Modelos Categoriales y Dimensionales de Los TDP

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Modelos categoriales y dimensionales de los trastornos de la personalidad

Thomas A. Widiger, Ph.D. Stephanie N. Mullins-Sweatt, M.A.
M o d e l o s c a t e g o r ia l e s y d im e n s io n a l e s DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

La conceptualizacin de los trastornos de la personali dad en el Manual diagnstico y estadstico de los tras tornos mentales de la American Psychiatric Association (DSM-IV-TR; American Psychiatric Association, 2000) representa la perspectiva categorial de que los trastor nos de la personalidad constituyen sndromes clnicos cualitativamente distintos (p. 689 del original en in gls). Sin embargo, al mismo tiempo se reconoce que una alternativa al enfoque categorial es la perspectiva dimensional de que los trastornos de la personalidad re presentan variantes desadaptativas de los rasgos de personalidad que se imbrincan imperceptiblemente con la normalidad y entre ellos mismos (p. 689 del original en ingls). Tal y como seal en sus conclusiones un co mit de consenso de la American Psychiatric Association y el National Institute o f Mental Health de Estados Unidos, encargado de discutir y analizar las diferentes propuestas que se han hecho para la elaboracin del DSM-V, no cabe duda de que es necesario desarrollar los modelos dimensionales y de comparar su utilidad con la de las tipologas actualmente existentes (Rounsaville et al, 2002, p. 12). En las conclusiones del comit se hace hincapi en la necesidad de desarrollar un mo delo dimensional especfico para los trastornos de la personalidad. El objetivo de este captulo es exponer de forma racional y emprica las ventajas e inconvenientes del modelo dimensional de los trastornos de la persona lidad, segn el cual este tipo de trastornos representan
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variantes desadaptativas de los rasgos de la personali dad normal que se distribuyen a lo largo de un continuo.
L i m it a c io n e s
d e l m o d e l o c a t e g o r ia l
Los cuatro problemas que se citan con ms frecuencia con respecto al modelo categorial de los trastornos de la personalidad son: excesiva coocurrencia de diagnsticos; heterogeneidad entre los pacientes diagnosticados de un mismo trastorno; no existe un lmite de carcter no arbi trario entre los trastornos de la personalidad y el fun cionamiento normal; y estos trastornos no cubren de forma exhaustiva todos los tipos de personalidad desadaptativa. A continuacin, analizamos cada una de estas cuatro limitaciones.
Coocurrencia excesiva de diagnsticos

Los criterios diagnsticos que aparecen en el DSM-IVTR estn pensados para orientar al clnico en su bs queda de un diagnstico correcto para cada paciente. Se incluye para cada trastorno una seccin dedicada al diagnstico diferencial, en la cual se explica cmo dife renciar el trastorno de otros que cuentan con algunas caractersticas de presentacin similares (American Psychiatric Association, 2000, p. 10 de la versin en in gls). El propsito de esta informacin es ayudar al cl nico a determinar cul es el trastorno concreto que sufre el paciente. Este diagnstico indicara tericamente la presencia de una patologa especfica que servira para explicar los sntomas que presenta el paciente e indicar
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T r a t a d o d e l o s t r a s t o r n o s d e la p e r s o n a l i d a d
un posible tratamiento dirigido a reducir su sufrimiento psicolgico (Francs et al, 1995). Es evidente, sin embargo, que el DSM-IV-TR no consi gue el objetivo queJ se propone de orientar al clnico para que ste sea capaz de identificar un trastorno especfico de la personalidad. Los resultados de varias revisiones indican que muchos pacientes cumplen criterios diagns ticos para un nmero excesivo de trastornos de la perso nalidad (Bornstein, 1998; Lilienfeld et al, 1994; Livesley, 2003; Oldham et al, 1992; Widiger y Trull, 1998). Cabe, por tanto, concluir que la personalidad desadaptativa de los pacientes no queda adecuadamente descrita median te la asignacin de una nica categora diagnstica. En general, ningn ser humano puede ser descrito de forma adecuada con una sola palabra. La mejor forma de des cribir a un individuo consiste en utilizar una constelacin de rasgos de personalidad (John y Srivastava, 1999). Una forma de disminuir la coocurrencia de trastor nos de la personalidad consiste en seguir un sistema je rrquico de reglas de decisin. Las reglas de decisin jerrquicas eliminaran la existencia de mltiples diag nsticos, y pueden ser coherentes con el modo como se diagnostican los trastornos de la personalidad en la prctica clnica diaria (Gunderson, 1992). Los clnicos generalmente hacen un nico diagnstico de trastorno de la personalidad en cada paciente, y lo hacen proba blemente utilizando sus propias reglas de decisin que les sirven para saber qu diagnstico tiene precedencia sobre los otros (Herkov y Blashfield, 1995; Zimmerman y Mattia, 1999). Sin embargo, una limitacin de las re glas jerrquicas de decisin es la dificultad para esta blecer un fundamento racional totalmente convincente que explique por qu el diagnstico que se ha hecho tie ne precedencia sobre otros diagnsticos posibles (Gun derson, 1992). Adems, ninguno de estos sistemas je rrquicos de reglas de decisin es capaz de eliminar completamente la comorbilidad. Por ejemplo, los pacien tes lmite que presentan rasgos de personalidad obsesi vo-compulsivos seguirn teniendo rasgos de personali dad obsesivo-compulsivos por mucho que tales rasgos no sean incluidos en el diagnstico que finalmente se haga del TLP (Zimmerman y Mattia, 1999).
torno antisocial de la personalidad tienen las caracte rsticas prototpicas de este trastorno (insensible, cruel, inflexible, arrogante, encantador y psicpata intrigante) (Har et al, 1991) y, adems, sin duda hay diferencias importantes entre las personas que seran diagnostica das como psicopticos (Brinkley et al, 2004). Por ejem plo, es importante distinguir entre el psicpata que tie ne xito y el que fracasa. El primero presenta un nivel elevado de diligencia, competencia y de orientacin hacia el xito, mientras que el segundo se caracteriza por falta de disciplina, irresponsabilidad y negligencia (Lynam, 2002). Este tipo de diferencias se observa tam bin en otros trastornos de la personalidad (Milln et al, 1996), y un ejemplo de ello son las diferencias que exis ten entre los pacientes con trastorno lmite de la per sonalidad en disregulacin afectiva, impulsividad, y alteraciones conductuales (Sanislow et al, 2002). Otro ejemplo sera las diferencias que presentan los pacien tes diagnosticados de trastorno de la personalidad por dependencia en carcter sumiso, tendencia a aprove charse de los dems y tendencia a ser cariosos o afec tuosos (Pincus y Wilson, 2001).
Inconsistencia, inestabilidad y arbitrariedad de los lmites entre la personalidad normal y patolgica

Otra limitacin del modelo categorial es la dificultad de establecer un lmite no arbitrario entre la personalidad normal y la patolgica. Una de las innovaciones que se introdujeron en el DSM-III (American Psychiatric Association, 1980) fue las listas de criterios diagnsticos especficos y la inclusin de un umbral especfico para el diagnstico de cada trastorno. No obstante, los umbra les diagnsticos carecen de una base racional convin cente (Tyrer y Johnson, 1996). De hecho, para la mayo ra de estos umbrales no se ofrece ninguna explicacin o justificacin (Widiger y Corbitt, 1994). En lo que respecta a los trastornos de la personali dad, los nicos umbrales diagnsticos del DSM-III para los que se ofrece un fundamento racional son los corres pondientes a los trastornos esquizotpico y lmite. La exigencia del DSM-III de que el paciente rena como m nimo cuatro de los ochos criterios diagnsticos del tras torno esquizotpico y cinco de los ocho criterios del trastor no lmite tiene como objetivo maximizar el acuerdo diagnstico con categoras diagnsticas similares utili zadas por los clnicos (Spitzer et al, 1979). Sin embargo, los umbrales diagnsticos que se utilizan actualmente para estos trastornos de la personalidad se parecen poco a los establecidos en el DSM-III. Blashfield et al (1992) informan de un valor kappa de slo -0,025 para el tras torno esquizotpico de la personalidad del DSM-III y del DSM-III-R (American Psychiatric Association, 1987), con una reduccin de la prevalencia del 11 al 1%. Parece ser que los cambios de poca importancia que se han hecho en
Heterogeneidad entre los pacientes con un mismo diagnstico

Existen tambin diferencias importantes entre los pa cientes que comparten un mismo diagnstico de trastor no de la personalidad. Por ejemplo, pacientes con un mismo diagnstico pueden diferir considerablemente con respecto a qu criterios diagnsticos ha utilizado el clnico para establecer el diagnstico en cada uno de ellos (Clark, 1992; Shea, 1992). Estas diferencias no son triviales (Milln et al, 1996). A modo de ejemplo, diga mos que slo un subconjunto de pacientes que cumplen los criterios diagnsticos del DSM-IV-T^ para el tras
los criterios diagnsticos han dado lugar a cambios ines perados y sustanciales en las tasas de prevalencia, lo cual complica extraordinariamente la teora cientfica y las decisiones en salud pblica (Blashfield et al, 1992; Narrow et al, 2002).
V a l id e z d e l o s Y CATEGORIALES
m o d e l o s d im e n s io n a l e s
Cobertura inadecuada de los diferentes tipos de personalidad patolgica

