Casi medio siglo atrs, al percatarnos de la forma inadecuada en que una auxiliar de mi hospital rural recriminaba a una humilde madre campesina por caminar sobre el piso -an hmedo- que acababa de limpiar, sostuve en privado con mi compaera de trabajo una conversacin orientada a hacerle comprender el significado de un regao hostil, para una madre cuyo beb se debata en aquel momento entre la vida y la muerte, como consecuencia de un severo cuadro de acidosis metablica, que exigi su hospitalizacin de urgencia. Los resultados de aquella conversacin recprocamente enriquecedores, pues al convencerla del importante efecto positivo del trato respetuoso y afable de cualquier trabajador del centro, logr gracias a una sincera y profunda introspeccin, convertirse a partir de entonces en un verdadero manantial de bondad y solidaridad. El beneficio para mi fue comprender con sentido autocrtico que nunca antes me haba preocupado por educar a mis compaeros auxiliares y administrativos, sobre el papel que desempeaban como representantes de la institucin en nuestra humana y comn tarea. "En realidad, creo que a muchos de nosotros nos puede haber ocurrido lo que al burgus gentil hombre de Molliere, que llevaba ya muchos aos hablando en prosa cuando descubri que esa era su forma de comunicacin verbal habitual, experiencia que lo alegr mucho, reaccin que tambin espero de todos mis colegas auxiliares y administrativos, cuando reconozcan su profunda vocacin mdica y al mismo tiempo, que en estas interacciones humanas con los pacientes, familiares y usuarios sanos, es donde se realizan todas las acciones del equipo de salud: promocionales, preventivas, protectoras, clinicoepidemiolgicas, diagnsticas, teraputicas, rehabilitatorias, periciales, docentes, investigativas, editoriales o gerenciales".

Relacin equipo de salud-paciente-familiacomunidad: cuando se espera lo peor

Uno de los factores ms relevantes que se debe considerar en el complejo campo de las relaciones equipo de salud-paciente-familiar es el estado

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afectivo de sus participantes; el modelo para valorar sus implicaciones humansticas es precisamente la relacin que se establece cuando se atienden pacientes con riesgo de muerte. El punto de partida ser una historia real enfrentada durante el servicio social rural (33). "La expresin del facultativo cuando la examin, indicaba que la enfermedad era grave, Antonio se preocup, pero confiaba en aquel mdico, pues todos hablaban de sus aciertos y, adems, era muy buena persona "Al da siguiente, las palabras que escuch lo llenaron de angustia: haba que trasladarla a un hospital con ms recursos para hacerle el tratamiento. "Al ver sus ojos humedecidos por las lgrimas, Antonio comprendi que Mara tambin sospechaba que sera un viaje sin regreso. Durante el trayecto, muchas eran las preocupaciones de la pareja y muchos los sentimientos que apretaban sus pechos. Ante todo era evidente que se trataba de una afeccin grave, pensaban tambin en los muchachos que dejaban con los vecinos, en las siembras y los animales que quedaban abandonados y sobre todas las cosas pensaban qu vivencias podran esperarles en un lugar donde nadie los conoca. El temor a la muerte, la angustia ante lo desconocido y la tristeza inherente a la expectativa de un desenlace fatal no lograban opacar otro sentimiento comn, la hostilidad ante el infortunio que los sorprenda. "En pocos minutos ms -Mara y Antonio- ahora en el papel de paciente grave y familiar, se convertirn en usuarios de los servicios mdicos, en un pas donde la salud es derecho del pueblo y tarea prioritaria de un estado socialista cuyo fundamento est basado en la solidaridad humana". La enorme responsabilidad de ofrecer a personas como ellos un trato adecuado motiva las preguntas siguientes: Todos los miembros del equipo de salud son conscientes que durante la relacin con Mara y Antonio estn, como dijera Esculapio a su hijo, conociendo a 2 seres humanos y penetrando en lo ms trgico del destino? Todos estn haciendo el mayor esfuerzo para que la estancia en estos centros asistenciales de personas como Mara y Antonio sea lo menos angustiosa posible? Todos estn equipados con la informacin y el entrenamiento necesario para lograr este objetivo? Afortunadamente gran mayora del personal mdico y paramdico de Cuba podra contestar de forma afirmativa a estas preguntas, aunque se pretende que cada vez sea menor el nmero de trabajadores de la salud

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con dificultades para situarse en el lugar de las personas con quienes se relacionan, e involucrarse en sus grandes dramas humanos. Para comprender las complejidades de esta situacin, es necesario recordar de nuestra formacin en Psicologa Mdica, que las enfermedades producen frecuentemente un regreso a conductas inmaduras, superadas durante el desarrollo personal (mecanismo de regresin), y que este fenmeno se manifiesta por inseguridad, cambios afectivos bruscos, incapacidad para tolerar frustraciones y sobre todo, por una demanda permanente de afecto. Todos estos elementos, entre otros, son los responsables de que en sus relaciones con el equipo se evidencie irritabilidad, indisciplina, reclamo constante de atencin y, principalmente, una gran sensibilidad ante cualquier manifestacin verbal o extraverbal que no satisfaga su aumentada necesidad de afecto. Por otra parte, la situacin trgica no solo incluye a Mara, a su mdico y al resto del equipo, ya que el familiar acompaante -su esposo Antoniodesempea un papel de primer orden hasta el punto que muchas veces su manejo resultar ms difcil que el de la propia paciente grave. De lo que se trata es precisamente de una relacin de servicios que pondr a prueba el humanismo, la espiritualidad y la tica de todos los trabajadores del centro. Analizando algunos elementos que intervienen en estas relaciones, entre personas de diferente nivel cultural y estados afectivos, surgen las preguntas siguientes: Ha sentido alguna vez desagrado ante el trato demandante y hostil de alguien que en el rol de paciente o familiar se angustia ante el acecho de la muerte? Ha sentido alguna vez malestar ante crticas o manifestaciones de desconfianza sobre la capacidad mdica cuando un caso incurable sigue una evolucin fatal? Ha sentido alguna vez angustia al ver peligrar una vida por haberse perdido tiempo con remedios caseros o con visitas a curanderos? Ha sentido alguna vez disgusto ante infracciones higinicas, dietticas o disciplinarias cometidas por pacientes o familiares como consecuencia de sus limitaciones culturales? Tambin se reflexiona sobre Cun consciente tienen todos los miembros del equipo de salud, la elevada responsabilidad tico-deontolgica y humanstica, implcita en la atencin a personas en situaciones como las confrontadas por esta pareja, que simboliza los sufrimientos del enfermo y su ncleo familiar al enfrentar una afeccin presuntamente mortal?

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Cuando se aplica la regla fundamental de la tica Cmo se sentira uno de estar en su situacin ante un manejo deficiente de las relaciones interpersonales?, deficiencias que se pueden ejemplificar con el trato inadecuado de un portero, camillero u otro miembro del personal auxiliar, tambin con un parte mdico de gravedad crtica carente del acompaamiento afectivo y las palabras de apoyo adecuadas por parte del personal de informacin, cuya potencialidad de involucracin, ante las tragedias humanas debiera ser muy superior al promedio de los trabajadores en otras actividades de servicio. Qu decir de la reprimenda hostil de una auxiliar general por caminar sobre un piso todava hmedo, reprimenda seguramente vinculada a su imposibilidad discriminativa para reconocer el estado afectivo del familiar? Cmo podra sentirse alguien presionado por la angustiosa incertidumbre, de una enfermedad grave, ante la indiferencia o el trato spero de una pantrista incapaz an de sensibilizarse ante la anorexia de la enferma?, peor an Cmo reaccionara cuando apreciara deficiencias del desempeo interpersonal en el personal tcnico y profesional, en los que resultan an ms dolorosas, por frustrar las expectativas de trato emptico, habida cuenta de su nivel de conocimientos y entrenamiento? Aunque afortunadamente estos errores resultan cada vez menos frecuentes, como lo avala la habitual satisfaccin tcnica e interpersonal de los usuarios nacionales o en Hait, frica, Centro Amrica y el Caribe, se puede asegurar que los que alguna vez hayan fallado en el manejo profesional de situaciones como las descritas, seguramente las han conducido sobre la base de exclusividad en las apreciaciones y exigencias personales, sin tener en cuenta que en la mayora de los casos el nivel cultural y de informacin de esas personas es ms bajo que el nuestro, y que en situaciones de angustia extrema el comportamiento de cualquier ser humano se distorsiona, siempre en el sentido negativo. Se sugiere que cuando en el futuro se repitan estas experiencias, surjan preguntas como: Est realmente uno ponindose en el lugar de esta persona? Se ha estado consciente de que la atencin a pacientes graves constituye el paradigma de mayores exigencias vocacionales en la profesin? Todos son conscientes de la elevada trascendencia humana de contribuir a que los trabajadores auxiliares y administrativos sean informados, formados y entrenados sobre sus enormes potencialidades de ayuda desde cualquier puesto de trabajo en una institucin de salud? El contexto interpersonal en que se producen las interacciones del equipo con el paciente y familiares, en casos de gravedad, rene caractersticas bien definidas que hacen mucho ms compleja la comunicacin entre los prestadores y los receptores de ayuda, al magnificarse hasta su clmax

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la profunda susceptibilidad y demanda de comprensin, involucracin, afecto y respeto consustanciales a cualquier relacin humana, ahora incrementadas por la ansiedad, la inseguridad y la hostilidad ante la incertidumbre y el infortunio. Es precisamente en estas circunstancias cuando se debe manifestar, y de hecho as ocurre en la gran mayora de los casos, esa vocacin mdicanecesariamente existente en todos los miembros del equipo de salud- expresada en forma contundente en la carta de Esculapio a su hijo: "pero si te juzgas pagado lo bastante, con la dicha de una madre, con una cara que sonre porque ya no padece, con la paz de un moribundo a quien ocultas la llegada de la muerte, si ansas conocer al hombre y penetrar en lo ms trgico de su destino, entonces ... hazte mdico hijo mo". Si bien la comprensible actitud hostil del enfermo y familiar en condiciones de gravedad los lleva a comportamientos poco favorecedores del establecimiento de relaciones interpersonales positivas, la situacin descrita es la idnea para aplicar el principio tico-deontolgico expresado en un pensamiento chino de varios siglos de existencia: "mame cuando menos lo merezca, pues es cuando ms lo necesito".

