Protocolo de Vigilancia de Tuberculsis

G
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD
VIGILANCIA Y CONTROL EN SALUD PBLICA
PROTOCOLO DE VIGILANCIA DE TUBERCULOSIS

INT-R02.002.4020-015 Revisado por: Coordinador grupo de eventos inmunoprevenibles Fecha: 25 de Septiembre 2009
Pgina 1 de 21 Versin N 00 Fecha prxima revisin: 25 de Septiembre de 2010 Aprobado por: Dr. Vctor Hugo lvarez Subdirector de Vigilancia y Control en Salud Pblica Fecha: 25 de Septiembre 2009
Elaborado por: Grupo de vigilancia y control de enfermedades transmisibles-eventos inmunoprevenibles Fecha: 25 de Septiembre 2009
1. OBJETIVOS 1.1. Objetivo general Realizar el seguimiento continuo y sistemtico de los casos de tuberculosis de acuerdo con los procesos establecidos para la notificacin, recoleccin y anlisis de los datos, que permita generar informacin oportuna, vlida y confiable para orientar medidas de prevencin y control del evento.
1.2 Objetivos especficos Determinar el impacto de las acciones del PNCT en el pas; con especial nfasis en poblaciones carcelarias, desplazadas e indgenas, a travs de la evaluacin del comportamiento de la incidencia y mortalidad por tuberculosis. Evaluar la tendencia de la coinfeccin de la tuberculosis con el VIH/SIDA a nivel municipal, departamental, distrital y nacional, con el fin de determinar el impacto de esta infeccin sobre el comportamiento de la tuberculosis. Evaluar la situacin de la TB-MDR y TB-XDR para determinar el grado de avance de esta problemtica en el pas y mejorar su control. Difundir los resultados de la vigilancia y el anlisis de la situacin de tuberculosis a nivel municipal, departamental, distrital y nacional, vinculando en el proceso a los diferentes actores del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS). Evaluar las acciones de prevencin y reduccin de la transmisin de la tuberculosis a travs de la realizacin de la investigacin epidemiolgica de campo y seguimiento a contactos de casos de TB pulmonar. Evaluar la calidad de la informacin reportada y las acciones de coordinacin entre el rea de vigilancia en salud pblica y el Programa de Control de la Tuberculosis a nivel nacional, departamental, distrital y municipal a travs de la concordancia entre las fuentes de informacin.
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Subdireccin de Vigilancia y Control en Salud Pblica Protocolo de vigilancia y control de tuberculosis INT-R02.002.4020-015 Pgina 2 de 21 V00
2. ALCANCE Este documento define la metodologa para los procesos establecidos para la notificacin, recoleccin y anlisis de los datos que orientaran las medidas de prevencin y control de los casos de tuberculosis, a nivel nacional, departamental, distrital y municipal, segn se requiera. 3. RESPONSABILIDAD Es responsabilidad del Instituto Nacional de Salud a travs Subdireccin de vigilancia y control en salud pblica, emitir los parmetros para realizar la vigilancia a travs de este documento y de los actores del sistema: Ministerio de la Proteccin Social-Centro Nacional de Enlace. Instituto Nacional de Salud-Subdireccin de vigilancia y control en salud pblica. Unidades notificadoras: Entidades territoriales de carcter nacional, departamental, distrital y municipal. Unidades primarias generadoras de datos: Entidades de carcter pblico y privado que captan los eventos de inters en salud pblica.
4. DEFINICIONES Las contenidas en el Decreto 3518 de octubre 9 de 2006 del Ministerio de la Proteccin Social por el cual se crea y reglamenta el Sistema de vigilancia en salud pblica y se dictan otras disposiciones. 5. CONDICIONES GENERALES: N/A 6. MATERIALES Y REACTIVOS: N/A 7. EQUIPOS: N/A 8. CONTENIDO 8.1. Importancia del evento 8.1.1. Descripcin del evento La tuberculosis (TB) es una enfermedad infecciosa crnica causada por el complejo Mycobacterium tuberculosis, el cual puede afectar cualquier rgano o tejido; sin embargo, la
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forma ms comn de la enfermedad es la pulmonar; cuyo principal sntoma es la presencia de tos con expectoracin mucoide o mucopurulenta por ms de 15 das, denominndose a la persona que presente esta condicin como sintomtico respiratorio; esta tos puede estar acompaada por otros signos y sntomas como hemoptisis, fiebre, sudoracin nocturna, malestar general, dolor torcico, astenia, anorexia y prdida de peso. Cuando la infeccin afecta rganos diferentes al pulmn se denomina tuberculosis extrapulmonar, la localizacin ms frecuente de esta forma de la enfermedad es la pleural, seguida por la ganglionar. La TB extrapulmonar incluye diversas manifestaciones, pronstico y tiempo de enfermedad; se puede encontrar desde una infeccin de latencia o evolucin lenta hasta una reactivacin focal o diseminacin y compromiso de mltiples rganos, lo cual hace difcil su diagnstico por parte del clnico, quien podra no identificar el caso tempranamente. Una de las formas ms graves de TB extrapulmonar es la meningitis tuberculosa, que se produce como consecuencia de la diseminacin hematgena del bacilo en el espacio subaracnoideo; se conoce como una complicacin de la TB primaria y puede ocurrir aos despus como una reactivacin endgena de una tuberculosis latente o como consecuencia de una reinfeccin