Adems del problema de la excesiva coocurrencia de diagnsticos, encontramos el problema opuesto: la co bertura de los diferentes tipos de personalidad patolgi ca o desadaptativa es insuficiente. Los clnicos hacen un diagnstico de trastorno de la personalidad no especifi cado (TPNE) cuando llegan a la conclusin de que el pa ciente sufre un trastorno de la personalidad que no que da adecuadamente reflejado en ninguno de los diez tipos que aparecen en el DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000). Dentro del captulo de los trastornos de la personalidad, el TPNE suele ser el diagnstico que se hace con ms frecuencia en la prctica clnica diaria. Una posible explicacin de este hecho es que las catego ras diagnsticas actualmente existentes no proporcio nan una cobertura adecuada (Verheul y Widiger, 2004). Westen y Arkowitz-Westen (1998) entrevistaron a 238 psiquiatras y psiclogos con respecto a su prctica clni ca, y observaron que la mayora de los pacientes que presenta una patologa de la personalidad suficiente mente grave como para requerir tratamiento psicoteraputico (60,6%) no puede ser diagnosticado mediante las categoras diagnsticas actuales del Eje II (p. 1769). Los clnicos informaron que los rasgos de la personali dad que no estaban bien descritos en ninguna de las categoras diagnsticas existentes eran la responsabili dad, la capacidad para mantener relaciones de intimidad con otras personas, la timidez, la inhibicin frente a la actividad laboral, el perfeccionismo y la tendencia a hablar mal de otras personas. Una posible solucin a este problema consistira en aadir ms categoras diagnsticas; sin embargo, la ma yora de los autores no son partidarios de esta solucin, en parte debido al hecho de que aumentar el nmero de diagnsticos empeorara el problema del diagnstico di ferencial y de la excesiva coocurrencia de diagnsticos (Pincus et al, 2003).\jn modelo dimensional razonable mente exhaustivo podra cubrir un rango ms amplio de tipos de personalidad desadaptativa sin que ello supu siera un incremento del nmero de categoras diagns ticas. Se tratara de evitar los diagnsticos redundantes (es decir, evitar el solapamiento entre dos o ms catego ras diagnsticas), organizando los rasgos de personali dad en una estructura jerrquica, presentando un rango ms amplio de tipos de personalidad patolgica o des adaptativa a lo largo de una nica dimensin y permi tiendo la inclusin de perfiles de personalidad relativa mente raros o atpicos (Samuel y Widiger, 2004).
Se han utilizado diferentes mtodos estadsticos y meto dolgicos para evaluar la validez de los modelos dimen sionales y categoriales para la clasificacin de los tras tornos de la personalidad. Entre estos mtodos destacan la bsqueda de la validez incremental, la bimodalidad, las rupturas discretas dentro de las distribuciones, la reproductibilidad de las soluciones aportadas por el anlisis factorial entre los grupos, la clase latente, la respuesta a los tems y los anlisis taxonomtricos y de adicin (Haslam, 2003; Klein y Riso, 1993). A favor del modelo dimensional habla, en parte, el hecho de que se ha observado que los rasgos de persona lidad desadaptativos que se han incluido en los criterios diagnsticos de los trastornos de la personalidad del DSM-IV-TR estn presentes en muchos individuos de la poblacin general que nunca recibiran un diagnstico de trastorno de la personalidad sobre la base de los cri terios diagnsticos del DSM-IV-TR. Por ejemplo, gran parte (si no toda) de la sintomatologa de los trastornos de la personalidad del DSM-IV-TR puede considerarse variante desadaptativa de los rasgos de personalidad in cluidos en los modelos tericos generales que explican el funcionamiento de la personalidad humana (Saulsman y Page, 2004; Widiger y Costa, 2002). Los sntomas del trastorno lmite de la personalidad (TLP) pueden consi derarse variantes extremas del enfado hostil, la vulne rabilidad, la ansiedad, la depresin y la impulsividad, todos los cuales pertenecen al dominio ms amplio que denominamos neuroticismo (un dominio que otros auto res describen como afectividad negativa o inestabilidad emocional), y el neuroticismo es evidente en la poblacin general (Clarkin et al, 1993; Morey y Zanarini, 2000; Trull et al, 2003). Asimismo, gran parte de la sintomato loga del trastorno antisocial de la personalidad parece ser una variante extrema de un tipo de personalidad que se caracteriza fundamentalmente por la baja escru pulosidad (temeridad, negligencia, hedonismo, inmora lidad, falta de formalidad e irresponsabilidad), as como por el antagonismo (tendencia a manipular a los dems, a engaar y aprovecharse de todo el mundo, agresivi dad, insensibilidad y crueldad). No cabe duda de que estos rasgos de personalidad se observan en la poblacin general (Miller y Lynam, 2003; Miller et al, 2001). Los resultados de ms de 50 estudios indican que los trastornos de la personalidad incluidos en el DSM-IV parecen ser variantes desadaptativas de una serie de rasgos de personalidad que son comunes en la poblacin general (Widiger y Costa, 2002). Trull et al (2003) han demostrado que el grado en el cual el perfil de rasgos de la personalidad de un individuo coincide con el perfil de un caso prototpico de TLP correlaciona con las medidas del TLP en la misma cuanta que las medidas del TLP
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correlacionan unas con otras, y que este ndice general la personalidad (Widiger, 1998; p. 865). OConnor (2002) de los rasgos de personalidad del TLP replica la relacin aplic el anlisis de correlaciones y las matrices de existente entre las medidas clnicas y los validadores carga factorial a 37 inventarios psicopatolgicos y externos. Miller y Lynam (2003), por su parte, han de de personalidad obtenidos a partir de conjuntos de datos mostrado que una medida de la personalidad normal de mltiples para el anlisis factorial confirmatorio, con el psicopata sirve para predecir el consumo de drogas, la fin de determinar si existan diferencias de estructura delincuencia, las conductas sexuales de riesgo y la agre dimensional entre las respuestas de los sujetos de las sividad, as como varias evaluaciones de laboratorio de muestras clnicas y no clnicas. De esta forma, se obtuvo patologas que se supone que subyacen al trastorno psi evidencia bastante consistente de la existencia de nive coptico de la personalidad, tales como tendencia a les elevados de similitud entre las poblaciones normales retrasar la gratificacin en una tarea de descuento de y patolgicas tanto en lo que se refiere al nmero de fac tiempo y preferencia por las respuestas agresivas en un tores como a los patrones factoriales. El autor concluye paradigma de procesamiento de la informacin de ca que los universos dimensionales de la normalidad y la rcter social. anormalidad parecen ser los mismos, al menos si tene La estructura y la heredabilidad de la sintomatolomos en cuenta los datos obtenidos a partir de los instru ga de los trastornos de la personalidad en muestras mentos de evaluacin hoy disponibles (p. 962). procedentes de la poblacin general de individuos sin trastorno de la personalidad segn los criterios del DSM-IV-TR son convergentes con la estructura y la he M o d e l o s a l t e r n a t iv o s redabilidad observadas entre los pacientes que han re cibido un diagnstico de trastorno de la personalidad Cada vez existe mayor conciencia entre los tericos, los (Tyrer y Alexander, 1979). Livesley et al (1998) han com investigadores y los clnicos de que el modelo categorial parado la estructura gentica y fenotpica de un conjun presenta limitaciones importantes (Oldham y Skodol, to exhaustivo de sntomas caractersticos de los tras 2000; Rounsaville et al, 2002). Por lo tanto, cabe esperar tornos de la personalidad en muestras formadas por que un nmero creciente de autores comience a trabajar 656 pacientes diagnosticados de un trastorno de la perso en el desarrollo de propuestas para elaborar modelos nalidad, 939 sujetos procedentes de la poblacin general dimensionales alternativos. De hecho, ya se han presen y 686 parejas de gemelos. El anlisis de componentes tado unos cuantos modelos dimensionales de los tras principales revel la existencia de cuatro dimensiones tornos de la personalidad. No obstante, debido a las li amplias (disregulacin emocional, conducta disocial, in mitaciones de espacio, no podemos examinar en este hibicin y compulsividad) que fueron replicadas en las captulo todos estos modelos de forma exhaustiva. En tres muestras. Los anlisis genticos multivariados esta seccin, describimos una serie de estrategias alter tambin revelaron la presencia de estos cuatro factores. nativas encaminadas a desarrollar un modelo dimensio La estructura estable de los rasgos en las muestras cl nal de los trastornos de la personalidad. Otros modelos nicas y no clnicas es compatible con las representacio distintos a los descritos aqu son: 1) el modelo tridimen nes dimensionales de los trastornos de la personalidad sional de Eysenck (1987) (neuroticismo, extraversin, (Livesley et al, 1998; p. 941). Livesley et al observaron psicoticismo); 2) el modelo de la personalidad psicopatotambin la existencia de una consistencia sustancial lgica de cinco factores (PSY-5) (emotividad positiva/ex entre los cuatro dominios amplios de los trastornos de la traversin, agresividad, restriccin, emotividad negatipersonalidad y cuatro de los cinco dominios amplios va/neuroticismo, psicoticismo) (Harkness et al, 1995); identificados consistentemente en los estudios sobre la 3) el modelo de Milln et al (1996) de tres polaridades (s personalidad normal. Los autores concluyen que los ras mismo/otros, placer/dolor, activo/pasivo, para el cual el gos de personalidad de orden superior se parecen mucho autor desarroll un instrumento de evaluacin [ndice a las dimensiones de la personalidad normal (p. 941). de los Estilos de Personalidad de Milln, MIPS; Milln, El anlisis de factores comunes de las medidas de la 1994]); 4) el modelo de Tyrer (1988) de cuatro dimensio personalidad normal y de las representaciones exhaus nes (antisocial, dependiente, inhibido y retrado), y 5) el tivas de la sintomatologa de los trastornos de la perso modelo de Zuckerman (2002) de cinco dimensiones (so nalidad han confirmado de modo consistente la existen ciabilidad, actividad, agresividad/hostilidad, bsqueda cia de una estructura subyacente comn (Cannon et al, impulsiva de sensaciones, neuroticismo/ansiedad). 2003; Clark y Livesley, 2002). En resumen, resulta lla mativo que la extensa investigacin encaminada a desa Perfil dimensional de las categoras rrollar un modelo dimensional de la personalidad nor diagnsticas de los trastornos mal que se ha limitado a los estudios realizados en la de la personalidad poblacin general haya dado resultados tan parecidos a los que se han obtenido con un modelo que ha sido deri Un mtodo sencillo que no implicara excesivos cambios vado de los anlisis de los sntomas de los trastornos de en la nomenclatura actualmente existente consiste en
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obtener un perfil dimensional de los tipos de persona lidad desadaptativa en los trminos de las categoras diagnsticas actualmente existentes (o ligeramente mo dificadas) (Oldham y Skodol, 2000; Tyrer y Johnson, 1996; Widiger y Sanderson, 1995). Un trastorno de la persona lidad podra considerarse prototpico si rene todos los criterios diagnsticos; presente de forma moderada, si cumple uno o dos criterios situados ms all del umbral para el diagnstico categorial; umbral, si el paciente lle ga nicamente al umbral diagnstico; subumbral, si los sntomas estn presentes pero justo por debajo del um bral diagnstico; rasgos, si estn presentes uno, dos o tres sntomas, y ausente, si no est presente ningn cri terio diagnstico (Oldham y Skodol, 2000). Oldham y Skodol (2000) han propuesto adems que, si un paciente rene los criterios diagnsticos para tres o ms trastor nos de la personalidad, se haga un diagnstico de tras torno extenso de la personalidad, acompaado de una indicacin sobre el grado en el cual est presente cada uno de los trastornos de la personalidad identificados. La propuesta de correspondencia prototpica de Westen y Shedler (2000) es parecida a la propuesta de Old ham y Skodol (2000). Westen y Shedler tambin propo nen mantener las categoras diagnsticas actualmente existentes (o modificarlas ligeramente), pero puntun dolas en una escala de 1 a 5. Sin embargo, una diferen cia importante con la estrategia propuesta por Oldham y Skodol es que esta puntuacin de 1 a 5 no se basa en el nmero de criterios diagnsticos que cumple el pacien te. Shedler y Westen (2004) sealan que los conjuntos de criterios diagnsticos especficos y explcitos son poco prcticos y, adems, innecesarios en la prctica clnica. En su lugar, proponen que el manual diagnstico y esta dstico de los trastornos mentales incluya una descrip cin de tipo narrativo de un caso prototpico de cada uno de los trastornos de la personalidad y que el psiquiatra clnico punte de 1 a 5 el grado en el cual las caracters ticas del paciente se corresponden con el caso prototpi co (1 = la descripcin no se corresponde con las caracte rsticas del paciente; 2 = la descripcin se corresponde slo con algunas caractersticas poco importantes del paciente; 3 = la descripcin se corresponde con algunas caractersticas importantes del paciente; 4 = la descrip cin se corresponde con las caractersticas del paciente, el paciente sufre del trastorno de la personalidad des crito, y 5 = el paciente coincide totalmente con el caso prototpico). Es importante sealar que estos autores proponen que las descripciones de los casos prototpicos no se limiten a los ocho o nueve criterios diagnsticos ac tualmente existentes, sino que se amplen para incluir un nmero mayor de caractersticas diagnsticas. She dler y Westen (2004) proporcionan descripciones narra tivas de cada uno de los trastornos de la personalidad. Estas descripciones han sido realizadas a partir de los datos obtenidos con el Shedler-Westen Assessment Procedure-200 (SWAP-200). El SWAP-200 es un instru
mento de medida creado por los autores que consta de 200 criterios diagnsticos (aproximadamente, la mitad proceden del DSM-IV-TR), obtenidos a partir de la lite ratura psicoanaltica y sobre los trastornos de la perso nalidad (Shedler, 2002).
Reorganizacin dimensional de los sntomas de los trastornos de la personalidad

