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AUDITORA A LA CALIDAD DEL DILIGENCIAMIENTO DE LA HISTORIA CLINCA Y ADHERENCIA A LAS GUAS DE PRCTICA CLNICA DE CONSULTA MDICA Y ODONTOLGICA.

MANUAL DE HISTORIAS CLINICAS E.S.E. CAMILO TRUJILLO 2012

JUSTIFICACIN Y NORMATIVIDAD La ley 100 de 1993 define la seguridad social en salud como un servicio pblico esencial a cargo del estado y prestado con base en los principios de: Universidad, equidad, obligatoriedad, proteccin integral, libre escogencia, autonoma de las instituciones, descentralizacin administrativa, complementariedad, participacin social y ciudadana, integracin funcional y calidad.

El ministerio de salud tiene la misin de normatizar mecanismos de control de los servicios de salud, para garantizar a los usuarios calidad en la atencin oportuna, personalizada, humanizada, integral continua y de acuerdo con estndares aceptados en procedimientos y prctica profesional; dichos mecanismos de control se han venido desarrollando en nuestro pas paulatinamente. Con la expedicin del Decreto 2174 de 1996 (fue derogado por 2309/02), se establecieron las bases para el inicio de una labor encaminada a garantizar la calidad en la prestacin de los servicios de salud dando continuidad en el ao 2006 con el Decreto 1011 por el cual se establece el Sistema Obligatorio en Garanta de Calidad de la atencin de Salud del Sistema General de Seguridad Social en salud, que desarrolla el sector salud, para generar, mantener y mejorar la calidad de los servicios de salud del pas. Con igual propsito, se expidieron la resolucin 1043 del 2006 anexo 1 y 22, por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditoria para el mejoramiento de la calidad de atencin; la resolucin 1445 de 2006 por la cual se definen las funciones de la entidad acreditadora, se establecen los estndares de acreditacin, nivel de calidad superior que se espera alcancen las instituciones entendido como el deber ser de la operacin optima diaria de las organizaciones de salud y la resolucin 1446 de 2006 por la cual se define el sistema de informacin para la calidad y se adoptan indicadores de monitoria del Sistema de obligatorio de Garanta de Calidad de la Atencin en salud. Dentro de este enfoque, mediante la resolucin 1995 del 8 de julio del 1999, el Ministerio de Salud, estableci las normas correspondientes al diligenciamiento, administracin, conservacin, custodia y confidencialidad de la historia clnica. La historia clnica es un elemento estructural que encierra la atencin brindada. Es un instrumento de comunicacin del que depende directamente o indirectamente el cuidado del paciente, la investigacin clnica, la formacin profesional y la evaluacin de la labor mdica. Es adems la fuente de informacin sanitaria disponible sobre la morbilidad y mortalidad de las poblaciones. Es un documento privado,

sometido a reserva que nicamente puede ser conocido teniendo plena autorizacin del paciente o en los casos previstos por la ley. Por lo anterior, la Historia Clnica constituye un documento de singular importancia, que involucra los siguientes aspectos. - Asistencial o tcnico cientfico - Administrativo - tico - Mdico legal. La Historia Clnica debe de reunir varias caractersticas entre ellas, contener la totalidad de informacin relevante del paciente; con la totalidad de anotaciones del personal mdicos y de otros miembros del equipo de salud que intervienen en su atencin; que tenga una correlacin entre las diferentes anotaciones; debe ser legible, que n dar lugar a interpretaciones o errores, en lo posible no debe contener siglas que no puedan ser entendidas por otro personal. La Historia Clnica no es facultativa, si no obligatoria y debe hacerse con claridad, secuencialidad, integridad, racionalidad cientfica, veracidad, oportunidad y disponibilidad. Considerando estas apreciaciones y teniendo en cuenta que la Historia Clnica se convierte en un medio probatorio a la hora de definir responsabilidades civiles, penales, administrativas o ticas, debemos de Impulsar un proceso de sensibilizacin para que esta se convierta en una valiosa herramienta para las instituciones y los profesionales de la salud. Teniendo en cuenta la importancia que tiene la Historia Clnica dentro del Sistema de Garanta de la calidad, nos proponemos establecer parmetros para evaluar la calidad del diligenciamiento de las Historias Clnicas del servicio de consulta externa, de medicina general, y odontologa, en la ESE Camilo Trujillo. 1. OBJETIVOS 1.1 OBJETIVO GENERAL

Auditar administrativamente la calidad del diligenciamiento de la historia clnica y la adherencia a las guas de prctica clnica de consulta externa de medicina y odontologa en la ESE Camilo Trujillo. 1.2. OBJETIVOS ESPECIFICOS 1. Verificar el grado de cumplimiento de los criterios administrativos en el diligenciamiento de la Historias Clnicas normatizados segn la resolucin 1995 de 1996. 2. Identificar los aspectos crticos que diligenciamiento de las Historias Clnicas. inciden en el correcto

3. Establecer recomendaciones a las directivas de la ESE Camilo Trujillo, para el mejoramiento de los aspectos crticos en del diligenciamiento de las Historias Clnicas realizadas por los mdicos generales y odontlogos. 2. PLATAFORMA ESTRATGICA. Mediante Decreto No 02 de 2007 certific el cumplimiento de las condiciones para la habilitacin de una institucin prestadora de servicios de salud para la sede de MISION Somos una institucin prestadora de servicios de salud, nuestra misin es brindar atencin de ptima calidad a los usuarios del municipio de palestina y del rea sur huilense. Daremos prioridad a las actividades correspondientes al primer nivel de atencin con nfasis en acciones de promocin, fomento de salud y prevencin de la enfermedad, para lo cual contamos con recursos humanos calificados y tecnologa acorde con el nivel de complejidad de la institucin. Pretendemos no solo ser econmicamente autosuficiente, sino participar del proyecto de mejoramiento de la calidad de vida de la poblacin a travs de la atencin integral del ser humano en mbito de respeto a sus creencias, valores sociales, religiosos y polticos.

Mantendremos nuestra privilegiada posicin como primera entidad formal y oferente de servicio de salud en el municipio de Palestina y nos convertimos en modelo a nivel regional y departamental de desarrollo institucional con proyectos a la comunidad. VISION Para el 2015 La Empresa Social del Estado Camilo Trujillo Silva del municipio de Palestina ser la mejor E.S.E. de baja complejidad en el sur del Huila, logrando la certificacin de todos los procesos asistenciales y administrativos con tecnologa de punta y calidez y calidad humana. OBJETIVOS COPORATIVOS a. Contribuir al desarrollo y crecimiento social, as mejorar la calidad de vida y reducir la mortalidad, morbilidad, la incapacidad de vida el dolor y la angustia en la poblacin usuaria. b. Producir servicios de salud eficientes y efectivos.

c. Prestar los servicios de la salud de bajo nivel de complejidad que la poblacin requiera y que la empresa de acuerdo con su desarrollo, capacidad y recursos disponibles, pueda ofertar. d. Garantizar mediante un manejo gerencial adecuado, la rentabilidad social y financiera de la empresa. e. Ofrecer a las entidades promotoras de salud y dems personas naturales o jurdicas que lo demanden, servicios y paquetes de servicios o tarifas competitivas en el mercado. f. Prestar servicios de salud que satisfagan de manera optima las necesidades y expectativas de la poblacin en relacin con la promisin al fomento y la conservacin de la salud y la prevencin, tratamiento y rehabilitacin de la enfermedad. g. Contribuir a la educacin del ser humano ante el sector salud.

h. Promover la coordinacin interinstitucional e intersectorial que permita un trabajo conjunto con fines de impacto social y en pro del mismo.

