Doenas osteometablicas

Osteoporose e outras doenas osteometablicas no idoso

Osteoporosis and other metabolic bone diseases in older people
Michel Alexandre Yazbek1, Joo Francisco Marques Neto2

RESUMO
A osteoporose a doena osteometablica mais comum em ambos os sexos e possui um grande impacto na qualidade de vida e na sobrevida. A ocorrncia de fraturas osteporticas aumenta sensivelmente a morbimortalidade e a perda funcional do indivduo acometido, em qualquer perodo da vida, mas, principalmente na terceira idade, por isso, todo mdico que assiste o paciente idoso deve lembrar-se da importncia dos fatores de risco para perdas sseas e para quedas. A doena mais freqente no sexo feminino, pois a decincia estrognica vericada a partir dos primeiros anos do perodo ps-menopausa aumenta muito o ritmo de acelerao de perdas sseas. A osteoporose em homens decorre, principalmente, de mecanismos ligados essencialmente ao envelhecimento, como a decincia de vitamina D, a absoro diminuda de clcio e o aumento dos nveis de paratormnio. O diagnstico de osteoporose clnico e deve ocorrer somente aps a excluso de causas secundrias de perda ssea, como as neoplasias sseas e outras doenas osteopnicas. O exame de densitometria mineral ssea quantica as perdas sseas e um bom preditor de fraturas. O exame radiogrco deve detectar deformidades sseas ou fraturas para que o tratamento seja prontamente institudo quando indicado. A terapia de reposio hormonal foi substituda pelos agentes anti-reabsortivos, especialmente os bisfosfonatos e o ranelato de estrncio, pela maior eccia e menos efeitos adversos desses medicamentos. A teriparatida est indicada no paciente com osteoporose grave e mltiplas fraturas; j a suplementao com clcio e vitamina D deve fazer parte de qualquer proposta teraputica. Descritores: Osteoporose; Osteoporose/terapia; Fratura; Idosos; Fatores de risco; Quedas; Doenas sseas metablicas; Teriparatida; Clcio; Vitamina D

period, because of the effect of estrogenic deficiency which increases the bone loss. Osteoporosis in men is a consequence of other different mechanisms that happen in the elderly, such as vitamin D deficiency, reduced calcium absorption and increased parathyroid hormone levels. The diagnosis of osteoporosis is clinic and must be issued after the exclusion of secondary causes of bone losses, such as bone malignancy and other osteopenic diseases. The bone mineral density test quantifies the bone losses and is a good predictor of fractures. Radiographic evaluation must detect bone deformities and fractures, which require the most effective therapeutic procedures. The antiresorptive skeletal agents, especially the bisphosphonates and strontium ranelate, which are more efficient with less adverse effects, have substituted the hormonal therapy. Teriparatide is an option in the patient with severe osteoporosis and multiple fractures. On the other hand, calcium and vitamin D supplies have to be always associated with all the therapeutic proposals. Keywords: Osteoporosis; Osteoporosis/therapy; Fracture; Elderly; Risk factors; Falls; Bone diseases, metabolic; Teriparatide; Calcium; Vitamin D

ABSTRACT
Osteoporosis is the most common bone metabolic disease in both genders, leading to a great impact in the quality of life and survival. When pathologic fractures occur the mortality and the disability increase in all ages, mainly in elderly. So every physician who takes care of older people must remember the importance of risk factors for bone losses and falls. Osteoporosis is more frequent among women, mainly in the first years of postmenopausal
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INTRODUO A osteoporose (OP) a doena osteometablica mais freqente no paciente idoso. Acomete a ambos os sexos, sendo mais freqente na mulher, j que, no climatrio, a diminuio dos nveis estrognicos precipita as perdas de massa ssea. Aos 50 anos, a cada cinco fraturas por OP na mulher ocorrem duas no homem. Aos 70 anos, essa relao cai para trs fraturas na mulher a cada duas no homem(1). O custo direto atribudo OP estimado em 38 milhes de dlares, por dia, nos Estados Unidos. Aproximadamente 1 milho de americanos sofrem fraturas patolgicas a cada ano(2). As conseqncias so diminuio da qualidade de vida, perda da capacidade de deambulao ou perda da capacidade de realizar atividades bsicas, como tomar banho e se vestir, alm do aumento da morbimortalidade. Dos pacientes que fraturam o quadril, de 20 a 25% vo a bito no ano sub-