Las propuestas de Oldham y Skodol (2000), Tyrer y Johnson (1996), y Westen y Shedler (2000) plantean con servar en su mayor parte las categoras de los trastor nos de la personalidad actualmente existentes, pero pro porcionan diferentes estrategias para describirlos de una forma ms cuantitativa. Una posible limitacin de estas propuestas reside en que podra haber dimensio nes subyacentes de la personalidad desadaptativa que se crucen o se solapen con los conceptos tericos diag nsticos actuales, lo que contribuira a agravar el pro blema de coocurrencia diagnstica. Las propuestas de Livesley (2003) y Clark (1993) constituyen precisamen te un intento de identificar estas dimensiones subya centes de la personalidad desadaptativa. El enfoque de Livesley (2003) para desarrollar un modelo dimensional de los trastornos de la personalidad es de carcter emprico. Este autor reuni los sntomas y las caractersticas de los trastornos de la personalidad mediante un anlisis exhaustivo del contenido de la lite ratura sobre este tipo de trastornos mentales. Luego, pidi a un grupo de clnicos que codificaran una lista ini cial de criterios teniendo en cuenta hasta qu punto eran prototpicos de cada uno de los trastornos de la per sonalidad. Se aplicaron 100 escalas (cada una de ellas compuesta de 16 tems) a una serie de anlisis factoria les para obtener un conjunto de 18 dimensiones fun damentales de los trastornos de la personalidad que reunieran las categoras diagnsticas actualmente exis tentes (p. ej., ansiedad, conducta autolesiva, problemas con las relaciones de intimidad, evitacin social, oposi cin pasiva y problemas de autoestima en las relaciones interpersonales). Los anlisis realizados indicaron que estas 18 dimensiones podan ser subsumidas en cuatro dimensiones de orden superior: disregulacin emocio nal, conducta disocial, inhibicin y compulsividad. La evaluacin del modelo de 18 factores se realiz median te el instrumento de autoinforme denominado Dimen sional Assessment of Personality Pathology-Basic Questionnaire (DAPP-BQ; Livesley, 2003). El enfoque de Clark (1993) es bastante parecido al de Livesley (2003). Pidi a una serie de clnicos que clasifi caran los criterios diagnsticos para los trastornos de la personalidad del DSM-III-R, junto con los tems obteni dos a partir de un anlisis exhaustivo de la literatura existente sobre los trastornos de la personalidad y algu nos trastornos del Eje I (manifestaciones de los trastor-
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nos de ansiedad y del estado de nimo similares a los rasgos de personalidad) en 22 clusters de sntomas con ceptualmente similares. El anlisis factorial de estos 22 clusters de sntomas produjo 12 dimensiones de la personalidad desadaptativa (p. ej., conducta autolesiva, tendencia a atribuirse derechos que no le corresponden, percepciones excntricas, adiccin al trabajo, desapego y manipulacin). Estas 12 dimensiones de la personalidad anormal estn relacionadas conceptualmente con los tres factores de orden superior de la personalidad normal hipotetizados por Watson et al (1999): afectividad negativa, afectividad positiva y restriccin. La evaluacin del mo delo de 12 factores se realiz mediante el instrumento de autoinforme denominado Schedule for Nonadaptative and Adaptative Personality (SNAP; Clark, 1993). La estructura de tres factores del SNAP ha sido refrendada por otros instrumentos de medida, especialmente por el Multidimensional Personality Questionnaire (MPQ; Tellegen, en prensa). El MPQ contiene subescalas alternati vas para tres dominios amplios (reaccin al estrs, marginacin y agresin para emotividad negativa; control, tradicionalismo y evitacin del dao para restriccin; y bsqueda del xito, proximidad social/capacidad social y bienestar para emotividad positiva). Adems, contiene una escala adicional de ensimismamiento.
Modelos basados en los espectros clnicos

Clark (1993) incluy en sus anlisis factoriales de los sntomas de los trastornos de la personalidad una serie de manifestaciones clnicas de los trastornos de ansie dad y del estado de nimo parecidas a los rasgos de per sonalidad porque la coocurrencia diagnstica entre los trastornos de la personalidad y del Eje I poda deberse a la presencia de dimensiones comunes subyacentes ca ractersticas de la personalidad desadaptativa (afectivi dad negativa, afectividad positiva y restriccin; Clark y Watson, 1999). Siever y Davis (1991), por su parte, han hecho una propuesta que tiene que ver especficamente con la coocurrencia diagnstica entre los trastornos de la personalidad y del Eje I. Estos autores sealan que no existe un lmite claro entre los trastornos de uno y otro eje, y proponen reunir los trastornos de la personalidad y otros trastornos mentales en cuatro espectros clnicos amplios consistentes en organizacin cognitiva/perceptiva, impulsividad/agresividad, inestabilidad afectiva y ansiedad/inhibicin. Una propuesta de los autores partidarios del modelo basado en los espectros clnicos consiste en reformular la mayora de los trastornos de la personalidad existen tes como variantes crnicas de inicio precoz de los tras tornos actualmente existentes en el Eje I (First et al, 2002; Siever y Davis, 1991). As, el trastorno de la perso nalidad por evitacin podra ser sustituido por un nuevo trastorno denominado fobia social generalizada; el tras torno depresivo de la personalidad por la distimia de ini
cio precoz; el TLP por el trastorno de disregulacin afec tiva; los trastornos esquizotpico y esquizoide de la per sonalidad por una variante crnica de inicio precoz de la patologa esquizofrnica (tal y como se clasifica actual mente el trastorno esquizotpico de la personalidad en la CIE-10; Organizacin Mundial de la Salud, 1992); el trastorno paranoide de la personalidad por una varian te menos grave, crnica y de inicio precoz del trastorno delirante; el trastorno obsesivo-compulsivo de la perso nalidad por una variante crnica y generalizada del trastorno obsesivo-compulsivo, y el trastorno antisocial de la personalidad por una variante adulta del trastor no de comportamiento perturbador. Esta reformulacin dejara slo cuatro trastornos de la personalidad (histrinico, narcisista, por dependencia y pasivo-agresivo), que, segn estos autores, deberan ser eliminados del manual diagnstico y estadstico, ya que no entran en ninguno de los espectros clnicos existentes. Existe poca evidencia emprica que avale la propues ta de los cuatros espectros clnicos de Siever y Davis (1991), lo cual se debe en parte a que no disponemos de un instrumento de evaluacin. No obstante, existe evi dencia emprica considerable que avala la existencia de dos dimensiones fundamentales (interiorizacin/exteriorizacin) que estn relacionadas con la divisin de los trastornos mentales en dos ejes (Eje I y Eje II) (Krueger, 1999; Krueger y Tackett, 2003). Las dimensiones interiorizacin/exteriorizacin identificadas por Krueger et al no se adaptan bien del todo a los cuatro espectros cl nicos de Siever y Davis, pero no cabe duda de que los es pectros inestabilidad afectiva y ansiedad/inhibicin po dran situarse en el dominio interiorizacin, mientras que el espectro impulsividad/agresividad podra situar se en el dominio exteriorizacin.
Modelos dimensionales del funcionamiento de la personalidad normal