exgena. Aspecto Agente etiolgico Descripcin Complejo Mycobacterium tuberculosis. A travs de la inhalacin de microgotas suspendidas en el aire que contienen el bacilo, expulsadas por personas con TB pulmonar, o a travs de las vas respiratorias por el esfuerzo espiratorio de toser, hablar, cantar o estornudar. La exposicin cercana a un caso infeccioso de manera prolongada o repetida pude producir infeccin de 15 a 20 personas durante un ao. La tuberculosis extrapulmonar, con excepcin de la larngea, no es transmisible salvo en aquellas situaciones espordicas en las que existe una fstula con secrecin. Los seres humanos y en raras ocasiones los primates. El periodo de incubacin de la TB es indefinido y depende de diversos factores; sin embargo, se ha estimado que de 2 a 10 semanas es el periodo promedio desde el momento de la infeccin hasta que aparece una lesin primaria demostrable o una reaccin tuberculnica significativa; sin embargo, en algunos individuos la infeccin puede permanecer latente toda la vida. La probabilidad de desarrollar la TB puede variar ampliamente y tardar varios aos despus de la infeccin. Se estima que alrededor del 10% de los infectados desarrollar la enfermedad en alguna poca de su vida; existen factores de riesgo como la edad, el sexo y el estado nutricional e
Modo de transmisin
Reservorio
Perodo de incubacin
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Aspecto
Perodo de transmisin
Factores de riesgo
Factores de proteccin
Descripcin inmunolgico, que contribuyen al desarrollo de la enfermedad. Dura mientras la persona expulse bacilos tuberculosos viables; algunos enfermos no tratados o tratados de manera inadecuada pueden ser bacilferos intermitentes durante aos. El grado de transmisibilidad depende del nmero de bacilos y su virulencia, de la calidad de la ventilacin e iluminacin natural que se tenga en el entorno del enfermo, de las medidas de higiene respiratoria que se mantengan y, sobre todo, del inicio oportuno del tratamiento de la enfermedad, dado que esto reduce la poblacin bacilar rpidamente. El riesgo de infeccin y el desarrollo posterior de la enfermedad dependen de factores asociados con el bacilo (viabilidad, transmisibilidad y virulencia), el husped (estado inmune, susceptibilidad gentica, duracin e intensidad de la exposicin) y de la interaccin bacilo-husped (lugar de afectacin, gravedad de la enfermedad). Por lo tanto, se pueden sealar como factores de riesgo los siguientes. Presencia de casos de tuberculosis pulmonar no diagnosticados o no tratados. Condiciones de hacinamiento. Desnutricin, inmunocompromiso de cualquier etiologa (infeccin por VIH, uso de medicamentos inmunosupresores), diabetes, cncer, insuficiencia renal crnica, silicosis, alcoholismo y drogadiccin. La vacuna BCG (bacilo de Calmette Guerin) confiere proteccin antes de la exposicin a la infeccin y previene, sobre todo en el lactante y en nios menores, hasta en 80% el desarrollo de formas graves de la enfermedad como la tuberculosis menngea y la miliar.
8.1.2. Caracterizacin epidemiolgica La tuberculosis continua siendo una de las principales causas de mortalidad por enfermedades transmisibles en el mundo; el aumento de casos a nivel mundial se ha atribuido a mltiples factores, entre ellos la reemergencia de la enfermedad en pases donde se consideraba casi eliminada, la aparicin de casos de TB multidrogorresistente (TB- MDR) y TB extensivamente drogorresistente (TB-XDR), el creciente nmero de personas infectadas con el VIH y el debilitamiento de los programas de control. La Organizacin Mundial de la Salud estim para el ao 2007 que en el mundo se presentaron 9,27 millones de casos nuevos de TB, es decir, 139 casos por 100.000 habitantes, mostrando un incremento en el nmero de casos con relacin a los presentados en el ao 2006 (9,24 millones de casos nuevos). Regiones como Asia (55% de los casos) y frica (31% de los casos) registran la mayor concentracin de casos. India (2,0 millones casos), China (1,3 millones casos), Indonesia
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(0,53 millones casos), Nigeria (0,46 millones casos) y Sudfrica (0,46 millones casos) son considerados como los cinco pases que presentan el mayor nmero de casos. Del total de casos incidentes registrados en 2007, se calcula que 1,37 millones (15%) fueron VIH positivos, de los cuales el 79% pertenecen a la regin de frica, y el 11% a la regin de Asia sudoriental. En cuanto al comportamiento de la TB-MDR- XDR, se calcula que en 2007 se presentaron 0,5 millones de casos TB-MDR en el mundo; los cinco pases con mayor nmero de casos fueron la India (131.000), China (112.000), la Federacin de Rusia (43.000), Sudfrica (16.000) y Bangladesh (15.000); para finales de 2008, 55 pases y territorios haban notificado al menos un caso de TB-XDR. Indicadores de vigilancia de la tuberculosis, 2007, Organizacin Mundial de la Salud
INDICADORES GLOBAL AMERICAS COLOMBIA CASOS NUEVOS CASOS TODAS LAS TASA POR 100000 TASA POR 100000 BACILOSCOPIA FORMAS HABITANTES HABITANTES POSITIVA 9.273.000 295.000 10950 139 32 24 4'062.000 157. 000 7168 61 17 16
World Health Organization, 2009.
Indicadores de vigilancia de la tuberculosis, 2007, Organizacin Mundial de la Salud