VALORES CORPORATIVOS Respeto. Procuramos tratar a los dems de la manera en que deseamos ser atendidos, saludando afectuosamente, empleando un vocabulario claro y adecuado. Establecemos hasta donde llegan nuestras posibilidades de hacer y no hacer, y donde comienzan las de los dems. Trabajo en equipo. Entendemos que uniendo nuestras habilidades, permitiendo la participacin de todos, respetndonos ntegramente, siendo solidarios entre nosotros mismos, nuestro trabajo es ms eficiente, ms productivo y ms divertido. Actitud positiva. Enfrentamos las dificultades con buen nimo y perseverancia, descubriendo lo positivo que tienen las personas y las circunstancias, confiando en nuestras capacidades y posibilidades. Liderazgo. Nos distinguimos por ser personas emprendedoras y con iniciativa, con la habilidad de saber transmitir nuestros pensamientos a los dems, comprendindolos y desarrollando la capacidad de integrar equipos de trabajo eficientes. Lealtad. Tenemos un sentimiento profundo con nuestra empresa, es el trabajar no solo porque nos pagan, sino porque tenemos un mayor compromiso con nuestros compaeros y amigos, nuestro hogar, y con la sociedad misma. Actitud de servicio. Ayudamos a las personas de manera espontnea, como una actitud permanente de colaboracin hacia los dems, haciendo de nuestra vida un ejemplo de amabilidad. Responsabilidad. Asumimos las consecuencias de nuestras acciones y decisiones, tratando que todos nuestros actos sean realizados de acuerdo con una nocin de justicia y de cumplimiento del deber en todos los sentidos. Compromiso. Cumplimos con nuestras obligaciones haciendo un poco ms de lo esperado, porque vivimos, pensamos y soamos con sacar adelante nuestra familia, nuestro trabajo y todo aquello en lo que hemos empeado nuestra palabra.

Poltica de tica Para todo el personal que labora en la E.S.E Camilo Trujillo Silva de palestina, el usuario ser la persona ms importante para la empresa, ya que es nuestra razn de ser. Todo el personal que labore en la E.S.E debe conocer, promover valores ticos, y ponerlos en prctica. Tener confidencialidad en la informacin con respecto a los usuarios, ser pertinente en su actuar. Orientar la prestacin del servicio diferentes entes a nivel local. de forma articulada con los

Los directivos y el comit de tica de la institucin, observan el cumplimiento de este cdigo por parte de los funcionarios Los directivos dan ejemplo sobre la aplicacin de los principios ticos de este cdigo, tanto en las relaciones internas como en las actuaciones frente a terceros. Dar a consideracin cualquier conducta en la que se observe desvi de los lineamientos del cdigo de tica. Prestar un servicio encaminado siempre a la aplicacin de los principios y valores consignados en este cdigo.

VALORES ETICOS HONESTIDAD Actuar en forma justa, honrada, recta y decente con nosotros mismos y con los dems, con transparencia en la gestin administrativa y

asistencial, en coherencia con los principios y la poltica de la empresa, porque creemos autnticamente en ella. LEALTAD Reservar y aplicar los principios de la E.S.E Camilo Trujillo Silva por encima de nuestros intereses personales, que de alguna manera afectan el optimo rendimiento y funcionamiento como empresa de servicios de salud que somos, donde prevalecer la integridad y vida de nuestros usuarios. RESPECTO Mantener un trato cordial y amable con nosotros mismos y con nuestros usuarios, sin tener en cuenta su condicin poltica, social, econmica, raza, religin o creencias. Para procurar as una sana convivencia. RESPONSABILIDAD Asumir con compromiso y conciencia las consecuencias de nuestros actos, con sentido de pertenencia y un gran inters en el desempeo de nuestras funciones, y cumplimiento de nuestros deberes. EQUIDAD Actuar de acuerdo con los principios que rige la justa distribucin del cuidado de la salud. PRINCIPIOS ETICOS SOLIDARIDAD Mantenemos una buena relacin laboral y comunitaria que beneficie la consecucin de los objetivos propuestos por la E.S.E CAMILO TRUJILLO SILVA TOLERANCIA Respetamos y tenemos consideracin de los dems en su manera de pensar, actuar y sentir, aunque estos sean diferentes a los nuestros sin prejuicio de los derechos y deberes que nos asisten COMPETITIVIDAD

Aseguramos a nuestros usuarios y a nuestra comunidad en general, que nuestra empresa cuenta con los recursos a todo nivel, necesarios e idneos para garantizar la satisfaccin de los usuarios. OPORTUNIDAD Prestamos el servicio indicado, cuando nuestro usuario lo solicite, sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida y su salud. COMPROMISO Ir ms all del simple desempeo de nuestras tareas, cumpliendo eficazmente nuestras funciones, tener sentido de pertenencia de la institucin, identificndonos con ella y queriendo lo que hacemos. PARTICIPACION Aseguramos el concurso de todos los empleados en el desarrollo de sus funciones, en bsqueda de un objetivo comn.

3. RECURSOS HUMANOS Y FSICOS 3.1. DEFINICIONES a. La Historia Clnica: Es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronolgicamente las condiciones de salud del paciente, los actos mdicos y los dems procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atencin. Dicho documento nicamente puede ser conocido por terceros previa autorizacin del paciente o en los casos previstos por la ley. b. Estado de salud: El estado de salud del paciente se registra en los datos e informes acerca de la condicin somtica, psquica, social, cultural, econmica y medioambiental que pueden incidir en la salud del usuario.

c. Equipo de Salud: Son los profesionales, tcnicos y profesionales de rea de salud que realizan la atencin clnico asistencial directa del Usuario y Auditores Mdicos de Aseguradoras y Prestadoras responsables de la evaluacin de la calidad del servicio brindado. d. Historia Clnica para efectos archivsticos: Se entiende como el expediente conformado por el conjunto de documentos en los que se efecta el registro obligatorio del estado de salud, los actos mdicos y dems procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en la atencin de un paciente, el cual tambin tiene carcter de reservado. 3.1.1. CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA Integralidad: La historia clnica de un usuario debe reunir la informacin de los aspectos cientficos, tcnicos y administrativos relativos a la atencin en salud en las fases de fomento, promocin de la salud, prevencin especfica, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de la enfermedad abordndolo, como un todo en sus aspectos biolgico, psicolgico y social, e interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria. Secuencialidad: Los registros de la prestacin de los servicios de salud deben consignarse en la secuencia cronolgica en que ocurri la atencin. Desde el punto de vista archivstico la historia clnica es un expediente que de manera cronolgica debe acumular documentos relativos a la prestacin de servicios de salud brindados al usuario. Racionalidad cientfica: Para los efectos de la presente resolucin, es la aplicacin de criterios cientficos en el diligenciamiento y registro de las acciones en salud brindadas a un usuario, de modo que evidencie en forma lgica, clara y completa, el procedimiento que se realiz en la investigacin de las condiciones de salud del paciente, diagnstico y plan de manejo. Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la historia clnica en el momento que se necesita, con las limitaciones que impone la ley. Oportunidad: Es el diligenciamiento de los registros de atencin de la historia clnica, simultanea o inmediatamente despus de que ocurre la prestacin de servicio.