Es posible que los trastornos de la personalidad formen un continuum no slo con los trastornos del Eje I, ya que podra existir un continuum con el funcionamiento de la personalidad normal, lo que, de ser as, hara que los lmites entre estos trastornos y la personalidad no pato lgica fueran flexibles y explicara la presencia de una cantidad considerable de sntomas caractersticos de los trastornos de la personalidad en la poblacin general (Livesley, 2003; Widiger y Sanderson, 1995). Como ya hemos dicho, las 12 escalas de los trastornos de la per sonalidad del SNAP estn relacionadas conceptualmen te con el modelo de tres factores de la personalidad nor mal propuesto por Watson et al (1999).
M odelo de cinco factores

El modelo de cinco factores (MCF) se aplica a la perso nalidad normal y se desarroll a partir del anlisis fac
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torial de muestras muy amplias de los trminos que se utilizan en ingls para referirse a los rasgos de persona lidad (John y Srivastava, 1999). En este modelo, la im portancia relativa de cada rasgo se indica por el nmero de trminos que existen en un idioma determinado para describir los diferentes grados y matices de tal rasgo, y la estructura del rasgo se hace evidente por la relacin existente entre los trminos que se refieren a l (Goldberg, 1993). El mtodo lxico para describir la perso nalidad hace hincapi en cinco dominios amplios de la personalidad, y los presenta en orden de importancia: extraversin frente a introversin, agradabilidad frente a antagonismo, responsabilidad, inestabilidad emocio nal (o neuroticismo) y originalidad (o apertura a la expe riencia). Estos cinco dominios amplios de la personali dad han sido replicados en estudios lxicos sobre los trminos utilizados para referirse a los rasgos en distin tos idiomas, tales como el checo, el holands, el francs, el alemn, el hngaro, el italiano, el coreano y el polaco, si bien esta investigacin ha indicado tambin que po dra existir un sexto factor de menos importancia (ho nestidad-humildad), que actualmente se considera fun damentalmente un componente de la agradabilidad Ashton et al, 2004). Cada uno de los cinco dominios ha sido subdividido por Costa y McCrae (1992) en subdominos o facetas ms especficas. Por ejemplo, las facetas de la agradabilidad frente a antagonismo son: ser digno de confianza/no ser digno de confianza, franqueza/enga o, altruismo/tendencia a aprovecharse de los dems, conformidad/oposicin, modestia/arrogancia y carcter suave/carcter duro. El MCF es el modelo predominante en la investiga cin sobre la personalidad normal, y se utiliza con mu cha frecuencia en psicologa de la salud, psicologa evo lutiva y psicologa de la vejez (McCrae y Costa, 1999). Se trata de un modelo avalado por la investigacin empri ca, y presenta validez convergente y discriminativa tanto en los dominios como en las facetas. Los estudios sobre validez se han realizado con los iguales, la esposa (o esposo) y el propio probando. La estabilidad temporal es de entre 7 y 10 aos. Tambin se ha evaluado desde el punto de vista de la heredabilidad (McCrae y Costa, 1999; Plomin y Caspi, 1999) y de su relacin con una se rie de variables vitales importantes, tales como la salud mental (Basic Behavioral Science Task Forc of the Na tional Advisory Mental Health Council, 1996), el xito profesional (Judge et al, 1999) y la mortalidad (Friedman et al, 1995). Se han descrito las variantes adaptativas y desadaptativas de cada uno de los dos polos de las 30 facetas (Widiger et al, 2002) y se han publicado las descripciones de cada uno de los trastornos de la perso nalidad del DSM-IV-TR realizadas por investigadores y clnicos utilizando los trminos del MCF. Adems, se ha presentado una serie de medidas alternativas de este modelo. La medida de autoinforme ms utilizada es el NEO Personality Inventory-Revised (NEO-PI-R; Costa
y McCrae, 1992); una entrevista semiestructurada desa rrollada por Trull et al (1998) que incluye las variantes desadaptativas de los polos de cada una de las facetas del MCF.
Circumplejo interpersonal
Algunos modelos tericos de los trastornos de la perso nalidad parten de la idea de que estos trastornos son fundamentalmente (si no completamente) alteraciones de las relaciones interpersonales (Benjamin, 1996; Kiesler, 1996). Todas las formas de relacin interpersonal, tanto normales como patolgicas, pueden describirse co mo una combinacin de dos dimensiones fundamenta les, denominadas por Wiggins (2003) como influencia (dominacin frente a sumisin) y comunin (afiliacin o amor frente a odio). El trastorno de la personalidad por dependencia, por ejemplo, representara el nivel extre mo desadaptativo de la sumisin y la afiliacin (Pincus y Wilson, 2001). Existen una serie de medidas de autoinforme de este circumplejo interpersonal (CIP) (Wiggins, 2003), siendo quizs el ms conocido el Interpersonal Adjective ScaleBig Five Versin, que incluye tres escalas adicionales para realizar una evaluacin conjunta del CIP y del MCF (Wiggins, 2003). El Wisconsin Personality Disorders Inventory (Klein et al, 1993) es una medida de autoin forme que se utiliza para evaluar los trastornos de la personalidad que aparecen en el DSM-IV desde la pers pectiva del CIP. Existe evidencia emprica convincente que habla a favor de la teora del CIP para la explicacin de gran parte de los trastornos de la personalidad (Kiesler, 1996), especialmente de los trastornos por depen dencia, esquizoide, por evitacin, histrinico y pasivoagresivo, aunque la investigacin tambin indica que algunos aspectos de otros trastornos de la personalidad no pueden ser explicados convincentemente por el CIP (p. ej., la disregulacin afectiva en el TLP, la impulsivi dad en el trastorno antisocial de la personalidad y la adiccin al trabajo en el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad) (Widiger y Hagemoser, 1997).
M odelo de siete factores de Cloninger

Cloninger (2000) ha desarrollado un modelo bidimensional de la personalidad normal que pretende explicar los rasgos tanto normales como anormales. Este autor plante inicialmente la hiptesis de que existan tres di mensiones fundamentales de la personalidad sobre la base de una sntesis de la informacin procedente de los estudios familiares, de los estudios longitudinales sobre el desarrollo humano y de los estudios psicomtricos so bre la estructura de la personalidad, as como de estu dios neurofarmacolgicos y neuroanatmicos sobre el condicionamiento y el aprendizaje de la conducta en el hombre y en las otras especies animales (p. 574). Estas
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tres dimensiones eran: bsqueda de la novedad (activa cin conductual: excitacin o estimulacin en respuesta a un estmulo o indicio nuevo que indica al sujeto que puede obtener una recompensa o disminuir el castigo); evitacin del dao (inhibicin conductual: respuesta in tensa a las seales asociadas con estmulos aversivos), y dependencia de la recompensa (mantenimiento conduc tual: respuesta ante las seales que indican la aparicin de la recompensa o resistencia a que se extinga una con ducta que ha sido anteriormente reforzada). Cloninger plante la hiptesis segn la cual cada una de estas di mensiones estaba asociada con un determinado neuromodulador monoamina (la dopamina, la serotonina y la noradrenalina, respectivamente). Posteriormente, su teora fue revisada y se incluy una cuarta dimensin y concluy que existan cuatro en vez de tres dimensiones (a los tres temperamentos se aade la persistencia, que anteriormente el autor haba incluido en la dependencia de la recompensa), y tres dimensiones de carcter. Los cuatro temperamentos reflejan disposiciones innatas para responder a los estmulos de una forma coherente y persistente a lo largo del tiempo, mientras que las dimensiones de carcter se consideran diferen cias individuales que se desarrollan a travs de las in teracciones no lineales que tienen lugar entre el tempe ramento, el entorno familiar y las experiencias vitales (Svrakic et al, 2002). Las tres dimensiones de carcter son la capacidad de autodireccin (responsabilidad y comportamiento dirigido hacia la consecucin de objeti vos frente a inseguridad e incapacidad), cooperacin (amabilidad y empatia frente a hostilidad y agresividad) y autotranscendencia (imaginacin, originalidad frente a control y materialismo). La presencia de un trastorno de la personalidad viene indicado por la existencia de niveles bajos de cooperacin, autotrascendencia y, lo que es ms importante, de capacidad de autodireccin (es decir, la capacidad para controlar, regular y adaptar la conducta). Los diferentes trastornos de la personalidad dependen de cada uno de los cuatro tipos de tempera mentos (Cloninger, 2000). Los siete factores (cuatro dimensiones de temperamento y tres dimensiones de carcter) se evalan mediante la medida de autoinforme denominada Temperament and Character Inventory (TCI; Cloninger, 2000). La extensa investigacin que se ha realizado sobre el modelo de la personalidad de siete factores de Cloninger se describe en detalle en el captu lo de este libro escrito por el propio Cloninger (cap. 9, Gentica), as como en otras publicaciones del autor (Cloninger, 1998; Cloninger y Svrakic, 1999).
namiento terico a partir de los datos procedentes de la investigacin (p. ej., el TIC, el MIPS y el modelo de los " cuatro espectros clnicos), mientras que otros han sido desarrollados empricamente mediante el anlisis de conjuntos de rasgos de la personalidad o sntomas siste mticamente muestreados (p. ej., DAPP-BQ, MCF, CIP, SNAP, SWAP-200 y PSY-5). Los diferentes modelos pue den tambin caracterizarse en funcin de si se limitan fundamentalmente a los sntomas de los trastornos de la personalidad (p. ej., DAPP-BQ, SNAP y SWAP-200) o, por el contrario, incluyen un rango amplio de rasgos de personalidad tanto normales como patolgicos (p. ej., MCF, CIP, TCI y MIPS) o incluyen tambin sntomas del Eje I (p. ej., el modelo de los cuatro espectros clnicos y el SNAP). Los modelos difieren tambin con respecto al nivel jerrquico de descripcin que utilizan. Algunos de estos modelos se limitan a dominios amplios de la perso nalidad (p. ej., el modelo de los cuatro espectros clnicos, las tres polaridades del MIPS, el modelo de cinco dimen siones de Zuckerman y el PSY-5), mientras que otros in cluyen rasgos de orden inferior dentro de una estructura jerrquica (p. ej., DAPP-BQ, SNAP, MCF y TCI).
Dominios comunes de orden superior

