LAPORAN KASUS I. IDENTITAS PENDERITA : : : : : : : Ny.S 71 Tahun Perempuan Purwodadi RT.04/03, Purworejo.

Petani Islam 17 Maret 2010

Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Pekerjaan Agama Tgl. Masuk RS

II. ANAMNESIS Tanggal : 17 Maret 2010 a. b. Keluhan Utama : Mata kanan nyeri dan nrocos

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan mata kanan nyeri dan nrocos setelah kemasukan biji padi sekitar 2 minggu yang lalu. Mata kanan terasa sakit jika terkena sinar, Penglihatan menurun dan sulit membuka kelopak mata. Mata kanan juga dirasa sering pegal-pegal, kepala sering terasa pusing sebelah. Pasien sudah berobat ke mantra terdekat 1 hari setelah kejadian dan diberi obat tetes serta salep mata. c. d. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit serupa : disangkal

Riwayat Penggunaan Lensa Kontak : disangkal Riwayat Hipertensi Riwayat DM Riwayat Alergi Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat penyakit serupa : disangkal Riwayat Hipertensi Riwayat DM Riwayat Alergi : dibenarkan : disangkal : disangkal : dibenarkan : disangkal : disangkal

III. PEMERIKSAAN FISIK Kesimpulan Anamnesis :

Pada kasus ini terjadi trauma fisik pada mata kanan, proses trauma telah mengakibatkan ulserasi pada lapisan kornea Kesan Umum :

Pasien kesakitan, berjalan dengan dituntun.

A.

PEMERIKSAAN SUBJEKTIF OD 1/300 Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan OS 1/60 Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Pemeriksaan Visus jauh Refraksi Koreksi Visus dekat

B. TD

PEMERIKSAAN OBJEKTIF : 190/100 mmHg t OD Normal Asimetris Terbatas 2 mm Normal Normal Normal Normal Tidak dilakukan Tidak dilakukan Simetris Normal Normal RR : 24x/mnt

N : 88x/mnt Pemeriksaan 1. Sekitar mata Supercilia 2. Kelopak mata Pasangan Gerakan Lebar rima Tepi kelopak Margointermarginalis 3. Apparatus lakrimalis Sekitar gld lakrimalis Sekitar saccus lakrim Uji fluresin Uji rerurgitasi 4. Bola mata Pasangan Gerakan Ukuran

: afebris OS Normal Normal Bebas 8 mm Normal Normal Normal Normal Tidak dilakukan Tidak dilakukan Simetris Normal Normal

5. 6.

Tekanan bola mata Konjungtiva K. Palpebra sup K. palpebra inf K. Fornik K. Bulbi

Normal Blefarospasme Normal Normal Injeksi konjunctiva

Normal Normal Normal Normal Normal

7. Sclera Episklera 8. Kornea Ukuran Kecembungan Permukaan Uji fluresin placido 9. Camera oculi anterior Ukuran kedalaman Isi 10. Iris Warna Gambaran 11. Pupil Ukuran Bentuk Tempat Tepi Reflek direk Reflek indirek 12. Lensa Ada/tidak ada Kejernihan Letak Warna kekeruhan 13. Korpus vitreum 14. TIO 15. PS/PW

Sulit dinilai Sulit dinilai

Normal Normal

Normal Normal Cembung Cembung Ulkus dg infiltrate (+),Rata, licin warna putih abu-abu, neovaskularisasi(-) Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Hipopion Keruh Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Central Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Ada Sulit dinilai central (-) Tidak dilakukan normal baik Dalam jernih coklat radier 3 mm bulat central rata (+) (+) ada keruh Central (+) Tidak dilakukan Normal Baik

OD

OS

C.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM AL RBC Hb Hct PLT GDS Ureum Creatinin : 1,04 : 8,77 : 3,57 : 10,2 : 32,7 : 348 : 107 : 50

D. OD OS

DIAGNOSIS

: Ulkus kornea et causa trauma benda asing (padi) : Katarak Senilis Matur

E.