Ps-graduando da Disciplina de Reumatologia da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas UNICAMP, So Paulo (SP), Brasil. Professor Titular da Disciplina de Reumatologia da Universidade Estadual de Campinas UNICAMP, Campinas (SP), Brasil. Autor correspondente: Michel Alexandre Yazbek Rua Castro Alves, 630 apto 41 Aclimao CEP 01532-001 So Paulo (SP), Brasil Tel.: 11 3277-5009 e-mail: m-yazbek@uol.com.br

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seqente fratura. Outros 25% no retornam mais s suas condies funcionais anteriores fratura.

AO DO ENVELHECIMENTO NA MASSA SSEA A massa ssea muda consideravelmente durante as vrias fases da vida. Na infncia, adolescncia e at os 35 anos de idade a massa ssea est em contnua e acelerada formao. Nessa fase, atinge-se o pico de massa ssea e, a partir da, inicia-se um processo lento de perda ssea, equivalente a 1,5% ao ano. No incio da menopausa, 25% das mulheres iniciam uma perda bem mais intensa (3 a 4% ao ano), passando a apresentar OP(1-3). Os homens so acometidos pela OP por outros mecanismos, ligados essencialmente ao envelhecimento. Neles, a diminuio progressiva do calcitriol e da absoro intestinal de clcio levam a um aumento do paratormnio (PTH), o que justica a instalao da OP no sexo masculino. Aps dez anos de menopausa instalada, a maioria das mulheres diminui o seu ritmo de perda ssea. Entretanto, aquelas que desenvolveram OP mantm um ritmo mais acelerado de perdas, o que corresponde a um aumento considervel do risco de fraturas. Devem, ento, ser considerados os diferentes fatores de risco para perdas sseas e tambm para quedas e fraturas. Dentre esses, destacam-se, no idoso, os nveis sricos inadequados de vitamina D (< 30 ng/ml), responsveis pela diminuio das condies funcionais da musculatura dos membros inferiores. Isso justica a maior freqncia de quedas e fraturas associadas insucincia de vitamina D(2-3). A exposio ao sol diminuda e a pele envelhecida, em idosos, retardam a converso da vitamina D para sua forma ativa (colecalciferol) pela luz ultravioleta. A decincia de vitamina D resultante reduz a absoro de clcio. Tais fatores, juntamente com uma dieta pobre em clcio e vitamina D contribuem para o aumento do PTH e para maior reabsoro ssea. Os idosos hospitalizados com fratura de quadril tm nveis sricos baixos de 25-OH vitamina D e nveis altos de PTH, de deoxipiridinolina urinria e de osteocalcina, quando comparados com pacientes-controles, que recebem suplementao adequada de vitamina D. Vrios fatores locais tambm parecem ser importantes na patognese da OP na mulher idosa com decincia estrognica. Os mais citados so interleucina 1 (IL-1), interleucina 6 (IL-6), antagonista do receptor da interleucina 1 (IL-1 Ra) e fator de necrose tumoral, do ingls, tumor necrosis factor (TNF). Entre as mulheres com OP, altos nveis de IL-1 esto associados com um aumento da remodelao ssea (medido pela histomorfometria ssea e pela osteocalcina srica), apesar de no ser encontrada relao direta com a densidade mineral ssea (DMO) dessa populao(1,3-4).

FATORES DE RISCO PARA PERDAS SSEAS E FRATURAS PATOLGICAS NO IDOSO Os fatores de risco para perdas sseas e para fraturas patolgicas foram determinados e usados para identicar a necessidade de medidas preventivas ou de intervenes teraputicas. Os fatores que contribuem para a perda ssea podem ser classicados como modicveis e no-modicveis e so identicados no Quadro 1.
Quadro 1. Fatores que contribuem para perda ssea No modicveis Idade avanada Sexo feminino Raa caucaside e faia (orientais) Histria familiar de osteoporose Histria familiar de fratura de quadril Intolerncia lactose Desordens osteometablicas Malignidades (mieloma, linfomas) Modicveis Fumo Ingesto baixa de clcio Ingesto baixa de vitamina D Baixa exposio solar Sedentarismo ndice de massa corprea baixo Corticoterapia Depresso/estresse