Afortunadamente, la mayora de los modelos alternati vos pueden integrarse sin dificultad en una estructura jerrquica comn (Bouchard y Loehlin, 2001; John y Srivastava, 1999; Krueger y Tackett, 2003; Larstone et al, 2002; Livesley, 2003; Zuckerman, 2002). Esta estructura comn no tiene nada de sorprendente, ya que la mayora de estos modelos intentan conseguir el mismo objetivo: identificar las dimensiones fundamentales de la perso nalidad desadaptativa que fundamentan y rebasan las categoras diagnsticas actualmente existentes. En la tabla 3.1 se presenta un ejemplo de cmo pueden alinear se unos con otros los dominios amplios que aparecen en los modelos DAPP-BQ, MCF, SNAP, MPQ, PSY-5, CIP, Eysenck (1987), Zuckerman (2002), Siever y Davis (1991), Tyrer (1988) y Cloninger (2000). No hemos in cluido el modelo de las polaridades s mismo-otros, pla cer-dolor y activo-pasivo de Milln et al (1996) porque el alineamiento con otros modelos es ambiguo y, adems, slo hay un estudio que haya relacionado empricamen te estas polaridades con los otros modelos (Milln, 1994). La colocacin del modelo de Cloninger (2000) es quiz relativamente ms difcil que la de los otros modelos (De Fruyt et al, 2000; Zuckerman, 2002). A partir de la tabla 3.1, es evidente que todos los mo delos incluyen un dominio que tiene que ver con la ex traversin, si bien en otros modelos esta variable se de nomina sociabilidad, actividad, emotividad positiva o, cuando se considera en su aspecto negativo, inhibicin. Este dominio opone el gregarismo, la locuacidad, la asertividad y la actividad al retraimiento social, el aisla miento, la introversin y la anhedona. Los trminos
I n t e g r a c i n
d e l o s m o d e l o s a l t e r n a t iv o s
Hay diferencias importantes entre las distintas alterna tivas propuestas. Algunos de estos modelos han sido de sarrollados fundamentalmente sobre la base del razo
Tabla 3.1.
A lineam iento de los m odelos dim ensionales alternativos: do m inios am plios Primero Segundo Tercero Cuarto Disregulacin emocional Neuroticismo Afectividad negativa Emotividad negativa Quinto
DAPP-BQ Modelo de cinco factores SNAP y MPQ PSY-5 CIP Eysenck Zuckerman Tyrer Siever y Davis TCI
Compulsividad Inhibicin Disocial Responsabilidad Antagonismo Extraversin Restriccin Afectividad positiva (Afectividad negativa) Restriccin Emotividad positiva Agresividad Accin Afiliacin Psicoticismo Extraversin -Impulsividad Agresividad-Hostilidad Sociabilidad Actividad Antisocial-Dependiente -Retraimiento Agresividad/\mpulsividad (-Inhibicin) -Cooperacin Dependencia de la recompensa Persistencia
Apertura a la experiencia Psicoticismo
Neuroticismo Neuroticismo Inhibicin Inestabilidad afectiva Cognitivo/Perceptivo A nsieda d/inhibicin Evitacin del dao Autodireccin Autotrascendencia
Bsqueda de la novedad
Las escalas procedentes del CIP y de los modelos de Eysenck, Slever y Davis y Cloninger estn descentradas porque se sitan entre los dominios definidos por las columnas contiguas. Las escalas procedentes del SNAP, PSY-5, Zuckerman, Sievery Davis y TCI aparecen en cursiva porque describen dominios que son un poco menos amplios. Las escalas procedentes del SNAP, Sievery Davis y TCI aparecen entre parntesis porque estn ms estrechamente relacionadas con otro dominio. Las escalas procedentes del DAPP-BQ, Zuckerman, Tyrer y Siever y Davis tienen el smbolo - porque estn orientadas en direccin opuesta a las otras escalas. DAPP-BQ: Dimensional Assessment of Personality Pathology-Basic Questionnaire; CIP: circumplejo interpersonal; M PQ: Multidimensional Personality Questionnaire; PSY-5: Personality Psychopathology-Five; SNAP: Schedule for Nonadaptive and Adaptive Personality; TC I: Temperament and Character Inventory.
4^ vi
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extraversin y emotividad positiva pueden dar la sensa cin de que se trata de dominios diferentes de la perso nalidad; sin embargo, muchos estudios han confirmado que se trata en realidad del mismo dominio (Bouchard y Loehlin, 2001; Harkness et al, 1995; John y Srivastava, 1999; Watson et al, 1994). Algunos autores prefieren el trmino afectividad positiva porque consideran que esta variable puede constituir la fuerza motivadora de la extraversin o podra reflejar las diferencias individua les que existen en la activacin conductual (o en la sen sibilidad ante la recompensa) (Depue y Collins, 1999; Pickering y Gray, 1999; Watson y Clark, 1997). Los do minios de Zuckerman sociabilidad y actividad y el domi nio de Siever y Davis inhibicin aparecen en la tabla 3.1 en cursiva porque son relativamente menos amplios en su alcance y cobertura. La accin y la afiliacin del CIP no se han alineado directamente con este dominio por que son versiones con una rotacin de 45 de los domi nios extraversin y agradabilidad (Wiggins, 2003). Todos los modelos dimensionales incluyen tambin rasgos que se refieren a las relaciones interpersonales agresivas, disocales o antagnicas. En este dominio se oponen la suspicacia, el rechazo, la conducta de aprove chamiento de los dems, el antagonismo, la insensibili dad, la crueldad, la mentira y el comportamiento mani pulador de la confianza, la amabilidad, la empatia, la modestia, la dependencia y la falta de seguridad en s mismo. Este dominio est peor representado en el PSY-5 y en el modelo de Zuckerman porque sus versiones de este dominio se limitan fundamentalmente a la agresivi dad en las relaciones interpersonales, mientras que otros modelos incluyen otros componentes, tales como no ser digno de confianza, la conducta de aprovechamiento de los otros, la suspicacia, la mentira y la arrogancia. El psi coticismo del modelo dimensional de Eysenck no puede alinearse de forma perfecta con este dominio porque este autor incluye dentro de psicoticismo tanto el antago nismo interpersonal como la desinhibicin impulsiva (Bouchar y Loehlin, 2001; Eysenck, 1987; John y Srivas tava, 1999), lo cual se asemeja a la conceptualizacin que hacen de este dominio Siever y Davis. Tambin se debe tener en cuenta que el trmino psicoticismo es quiz un poco inusual, ya que este trmino se utiliza con ms fre cuencia para referirse a las alteraciones cognitivo-perceptivas (tal y como se hace en el PSY-5). Los modelos tridimensionales del MPQ y el SNAP no incluyen un dominio de antagonismo y agresividad en su nivel de orden superior. Sin embargo, el SNAP s in cluye las escalas no ser digno de confianza, conducta manipuladora y agresividad, pero estn situadas dentro del dominio afectividad negativa, y el MPQ inclu ye una escala de agresividad dentro del dominio emoti vidad negativa. Sin embargo, el anlisis factorial con junto de las subescalas del DAPP-BQ y el SNAP ha revelado de forma consistente una solucin de cuatro factores (Clark y Livesley, 2002; Clark et al, 1996) que
corresponde a los cuatro dominios que aparecen en la tabla 3.1. Como han sealado Watson et al (1994) hay muchos datos que indican que los modelos Big Three y Big Five definen un espacio comn Big Four (p. 24), que consiste en afectividad negativa afectiva (neuroticismo), afectividad positiva afectiva (extraversin), antagonis mo y restriccin. Todos los modelos excepto dos incluyen tambin un dominio relacionado con el control y la regulacin de la conducta, que se denomina restriccin, compulsividad y responsabilidad o, cuando se refiere a la direccin opuesta, impulsividad y desinhibicin. En este dominio se oponen la disciplina, la compulsin, el sentido del de ber, la responsabilidad, la conducta reflexiva, la adiccin al trabajo y la conducta orientada hacia la consecucin de metas y objetivos a la irresponsabilidad, la laxitud, la impulsividad, la negligencia y el hedonismo. Los nicos modelos que no incluyen este dominio de la personali dad son el CIP y el modelo de cuatro dominios de Tyrer (1988). Tyrer sita los sntomas del trastorno obsesivocompulsivo de la personalidad (sntomas anancsticos) en el dominio inhibicin, que se define fundamental mente por los rasgos ansiedad y disforia (es decir, se trata de un significado diferente del trmino inhibicin que se utiliza en el DAPP-BQ). El CIP no incluye el ras go restriccin frente a desinhibicin porque se trata de un modelo bidimensional que se limita a las relaciones interpersonales. Por ltimo, es tambin evidente si nos fijamos en la tabla 3.1 que todos los modelos, excepto uno, incluyen un dominio amplio relacionado con la disregulacin emocional, que otros autores denominan afectividad ne gativa o neuroticismo. En este dominio se oponen los sentimientos de ansiedad y depresin, el desnimo, la labilidad emocional, la desesperanza, la autoconciencia y la vulnerabilidad (y, en algunos modelos, tambin el enfado) a la sensacin de invulnerabilidad y a la con fianza, y, quiz, tambin a la insustancialidad, la des vergenza y la intrepidez. El nico modelo que no inclu ye este dominio de la personalidad es el CIP. Este cuarto dominio es definido de una forma menos amplia por Sie ver y Davis (1991) porque estos autores separan la an siedad de la inestabilidad afectiva. En resumen, los modelos predominantes del funcio namiento de la personalidad normal y anormal parecen converger en cuatro dominios amplios que pueden deno minarse extraversin frente a introversin, antagonis mo frente a agradabilidad, restriccin frente a impulsi vidad y disregulacin emocional frente a estabilidad emocional. No todos los autores estaran de acuerdo en que stos sean los trminos ms apropiados para refe rirse a cada dimensin, en parte debido al hecho de que probablemente no existe un nico trmino que sirva para describir de forma ptima la totalidad de un domi nio. Algunos modelos hacen ms hincapi en las varian tes normales (p. ej., el NEO-PI-R y el TCI), mientras que
otros modelos, por el contrario, ponen el acento en las variantes patolgicas (p. ej., el DAPP-BQ y el SNAP). Por ltimo, los modelos varan con respecto a la ampli tud con la que definen cada dominio. No obstante, la convergencia entre ellos es bastante evidente en lo que se refiere a la existencia de los cuatro dominios antes ci tados. El aval emprico para la convergencia de estos modelos en una estructura de cuatro factores proviene de una serie de estudios (p. ej., Austin y Deary, 2000; Clark et al, 1996; Deary et al, 1998; Livesley et al, 1998; Mulder y Joyce, 1997), y quiz tambin de los intentos ms antiguos realizados por Presly y Walton (1973) y Tyrer y Alexander (1979) de desarrollar un modelo di mensional de los trastornos de la personalidad. Slo tres de los modelos examinados incluyen un quinto factor amplio, que en el MCF se denomina apertu ra a la experiencia (u originalidad), dentro del PSY-5 psicoticismo (p. ej., ilusiones, percepciones errneas, distor siones perceptivas e ideacin mgica) y en el modelo de Siever y Davis (1991) alteraciones cognitivo-perceptivas. Las subescalas del SNAP (p. ej., pensamiento esquizotpi co), del DAPP-BQ (distorsiones perceptivas y cognitivas) y del MPQ (ensimismamiento) estn empricamente rela cionadas con el dominio originalidad del MCF (Bouchard y Loehlin, 2001; Clark y Livesley, 2002). El dominio aper tura a la experiencia se ha obtenido en los estudios basa dos en el anlisis factorial conjunto que han revelado una representacin suficiente de este dominio (p. ej., Clark y Livesley, 2002); sin embargo, parece que, cuando el domi nio apertura a la experiencia (u originalidad) se define de una forma ms amplia como distorsiones cognitivo-per ceptivas, las escalas que lo evalan o bien cargan en otros factores (generalmente en afectividad negativa) o bien definen un factor tan pequeo que no merece la pena ser identificado (Austin y Deary, 2000; Clark et al, 1996; Larstone et al, 2002). La apertura a la experiencia es el quinto y el ms pequeo de los dominios del MCF (Goldberg, 1993). Es posible tambin que las distorsiones cognitivo-perceptivas no correspondan a un modelo dimen sional de la personalidad normal y anormal, lo cual sera coherente con la inclusin en la CIE-10 del trastorno esquizotpico como una variante de la esquizofrenia y no como un trastorno de la personalidad. Obsrvese que en la tabla 3.1 no se incluyen las pro puestas de Oldham y Skodol (2000), Tyrer y Johnson (1996) y Westen y Shedler (2000), ya que los modelos que aparecen en la tabla se refieren a dimensiones de la per sonalidad desadaptativa (a veces, tambin de la persona lidad adaptativa) que, en la mayora de los casos, rebasan las categoras diagnsticas actualmente existentes. Algu nos trastornos de la personalidad podran limitarse fun damentalmente a un dominio amplio (p. ej., el trastorno esquizoide se limitara al dominio introversin y el obse sivo-compulsivo al dominio compulsividad). Sin embargo, la mayora de los trastornos de la personalidad actual mente existentes se pueden describir mejor en trminos
de ms de un dominio (p. ej., el trastorno antisocial esta ra representado por los dominios antagonismo y desinhi bicin, el trastorno por evitacin por los dominios neuroticismo e introversin, y el trastorno por dependencia por agradabilidad y neuroticismo). La representacin de los trastornos de la personalidad del DSM-IV-TR es ms evi dente cuando en el modelo aparecen de forma articulada las facetas de orden inferior.
Rasgos y sntomas de orden inferior

