T eraputica fsica

Teraputica fsica
V. Garca-Patos Briones

Los cuatro pilares teraputicos bsicos en dermatologa son los tratamientos tpicos, los tratamientos sistmicos, la ciruga y los tratamientos fsicos. Estos ltimos se basan en la utilizacin de agentes fsicos, como el calor, el fro, las radiaciones electromagnticas o la luz lser, cuyo mecanismo de actuacin suele ser la destruccin de clulas o estructuras. Las principales opciones teraputicas basadas en principios fsicos son la electrociruga, la crioterapia, la fototerapia y la fotoquimioterapia, la laserterapia y la radioterapia.

Fig. 2. El tratamiento de eleccin de las verrugas liformes es la electrociruga.

Electrociruga
La electrociruga es la tcnica dermoquirrgica ms antigua y fcil de realizar. Consiste en la aplicacin de una corriente alterna de alta frecuencia (superior a 50 herzios) transmitida por la terminal de un electrobistur. Segn el voltaje y la frecuencia (amperaje) de la misma en el lugar de contacto con la piel producir coagulacin, corte o fulguracin (tambin llamada desecacin). Con ella se pueden conseguir distintos grados y profundidades de destruccin tisular y hemostasia. En los nios precisa de anestesia local y se puede utilizar para el tratamiento de pequeos botriomicomas (Fig. 1), verrugas liformes (Fig. 2) y nevos melanocticos exofticos, previa seccin de su base.

Crioterapia
La crioterapia o criociruga consiste en destruir las clulas tumorales o infectadas mediante su congelacin, aplicando sobre la lesin un crigeno que puede ser forma de barras de cido carbnico o nieve carbnica (-70 C) o
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Fig. 1. La exresis por afeitado y la electrocoagulacin de la base es el tratamiento de los botriomicomas (tambin llamados granulomas piognicos).

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nitrgeno lquido (-196 C). El nitrgeno lquido se puede utilizar impregnando una torunda de algodn, que se aplica muy selectivamente sobre la lesin, pulverizando directamente una zona mediante cnulas especiales incorporadas al spray o con aplicadores slidos (criodos) que permiten destrucciones tisulares de hasta 1 cm de profundidad. Es una tcnica rpida, que se realiza en pocos segundos y no precisa anestesia local. Sus principales inconvenientes es que no permite el estudio histolgico ni el control de los mrgenes de la lesin, a diferencia de la exresis, que es dolorosa y que ocasiona edema, ampollas hemorrgicas, hipo e hiperpigmentaciones y cicatrices residuales. En los nios puede utilizarse para tratar los moluscos contagiosos, aplicando el nitrgeno con una torunda sobre cada lesin (Fig. 3). Algunas verrugas que no responden a queratolticos tambin pueden resolverse con crioterapia, pero debe tenerse en cuenta que resulta extremadamente dolorosa en palmas, plantas y zonas periungueales, donde adems tiene el riesgo de provocar distroas ungueales. Es una alternativa teraputica para el botn de oriente (leishmaniasis cutnea). A pesar de que en muchos estudios la crioterapia pareca ofrecer resultados peores a largo plazo que la conducta expectante en los hemangiomas infantiles, estudios recientes sugieren que una crioterapia suave de contacto puede ser til en casos seleccionados.

Fig. 3. Los moluscos contagiosos se pueden tratar con una torunda impregnada en nitrgeno lquido, que en caso de dudas diagnsticas adems permite ver el aspecto umbilicado de la lesin.

Fototerapia y fotoquimioterapia
Desde hace siglos se conoce el efecto benecioso de la luz solar en determinadas dermatosis, tales como la psoriasis y el vitligo. El poder teraputico de esta luz se debe fundamentalmente a los rayos ultravioleta B (UVB, 250-315 nm) y, en menor grado, a los ultravioleta A (UVA, 315-400 nm). Cuanto mayor es la longitud de onda de la radiacin ultravioleta (RUV), mayor es la profundidad que alcanzan en la dermis. Los UVB actan fundamentalmente sobre las clulas epidrmicas, en especial, sobre los
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queratinocitos, los melanocitos y las clulas de Langerhans. Los UVA son mil veces menos ecaces que los UVB para producir eritema, pero en la radiacin solar estn en proporciones entre cien y mil veces mayores y adems son capaces de penetrar hasta la dermis superior, por lo que se puede menospreciar su papel para producir alteraciones. Las dianas biolgicas de la RUV son diferentes para las distintas longitudes de onda. Los UVB actan directamente sobre el ADN y los UVA lo hacen a travs de molculas intermedias, entre las que destacan el oxgeno y las denominadas especies reactivas de oxgeno. Los UVB y, en menor grado, los UVA a dosis relativamente bajas, producen alteraciones inmunolgicas, tanto locales (en la propia piel) como sistmicas, en forma de inmunosupresin. Hace aos se saba que ciertas sustancias, como los psoralenos, especialmente el 8-metoxipsoraleno (8-MOP), son capaces de absorber determinadas longitudes de onda, especialmente UVA de 365 nm. Su administracin por va tpica u oral seguida de la exposicin incontrolada a RUV daba lugar a reacciones fototxicas, similares a quemaduras solares intensas. Aprovechando todos estos efectos, las radiaciones emitidas por tubos uorescentes, administradas aisladamente (fototerapia UVB) o en combinacin con psoralenos tpicos o sistmicos (fotoquimioterapia o PUVA) que potencian