Relacin del equipo de salud con sus usuarios enfermos y presuntamente sanos
En 1976 en la Revista Cubana de Medicina se public el artculo "Las relaciones con el paciente en el marco institucional" (57), en el que se enfatizaba la relevancia de perfeccionar las relaciones interpersonales de todos los integrantes del equipo institucional, que desde entonces se valoraba con el enfoque ampliado antes comentado; adems, se destaca que en forma simblica los pacientes y familiares establecen junto a sus relaciones con el equipo institucional, una relacin afectiva directa con la institucin de salud donde reciben habitualmente atencin; relacin que se hace objetiva mediante comentarios tales como "ese es mi policlnico" o "no hay otro hospital mejor que el mo". El nivel de involucracin, a partir de la formacin recibida y el rol desarrollado, es significativamente mayor en los miembros del equipo con rango tcnico o profesional y el cumplimiento estricto de los preceptos de la tica mdica como tal, es por ello responsabilidad fundamental de los mismos. Los restantes trabajadores deben responder a los principios generales de la tica interpersonal y laboral de los trabajadores administrativos y auxiliares de las instituciones, por lo que se impone como deber cotidiano

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hacerles identificar y reforzar consistentemente sus notables potencialidades de ayuda, implcitas en su elevada espiritualidad, en el cumplimiento estricto de sus funciones y deberes, as como en el desarrollo constante de su educacin formal y cultural, junto a su disposicin solidaria incondicional en el contexto del equipo de salud, todo ello, en la medida de sus posibilidades en cada perfil de trabajo. De la misma manera que existen aspectos diferenciales entre la tica mdica, que pauta el comportamiento de los profesionales, tecnlogos y tcnicos en el campo de la salud y la tica de los trabajadores administrativos y auxiliares de nuestras instituciones, tambin es importante resaltar las diferencias cualitativas existentes entre la psicoterapia, como mtodo teraputico cuya definicin exige la calificacin profesional o tcnica y el entrenamiento de quien la aplica, y las influencias psicolgicas positivas emanadas del resto de los trabajadores de la salud, que se consideran como expresiones de solidaridad humana imprescindibles en las relaciones equipo de salud-paciente-familia y en las relaciones paciente-familia-institucin (58,59). Tambin se destacan los diferentes efectos que se observan en los servicios de salud cuando en una institucin se promueve, orienta y desarrolla la participacin humanstica de todos los trabajadores o cuando este aspecto se subvalora u olvida. Se sugiere imaginar el trayecto interpersonal de Mara y Antonio, los protagonistas del drama humano antes expuesto. Si la atencin suministrada desde su llegada al centro por choferes de ambulancia, porteros, camilleros, personal de admisin, ascensoristas, auxiliares generales, pantristas, tcnicos de rayos X y laboratorio ha cumplido los parmetros de calidad y humanismo antes comentados, la suma de estas influencias positivas previas a los procederes de los profesionales y tcnicos, garantizar que Mara y Antonio lleguen a los momentos cruciales de su atencin en un estado afectivo facilitador de que los recursos diagnsticos y teraputicos que se utilicen, encuentren terreno abonado para obtener los mejores resultados. En el caso contrario, las frustraciones interpersonales acumuladas actuaran determinando un terreno de alta esterilidad para obtener los beneficios deseados. Este es el conocido smil interpersonal de la bola de nieve rodando, que como se ha visto, conducira a resultados diametralmente opuestos segn fuesen positivos o negativos los aportes interpersonales del equipo con todos sus integrantes. La bola de nieve positiva, que garantiza el terreno abonado para la mejor respuesta a los esfuerzos del equipo, expresa lo que en la relacin

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positiva con un terapeuta se denominan efectos placebo de las relaciones mdico-paciente positivas, por lo que se dedican algunos prrafos para realzar su significacin, toda vez que sus mecanismos se expresan con idntica nitidez, tanto en la relacin dual clsica (mdico-enfermo), como en la mltiple de nuestros das (equipo de salud-paciente-familia).

Relacin equipo de salud-paciente-familiacomunidad como expresin de humanismo

La concepcin sistmica y los principios de la objetividad, la multifactorialidad, el historicismo y la prctica social transformadora constituyen los 5 pilares, que se deben tomar en cuenta para la aplicacin prctica de esta filosofa en las gestiones integrales orientadas a elevar el nivel de salud en la poblacin (60). A escala mundial estos principios son frecuentemente olvidados cuando se aborda la relacin interpersonal ms importante de servicios en el contexto asistencial. Sin embargo, la tendencia planetaria considera estos fenmenos como exclusivos de la relacin del mdico con el paciente, tendencia en algn grado comprensible si se tiene en cuenta que an se arrastran las concepciones originales establecidas cuando se perfil definitivamente el ejercicio mdico como profesin. Una breve reflexin permite concluir que limitar en la actualidad la relacin interpersonal de servicios en el campo de la salud al mdico y el enfermo, expresara una flagrante violacin de los principios: De objetividad: por abordar conceptualmente la relacin guiados por prejuicios ancestrales, bien alejados de la situacin actual, con la consecuente distorsin y, cuando menos, percepcin reduccionista de sus complejidades. Sistmico: por no tomar en cuenta a los restantes integrantes del sistema de salud en lo referente al capital humano profesional, tcnico, administrativo y auxiliar, ni a los representantes de la red familiar, laboral y social de apoyo, de trascendental significado para muchas de las acciones integrales que se vayan a desarrollar. Multifactorial: porque la focalizacin al paciente y al mdico implica tambin el olvido del medio en sus vertientes social, y cultural, con la implcita subvaloracin de los factores nocivos del entorno y las potencialidades teraputicas existentes en l. Igualmente limita la apreciacin de la notable repercusin sobre la familia, de muchas afecciones como aquellas con riesgo mortal o las adicciones que afectan el comportamiento.

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 Del historicismo: por no valorar el marco histrico-social y econmico

en el que la relacin se desarrolla, contexto que inevitablemente matiza en algn grado las necesidades, objetivos, actitudes, habilidades y tiempo disponible de los diferentes participantes en la relacin. De la prctica social transformadora: por expresar mediante el enfoque dual la subvaloracin de los recursos inherentes a la red de apoyo familiar, laboral y social, capaces de cambiar la evolucin de la enfermedad y prevenir complicaciones y secuelas, tambin modificables en sus posibles actitudes negativas hacia el paciente, mediante las influencias orientadoras del equipo (19). Aunque en un programa por la excelencia de los servicios, que conduzca a una relacin positiva equipo-paciente-familia, pueden valorarse adems mltiples aspectos que incluyen hasta las condiciones esttico-materiales del hospital, policlnico, Centro Comunitario de Salud Mental o consultorio, as como el desarrollo poltico, ideolgico, cultural y cientfico-tcnico de sus trabajadores, que nunca podrn descuidarse (61).

Efectos placebo de la relacin positiva equipo de salud-paciente-familia-comunidad

Investigaciones de alto rigor cientfico demostraron a mediados del pasado siglo, que los resultados de los esfuerzos psicoteraputicos dependan en mayor grado de quienes los aplicaban, que del mtodo y tcnicas utilizados (62). Estos resultados coincidieron histricamente con los aportes de Carl Rogers, psiclogo de la universidad de Ohio, que en 1950 desarroll su terapia de las relaciones, en la que lo esencial para el logro de las expectativas trazadas ante cada sujeto era la actitud de no enjuiciamiento, la congruencia, la disponibilidad afectiva a la ayuda, la madurez, la consistencia y la capacidad de involucracin del terapeuta. Dichas cualidades eran ms relevantes que su nivel de entrenamiento y que la seleccin del mtodo y recursos psicoteraputicos segn los objetivos trazados. Uno de los aspectos ms reconocidos dentro de este mosaico de virtudes es la "actitud de atenta escucha" tantas veces subvalorada a nivel mundial por los miembros del equipo de salud (63). Es evidente que la traspolacin de estas caractersticas de un terapeuta individual a un equipo de salud permite comprender con toda nitidez cuan relevantes son estas actitudes en la interaccin con los pacientes y sus familiares.

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Shapiro y Frank, como pioneros en el tema, describieron los mecanismos siguientes: El establecimiento de una relacin afectiva profunda y confiada con el terapeuta, relacin que servira como entrenamiento para desarrollar con mayor madurez futuras experiencias interpersonales. Los efectos sugestivos espontneos derivados de la aceptacin incondicional de las capacidades del mdico para entender el origen de sus problemas y ayudarle a superarlos. El aporte de nuevos criterios relacionados con las dificultades humanas del paciente y el modo de eliminarlas. El incremento de la expectacin de ayuda del paciente, mecanismo denominado el "renacer de la fe en la curacin". La clsica expresin: Usted es el mdico que me va a curar!, mecanismo que solo se expresa si existe una relacin positiva. La experiencia emocional correctiva, donde la nueva relacin supuestamente ms madura, posibilita la comprensin de que no todas las personas tienen las caractersticas identificadas por el paciente en los miembros significativos de su familia. Este mecanismo es muy evidente en pacientes de la tercera y cuarta edad, que ante la actitud de atentaescucha del facultativo, encuentran un remanso de seguridad y bienestar al identificar esta actitud de alta profesionalidad del mdico. La facilitacin del despertar emocional que es un renacer sentimental parecido al experimentado por un viudo que rehace su vida de pareja despus de muchos aos de soledad. Por su parte, nuestro equipo de trabajo aadi: Los efectos positivos derivados de la identificacin del mdico con alguna persona significativa. Este mecanismo posibilita que en pacientes jvenes, los profesionales sean identificados como padres y madres o abuelas y abuelos, y en pacientes mayores la identificacin del facultativo es como hijos o nietos. La mejora del enfermo como recompensa consciente o inconsciente al mdico. El mecanismo de la pena compartida implcito en la capacidad del mdico para ponerse en la situacin de la otra persona y "sentir como ella" (la pena compartida toca a menos). El incremento de la autoestima del paciente al superar su posicin onedown gracias a la relacin bien conducida. Estos 10 mecanismos, que se reproducen exactamente en la interaccin con el equipo, son en gran parte determinantes del xito o el fracaso de una institucin en sus gestiones asistenciales.

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A partir de los colectivos morales, las instituciones de salud deben acercarse cada vez ms al modelo de las comunidades teraputicas, en las que todos los recursos materiales y humanos se utilizan en favor de la atencin de excelencia a pacientes, familiares y la comunidad en general.