Algunos modelos dimensionales incluyen escalas de orden inferior por debajo de los cuatro (o cinco) dominios amplios del funcionamiento de la personalidad. La tabla 3.2 pro porciona una descripcin de cmo se pueden alinear las respectivas escalas de rasgos de la personalidad del DAPP-BQ, el SNAP, el TCI y el MCF dentro del dominio amabilidad frente a antagonismo, junto con los respecti vos criterios diagnsticos de los trastornos de la personali dad que corresponden a estos rasgos de personalidad. La alineacin de las escalas de orden inferior es til para ilustrar las relaciones jerrquicas que existen en tre los dominios, los rasgos, y los criterios diagnsticos conductuales. Se ha demostrado empricamente que todas las escalas de orden inferior que aparecen en la ta bla 3.2 (es decir, DAPP-BQ, SNAP, NEO-PI-R y TCI) es tn organizadas dentro del dominio de orden superior an tagonismo frente a agradabilidad (De Fruyt et al, 2000; Reynolds y Clark, 2001), pero es posible descender an ms en la jerarqua hasta el nivel de los sntomas con ductuales o expresiones de estos rasgos, como se observa en los criterios diagnsticos de los trastornos antisocial, paranoide, narcisista, esquizotpico, por dependencia e histrinico. Por ejemplo, es evidente que el trastorno anti social de la personalidad es un ejemplo conductual del rasgo ms amplio de manipulacin, y ver en lo que los dems dicen mensajes ocultos o degradantes es una ex presin ms especfica del rasgo general de falta de con fianza o suspicacia. Sin embargo, algunos criterios diag nsticos del DSM-IV-TR estn situados en el nivel de los rasgos de personalidad (p. ej., tendencia a otorgarse dere chos que no le corresponden) en vez de ser conductas es pecficas (Clark, 1992; Shea, 1992). La tabla 3.2 es til porque ilustra la estrecha rela cin entre las variantes normales y anormales de estos rasgos de personalidad. Las escalas del NEO-PI-R y del TCI se refieren fundamentalmente a variantes norma les de agradabilidad (es decir, ser digno de confianza, responsable, sincero, honesto, altruista, modesto, estar dispuesto a ayudar a los dems, compasivo, sentimental y emptico), mientras que las escalas del DAPP-BQ y del SNAP se refieren fundamentalmente a las variantes desadaptativas, anormales (es decir, dependencia, falta de confianza en s mismo, credulidad, mansedumbre, sumisin, docilidad, autodenigracin y tendencia al sacrificio).
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Tabla 3 .2 .
Facetas de orden inferior y criterios diagnsticos en el dominio antagonismo frente a agradabilidad
Rasgos anormales altos DAPP-BQ: suspicacia, falta de autoestima en las relaciones interpersonales, problemas de conducta, oposicin pasiva, rechazo, narcisismo SNAP: desconfianza, conducta manipuladora, agresividad, atribucin de derechos que no le corresponden Criterios diagnsticos del DSM-IV-TR Antisocial: conducta contraria a la ley, mentiras, utilizacin de alias, peleas, falta de remordimiento, falsedad Paranoide: suspicacia permanente, preocupacin por dudas sobre la lealtad o la sinceridad de los dems, dificultad para confiar en los dems, captacin de mensajes ocultos dengratenos o amenazantes en lo que dicen los dems, rencor persistente, percepcin de ataques que no son aparentes para los dems Narcisista: actitudes arrogantes, tendencia a atribuirse derechos que no le corresponden, tendencia a aprovecharse de los dems, preocupacin por fantasas de xito ilimitado, grandioso sentido de autoimportancia, falta de empatia Esquizotpico: suspicacia o ideacin paranoide Rasgos normales altos NEO-PI-R: escepticismo, confianza en s mismo, tenacidad, astucia, perspicacia, competitividad Rasgos normales bajos NEO-PI-R: se puede confiar en l,franqueza, altruismo, conformidad, modestia, sensibilidad, agradabilidad TCI: disposicin para ayudar a los dems, compasin, buencorazn, sentimentalismo, empatia Rasgos anormales bajos DAPP-BQ: falta de seguridad en s mismo SNAP: dependencia TCI: dependencia Criterios diagnsticos del DSM-IV-TR Por dependencia: dificultad para expresar el desacuerdo, dificultad para tomar decisiones cotidianas si no cuenta con un excesivo consejo Histrinico: sugestionable, fcilmente influenciable por los dems
DAPP-BQ: Dimensional Assessment of Personality-Pathology-Basic Questionnaire; NEO-PI-R: NEO Personality Inventory-Revised; SNAP: Schedulefor Nonadaptive and Adaptive Personality; TCI: Temperament and Character Inventory.
Por ltimo, la tabla 3.2 muestra tambin las varian tes normales y anormales de los polos antagonismo y agradabilidad de este dominio del funcionamiento de la personalidad. Los niveles altos de antagonismo tambin tienen sus variantes anormales (p. ej., suspicacia, agre sividad, insensibilidad, crueldad), mientras que los nive les altos en el polo opuesto, agradabilidad, tambin tie nen sus variantes anormales (p. ej., falta de confianza en s mismo, dependencia, credulidad, docilidad y man sedumbre). Existen variantes desadaptativas de ambos polos en todos los dominios del funcionamiento de la personalidad (Coker et al, 2002; Trull et al, 1998). En la tabla 3.3 se presenta una ilustracin similar del dominio disregulacin emocional frente a estabili dad emocional. En este caso, la falta de lmites claros en tre las variantes normales y anormales es an ms evi dente, especialmente en lo que se refiere a los niveles bajos de disregulacin emocional. Por ejemplo, la escala de neuroticismo del NEO-PI-R evala los niveles de an siedad, depresin, autoconciencia y vulnerabilidad que estn presentes en los individuos de la poblacin ge neral que normalmente no seran diagnosticados de un trastorno de la personalidad, mientras que la escala de ansiedad del DAPP-BQ se deriv a partir de los estudios sobre la personalidad desadaptativa. Sin embargo, el
carcter desadaptativo de las expresiones ms extremas de los rasgos normales ansiedad, depresin, desespe ranza y vulnerabilidad es muy evidente, tal como ocurre en la conducta suicida y en la automutilacin que se ob serva en los pacientes diagnosticados de TLP. La tabla 3.3 ilustra tambin cmo se pueden identifi car las variantes desadaptativas de la regulacin emocio nal extremadamente elevada (mitad inferior de la tabla 3.3), que son evidentes en las personas psicopticas, que pueden ser incapaces de experimentar los sentimientos adaptativos de vulnerabilidad, ansiedad o autoconciencia (Har, 1991, Har et al, 1991). Cleckley (1976) haba in cluido en su descripcin original de psicopata la ausencia de nerviosismo o de manifestaciones psiconeurticas (p. 206). El psicpata est casi siempre libre de esas reac ciones de poca importancia que popularmente se conocen como reacciones neurticas o nerviosismo (p. 54), lo que, quizs, contribuye a ese encanto faciln e insustancial de los psicpatas y a la incapacidad para experimentar la sensacin de peligro o amenaza y de responder de forma eficaz al castigo, as como a la sensacin de ser invulnera ble e invencible (Lykken, 1995; Lynam, 2002). La tabla 3.4 presenta los trminos para referirse a los rasgos de personalidad y los criterios diagnsticos del dominio restriccin frente a desinhibicin. Las variantes
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Tabla 3 .3 .
Rasgos de orden inferior, facetas y criterios diagnsticos en el dominio disregulacin emocional frente a estabilidad emocional
Rasgos anormales altos DAPP-BQ: labilidad afectiva, conducta autolesiva, ansiedad, problemas de identidad, (apego inseguro), (problemas con las relaciones de intimidad), (evitacin social) SNAP: riesgo de suicidio, (dependencia) Criterios diagnsticos del DSM-IV Lmite: inestabilidad afectiva, conducta parasuicida recurrente, relaciones intensas e inestables, esfuerzos frenticos por evitar un abandono, ira intensa e inapropiada Por evitacin: miedo a ser avergonzado o ridiculizado, sentimientos de incapacidad, se ve a s mismo como una persona inepta o no apropiada para la situacin Por dependencia: preocupacin ante el miedo a quedarse solo, a perder el apoyo de los dems o a ser abandonado y tener que cuidar de s mismo Esquizotpico: ansiedad social Rasgos normales altos NEO-PI-R: autoconciencia, ansiedad, depresin, vulnerabilidad, sensibilidad TCI: timidez, preocupacin/pesimismo, miedo ante la incertidumbre Rasgos normales bajos NEO-PI-R: tranquilidad, baja autoconciencia, serenidad, relajacin, capacidad de adaptacin TCI: autoaceptacin Rasgos anormales bajos DAPP-BQ: (narcisismo) PCL-R: credulidad y encanto taciln ysuperficial Criterios diagnsticos de los trastornos de la personalidad Psicopticos: desvergenza, descaro, audacia, sentimientos de invulnerabilidad o invencibilidad, incapacidad de sentir ansiedad
Algunas escalas del DAPP-BQ y del SNAP aparecen entre parntesis porque incluyen aspectos del funcionamiento de la personalidad procedentes de otro dominio. DAPP-BQ: Dimensional Assessment of Personality Pathology-Basic Questionnaire; NEO-PI-R: NEO Personality Inventory-Revised; PCL-R: Har Psychopathy Checklist-Revised; SNAP: Schedule for Nonadaptive and Adaptive Personality;TCI: Temperament and Character Inventory.
normales y anormales de la restriccin son fcilmente identificables si se utiliza una serie de escalas del TCI y el NEO-PR-I que se refieren a los niveles adaptativos, nor males, de la restriccin (o responsabilidad), tales como el sentido del deber, la responsabilidad, la ambicin, la inventiva, la calma para deliberar y la autodisciplina. El DAPP-BQ y el SNAP ponen nfasis en las variantes des adaptativas de estos rasgos (es decir, compulsividad, adic cin al trabajo, convencionalismo excesivo), que son evi dentes dentro de los criterios diagnsticos conductuales del trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad (p. ej., inters excesivo por el trabajo y preocupacin por los detalles, las reglas y la organizacin). En el polo opuesto de este dominio estn las escalas de impulsividad y de desorden del SNAP y el TCI, y las conductas desinhi bidas, laxas, negligentes, desordenadas e irresponsables de los trastornos antisocial y pasivo-agresivo.
U t il id a d
c l n ic a
Los modelos categoriales para la clasificacin son a menu do los preferidos por los autores porque parecen ser ms fciles de usar (Francs et al, 1995). Una categora diag
nstica puede aportar una considerable cantidad de infor macin til de una forma clara y concisa. Los modelos dimensionales para la clasificacin son, hasta cierto punto, ms complejos que las categoras diagnsticas por que generalmente proporcionan una informacin ms pre cisa y especfica. Por ejemplo, es ms fcil informar a un colega de que un paciente tiene un TLP que describir al paciente utilizando los trminos de las 30 facetas del MCF. No obstante, las categoras diagnsticas actualmen te existentes son frustrantes y complicadas para los cl nicos, en parte porque la simplicidad del modelo catego rial proporciona descripciones imprecisas que pueden llevar a conclusiones errneas (Kass et al, 1985; Maser et al, 1991). Los clnicos podran acostumbrarse a los modelos dimensionales de clasificacin y llegar a uti lizarlos con facilidad, ya que ofrecen una forma ms v lida e internamente consistente de describir la psicopatologa del paciente (Kass et al, 1985). Adems, la clasificacin dimensional puede ser menos complicada, ya que no requiere la evaluacin de un gran nmero de criterios diagnsticos a partir de categoras que se sola pan unas con otras en un esfuerzo intil y frustrante de hacer distinciones ilusorias. En las entrevistas semiestructuradas para los trastornos de la personalidad del
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Tabla 3.4.
Rasgos de orden inferior, facetas y criterios diagnsticos en el dominio restriccin frente a desinhibicin
Rasgos anormales altos DAPP-BQ: compulsividad SNAP: adiccin al trabajo, exceso de convencionalismo TCI: perfeccionismo, laboriosidad Criterios diagnsticos del DSM-IV Obsesivo-compulsivo: preocupacin por los detalles, las normas, las listas, el orden y la organizacin; perfeccionismo; dedicacin excesiva al trabajo; excesivamente concienzudo, escrupuloso; incapaz de tirar los objetos gastados o intiles Rasgos normales altos NEO-PI-R: sentido del deber, orden, conducta dirigida al xito, autodisciplina, deliberacin, competencia TCI: con recursos, tenacidad, responsabilidad, ambicin, determinacin Rasgos normales bajos NEO-PI-R: superficial, de trato fcil, intuitivo, juguetn Rasgos anormales bajos DAPP-BQ: (problemas de conducta), (bsqueda de estmulos), (oposicin pasiva) SNAP: impulsividad TCI: desorden Criterios diagnsticos del DSM-IV Pasivo-agresivo: resistencia pasiva a cumplir las tareas laborales y de relacin social de la vida diaria Antisocial: impulsividad, incapacidad para planificar el futuro, irresponsabilidad persistente, temeridad
