PERSPECTIVAS HISTORICAS DE LA SALUD PBLICA

Objetivo Manejar herramientas conceptuales y prcticas para el entendimiento y articulacin crtica de los fenmenos socioculturales y poltico-ideolgicos propios del quehacer cotidiano del proceso salud / enfermedad / atencin y del salubrista.

HISTORIA DE LA SALUD PBLICA Los Orgenes de la Higiene y de la Higiene Pblica. Es muy posible que la medicina mgica, considerada como el sistema ms rudimentario y primitivo, haya sido el primer sistema en existir. Posteriormente, con el transcurso de la historia de la humanidad, se desarroll el sistema emprico, para llegar a la medicina cientfica, hecha posible gracias al desarrollo de la Fsica, la Qumica, la Biologa, ocurridas a partir del siglo XVIII. Mientras la medicina mgico-religiosa maneja el problema de la enfermedad en trminos sobrenaturales y la medicina popular con base en la experiencia, la medicina cientfica trata de entender el proceso patolgico como la observacin de la realidad. Hipcrates, hace una afirmacin que bien pudiera servir de base para la medicina cientfica experimental: Para conocer la enfermedad es necesario estudiar al hombre en su estado normal, y en relacin con el medio en que vive, e investigar al mismo tiempo las causas que han perturbado el equilibrio entre ellos. La higiene Hipocrtico-Galnica de la antigedad clsica y del Imperio Romano estuvo apoyada en un modelo humoralista, que entenda la salud como el resultado del equilibrio de los cuatro humores que componan el cuerpo (sangre, flema, bilis amarilla y bilis negra) y la enfermedad como una monarqua de uno de ellos sobre los dems. El equilibrio o armona dependa de las interacciones entre la estructura humoral de la persona y las cualidades externas o desencadenantes como el fro, el calor, la humedad y la sequedad de las cosas del ambiente (Lan Entralgo, 1970:187). Segn Hipcrates, los excesos en el rgimen de vida, en cualquier sentido podran originar un desequilibrio entre las condiciones externas e internas, desarmonizando los humores y produciendo la enfermedad (Hipcrates, 1983: 153-160). La higiene entonces estuvo orientada a evitar los desequilibrios garantizando una dieta y un comportamiento adecuado que impidieran que se produjera el predominio anmalo de un humor sobre los otros. Consecuentemente, la higiene pretendi el control individual del rgimen de vida, es decir; fue una higiene de carcter privado y debera ser practicado

Nociones Elementales de Salud Pblica por cada individuo (Rosen, 1993:12). Este fue el primer momento del desarrollo de la higiene privada1 Cuando las repetidas epidemias de peste bubnica, iniciando con la llamada Muerte Negra de los aos 1348-1351, devastaron buena parte de la poblacin europea, la incapacidad de la medicina y de la higiene hipocrtico-galnica, para enfrentar el problema se puso en evidencia. Tanto los mtodos diagnsticos y teraputicos como las medidas higinicas individuales recomendadas por esta medicina, fueron insuficientes ante el inatacable avance de la peste. Fue entonces cuando los dirigentes civiles de las ciudades italianas intentaron por primera vez poner en prctica una estructura de vanguardia en el sector de la prevencin sanitaria, instaurando una serie de medidas que, en contraposicin con el modelo de la higiene privada hipocrtica, podran llamarse medidas de higiene pblica, ya que iban ms all de los mtodos y controles individuales y tena como sustento la teora miasmtica (Cipolla, 1993: 15). Estos nuevos mtodos tuvieron como objetivo evitar la propagacin de miasmas para prevenir y controlar las enfermedades pestilentes. Comenzaron a constituirse as juntas de sanidad, cuya tarea era informar a las autoridades de la existencia de cualquier epidemia, asegurar la limpieza de las ciudades, enterrar los cadveres y desecar los pantanos para evitar la formacin de miasmas2. Igualmente se establecieron las cuarentenas, mtodo que consisti en que las personas contaminadas o sospechosas de estar contaminadas, junto con sus bienes y propiedades eran aisladas de las personas sanas y su desplazamiento era restringido durante cuarenta das para evitar la contaminacin de stas ltimas (Gottfried, 1989: 248-249). Este modelo de juntas sanitarias se fue extendiendo por el resto de las otras ciudades europeas; aunque la higiene privada de corte hipocrticogalnico persisti en forma paralela hasta finales del siglo XIX, Este fue el primer paso hacia la organizacin de una higiene pblica. La Institucionalizacin de la Higiene Pblica. A mediados del siglo XIX, la higiene pblica europea fue alcanzando importantes desarrollos institucionales, especialmente a lo que se refiere al establecimiento de rganos rectores y ejecutores de las acciones de higiene pblica y a la conformacin de una disciplina cientfica encargada de estudiar los problemas de la salubridad pblica. Estos desarrollos de la
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Universidad Peruana Cayetano Heredia-Facultad de Salud Pblica y Administracin Carlos Vidal Layseca. Historia de la Salud Pblica Docentes: Dr. Marcos Cueto Caballero/ Mg. Humberto Castillo Martel. Lima, Diciembre 2005: 35. 2 La palabra miasma es de origen griego y significa mancha o polucin, entendida como Contaminacin fsica y moral del cuerpo y como olor ptrido que contamina el aire, esta misteriosa materia insalubre se pegaba luego de persona apersona, o del animal a los seres humanos, por el aliento o el contacto fsico, y de las personas se adhera a las cosas y viceversa.

