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Cuantificar y Cualificar las caractersticas de la bomba respiratoria y el parnquima pulmonar. Muchos Profesionales

Klgo. Gregory Villarroel S. Klgo. Gonzalo Moscoso A. Habilidades Profesionales Respiratorias

Kinesilogo, profesional capacitado para comprender la fisiologa y fisiopatologa relacionada con cada evaluacin.

Pruebas de Funcin Pulmonar

Espirometra

Flujo Espiratorio Peak

Determinar tipo y grado de alteracin Evaluar progresin y pronstico de la enfermedad Tomar decisiones teraputicas Objetivar respuesta a terapia

Fuerza Msculos Resp.

Resistencia Msculos Resp.

Flujo Peak de Tos

Prueba de funcin pulmonar que mide volmenes y flujos, a travs del registro de una espiracin forzada a partir de una inspiracin mxima

RECOMENDACIONES DIA ANTERIOR DE LA PRUEBA Comida Liviana No ejercicios Vigoroso 30 min antes No Fumar ni Expuesto a ambientes con humo, 1 hr antes. Suspensin de los broncodilatadores: -2 y anticolinrgicos inhaladosde accin corta:8h. -2 inhalados de accin prolongada: 12 h Anticolinrgicos de accin larga: 24 h Teofilinas de accin prolongada: 24 h

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DESCRIPCIN DEL PROCEDIMIENTO O TCNICA

Registro Datos del Paciente Paciente tranquilo Explica y demostrar Respuesta a B2
Procedimiento:

DESCRIPCIN DEL PROCEDIMIENTO O TCNICA Criterios de Fin Espiracin

Oclusin de la nariz con una pinza nasal. Conexin del paciente a la boquilla del espirmetro* Respiracin a volumen corriente (no ms de 5 ciclos). Inhalacin hasta capacidad pulmonar total (CPT). Iniciar exhalacin forzada, con la mxima rapidez Nueva inhalacin a la mxima velocidad llegando a CPT (slo si se requiere analizar la curva Flujo/Volumen). Desconexin del sujeto de la boquilla y retiro de la pinza nasal.

Flujos Espiratorios muy bajos

6 seg adultos y nios mayores de 10 aos. <10 aos al menos 3 segundos. pre-escolares menos de 1-3 segundos (Curva)

Plateau

Curva volumen-tiempo o final asinttico en la curva flujo-volumen

Tolerancia

Sujeto no tolera seguir espirando

Cierre gl tico

3 Maniobras Aceptables Sin Artefactos Extrapolacin Retrgrada 5% CVF o 150 ml (12% o 80ml) Tiempo Espiratorio
Extrapolaci n de volumen > 5%

Esfuerzo espiratorio variable

Fuga de Aire

3 Curvas reproducibles

Curvas NO reproducibles

Diferencia < a 150 ml entre las 2 mejores CVF y entre los 2 mejores VEF1. Si la CVF es menor a 1 litro estas diferencias deben ser menores a 100 ml.

1. 2.

3.

TIPO DE ALTERACION VENTILATORIA SEVERIDAD DE LA ALTERACION VENTILATORIA REVERSIBILIDAD DE LA ALTERACIN

Reversibilidad = Cambio Significativo si VEF1 o CVF mejora + 12 % o 200ml

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Patrones espiromtricos

Linares y cols. Rev Chi. Ped, 2000

BASAL
CVF

LIM INF 1.35

% Pred. 101%

Post B2 1.35

% Pred 100%

% cambio -1%

1.37

VEF1
VEF1/CVF

0.95
69,3

1.33
95

71%
72%

1.2
88.8

90,2%
93,5%

26%
22%

El compromiso de los parmetros espiromtricos (CVF, VEF1) se presenta en etapas ms avanzadas del deterioro de la fuerza muscular respiratoria y habitualmente despus del inicio de trastornos respiratorios del sueo. Es asi como en la enfermedad muscular de Duchenne se ha reportado que existe una cada del 8% al ao de la CVF en pacientes mayores de 10 aos. Valores bajo 1 L se relacionan con una sobrevida menor a 3 aos. Tambin la CVF bajo 1.82 L y 0.68 L se ha correlacionado significativamente con hipercapnia nocturna y diurna respectivamente. La disminucin de la CVF bajo 40% de los valores predichos se relaciona con sndromes de hipoventilacin nocturna que se benefician con AVNI. Por tanto resulta fundamental la evaluacin espiromtrica para valorar el estado del paciente y realizar las intervenciones adecuadas de forma anticipada y oportuna.