Algunas escalas del DAPP-BQ estn entre parntesis porque incluyen aspectos del funcionamiento de la personalidad incluidos en otro dominio. DAPP-BQ: Dimen sional Assessment of Personality Pathology-Basic Questionnaire; NEO-PI-R: NEO Personality Inventory-Revised; SNAP: Schedulefor Nonadaptive and Adaptive Personality; TC I: Temperament and Character Inventory.
DSM-IV-TR hay que evaluar aproximadamente 100 cri terios diagnsticos, mientras que una entrevista semiestructurada del MCF que cubre la personalidad tanto nor mal como desadaptativa requiere slo la evaluacin de 30 facetas del funcionamiento de la personalidad (Trull et al, 1998). Un modelo dimensional para la clasificacin ten dra un efecto positivo inmediato en la prctica clnica ya que ayudara a resolver el problema de la coocurrencia diagnstica, de la heterogeneidad de los pacientes que han recibido un mismo diagnstico, de los lmites diag nsticos inconsistentes y mal definidos, de la cobertura inadecuada y de las distinciones diagnsticas ilusorias. Una posible limitacin de algunos modelos dimensio nales es la escasez de literatura sobre las implicaciones que la aplicacin de estos modelos tiene sobre el trata miento. Es evidente, al menos, que la mayora de los cl nicos no estn familiarizados con este tipo de literatura (Sprock, 2003). Por ejemplo, muchos clnicos se sentirn perdidos si se les dice que el paciente tiene niveles desadaptativos excesivamente bajos o altos de perseve rancia en el TCI, de altruismo en el MCF o de conductas instrumentales activas en el MIPS. Por otro lado, los mo delos dimensionales de los trastornos de la personalidad que se aproximan ms a las categoras diagnsticas actualmente existentes (p. ej., el DAPP-BQ y el SNAP) pueden ponerse fcilmente en conexin con la extensa literatura clnica existente sobre el tratamiento de los trastornos de la personalidad. El clnico necesita muy poca formacin adicional para entender y utilizar la pro
puesta de descripcin de perfiles de Oldham y Skodol (2000), Tyrer y Johnson (1996) o Westen y Shedler (2000). Adems, en las tablas 3.2,3.3 y 3.4 se puede observar que un modelo dimensional podra conservar los snto mas actualmente existentes de los trastornos de la per sonalidad como manifestaciones (conductuales) de orden inferior de un determinado rasgo de personalidad. Los clnicos que estn familiarizados con el tratamiento de la conducta suicida o parasuicida de los pacientes que sufren un TLP, de la ansiedad en el trastorno por evita cin, de los sentimientos de incompetencia del trastorno por dependencia o de suspicacia recurrente del trastor no paranoide seguiran tratando estos sntomas, y un modelo dimensional de los trastornos de la personalidad podra referirse explcitamente a tales sntomas. La principal diferencia es que los modelos dimensionales se referiran a estos sntomas dentro de dimensiones que se solaparan entre s en menor medida que las catego ras diagnsticas actualmente existentes. La organizacin de los dominios de la personalidad que aparece en la tabla 3.1 puede, de hecho, facilitar las recomendaciones y directrices para el tratamiento, ya que cada dominio tendra implicaciones ms diferencia das para planificar el tratamiento que las actuales ca tegoras diagnsticas. Por ejemplo, los dos primeros dominios se refieren a alteraciones de las relaciones interpersonales que seran de especial inters para los clnicos que se han especializado en la terapia familiar o de pareja. El tercer dominio tiene que ver, en uno de sus
Elsevier. E s una publicacin MASSON. Fotocopiar sin autorizacin e s u n delito.
polos, con los trastornos relacionados con la disregula cin de los impulsos y la desinhibicin, sobre el trata miento de los cuales existe una considerable literatura (Coccaro, 1998). Los trastornos incluidos en este domi nio son especialmente evidentes en las conductas que afectan al trabajo, a la vida profesional y a la educacin de los hijos, encontrndose la laxitud, la irresponsabili dad y la negligencia en un polo y el perfeccionismo exce sivo y desadaptativo y la adiccin al trabajo en el otro polo. El cuarto dominio est ms relacionado con la farmacoterapia (as como con la psicoterapia) para el tratamiento de las diferentes formas de disregulacin afectiva que abarcan un conjunto muy extenso de los actuales criterios diagnsticos, como la ansiedad, la de presin, el enfado y la inestabilidad del estado de nimo. Si se incluyera el quinto dominio (originalidad), tendra implicaciones especficas para el tratamiento de la pr dida del sentido de la realidad, el pensamiento mgico y las distorsiones perceptivas en un polo (Siever y Da vis, 1991), y quiz de la alexitima, la cerrazn mental y la ausencia de imaginacin, en el otro polo. Posiblemente un modelo dimensional de clasificacin tendra tambin la ventaja de proporcionar rasgos de per sonalidad tanto adaptativos como desadaptativos. Sera posible determinar si un paciente es digno de confianza, gregario, amable y orientado hacia la consecucin del xito, y tambin indicar si presenta alguna variante des adaptativa de estos rasgos de personalidad (es decir, cre dulidad, intolerancia a la soledad, docilidad, aquiescencia excesiva y adiccin al trabajo, respectivamente). Los clni cos pueden a continuacin no slo describir al paciente de una forma ms precisa y especfica indicando su localiza cin exacta en diferentes dimensiones del funcionamiento de la personalidad, sino que pueden tambin ofrecer una descripcin ms completa y detallada incluyendo los ras gos de personalidad del paciente que contribuyen al fun cionamiento adaptativo y a la respuesta al tratamiento. Esta descripcin exhaustiva del perfil del paciente se basa ra, adems, no slo en la literatura clnica existente sobre la disregulacin afectiva, la impulsividad, la adiccin al trabajo y los problemas en las relaciones interpersonales, sino tambin en la literatura de investigacin sobre la etio loga y el desarrollo de la personalidad normal.
Caso clnico
Exponemos un resumen de un caso clnico. Se trata de la Sra. B, que particip en un programa de terapia dialcti ca conductual (TDC). Este caso ha sido descrito en detalle por Sanderson y Clarkin (2002). La paciente tema 37 aos de edad, era de origen latinoamericano, estaba casada y tena tres hijos. Trabajaba como enfermera, pero llevaba dos aos de baja laboral por problemas psiquitricos. La Sra. B haba cursado con xito los estudios esco lares, aunque a veces era un problema para los profeso res porque, de repente, le daban ataques de ira durante
los cuales insultaba a todo el mundo, sin que nadie su piera explicar cul era la causa de esos ataques. Era la segunda de ocho hermanos en una familia en la que se aplicaban con frecuencia castigos corporales bastantes severos. Cuando sus padres se enteraban de que en el colegio la haban reido, la castigaban muy severamen te en casa, incluso, a veces, le hacan moratones, heridas y cicatrices. A la edad de 14 aos, empez a sufrir abusos sexuales por parte de un amigo de la familia. Los abu sos terminaron cuando los padres se enteraron, pero la Sra. B cree que sus padres pensaban que ella haba teni do, en parte, la culpa de que estos abusos se produjeran. Su madre sola rezar por el alma perdida de su hija, y su padre se refera a ella como la oveja descarriada de la familia. Como era la segunda hija ms mayor, tena que hacer en casa una cantidad considerable de tareas domsticas, y la castigaban muchas veces con severidad cuando no las haca bien o se olvidaba de hacerlas. La paciente refiri que tena sentimientos muy ambiguos hacia su madre, y que pensaba que ella la dej sola y des amparada sin hacer nada para protegerla frente al amigo de la familia que la someti a abusos sexuales y frente a un padre desptico que la castigaba sin piedad. Antes de entrar en la TDC, la paciente haba sido hos pitalizada en siete ocasiones. Haba sido diagnosticada de depresin mayor, trastorno por estrs postraumtico, trastorno de ansiedad generalizada y TLP. Cuando entr en el programa de TDC, se le diagnostic un TLP. Sin embargo, la psicoterapeuta pensaba que este diagnstico no describa adecuadamente las dificultades y los puntos fuertes que presentaba la paciente. Desde la perspectiva del modelo dimensional para la descripcin que se pre senta en la tabla 3.1, no cabe duda de que la Sra. B tena dificultades con la regulacin afectiva. Cabra esperar que tuviera puntuaciones elevadas en las escalas del DAPP-BQ para labilidad afectiva y conductas autolesivas, en la escala del SNAP para riesgo de suicidio y quiz en las escalas del DAPP-BQ para problemas de identidad y apego inseguro (v. tabla 3.3). La paciente cumpliment el inventario de autoinforme NEO-PI-R (Costa y McCrae, 1992), y los resultados revelaron una elevacin importan te en ansiedad, depresin, enfado hostil y vulnerabilidad. Puntu muy bajo en las facetas de agradabilidad (confor midad y franqueza), una caracterstica que suele obser varse en los pacientes diagnosticados de TLP (Clarkin et al, 1993) y son indicativas de comportamiento desafiante y manipulador. Incoherentes con estas expresiones de antagonismo fueron las elevaciones adaptativas en las facetas de agradabilidad, modestia y altruismo, y en la faceta de extraversin-afectuosidad. La Sra. B se mos traba a menudo como una persona desafiante, testaruda y enfadada, especialmente con las personas que tenan alguna autoridad, pero, al mismo tiempo, se mostraba como una persona sacrificada, autodenigratoria y capaz de renunciar a cualquier cosa que la pudiera satisfacer (Sanderson y Clarkin, 2002; p. 367). El diagnstico de
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TLP no justificaba estos aspectos especficos de su perso nalidad. Muchas veces, se pona a discutir y debatir, pero, al mismo tiempo, se mostraba afectuosa y se preo cupaba por los dems (p. 367). Es especialmente importante observar que, cuando entr en el programa de TDC, la paciente tena elevacio nes adaptativas en el dominio restriccin (responsabili dad, v. tabla 3.4). Las elevaciones en la faceta responsa bilidad casi nunca se observan en los pacientes con TLP, y cuando aparecen son un indicador de que va a respon der bien a las demandas y exigencias del programa de TDC (Sanderson y Clarkin, 2002; p. 367). Por otro lado, la Sra. B tena una vida muy disfuncional, ya que haba sido hospitalizada en siete ocasiones y haba dejado de trabajar por problemas psiquitricos. Sin embargo, haba conseguido muchas cosas en la vida a pesar de haber tenido una infancia atormentada y de su emotividad negativa. En el colegio sacaba buenas notas, haba estu diado el bachillerato, se haba diplomado como enferme ra y se haba casado (adems, su matrimonio iba bien). Estaba claro que la paciente quera tener xito en todo cuanto se propona y ser una persona competente en to do lo que haca (p. 367). Tambin se esforzaba por hacer lo lo mejor posible en el programa de TDC. La paciente respondi bien al tratamiento, especialmente a la terapia en el grupo de habilidades sociales, e incluso se convirti en la tutora de los pacientes ms jvenes del grupo. Sin embargo, lo que complicaba su implicacin en el programa de TDC eran sus puntuaciones relativamente bajas en las escalas del NEO-PI-R para apertura a la ex periencia de nuevos valores e ideas. La Sra. B proceda de un medio social relativamente conservador, y tena una actitud muy dogmtica con respecto a una gran can tidad de temas. La autodepreciacin y la tendencia a cul parse a s misma desempeaban un papel fundamental en su depresin. Mostraba mucha resistencia a abordar estos aspectos de su personalidad. La psicoterapeuta, finalmente, dej de intentar que la paciente abordara de forma crtica sus actitudes morales rgidas, y empez a centrarse en el desarrollo de la capacidad de perdonar a aquellos que la haban hecho sufrir durante su infancia.
mediante modelos dimensionales. Se ha presentado una serie de modelos dimensionales para los trastornos de la personalidad, y parece que la mayora de ellos pueden ser integrados en una estructura jerrquica comn.
B ib l io g r a f a
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o n c l u s io n e s y r e c o m e n d a c io n e s
La descripcin y la clasificacin de los trastornos de la per sonalidad se hacen actualmente mediante un modelo ca tegorial, en el cual se le asigna al paciente una etiqueta diagnstica que sirve para describir sus rasgos desadaptativos. Sin embargo, parece que los trastornos de la per sonalidad, al igual que el funcionamiento de la persona lidad normal, no pueden describirse adecuadamente mediante una nica etiqueta diagnstica. Los seres hu manos parecen tener ms bien una serie de constelaciones de rasgos de personalidad desadaptativos (y adaptativos). Estos rasgos y constelaciones podran describirse mejor
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Modelos Categoriales y Dimensionales de Los TDP