TERAPI : - Cefotaxim inj 2 dd tab I 6 dd OD 2 dd inj I

Kausal

- Ciprofloxacin

- Genoin

- Cendotropin Simptomatik Subjektif Obyektif : - Metilprednisolon : Rawat inap : edukasi

6 dd OD 2-0-0

Menganjurkan memakai pelindung mata

Hindari terkena air untuk sementara waktu, jika mata terasa kering gunakan tetes mata pelumas untuk menjaga mata tetap lembab Lebih banyak istirahat dan makan makanan yang bergizi Jika menggunakan kontak lensa, selalu dibersihkan sebelum memakai

F.

PROGNOSIS : Dubia ad malam : Dubia ad malam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam

Ad visam Ad sanam Ad vitam Ad kosmetikam

TINJAUAN PUSTAKA

I.

Latar Belakang

Pembentukan parut akibat ulserasi kornea adalah penyebab utama kebutaan dan ganguan penglihatan di seluruh dunia. Kebanyakan gangguan penglihatan ini dapat dicegah, namun hanya bila diagnosis penyebabnya ditetapkan secara dini dan diobati secara memadai.1 Ulkus kornea adalah keadaan patologik kornea yang ditandai oleh adanya infiltrat supuratif disertai defek kornea bergaung, diskontinuitas jaringan kornea dapat terjadi dari epitel sampai stroma. Ulkus kornea yang luas memerlukan penanganan yang tepat dan cepat untuk mencegah perluasan ulkus dan timbulnya komplikasi berupa descematokel, perforasi, endoftalmitis, bahkan kebutaan. Ulkus kornea yang sembuh akan menimbulkan kekeruhan kornea dan merupakan penyebab kebutaan nomor dua di Indonesia.2

Ulkus kornea termasuk kasus kegawat daruratan pada penyakit mata. Dimana mata terancam akan kehilangan fungsi penglihatan atau terjadi kebutaan bila tidak dilakukan tindakan ataupun pengobatan secepatnya. Hal ini dapat diakibatkan oleh penyakit atau kelainan mata dan trauma mata. Kebanyakan gangguan penglihatan ini dapat dicegah, namun hanya bila diagnosis penyebabnya ditetapkan secara dini dan diobati secara memadai. Sehingga penatalaksanaan yang tepat akan dapat mengurangi komplikasi yang dapat ditimbulkan. II. Anatomi dan Fisiologi Kornea

Kornea adalah jaringan transparan, yang ukurannya sebanding dengan kristal sebuah jam tangan kecil. Kornea ini disisipkan ke sklera di limbus, lengkung melingkar pada persambungan ini disebut sulkus skelaris. Kornea dewasa rata-rata mempunyai tebal 0,54 mm di tengah, sekitar 0,65 di tepi, dan diameternya sekitar 11,5 mm dari anterior ke posterior, kornea mempunyai lima lapisan yang berbeda-beda: lapisan epitel (yang bersambung dengan epitel konjungtiva bulbaris), lapisan Bowman, stroma, membran Descement, dan lapisan endotel. Batas antara sclera dan kornea disebut limbus kornea. Kornea merupakan lensa cembung dengan kekuatan refraksi sebesar + 43 dioptri. Kalau kornea udem karena suatu sebab, maka kornea juga bertindak sebagai prisma yang dapat menguraikan sinar sehingga penderita akan melihat halo.1

Gambar 1. Anatomi Kornea Kornea terdiri dari 5 lapisan dari luar kedalam:

1. Lapisan epitel Tebalnya 50 m , terdiri atas 5 lapis sel epitel tidak bertanduk yang saling tumpang tindih; satu lapis sel basal, sel polygonal dan sel gepeng. Pada sel basal sering terlihat mitosis sel, dan sel muda ini terdorong kedepan menjadi lapis sel sayap dan semakin maju kedepan menjadi sel gepeng, sel basal berikatan erat dengan sel basal disampingnya dan sel polygonal didepannya melalui desmosom dan macula okluden; ikatan ini menghambat pengaliran air, elektrolit dan glukosa yang merupakan barrier. Sel basal menghasilkan membrane basal yang melekat erat kepadanya. Bila terjadi gangguan akan menghasilkan erosi rekuren. Epitel berasal dari ectoderm permukaan. 2. Membran Bowman