higiene pblica europea respondieron, por una parte a los nuevos conocimientos sobre el origen hdrico y areo de algunas enfermedades, pero tambin a las necesidades planteadas por el crecimiento del nuevo sistema de produccin industrial y mercantil que sustentaba la economa de las grandes potencias europeas. El nuevo tipo de organizacin econmica que se impuso conllev el desplazamiento de gran cantidad de personas desde el campo a la ciudad, buscando trabajo en las fbricas citadinas, con el consecuente hacinamiento urbano y el aumento en la incidencia de enfermedades debidas a la infeccin cruzada y a la mala alimentacin 3. Esto oblig a los estados europeos a garantizar condiciones higinicas en las ciudades, para asegurar la buena salud de sus trabajadores, con el doble fin de mantener la productividad y de proteger a los grupos sociales dominantes contra la contaminacin por parte de las clases pobres. Los Estados, representando los intereses de esa burguesa industrial y comercial comenzaron as a centralizar los poderes estatales para lograr unos controles ms eficientes de las actividades tanto higinicas como productivas (Garca 1994: 102-103). Todo esto dio como resultado la aparicin tanto del Sanitary Movement ingls, como del movimiento de Hygiene Publique francs. El Movimiento SanitarioSanitary Ingls. El proceso de industrializacin que se fue llevando a cabo en Inglaterra desde el siglo XVII y que se consolid durante el siglo XIX, estimul la migracin de campesinos a las ciudades, dando origen a una nueva clase social, la de los trabajadores urbanos, los cuales vivan hacinados y en situaciones econmicas y de vida inadecuadas. Esto conllev a su vez, la existencia de unas condiciones higinicas deficientes en los distritos obreros de las diferentes ciudades industriales britnicas , lo cul favoreca el recrudecimiento de los brotes de tifo y clera, epidemias que azotaron inmisericordemente a Inglaterra, estas epidemias repetidas y otras enfermedades, mostraron al burgus britnico la urgente necesidad de proceder al saneamiento de sus ciudades, para no ser l y su familia, vctimas de esas epidemias.(Engels,1974: 465-466) En primer lugar se crearon los consejos de higiene o de salud pblica en las ciudades, conformados por mdicos, magistrados y ciudadanos adinerados voluntarios, pero finalmente fracasaron por las mltiples ocupaciones de sus miembros Sin embargo Edwin Chadwick, comisionado por el estado para estos asuntos tom conciencia de la necesidad de estudiar el problemas de la salud de los trabajadores y en su famoso trabajo titulado Report on the Sanytary Condition of the Labourng Population of Great Britain, publicado en 1842, devel las relaciones existentes entre condiciones sociales de vida y la situacin sanitaria de los trabajadores (Rosen 1985: 218-222). Sus investigaciones mostraron que las malas condiciones de vida predisponan
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Nociones Elementales de Salud Pblica a la enfermedad, pero que esta a su vez era producida por causas ambientales y miasmticas, aumentaba la pobreza y agravaba las condiciones sociales creando un crculo vicioso. Esto le sirvi de punto de partida para insistir en la necesidad de la intervencin del Estado para mejorar las condiciones sanitarias de la poblacin y aumentar la capacidad productiva. Ligado a estos hechos, surgi entonces el Movimiento Sanitarista, por su iniciativa se crearon la Real Comisin para la Salud de las Ciudades y ms tarde, en 1848, el Consejo General de Salud, la explicacin final de la causalidad de la enfermedad que este movimiento manej, sigui siendo la teora miasmtica, pero las epidemias de clera que atacaron a Gran Bretaa, estimularon la investigacin epidemiolgica, a partir del uso de la observacin y de la aplicacin de la estadstica. Ya en 1849, JOHN SNOW, contando el nmero de enfermos de clera en Londres y observando sus comportamientos, descubri que la epidemia era transmitida por el agua de una bomba hidrulica que tomaba agua contaminada del ro Tmesis, la cul estaba cerca de la desembocadura de unas cloacas; una vez desactivada la bomba de agua, la epidemia cedi rpidamente. Como consecuencia Show public varios panfletos sobre el tema, explicando los mecanismos de transmisin y formas de evitar el contagio. Como consecuencia, los miembros de este movimiento sanitarista trabajaron para que el Consejo General de Salud persuadiese al Parlamento sobre la necesidad de legislar sobre la sanidad pblica. Sir John Simon (1816-1904) fue nombrado primer Director de Sanidad de Londres, puso en marcha una serie de medidas mejorando las condiciones higinicas de la ciudad, siendo entre otras las funciones de: Controlar la vacunacin, obligando a los diferentes estamentos de la poblacin a vacunarse. Organizar el registro de las epidemias y enfermedades capaces de tornarse en epidemias, obligando a las personas a la declaracin de las enfermedades peligrosas. Localizar los lugares insalubres y destruir nichos focos de insalubridad. Este Consejo estableci el Acta de Salud Pblica en 1875 la cul cre por primera vez un Sistema de Administracin de Salud Pblica, coherente e intent poner en marcha soluciones integrales a los problemas sanitarios de la comunidad. El movimiento ha sido identificado por la mayora de los historiadores de la salud pblica como el verdadero comienzo de esta disciplina. Es en este momento cuando aparece claramente la palabra Salud Pblica, en ingls Public Health, pero que las concepciones y prcticas siguen siendo las mismas de la higiene pblica, slo que ahora se dan condiciones polticas para su institucionalizacin como una prctica ligada a as polticas y acciones del Estado. El movimiento alcanz gran influencia en la segunda mitad del siglo XIX en los Estados Unidos, sin embargo; a pesar de su importancia, este movimiento no tuvo una influencia tan significativa, como s fue el caso del higienismo francs. El Movimiento de la Higiene Pblica en Francia.

