Extubacin: Cmo hacerla? La habilidad para Extubar Extubar: Destreza e Ingenio Agosto 2013.

Dr. Luis David Garcs Tamayo. Md. Residente I. Anestesiologa y Reanimacin Universidad Surcolombiana. Revisado: Dr. Daniel Rivera Tocancip. Md Anestesilogo. Coordinador Postgrado Anestesiologa y Reanimacin. Universidad Surcolombiana.

INTRODUCCION: La Extubacin es una fase de la anestesia de alto riesgo. La mayora de los problemas durante la extubacin son menores, pero pueden llegar a ser tan graves y provocar incluso la muerte. No hay guas que incorporen estrategias de extubacin. Los datos de demandas en EEUU demuestran la morbilidad y mortalidad asociados a la extubacin. Tras la publicacin de las guas de la American Society of Anesthesiologis (ASA) para el manejo de la va area difcil (VAD), disminuyeron las demandas por lesiones durante la induccin, sin embargo las demandas por problemas durante el intraoperatorio, la extubacin y la recuperacin no han cambiado. Las demandas por muerte o dao cerebral durante la extubacin fueron ms frecuentes que las que ocurren durante la induccin. Los problemas con la extubacin fueron ms frecuentes en pacientes obesos y pacientes con sndrome de apnea obstructiva del sueo (SAOS).1 Se pretende disear unas guas que considere el plan de extubacin pensndolo desde antes de iniciar la anestesia. Un abordaje escalonado es usado para estratificar el riesgo, manejo prctico de situaciones de rutina y de alto riesgo y destaca la importancia de la vigilancia continua tras la extubacin. Para el desarrollo de este aparte, se tuvo en cuenta la bsqueda realizada en las guas de la sociedad de va area difcil para la extubacin traqueal publicada en 2012, donde realizaron una bsqueda estructurada de publicaciones cientficas desde 1970-2008 en diferentes bases de datos (Medline, Embase, PubMed, National Guidelines Clearinghouse), utilizando como palabras claves extubacin traqueal, extubacin complicaciones, anestesia general, laringoespasmo, edema pulmonar post-obstructivo, remifentanyl, mascara larngea, esteroides entre otras, encontrando 6215 estudios, de los cuales 327 fueron considerados relevantes. No encontraron grandes estudios controlados y randomizados sobre la extubacin y tomaron en consideracin opiniones de expertos, captulos de libros y comentarios.2

CAMBIOS HEMODINAMICOS A LA MANIPULACION DE LA VIA AEREA. La va area se encuentra protegida con arcos reflejos mediado por nociceptores en la nasooro-faringe, activacin del sistema nervioso simptico, por circuitos aferentes y eferentes que se integran a nivel de tallo cerebral y bulbo raqudeo, que ante un estmulo sugestivo de bronco-aspiracin producen tos, deglucin o cierre de la glotis. De los actos reflejos, el cierre gltico es el ms importante y el que mayor proteccin ejerce contra la aspiracin de cuerpo extraos o secreciones, y es mediado va nervio vago y glosofarngeo. La estimulacin de estas vas, puede llevar a reflejos larngeos exagerados como el laringoespasmo, desencadenando hipoventilacin, tos fuerte persistente con o sin maniobras de valsalva3. El laringosespasmo es promovido principalmente por la presencia de secreciones, sangre, detritos quirrgicos, manipulacin de la va area o de otras zonas como el estmulo a nivel abdominal, particularmente en un plano anestsico superficial. El no diagnosticar, manejar rpida y adecuadamente este escenario clnico, puede precipitar edema pulmonar postobstructivo y desarrollo de paro cardiorrespiratorio segundario a hipoxemia severa e hipercapnia. La respuesta hemodinmica a la laringoscopia e intubacin traqueal, as como a la extubacin brusca, se traduce en un aumento de la frecuencia cardiaca y la tensin arterial. King BD en 1915, Bedford en 1988 y posteriormente Villalonga en 1990, describieron esta respuesta como un reflejo, debido al incremento en la actividad del centro cardioacelerador por estmulo de la va area y que conlleva a la liberacin de adrenalina (suprarrenales)4, as como a la activacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona, aumentando el consumo de oxgeno por el miocardio y a nivel cerebral, adems de la presin intracraneal y ocular. Esta respuesta puede persistir por cerca de 5 a 10 minutos. En recin nacidos y lactantes puede desencadenarse un cuadro de hiperactividad vagal que se traduce en bradicardia, hipotensin, arritmia y paro cardiorrespiratorio