3.1.2. OBLIGATORIEDAD DEL REGISTRO. Los profesionales, tcnicos y auxiliares que intervienen directamente en la atencin de un usuario, tienen la obligacin de registrar sus observaciones, conceptos, decisiones y resultados de las acciones en salud desarrolladas, conforme a las caractersticas sealadas en la presente resolucin. 3.1.3. RESPONSABILIDAD DEL EQUIPO TCNICO RESPECTO A LA HISTORIA CLINICA Todo el personal que participa en la atencin de un paciente es responsable por la integridad, exactitud y guarda de la HISTORIA CLINICA y que sta cumpla con los propsitos para la cual ha sido diseada. Sin embargo es el mdico quien tiene la mayor responsabilidad relativa tanto en forma individual como colectiva, la cual radica no solo en registro de sus observaciones en forma oportuna, clara, completa y exacta, sino que adems debe revisar los aportes de Otras disciplinas de la salud y comentar sobre ellos especialmente si los resultados son inesperados. Este podr delegar su elaboracin en un miembro del cuerpo profesional en adiestramiento, sin que este pierda su carcter de responsable ante la IPS COMFAMILIAR y ante la ley. 3.1.4. SECRETO MDICO O PROFESIONAL Toda persona que tenga acceso directo a la HISTORA CLINICA o datos que formen parte de ella, deber guardar el secreto profesional. La persona que divulgue informacin de la historia clnica a personas no autorizadas ser sancionada. El cdigo penal Colombiano establece sanciones respectivas por la violacin a lo anteriormente estipulado. ARTCULO 74, DE LA CONSTITUCIN POLITICA DE COLOMBIA DE 1991: Todas las personas tienen derecho a acceder a los documentos pblicos salvo a los casos que establezca la ley. El secreto profesional es inviolable. ARTCULO 28, DEL CDIGO PENAL COLOMBIANO, LEY 599 DEL 2000:

Exoneracin del deber de denunciar. Nadie est obligado a formular denuncia contra s mismo, contra su cnyuge, compaero o compaera permanente o contra sus parientes dentro del cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad o primero civil, ni a denunciar la conductas punibles que haya conocido por causa o con ocasin del ejercicio de actividades que le impongan legalmente secreto profesional. Teniendo en cuenta los concejos que dicte la prudencia, la revelacin del secreto profesional se podr hacer: a) Al enfermo, en aquello que estrictamente le concierne y convenga. b) A los familiares del enfermo, si la revelacin es til al tratamiento (sentencia T158A de 2008). c) A los responsables del paciente, cuando se trate de menores de edad o de personas mentalmente incapaces. d) A las autoridades judiciales o de higiene y salud en los casos previstos por la ley. e) A los interesados, cuando por defectos fsicos irremediables o enfermedades graves infecto-contagiosas o hereditarias, se ponga en peligro la vida del cnyuge o de su descendencia. Segn sentencia T114 de 2009 Hay que precisar que el levantamiento de la reserva sobre la historia clnica de quien ha fallecido tiene que estar al alcance, estrictamente, del ncleo ms cercano del occiso, usualmente el o la cnyuge o compaero (a) permanente y los familiares dentro del primer grado de consanguinidad (padre, madre, hijos, hijas), coincidiendo con los dos primeros ordenes hereditarios (arts. 1045 y 1046 Cdigo Civil Colombiano actualizado, ley 57 de 1887), al ser regularmente con las personas con las que, en vida, se guardaba el ms estrecho lazo de amor, confianza, proximidad, apoyo recproco y quienes podran resultar legtimamente interesadas en la informacin contenida en la historia clnica. En las sentencias T158 A de 2008 y T 343 de 2008 se enlistaron los requisitos que pueden anteponerse al familiar para poder acceder a dicho documento, en los siguientes trminos (confirmado en la sentencia T 182 de 2009):

a) La persona que eleva la solicitud deber demostrar que el paciente ha fallecido. b) El interesado deber acreditar la condicin de padre, madre, hijo o hija, cnyuge o compaero o compaera permanente en relacin con el titular de la historia clnica, ya que la regla aqu establecida solo es predicable de los familiares ms prximos del paciente. Para efecto, el familiar deber allegar la documentacin que demuestre la relacin de parentesco con el difunto, por ejemplo, a travs de la copia del registro civil de nacimiento o de matrimonio. c) El peticionario deber acreditar las razones por las cuales demanda el conocimiento de dicho documento, sin que, en todo caso, la entidad de salud o la autorizada para expedir el documento pueda negar la solicitud por no encontrarse conforme con dichas razones. A travs de esta exigencia se busca que el interesado asuma algn grado de responsabilidad en la informacin que solicita, no frente a la institucin de salud sino, principalmente, frente al resto de los miembros del ncleo familiar, ya que debe recordarse que la informacin contenida en la historia clnica de un paciente que fallece est reservada debido a la necesidad de proteger la intimidad de una familia y no de uno slo de los miembros de ella. d) Finalmente y por lo expuesto en el literal anterior, debe recalcarse que quien acceda a la informacin de la historia clnica del paciente por esta va no podr hacerla pblica, ya que el respeto por el derecho de la intimidad familiar de sus parientes exige que esa informacin se mantenga reservada y alejada del conocimiento general de la sociedad. Lo anterior, implica que no es posible hacer circular los datos obtenidos y que stos solamente podrn ser utilizados para satisfacer las razones que motivaron la solicitud. e) En caso de cumplirse los requisitos enumerados, la entidad que posee la informacin solicitada queda obligada a dejar leer la historia clnica, y/o a expedir y entregar al legitimado, una copia legible, fiel y completa de la historia clnica del causante. f) A manera de conclusin ha de entenderse que a partir de la jurisprudencia constitucional se han generado diferentes niveles de acceso