PORCENTAJE MORTALIDAD TASA POR TASA POR MORTALIDAD CASOS VIH DE CASOS INDICADORES VIH / 100000 100000 VIH/POSITIVOS POSITIVOS COINFECIN NEGATIVOS HABITANTES HABITANTES VIH GLOBAL 1'316.000 20 456.000 6,8 1370.000 15 AMERICAS COLOMBIA 33.000 2474 3,6 5 7900 234 0,9 0,5 32.364 945 11 8,6
World Health Organization, 2009.
En la regin de las Amricas se registraron 295.000 casos de TB todas las formas, para una tasa de incidencia de 32 por 100.000, las tasa ms altas se presentaron en los pases de Per, Ecuador y Bolivia. En Colombia, la tasa de incidencia de la tuberculosis ha tenido un aparente descenso desde 1970; entre 1994 y 1998 present una incidencia variable y a partir de 1999 la tendencia es estable, probablemente debido a la pobre captacin de casos o sub-registro. De 9.361 casos reportados al Sistema Nacional de Vigilancia (Sivigila) en el 2008, 80,8% (7566) de los casos fue tipo pulmonar, 0,7% (73), tuberculosis menngea y el 18,3%(1727) restante correspondi a otras formas extrapulmonares. La tasa de incidencia de tuberculosis en
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Colombia para el 2008 fue de 17 casos por 100.000 habitantes segn el Sivigila, la tasa en menores de 15 aos fue de 3,9 casos x 100.000 habitantes, equivalente a 7,2% del total de casos notificados. En el 2008 se reportaron 635 casos de tuberculosis pulmonar y 321 casos de tuberculosis extrapulmonar que presentaron coinfeccin tuberculosis VIH/sida, que corresponden a 8,4% y 18,6% de los casos, respectivamente. De acuerdo a la informacin reportada al Ministerio de la Proteccin Social (MPS) a travs de los informes del Programa Nacional de Control de TB (PNCT) en el 2008, se presentaron 11.430 casos de tuberculosis de todas las formas; los casos con baciloscopia positiva fueron 7.234 y el porcentaje de captacin de sintomticos respiratorios fue de 54,4% con respecto a lo programado. Con este panorama de la enfermedad a nivel mundial y nacional, es necesario continuar con el fortalecimiento de las actividades que se plantean en la estrategia Alto a la TB y particularmente el mejoramiento de los procesos de vigilancia epidemiolgica en los diferentes niveles como uno de los procesos que nos permite monitorizar el xito de la implementacin de la estrategia. Teniendo en cuenta que la TB se ha considerado como una situacin de emergencia sanitaria global, entre los objetivos del milenio se han planteado las siguientes metas. Disminuir la incidencia de casos de TB en el 2015. Reducir la prevalencia y mortalidad por TB a la mitad en el 2015 en comparacin con las existentes en 1990. Detectar y tratar en programas DOTS al menos al 70% de los casos bacilferos incidentes. Tratar con xito al 85%, como mnimo, de los casos bacilferos incidentes.
Para alcanzar estas metas se impuls a nivel mundial la estrategia Alto a la TB, adoptada en el pas desde el ao 2006, la cual contempla seis componentes principales: 1) ampliar y mejorar el DOTS de calidad; 2) abordar la coinfeccin por TB/VIH, la TB-MDR y las necesidades de las poblaciones pobres y vulnerables; 3) contribuir al fortalecimiento del sistema de salud basado en la atencin primaria; 4) lograr la participacin de todos los proveedores de atencin de salud; 5) dotar de capacidad de accin y decisin a los pacientes con TB y a las comunidades a travs de la creacin de alianzas, y 6) posibilitar y fomentar la investigacin. El plan estratgico Colombia Libre de Tuberculosis para la Expansin y Fortalecimiento de la Estrategia Alto a la TB, 2010-2015 define como meta la notificacin de ms de 70% de los casos nuevos con baciloscopia positiva de TB pulmonar y la curacin de al menos 85% de los casos notificados. En este contexto, la vigilancia rutinaria a travs del Sivigila permite hacer seguimiento a la gestin y medicin del impacto de las acciones realizadas por los programas de control a nivel municipal, departamental y nacional, con el fin de generar intervenciones que
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contribuyan al cumplimiento de las metas establecidas para detener el avance de la tuberculosis en nuestro pas y en el mundo. 8.2. Estrategia Realizar anlisis del comportamiento de la notificacin a travs del Sivigila y las caractersticas de los casos nuevos a nivel municipal, departamental, distrital y nacional e informar los resultados y recomendaciones a quienes reportan casos (unidades primarias generadoras del dato - UPGD). Evaluar trimestralmente a nivel municipal y departamental la correlacin entre los datos reportados a travs del Sivigila y los reportados a travs del Programa de Control de la Lepra; de ser necesario ajustar los casos reportados e informar dichos ajustes al nivel superior. Realizar asesora y asistencia tcnica a los entes territoriales con mayor incidencia, prevalencia y discapacidad por lepra en cumplimiento del artculo 8 del Decreto 3515/2006. Difundir los resultados de la vigilancia, anlisis y evaluacin de la situacin de la lepra en el pas a travs de boletines epidemiolgicos, circulares, salas de anlisis situacional, entre otros, con el fin de evaluar las acciones de control y tomar decisiones frente a las mismas. Realizar anlisis de la situacin de la lepra en la nacin en conjunto con el Ministerio de la Proteccin Social con el fin de apoyar y orientar la toma de decisiones polticas al respecto.
8.3. Informacin y configuracin del caso 8.3.1. Diagnstico de tuberculosis A continuacin se describen los criterios para el diagnstico de la TB pulmonar y extrapulmonar. Criterio Descripcin El diagnostico de la TB es eminentemente bacteriolgico. La demostracin del bacilo tuberculoso es criterio suficiente para confirmar el diagnstico e iniciar el tratamiento. La comprobacin bacteriolgica de la enfermedad se efecta mediante la baciloscopia y/o el cultivo, procedimientos que se deben realizar de acuerdo a los parmetros establecidos en la Gua de Atencin Integral de la Tuberculosis Pulmonar y Extrapulmonar, y los lineamientos que el Laboratorio Nacional de Referencia del Instituto Nacional de Salud (INS) establece para la red nacional de laboratorios en su manual de tcnicas .
Bacteriolgico
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Descripcin La biopsia de cualquier tejido que demuestre granulomas con necrosis de caseificacin (activo) y Zielh Neelsen (ZN) positivo es diagnstico de TB, excepto en aquellos casos de adenitis post-vacunal.(6) El criterio de histopatologa se debe correlacionar con la realizacin del cultivo, es Histopatolgico decir, toda biopsia debe ser cultivada. Si la biopsia presenta ZN negativo, se considera el caso como probable y debe ser confirmado o descartado mediante el cultivo. La histopatologa se puede complementar con pruebas de inmunohistoqumica para micobacterias. El criterio bacteriolgico o histopatolgico positivo, es por si solo, suficiente para el diagnstico de tuberculosis. Criterio Descripcin