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Dependiente de Esfuerzo Desde 5 Aos Preferentemente de Pie o misma posicin No bloquear la pieza bucal con Lengua Inspiracin mxima y luego una espiracin Forzada Mejor Valor de 3 reproducibles Valores de Ref. Goodfrey o Jimenez Mayor Valor Personal Mximo Valor Asintomtico

FUERZA

RESISTENCIA

FLUJO PEAK TOS

Nomograma de prediccin de VEF1 y FEM de acuerdo a estatura para ambos sexos. Jimnez J, y col. Rev Med Chile.

Desarrollo tecnolgico de la medicina Avances de UCI neonatal y peditrica Aplicacin de nuevos esquemas teraputicos ms efectivos

Klgo. Gregory Villarroel S.

Aumento Expectativas de Vida

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Debilidad Musculatura Perifrica

Alteracin Mecnica Desacondicionamiento Deterioro Intercambio Gaseoso
Hamilton et al.Am J Respir Crit Care Med 1995 Lagui et al. Am J Respir Crit Care Med 2003

Tolerancia al Ejercicios

Resistencia al Flujo inspiratorio x 4 - 10 Retroceso elstico del Torax Zona Aposicin Curvatura del diafragma

Disnea

AUMENTO TRABAJO MUSCULATURA RESPIRATORIA AUMENTO GASTO ENERGTICO

Impacta negativamente en la Calidad de Vida

Debilidad Muscular Fatiga Muscular Trastornos del Sueo Disfuncin de la Bomba Inspiratoria

Disminucin movimientos de la caja Torcica Ineficiente Acople Musculo-Caja Torcica Capacidad Pulmonar Total y CV Compliance pulmonar y torcica

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA, TOS INEFICIENTE, Y NEUMONA SON LAS PRINCIPALES CAUSAS DE MORBILIDAD Y MORTALIDAD
S. Daz-Lobato et al. Fisiopatologa de la insuficiencia respiratoria de origen neuromuscular REV NEUROL 2001;32:91-95 Dennis McCool, Inspiratory Muscle Training in the Patient with Neuromuscular Disease. Physical Therapy, Vol 75, Number 11. 1995

REDUCCION DE LA FUERZA MUSCULATURA RESPIRATORIA REDUCCION DE LA CAPACIDAD DE EJERCICIO

Programa de Rehabilitacin Pulmonar

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Objetivo: Determinar la fuerza y resistencia mxima de la musculatura respiratoria.

Mtodos

Invasivos Presin Transdiafragmtica Electromiografa (frnico)

No Invasivos Presin inspiratoria mxima (Pimax) Presin espiratoria mxima (Pemax) Presin nasal (sniff) Crying Pimax-Pemax

Fauraux B. Paediatric Respiratory Reviews (2003) 4, 243 24

Pimmetro Tcnica Black & Hyatt Valores de Szeinberg

P ulmonol.1987;3:255-8

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Pimmetro Tcnica Black & Hyatt Valores de Szeinberg Pulmonol.1987;3:255-8

Tos
Fases: 1.- Inspiracin :Llegar a CPT o al 60 a 80%( musc. Inspiratorios intactos, volumen insp. 2,3 lts) 2.- Fase Compresiva: cierre gltico (0,2 s) y apertura. Funcin bulbar indemne.

3.- Fase Expulsiva: contraccin musc. Espiratorios. Pemx >60cmH2O

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Enfermedades extrapulmonares
Esquelticas o neuromusculares, afectan fase inspiratoria o espiratoria Dolor (pacientes quirrgicos) Parlisis cuerdas vocales

Enfermedades intrapulmonares
- Fatiga asociada a enfermedad: FQ, EPOC

Complicaciones: NM, atelectasias

Normal adultos = 360- 840 lts/min

PCF= > 160 PCF = < 160 lts/min lts/min

Leiner et al 1963 Am Rev Respir Dis

Bach &Saporito, 1996, Chest

Bach et al, 1997, Chest

Flujometro MiniWright + Mascarilla Dependiente de Esfuerzo Preferentemente de Pie o misma posicin Utilizar Boquilla o Mascarilla nasobucal Inspiracin mxima y luego Tos mxima Mejor Valor de 3 reproducibles

Capacidad de Sostener una tarea muscular especfica en el tiempo. (ATS) Por que medir la Resistencia?