Por su parte, en la Francia pre-revolucionaria dominaba fundamentalmente la tendencia a la higiene privada o individual, aunque la higiene pblica haba tenido algn desarrollo. Este fue un movimiento cuasi oficial ligado de manera muy cercana al gobierno, tanto en el nivel municipal, como en el departamental y nacional, una especial consideracin nos merece este movimiento francs, porqu fue el que sirvi como modelo sobre el cul los mdicos colombianos actuaron para la conformacin de la estructura sanitaria del pas a finales del siglo XIX y comienzos del presente. La participacin de figuras destacadas de la medicina francesa como Villerm, Parent Duchatelet, J. Esquirol y otros ms fueron conduciendo hacia la investigacin de la morbilidad y mortalidad y a sus relaciones con la situacin ambiental. Estos nuevos higienistas intentaron definir y diferenciar el significado de los trminos Higiene Pblica que fue para ellos, la disciplina cientfica encargada de la investigacin de las condiciones de salubridad de las personas, y la Salud Pblica era el problema mismo de la situacin o las condiciones materiales de salubridad del pblico. No obstante haber continuado afiliados a la causalidad miasmtica, destacaron la relacin directa de la pobreza con la enfermedad. 4 La Higiene Pblica pues, va a institucionalizar un modelo ambientalista y miasmtico de enfrentamiento a la enfermedad contagiosa y epidmica, va a tratar adems asuntos relacionados con el bienestar pblico y va propender por una reforma social, sin embargo las acciones prcticas continuaban siendo las mismas de la higiene pblica ilustrada. Las Conferencias Sanitarias Internacionales y la bsqueda para la proteccin sanitaria del comercio internacional, sus logros hasta ese momento no fueron suficientemente significativos, desde el punto de vista de un avance en el manejo y control de las enfermedades contagiosas, si se evidencia un nuevo inters, que va ms all de las acciones locales, para lograr mecanismos de intervencin coordinada en la higiene pblica al nivel internacional, al menos en lo que a Europa respecta.