J os fatores de risco para fraturas patolgicas incluem, em sua maioria, as causas de quedas do paciente idoso. Assim sendo, foram identificados presena de fratura prvia, sedentarismo, uso prolongado de medicamentos que afetam a estabilidade postural e a cognio, desordens neurovegetativas, geometria do quadril alterada (colo do fmur varo), baixa DMO e alguns achados no exame fsico, como fraqueza de extremidades, instabilidade postural, baixa acuidade visual e taquicardia ao repouso(2-3,5). sempre importante afirmar que todo mdico que assiste ao idoso deve lembrar os fatores de risco possveis para perdas sseas e fraturas para poder estabelecer um programa de preveno adequado para o seu paciente.

DIAGNSTICO E AVALIAO CLNICA DO PACIENTE IDOSO COM OP O diagnstico da OP primria , essencialmente, clnico, baseado no reconhecimento dos fatores de risco e na excluso de outras condies desmineralizantes (hiperparatireoidismo e neoplasias sseas) (Figura 1). A avaliao radiolgica demonstra a ocorrncia de deformidades ou fraturas. A DMO quantica as perdas sseas e um bom preditor do risco de fraturas. A National Osteoporosis Foundation (NOF) recomenda que todos os homens e mulheres faam o exame antes dos 65 anos(3-5). Segundo a NOF, a DMO tambm deve ser feita nas mulheres com fatores de risco adicionais aps a menopausa, alm dos pacientes com fraturas patolgicas e causas de OP secundria (Quadro 2).
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Osteoporose? Avaliar fatores de risco: Idade/Sexo Peso/Altura Fratura prvia/Causas secundrias Avaliar estilo de vida: Ingesta adequada de clcio e vitamina D Atividade fsica de impacto No-fumante

Homens e mulheres acima de 65 anos de idade

Mulher na ps-menopausa abaixo de 65 anos de idade com fatores de risco adicionais

Mulher na pr-menopausa ou homem com fraturas patolgicas ou causas secundrias

Homem, mulher na pr-menopausa ou na ps-menopausa abaixo de 65 anos de idade sem fatores de risco adicionais

Realizar densitometria mineral ssea

Reavaliao e acompanhamento clnico

Considerar farmacoterapia baseada pela DMO e pelos fatores de risco

Figura 1. Algoritmo para avaliao da osteoporose Quadro 2. Causas comuns de osteoporose secundria Endcrinas Hipogonadismo Hiperparatireoidismo Hipertireodismo Anorexia DM tipo 1 Hipercortisolismo Nutricionais Sndromes de m-absoro Decincia / resistncia vitamina D Decincia de clcio Alcoolismo Terapia medicamentosa Corticides Tiroxina Anticonvulsivantes Diurticos de ala Inibidores da aromatase Agonistas gonadotrpico Outros Hipercalciria DPOC Doenas Inamatrias crnicas Transplantes Quadro 3. Avaliao laboratorial da osteoporose Avaliao bioqumica do sangue: clcio, fsforo, albumina, fosfatase alcalina, creatinina Hemograma completo TSH 25 (OH) vitamina D PTH Homocistena Testosterona total (homens)

Em algumas ocasies, no possvel fazer o exame de DMO, principalmente entre os idosos institucionalizados com mobilidade restrita. Nesses pacientes, os exames laboratoriais de metabolismo fosfoclcico, secundados pela avaliao radiolgica, podem orientar o diagnstico e o tratamento(2).

AVALIAO LABORATORIAL E O SCREENING PARA OP SECUNDRIA Um screening para as principais causas de OP secundria deve ser feito por meio de alguns exames laboratoriais citados no Quadro 3. importante lembrar que, a dieta pobre em clcio, a decincia e a resistncia vitamina D, comumente contribuem na patognese