COMPLICACIONES DURANTE LA EXTUBACION La mayora de complicaciones que se presentan son menores, pero algunas, afortunadamente las ms escasas, pueden ser severas llevando a una incidencia de reintubacin del 0.2 %, que en ciruga maxilofacial y de cabeza/cuello (principalmente vasos) puede llegar al 10 y 15 % respectivamente.5 Entra estas encontramos:

 Obstruccin de va area Laringoespasmo Edema de partes blandas Tos Parlisis o disfuncin de cuerdas vocales Trauma laringotraqueal (tcnica intubacin) Hematoma Relajacin - Incompetencia larngea, que dificulta la capacidad de toser y proteger la va area (se debe descartar la relajacin residual y recurarizacin) Hipoventilacin Edema por presin Negativa. Alteraciones hemodinmicas Alteraciones neurolgicas Paro cardiaco y/o respiratorio. Dao cerebral Hipoxia Muerte

COMO REALIZAR LA EXTUBACION La clave para un manejo de la VA durante la extubacin es una buena preparacin y una estrategia de extubacin. El proceso de extubacin debe ser bien planificado y su ejecucin debe asegurar el suministro de oxgeno al paciente. Debe evitarse la estimulacin de la va area y disponer de un plan que permita la ventilacin y reintubacin con la menor dificultad posible.

1. Planificar la Extubacin En esta etapa se revisa si nos encontramos con una va area de facial acceso, o va area difcil previamente identificada desde la induccin anestsica, o si se present algn cambio durante el intraoperatorio que altere el acceso a la va area.

En el primer escenario, pacientes conocidos como VAD, se debe considerar que van hacer de difcil ventilacin tras la extubacin (paciente obeso, SAOS, trauma, sangrado); se debe contar con los dispositivos necesarios para asegurar la va area en casos de re-intubacin (tubos endotraqueales (TOT) de distinto tamao, mscaras larngeas (MLA), guas, Pinza Magill, cnulas de Guedel de distinto tamao, elemento de fijacin (venda o cinta), laringoscopio (chequeado), fibrobroncoscopio, intercambiadores de tubo) y un plan tal como si se fuera a abordar la va area por primera vez. En el caso de una V.A. de fcil acceso que sufre modificacin intraoperatoria, hay que verificar si estos cambios se debieron por: Origen Anestsico: Por la tcnica utilizada para la intubacin, ejemplo intubacin traumtica. Origen Quirrgico: Principalmente ciruga maxilofacial y cabeza cuello (lesin nervio larngeo, hematomas, edema larngeo), y cirugas que limitan el movimiento cervical como esofagorrafias, traqueorrafias o lesionesde columna cervical.

Considerar factores de riesgos generales como el estado cardiovascular, hemodinmico, respiratorio, neurolgico, metablico y otras condiciones que puedan modificar o diferir el proceso de extubacin.

2. Preparar la Extubacin La preparacin tiene el objetivo garantizar el abordaje de la V.A. y todos los factores logsticos y generales para asegurar las mejores condiciones y el xito de la extubacin. Tanto la planificacin (paso 1) como la preparacin (paso 2) hacen posible estratificar el riesgo de la extubacin: Bajo riesgo (paciente a quien se les practica extubacin de rutina y si hay riesgo de re-intubacin se puede realizar sin complicaciones) De riesgo (paciente a quien tras la extubacin, la oxigenacin, la ventilacin (por mascarilla) y la re-intubacin se considera dificultosa o presentan factores de riesgo generales.