Requisitos para que la relacin interpersonal del trabajador de la salud devenga psicoterapia
Establecer la diferencia entre los efectos placebos implcitos en las relaciones positivas del equipo con sus usuarios y los derivados de la psicoterapia como mtodo teraputico. En pocas ya superadas, los que por razones de especializacin posean los conocimientos y habilidades psicoteraputicas, utilizaban dicho recurso asistencial con cierto esoterismo y exclusivismo, racionalizando su no generalizacin extra especialidad, con el argumento de que su aprendizaje era artesanal y por lo tanto, transmitido de maestro a discpulos mediante un entrenamiento que no todos podan afrontar, y a travs del cual con cierto matiz mgico- pasaban al educando los aspectos prcticos de su ejercicio y la limitacin doctrinal a una escuela (13). Esta tendencia fue en gran parte determinada por el primer paradigma psicoteraputico en la historia de la profesin -el psicoanlisis- cuyos estrictos dogmas y tcnicas implicaron la prohibicin de su uso a profesionales no psicoanalizados. Sin embargo, es justo destacar que pese a esas limitaciones iniciales, sus aportes a la humanizacin de la medicina as como el desarrollo de la psiquiatra y la psicologa han sido formidables (64,65). A nivel mundial se present un serio problema mdico-social, debido al carcter "secreto" del primer mtodo psicoteraputico y de la coincidente desaparicin del clsico mdico de familia, que en forma intuitiva y gracias a las condiciones en que ejerca la medicina, cubra gran parte de la demanda psicoteraputica. Este problema estaba determinado por la escasez de tcnicos con conocimientos de psicoterapia y la consecuente imposibilidad de hacer frente a la demanda creciente de aquel recurso. Empeoraba la situacin el hecho de que muchos "entrenados" psicoanalticamente se sectorizaban con los mtodos de su escuela y, por lo general, rechazaban otros recursos que hubiesen incrementado la utilidad social de su trabajo. El mdico general bsico abandonaba las aulas universitarias sin que en su curriculum se tocaran para nada los aspectos psicosociales del enfermo; por lo tanto tena que enfrentar en su prctica la realidad angustiosa de que 30 a 50 % de los concurrentes a un policlnico integral, lo hacan por padecer afecciones en las que los aspectos psicosociales predominaban en

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la etiopatogenia. Consecuentemente el mdico tendra que dedicar un cuarto o un tercio de su tiempo a controlar diferentes reacciones humanas ante las contingencias de la vida en forma totalmente intuitiva, pues careca de base cientfica para dicha gestin; estas situaciones generaban su comprensible rechazo ante este tipo de paciente y la frecuente limitacin de su relacin, por lo que recurra a la nica solucin a su alcance: el "referido a psiquiatra". La toma de conciencia de estos factores por parte de los organizadores de la salud y educadores mdicos llev a la formacin transicional de un nuevo mdico, con posibilidades de utilizar tcnicas de psicoterapia menor. En la actualidad se est dando otro paso trascendental y los lmites entre la psicoterapia menor y mayor se van borrando para el mdico, que motivado por la materia, obtenga la informacin cientficamente transmisible y practique su profesin guiado por el deseo de ofrecer ayuda psicolgica de cualquier cuanta a quien la necesite. Hoy da el tope psicoteraputico para el mdico no psiquiatra, ms que por el tipo de entrenamiento, se debe determinar por el nivel de informacin, personalidad, actitud ante la relacin interpersonal tcnica de ayuda y posibilidades materiales de tiempo en su prctica mdica. En psicoterapia la ayuda es ms eficaz cuando mejor sea el entrenamiento, pero no se debe olvidar que muchas veces el inters humano, apoyado en conocimientos tcnicos bsicos, es preferible al mejor de los entrenamientos cuando falta la capacidad efectiva de acercarse a quien sufre. La iatrogenia en psicoterapia es prcticamente imposible si es precedida por un planeamiento que tenga como base las necesidades del paciente, y si es practicada con sentido humano y enmarcada en una relacin terapeuta-paciente positiva, ya que estn bien descritos los mecanismos por los que el paciente utiliza de forma selectiva lo bueno que el terapeuta le ofrece; por lo que modifica o ignora lo derivado de errores tcnicos -por lo dems poco frecuentes- que aquel pueda cometer. En prrafos anteriores se destac la relevancia de una relacin mdicopaciente positiva para lograr en forma ptima los objetivos asistenciales, y se coment los efectos placebo o inespecficos de dicha relacin. Se puede establecer cules son los elementos fundamentales que en la prctica actual posibilitan la utilizacin de la psicoterapia menor -y a veces mayor- por un mdico generalista y por el equipo de salud. Tambin se pueden destacar los aspectos que determinan la transicin conceptual entre la relacin mdico-paciente positiva con sus efectos teraputicos intrnsecos y el ejercicio psicoteraputico totalmente delimitado.

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En la primera edicin del libro Psicologa para Mdicos Generales se propuso una reflexin que se considera an vlida en la actualidad: "En la relacin mdico-paciente y en su equivalente actual, la relacin equipo de salud-paciente-familia solo existen 2 alternativas para el profesional y su equipo. Hacer psicoterapia en alguna de sus modalidades o hacer iatrogenia" (13). Adems, el resultado teraputico final dependa en esencia de la identificacin de las necesidades bsicas de ayuda psicolgica existentes en el paciente, y el planeamiento adecuado por parte del profesional de cmo satisfacerlas en la medida de sus potencialidades, as como qu recursos psicoteraputicos se deban utilizar. Estos son justamente los elementos conceptuales bsicos que diferencian la relacin mdico-paciente clsica de la psicoterapia. La relacin constituye el substrato fundamental sin el cual resulta imposible influir teraputicamente por va psicolgica sobre un paciente o familiar; para lograr esta situacin interpersonal exitosa se deben seguir los pasos siguientes: Identificar las necesidades de ayuda psicolgica del paciente o familiar. Valorar tcticamente cules son las que se tratarn de resolver al inicio, o sea, definir los objetivos a corto, mediano y largo plazo. Qu recursos de ayuda psicolgica se deben seleccionar para hacer ms eficiente la gestin. Aplicar dichos recursos de manera absolutamente planificada y controlada en forma consciente y utilizar todas las vas de comunicacin psicolgica conocidas: verbal, extraverbal, subliminal, tctil e instrumental. Valorar de forma continua las comunicaciones del enfermo o familiar y el efecto de las comunicaciones del terapeuta o equipo con el propsito de mantenerlas y reforzarlas o modificarlas o sustituirlas, si por medio de la retroalimentacin no se observan los resultados esperados durante la interaccin. Evitar a toda costa que se produzcan influencias psicolgicas no planificadas que con elevada probabilidad resultarn negativas, con lo que la falta de planeamiento psicoteraputico implicara iatrogenia. La condicin fundamental para entrar en el campo de la psicoterapia es el reconocimiento, gracias a la empata, de la necesidad de ayuda psicolgica en el paciente y su familia, la programacin o planeamiento totalmente consciente de los objetivos factibles de acuerdo con las circunstancias; vale decir hasta dnde es posible y tctico llegar en el esfuerzo psicoteraputico, seleccionar en el campo de su perfil profesional los recursos adecuados para hacerlo y utilizar todos los medios disponibles de comunicacin con la condicin de mantener un permanente control de los

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mensajes verbales y extraverbales, as como de la retroalimentacin de sus efectos para mantenerlos y reforzarlos -cuando sus resultados son positivos- o suspenderlos y substituirlos en el caso contrario. Durante el ejercicio de la profesin se ha influido psicolgicamente sobre los usuarios pacientes y familiares, en forma planificada y segn los objetivos trazados, ya que la psicoterapia no es ms que la utilizacin -en una relacin mdico-paciente positiva- de recursos que acten por va psicolgica sobre uno o ms pacientes, con el propsito de promover o restablecer su adaptacin creadora al medio (adaptacin que puede ser afectada por los sufrimientos de una enfermedad psquica o somtica, por patrones de comportamiento inadecuados o por inmadurez en la personalidad) (66). El primer obstculo adaptativo podra ejemplificarse por un cuadro depresivo-ansioso situacional, el segundo por una adiccin a sustancias qumicas y el tercero por pacientes con personalidades inmaduras. El generalista y el equipo de salud deben observar hasta qu nivel de esta escala progresiva de complejidades pueden llegar, segn su entrenamiento y motivaciones, con sus esfuerzos por atenuar sufrimientos, luego de recordar que los resultados finales de su misin asistencial son curar a veces, aliviar casi siempre, pero consolar siempre (67). De las reflexiones anteriores se infiere que los profesionales, tecnlogos y tcnicos de la salud debern ser siempre conscientes del permanente papel de psicoterapeutas que deben desempear en sus relaciones con pacientes y familiares, a pesar de que el comportamiento no planificado implique no solo desaprovechar un mtodo teraputico que ha dado sus frutos positivos desde los tiempos del shaman, sino algo peor, que sera la comisin de frecuentes iatrogenias por graves errores derivados de comunicaciones espontneas, cuyos resultados pueden ser catastrficos. Esta actitud de alerta comunicacional fue denominada por Sorn, actitud permanente de prevencin de iatrogenias (68) y resulta un objetivo fundamental del comportamiento de los integrantes del equipo de salud en sus niveles profesional y tcnico. Puede resultar daino el comportamiento no planificado de los trabajadores auxiliares y administrativos. Gran mayora de las frustraciones interpersonales en el campo de la salud a nivel mundial, son consecuencia directa del desconocimiento por parte de sus perpetradores de la brillante observacin sociolgica de Theodore Sarbin, cuando sentenci que la conducta de un ser humano siempre es producto de las caractersticas de su personalidad y del papel que desempea en cada momento de su existencia.

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Estas realidades permiten destacar factores bsicos para garantizar la trascendente expresin humanstica de los integrantes del equipo de salud: La seleccin adecuada del personal, donde se tome en cuenta el temperamento y la vocacin de servicio. Las gestiones formativas orientadas a lograr la firme conviccin del notable significado de sus aportes solidarios y humansticos -cualquiera que fuese su responsabilidad laboral- como miembro de un equipo. A pesar de que la conciencia de las limitaciones actuales inherentes al nivel de desarrollo mundial de las ciencias de la salud y que impiden curar todas las veces, el miembro del equipo debe esforzarse al mximo de sus posibilidades por aliviar en gran mayora de los casos y sentir sobre sus hombros la enorme responsabilidad espiritual de consolar siempre, para lo que resulta requisito indispensable asumir como propio el sufrimiento en quienes constituyen el principal objetivo de su vocacin de servicio, e incorporar a su praxis cotidiana las virtudes resaltadas a travs de la historia de los ofertadores de salud: Capacidad de liderazgo. Modestia. Desinters material. Consagracin. Perseverancia. Tenacidad. Firmeza de convicciones. Respetuosidad. Voluntad frrea. Disciplina. Responsabilidad. Laboriosidad. Tolerancia a frustraciones. Pasin. Bondad. Altruismo. Devocin particular por los pobres. Honestidad. Eticismo. Decencia. Lealtad. Confiabilidad. Congruencia.