da OP e das fraturas patolgicas no paciente idoso. A medida dos nveis sricos da 25-hidroxivitamina D (precursor do metablito ativo da vitamina D) o melhor ndice para avaliao do status da vitamina D no organismo. Os marcadores bioqumicos de remodelao ssea incluem aqueles que marcam tanto a reabsoro quanto a formao ssea. Assim, os marcadores de reabsoro ssea incluem piridinolina, deoxipiridinolina, N-telopeptdeo do colgeno tipo 1 e C-telopeptdeo do colgeno tipo 1. Os marcadores de formao ssea so a osteocalcina e a fosfatase alcalina ssea. Tais marcadores, particularmente os de reabsoro ssea, forneceram algumas informaes teis em pesquisas clnicas na predio do risco de fratura e resposta terapia. Porm, devido aos erros de medida e variao siolgica, esses marcadores possuem pouca utilidade clnica no diagnstico e monitoramento clnico do paciente(1,5).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DAS PERDAS SSEAS NO IDOSO Em todo idoso com fratura patolgica vertebral ou fratura de quadril, a decincia de vitamina D e os dis-

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trbios osteometablicos correlacionados devem ser investigados. Assim, algumas doenas como a osteomalcia, o hiperparatireoidismo e o hipertireoidismo devem sempre ser lembradas no diagnstico diferencial da OP.

OSTEOMALCIA A mineralizao ssea inadequada nas crianas pode causar deformidades sseas caractersticas, que compem a sndrome do raquitismo. Porm, nos idosos, o diagnstico diferencial entre a osteomalcia e a OP torna-se mais sutil e mais difcil, j que o paciente pode ser assintomtico e os sinais fsicos, no signicativos. A sintomatologia da osteomalcia inclui dor ssea, fadiga e diculdade para andar. Em adultos, a mineralizao inadequada pode levar cifose dorsal, coxa vara e ao caracterstico peito de pomba, mas, em muitos pacientes, tais deformidades podem no ocorrer. O diagnstico deve ser pensado, principalmente, naqueles indivduos com baixos nveis sricos de clcio e de fsforo, alm de fosfatase alcalina elevada(6). HIPERPARATIREOIDISMO O hiperparatireoidismo uma desordem generalizada do clcio, do fosfato e do metabolismo sseo resultante de uma secreo exacerbada de PTH. O excesso de hormnio circulante causa hipercalcemia e hipofosfatemia com um quadro clnico varivel. sempre importante lembrar que a excluso de neoplasias seja cuidadosamente realizada na presena de hipercalcemia. As manifestaes clnicas podem ser discretas e a doena pode apresentar um curso benigno por muitos anos ou por toda a vida. O paciente pode apresentar-se com nefrolitase recorrente, lceras ppticas, desordens mentais e reabsoro ssea aumentada, com imagens radiogrcas caractersticas(7). ABORDAGEM TERAPUTICA DA OP NO IDOSO: AS OPES FARMACOLGICAS E NO-FARMACOLGICAS O papel da atividade fsica, dieta e hbitos de vida O exerccio fsico um componente importante no tratamento da OP. Os praticantes de exerccio regular (aerbico, contra resistncia e com impacto) tm suas medidas densitomtricas melhores que os sedentrios, alm de aumentar a massa muscular e melhorar a agilidade, o equilbrio e a sensao de bem-estar(5,8). A sioterapia especialmente importante aps fraturas

vertebrais de compresso, propondo alternativas na reduo da dor e mudanas biomecnicas que ajudem na preveno de quedas. A alimentao rica em clcio deve ser encorajada em todos os idosos, assim como devem evitar alimentos com elevados teores de sdio e de protena. A falta de exposio solar, muito comum em idosos pouco ativos, com decincia de vitamina D, outro fator que no deve ser esquecido pelos mdicos. Alguns estudos tambm relacionam o fumo e o lcool em excesso a maiores riscos de fratura(1,5). Portanto, o aconselhamento ao paciente e a seus familiares essencial. Na preveno de fratura de quadril, o protetor externo absorve a energia do impacto da queda e tem sido uma boa opo para os idosos com alto risco de fratura(8).

Clcio e vitamina D A suplementao de clcio recomendada a toda mulher menopausada e a homens acima de 65 anos, como preveno de perda ssea. A dose recomendada de 1.200 a 1.500 mg por dia. O clcio ingerido reduz o hiperparatireoidismo associado idade avanada e melhora a mineralizao do osso neoformado(5,9-10). A vitamina D essencial para manter saudvel a estrutura do esqueleto e melhorar a absoro de clcio. A insucincia dessa vitamina na dieta um grande problema entre os idosos, especialmente pela falta de exposio solar(2,9). Cerca de dois teros dos pacientes com fratura de quadril tm decincia de vitamina D [25(OH) vitamina D srica < 15 ng/ml].