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sus efectos, se utilizan con nes teraputicos con buenos resultados en diversos procesos tumorales (linfomas cutneos) e inamatorios (psoriasis). El 8-MOP est disponible en tabletas de 10 mg y las dosis habituales son de 0,6 mg/kg en una toma 2 horas antes de la exposicin a los UVA. Hay aparatos con tubos uorescentes pequeos para zonas localizadas (manos, pies o cara) y cabinas verticales u horizontales. En los ltimos aos se han comercializado aparatos que emiten longitudes de onda ms selectivas, denominados de banda estrecha, tanto de tipo UVA (UVA1, 340-400 nm) como de tipo UVB (UVB TL01, 311 nm). Antes de iniciar cualquiera de estos tratamientos debe conocerse el fototipo del paciente, es decir cmo responde su piel al exponerse al sol en condiciones habituales, para administrar la dosis de UVA correcta. Se suelen realizar dos o tres sesiones semanales y el da del tratamiento se deben emplear una gafas protectoras que impidan el paso de UVA. Peridicamente es conveniente controlar la funcin heptica. Como se expone en la Tabla 1 son contraindicaciones relativas mayores y menores de la PUVA-terapia, la edad inferior a 10 y 16 aos, respectivamente, lo que indica que su utilizacin en pediatra debe ser muy restringida a pacientes con procesos graves, teniendo siempre presentes sus riesgos a largo plazo. La PUVA-terapia con psoralenos tpicos es menos iatrognica que si stos se usan por va oral. Aunque su mecanismo de actuacin no es completamente conocido, el PUVA acta inhibiendo la replicacin celular, por lo que est justificado su empleo en las psoriasis moderadas o extensas, incluyendo las formas en gotas, en los linfomas cutneos de clulas T (micosis fungoide) y en casos muy extensos de mastocitosis (urticaria pigmentosa y formas cutneas difusas). La PUVA-terapia tpica, es decir con aplicacin tpica de psoraleno, o sistmica se puede utilizar en casos seleccionados de vitligo (Fig. 4), siempre teniendo presente el elevado riesgo de estos pacientes de sufrir quemaduras en las zonas acrmicas e iniciando el tratamiento con dosis muy bajas de radiacin. Otras indicaciones son la dermatitis atpica

Fig. 4. Repigmentacin folicular incipiente en una mcula de vitligo tratada con UVB de banda estrecha.

Fig. 5. La administracin de psoralenos orales seguidos de UVA (PUVA) es una opcin teraputica a considerar en nios mayorcitos con dermatitis atpica grave.

grave (Fig. 5), la pitiriasis liquenoide, la alopecia areata, el prurito, el liquen plano y la enfermedad del injerto contra el husped crnica. La fototerapia UVA1 combinada con calcipotriol ofrece buenos resultados para el tratamiento de la morfea infantil y la fototerapia UVB TL01 en vitligos infantiles extensos. Se ha hablado mucho de los efectos carcinognicos de la fotoquimioterapia debido a su accin sobre el ADN. Estos efectos son acumulativos, estimndose un riesgo signicativo de desarrollar tumores cutneos en la tercera dcada de la vida, incluyendo melanomas, carcinomas basocelulares y carcinomas escamosos, a partir de 80 sesiones.
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Tabla 1. Contraindicaciones de la PUVA-terapia

Absolutas Xeroderma pigmentoso Sndrome de Gorlin (carcinoma basocelular nevoide) Sndrome del nevo displsico hereditario Lupus eritematoso sistmico Dermatomiositis Tricotiodistroa Sndrome de Bloom Sndrome de Cockayne Melanoma maligno previo Relativas Mayores Edad inferior a 10 aos* Cncer cutneo no melanoma previo o concurrente Exposicin previa a arsnico o radiaciones ionizantes Lesiones cutneas premalignas concomitantes Tratamiento inmunosupresor concomitante Embarazo Porria Menores Edad inferior a 16 aos* Cataratas** Pengoide ampollar Pngo Tratamiento previo o concomitante con metotrexto Hepatopata Cncer previo
* La edad lmite puede ser inferior si se utilizan psoralenos tpicos. ** Slo si se usan psoralenos orales