Terletak dibawah membrana basal epitel kornea yang merupakan kolagen yang tersusun tidak teratur seperti stroma dan berasal dari bagian depan stroma. Lapis ini tidak mempunyai daya regenerasi. 3. Jaringan Stroma

Terdiri atas lamel yang merupakan sususnan kolagen yang sejajar satu dengan yang lainnya, Pada permukaan terlihat anyaman yang teratur sedang dibagian perifer serat kolagen ini bercabang; terbentuknya kembali serat kolagen memakan waktu lama yang kadangkadang sampai 15 bulan.Keratosit merupakan sel stroma kornea yang merupakan fibroblast terletak diantara serat kolagen stroma. Diduga keratosit membentuk bahan dasar dan serat kolagen dalam perkembangan embrio atau sesudah trauma. 4. Membran Descement

Merupakan membrana aselular dan merupakan batas belakang stroma kornea dihasilkan sel endotel dan merupakan membrane basalnya. Bersifat sangat elastis dan berkembang terus seumur hidup, mempunyai tebal 40 m. 5. Endotel

Berasal dari mesotelium, berlapis satu, bentuk heksagonal, besar 20-40 mm. Endotel melekat pada membran descement melalui hemidosom dan zonula okluden.4 Kornea dipersarafi oleh banyak saraf sensorik terutama berasal dari saraf siliar longus, saraf nasosiliar, saraf ke V, saraf siliar longus berjalan supra koroid, masuk ke dalam stroma kornea, menembus membran Bowman melepaskan selubung Schwannya. Bulbus Krause untuk sensasi dingin ditemukan diantara. Daya regenerasi saraf sesudah dipotong di daerah limbus terjadi dalam waktu 3 bulan.4

Sumber nutrisi kornea adalah pembuluh-pembuluh darah limbus, humour aquous, dan air mata. Kornea superfisial juga mendapat oksigen sebagian besar dari atmosfir. Transparansi kornea dipertahankan oleh strukturnya seragam, avaskularitasnya dan deturgensinya.1 III. Definisi Ulkus Kornea

Ulkus kornea adalah hilangnya sebagian permukaan kornea akibat kematian jaringan kornea, yang ditandai dengan adanya infiltrat supuratif disertai defek kornea bergaung, dan diskontinuitas jaringan kornea yang dapat terjadi dari epitel sampai stroma. IV. Faktor Pencetus

Terjadinya ulkus kornea biasanya didahului oleh faktor pencetus yaitu rusaknya sistem barier epitel kornea oleh penyebab-penyebab seperti : a. Kelainan pada bulu mata (trikiasis) dan sistem air mata (insufisiensi air mata, sumbatan saluran lakrimal) b. Oleh faktor-faktor eksternal yaitu : luka pada kornea (erosi kornea) karena trauma, penggunaan lensa kontak, luka bakar pada muka c. d. e. Kelainan lokal pada kornea: Edema kornea kronik Keratitis exposure (pada lagoftalmos, anestesi umum, koma) Keratitis karena defisiensi vitamin A Keratitis neuroparalitik Keratitis superficialis virus Kelainan sistemik Malnutrisi Alkoholisme Sindrom Steven-Johnson Sindrom defisiensi imun (AIDS, SLE) Obat-obatan penurun sistem imun Kortikosteroid Obat anestesi local

V.