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Generosidad. Cortesa. Afabilidad. Genuinidad. Capacidad de atenta escucha. Prestigio cientfico y personal. Pulcritud. Productividad. Solidaridad. Justeza. Elevada espiritualidad expresada por una profunda vocacin de servicio que implique dar sin recordar y recibir conocimientos, actitudes y habilidades sin olvidar a sus maestros, a los que honrar cotidianamente con su ejercicio humanstico (69).

Evaluacin de la calidad de los servicios de salud

Como destacara el Comandante en Jefe Fidel Castro Ruz: "la calidad de los servicios de salud es un concepto que se puede mejorar indefinidamente, ilimitadamente". Esta calidad depende tanto de factores objetivos como subjetivos, ante los que deben estar siempre alerta para garantizar el nivel que merece el pueblo. La introduccin al concepto de calidad en los servicios de salud se debe a Avedis Donabedian (39), brillante bioeticista, cuando destac que la calidad es una propiedad que la atencin mdica puede presentar en grados variables, y como seala el actual director del Hospital Psiquitrico de La Habana, profesor Lorenzo Somarriba, en su magnfico trabajo Cmo garantizar la calidad en Salud Mental? (70), la calidad significa: Elevado nivel de excelencia profesional. Uso eficiente de los recursos. Mnimo de riesgo, junto con mximo grado de satisfaccin para el paciente. Impacto positivo sobre su nivel de salud. Ramos Domnguez B.N. (71) establece que solo existe calidad en la atencin a la salud, cuando los resultados o efectos del proceso satisfacen los requisitos de los usuarios externos e internos, y cumplen adems las normas, procedimientos y reglamentos institucionales y del sistema. El mantenimiento de la calidad en los servicios de salud exige una evaluacin regular que utilice diversos procedimientos, proyectados a validar

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su estructura, proceso y resultados que deben sustentarse en firmes premisas de integracin al sistema de salud y legislacin estatal, junto con la identificacin consistente de necesidades basadas en firmes evidencias. El logro de la excelencia en los servicios de salud depende de: Factores subjetivos: El desarrollo cientfico-tcnico y poltico-ideolgico de los integrantes del equipo de salud en todos sus perfiles laborales, tarea de muy elevada trascendencia en la batalla por la excelencia (72). El desempeo interpersonal de dicho equipo, basado en principios tico-deontolgicos y axiolgicos, en el desarrollo continuo de su educacin formal y en la conciencia plena de su permanente papel como proveedores de solidaridad humana en el contexto de su trascendente responsabilidad social. La plena conciencia y el permanente reforzamiento de su vocacin de servicio. Factores objetivos: Recursos materiales como planta fsica, equipos, reactivos, recursos teraputicos, insumos. En el mundo actual los determinantes de la crisis humanstica de las gestiones de la salud abarcan un amplio espectro de factores objetivos como: la carencia de voluntad poltica, equidad y justicia social, serias limitaciones de recursos materiales derivadas de un mundo unipolar pautado por el neoliberalismo y su injusto sistema de distribucin social, el desvo de recursos implcito en la brutal expansin mundial de la corrupcin, el enriquecimiento ilcito y el cada vez ms trgico nuevo orden social de "Slvese quien pueda". Adems, se incluyen componentes subjetivos que alcanzan un rango similar, pero con la catastrfica desventaja implcita en la existencia de un elevado nivel de conciencia sobre la importancia de los primeros y una enorme subvaloracin de los segundos; por lo que la situacin es tan catica que no resulta en modo alguno exagerado aceptar que en la mayora de los pases del mundo moderno el humanismo en el campo de la atencin a la salud, en lugar de avanzar, ha retrocedido. Esta situacin demanda con urgencia el concurso activo de todos los seres humanos de buena voluntad, capaces de enfrentar y superar los factores objetivos y subjetivos en los mbitos macro y microsocial, para salvar de esta tendencia deshumanizante las acciones del equipo de salud. Las gestiones educativas para elevar a nivel mundial la espiritualidad, el humanismo y la tica de todos los implicados en la atencin a la salud resultan fundamentales, como tambin lo es lograr en el trabajo cotidiano esa cascada de actitudes positivas de la ejemplaridad

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interpersonal-tico-humanstica y de la vocacin de servicio, desde los niveles de mayores responsabilidades y desarrollo profesional (director, vicedirectores y los profesores ms experimentados) hasta el ms modesto de los tcnicos y alumnos, cascada que permita incorporar dichas actitudes -por la va del ejemplo- a los restantes trabajadores del Centro. Para ser fieles al aforismo martiano de sentir la bofetada en la mejilla ajena, y reflexionando sobre el problema a escala internacional, se destaca que la eleccin de nuestra profesin es primordialmente determinada por mecanismos vocacionales de servicio, as como motivaciones vinculadas a la comprensible aspiracin de prestigio y status, inherentes a una misin de altas exigencias y notable significado social. Estos mecanismos motivacionales cada vez ms perentorios se frustran en pases donde la formacin mdica, requiere la inversin de grandes sumas monetarias y donde profesionales y usuarios sufren las consecuencias de una praxis cada vez ms sometida a la trgica y estresante exposicin a los medios masivos de comunicacin. Esto, carentes de tica, rebozantes de sensacionalismo y responsables en alto grado del creciente fenmeno de las demandas por mala prctica, determinante de la fatdica transformacin de la relacin mdico-paciente en "una situacin interpersonal nada facilitadora de la imprescindible compasin y disposicin de ayuda ante el sufrimiento del enfermo". El ejercicio actual de la medicina tiende peligrosamente en dichas latitudes a obstaculizar la gratificacin vocacional y las de tipo socioeconmico en los trabajadores de la salud; dicha situacin es ya catica en los medios neoliberales, donde la enfermedad de Toms resulta cada vez ms frecuente, con el triste vaticinio de que si fracasamos en su enfrentamiento el resultado ser, de una parte la universalizacin del conflicto de identidad profesional en los facultativos, y de otra, la masificacin catastrfica de pacientes y familiares frustrados en su aspiracin de ser atendidos por profesionales que respondan a sus expectativas cientficas y ticohumansticas. A estos factores se suma la angustiosa conciencia de ser asfixiados por la red de un injusto sistema de servicios de salud, que afecta en grado progresivamente trgico al mdico y sus usuarios. Estas cruentas realidades son tambin consecuencias de la enseanza profesional para enfrentar un ejercicio sometido a las leyes de mercado, lo que implica la tendencia a priorizar la informacin sobre la formacin, la tcnica sobre la compasin, la instruccin sobre la educacin y la habilidad sobre la sensibilidad.

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Egresan mdicos cada vez ms actualizados pero menos compasivos, cada vez ms tcnicos pero menos involucrados, cada vez ms entrenados pero menos disponibles, cada vez ms equipados pero menos integrales, cada vez ms automatizados pero menos humanizados, cada vez ms ocupados pero menos sacrificados y cada vez ms capaces de hacer pero menos capaces de estar, sentir, aliviar y consolar (73).

Cmo evitar el cataclismo tico-deontolgico-humanstico?

Cmo impedir que a nivel mundial el ejercicio de nuestra profesin se convierta en una batalla entre el equipo de salud y sus usuarios? Qu hacer para evitar que se desaprovechen los formidables efectos teraputicos de las relaciones interpersonales positivas con pacientes y familiares? Cul debe ser el aporte para reforzar el contexto humanitario de nuestras gestiones, y evitar la situacin que conducira a una frustrante atencin robotizada? Cmo impedir que se desdibujen las fronteras entre la medicina humana y la veterinaria? Qu hacer para lograr que el humanismo, la espiritualidad y la tica en nuestra gestin no se conviertan en virtudes museables? Entre las acciones tomadas a nivel internacional para enfrentar la tragedia que amenaza a todos se cuentan el reforzamiento de las normativas tico-deontolgicas, la consolidacin de las comisiones de tica mdica, el desarrollo de asociaciones de usuarios, el surgimiento de pautas bioticas para las decisiones de conciencia en campos de las ciencias biolgicas, relacionadas con la vida en su origen o final y con las acciones sobre el medio, en gestiones que de no ser moralmente asesoradas mediante instrumentos y acciones precisas, implicaran grandes riesgos para las presentes y futuras generaciones (74,75). Sin embargo, faltan las medidas orientadas a superar el contexto neoliberal macroeconmico, para combatir de manera eficaz el injusto orden social mundial que da la espalda a los ms necesitados y donde una carrera de medicina en su etapa universitaria implica gastos equivalentes a 200 mil dlares. Resulta adems indispensable detener de inmediato la nefasta proliferacin de las empresas privatizadoras intermediarias, y garantizar la cobertura mdica a la totalidad de la poblacin, objetivo inalcanzable mientras los justos reclamos de estadistas conscientes del significado humano implcito en elevar la salud de sus pueblos, no sean odos por la comunidad internacional. Adems, falta algo muy importante, educar a la poblacin para que gane conciencia de la importancia de la voluntad poltica, con el objetivo de