Universidad Peruana Cayetano Heredia - Historia de la Salud Pblica, Op. Cit: 40-42.

Nociones Elementales de Salud Pblica El Movimiento Higienista Norteamericano y la Sanidad Militar. 5 La sanidad estatal en los Estados Unidos naci bajo la impronta militar, pues surgi con la creacin del servicio de Hospitales de la Marina, en 1798 y bajo la tutela del Departamento del Tesoro; dicho servicio estaba destinado inicialmente a dar cuidado mdico y tratamiento a los marinos mercantes, pero en 1799 sus actividades se extendieron al personal de la armada. Ya desde 1830, la influencia del Movimiento Sanitarista Ingls, se dej sentir en los Estados Unidos. Lemuel Shattuck, miembro del estado de Masachussetts public en 1850 su informe Report of the Sanitary Commmission of Massachussets, en el cul adems de describir la situacin sanitaria local y sus causas, propuso la creacin de una Junta Estatal de Salud, conformada por mdicos y legisladores, la cul fe aprobada y comenz a funcionar en 1869. Otros estados norteamericanos rpidamente siguieron el ejemplo de Massachussets y crearon Juntas de Salud, poco a poco se fueron reuniendo una serie de convenciones nacionales de salud pblica que prepararon el camino para la creacin de la American Public Health Association, que naci en 1872 con el objetivo de coordinar todos los servicios y campaas sanitarias (Balaguer y Ballester, 1976: 368), En 1878 se aprob la ley sobre la cuarentena nacional y en 1879 el Congreso cre el Consejo o Junta Nacional de Salud, con el fin de manejar la epidemia de fiebre amarilla que se present ese ao en el sur de los Estados Unidos. Esta Junta entr en competencia con el servicio de Hospitales de la Marina en la aplicacin de las medidas cuarentenarias. En 1881 se celebr la quinta Conferencia Sanitaria Internacional en Washington D.C., en ella participaron 10 pases del continente americano y 26 de los pases europeos. Los Estados Unidos no haban participado en las cuatro Conferencias Internacionales anteriores debido a que se vieron problemas relacionados con la peste y clera, problemas sanitarios que ms preocupaban a los europeos, mientras que EE.UU. pretenda en esta quinta Conferencia se abordara temas como la fiebre amarilla y malaria, que eran los que tenan mayor significacin para ese pas, debido a que estaba iniciando sus relaciones comerciales con Amrica Latina, en donde estas enfermedades eran prioritarias y ponan en peligro la salud de los norteamericanos. Pero por la divergencia de intereses, no fue posible llegar a acuerdos tcnicos entre los delegados europeos y americanos. En 1883 dej de existir la Junta Nacional y el Gobierno norteamericano, preocupado por la salud de sus ciudadanos debido a la amenaza que significaban las enfermedades infecciosas provenientes de pases vecinos, le otorg al Servicio de Hospitales de la Marina la administracin de la ley
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Universidad Peruana Cayetano Heredia - Historia de la Salud Pblica, Op. Cit: 43-46.