Patofisiologi

Kornea merupakan bagian anterior dari mata, yang harus dilalui cahaya, dalam perjalanan pembentukan bayangan di retina, karena jernih, sebab susunan sel dan seratnya tertentu dan tidak ada pembuluh darah. Biasan cahaya terutama terjadi di permukaan anterior dari kornea. Perubahan dalam bentuk dan kejernihan kornea, segera mengganggu pembentukan bayangan yang baik di retina. Oleh karenanya kelainan sekecil apapun di kornea, dapat menimbulkan gangguan penglihatan yang hebat terutama bila letaknya di daerah pupil. 5 Karena kornea avaskuler, maka pertahanan pada waktu peradangan tidak segera datang, seperti pada jaringan lain yang mengandung banyak vaskularisasi. Maka badan kornea, wandering cell dan sel-sel lain yang terdapat dalam stroma kornea, segera bekerja sebagai makrofag, baru kemudian disusul dengan dilatasi pembuluh darah yang terdapat dilimbus dan tampak sebagai injeksi perikornea. Sesudahnya baru terjadi infiltrasi dari sel-sel mononuclear, sel plasma, leukosit polimorfonuklear (PMN), yang mengakibatkan timbulnya infiltrat, yang tampak sebagai bercak berwarna kelabu, keruh dengan batas-batas tak jelas dan permukaan tidak licin, kemudian dapat terjadi kerusakan epitel dan timbullah ulkus kornea.6 Kornea mempunyai banyak serabut saraf maka kebanyakan lesi pada kornea baik superfisial maupun profunda dapat menimbulkan rasa sakit dan fotofobia. Rasa sakit juga diperberat dengan adanaya gesekan palpebra (terutama palbebra superior) pada kornea dan menetap sampai sembuh. Kontraksi bersifat progresif, regresi iris, yang meradang dapat menimbulkan fotofobia, sedangkan iritasi yang terjadi pada ujung saraf kornea merupakan fenomena reflek yang berhubungan dengan timbulnya dilatasi pada pembuluh iris. 1 Penyakit ini bersifat progresif, regresif atau membentuk jaringan parut. Infiltrat sel leukosit dan limfosit dapat dilihat pada proses progresif. Ulkus ini menyebar kedua arah yaitu melebar dan mendalam. Jika ulkus yang timbul kecil dan superficial maka akan lebih cepat sembuh dan daerah infiltrasi ini menjadi bersih kembali, tetapi jika lesi sampai ke membran Bowman dan sebagian stroma maka akan terbentuk jaringan ikat baru yang akan menyebabkan terjadinya sikatrik.5 VI. Etiologi a. Infeksi Infeksi Bakteri : P. aeraginosa, Streptococcus pneumonia dan spesies Moraxella merupakan penyebab paling sering. Hampir semua ulkus berbentuk sentral. Gejala klinis yang khas tidak dijumpai, hanya sekret yang keluar bersifat mukopurulen yang bersifat khas menunjukkan infeksi P aeruginosa. Infeksi Jamur : disebabkan oleh Candida, Fusarium, Aspergilus, Cephalosporium, dan spesies mikosis fungoides. Infeksi virus Ulkus kornea oleh virus herpes simplex cukup sering dijumpai. Bentuk khas dendrit dapat diikuti oleh vesikel-vesikel kecil dilapisan epitel yang bila pecah akan menimbulkan ulkus. Ulkus dapat juga terjadi pada bentuk disiform bila mengalami nekrosis di bagian sentral. Infeksi virus lainnya varicella-zoster, variola, vacinia (jarang).

 Acanthamoeba Acanthamoeba adalah protozoa hidup bebas yang terdapat didalam air yang tercemar yang mengandung bakteri dan materi organik. Infeksi kornea oleh acanthamoeba adalah komplikasi yang semakin dikenal pada pengguna lensa kontak lunak, khususnya bila memakai larutan garam buatan sendiri. Infeksi juga biasanya ditemukan pada bukan pemakai lensa kontak yang terpapar air atau tanah yang tercemar. b. Noninfeksi Bahan kimia, bersifat asam atau basa tergantung PH. Bahan asam yang dapat merusak mata terutama bahan anorganik, organik dan organik anhidrat. Bila bahan asam mengenai mata maka akan terjadi pengendapan protein permukaan sehingga bila konsentrasinya tidak tinggi maka tidak bersifat destruktif. Biasanya kerusakan hanya bersifat superfisial saja. Pada bahan alkali antara lain amonia, cairan pembersih yang mengandung kalium/natrium hidroksida dan kalium karbonat akan terjadi penghancuran kolagen kornea. Radiasi atau suhu Dapat terjadi pada saat bekerja las, dan menatap sinar matahari yang akan merusak epitel kornea. Sindrom Sjorgen Pada sindrom Sjorgen salah satunya ditandai keratokonjungtivitis sicca yang merupakan suatu keadan mata kering yang dapat disebabkan defisiensi unsur film air mata (akeus, musin atau lipid), kelainan permukan palpebra atau kelainan epitel yang menyebabkan timbulnya bintik-bintik kering pada kornea. Pada keadaan lebih lanjut dapat timbul ulkus pada kornea dan defek pada epitel kornea terpulas dengan flurosein. Defisiensi vitamin A Ulkus kornea akibat defisiensi vitamin A terjadi karena kekurangan vitamin A dari makanan atau gangguan absorbsi di saluran cerna dan ganggun pemanfaatan oleh tubuh. Obat-obatan Obat-obatan yang menurunkan mekanisme imun, misalnya; kortikosteroid, IDU (Iodo 2 dioxyuridine), anestesi lokal dan golongan imunosupresif. Kelainan dari membran basal, misalnya karena trauma. Pajanan (exposure) Neurotropik