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resolver el abandono estatal de la salud y tambin para que comprenda que no son los miembros del equipo de salud los responsables del caos asistencial, ni de la progresiva limitacin de las prestaciones de servicios por los facultativos, igualmente "apresados y explotados" por las empresas privatizadoras a expensas del crudo enriquecimiento individual de sus directivos (25). Deber tambin erradicarse la exposicin del trabajo mdico a los medios de difusin y controlar la proliferacin de legistas que hacen su modo de vida estimulando demandas exageradas, que implican la necesidad de proteccin por seguros contra mal praxis, cuyas primas resultan igualmente expoliadoras. Por ltimo, resulta necesario utilizar todos los medios para desarrollar en los miembros del equipo de salud y en sus usuarios, la conciencia plena de que el humanismo, la espiritualidad y los comportamientos ticos en las relaciones profesionales exigen una interaccin humana recprocamente respetuosa, afable, emptica y corts. Para prevenir y erradicar la enfermedad de Toms resulta imprescindible dedicar nuestros mayores esfuerzos a luchar doblemente por mantener el status e imagen pblica del facultativo y por estimular cotidianamente la vocacin mdica y el desarrollo de los valores espirituales ms altos del estudiante (76). Como integrantes de sociedades cientficas, colegios mdicos y comisiones de tica, debemos ser abanderados en el enfrentamiento ms enrgico a la explotacin mercantilista de los profesionales y usuarios de la salud, y a la invasin de nuestro sagrado ejercicio por la "prensa amarilla" (77). Se recomienda leer a Letamendi para formar mdicos que sepan mucho ms que "solo de medicina", que sigan siempre los principios ticos de "hacer bien sin mirar a quien" y que sepan "comportarse ante sus pacientes y familiares como si fuesen sus seres ms queridos", nos guiarn tambin los pensamientos de Bolvar y Mart sobre la imprescindible solidaridad internacional y mantendremos la ejemplaridad al recordar que cada uno de nuestros actos mdicos, adems de pautados por los valores espirituales, es continuamente observado y asimilado como ejemplo a seguir por los educandos. Finalmente, jams podremos olvidar el clebre aforismo de Luz y Caballero: "instruir puede cualquiera, pero educar, solo aquel que sea un evangelio viviente" (78). La aplicacin de estos preceptos en el contexto actual de la formacin mdica fue plasmada hace ms de 2000 aos, en la carta de Esculapio a su hijo de la que se transcribir solo algunos prrafos: "Te lo he dicho, es un sacerdocio y no sera decente que produjeras ganancias como las que saca un aceitero o el que vende lana.

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"Pinsalo bien hijo mo mientras ests a tiempo, (pero) si te juzgas pagado lo bastante con la dicha de una madre, con una cara que sonre por que ya no padece, con la paz de un moribundo a quien ocultas la llegada de la muerte, si ansas conocer al hombre y penetrar en lo mas trgico de su destino, entonces, hazte mdico, hijo mo". Resulta tambin fundamental, que en lo referente a la formacin del equipo de salud, se enfatice el alto significado humanstico del respeto absoluto por la dignidad de pacientes y familiares (79). Se incrementen los esfuerzos por garantizar: La seleccin adecuada y el continuo reforzamiento vocacional. El desarrollo constante de la espiritualidad de los educandos. El entrenamiento orientado a incrementar sus habilidades interpersonales. El nfasis equilibrado en los objetivos instructivos y educativos, los primeros orientados al desarrollo cientfico-tcnico y los segundos al cultural y espiritual. Garantizar la formacin integral del equipo de salud, luego de una estricta seleccin vocacional que constate la incorporacin temprana de valores humanos como: compasin, comprensin, solidaridad, lealtad, amor, honestidad, responsabilidad, bondad, justicia, colectivismo y altruismo.

Colectivo moral y relacin usuario-institucin: significacin tica, humanstica y teraputica

"Ese es mi hospital", "No hay mejor policlnico que el mo", "Mi hogar materno es un verdadero oasis". Con esos trminos inici hace 46 aos la presentacin de un modesto trabajo en la jornada del Servicio MdicoSocial-Rural, cuando cumpla en Niquero funciones como responsable de un rea de salud municipal. La ponencia fue titulada "Divulgacin sanitaria y relacin usuario-institucin", su propsito era destacar el sentido de pertenencia, la gratitud y los estrechos vnculos afectivos que se establecan entre los pacientes, familiares y usuarios sanos que recaban algn servicio, as como los trabajadores de las instituciones de salud en sus diferentes perfiles laborales cuando su desempeo interpersonal y laboral son idneos (80). Muy lejos estaba entonces de pensar que la psicologa de la salud, la psiquiatra y la tica mdica seran mis futuras dedicaciones y cuanto expres en aquel momento no era ms que el fruto de las experiencias acumuladas como simple observador participante, cuando en una institucin de salud coincidan la sensibilidad humana, la bondad y las potencialidades de involucracin de todos los trabajadores, para enfrentar solidariamente

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las trgicas repercusiones de la prdida de la salud sobre los pacientes y sus familiares. Aquel pequeo hospital rural, su policlnico y su hogar materno eran operados, sin lugar a duda, por un magnfico colectivo moral integrado espontneamente, muchas dcadas antes de que dicho movimiento se erigiera como uno de los puntales ms relevantes para garantizar la satisfaccin de la poblacin con los servicios de salud recibidos. Como destacan Lzaro y Gracia, en las ltimas dcadas la forma de relacionarse los mdicos y los enfermos cambi ms que en los 25 siglos anteriores (81) y los servicios asistenciales -acotamos nosotros- lejos de mostrar avances, acusan un importante retroceso que actualmente se difunde como una de las expresiones ms crudas de la deshumanizacin en la medicina, fenmeno cuyo clmax se alcanza en los pases regidos por las leyes del neoliberalismo, con la consecuente y brutal comercializacin de los servicios de salud (25), la frustracin de los usuarios y la implcita involucin progresiva del ms importante reforzador de la vocacin mdica (12), que es el cumplimiento de los objetivos mdicos y la consecuente satisfaccin ante el deber cumplido. El propsito fundamental de las reflexiones que siguen es contribuir a profundizar en el conocimiento de este fenmeno socio-psicolgico, cuyos ms certeros indicadores son la insatisfaccin de los usuarios de la salud y la consecuente frustracin cotidiana de la vocacin de servicio, presente en todos los integrantes del equipo de salud, que incluye desde el auxiliar ms humilde hasta los ms prestigiosos cientficos y dirigentes de las instituciones mdicas. La aplicacin de los principios bsicos de nuestro mtodo cientfico para interpretar los fenmenos de la naturaleza, el pensamiento y la sociedad hace posible que se estudie esta problemtica con objetividad, sentido histrico, proyeccin sistmica y mediante la valoracin de los diferentes factores que la explican, en el contexto permanente de la prctica social transformadora. El objetivo integral es profundizar en el conocimiento de los mecanismos que vinculan el desarrollo exitoso de los colectivos morales, al establecimiento de la relacin usuario-institucin positiva, adems, de estar publicado en la Revista Cubana de Salud Pblica titulado "La relacin equipo de saludpaciente-familiar (23). La motivacin fundamental para reactivar el concepto: "relacin usuario-institucin" es la mundialmente registrada insatisfaccin con los servicios de salud, que en nuestro criterio constituye el taln de Aquiles de las instituciones mdicas. Para ello, pretendemos enfocar el problema desde

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el ngulo de las necesidades presentes en los usuarios y las potencialidades de los prestadores de servicios de salud para satisfacerlas. Aspiramos a que durante esta valoracin, podamos delimitar algunos conceptos de mayor profundidad y actualidad como: Los referidos al equipo de salud "ampliado". La vocacin mdica como vocacin de servicios motiva tambin en forma consciente o inconsciente a todos los miembros del equipo de salud "ampliado". Existen estrechos vnculos tericos y prcticos entre la tica mdica de los profesionales calificados y la tica de los trabajadores auxiliares y administrativos de nuestras instituciones de salud. Es necesario superar la frecuente subvaloracin que hacen los formadores de recursos humanos en salud, de las relevantes potencialidades humansticas y teraputicas de nuestros compaeros que desempean trabajos no tcnicos en los centros asistenciales. En la etapa actual del desarrollo de las gestiones de salud se impone el desglose de las necesidades del ser humano en 5 categoras que permitan la ntida diferenciacin de lo cultural y lo espiritual, toda vez que sentimos como imprescindible que al abordar crticamente el proceso satisfaccininsatisfaccin en los servicios de salud, tengamos en cuenta que pese a ser conceptos muy imbricados dialcticamente, lo cultural y lo espiritual estn lejos de poder ser aceptados como sinnimos (42). Los 5 niveles de necesidades que se enumeraren en orden decreciente de perentoriedad, desde las ms primitivas (las biolgicas) hasta las ms desarrolladas (las espirituales) seran: Necesidades biolgicas como: alimentacin, defensa de la integridad fsica y procreacin, demandas vitales cuya insatisfaccin conducira inevitablemente a la muerte como individuos o como especie. Las necesidades psicolgicas de estimulacin: seguridad y amor, cuyo clmax de insatisfaccin se puede ejemplificar por la psicosis experimental en cmara de deprivacin sensorial. Las necesidades sociales de comunicacin: comprensin, aceptacin, trato amable y reconocimiento, cuya mxima insatisfaccin se traduce en hostilidad, marginacin y disminucin de la autoestima. Las necesidades culturales: representadas por los legtimos intereses personales, "no solo de pan vive el hombre", cuya insatisfaccin es indicada por frustraciones y desmotivacin. Las necesidades espirituales: que se mueven en el campo de los valores y virtudes que representan un formidable salto cualitativo, al tratarse de aquellas que surgen cuando el desarrollo personal permite asumir como propias las carencias de otros, gracias a la sensibilidad

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o empata, la compasividad y las potencialidades de involucracin cuyo fruto final es la solidaridad humana. La insatisfaccin de estas necesidades espirituales -muchas veces inadvertida para las personas carentes de inteligencia emocional- es justamente la frustracin de la vocacin de servicio, vocacin indistintamente expresable en el contexto religioso y en el profesional-laboral, como ocurre con las vocaciones mdica, profesoral y jurdica, cuyos ms relevantes factores reforzadores son las expresiones de satisfaccin, reconocimiento y gratitud de los usuarios (8). Estos 5 niveles de necesidades estn presentes en los pacientes y familiares, as como en la totalidad de los trabajadores de la salud y en las nuevas concepciones ampliadas, el equipo de salud va ms all de los mdicos, psiclogos, personal de enfermera, tecnlogos, trabajadores sociales, terapeutas ocupacionales, fisioterapeutas, tcnicos de laboratorio, rayos X y otros, pues se integran, adems por: porteros, jardineros, camilleros, auxiliares generales, ascensoristas, pantristas, personal de admisin, personal de informacin, secretarias de sala y personal administrativo as como de mantenimiento, o sea, que el equipo actual de salud incluye todos los trabajadores de la institucin (76). Otro criterio que requiere ser actualizado y ampliado es que la vocacin mdica no se expresa solo en los galenos y estomatlogos, tambin lo hace en el resto del personal institucional y no solo en los restantes profesionales, tecnlogos y tcnicos del equipo de salud, adems, en los miembros del personal auxiliar y administrativo que acuden a los centros de salud motivados de manera consciente o inconsciente por servir a personas que sufren, motivados por mecanismos muy parecidos a los de las monjitas que dedican su vida a la atencin de enfermos en actividades auxiliares, y al igual que ellas, estos trabajadores deben regirse por estrictos principios derivados de la tica, en este caso, la tica de los trabajadores de la salud, que es en nuestro criterio, la esencia de los colectivos morales (72). No es excepcional que muchos compaeros tcnicos, y sobre todo a los trabajadores auxiliares y administrativos, les ocurra como al burgus gentilhombre de Moliere que se llen de jbilo cuando supo que se expresaba en prosa, algo que haca desde que comenz a hablar: hacerles reconocer la existencia (generalmente inconsciente) de una verdadera vocacin mdica, en quienes se acercan a nuestras instituciones como trabajadores comunes incrementara seguramente sus motivaciones interpersonales al desarrollarse su autoestima por la va del reconocimiento del "nuevo" significado humanstico de sus aportes, mediante el desempeo laboral e interpersonal idneos con el consecuente reforzamiento de su sentido de pertenencia con la institucin de salud y sus nobles objetivos.