De acuerdo al rgano o tejido que afecte, la TB presenta diferentes manifestaciones clnicas, las cuales se mencionan a continuacin. TB pulmonarTos acompaada de expectoracin mucoide o mucopurulenta, a veces con presencia de hemoptisis por ms de 15 das. Frecuentemente se presentan manifestaciones sistmicas como malestar general, fiebre baja al comienzo, pero ms alta a medida que la enfermedad progresa, prdida de peso, anorexia, astenia, anemia y sudoracin nocturna no explicables por otra causa, dolor torcico, hemoptisis, hallazgos anormales a la auscultacin pulmonar, entre otros. TB extrapulmonar Al ser menos frecuente y afectar rganos de difcil acceso, es poco conocida; por contener escasos bacilos, su diagnstico es ms difcil. Dado que los sntomas varan de acuerdo al rgano afectado, se describen brevemente a continuacin. TB pleural: fiebre, dolor, cuadro crnico de astenia, prdida de peso y, ocasionalmente, disnea dependiendo del derrame. TB del sistema nervioso central: tanto para la meningitis como para el tuberculoma, se puede presentar cefalea, confusin, rigidez de la nuca, compromiso del nervio ptico, convulsiones y coma. TB ganglionar: adenopatas localizadas en las cadenas lateral y posterior del cuello con masas que pueden conglomerarse, de aspecto inflamatorio y fstulas que cierran y abren alternativamente. TB osteoarticular: las manifestaciones clnicas son locales, con dolor y limitacin motriz. Alteraciones seas a nivel vertebral (mal de Pott) y artritis crnica. TB miliar o hematgena: fiebre sola o acompaada de disnea, sepsis, meningitis y sndrome de insuficiencia respiratoria aguda. TB tenal: disuria, hematuria e infecciones urinarias bacterianas frecuentes. TB peritoneal: dolor abdominal crnico y posteriormente ascitis que puede ser libre o tabicada; en etapas ms avanzadas se pueden presentar diarreas que alternan con constipacin y obstruccin intestinal.
Criterio
Clnico
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Epidemiolgico
Radiolgico
El ser contacto de un caso bacilfero hace positivo este criterio (signo de Combe positivo); toda persona con nexo epidemiolgico debe ser canalizada a su IPS para valoracin mdica y la realizacin de otras pruebas diagnsticas. Este criterio es muy til en casos de TB infantil. El estudio radiolgico de trax es una ayuda diagnstica til que, aunque poco especfica, es muy sensible; puede hacer sospechar la enfermedad mediante la correlacin con la clnica en los casos probables de TB; sin embargo, el estudio radiolgico anormal de trax no constituye diagnstico, por lo tanto, siempre debe realizarse de forma simultnea con las pruebas bacteriolgicas o histopatolgicas.
Uno solo de los anteriores criterios por s solo no es suficiente para configurar un caso.
3.1.
Otras ayudas diagnsticas para configurar un caso Criterio Descripcin Es uno de los mtodos utilizados para el diagnstico de la infeccin tuberculosa; sin embargo, no puede determinar enfermedad. Su implementacin es til durante la investigacin de contactos de casos bacilferos para definir la administracin de quimioprofilaxis (en especial en nios, adolescentes y personas con inmunocompromiso). Debe efectuarse de acuerdo a los criterios especificados en la Gua de Atencin Integral de Tuberculosis Pulmonar y Extrapulmonar. Debe evaluarse adecuadamente, ya que pueden presentarse falsos positivos como consecuencia de vacunacin previa con BCG o por infeccin por micobacterias no tuberculosas. Su determinacin es til como ayuda diagnstica, en especial para TB pleural, menngea y de otras serosas como lquido sinovial, pericrdico y peritoneal. Por s sola no tiene ningn valor; debe realizarse simultneamente con la baciloscopia y/o el cultivo.
Prueba de tuberculina
Determinacin de adenosina deaminasa (ADA)
Los anteriores criterios por s solos no son suficientes para determinar el diagnstico de TB.
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3.3. Definicin operativa de caso Tipo de caso Sospechoso Confirmado por laboratorio Confirmado clnicamente Confirmado por nexo epidemiolgico Tuberculosis pulmonar Persona que presenta tos con expectoracin mucoide o mucopurulenta por ms de 15 das de evolucin (SR) Caso con baciloscopia positiva para bacilos cido alcohol resistentes (BAAR) o cultivo positivo para Mycobacterium tuberculosis Caso sospechoso con baciloscopia y cultivo negativo, que cumple con criterio clnico, radiolgico y/o prueba de tuberculina positiva. Caso sospechoso con criterio bacteriolgico negativo que presenta criterios clnico y epidemiolgico positivos.
Todo caso diagnosticado simultneamente de tuberculosis pulmonar ms tuberculosis extrapulmonar debe ser clasificado y notificado como tuberculosis pulmonar (cdigo Sivigila 820). Tipo de caso Meningitis tuberculosa Persona con cuadro clnico compatible con meningitis y citoqumico de lquido cefalorraqudeo (LCR) sugestivo para tuberculosis (linfocitosis, aumento de protenas y disminucin de glucosa) o determinacin de adenosina deaminasa (ADA) compatible con tuberculosis: mayor de 5U/l a 37C (8,9) Caso con baciloscopia de LCR positiva para BAAR o cultivo positivo para Mycobacterium tuberculosis. Caso probable, en ausencia de positividad en criterios diagnsticos de bacteriologa y con algunos de los siguientes criterios -Evidencias radiolgicas de trax o columna vertebral compatibles con tuberculosis(10) -Caso probable con ausencia de los anteriores criterios, seguido por la decisin mdica de administrar tratamiento antituberculoso. Caso probable, con criterio clnico y epidemiolgico: Combe positivo en ausencia de positividad de criterios bacteriolgicos.
Probable
Confirmado por laboratorio
Confirmado clnicamente
Confirmado por nexo epidemiolgico
Los casos de tuberculosis extrapulmonar que correspondan a meningitis tuberculosa deben ser clasificados y notificados como meningitis tuberculosa (cdigo 530 Sivigila) y no deben ser incluidos en la notificacin de tuberculosis extrapulmonar.
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Tipo de caso