o restriccin a los diferentes componentes de una historia clnica: para cualquier tercero, el acceso al mismo estar condicionado a la autorizacin del paciente o a la orden que expida una autoridad judicial. Para los familiares ms cercanos, en contraste, las putas de acceso sern ms flexibles, siempre que ella se soporte debidamente con los criterios antedichos, advirtiendo que ellos deben dar un uso responsable y restricto a dicha informacin. En cuando los pacientes con SIDA o que porten el virus de HIV o quienes conocen de la situacin de trasmisin, estn obligados a denunciar tal comportamiento ante la Fiscala General de la Nacin, para que el presunto infractor de la conducta contra la salud colectiva sea investigado y, de ser necesario recluido. Evento en que, como lo defini la jurisprudencia constitucional -C -411 de 1993- incluso la divulgacin del secreto profesionalpodra justificarse. El Cdigo Disciplinario (CDU) establecido en la ley 734 de 2002, precepta las faltas disciplinarias en que incurrirn los funcionarios pblicos por el ejercicio desviado de sus deberes. El mdico tal podr adecuarse bien sea a las faltas gravsimas, graves o leves que tal ley consagra y ser la Procuradura la encargada de sancionarlo con amonestaciones o con la destitucin, segn sea el caso. 3.1.5. SANCIONES Y ORGANIZACIN DE LA HISTORIA CLINICA El descuido en la elaboracin y manejo tiene consecuencias jurdicas importantes, no solo dentro un proceso de responsabilidad medica sino tambin en procesos penales relacionados con los llamados documentos privados. 1. La ley penal establece dos tipos de controles mediante los cuales se garantiza la legitimidad del documento: Uno tiene que ver con la INTEGRIDAD FSICA del documento, de acuerdo en lo dispuesto en el artculo 224 del Cdigo Penal que consagra el delito Falsedad Material (destruye, suprime u oculta total o parcialmente un documento privado que puede servir como prueba con penas de 1 a 6 aos de crcel) y el otro que hace relacin con su CONTENIDO y corresponde al tipo penal denominado Falsedad Ideolgica (cuando en un documento

genuino y verdadero se consignan hechos o declaraciones falsas), Comete el delito de divulgacin y empleo de documentos reservados. (Arrestos de 6 meses a 2 aos) 2. Las contempladas en la ley 23 de 1981. 3. Las contempladas en el reglamento medico institucional.

3.2. RECURSOSO FISICOS La ESE Camilo Trujillo, presta servicios de I Nivel de atencin en Medicina General, odontologa y laboratorio clnico en sus instalaciones ubicadas en la carrera 8 N o 3-13, cuenta para la prestacin de servicios con las siguientes dependencias: 1 Consultorios odontolgicos completamente dotados. 3 Consultorios mdicos completamente dotados, para medicina general y especializada. consulta de

1 rea de Toma de muestras de Laboratorio clnicos completamente dotado. 1 rea de vacunacin. 1 Sala de espera para consulta Mdica y odontolgica. 1 Sala de espera para toma de muestras, vacunacin y citologas. 1 rea de informacin y atencin al usuario. 1 rea de citas mdicas. 1rea de activacin de citas mdicas y odontolgicas. 1 Servicio de bao para usuarios. 1 Servicio de bao para discapacitados. 1 Servicio de bao para empleados de la institucin. 1 sala de urgencia y observacin.

1 sala de parto, anteparto y posparto. 1 Sitio para el almacenamiento final de biosanitarios, de un metro y medio de ancho por dos metros de largo y 2 de alto, adecuado con pisos y paredes enchapados en baldosa para facilitar su aseo. 1Sitio para depsito de implementos de aseo y a la vez de residuos no peligrosos. 3.3. RECURSOS HUMANOS La ESE Camilo Trujillo cuenta con coordinador IPS, coordinador en el rea de odontologa, Bacteriloga, auditor mdico, auxiliar de atencin al usuario, auxiliar de citas mdicas, auxiliar de consultorios, auxiliar de laboratorio y auxiliares de odontologa. 4. SISTEMA DE INFORMACION 4.1. CUSTODIA DE LA HISTORIA CLINICA. La HISTORIA CLINICA est bajo custodia de la ESE Camilo Trujillo, cumpliendo los procedimientos de archivos sealados en la Resolucin de 1995 de 1999 del ministerio de salud, sin perjuicio de los sealados en otras normas legales vigentes. 4.2. RETENCIN Y TIEMPO DE CONSERVACIN. Segn el CAPITULO I del Artculo 1 de la Resolucin 1995 (la Resolucin 0058 de 2007 derogo la Resolucin 001715 de 2005), la historia clnica debe conservarse de acuerdo al tipo de archivo: Archivo de Gestin (Plazo de Vigencia): Cinco (5) aos. Durante este tiempo se requiere que el expediente est en la unidad prestadora de servicios de salud para la atencin de los usuarios, de las solicitudes de resmenes de la Historia presentadas por su titular o un tercero debidamente autorizado. Tambin se atendern en este periodo las reclamaciones por va constitucional (tutela) gubernativa y jurisdiccional. Este se localiza en la entidad. Archivo Central (Plazo precaucional): Sera de veinte 20 aos (cinco ms del mnimo exigido en la Resolucin 1995 de 1999 del Ministerio de Salud).

Este lapso asegura la disponibilidad de la informacin para el paciente, sus familiares o responsables, para estudios e investigaciones epidemiolgicas, como soporte de las investigaciones y procesos jurisdiccionales. Este se localizara en la entidad. Archivo Histrico: Es aquel donde se transfiere las historias clnicas que por su valor cientfico, histrico o cultural, deben ser conservadas permanentemente. Este se localizara en el archivo general de la nacin el cual cuenta con archivos municipales. Una vez transcurrido el trmino de conservacin, la historia clnica podr destruirse. La ESEpodr entregar copia de la historia clnica al usuario o a su representante legal cuando este lo solicite mediante el formato S-1-30 en atencin al usuario, para los efectos previstos en las disposiciones legales vigentes y cumpliendo con las normas internas de la ESE Camilo Trujillo establecidas para la entrega de esta informacin. Debe dejarse constancia en las actas de entrega o de devolucin, suscritas por los funcionarios responsables de las entidades encargadas de su custodia. En caso de liquidacin de la ESE Camilo Trujillo, la historia clnica se deber entregar al usuario o a su representante legal, para lo cual publicara como mnimo dos (2) avisos en un diario de amplia circulacin nacional con un intervalo de ocho (8) das, en el cual se indicara el plazo y las condiciones para que los usuarios retiren sus historias clnicas, plazo que podr extenderse hasta por dos (2) meses, contado, a partir de la publicacin del ltimo aviso. Ante la imposibilidad de la entrega al usuario o a su representante legal, el liquidador de la empresa designara a cargo de quien estar la custodia de la historia clnica, hasta por el trmino de conservacin previsto legalmente. Este hecho se comunicara por escrito a la Direccin Seccional, o Local de Salud competente, la cual deber guardar archivo de estas comunicaciones a fin de informar al usuario o a la autoridad competente, bajo la custodia de quien se encuentra la historia clnica. 4.2.1. SEGURIDAD DEL ARCHIVO DE HISTORIAS CLNICAS. La, ESE Camilo Trujillo archiva la historia clnica en un rea restringida, con acceso limitado al personal autorizado, conservando las historias