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Para reconocer el significado integral de los aportes del personal no tcnico, invitamos al lector a reflexionar sobre la trascendencia ticohumanstica y el significado teraputico del comportamiento solcito, respetuoso y preocupado por proteger el pudor de los pacientes en un humilde camillero y del trato de una pantrista, cuando con todo su amor persuade a un ancianito anorxico a ingerir su dieta. Le proponemos tambin que identifique el metamensaje humanstico implcito en la comprensiva y respetuosa recomendacin de una auxiliar, cuando expresa amablemente: "por la orillita compaerita, que el piso est hmedo" y lo compare con las dolorosas consecuencias de una severa protesta por igual transgresin involuntaria, cuando quien la recibe es una madre agobiada por la gravedad de un hijo atendido en la institucin... Tambin se debe reflexionar acerca de cuanto significado humano tiene, que una trabajadora del departamento de informacin comunique el estado crtico de un paciente, involucrndose afectivamente con la situacin, esforzndose "de todo corazn" por "dorar la amarga pldora a los familiares". Estas reflexiones arrojan, tal vez, sus frutos ms profundos cuando alguno de nuestros seres queridos ha desempeado el papel de pacientes y nosotros el de sus familiares. Como profesional dedicado a las ciencias "psi" considero que el reconocimiento de la enorme trascendencia de las situaciones valoradas, requiere reflexionar sobre cuantas vivencias angustiosas pueden haberse experimentado antes que las personas a quienes prestamos nuestros servicios lleguen a los centros asistenciales (33) y podemos preguntarnos: Estamos todos equipados con la informacin y entrenamiento necesarios para que la estancia en nuestros centros asistenciales de personas como Mara y Antonio sea lo menos estresante posible? La respuesta es sin duda alguna positiva, en lo que respecta a profesionales, tecnlogos y tcnicos, pero consideramos que salvo honrosas excepciones, los formadores del equipo de salud no hemos incluido an al resto de los trabajadores en nuestro campo de accin educativa, y pensamos que ellos en su gran mayora desconocen el enorme significado de su desempeo laboral idneo para obtener plenamente los objetivos institucionales en la salud y, todava en mayor grado, ignoran el valor de las potencialidades tico-humansticas y teraputicas, implcitas en un correcto desempeo interpersonal caracterizado por profundo altruismo, amabilidad, educacin formal, sensibilidad humana, capacidad compasiva y disposicin incondicional de ayuda, actitudes y conductas basadas siempre en el principio de "hacer bien sin mirar a quien". No les hemos enseado cuanto significa saber ponerse en el lugar de Mara y Antonio, sentir en algn grado como ellos y disponerse a ayudarles

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en la medida de sus posibilidades como seres humanos, y esos son precisamente, los 3 pasos fundamentales descritos por Don Pedro Lan Entralgo para establecer relaciones interpersonales exitosas y la relacin equipo de salud-paciente-familiar, es por cierto una de sus expresiones paradigmticas como relacin de prestacin de servicios en el campo de la salud cuyo marco interpersonal debe matizarse por un profundo humanismo, alta espiritualidad, profunda vocacin e inexcusable tica personal y colectiva (82). Existen 2 hechos prcticos estrechamente relacionados con el tema que se trata, de los que seguramente hemos sido beneficiarios o vctimas aun cuando desconozcamos su denominacin como fenmenos interpersonales; se trata de los fenmenos conocidos como "la bola de nieve rodando" y el "efecto domin", ambos estrechamente relacionados (13). Imaginmonos las vivencias de nuestros usuarios cuando experimentan las interacciones humanas diferentes a partir de su entrada a 2 instituciones de salud diametralmente opuestas en lo referente al desempeo laboral e interpersonal de sus trabajadores. En la institucin A, en que todo marcha bien, el trato recibido desde su primer contacto con el portero comienza a matizarse positivamente y ante cada nuevo servicio recibido se reitera la actitud positiva y sensible de los trabajadores, de manera que segn avanzan en busca de la atencin ms calificada, van recibiendo el trato que merecen. En forma progresiva su ansiedad inicial va dejando paso a un incremento de su seguridad y autoestima, hasta que surge ese magnfico premonitor del xito institucional que se traduce mediante el pensamiento inspirativo: "esta es la institucin en que voy a curarme", y con ello se habra logrado -escaln por escaln interpersonal- ese relevante estado afectivo denominado "arousal o despertar de la fe" de elevado valor sugestivo y formidables efectos pronsticos, sin importar el tipo o severidad de la afeccin (28). De ser as, la llegada a la atencin especializada habra sido precedida de un fenmeno interpersonal positivo, en todo comparable con una "bola de nieve" que rueda, aumentando cada vez ms su volumen en el sentido positivo, mientras que el fenmeno domin garantiza que a partir de la primera interaccin favorable, la totalidad de las siguientes tengan la misma calidad, expresiva de una elevada espiritualidad en cada uno de los integrantes del equipo de salud. En la institucin A habran encontrado un verdadero oasis de vivencias positivas que, mediante el conocido eje psico-neuro-inmuno-hipfisocrtico-adrenogonadal, (83) es capaz de: aumentar las defensas ante grmenes invasores, potenciar efectos medicamentosos, solucionar problemas inmunoalrgicos, acelerar procesos cicatriciales, eliminar estados depresivos y ansiosos, superar disfunciones cardiovasculares y equilibrar

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desbalances metablicos, entre otros muchos efectos teraputicos derivados de la confianza y seguridad transmitidas por las actitudes referidas (84). No se puede olvidar que cuando las relaciones usuario-institucin resultan negativas, se producir por iguales vas, una inversin total de los resultados, con la consecuente determinacin de diferentes formas de iatrogenia. En el contexto institucional hospitalario o comunitario (85) se reproducen as iguales mecanismos que los descritos en la clsica relacin mdicopaciente, en la que como es conocido, solo existen 2 posibilidades antagnicas que son: Los efectos placebos inespecficos de la relacin, junto con las influencias psicoteraputicas que se hayan planificado en el contexto de la relacin positiva. Los diferentes efectos iatrognicos derivados de las vivencias interpersonales negativas. Tanto la bola de nieve rodando como el fenmeno domin pueden tener una expresin positiva o negativa segn la actitud de cada uno de los trabajadores de la institucin, y cuando son favorables devienen factores psicoteraputicos de enorme significado a pesar de haber sido histricamente subvalorados. Especialmente trascendente es que mediante el proceso de retroalmentacin, cuando estos fenmenos son positivos, refuerzan da tras da la vocacin mdica de los trabajadores, pero en caso contrario, harn que esta se extinga en forma progresiva y se conviertan en factor de riesgo para desarrollar los cuadros conocidos como burn out (49). Abordemos ahora algunos aspectos determinantes de la satisfaccin o insatisfaccin con los servicios de salud. Expertos nacionales (70,71,38) y forneos (39) se han interesado por profundizar en este importante tema dentro de la organizacin de servicios de salud y han descrito factores de alta significacin, que pretendemos incluir en la relacin siguiente: Factores objetivos: Condiciones de la instalacin: higiene, esttica, confort, silencio, temperatura adecuada, privacidad, vestuario, alimentacin, mobiliario, etc. Equipamiento: salones de operaciones, equipos diagnsticos y teraputicos de avanzada, reactivos, recursos farmacolgicos. Factores subjetivos: Vocacin mdica: existencia de vocacin de servicio de salud en todos los trabajadores.

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 Nivel cientfico tcnico de la institucin: calificacin cientfico-acadmica del personal profesional y tcnico, fidelidad al mtodo clnico y al pensamiento cientfico. Desarrollo poltico-ideolgico: desarrollo filosfico, poltico e ideolgico de todos los trabajadores. Desempeo laboral: reglamentos explcitos, cdigos ticos aceptados y enriquecidos mediante la participacin del colectivo laboral, disciplina, respeto al pudor, cumplimiento de indicaciones y horario, responsabilidad, seriedad, pulcritud, ahorro, sentido de pertenencia compaerismo, etc. Desempeo interpersonal: comunicacin, educacin formal, altruismo, sensibilidad humana, disposicin de ayuda, potencialidad de involucracin, solidaridad, respeto, amabilidad. Otro grupo de valiosos profesores de la Universidad Mdica han alertado en nuestro medio acerca del peligro de que puedan incorporarse tendencias negativas acusadas mundialmente, como la subvaloracin del mtodo clnico cuyas nefastas consecuencias resultaran impredecibles (28,32), as como descuidos en la comunicacin durante los pases de visita (48,69) y limitacin de la informacin a pacientes y familiares, quienes adems de la motivacin bsica de curarse, aliviarse o al menos consolarse se interesan por saber qu tienen y cul es su pronstico (67). En relacin con el peso comparativo de los diferentes factores para determinar la satisfaccin de los usuarios e identificar cules de ellos actan con mayor frecuencia como causas de insatisfaccin, se sugiere reflexionar, tomando en consideracin los principios generales siguientes: El mayor grado de satisfaccin de las necesidades del ser humano se alcanza cuando interacta con un medio natural, cultural y social en que ellas encuentran la respuesta idnea. Existen diferentes grados de tolerancia ante la insatisfaccin de las necesidades humanas, los que pueden depender del sujeto, del papel que desempea y de las contingencias que afronta en un momento dado, as como de las caractersticas del medio natural, cultural y social con que interacta. La tolerancia a las frustraciones se relaciona en forma directa con el grado de madurez de la personalidad. La tolerancia a las frustraciones se relaciona en forma inversa con la existencia de inseguridad, ansiedad o sufrimiento. Por deduccin lgica la tolerancia a las frustraciones se reduce cuando la persona desempea el papel de paciente o familiar allegado y esta reduccin es tanto mayor cuanto ms grave sea la condicin del enfermo.