de cuarentenas y la responsabilidad de asegurar la proteccin de los EE.UU. contra la importacin de la fiebre amarilla proveniente del Caribe y Amrica Latina, con los cuales comenzaba a desarrollarse un activo comercio El reconocimiento de la ampliacin de funciones lleg en 1902, cuando se cambi el nombre del Servicio por el de Servicio de Salud Pblica y Hospital de la Marina, es a travs de este servicio que el Gobierno Federal va influir en la creacin y control de la Oficina Sanitaria Internacional, ms tarde llamada Oficina Sanitaria Panamericana, con el propsito de lograr implantar en Amrica Latina un sistema cuarentenario uniforme que facilite el comercio. Dicho Servicio promovi adems la creacin en algunos pases de unidades estatales de sanidad, como fue el caso de Per y Ecuador. Este servicio se mantuvo hasta 1912 cuando pas a denominarse Servicio de Salud Pblica de los Estados Unidos. La intervencin norteamericana en salud en Amrica Latina se fue dando paulatinamente y en momentos diferentes durante la segunda mitad del siglo XIX y la primera del XX, en forma directa por accin del Gobierno Federal e indirectamente a travs del control de la Oficina Sanitaria Internacional, (despus OPS) y de las empresas privadas y la Fundacin Rockefeller. La Bacteriologizacin de la Higiene en el Per. El proceso de bacteriologizacin de la higiene peruana estuvo ligado a dos hechos significativos: la influencia temprana del positivismo en la Universidad de San Marcos y la epidemia de peste bubnica que azot la costa peruana a partir de 1903. Segn Marcos Cueto, desde finales del siglo XIX la influencia del Positivismo en la Universidad de San Marcos de Lima produjo una revalorizacin de la ciencia, que favoreci la recepcin de nuevos conceptos y tcnicas, y en la Facultad de Medicina las ciencias naturales perdieron ventaja ante las propuestas de la bacteriologa. Ya en 1889, un ao despus de la fundacin del Instituto Pasteur de Pars, el Dr. Ricardo Flores, quin haba estudiado en Pars, don un laboratorio de bacteriologa a la Facultad de Medicina y dict durante un ao un curso libre de Tcnicas Microscpicas y Bacteriologa, un ao despus la Universidad recibi un subsidio estatal para el establecimiento de una ctedra permanente de Bacteriologa (Cueto, 1989: 121-123). Sin embargo, fue la epidemia de peste bubnica que atac la costa peruana a partir de 1903 la que impuls de manera significativa, la recepcin de la bacteriologa en el Per; al provocar un importante cambio en la actitud tradicionalmente pasiva de las autoridades mdicas y polticas del pas, ante las epidemias. Tomando como punto de partida los conceptos desarrollados por la bacteriologa, las enfermedades infecciosas comenzaron a ser consideradas como controlables. As, la peste, la fiebre amarilla, el clera y otras epidemias que haban devastado al Per durante

Nociones Elementales de Salud Pblica siglos, parecan conquistables gracias a los mtodos modernos de la bacteriologa y la higiene pblica.6. Tambin en 1903 fue inaugurado el Instituto Municipal de Higiene en donde trabaj el bacterilogo italiano Ugo Biffi, creando all un moderno laboratorio de bacteriologa y un equipo de mdicos jvenes que combinaron la prctica sanitaria con la investigacin bacteriolgica. Tambin los distintos hospitales levantaron laboratorios modernos de bacteriologa y se dio la oportunidad que varios mdicos se profesionalicen en el campo de la bacteriologa y obtuviesen el reconocimiento local a su labor. Se pusieron en marcha una serie de medidas sanitarias dirigidas a impedir la propagacin de la peste a travs de los puertos y a controlar los brotes epidmicos en el pas. Todo esto llev al desarrollo de una capacidad de investigacin bacteriolgica nacional y a una carrera por estudiar la etiologa de la llamada Enfermedad de Carrin o Verruga Peruana, enfermedad propia del Per. Tanto los ideales positivistas de construir una patologa nacional a partir del conocimiento de las enfermedades locales, como los ideales de reconocimiento cientfico internacional creados por las posibilidades de la nueva bacteriologa, hicieron que cada uno de los bacterilogos peruanos le apostase a dicha carrera para llegar a ser el Pasteur latinoamericano. Este proceso culmin con el descubrimiento de la Bartonella baciliformes como agente causal de dicha enfermedad.

EL PROCESO DE SALUD-ENFERMEDAD COLECTIVA. Para .comprender a cabalidad la evolucin del concepto de la Salud Pblica y caracterizar su crisis, es importante aproximarnos a los llamados paradigmas Salud / enfermedad. Paradigma, es significado de patrn o modelo referencial esta constituido por reglas y reglamentos que establecen lmites y explican como resolver problemas dentro de esos lmites, funcionalmente actan como un mecanismo de filtracin de los datos que recogemos de la realidad y enviamos a nuestra mente para su anlisis. Por esta razn en ciertas condiciones, los paradigmas pueden tener efectos negativos; es que al discriminar y seleccionar los datos que se pondrn a disposicin de la mente, lo que hacemos es excluir parte de nuestras percepciones y con ello podemos limitar nuestro acercamiento a la realidad. Tambin se ha sostenido que los paradigmas son marcos tericos. Un marco terico est basado en enunciados que provienen de suposiciones o conjeturas, enunciados derivados de datos, enunciados deducidos de inferencias analgicas, enunciados doctrinarios, enunciados lgicoepistemolgico y metodolgicos, enunciados cientficos sueltos, enunciados hipotticos y enunciados sistemticamente organizados. El modelo o marco terico, incluye:
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Marcos Cueto La Ciudad y las ratas: la peste bubnica en Lima y en la costa peruana, 1903 1930. 1997: 25-58.