clnicas en condiciones que garanticen la integridad fsica y tcnica, sin adulteracin o alteracin de la informacin. La ESE Camilo Trujillo es responsable de la custodia de la historia clnica y debe velar por la conservacin de la misma y responder por su adecuado cuidado. 4.2.2. CONDICIONES FSICAS DE CONSERVACIN DE LA HISTORIA CLNICA. Los archivos de historias clnicas deben conservarse en condiciones locativas, procedimientos, medioambientales y materiales, propias para tal fin, de acuerdo con los parmetros establecidos por el Archivo General de la Nacin en los acuerdos 07 de 1994, 11 de 1996 y 05 de 1997, o las normas que los deroguen, modifiquen o adicionen. 4.3.3. DE LOS MEDIOS TCNICOS DE REGISTRO Y CONSERVACIN DE LA HISTORIA CLNICA. La ESE Camilo Trujillo puede utilizar medios fsicos o tcnicos como computadoras y medios magneto-pticos, cuando as lo consideren conveniente, atendiendo lo establecido en la circular 2 de 1997 expedida por el Archivo General de la Nacin, o las normas que la modifiquen o adicionen. La historia clnica se conserva en un medio electrnico, donde se garantiza la existencia de un archivo de respaldo (backup), debidamente protegida y en un sitio diferente. Los programas automatizados que se diseen y utilicen para el manejo de las Historias Clnicas. As como sus equipos y soportes documentales, deben estar provistos de mecanismos de seguridad, que imposibiliten la incorporacin de modificaciones a la Historia Clnica una vez se registren y guarden los datos. En todo caso debe protegerse la reserva de la historia clnica mediante mecanismos que impidan el acceso de personal no autorizado para conocerla y adoptar las medidas tendientes a evitar la destruccin de los registros en forma accidental o provocada. La ESE Camilo Trujillo debe permitir la identificacin del personal responsable de los datos consignados, mediante cdigos, indicadores u

otros medios que reemplacen la firma y sello de las historias y medios fsicos, de forma que se establezca con exactitud quien realizo los registros, la hora y fecha del registro. 4.3.3.1. PROCEDIMIENTO CUSTODIA Y CONSERVACIN INTEGRAL DE LA HISTORIA CLNICA. Se ha establecido un procedimiento mediante el cual solo las personas con acceso a los datos del paciente pueden cambiar datos como el nombre, apellidos, fecha de nacimiento, entre otros, salvo el tipo y nmero de documento, en tal caso se debe comunicar a tecnologa informtica, para que se haga el debido cambio. Este proceso no se automatiza debido a las grandes probabilidades de error y es por eso que la persona encargada del soporte se encarga de realizar los cambios cuidando no afectar el historial del paciente. 4.3.4. PROCEDIMIENTOS PACIENTE O TERCEROS. DE ENTREGA DE INFORMACIN AL

El responsable final de la entrega de informacin ser la oficina de atencin al usuario, que se rige por las siguientes normas: 1. Por ningn motivo se debe entregar la original de la historia clnica al paciente o familiares. De conformidad con la ley, la autoridad competente podr solicitar copia de la historia clnica previa solicitud por escrito en el formato S-1-30 en atencin al usuario. As mismo, la Ley 906 de 2004 faculta a la Poltica Judicial para solicitar copia y/o el original de la historia clnica. Dicha solicitud tambin debe ser formalizada por escrito y se le deber anexar fotocopia del carn que identifique al funcionario que realiza el requerimiento. Para efectuarse la entrega del original la historia clnica se debe dejar siempre copia completa de la historia clnica. As mismo, deben foliarse ambos documentos original y copia, los cuales deben coincidir. 2. Quienes tienen acceso a la historia clnica: - El usuario - El equipo de salud

- Autoridades judiciales y de Salud en los casos previstos de la Ley, como: La Superintendencia Nacional de Salud, Direcciones Seccionales, Distritales y Locales de Salud, Tribunales, Juzgados, entre otros. - Tribunales de tica Mdica - Polica Judicial: Por Polica Judicial se entiende la funcin que cumplen las entidades del Estado para apoyar la investigacin penal y, en ejercicio de las mismas dependen funcionalmente del Fiscal General de la Nacin y sus delegados. Los rganos que ejercen funciones permanentes de Polica Judicial son: Ejercen permanentemente las funciones de polica judicial los servidores investidos de esa funcin, a travs de su dependencia especializadas, pertenecientes a: - Cuerpo Tcnico de investigacin de la Fiscala General de la Nacin CTI - Polica Nacional Los rganos que ejercen funciones permanentes de Polica Judicial de manera especial dentro de su competencia: - Ejercen permanentemente funciones especializadas de polica judicial dentro del proceso penal y en el mbito de su competencia, los siguientes: - La Procuradura General de la Nacin - La Contralora General de la Republica - Las autoridades de trnsito - Las entidades pblicas que ejerzan funciones de vigilancia y control - Los directores nacional y regional del INPEC, los directores de los establecimientos de reclusin y el personal de custodia y vigilancia, conforme con lo sealado en el cdigo Penitenciario y Carcelario. - Los Alcaldes - Los Inspectores de Polica

Los rganos que ejercen transitoriamente funciones de Polica Judicial: - Los entes pblicos qu, por resolucin del Fiscal General de la Nacin, hayan sido autorizado para ello. Estos debern actuar conforme con las autorizaciones otorgadas y en los asuntos que hayan sido sealados en la respectiva resolucin. 3. La informacin que se entrega al paciente o terceros autorizados, se limitara a aquella necesaria para satisfacer el propsito por el cual se solicit. Vale decir, no se divulgar informacin con ms detalle de lo necesario o que abarque periodos que no fueron incluidos en la solicitud. 4. Cuando la solicitud provenga directamente del paciente, esta debe constar por escrito, estar debidamente firmada y registrar el nmero de identificacin. As mismo debe llevar anexa fotocopia de su documento de identificacin. 5. Solicitar al paciente el documento de identificacin y verificar la informacin contenida en la solicitud. 6. El formato el cual podr solicitarse en atencin al usuario, por el paciente debe contiene la siguiente informacin: - Fecha de solicitud - Nombres y apellidos del paciente - Nmero de documento de identificacin, si es menor de edad, el del padre. - Persona responsable - Propsito por el cual se solicita la informacin - La informacin que se solicita y periodo correspondiente - Firma del paciente o persona responsable y documento de identificacin. 7. Si la solicitud es tramitada por un tercero, esta persona debe presentar una autorizacin emitida por escrito por el paciente, la cual debe de reunir los requisitos de los anteriores numerales, y debe llevar adjunta la fotocopia del documento de identidad del paciente y del tercero.

8. La solicitud de informacin de la historia clnica para Mdicos, Hospitales e Instituciones dedicadas al cuidado del paciente deben atenderse previa presentacin de la solicitud por escrito del mdico. 9. La solicitud de informacin de la historia clnica para entidades de convenio en lo posible se deber realizar en papelera de la entidad. 10. Para solicitudes de historias clnicas de pacientes que estn hospitalizados, se debe solicitar al mdico tratante realizar un resumen de egreso, para el trmite de rdenes para salida del paciente se autoriza la entrega de las ultimas evoluciones. 11. La informacin de carcter psiquitrico deber estar autorizada por el paciente, se debe solicitar autorizacin al psiquiatra acerca de la informacin que debe suministrarse. 12. En el evento de encontrarse al paciente con incapacidad mental, de lo cual debe dar constancia escrita el mdico tratante, no se podr dar informacin a la familia y a terceros interesados los cuales debern iniciar gestin judicial ante las autoridades competentes para levantar la reserva de la historia clnica. Excepto si el paciente antes de su estado de incapacidad mental levant la reserva y/o, a los familiares del enfermo cuando la vida del paciente se encuentre en peligro y la revelacin sea til al tratamiento. 13. El Coordinador de la ESE Camilo Trujillo ser el responsable de contestar preguntas con relacin a pacientes, formuladas por los reporteros de la prensa, la radio o televisin. 14. La constancia de atencin recibida en la ESE Camilo Trujillo responsabilidad del auxiliar administrativo de atencin al usuario. 15. La expedicin de incapacidad mdica es responsabilidad del mdico tratante. 16. Las solicitudes de constancia de diagnstico, evaluacin mdica del estado de salud, tiempo de tratamiento y lo referente al aspecto medico sern contestadas mediante una fotocopia del resumen de historia clnica o epicrisis.