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Fuerza Evala caractersticas inmediatas. No nico predictor de deterioro

INSTRUMENTOS:

Resistencia Capacidad de mantener accin o Tarea en el tiempo Resistencia menor evidencia an

TESTS Tiempo Lmite (Tlim). Presin Inspiratoria Mxima Sostenida Clanton et al. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 559 570. (Pims)

Inspiratory muscle Training

Lnea de P Cilindro acrlico

Embolo (pesos a P) Pesas 20g (5cm H2O) Resorte regulador Boquilla

Corrugado Pedestal cargas Filtros antib

Tolerancia a la fatiga de los msculos inspiratorios

Tiempo Lmite Se aplica carga fatigantes 60-70% de Pimax (Fallo Bomba 1rio) 35 - 40% de Pimax (Neuromusculares) Carga debe soportarse por el mayor tiempo posible Resultado final en segundos Presin Inspiratoria Mxima Sostenida (Pims) Test de Carga Incremental Valora Mxima carga que mantiene en el Tiempo Valvula IMT (Pimax bajas) Valvula Martyn
Martyn et al. Am Rev Respir Dis 1987; 135: 919-23 Clanton et al. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 559 570.

Tiempo lmite (Tlim). Test de carga constante Tiempo en seg. que resiste con una carga determinada Valvula IMT (Pimax bajas) Valvula Martyn (cargas hasta 60 Pimax)

Musculatura accesoria

Limitada por sntomas: Disnea Desaturacin Taquicardia 3 intentos fallidos consecutivos

Patrn respiratorio Felipe BO Inicia Pimax 50 Tlim 10 min Al mes Pimax 120 Tlim 20 min
Matecki S, Topin N et al. Neuromusc Disord 2001; 11: 171 177.

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Presin Inspiratoria Mxima Sostenida (Pims)

Test de cargas progresivas Determina PIMs x medicin de esfuerzos progresivos Con cargas inspiratorias crecientes
Agrega cargas a una vlvula inspiratoria (vlvula de Martyn). Se aumenta la carga cada 2 min, hasta umbral de fatiga PIMs resultante debe relacionarse con la PiMax (PIMs/Pimax). Valores de referencia Mnimo 0,65 = 65% de Pimax.
Camila DCP Pimax 90 Pims 45 50% Pimax Acorde con EMR 7 pesas

Martyn et al. Am Rev Respir Dis 1987; 135: 919-23

ENTRENAMIENTO MUSCULAR RESPIRATORIO

Entrenamiento Muscular Respiratorio

Pautas de entrenamiento

Iniciar con cargas del 30% de Pimax y/o PeMax. Controlar Pimax y/o PeMax, la 2da semana y luego mensual. En fases de mejora: gradual carga y el tiempo de trabajo: 30% PiMax y/o PeMax

Series progresivas

3 series de 5 min 2 series de 10 min 1 de 15 min (fase plateau) Descanso interseries: 2 min Realizar 5 das en cada sem., 3 series de 3 min L- V La ltima fase (plateau): puede 3 v/sem.

Con que Carga debo realizar el Entrenamiento Respiratorio?

Duracin

Pacientes no Neuromusculares se les puede exigir ms del 30% de la Pimax como carga de W.

Minimo + 8 semanas (fases incrementales) Mantencin de entrenamiento (tipo plateau)

Otros protocolos de Entrenamiento

Inspiratory muscle training in adults with EPOC: An update of a systematic review

Geddes EL et al Respiratory Medicine (2008) 102, 1715e1729

19 estudios Mejora: Fuerza Resistencia TM6 Calidad de Vida Grupo Entrenado 40% Pimax Grupo Control 10% Pimax X 20 min al dia, 5 dias a la sem x 6 semanas Grupo entrenado Pimax 4964% (p 0.003) Grupo Control Pimax 50 54% Diferencia significativa entre ambos grupos (p 0.012)

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Improved pulmonary function and exercise tolerance with inspiratory muscle conditioning in children with cystic fibrosis.
Sawyer E et al. Chest 1993; 104:1490-7

Entrenamiento Muscular Respiratorio en Pacientes con Enfermedad Neuromuscular del Programa Nacional de Asistencia Ventilatoria no Invasiva Domiciliaria.
Vera R, Torres R, Zenteno D, Villarroel G, Moscoso G, Prado F, Mancilla P. & Astudillo P.