Os agentes anti-reabsortivos Os agentes anti-reabsortivos suprimem a atividade dos osteoclastos, diminuem o ritmo da remodelao ssea e promovem um aumento da mineralizao da matriz ssea. Esses agentes aumentam a DMO na presena de osteopenia ou OP e reduzem o risco de fraturas(9,10). A terapia de reposio hormonal (TRH) com estrognio diminui a reabsoro ssea ao bloquear a sinalizao das citocinas nos osteoclastos, o que aumenta a DMO e reduz a incidncia de novas fraturas vertebrais em 50%. Porm, devido disponibilidade de outras drogas ecazes no tratamento da OP e aos riscos cardiovasculares e de cncer de mama aumentados, o uso da TRH foi deixado em segundo plano no tratamento da OP(1,10). A calcitonina um peptdeo endgeno que inibe parcialmente a atividade do osteoclasto, recomendado o seu uso na forma subcutnea ou nasal somente

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para pessoas com fraturas recentes por OP, pois auxilia no alvio da dor. Os outros agentes so mais potentes e so preferidos no tratamento. Os bisfosfonatos so os agentes anti-reabsortivos mais prescritos e, freqentemente, so escolhidos como tratamento da OP. Eles inibem a ao dos osteoclastos na matriz ssea e propiciam a apoptose dessas clulas. O alendronato e o risedronato sdico mostraram, em trials randomizados, aumentar a DMO e, entre as mulheres menopausadas com OP, foi demonstrado que ambos diminuem tanto o risco de fraturas vertebrais como de no-vertebrais. O ibandronato sdico foi aprovado na administrao mensal na dose de 150 mg, com eccia comprovada pelo estudo MOBILE, com maior adeso do paciente ao tratamento(11). Mais recentemente, o estudo HORIZON mostrou que a infuso anual de cido zolendrnico permitiu reduo signicativa de fraturas vertebrais e de fraturas de quadril em mulheres menopausadas, com mdia de 73 anos de idade(12). Outras opes para tratamento so o raloxifeno e o ranelato de estrncio. O primeiro um modulador do receptor de estrognio que inibe a reabsoro ssea pelos mesmos mecanismos do estrgeno. Esse agente diminui o risco de fratura vertebral, mas no possui efeito no risco de fraturas no-vertebrais. J o ranelato de estrncio, na dose de 2 g dirios, mostrou-se eciente no decrscimo do risco de fraturas vertebrais e no-vertebrais, mas os eventos adversos relatados no sistema vascular e no sistema nervoso restringem o uso da medicao em pacientes com afeces vasculares ou neurolgicas.

fsica, a mortalidade e os custos de fraturas patolgicas vertebrais e de quadril so crescentes com o envelhecimento da populao. sempre importante a realizao da densitometria mineral ssea em idosos para o diagnstico de OP antes da ocorrncia da fratura, pois ela prediz o risco de fratura, como j foi demonstrado em muitos estudos. Os fatores de risco para perda ssea devem ser avaliados e modicados, quando possvel, para a preveno da OP e para a instituio de um tratamento adequado.

REFERNCIAS
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A ao anablica da teriparatida A teriparatida, paratormnio recombinante humano (PTH), um agente anablico que aumenta o nmero de trabculas sseas e o nmero de interconexes trabeculares, restaurando a microarquitetura e fortalecendo o osso trabecular. administrado diariamente na forma subcutnea e promove um aumento signicativo da DMO vertebral e no vertebral, o que diminui o risco de fratura vertebral. A reduo da taxa de fratura de quadril foi insuciente, como foi mostrado no Fracture Prevention Trial, em mulheres menopausadas. O PTH est indicado para pacientes com OP grave e com alta prevalncia de fraturas patolgicas, sem resposta a outras terapias medicamentosas. O risco de hipercalcemia existe durante o tratamento e, por essa razo, o clcio srico deve ser cuidadosamente monitorado(13- 14). CONCLUSES A preveno e o tratamento da OP tornaram-se um importante problema de Sade Pblica. A incapacidade
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