c.

Sistem Imun (Reaksi Hipersensitivitas)

Granulomatosa wagener Rheumathoid arthritis

VII.

Klasifikasi Untuk ketepatan penanganan, ulkus kornea dibedakan menjadi:

a. Ulkus Kornea Superfisial : Ulkus stafilokokus, Ulkus fungi, Ulkus Herpes Simplex, Ulkus marginal b. Profunda : Ulkus Streptokokus, Ulkus Pneumokokus, Ulkus Pseudomonas, Ulkus Herpes Zoster, Ulkus Acanthamoeba, Ulkus Mooren, Ring Ulcer.

VIII.Manifestasi Klinis Gejala klinis pada ulkus kornea secara umum dapat berupa : Gejala Subjektif

Eritema kelopak mata dan konjungtiva Sekret mukopurulen Merasa ada benda asing di mata Pandangan kabur Bintik putih pd kornea pd lokasi ulkus Mata berair Silau Nyeri

Infiltat yang steril dapat menimbulkan sedikit nyeri, jika ulkus terdapat pada perifer kornea dan tidak disertai dengan robekan lapisan epitel kornea.

Gejala Objektif

Injeksi siliar Hilangnya sebagian jaringan kornea, dan adanya infiltrat Hipopion

IX.

Diagnosis

Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan klinis dengan menggunakan slit lamp dan pemeriksaan laboratorium. Anamnesis pasien penting pada penyakit kornea, sering dapat diungkapkan adanya riwayat trauma, benda asing, abrasi, adanya riwayat penyakit kornea yang bermanfaat, misalnya keratitis akibat infeksi virus herpes simplek yang sering kambuh. Hendaknya pula ditanyakan riwayat pemakaian obat topikal oleh pasien seperti kortikosteroid yang merupakan predisposisi bagi penyakit bakteri, fungi, virus terutama keratitis herpes simplek. Juga mungkin terjadi imunosupresi akibat penyakit sistemik seperti diabetes, AIDS, keganasan, selain oleh terapi imunosupresi khusus. Pada pemeriksaan fisik didapatkan gejala obyektif berupa adanya injeksi siliar, kornea edema, terdapat infiltrat, hilangnya jaringan kornea. Pada kasus berat dapat terjadi iritis yang disertai dengan hipopion. Disamping itu perlu juga dilakukan pemeriksaan diagnostik seperti : Ketajaman penglihatan Tes air mata Pemeriksaan slit-lamp Respon reflek pupil Pewarnaan kornea dengan zat fluoresensi. Goresan ulkus untuk analisa atau kultur (pulasan gram, giemsa atau KOH) Pada jamur dilakukan pemeriksaan kerokan kornea dengan spatula kimura dari dasar dan tepi ulkus dengan biomikroskop dilakukan pewarnaan KOH, gram atau Giemsa. Lebih baik lagi dengan biopsi jaringan kornea dan diwarnai dengan periodic acid Schiff. Selanjutnya dilakukan kultur dengan agar sabouraud atau agar ekstrak maltosa. X. PENGOBATAN ULKUS KORNEA SECARA UMUM

Tujuan pengobatan ulkus kornea secara umum adalah untuk mencegah berkembangnya bakteri dan mengurangi reaksi radang. 1. Benda asing dan bahan yang merangsang harus lekas dihilangkan. Erosi kornea yang sekecil apapu harus diperhatikan dan diobati sebaik-baiknya.

2.