7 - 14 aos 10 casos y 10 controles Grupo entrenado con vlvulas umbrales ( threshold) 30 min al dia por 10 sem Evalu pre y post intervencin : Funcin pulmonar: Pletismografia Musculatura insp: Pimax Tolerancia a ejercicio: en treadmill, c/ protocolo de Bruce

IMT. Vlvula umbral regulable 21 pacientes, mediana de edad 12,6 aos (rango 6-16). Diagnsticos: DMD 8; AE Tipo II 4; Miopata Congnita 6; Otros 3
90 84.7 81.9 67.3 94.5 95.9 94.3

Delta promedio Pimax 27% (p < 0,005)

27 pac: 18 DMD, 9 AE. IMT 24, sgto CV, Pimax,VVM

CV

Grupo Entrenado: 15-80% de la Pimax x 6m Aumento Significativo Fuerza y Resistencia Leve mejoria VEF1 y CVF (p 0,05) (*)

Pimax

VVM

Mejora fuerza y Resistencia sin CV. Plateau a los 10 meses. Mayor en grupo Fx. pulmonar ms baja Baja (*). (Ingreso CV > 25%)

Entrenamiento General

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Test de Marcha 6 minutos

Evalua capacidad para realizar ejercicios Test submximo ideal para pacientes con ECR De fcil realizacin Bajo costo Altamente reproducible Bien correlacionado con actividades de la vida diaria
Solway et al. Chest 2001; 119: 256 70.

Test de Marcha 6 minutos

Test de Marcha 6 minutos

Se utiliza un protocolo estndar Nio debe recorrer caminando Lo ms rpido posible Un tramo de 30 m De ida y vuelta, durante 6 min Puede detenerse

Ha sido validado para nios sanos en estudios internacionales y para nios sanos chilenos
Li et al. Am J Respir Crit Care Med. 2007 15;176:174-80. Geiger et al. J Pediatr 2007;150:395-9 Lammers et al. Arch Dis Child 2008;93:464468. Priesnitz C. et al Pediatric pulmonology 2009 44, 1174-1179 Escobar M et al. Kinesiologa 2001; 62: 16-20

Ha sido utilizado en nios: Fibrosis qustica

Gulmans et al. Pediatr Pulmonol 1996; 22: 85 9. Trevisan et al. Pediatric Pulmonology 2006; 41:618 622 Nixon et al. J Pediatr 1996; 129: 362 66.

Parmetros previos FC, SaO2, Flujo de O2 Sensacin subjetiva de disnea y sensacin de fatiga de EI. Con escala modificada de Borg Opcin: Escalas anlogas visuales. Parmetros finales Los mismos + distancia caminada y detenciones

Bronquiolitis obliterante
Zenteno, Puppo et al. Rev Chil Enfer Respir 2008; 24:15-19.

Cardipatas
Zenteno, Puppo et al. Rev Chil Enfer Respir 2008; 24:15-19.
Nixon et al. J Pediatr 1996; 129: 362 66. Moalla et al. Int J Sports Med. 2005; 26: 756 62

Zenteno et al. Neumologa Peditrica. 2007; 2(2): 109-114 ATS . Am J Respir Crit Care Med 2002; 166: 111 7. Vilar J.Manual SEPAR de Procedimientos,; 2004, 100 114

Escalas de disnea y fatiga de EE.II.

Escala de Borg modificada. Escala anloga visual para nios

Zenteno, Puppo et al. Neumologa Peditrica. 2007; 2: 109-114

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Test de Carga Incremental (TCI)

Permite llevar desde reposo a su mxima capacidad de trabajo En forma paulatina y controlada. Objetivo: obtener la mxima carga de trabajo Para establecer protocolo de entrenamiento individualizado En treadmill o cicloergmetro.

Test de Carga Incremental

De X caminada TM6 Se calcula velocidad (V) en (Km/h) V 60% de la V promedio calculada de TM6 Inicia con 3 minutos de calentamiento en 2% la inclinacin del Treadmill por min. Al llegar a inclinacin de 14%, la velocidad en 0,5 km/h por min Hasta criterios de detencin
Ejemplo TM6 600 m (6min) Vel 6 k/h 60% 6 k/h = 3,6 k/h = v inicial

Test de Carga Incremental

Criterios de detencin Disnea / Fatiga EE.II. Intolerable (9-10) F.C. Lmite (90% mx Terica) SatO2 < 90% Mareos, palidez repentina, confusin mental, descordinacin.