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Estas caractersticas generales se matizan con mayor o menor nivel de angustia segn los sntomas presentados, la existencia o no de dolor, la relevancia cultural de la afeccin, la presencia o carencia de apoyo familiar y las contingencias agregadas. La suma de estos factores determina un estado especial de susceptibilidad, irritabilidad, disforia e intolerancia ante cualquier manifestacin que pueda interpretarse como insensibilidad humana, indolencia, irresponsabilidad, trato spero o negligencia, y estos factores estarn siempre presentes tanto en los pacientes como en sus familiares. El personal de la salud se relaciona con seres humanos, que por sus papeles de pacientes y familiares se encuentran en estados afectivos, que los hacen mucho ms sensibles que las personas a quienes se les prestan otros tipos de servicios en centros ajenos a la salud, como cuando van de compras, salen a comer o desean disfrutar de un espectculo artstico o deportivo (17,22). An cuando pensamos que Cuba est todava -y sin lugar a duda- entre los pases ms destacados por el humanismo de sus trabajadores de la salud, "la deshumanizacin de la profesin ms humana" se extiende peligrosamente por diferentes latitudes e implica el riesgo de que dicho fenmeno se generalice. La lista de factores sociopsicolgicos, en gran parte determinantes del nivel elevado de insatisfaccin con los servicios de salud y de la progresiva involucin de la relacin usuario-institucin reportada mundialmente, incluye: La inevitable centralizacin de los servicios mdicos. El "alejamiento" de los vecindarios derivada de la explosin demogrfica. La tecnificacin mal incorporada. La proyeccin biologista hegemnica. La subvaloracin de la relacin profesional con pacientes y familiares. El abandono casi total del mtodo clnico. La intromisin de la prensa sensacionalista y de los abogados cazademandas en el mbito mdico. La privatizacin de los servicios mdicos, con las funestas consecuencias del manejo mediante reglas crudamente comerciales que limitan cada vez ms el espectro resolutorio del facultativo y su equipo (factor de gran impacto negativo sobre la vocacin mdica), as como restricciones en cuanto a tiempo de consulta, indicaciones de frmacos imprescindibles y estudios complementarios, orientaciones de hospitalizacin y reposo, intervenciones quirrgicas o psicoteraputicas, prtesis, etc.

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Decisiones que a pesar de ser patrimonio exclusivo del mdico, se han visto progresivamente limitadas para enriquecimiento de las compaas privatizadoras y perjuicio del equipo y sus usuarios, lo que conduce la tradicional relacin mdico-paciente a un callejn sin salida que podra implicar la fatdica "relacin mdico-demandante potencial", expresin metafrica de un tipo de interaccin humana totalmente carente de sensibilidad, compasividad, disposicin incondicional de ayuda, involucracin, solidaridad y el resto de las actitudes imprescindibles para cumplir en forma idnea nuestra funcin social y que solo pueden estar presentes cuando existe el respaldo de una profunda vocacin mdica. El mundo corre actualmente el riesgo de ir a la extincin de la vocacin mdica y se cree que existe una importante crisis que parece ser la mdula patognica de la enfermedad de Toms, expresada tambin con diferentes matices en el resto de los trabajadores tcnicos y no tcnicos del equipo institucional. Las preguntas de orden a los formadores mdicos ante esta catastrfica crisis podran ser: Acepta usted que existe esta crisis a escala mundial? Considera usted que podra llegar a afectarnos en forma relevante? Si las respuestas son positivas:

Nos preocupamos todos por reforzar cada vez ms la vocacin mdica de los especialistas, residentes, del resto de los miembros del equipo y de alumnos de pregrado de los diferentes perfiles profesionales y tcnicos? Hemos sido ya conscientes del significado tico-humanstico y teraputico del desempeo laboral e interpersonal idneo de los compaeros auxiliares y administrativos de los centros de salud? Hemos reconocido la trascendencia de la relacin usuario-institucin? Hemos todos aceptado el efecto placebo derivado de las relaciones positivas con pacientes y familiares? Somos ya capaces de reconocer sin reservas el efecto teraputico del trato amable, respetuoso y protector del pudor de un humilde camillero? Qu podemos hacer para perfeccionar la relacin usuario-institucin? Antes de proponer algunas acciones es oportuno detenernos para subrayar algunos de los conceptos antes expuestos: El equipo de salud debe valorarse actualmente con el criterio ampliado que abarca a todos los trabajadores de la institucin.

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 La vocacin mdica debe considerarse con igual criterio ampliado, pues

ella est presente con diferentes matices en todos nuestros compaeros de trabajo en los centros de salud. Por el frecuente carcter inconsciente de la vocacin mdica en los trabajadores auxiliares y administrativos, esta vocacin hay que "interpretarla dinmicamente" para despertarla y despus estimularla cotidianamente como hacemos con los profesionales y tcnicos. La tica mdica pauta igualmente las gestiones de los profesionales, tecnlogos y tcnicos de la salud, pero en su concepcin ampliada, la tica mdica abarca tambin -ahora como tica de los trabajadores de la salud- a los compaeros auxiliares y administrativos de las instituciones. Tambin se debe reconocer la trascendente e irrefutable existencia actual de mltiples estresores, derivados de las dificultades econmicas del perodo especial, que inevitablemente representan importantes factores adversos para el desempeo interpersonal idneo de los usuarios y de los trabajadores de la salud. Igualmente adverso para la relacin usuario-institucin resulta el nivel elevado de conocimientos de los usuarios sobre aspectos relacionados con la salud, condicin presente en nuestro medio, y que implica una actitud de mayor exigencia en los usuarios, totalmente diferente a la actitud tradicional en personas menos informadas. Valorada desde el prisma profesional y laboral institucional, la importancia de la repercusin negativa del perodo especial sobre el problema que nos ocupa es fcilmente reconocible, si comparamos la situacin actual con la que habamos alcanzado antes del enfrentamiento a las penurias derivadas del "doble bloqueo" establecido con la cada de nuestros mercados internacionales con pases hermanos a partir de los aos 90, pero sabemos que el desarrollo de nuestra sociedad en el futuro prximo, posibilitar que se alcance nuevamente y se perfeccione cada vez ms la aplicacin de los principios econmicos socialistas de retribucin segn lo aportado por el trabajador a la sociedad.

Recomendaciones para desarrollar cada vez ms la relacin usuario-institucin

Luego de cumplido el trascendente proceso de la seleccin adecuada de los miembros del equipo, para que junto con las condiciones intelectuales y emocionales idneas se evidencie una verdadera vocacin de servi-

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cios en el campo profesional y laboral de la salud, se sugiere valorar las proposiciones siguientes: Divulgar el trascendente concepto de relacin usuario-institucin y el formidable significado del colectivo moral para perfeccionarla: objetivo alcanzable mediante publicaciones de libros, folletos y artculos, as como con la incorporacin de dicha temtica al curriculum de pregrado y como parte de la educacin tica permanente del equipo de salud en todos sus niveles. Destacar el concepto integral ampliado de "equipo institucional" y de la responsabilidad compartida mediante el cumplimiento de sus tareas y el desempeo interpersonal idneos, para alcanzar la mayor satisfaccin de pacientes y familiares: utilizar para ello afiches, letreros, informaciones por audio y otros medios institucionales. El paradigma de estos recursos es, para nosotros, aquel formidable afiche de una enfermera en actitud solcita, acompaado del lema "Aqu creemos en el valor de una sonrisa". Reforzar el significado del desempeo interpersonal y sus potencialidades tico-humansticas y teraputicas en los programas del colectivo moral: este movimiento de extraordinaria relevancia permite incorporar, mediante la prctica social transformadora, la conviccin de que todos los trabajadores somos responsables de lograr la relacin usuario-institucin exitosa. Abordaje de los factores que influyen en la satisfaccin e insatisfaccin de usuarios para "despertar" en el contexto colectivo "la vocacin mdica de todo el equipo" y contribuir a desarrollar la conciencia de los compaeros auxiliares y administrativo acerca de sus potencialidades tico-humansticas y teraputicas dentro del equipo institucional, as como de la relevancia de sus aportes a la relacin usuario-institucin: el momento idneo seran las reuniones de departamentos y servicios con todos sus miembros, as como las reuniones sindicales y tambin las actividades prelaborales con los trabajadores auxiliares y administrativos de nueva incorporacin. Esta "vocacin mdica ampliada", una vez "despertada" o profundizada en la totalidad de los trabajadores tcnicos o no, debe ser reforzada cotidianamente mediante accin "en cascada" con los ejemplos positivos expresados desde la direccin, vicedirecciones, jefes de ctedra y grupos bsicos de trabajo, hasta los ms modestos trabajadores auxiliares y administrativos: Deben realizarse exploraciones peridicas del desempeo interpersonal de los trabajadores: preferentemente mediante la

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aplicacin de instrumentos evaluadores, sustentados en escalas termmetro y grficos que materialicen los avances alcanzados gracias a las constantes intervenciones educativas, grficos que devengan indicadores emulativos de altas potencialidades motivacionales, colectivas e individuales. Incorporar como tarea priorizada y permanente el desarrollo de la espiritualidad de nuestros educandos y compaeros auxiliares y administrativos: mediante el ejemplo cotidiano y otros recursos inspirativos, como afiches con mensajes similares a los que a continuacin sugerimos y al igual que el afiche sobre el valor de la sonrisa devienen reforzadores cognitivo-afectivos cotidianos y compromiso moral subliminal para el equipo de salud. Contribuiremos as a evitar que el ms humano, el ms tico y el ms espiritual de los servicios llegue a convertirse en la ocupacin ms vaca y frustrante.