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Modelos categoriales y dimensionales de los trastornos de la personalidad

M o d e l o s c a t e g o r ia l e s y d im e n s io n a l e s DE LOS TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

Coocurrencia excesiva de diagnsticos

Inconsistencia, inestabilidad y arbitrariedad de los lmites entre la personalidad normal y patolgica

Heterogeneidad entre los pacientes con un mismo diagnstico

Cobertura inadecuada de los diferentes tipos de personalidad patolgica

Modelos categoriales y dimensionales de los trastornos de la personalidad

Reorganizacin dimensional de los sntomas de los trastornos de la personalidad

Modelos basados en los espectros clnicos

Modelos dimensionales del funcionamiento de la personalidad normal

M odelo de cinco factores

Modelos categoriales y dimensionales de los trastornos de la personalidad

M odelo de siete factores de Cloninger

Dominios comunes de orden superior

Modelos categoriales y dimensionales de los trastornos de la personalidad

Apertura a la experiencia Psicoticismo

Modelos categoriales y dimensionales de los trastornos de la personalidad

Rasgos y sntomas de orden inferior

Facetas de orden inferior y criterios diagnsticos en el dominio antagonismo frente a agradabilidad

Modelos categoriales y dimensionales de los trastornos de la personalidad

Modelos categoriales y dimensionales de los trastornos de la personalidad

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Modelos categoriales y dimensionales de los trastornos de la personalidad

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