Otras tipos de tuberculosis extrapulmonar Persona con cuadro clnico sugestivo de tuberculosis en cualquier localizacin extrapulmonar diferente a la menngea, que presenten un examen citoqumico sugestivo y determinacin de ADA en los lquidos de la respectiva localizacin por encima de los valores de referencia compatibles con tuberculosis (pleural > 32 U/l, pericrdico > 96 U/l y peritoneal > 36U/l a 37C) (8,9) Caso con baciloscopia positiva para BAAR o cultivo positivo para Mycobacterium tuberculosis o histopatologa positiva. Caso probable, en ausencia de positividad en criterios diagnsticos de bacteriologa y con al menos tres de los otros criterios positivos. Caso probable, con criterio clnico y epidemiolgico: Combe positivo en ausencia de positividad de criterios bacteriolgicos. o histopatologa
Probable
Confirmado por laboratorio Confirmado clnicamente Confirmado por nexo epidemiolgico
Los casos que presentan tuberculosis extrapulmonar diferente de la forma menngea deben ser notificados como tuberculosis extrapulmonar (cdigo 810 Sivigila). Clasificacin de caso Nuevo Condicin de ingreso Paciente que nunca recibi tratamiento antituberculoso o slo lo recibi por menos de cuatro semanas. Paciente previamente tratado para tuberculosis que ha sido declarado curado o con tratamiento completado y es diagnosticado nuevamente con tuberculosis bacteriolgicamente positiva (baciloscopia o cultivo). Se define como fracaso a todo paciente con baciloscopia o cultivo inicial positivo que sigui positivo al cuarto mes o ms de haber comenzado el tratamiento. En casos MDR se considera como fracaso al paciente con dos o ms cultivos positivos tomados con por lo menos un mes de diferencia en los ltimos 12 meses de tratamiento, o si uno o ms de los tres cultivos tomados al final del tratamiento son positivos. Todo paciente que regresa al tratamiento despus de haberlo interrumpido un mes o ms sin indicacin mdica.
Recada
Fracaso
Abandono
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Clasificacin de caso
Tipo de resistencia Paciente con TB causada por M. tuberculosis cuyas pruebas de susceptibilidad muestran un patrn de resistencia in vitro tanto a isoniazida (H) como a rifampicina (R) simultneamente. El trmino aplica tanto a la resistencia exclusiva a estos dos frmacos como a los casos con resistencia combinada a los otros frmacos antituberculosos. Paciente con TB causada por M. tuberculosis cuyas pruebas de susceptibilidad muestran un patrn de resistencia in vitro que cumple con los siguientes criterios de definicin: resistencia combina a H, R, una fluoroquinolona y al menos uno de los medicamentos inyectables de segunda lnea (amikacina, kanamicina o capreomicina) Todo caso de tuberculosis cuyas pruebas de susceptibilidad muestran un patrn sensible in vitro tanto a H como a R.
TB-MDR
TB-XDR
TB No MDR
8.4. Proceso de vigilancia 8.4.1. Flujo de la informacin
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8.4.2. Notificacin Al Sivigila se notifican los casos de TB confirmados durante el ao vigente, de manera inmediata y obligatoria, al responsable de la vigilancia epidemiolgica municipal o local (direccin local u hospital local). A su vez, el municipio (direccin local de salud u hospital local) notificar semanalmente al departamento o distrito todos los casos confirmados. Los departamentos y distritos (secretara departamental o distrital de salud) notificarn semanalmente al INS. Todo caso de TB confirmado durante el ao vigente debe registrarse en la ficha de notificacin individual de tuberculosis (datos bsicos y complementarios) y debe seguir las caractersticas definidas en los documentos tcnicos del subsistema de informacin para la notificacin de eventos de inters en salud pblica Sivigila del INS MPS. Cada tres meses como mnimo, los responsables de vigilancia epidemiolgica de los municipios y departamentos, en conjunto con los responsables del Programa de Control de Tuberculosis y el laboratorio en cada uno de los niveles, debern verificar que los casos reportados coincidan con los informados al programa de control de TB, teniendo en cuenta las tarjetas individuales de control, el libro de registro de pacientes de TB, el informe trimestral de casos y actividades de PNCT, el condensado trimestral de actividades de bacteriologa de TB , las fichas de notificacin del Sivigila y la base de datos del Sivigila y asegurando correlacin del 100% en los casos reportados por las diferentes fuentes de informacin. El municipio y el departamento debern realizar los ajustes respectivos al Sivigila agregando los casos no notificados al Sivigila e identificados con informacin del programa.
Notificacin individual
Ajuste por perodo epidemiolgico
8.5. Anlisis de los datos El anlisis de los datos permite la toma de decisiones, planeacin y evaluacin en diferentes niveles y apoya las acciones de retroalimentacin a cada nivel. Para ello, los municipios, distritos y departamentos procesarn los datos recolectados a travs de la vigilancia epidemiolgica, el laboratorio de la red y el programa de control de TB. El anlisis de los casos se debe realizar por variables de persona, tiempo y lugar, efectuando el mapeo de los casos, la evaluacin por factores de riesgo y variables sociodemogrficas para la identificacin de grupos de poblacin con mayor riesgo. Debe contemplar la evaluacin de los indicadores establecidos para la vigilancia del evento; de igual manera, se debe establecer una lnea de base o nivel endmico tomando la informacin de los ltimos cinco aos de las tres fuentes de informacin disponibles (Programa de control de la TB, laboratorio y Sivigila), lo que
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refleja la importancia del trabajo conjunto. La difusin del anlisis y evaluacin de la informacin debe hacerse trimestralmente a travs de los comits de vigilancia epidemiolgica y en ella debe participar el personal de epidemiologa, IPS, aseguradoras, laboratorio, personal del plan de intervenciones en salud pblica, y debe ser coordinado y liderado por la persona que maneje el programa de control de tuberculosis o su equivalente. 8.5.1. Indicadores
Ver anexo indicadores MNL-R02.001.4010-003.