3. Realizar la Extubacin Estado de conciencia, profundo o despierto? Es preferible la extubacin vigil, donde el paciente obedezca rdenes, tenga reflejos de la va rea conservados y con la menor concentracin de anestsico posible. En ocasiones esto no es posible por las condiciones propias del paciente o del procedimiento quirrgico, como cuando hay dao neurolgico previo o que se presente en el intra-operatorio, en presencia

de hipertensin endocraneana o en ciruga ocular entre otras, lo que retarda la extubacin y deben tomarse las medidas necesarias para prevenir la aspiracin, hipoxemia e hipoventilacin. La extubacin despierto es la forma indicada en aquel paciente considerado VAD, en riesgo de broncoaspiracin y en general de riesgo para la extubacin. La extubacin profunda reduce la incidencia de tos, bucking y la respuesta hemodinmica por la presencia del tubo orotraquela en la va rea (efectos estos que no son deseados en un grupo de pacientes en particular como neuroquirrgico, maxilofacial, con enfermedad cardiaca o cerebro-vascular, entre otros), por otro lado se aumenta de la incidencia de obstruccin de la va rea superior (se pude disminuir este riesgo al intercambiar TOT por una MLA), por lo cual se recomienda en aquellos que tengan menor riesgo de obstruccin de la va rea y de broncoaspiracin.

Figura 1. Algoritmo bsico para extubacin. DAS.6

Reversin neuromuscular: Aquellos pacientes que requirieron relajantes neuromusculares, deben ser monitorizados con estimulador de nervio perifrico y asegurar una relacin T4/T1 mayor a 90% al trmino de la ciruga. Actualmente se dispone de sugamadex, que asegura una reversin completa y en escasos minutos cuando se ha utilizado rocuronio o vecuronio, con mnimos y raros efectos adversos, a diferencia de la asociacin neostigmina con atropina y sus efectos colaterales. Se ha demostrado que la curarizacin residual (que puede tener una incidencia de un 20-40%) aumenta la frecuencia de complicaciones respiratorias como

hipoventilacin, obstruccin de la va area, re-intubacin y aspiracin de contenido gstrico7. Analgesia: Una buena analgesia, preferiblemente con bloqueos regionales permite un despertar ms tranquilo, disminucin de opiceos sistmicos y mejora la mecnica respiratoria. Optimizacin Oxigenacin - Ventilacin: Se recomienda pre oxigenacin antes de la extubacin con FIO2 hasta del 90 %; FIO2 altas (mayor a 70%) se han relacionado con el aumento de atelectasias en pacientes con patologa pulmonar de base o el obeso, pero no en pacientes pulmonarmente sanos8. El reclutamiento alveolar seguido de PEEP, disminuye la incidencia de atelectasias temporalmente, en especial en pacientes de riesgo como el obeso mrbido, pero la evidencia ha demostrado que no tiene beneficio alguno en el postoperatorio. El uso de CPAP nasal post extubacin evita el colapso de la va area superior en pacientes con SAOS9. Las condiciones ptimas para la extubacin implica tener: Capacidad Vital (CV) > 15cc/kg, Volumen Corriente (VC) > 5 cc/kg, Fuerza inspiratoria negativa >20cmH20, Presin Arteria de Oxigeno (PaO2) > 60mmhg con Fraccin Inspiratoria de Oxigeno (FIO2) menor de 0.5, Relacin espacio muerto-Volumen total Vd/VT < 60%, Frecuencia Respiratoria (Fr) > 25 x minuto, PAFI > 300. Aspiracin: El tejido blando de la orofaringe puede ser lesionado si se aspira sin visin directa, idealmente debera usarse el laringoscopio para aspirar secreciones, sangre o detritus quirrgicos de la orofaringe. Puede ser necesaria incluso la aspiracin de la VA baja a travs de catteres bronquiales. De esta forma, debe aspirarse todo tipo de secreciones y residuos de la va area antes de realizar la extubacin y esta maniobra debe realizarse con el paciente an en plano profundo para evitar desencadenar reflejos de nausea, vmito, tos o pujo. Posicin del paciente: No hay evidencia de la conveniencia de extubacin en una u otra posicin, aunque existe hoy en da la tendencia a extubar en trendelemburg inversa o semi-sentado, sobre todo en pacientes obesos. Evitar que el paciente muerda el tubo: La obstruccin del tubo y el esfuerzo inspiratorio, pueden provocar en pocos minutos edema pulmonar post-obstructivo. Esto se puede evitar desinflando el manguito o la mascarilla larngea, cuando el paciente obstruye la VA mordiendo el tubo. Pueden usarse cnulas orofaringeas (de Guedel) o gasas enrolladas para evitar que el paciente muerda directamente el TOT o la LMA. Disminucin del estmulo simptico. A travs del tiempo, se han intentado establecer estrategias para atenuar la activacin simptica, como el uso de