Froelicher VF et al. Chest 1975;68;331-336

Froelicher VF et al. Chest 1975;68;331-336

Test de Carga Incremental

VELOCIDAD MXIMA
PENDIENTE MXIMA

Otros Protocolos Utilizados

CARGA MXIMA DE TRABAJO

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Test de Carga Constante

Luego de obtenida carga mxima de TCI Realizar TCC = Mayor sensibilidad para discriminar cambios tras entrenamiento 3 min de calentamiento V 60% de V promedio calculada de TM6 Se emplea 70-80% / Carga Mxima del TCI Evalua Tiempo que mantiene la carga Limitado por Sntomas

Entrenamiento Fsico General

Entrenamiento Institucional Asesorado No institucional Menos asesorado Mixto Institucional Asesorado Rgimen continuo o intermitente Intermitente : Ideal Se asemeja ms al patrn de actividades de vida diaria Alterna perodos de alta intensidad con submximo. Mejores Resultados (Wmax, Disnea, Pim) Continuo: En pacientes que no tolere intervlico. Carga de trabajo cte durante la sesin Montono Puede ser a lo largo del programa

Braggion et al. Pediatr Pulmonol 1989;7:145152 Edlund et al. Am J Dis Child 1986;140:80 83 Cerny et al. Phys Ther 1989;69:633 639 Copolsse et al. Eur Respir J 1999; 14: 258263.

3 min 2 min

3 min 2 min

3 min 2 min

3 min 2 min

Cotes JE, Reed JW. Eur Respir J. 2007;29(5):1064-6 ERS Task Force Eur Respir J. 2007;29(1):185-209. Recommendations on the use of exercise testing in clinical practice. Eur Respir J. 2007

Braggion et al. Pediatr Pulmonol 1989;7:145152 Edlund et al. Am J Dis Child 1986;140:80 83 Cerny et al. Phys Ther 1989;69:633 639 Copolsse et al. Eur Respir J 1999; 14: 258263.

Test de Marcha 6 Minutos:

Veloc Promedio TM6min

500 m
Test de Carga incremental Treadmill V: 7 k/h P: 14%

5,0 K/h
Veloc y Pendiente Inicial TCI

EVIDENCIA
Entrenamiento miembros inferiores y Calidad de Vida Duracin programa de rehabilitacin Pulmonar

3,0 k/h 0%
Velocidad

Test de Carga Constante 20 15 Entrenamiento Intervlico 12 Semanas 2-3 x Sem

4,9 5,6 K/h

Pendiente

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1. Un Programa de Entrenamiento de Musculatura de la Deambulacin es recomendado como un componente mandatorio de la RP en EPOC, Grado de Recomendacin, 1A
2. RP mejora los sintomas de Disnea en EPOC, Grado de Recomendacin, 1 A 3. RP mejora HRQL en EPOC , Grado de Recomendacin, 1A

Reevaluacin TM6Min TCI TCC

1. 6 a 12 semanas de RP producen beneficios en varios puntos y declina gradualmente luego de 1218 meses, Grado de Recomendacin, 1A 2. La RP de mayor duracin (>12 sem) Produce beneficios ms sostenidos que los programas cortos. Grado de Recomendacin, 2C

50% Velocidad Pendiente 3,5 k/h 7%

80% 5,6 k/h 11%

EVIDENCIA
Intensidad del entrenamiento aerbico 1. Entrenamiento de alta instensidad en EE.II. Produce > beneficios fisiolgicos, Grado de Recomendacin,1B 2. Ejercicios de Alta y de Baja intensidad producen beneficios clinicos en EPOC, Grado de Recomendacin, 1 A Entrenamiento EE.SS. 1. El entrenamiento de Resistencia de EE.SS. Es beneficioso y debe ser incluido en un PR, Grado de Recomendacin, 1 A IMT 1. La evidencia Cientifica no soporta el uso rutinario de IMT como componente escencial de la rehabilitacion pulmonar, Grado de Recomendacin, 1 B

EN NEUROMUSCULARES
Ejercicio de fuerza de moderada intensidad deben ser recomendados y usualmente resultan en modesto incremento de la fuerza si la debilidad no es severa y si la progresin es relativamente lenta. Alta intensidad no tiene mayor ventaja Individuos con ENM tienen respuesta variable al entrenamiento dependiendo del grado de la debilidad, de la progresin, de fatigabilidad y acondicionamiento.

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