8.6. Orientacin de la accin 8.6.1. Acciones Individuales Investigacin de caso A todo SR se le debe ordenar y realizar baciloscopia seriada de esputo o canalizar el caso a la IPS que le corresponda; ante la presencia de un caso probable de tuberculosis extrapulmonar es necesaria la realizacin de exmenes de laboratorio que permita confirmar o descartar el caso de acuerdo a lo establecido en la Gua de Atencin Integral de la TB pulmonar y extrapulmonar. Acciones individuales ante casos confirmados La Gua de Atencin Integral de la TB pulmonar y extrapulmonar contiene elementos normativos de obligatorio cumplimiento (deteccin, diagnstico, tratamiento, quimioprofilxis, seguimiento y normas administrativas del programa) y por tanto la realizacin de todos los procedimientos contemplados en la misma son responsabilidad de las aseguradoras (EPS del rgimen contributivo, subsidiado y entidades adaptadas). Dichas actividades se realizarn con cargo a los recursos del POS y POS-S o de los recursos para prestacin de servicios de salud a la poblacin pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda y se encuentran exentos de cuotas moderadoras y copagosi. Confirmado el caso de TB en cualquiera de sus formas, se debe realizar lo siguiente: a. Notificacin Se notifican los casos de TB confirmados durante el ao vigente, de manera inmediata y obligatoria, en los formatos establecidos para ello, teniendo en cuenta el flujo de la informacin establecido a nivel nacional. b. Inscripcin del paciente en el programa de control Diligenciar la tarjeta individual de control de tuberculosisii, definiendo el manejo o esquema de tratamiento segn gua de atencin; el mdico debe indicar al paciente cmo y dnde le administrarn el tratamiento y, en lo posible, presentarle al paciente la persona que se
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encargar de la administracin y supervisin del mismo; en caso de no ser posible, deber realizar seguimiento al inicio del esquema teraputico. c. Inicio de tratamiento Segn esquema de tratamiento definido en la Gua de atencin, con suministro y administracin (directa y estrictamente supervisada). d. Asesora para la realizacin de pruebas de tamizaje para VIH Debido a la asociacin entre la infeccin por el VIH y la tuberculosis, a toda persona seropositiva al VIH que sea SR se le debe realizar baciloscopia y cultivo de esputo para el diagnstico de tuberculosis; igualmente, a todas las personas con TB se les debe ofrecer sistemticamente la asesora y la prueba para la deteccin de VIH bajo altos estndares de calidad. e. Pruebas de susceptibilidad del Mycobacterium tuberculosis a los frmacos antituberculosos de primera y segunda lnea. Dentro de las actividades de vigilancia de la tuberculosis se debe realizar cultivo para hacer identificacin de especie y pruebas de susceptibilidad a los frmacos antituberculosos: a todo paciente con recada, o cuyo tratamiento ha fracasado, o que ha abandonado el mismo por ms de un mes, casos en poblacin de alto riesgo (personas privadas de la libertad, habitante de calle, poblacin indgena, fuerzas armadas, educadores, trabajadores de la salud y pacientes inmunocomprometidos), coinfeccin con el VIH/sida, SR contacto de un caso ndice de TB resistente, TB MDR o TB-XDR y en tuberculosis infantil. f. Informacin y registro para el seguimiento de pacientes Todo paciente debe incluirse en el libro de registro de casos de TB a partir del cual se realizar el informe de casos y de cohortes del programa de control de TB; las IPS entregarn esos informes al municipio y ste a su vez al departamento y la nacin. g. Visita familiar del paciente inasistente al tratamiento o control Debe realizarse a partir de la segunda inasistencia a fin de evitar tratamientos irregulares que conduzcan a la aparicin de resistencia bacteriana; la visita es responsabilidad directa de la aseguradora a travs del POS (en rgimen subsidiado o contributivo) o a los recursos para prestacin de servicios de salud a la poblacin pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda. 8.6.2. Acciones Colectivas Investigacin epidemiolgica de campo Confirmado el caso, la direccin local de salud debe asumir que puede haber en el entorno social del paciente otros infectados o enfermos; por tanto, debe coordinar la realizacin de la investigacin epidemiolgica de campo en los primeros ocho das despus de captado el caso. Esta visita tiene como objetivos determinar la fuente probable de infeccin, evaluar las condiciones socioeconmicas, ambientales y familiares del paciente, verificar el estado vacunal
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de los menores de cinco aos, dar educacin al enfermo y su familia, as como estudiar los contactos de todo caso en busca de SR. La urgencia e importancia del inicio de la investigacin epidemiolgica de campo debe basarse en la probabilidad de transmisin de la infeccin, especialmente en personas inmunocomprometidas y en los nios contactos de pacientes con tuberculosis pulmonar o en aquellos casos en los cuales el paciente vive o trabaja en comunidades de riesgo donde las condiciones sociodemogrficas favorecen el contagio de la enfermedad como crceles, hogar geritrico, instituciones psiquitricas, batallones, pueblos indgenas. Durante la investigacin epidemiolgica de campo es importante conocer las caractersticas de los pacientes y de los contactos a estudiar, estimando el riesgo de infeccin al que han estado sometidos. Para ello es necesario disponer de la siguiente informacin. En relacin al paciente: tos y expectoracin por ms de 15 das, estado bacteriolgico, tipo de relacin con los contactos, antecedentes de quimioterapia antituberculosa y factores de riesgo (edad, VIH, inmunosupresin, desnutricin, enfermedades crnicas u otras inmunosupresoras) o factores que puedan afectar la adherencia del paciente al tratamiento. En relacin al contacto: lugar de contacto (domicilio, escuela, lugar de trabajo, hospital, albergue, prisin), caractersticas de la habitacin (iluminacin, ventilacin, hacinamiento), duracin del contacto, proximidad con el caso ndice y sintomatologa sospechosa (contacto SR) Otros factores a valorar en los contactos son: edad, infeccin por el VIH, presencia de otras enfermedades debilitantes, antecedente de vacunacin con BCG, estado nutricional y hbitos higinicos.
Se debe llevar registro de los contactos del caso identificados en el mbito familiar, laboral y social y su clasificacin como SR o no; es necesario y obligatorio descartar la presencia de enfermedad tuberculosa activa de los contactos SR. Adicionalmente, el registro deber contener todas las acciones realizadas con el enfermo, su familia y contactos. Los contactos deben ser anotados en la tarjeta individual del paciente, por lo cual quien realice la investigacin de campo debe informar a la IPS que lleva la tarjeta. Los SR identificados durante la investigacin epidemiolgica de campo sern referidos a su entidad prestadora de servicios en salud o a la IPS adscrita para la realizacin de los procedimientos establecidos en la Gua de Atencin Integral. Se debe monitorizar a todas las personas registradas y remitidas durante la investigacin de campo; por tanto, se debe disponer de mecanismos de seguimiento para aquellos que no acudan al estudio diagnstico. Si se confirma un caso entre los contactos, se deber notificar al