narcticos, beta bloqueadores, lidocana tpica o endovenosa, dexmedetomidina y sulfato de magnesio entre los de ms evidencia. El uso de lidocana es aun controvertido en sus diferentes presentaciones; en aerosol al 10% y con lidocana simple al 1 -2 % a dosis de 0.5 1 mg/kg va tpica por el tubo oro-traqueal, solo se obtuvo bloqueo de la sensibilidad local y mayor tolerancia al tubo10. Por va endovenosa para obtener supresin de la respuesta hemodinmica y tos, se deben obtener concentraciones plasmticas de 3-5 ug/ml con dosis de 1.5 2 mg/kg11,12, donde algunos estudios demuestra que permite suprimir el aumento de la presin sangunea (otros estudios modifica <15%) pero no as el aumento de la frecuencia cardiaca13. El remifentanil un opioide de accin ultracorta, a concentraciones plasmticas de 1.5 2 ng/ml, con dosis de 0.02 0.05 ug/kg, ha suprimido la respuesta hemodinmica efectivamente, sin aumento del riesgo de apnea14. El esmolol15 un beta-bloqueador cardioselectivo a dosis de 100 1000 ug/kg y la Dexmedetomedina16 un agonista alfa-2 a dosis de 0.5 1 ug/kg han sido efectivas en la supresin de la respuesta hemodinmica tanto en la intubacin como en la extubacin.

4. Cuidados Post-Extubacin La monitorizacin debe incluir: nivel de conciencia, frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, tensin arterial, saturacin perifrica de oxgeno, temperatura y evaluacin del dolor. La capnografa podra detectarnos tempranamente la obstruccin de la va area. El pulsioxmetro no es un monitor de ventilacin. Puede dar mediciones errneas en mltiples circunstancias, adems cuando marque desaturacin el paciente llevar varios preciosos minutos en dficit de ventilatorio y de oxgeno, por tal razn nunca debe utilizarse como monitor nico.

Figura 2. Algoritmo para extubacin de Bajo Riesgo. DAS 17.

Figura 3. algoritmo bsico para extubacin de Alto riesgo. DAS18.

Los esteroides reducen el edema producido en la va area resultado de una lesin directa (ciruga, anestesia, lesin trmica, qumica, etc.), pero no son eficaces en el edema secundario debido a compresin venosa (ejemplo el hematoma cervical). La evidencia sugiere que todos los esteroides son igual de eficaces a dosis equi-potentes, las ms utilizadas Dexametasona a dosis de 100 ug/kg con mximo de 8 mg e Hidrocortisona a dosis de 10 20 mg/kg19. Deben ser iniciados tan pronto como sea posible en pacientes con alto riesgo de inflamacin o edema en va area y deben ser mantenidos al menos doce

horas. Una dosis nica dada justo antes de la extubacin es inefectiva. Si se desarrolla obstruccin o estridor en la VA superior podemos utilizar nebulizados de adrenalina (1mg.) o preferiblemente la adrenalina racmica, la dosis recomendada es en menores de 20 kilos 0.25 ml (0.1 %), entre 20 - 40 kilos de peso 0.5 ml y 0.75 ml si es mayor de 40 kilos. El helio tambin puede ser til por su flujo laminar facilitando la ventilacin ante procesos obstructivos pero disminuye la FiO2. Como conclusin, si se tienen en cuenta los cuatro pasos: planear, preparar, realizar la extubacin y los cuidados postextubacin, se tendr una posibilidad alta de xito y se disminuirn las complicaciones.

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