Pemberian sikloplegika

Sikloplegika yang sering digunakan adalah sulfas atropin karena bekerjannya lama 1-2 minggu. Efek kerja atropin adalah sebagai berikut : Sedatif, menghilangkan rasa sakit Dekongestif, menurunkan tanda radang

Menyebabkan paralise m.siliaris dan m.konstriktor pupil. Dengan lumpunya m.siliaris mata tidak mempunyai daya akomodasi sehingga mata dalam keadaan istirahat. Dengan lumpunya m.konstriktor pupil, terjadi midriasis, sehingga sinekia posterior yang telah terjadi dapat dilepaskan dan dicegah pembentukan sinekia posterior yang baru. 3. Antibiotik

Antibiotik yang sesuai dengan kuman penyebabnya atau yang berspektrum luas dapat diberikan sebagai salep, tetes, atau suntikan subkonjunctiva. 4. Bedah (keratoplasti)

Indikasi keratoplasti Dengan pengobatan tidak sembuh Terjadinya jaringan parut yang menganggu penglihatan Kedalaman ulkus telah mengancam terjadinya perforasi

Ada dua jenis keratoplasti yaitu: Keratoplasti penetrans, berarti penggantian kornea seutuhnya. Donor lebih muda lebih disukai untuk keratoplasti penetrans; terdapat hubungan langsung antara umur dengan kesehatan dan jumlah sel endotel. Karena sel endotel sangat cepat mati, mata hendaknya diambil segerea setelah donor meninggal dan segera dibekukan. Mata utuh harus dimanfaatkan dalam 48 jam. Media penyimpan modern memungkinkan penyimpanan lebih lam. Tudung korneo sklera yang disimpan dalam media nutrien boleh dipakai sampai 6 hari setelah donor meninggal dan pengawetan dalam media biakan jaringan dapat tahan sampai 6 minggu. Keratoplasti lamelar, berarti penggantian sebagian dari ketebalan kornea. Untuk korneoplasti lamelar kornea itu dapat dibekukan, didehidrasi, atau disimpan dalam lemari es selama beberapa minggu; sel endotel tidak penting untuk prosedur ini.

XI.

KOMPLIKASI

Komplikasi dari ulkus kornea adalah perforasi kornea. Penanganan Komplikasi Bila seseorang dengan ulkus kornea mengalami perforasi spontan, berikan sulfas atropin, antibiotik dan balut yang kuat. Segera masuk ke tempat tidur dan jangan melakukan gerakangerakan. Bila perforasinya disertai prolaps iris dan terjadinya baru saja, maka padanya dilakukan : Iridektomi dari iris yang prolaps Iris direposisi Kornea dijahit dan ditutup dengan flap konjunctiva Beri sulfas atropin dan salep antibiotik Balut yang kuat

Bila terjadinya prolaps iris telah berlangsung lama, obati seperti ulkus biasa, tetapi prolaps irisnya dibiarkan saja sampai akhirnya sembuh menjadi leukoma adherens. Antibiotik diberikan juga secara sistemik.

DAFTAR PUSTAKA

1. 2.

Vaughan D.2000. Opthalmologi Umum. Edisi 14. Widya Medika : Jakarta. Anonimous. 2007. Ulkus Kornea. Dikutip dari www.medicastore.com.

3. Suharjo, Fatah widido.2007. Tingkat keparahan Ulkus Kornea di RS Sarjito Sebagai Tempat Pelayanan Mata Tertier. Dikutip dari www.tempo.co.id. 4. Ilyas, Sidarta. 2004. Ilmu Penyakit Mata, Edisi ketiga FKUI : Jakarta.

5. Perhimpunan Dokter Spesislis Mata Indonesia.2002. Ulkus Kornea dalam : Ilmu Penyakit Mata Untuk Dokter Umum dan Mahasiswa Kedokteran, edisi ke2. Penerbit Sagung Seto: Jakarta. 6. 7. Anonymous, Corneal Ulcer. Dikutip dari www.HealthCare.com. 2007-04-14 Anonimus, Corneal Ulcer. Dikutip dari www.wikipedia.org

http://www.fkumyecase.net/wiki/index.php?page=Ulkus+Kornea