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Sivigila y tenerlo en cuenta para el informe trimestral de casos y actividades del programa y canalizar para la administracin de tratamiento segn Gua de Atencin vigente. Si durante la investigacin epidemiolgica de campo de casos de TB pulmonar se encuentran contactos menores de cinco aos y se ha descartado en ellos por completo la presencia de enfermedad tuberculosa activa, se deber definir el inicio de quimioprofilaxis de acuerdo a lo contemplado en la Gua de Atencin vigente. Igualmente, a las personas convivientes con el VIH/sida, diabetes, transplantes, o que usen corticoides en forma crnica, entre otras situaciones que produzcan inmunocompromiso, y se ha descartado por completo en ellos la presencia de enfermedad tuberculosa activa, se deber definir el inicio de quimioprofilaxis de acuerdo a lo contemplado en la Gua de Atencin vigente. Si es necesario, se debe remitir al paciente y a sus contactos a programas de apoyo nutricional de entidades estatales como el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar (circular 0018 de Mayo/2006) u organizaciones no gubernamentales. Se deber favorecer que la familia y contactos del paciente lo apoyen y se vinculen al tratamiento y cuidado del enfermo para asegurar que reciba el apoyo psicolgico necesario para un tratamiento eficaz e integral. (13) La investigacin epidemiolgica de campo debe ser realizada por personal entrenado en la bsqueda de SR y en visita domiciliaria; y estar a cargo de la direccin local de salud con recursos del plan de intervenciones en salud pblica, con participacin activa de la aseguradora. En los casos de mortalidad es obligatorio realizar una unidad de anlisis que permita analizar y definir los factores que desendenaron la muerte del paciente, con el fin de identificar las fallas y dificultades presentadas durante la atencin en salud. En caso de que se defina que la causa de muerte no fue TB, se debe realizar el respectivo ajuste al Sivigila. Las actas de la unidad de anlisis, as como el plan de mejoramiento formulado, deben ser enviadas a la Subdireccin de Vigilancia y Control en Salud Pblica del INS. Al final de cada investigacin epidemiolgica debe quedar un informe de los hallazgos ms importantes y decisiones tomadas en terreno. La direccin local debe disponer de los recursos tcnicos y humanos necesarios para realizar la investigacin de campo y su seguimiento con altos estndares de calidad y en coordinacin con el laboratorio. Informacin, educacin y comunicacin (IEC) Todo el personal de salud est en la obligacin de impartir educacin sobre tuberculosis y los aspectos relacionados con la enfermedad (sintomatologa, transmisin, prevencin, factores de riesgo), tratamiento (gratuidad, posibilidad de curacin, importancia del cumplimiento del mismo) y acciones dirigidas al paciente, la familia y la comunidad con el objetivo de desmitificar la enfermedad, inducir la demanda y que se conviertan en los captadores de SR.
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9. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Organizacin Panamericana de la Salud. Manual para el control de las enfermedades transmisibles. Washington: OPS/OMS; 2005. p: 678. 2. Arbelez MP. La proteccin de la vacuna BCG contra la tuberculosis. MEDICAS UIS. 1998; 12:173-180. 3. Alianza Alto a la Tuberculosis y Organizacin Mundial de la Salud. Plan Mundial para Detener la Tuberculosis 2006-2015. Ginebra, Organizacin Mundial de la Salud, 2006. 4. World Health Organization. Stop TB Dept. Implementing the WHO Stop TB Strategy: a handbook for national tuberculosis control programmes. WHO/HTM/TB/2008. 5. WHO. Global Tuberculosis Control: surveillance, planning, financing. WHO report 2009. Geneva: World Health Organization. 6. Castiblanco CA, Espinosa J. Tuberculosis y lepra ao 2005. Inf Quinc Epidemiol Nac 2006; 11 (6): 88-90. 7. Ministerio de Salud. Gua de Atencin Integral de la Tuberculosis pulmonar y extrapulmonar. Bogot DC: Ministerio de Salud, direccin general de salud; 2009. 8. Secretaria Distrital de Salud de Bogota DC. Protocolos de vigilancia de la salud pblica: tuberculosis. Bogot: Secretaria Distrital de Salud, direccin de salud pblica. 2001. 9. Asociacin Colombiana de Neumologa Peditrica. Gua No. 4 Tuberculosis infantil. Guas de tratamiento basadas en la evidencia. Medelln: ACNP; 2003. 10. Garzn MC, Naranjo ON, Sierra CR, Llerena C, Orjuela DL. Bacteriologa del Mycobacterium tuberculosis y de micobacterias no tuberculosas. Manual de procedimientos. Bogot: Instituto Nacional de Salud. 2001. 11. Chawla RK, Seth RK, Raj B, Saini AS. Adenosine deaminase in cerebrospinal fluid in tuberculosis and bacterial meningitis. Tubercle 1991; 72: 190-2. 12. Palma R, Lizarazo J, Vergara I. et al. La infeccin tuberculosa del Sistema Nervioso Central. Estudio de 86 casos en el hospital San Juan de Dios. Bogot. Acta Med Colomb 1988;13:106-122. 13. Castiblanco CA, Ribon W. Coinfeccin de tuberculosis en pacientes con VIH/SIDA: un anlisis segn las fuentes de informacin en Colombia. Infectio 2006; 10 (4): 232-242.
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14. Martinez A, Calpe JL, Llavador G, Ena J, Calpe A. Prevencin primaria y tratamiento de la infeccin tuberculosa latente con isoniacida: eficacia de un programa de control, 19972002. Arch Bronconeumol. 2005; 41 (1): 27-33. 15. Mateus JC, Carvajal R. Factores predoctores de la adherencia al tratamiento antituberculoso en un rea demostrativa del DOTS en Colombia. Cal: Fundacin FES Social, divisin salud; 2006. 16. Zar HJ, Tannenbaun E, Apolles P, et al. Sputum induction for the diagnosis of pulmonary tuberculosis in infants and young children in a urban setting in South Africa. Arch Dis Child 2000; 82: 305-308 10. CONTROL DE REGISTROS
CONTROL DEL REGISTRO IDENTIFICACION 1ra. FASE: ARCHIVO DE GESTION ORDENACION DOCUMENTAL Orden cronolgico temtico Orden cronolgico temtico y TIEMPO DE RETENCION 3 aos 2da. FASE DISPOSICION INICIAL METODO USADO Orden cronolgico y temtico Orden cronolgico y temtico 3ra.FASE DISPOSICIO N FINAL TIEMPO 15 aos Eliminacin METODO UTILIZADO
COD REGR02.001. 4010-001 INT-REGR02.001. 4020-029
NOMBRE Ficha de notificacin Datos bsicos Ficha de notificacin tuberculosis datos complementa rios
RESPONSABLE Auxiliar servicios generales Auxiliar servicios generales
LUGAR Archivo SVCSP
RESPONSABLE Auxiliar administrativo
Archivo SVCSP
3 aos
Auxiliar administrativo
15 aos
Eliminacin
11. CONTROL DE REVISIONES