17. Se deber rendir oportunamente aquella informacin confidencial de obligatoriedad a las autoridades competentes. 18. La Coordinacin de la ESE Camilo Trujillo autorizar la revisin de historias clnicas por personal no institucional. 19. Se prohbe comunicar nombres de pacientes a terceros que deseen esta informacin para fines de lucro, (pacientes fallecidos a funerarias, pacientes traumatizados o abogados). 20. El empleado que entrega informacin confidencial a personas no autorizadas a recibirla, ser sancionado de acuerdo con el reglamento. 21. En casos indispensables que el paciente solicite historia clnica completa y una vez autorizada por la coordinacin de ESE Camilo Trujillose proceder a imprimir o fotocopiar completamente o las partes pendientes. 22. Se podr entregar copia de la historia clnica de pacientes fallecidos si el paciente en vida No levanto la reserva por escrito, de lo contrario se expedir una certificacin con la normatividad legal vigente que regula la materia. 23. Este procedimiento es de estricto cumplimiento y su desviacin o incumplimiento por parte del colaborador que no se cia a lo escrito, es considerado por la institucin como una falta disciplinara. La IPS cuenta con el aplicativo Gestin IPS para elaboracin de historias clnicas sistematizadas que adems permite que la informacin estadstica requerida por los entes de controlse capture y alimente los programas diseados para la generacin de los RIPS, Informes de Sivigila y SISVAN, as como el perfil epidemiolgico de la ESE. El archivo de las historias clnicas se lleva directamente en el servidor destinado para este fin, permitiendo de esta manera custodiar y garantizar la confidencialidad de las mismas. El comit de historias clnicas se rene trimestralmente donde se realiza retroalimentacin de los resultados de auditoria y se exponen los productos no conformes relacionados con el diligenciamiento,

administracin, conservacin, custodia y confidencialidad de la historia clnica.

5. METODOLOGA 5.1. MEDICINA GENERAL 5.1.1. UNIVERSO La totalidad de las consultas mdicas realizadas en el mes de evaluar. En las historias clnicas seleccionadas que tengan como diagnostico alguna de las 10 primeras causas de consulta se evaluar la adherencia de las guas clnicas de la IPS Comfamiliar. 5.1.2. MUESTRA De cada periodo trimestral, de cada profesional, se evaluaran 10 historias clnicas obtenidas por el mtodo aleatorio simple. 5.1.3 INSTRUMENTOS El formato que se realiza para la evaluacin de guas clnicas S-01-53, implementadas por la IPS. En el aplicativo Evaluacin de Historias Clnicas. Para su diseo se tuvo en cuenta los requisitos establecidos en la Res. 1995/99, los modelos de evaluacin de ISS (Dr. Braulio Meja Garca), la evaluacin de pertinencia establecida por otras IPS y ajustado a los requerimientos del comit de Historias Clnicas. El auditor medico realiza la evaluacin de las historias clnicas seleccionadas al azar con base a la muestra establecida y proporcionalmente al nmero de consultas realizadas por cada profesional.

VALOR Menos de 70 puntos De 70 a 79 puntos De 80 a 89 puntos De 90 a 100 puntos

CALIFICACION Deficiente Aceptable Buena Excelente

El indicador que se evala es, evaluacin de la calidad del diligenciamiento de la historia clnica y adherencia a las guas de prcticaclnica de medicina, con un estndar de la IPS mayor o igual al 80% de historias clnicas auditadas, que corresponde a los rangos bueno y excelente. La frecuencia de anlisis ser trimestral. 5.1.4. APERTURA DE LA HISTORIA CLINICA Todo profesionalde la que atiende por primera vez a un usuario deber realizar el proceso de apertura de la historia clnica, y cada atencin genera un nmero consecutivo que queda registrado en el aplicativo. 5.1.5. DEFINICIN DE TRMINOS Siglas aceptadas: Historia clnica no debe de contener abreviaturas o siglas, a excepcin de: T.A.: Tensin Arterial F.C.: Frecuencia Cardiaca F.R.: Frecuencia Respiratoria T : Temperatura E.F.: Examen Fsico Idx.: Impresin Diagnostica Cdta:Conducta ATEP:Accidente de Trabajo/enfermedades profesionales RX: Rayos X CH: Hemograma P de O: Parcial de Orina SIDA: Sndrome de Inmunodeficiencia adquirida VIH: Virus de inmunodeficiencia adquirida

Y otras correspondientes a diagnsticos mdicos. No dejar espacios sin diligenciar. Datos de identificacin del usuario: La recopilacin de todos los datos necesarios para identificar exclusivamente al paciente en tratamiento: (Apellidos y Nombres completos, Estado Civil, Documento de Identidad, Fecha de Nacimiento, Edad, Sexo, Ocupacin, Direccin y telfono de domicilio, Lugar de residencia, Nombre, telfono y parentesco del responsable). Aseguradora: Nombra la entidad en la cual est afiliada el paciente. Tipo de vinculacin: Corresponde al rgimen dentro del sistema de seguridad social, por la cual el afiliado accede a los servicios de salud. Motivo de consulta: Debe consignarse el sntoma o queja principal por el cual el usuario consulta. Enfermedad actual: la descripcin del proceso patolgico por el cual el usuario consulta, en relacin con los signos y sntomas presentados. Se evalan cuatro componentes: Orden Cronolgico: Que el registro de los sntomas inicie con el ms antiguo y progrese hasta la sintomatologa ms reciente. Sntomas de importancia: Se deben escribir las afecciones ms importantes de todas las que reporta el paciente, las cuales orientan al diagnstico. Tiempo de la evolucin de la enfermedad: Reportar desde cundo inicio la enfermedad. Descripcin de la evolucin de la enfermedad: Se debe escribir si ha habido mejora o empeoramiento de la sintomatologa. Registro de antecedentes personales: Indagacin y escritura de los antecedentes que refiere el usuario, de acuerdo a los siguientes aspectos: Quirrgicos, Patolgicos, Toxico-alrgicos, Ginecobstetricia (incluye el registro de la ltima menstruacin), Traumticos, Inmunizaciones (solo aplica a menores de 10 aos), Evaluacin de riesgo (ocupacionales y otros). Antecedentes familiares: Registro de antecedente heredo familiares en parientes consanguneos hasta el segundo grado.