La conceptualizacin utilizada Los supuestos o teoras sobre los que basa o admite Las formas de intervencin que se consideren pertinentes Los indicadores vlidos, que utiliza un grupo social para intervenir sobre la salud y que considera el ms satisfactorio, ya que explica al menos en gran parte los hechos que ocurren y ofrecen una orientacin convincente, en el plano de la investigacin y la accin

Con esta orientacin, Zurita7 identific y organiz informacin sobre cuatro grandes paradigmas, que explican el comportamiento de organizaciones de salud. El Paradigma Mdico Dominante (PMD): Conceptualmente el paradigma Mdico Dominante, la salud y enfermedad son conceptos dicotmicos, son vistos como fenmenos biolgicos contrarios en los que se privilegia la exclusin. La salud es percibida como ausencia de enfermedad en un individuo y a su vez, la enfermedad es ausencia de salud. El paradigma se soporta en la doctrina de la teora del conocimiento, conocida como empirismo, en esta corriente se sostiene que el conocimiento se fundamenta y se adquiere mediante la experiencia. Este paradigma, reconoce y admite las variables ambientales, sociales y culturales; pero stas son utilizadas como variables independientes del sistema o estructura al cual dependen. Por ejemplo: la malnutricin infantil es considerada en sus relaciones ms directas con acceso a alimentos o a los ingresos de la unidad familiar o a la educacin de los padres; y se desestiman las relaciones con la organizacin de la produccin, apropiacin y distribucin de la riqueza social. Las modalidades de intervencin se orientan principalmente hacia la organizacin de programas de control de enfermedades, mediante la atencin de las personas con intervenciones preventivas o curativas. Aunque los adherentes a este paradigma admiten variables ambientales, sociales y culturales y aceptan ciertas relaciones; por lo general, sus indicadores se limitan a los daos o efectos (enfermedad, discapacidad, muerte prematura) y sus presentaciones estadsticas. El Paradigma Ecolgico Sistmico (PES): En este paradigma la salud es concebida como normalidad, como el equilibrio entre la capacidad de adaptacin del hombre y su medio ambiente (fsico, biolgico, psicolgico y social). El dao a la salud, entendida como enfermedad, discapacidad o muerte prematura es concebido como el producto del desequilibrio y la falla en la adaptacin a un cambio en el medio ambiente en cualquiera de sus planos.

Zurita, A. Paradigmas y conceptualizacin de Salud. Instituto de Desarrollo de Recursos Humanos. Ministerio de Salud 2003: 23-29.

Nociones Elementales de Salud Pblica El paradigma Ecolgico Sistmico, como el Mdico Dominante, con relacin a la teora del conocimiento se soporta en el empirismo; adems se apoya en la teora general de sistemas y biolgicamente en los aportes de Darwin y las reformulaciones producidas. El Paradigma Ecolgico Sistmico incorpora en los determinantes de la salud, a variables ambientales, sociales y culturales; sin embargo estas variables son reducidas, en su tratamiento y a consideraciones de tipo biolgico. Las modalidades de intervencin se orientan hacia la atencin de las personas con intervenciones preventivas o curativas y principalmente, a aquellas intervenciones de control demogrfico y ambiental que propenden al equilibrio del sistema. Ambos paradigmas utilizan como indicadores vlidos a las presentaciones estadsticas de enfermedad, discapacidad, muerte prematura relevando aquellos que se relacionan con el equilibrio fsico, demogrfico, biolgico, psicolgico y social. Paradigma Socio-Histrico-Estructural (PSHE): Se atribuye al Paradigma Socio-Histrico-Estructural la misma conceptualizacin correspondiente al Paradigma Mdico Dominante; es decir, concibe la salud como ausencia de enfermedad. Este paradigma, explica la enfermedad como el resultado de la forma en que se organizan y se relacionan las personas para producir bienes y servicios estimados tiles para la sociedad y, de la forma en que participan en la distribucin del excedente social. El Paradigma Socio-Histrico-Estructural se soporta en el materialismo histrico y dialctico. El materialismo histrico, es la concepcin cientfica del desarrollo social; estudia y resuelve las leyes generales de la historia y las formas en que se produce la actividad humana. Mientras que el materialismo dialctico, es el estudio de las leyes ms generales del desarrollo de la naturaleza, de la sociedad y del pensamiento, aquellos principios generales y fundamentos del mundo objetivo y de su reflejo en la conciencia humana que proporcionan un acertado enfoque cientfico de los fenmenos y procesos, un mtodo de cognicin y transformacin prctica de la realidad. Las modalidades de intervencin en este paradigma, se orientan prioritariamente hacia la modificacin de la manera como intervienen las personas y los colectivos humanos en la produccin y en la apropiacin del excedente social; en el control de factores que desfavorecen al hombre en su relacin con el medio y hacia la atencin de las personas con intervenciones preventivas o curativas. Utilizan como indicadores vlidos las mismas variables que el Paradigma Mdico Dominante y el Paradigma Ecolgico Sistmico privilegiando la distribucin en funcin de su participacin en la produccin, en la apropiacin y distribucin del excedente social.