VERSION 00 FECHA APROBACION AA MM DD 09 07 01 RESPONSABLE APROBACION MOTIVO DE CREACION O CAMBIO
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12. ANEXOS 12.1. Anexo 1. Ficha nica de notificacin de tuberculosis
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INSTITUTO NACIONAL DE SALUD

VIGILANCIA Y CONTROL EN SALUD PBLICA

PROTOCOLO DE VIGILANCIA DE TUBERCULOSIS

World Health Organization, 2009.

Indicadores de vigilancia de la tuberculosis, 2007, Organizacin Mundial de la Salud

World Health Organization, 2009.

Determinacin de adenosina deaminasa (ADA)

Confirmado por laboratorio

Confirmado por nexo epidemiolgico

Confirmado por laboratorio Confirmado clnicamente Confirmado por nexo epidemiolgico

8.4. Proceso de vigilancia 8.4.1. Flujo de la informacin

Ajuste por perodo epidemiolgico

COD REGR02.001. 4010-001 INT-REGR02.001. 4020-029

RESPONSABLE Auxiliar servicios generales Auxiliar servicios generales

LUGAR Archivo SVCSP

RESPONSABLE Auxiliar administrativo

11. CONTROL DE REVISIONES

12. ANEXOS 12.1. Anexo 1. Ficha nica de notificacin de tuberculosis

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