Revisin por Sistemas: Corresponde a la descripcin de signos y sntomas referidos por el paciente, delos sistemas corporales que noson motivo directo de la consulta. Examen Fsico: Consignacin de los hallazgos fsicos obtenidos de la exploracin fsicas de los diferentes sistemas. Contiene los siguientes parmetros: Estado general: Descripcin subjetivade la condicin general de llegada del usuario. Signos vitales segn la edad: Registro sistemtico de todos los signos vitales del paciente, segn la edad del paciente. Examen fsico segn Motivo de Consulta / Enfermedad Actual: Evaluacin de los sistemas relacionados con las afecciones reportadas por el paciente en el motivo de consulta y/o la enfermedad actual. Resto de examen: Evaluacin de los dems sistemas, no reportados por el usuario como afectados. Impresin diagnstica / Diagnstico: Inscripcin del nombre o nombre datos al proceso patolgico que afecta al paciente, derivados de la valoracin mdica. Plan teraputico: Corresponde al manejo prescrito por el mdico tratante, de acuerdo a la patologa a tratar. Se evalan los siguientes parmetros: Paraclnicos solicitados (individualmente): Registro individual de cada uno de los paraclnicos requeridos para el manejo del paciente. Medicamento con concentracin y empaque: Escritura de la concentracin farmacutica y el empaque en el que viene el medicamento. Dosis y va del medicamento: Consignacin de la dosis farmacutica utilizada para el tratamiento y la va de administracin del medicamento. Cantidad de medicamento formulado: Cantidad de tabletas, ampollas, frascos, etc. de cada medicamento formulado Interpretacin de paraclnicos: Registro de anlisis efectuado a los resultados de los paraclnicos que se le hayan solicitado al paciente o que est presente en la consulta. Firma y registro Medico: La historia clnica debe contener la firma y el nmero de la resolucin de autorizacin del ejercicio profesional

de mdico o pediatra responsable de la atencin. Si falta alguno de los dos tems se asume como sin firma y sin registro.

5.1.6. CRITERIOS PARA EVALUACION DE HISTORIAS CLINICAS Para la evaluacin de protocolos o guas de manejo de utilizara el formato S-1-53 implementando el aplicativo evaluacin HC diseado para este fin. FORMATO EVALUACION PROTOCOLOS (GUIAS MEDICAS PARAMETROS 1.REGISTRO COMPLETO DE ANAMNESIS Motivo de consulta Enfermedad actual Revisin por sistemas Antecedentes personales y familiares 2. EXAMEN FISICO Registro signos vitales segn la edad Registro completo de los hallazgos al examen fsico 3. DIAGNOSTICO La impresin diagnostica es congruente con los datos consignados en la historia clnica. 4. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO El tratamiento farmacolgico es coherente con la gua. 5. TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO El tratamiento farmacolgico es coherente con las recomendaciones dadas en la gua 6. EXAMENES DE APOYO DIAGNOSTICO Los exmenes de apoyo diagnstico son pertinentes y de acuerdo a la gua clnica 7.SE REALIZAN LOS PROCEDIMIENTOS DE ACUERDO A LA GUIA CLINICA 5 10 10 10 10 10 10 10 10 10 PUNTAJE TOTAL 20 5 5 5 5 15

15

Remisin a Especialista Se registra cita de control En caso de procedimientos que requieran consentimiento informado, se anota la decisin en la historia clnica 8.ANALISIS DE EXAMENES El anlisis de los exmenes de apoyo y diagnstico solicitados es adecuado, se deja registro.

5 5 5 10 10

Racionalidad tcnico-cientfica: Hace referencia a la congruencia del ejercicio medico buscando la optimizacin de los recursos de salud ofreciendo los mejores resultados costo-beneficio para el paciente. As mismo evala que la acciones tomadas sean concordantes con las guas de las 10 primeras causas de morbimortalidad del servicio de medicina general. Esto conlleva a que el personal ofrezca servicios de salud con calidad, minimizando el riesgo de ocurrencia de eventos adversos a los usuarios. La enfermedad actual ampli el motivo de consulta: Evala si el medico enfoco la enfermedad actual, de acuerdo a la afeccin que reporto el paciente. El examen fsico complement la enfermedad actual: Verifica si el medico incluyo dentro del examen fsico los sistemas que el paciente evidencia como afectados. Se indago por antecedentes directamente relacionados con la patologa: Para aquellas patologas donde se requiera precisar sobre la existencia o ausencia de antecedentes. Los paraclnicos solicitados fueron pertinentes para la impresin diagnstica: Se verifica si el medico solicito los paraclnicos (laboratorios y/o Imagenologa) necesarios para confirmar la sospecha diagnstica. Lo anterior se compara con los protocolos y guas de atencin de la IPS, o sobre los consensos existentes y validos por Auditoria Mdica.

Se indago por signos y sntomas de alarma: Permite establecer si el profesional busca y ensea alteraciones significativas y anormales de los sntomas presentados. Se indago por reacciones medicamentosas (de cualquier tipo): Verifica si el ejercicio medico se escruto y se escribi sobre reacciones y efectos adversos del consumo de las medicaciones prescritas. Anlisis de la informacin: Permite determinar si el medico evaluado analiza correctamente todos los datos obtenidos en la consulta, para as garantizar una atencin en salud con altos estndares de calidad. Se compone de los siguientes elementos: Se analizaron las variaciones de los signos vitales: Se determina si el medico profundizo sobre las alteraciones encontradas en los signos vitales, en especial de los grupos poblacionales ms sensibles. La impresin diagnstica es congruente con los datos consignados en la historia: Punto imprescindible de ejercicio mdico, se evala si el medico diagnstico correctamente el paciente. El anlisis de los paraclnicos fue correcto: Se evala si el anlisis de los paraclnicos fue pertinente y en cumplimiento de atributo de seguridad. Se clasifico la patologa de acuerdo a los criterios propios de cada protocolo o asociacin: El profesional debe consignar en la historia clnica la clasificacin de la patologa diagnosticada, en concordancia con los protocolos o asociaciones mdicas establecidas. Resultados: Hace referencia a todos los elementos tangibles e intangibles que recibe el paciente para el manejo de su enfermedad. Se mide por los siguientes parmetros: El tratamiento farmacolgico fue pertinente con el diagnstico: Se debe verificar que el manejo farmacolgico dado al paciente corresponda con el (los) diagnsticos escritos y en concordancia con los protocolos aceptados por la IPS.

Se registr el tratamiento no farmacolgico: Se debe consignar en la historia clnica las recomendaciones necesarias para mejorar el estado de salud actual y mantenerlo dentro de los parmetros adecuados. Se remiti al paciente al especialista correspondiente: Se debe verificar que el especialista y el nivel a los que se remite el paciente corresponda con su patologa, para evitar traumatismos innecesarios. Se cit al paciente en el tiempo correcto: Es importante que el medico eduque y consigne en la historia clnica, sobre cuando consultar nuevamente. 5.2. ODONTOLOGIA 5.2.1. UNIVERSO La totalidad de las atenciones realizadas en el servicio de odontologa en el mes de evaluar y que se hayan diagnosticado con al menos uno de los dos cdigos correspondientes a la guas de atencin al servicio, es decir que se encuentren entre las 10 primeras causas de morbilidad (Perfil Epidemiolgico del periodo a evaluar). 5.2.2. MUESTRA De cada periodo trimestral, de cada profesional, se evaluarn 10 historias clnicas obtenidas por el mtodo aleatorio simple, la evaluacin se completa por el programa evaluacin H.C. 5.2.3. INSTRUMENTOS Se utilizara el formato de evaluacin de Historias Clnicas, implementado por la ESE. Para su diseo se tuvo en cuenta los requisitos establecidos en la Res. 1995/99, los modelos de evaluacin del ISS (Dr. Braulio Meja Garca), y la evaluacin de pertinencia establecidas por otras IPS y ajustado a los requerimientos del comit de Historias Clnicas. La escala de medicin sugeriday tomada es la siguiente:

VALOR Menos de 70 puntos De 70 a 79 puntos De 80 a 89 puntos De 90 a 100 puntos

CALIFICACION Deficiente Aceptable Buena Excelente

El indicador que se evala es, evaluacin de la calidad del diligenciamiento de la Historia Clnica y adherencia a las Guas de prctica clnica de odontologa, con un estndar de la IPS mayor o igual que al 80% de historias clnicas auditadas estn entre los rangos bueno y excelente. La frecuencia de anlisis ser trimestral. 5.2.4. DEFINICION DE TERMINOS T.A.: Tensin Arterial F.C.: Frecuencia Cardiaca F.R.: Frecuencia Respiratoria T : Temperatura E.F.: Examen Fsico Idx.: Impresin Diagnostica Cdta:Conducta ATEP:Accidente de Trabajo/enfermedades profesionales RX: Rayos X CH: Hemograma P de O: Parcial de Orina SIDA: Sndrome de Inmunodeficiencia adquirida VIH: Virus de inmunodeficiencia adquirida O : Oclusal P : Palatino M : Mesial V: Vestibular D :Distal L : Lingual

No dejar espacios sin diligenciar.

El procedimiento para la apertura y manejo integral de la Historia clnica del servicio de odontologa, se encuentra descrito en el documento Instructivo para el diligenciamiento de la Historia clnica sistematizada de ESE Camilo Trujillo. Racionalidad tcnico-cientfica: Hace referencia a la congruencia del ejercicio odontolgico, buscando la optimizacin de los recursos de salud ofreciendo los mejores resultados costo-beneficio para el paciente. As mismo, evala que las acciones tomadas correspondan a las guas de diagnstico y tratamiento de las 10 primeras causas del servicio de odontologa. Esto conlleva a que el profesional ofrezca servicios de salud con calidad, minimizando el riesgo de ocurrencia de eventos adversos a los usuarios.

5.2.5. CRITERIOS PARA LA EVALUACIN DE HISTORIAS CLNICAS ODONTOLGICA Criterios para evaluacin de guas del servicio de odontologa, se utilizara el formato ejecutando el aplicativo evaluacin HC diseado para este fin. Los parmetros para evaluar son: 1. CARACTERSTICAS GENERALES: Aspectos diversos evaluados, no enmarcados en una rea especificada. 2. REGISTRO COMPLETO DE ANAMNESIS: El motivo de consulta es amplio y detallado: evala si el odontlogo registro de motivo de consulta, de acuerdo a la afeccin que reporto el paciente, con suficiente informacin para poder disear el plan de tratamiento. Descripcin de antecedentes generales y familiares. 3. REGISTRO COMPLETO DEL EXAMEN ESTAMATOLGICO: Se evala que la informacin est completa, se haga una breve descripcin de los hallazgos. 4. REGISTRO COMPLETO DEL ODONTOGRAMA: Se evala que se haya diligenciado el odontograma de examen y que el odontograma de tratamiento sea congruente con los registros de procedimientos realizados. 5. DIAGNOSTICO: Se evala que la impresin diagnostica es congruente con los datos consignados en la historia clnica y los

criterios de las guas: Punto imprescindible del ejercicio odontolgico, se evala si el profesional diagnostico correctamente a paciente. Se solicitaron los paraclnicos pertinentes para la impresin diagnostico o el plan de tratamiento: Se verifica si el profesional solicito los paraclnicos (laboratorio y/o Imagenologa) necesarios para confirmar la sospecha diagnostica o para la realizacin del tratamiento. Lo anterior se compara con los protocolos y guas de atencin de la IPS, o sobre los consensos existentes y validos por Auditoria Mdica. Evaluar si existe relacin lgico-cientfica entre motivo de consulta y DX el examen estomatolgico complemento la anamnesis: Verifica si el odontlogo incluyo dentro del estomatolgico las situaciones que el paciente evidencia como afectados. 6. PLAN DE TRATAMIENTO, se evala: El plan de tratamiento fue pertinente con el diagnstico: Se debe verificar que el plan de tratamiento realizado al paciente corresponda con el (los) diagnsticos escritos y en concordancia con las guas aceptados por la IPS. 7. EJECUCION DE TRATAMIENTO, se evala: Al ejecutar el tratamiento se sigui la gua de atencin segn la patologa, se debe verificar que el plan de tratamiento realizado al paciente este en concordancia con las guas aceptadas por la IPS. El anlisis de los paraclnicos fue correcto: Se evala si el anlisis de los paraclnicos fue pertinente y en cumplimiento del atributo de seguridad. Se dieron las recomendaciones acordes con el plan de tratamiento: Se debe consignar en la historia clnica las recomendaciones dadas a los usuarios para mejorar el estado de salud actual y mantenerlo dentro de los parmetros adecuados. El tratamiento se ejecut de acuerdo a lo planeado: Se debe verificar que la ejecucin de las actividades realizadas se haga en concordancia con el plan de tratamiento establecido en la consulta inicial. Se dio continuidad al tratamiento: se debe verificar que los tratamientos se terminan en un tiempo prudencial.

8. DILIGENCIAMIENTO DE FORMATOS: Se debe verificar la existencia y registro completo de los siguientes formatos: Consentimiento informado y Radiografa Periapical de control cuando se haya dado por terminado un tratamiento de conducto. FORMATO EVALUACION GUIAS DEL SERVICIO DE ODONTOLOGIA PARAMETROS C 1.Caracterisiticas Generales No siglas o siglas universales No espacios en blanco 2.Registro completo de anamnesis El motivo de consulta es amplio y detallado Descripcin de antecedentes Generales y Familiares 3.Registro completo del Examen Estomatolgico Examen Extraoral Examen Intraoral Hbitos Orales Examen Dental Examen Periodontal 4.Registro completo del Odontograma Odontograma de Examen Odontograma de tratamiento 5.Diagnsticos La impresin diagnostica es congruente con los datos consignados en la Historia clnica y los criterios de las guas Se solicitaron los paraclnicos pertinentes para la impresin diagnstica o el plan de tratamiento de acuerdo a las guas Existe relacin lgico-cientfica entre motiva de consulta y DX El examen estomatolgico complemento la anamnesis 6.Plan de tratamiento El plan de tratamiento fue pertinente con el NC NA ITEM 2 3 10 5 5 25 5 5 5 5 5 6 3 3 15 5 SUMA 5

5 6 9 9

diagnostico 7.Ejecucion de Tratamiento Al ejecutar el tratamiento se sigui la gua de atencin segn patologa El anlisis de los paraclnicos fue correcto Se dieron las recomendaciones acordes con el diagnstico y el plan de tratamiento El tratamiento se ejecut de acuerdo a lo planeado Se dio continuidad al tratamiento 8.Diligenciamientos de Formatos Consentimiento informado Se orden la radiografa Periapical de control una vez terminado el tratamiento de conductos

20 5 2 5 5 3 10 5 5

MARCO AURELIO PUENTES QUESADA MDICO, AUDITOR CALIDAD.