Evaluacin del desempeo interpersonal del equipo de salud en sus diferentes perfiles ocupacionales
Con el propsito de lograr un instrumento que permitiera obtener criterios acerca del grado de satisfaccin con los servicios recibidos, enfatizando el desempeo interpersonal, la Comisin Nacional de tica Mdica elabor un instrumento de aplicacin colectiva y annima a muestras intencionadas de pacientes y familiares, que consintieran su contestacin en un aula de la institucin que posibilitar en detalles explicar al grupo el significado el calificaciones otorgadas. Las ventajas de este tipo de estudio y la caracterizacin del instrumento sern los objetivos. Los recursos ms utilizados para valorar la satisfaccin de los usuarios de los servicios de salud han sido: Los departamentos de atencin al pblico. Encuestas aplicadas individualmente a pacientes y familiares por per sonal especializado. Los buzones de quejas y sugerencias. Libros de quejas y sugerencias. Entrevistas estructuradas desarrolladas por trabajadores sociales. Valoracin de criterios expresados en asambleas con usuarios. Aunque todos son recursos muy vlidos, sus resultados son inevitablemente sesgados por la falta de anonimato y, por otra parte, su utilizacin no

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es fcil para propsitos de retroalimentacin objetiva, mediante grficos o curvas de satisfaccin ante el desempeo de los diferentes miembros del equipo de hospitales, policlnicos, institutos, centros comunitarios, hogares de ancianos, dispensarios o cualquier otro centro de salud. Con el objetivo de contribuir a crear un instrumento que superara estas limitaciones y luego de varios ensayos con pacientes, familiares y estudiantes de medicina que fungieron como evaluadores del desempeo interpersonal de mdicos, estomatlogos, psiclogos, personal de enfermera, tecnlogos, tcnicos de laboratorio, rayos X, anatoma patolgica, auxiliares, pantristas, porteros y otros trabajadores, surgi el instrumento que se propone, enriquecido por los miembros de la Comisin Nacional de tica Mdica. Las caractersticas esenciales de este documento podran describirse como: asequible, factible, annimo, cuantificable, disminuye defensas de los entrevistados, recoge criterios evaluativos en categoras graduales, permite evaluacin rpida del desempeo en todos los perfiles laborales expresable segn semestres o aos, utilizable como indicador emulativo y factor motivacional, de alto valor para detectar y superar posibles deficiencias interpersonales y ajustable a las potencialidades evaluativas de los usuarios por explorar desempeo interpersonal. Instrumentos similares han sido avalados internacionalmente por la prctica para explorar la satisfaccin de los usuarios con los servicios recibidos. El que nos ocupa es basado en: escala termmetro y categoras graduales expresadas en nmero y relacionadas con criterios de muy mal, mal, regular, bien, muy bien y excelente. Es aplicable a: pacientes y familiares en forma colectiva reunidos en un aula a quienes pueden deambular. Esta variante de aplicacin permite dar las instrucciones en forma colectiva y rpida, ejemplificar respuestas y esclarecer cualquier duda sin afectar el anonimato. Posee inmediatez en los resultados: fcilmente procesables en promedios y objetivamente expresables en curvas evolutivas o grficos de columnas y otras variantes de efectos comparativos y motivacionales. De alta utilidad: para identificar departamentos con necesidades de intervenciones educativas. Puede aplicarse: parcialmente (solo hasta el acpite g) o en su totalidad segn objetivos perseguidos o etapas del proceso evaluativo. Instrumento de evaluacin del desempeo interpersonal de los trabajadores de la unidad.

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Datos del encuestado: 1. Es usted paciente___ o familiar de paciente__? 2. Cul es su edad:___? 3. Sexo:___ . 4. Grado escolar terminado:___. Esta encuesta una vez contestada ser depositada por usted en un buzn para garantizar su carcter totalmente annimo. Se ruega calificar cada pregunta en la tabla 1, encerrando en un crculo el nmero que considere ms apropiado para expresar su criterio sobre la calidad alcanzada por los trabajadores en cada aspecto preguntado durante la atencin que ha recibido en el centro. Aprecie que sobre las columnas de nmeros estn los significados aproximados: el 1 significa muy mal, el 2 y el 3 se corresponden con mal, el 4 y el 5 con regular y de esa forma, mientras menor sea el nmero seleccionado, peor es su apreciacin sobre la atencin (trato) recibido. El 10 representa la mxima calificacin posible. Se debe ser muy sincero y seleccione un solo nmero como respuesta a cada pregunta. Cuando no tenga elementos para calificar alguna de ellas, encierre en un crculo el NP (quiere decir No Procede, pues no tengo elementos), pero, por favor, no deje preguntas sin contestar. Puede pedir aclaraciones si tiene alguna duda, gracias. Si desea hacer alguna otra observacin sobre aspectos positivos o negativos, hacerlo al dorso de la pgina. Por favor, revise otra vez la encuesta para no dejar preguntas sin contestar y despus deposite la encuesta calificada en el buzn. Este instrumento posibilita la confeccin de grficas que exponen de manera muy objetiva los perfiles de trabajo necesitados de alguna intervencin educativa y hace igualmente factible la comparacin del desempeo interpersonal institucional en diferentes etapas, as como los resultados de las intervenciones educativas. Como muestra de su utilidad se exponen los resultados de un estudio piloto efectuado con pacientes y estudiantes de 4to. ao de medicina en un hospital general de La Habana hace aos. En los que, utilizando el instrumento propuesto, expusieron sus criterios sobre la significacin que conferan al desempeo interpersonal de cada perfil (significacin) y la calificacin otorgada a su desempeo (calificacin) (tabla 2).

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Tabla 1. Atencin por el personal en general. Calificacin que usted otorga a cada aspecto del desempeo interpersonal (trato recibido)
Cmo califica? Muy mal Mal Regular Bien Muy Excelente NP bien

a) Trato de porteros y camilleros b) Trato en informacin y admisin c) Trato de auxiliares y pantristas d) Trato del personal de enfermera e) Trato de tcnicos (rayos X y otros ) f) Trato de estudiantes de medicina g) Trato del personal mdico Otros aspectos de la atencin del mdico h) Su inters en escucharlo atentamente i) Su conducta respetuosa y amable j) El reconocimiento que le hizo k) La informacin que le dio sobre su salud

1 1 1 1 1 1 1

23 23 23 23 23 23 23

45 45 45 45 45 45 45

67 67 67 67 67 67 67

89 89 89 89 89 89 89

10 10 10 10 10 10 10

NP NP NP NP NP NP NP

1 1 1 1

23 23 23 23

45 45 45 45

67 67 67 67

89 89 89 89

10 10 10 10

NP NP NP NP

Otros aspectos de la atencin del personal de enfermera l) El cuidado de su pudor m) La actitud de comprensin y solidaridad n) La puntualidad al cumplir indicaciones o) El cuidado del secreto profesional p)La atencin por igual a conocidos o no Leyenda: NP: no procede. 1 1 1 1 1 23 23 23 23 23 45 45 45 45 45 67 67 67 67 67 89 89 89 89 89 10 10 10 10 10 NP NP NP NP NP

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Tabla 2. Significacin conferida y calificacin otorgada al desempeo interpersonal por pacientes y estudiantes
Pacientes Signif. Calif. Porteros y camilleros P. Informacin y Admisin Auxiliares G. y pantristas. Personal de Enfermera Tc. Laboratorio y Rayos X Personal Mdico 7,6 7,8 8,0 9,1 8,3 9,5 6,0 6,4 6,4 7,4 6,6 8,1 Estudiantes Signif. Calif. 6,5 6,9 7,3 9,1 8,3 9,6 2,6 3,5 2,9 5,3 5,7 7,9

A manera de eplogo
Se hace la proposicin de traspolar a todos los miembros del equipo de salud los siguientes consejos para el desarrollo exitoso de la relacin de servicios originalmente orientados al mdico generalista, en el libro La Psicologa en el campo de la Salud y la Enfermedad y en la actualidad vigentes para todos los integrantes del equipo de salud. Se debe recordar siempre la situacin angustiosa que determina la prdida de la salud en los seres humanos y que su desempeo interpersonal ante enfermos y familiares presenta exigencias mucho mayores que las existentes en otras situaciones: Dar el valor que merece a la relacin positiva con el paciente y sus familiares en el ejercicio cotidiano de su responsabilidad social. Planificar siempre cmo lograr esa relacin y utilizarla en beneficio de sus usuarios. Trazar la meta de perfeccionar sus relaciones incrementando su informacin sobre el tema y replicando los comportamientos correctos que aprecie entre aquellos miembros del equipo de salud que se considere como ejemplares en su desempeo. Asumir en su centro de trabajo una permanente actitud de alerta y planificacin orientada a hacer el bien sin mirar a quien. Cumplir rigurosamente las normas de educacin formal, disciplina y tica en su trato con pacientes y familiares. Disponerse siempre a saber ubicarse en el lugar de los pacientes y familiares.

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 Comportarse ante ellos como quisiera usted ser tratado de estar en su

situacin.

Velar porque los problemas personales no se reflejen en las relaciones

con pacientes y familiares, pues ellos son la razn de ser como trabajador de la salud. Mostrar a pacientes y familiares el inters por conocerlos como seres humanos que son. No perder oportunidad para mostrar afecto, comprensin y solidaridad. Tener siempre en cuenta las caractersticas integrales de los pacientes y familiares para no caer en el frecuente error de "pedirle peras al olmo". Pretender siempre estar alerta sobre los propios problemas personales y rasgos del carcter como miembro del equipo, como mtodo para evitar el mal trato. Tratar de identificar los objetivos fundamentales de los enfermos y familiares al acudir a usted. Disponerse a satisfacer las expectativas de solidaridad y trato afable inherentes a su funcin de trabajador de la salud. Valorar la posicin de desventaja interpersonal en que se encuentran los pacientes y familiares que acuden a usted, y esforzarse por superarla mediante un comportamiento afable, respetuoso, atento y dispuesto incondicionalmente a la solidaridad. Obtener mediante mtodos ticos la informacin necesaria para conocer su drama familiar y personal y prepararse para su involucracin afectiva, ajena a cualquier inters material. Recordar que el paciente y su familia estn dotados de mecanismos psicolgicos para ocultar vivencias generadoras de sufrimiento y vergenza, y usted muchas veces tendr acceso a ellas con especial humanismo para garantizar la debida discrecin y absoluto secreto. Tener siempre presente que la tolerancia a las frustraciones es una de las ms preciadas caractersticas de madurez en la personalidad y que un trabajador de la salud debe ser cada vez ms maduro y bondadoso. Antes de concluir su relacin de servicios con un paciente o familiar, asegurarse que la pregunta He agotado todas mis posibilidades para darles lo que esperaban de m? Pueda ser contestada afirmativamente, solo as alcanzar como ser humano la trascendente gratificacin vocacional implcita en la satisfaccin del deber cumplido y ese ser siempre su ms relevante gratificacin espiritual como trabajador de la salud.

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