Lser
El lser (light amplication stimulated emisin of radiation) se basa en la utilizacin teraputica de energa lumnica monocromtica, coherente y de alta potencia. La luz lser es una radiacin electromagntica que destruye por fotocoagulacin distintas estructuras de la piel. Segn la longitud de onda de la radiacin utilizada y los intervalos y la frecuencia de los disparos se destruyen selectivamente (fototermlisis selectiva) distintas estructuras en funcin de su color, respetando al mximo las estructuras circundantes. Se puede decir que no existe un lser universal, que sirva para todo, y cada tipo tiene unas indicaciones muy concretas. En las lesiones vasculares, la diana molecular de los lseres es la oxihemoglobina. sta absorbe especcamente luz amarilla de entre 532 y 600 nm. En el caso de las lesiones pigmentadas la diana es la melanina, con un amplio espectro de absorcin de la radiacin electromagntica de 300 a 1000 nm (lseres de rub, alejandrita y neodimio:YAG en modos Q o normal). El primer lser utilizado en dermatologa fue el lser de dixido de carbono. Tiene una longitud de onda de 10600 nm, que es selectivamente absorbida por los medios acuosos. Puede utilizarse para vaporizar lesiones o como instrumento de corte de gran precisin. Ofrece una hemostasia perfecta, pero tiene el riesgo de dejar hipo e hiperpigmentacin y cicatrices hipertrcas. En nios, puede ser til para el tratamiento de algunas verrugas vulgares, condilomas acuminados, granulomas piognicos, nevos epidrmicos y angiobromas faciales en pacientes con esclerosis tuberosa, previa anestesia local o general. Otro lser muy utilizado en pediatra es el lser de colorante pulsado, que emite una luz amarilla de 577 a 600 nm de longitud de onda, muy ecaz para coagular vasos superciales de pequeo dimetro ocasionando una mnima lesin perifrica. Su indicacin principal son las malformaciones capilares o, mal llamadas, angiomas planos, tipo nevo meo o mancha en vino de Oporto (Fig. 6), las

Una modalidad especial de la fotoquimioterapia es la fototerapia extracorprea o fotofresis. Consiste en administrar psoralenos orales, realizar un afresis de leucocitos e irradiarlos con UVA ex vivo, volviendo a reinfundirlos posteriormente. En nios se ha utilizado con resultados esperanzadores en la enfermedad del injerto contra el husped aguda y crnica resistentes a la corticoterapia.
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Fig. 6. El lser de colorante pulsado es el tratamiento de eleccin de las malformaciones capilares superciales (nevo meo), aunque la respuesta no siempre es satisfactoria ni denitiva.

telangiectasias y los hemangiomas ulcerados, tpicos del rea anogenital (Fig. 7). A pesar de que se utilice de forma temprana para tratar los verdaderos hemangiomas infantiles en fase proliferante, no previene la progresin del componente profundo. Para tratar lesiones extensas, que requieren un gran nmero de impactos, suele ser necesaria una anestesia general y la utilizacin de protectores oculares adecuados. Los hemangiomas con un componente profundo o vasos de dimetro mediano, que no responden al lser pulsado de colorante, pueden tratarse con el lser de neodimio-YAG. Este tipo de lser es el que mayor versatilidad ofrece (diferentes longitudes de onda y diferentes modos de emisin) y cada vez existen ms trabajos que deenden su utilizacin para el tratamiento de lesiones pigmentadas, tales como las mculas caf con leche, las melanocitosis drmicas (como por ejemplo, el nevo de Ota), el nevo de Becker, el nevo epidrmico, los nevos spilus, los tatuajes e incluso, los nevos melanocticos congnitos. La utilizacin de lseres despigmentantes en los nevos melanocticos congnitos debe reservarse para aquellos desgurantes e intratables quirrgicamente; consiguen aclarar la lesin de forma temporal, no eliminan totalmente el componente nvico profundo, pueden ocasionar cicatrices y, a largo plazo, se desconoce cmo modican el riesgo intrnseco de degenerar a melanoma. Otro lser utilizado recientemente para tratar lesiones recalcitrantes de psoriasis o vitligo es el lser excmero de 308 nm, equivalente a una fuente de UVB de banda estrecha que permite tratar selectivamente pequeas zonas sin afectar los tejidos sanos circundantes.

Radioterapia
En la actualidad, la radioterapia se utiliza casi exclusivamente para el tratamiento de tumores malignos y ha quedado prcticamente abandonada para las dermatosis inflamatorias, salvo muy contadas excepciones. Los aparatos ms utilizados en dermatologa durante aos
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Fig. 7. El lser de colorante pulsado facilita la curacin de los angiomas ulcerados del rea genital, aunque no elimina su componente profundo.

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han sido los de radioterapia de contacto con tubos tipo Siemens (Dermopan) o Philips, que proporcionan la mxima accin ionizante sobra la zona tratada, con mnima actuacin en los tejidos perifricos sanos. Como la distancia entre el tupo y la piel es muy pequea y se pueden disear campos a medida en cada paciente es una tcnica muy selectiva.

Aunque la radioterapia se ha propuesta como una opcin en casos desesperados de hemangiomas infantiles, especialmente orbitarios, debe valorase siempre el riesgo de desarrollar cataratas y neoplasias, sobretodo angiosarcomas, al cabo de los aos.

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