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El Paradigma Antropolgico OMS (PAO): El Antropolgico coincide en conceptuar la salud como completo estado de bienestar del ser humano en relacin con el entorno en el que se desenvuelve. Aunque incluye en la conceptualizacin la ausencia de enfermedad, insiste en no reducir el concepto a este aspecto. En este paradigma, tanto el mantenimiento e incremento del estado de salud como el control y erradicacin de las enfermedades son explicados de manera relevante por las caractersticas de la organizacin social y el grado de conciencia sobre ellas. El Paradigma Antropolgico se soporta en el humanismo, forma de vida en cual se valora y se hace nfasis en los especficamente humanos. Las modalidades de intervencin se orientan hacia la atencin integral de las personas; y a la atencin de su entorno fsico, biolgico y social. Incluye entre las intervenciones, a aquellas orientadas a introducir modificaciones sobre la manera en que las personas y los colectivos humanos participan en la produccin y apropiacin de los excedentes. Condiciona el diseo, implantacin y operacin de las intervenciones a la validez de su fundamentacin cientfica, a la aceptabilidad social y la autosostenibilidad econmica, de aqu el tratamiento relevante de la participacin social.

CONCEPTO CONTEMPORNEO DE SALUD PBLICA. En 1920, Winslow defini la Salud Pblica, como ciencia y el arte de prevenir la enfermedad, prolongar la vida y promover la salud fsica y la eficiencia; mediante esfuerzos comunitarios organizados en pro de la sanidad del medio ambiente, el control de las infecciones comunitarias y la educacin del individuo en los principios de higiene personal; la organizacin de los servicios mdicos y de enfermera para un diagnstico precoz y tratamiento preventivo de la enfermedad, y el desarrollo de la maquinaria social que le asegure a cada individuo dentro de la comunidad el nivel de vida adecuado para el mantenimiento de su salud. 8 En 1991, Milton Terris modifica la clsica definicin de Salud Pblica y refiere que Salud Pblica es la ciencia y arte de prevenir las dolencias y las discapacidades, prolongando la vida y promoviendo la salud fsica y mental y la eficiencia mediante esfuerzos comunitarios organizados para sanear el medio ambiente, controlar las enfermedades infecciosas y no infecciosas, y las lesiones ; educacin al individuo en los principios de higiene personal ,organizacin de servicios para el diagnstico y tratamiento de las enfermedades as como para la rehabilitacin, y el desarrollo de una maquinaria social que le asegure a cada miembro de la comunidad un nivel de vida adecuado para el tratamiento de la salud. Definicin llamada Winslow-Terris. En 1993, Julio Frenk, hace notar que el trmino Salud
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Terris, Milton. Sobre la Teora y la Prctica de la Salud Pblica: Un debate, mltiples perspectivas. OPS. Serie Desarrollo de Recursos Humanos, N 98. Washington D.C.1993: 3842.

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Nociones Elementales de Salud Pblica Pblica est cargado de significados ambiguos, existiendo en su historia hasta cinco connotaciones: 9 Como la accin gubernamental o sector pblico Como la accin gubernamental y de la comunidad organizada Relacionada con los servicios no personales de salud, es decir los que aplican al medio ambiente (saneamiento), o a la colectividad (educacin de la poblacin). Relacionada con los servicios no personales y los servicios personales de naturaleza preventiva, dirigidos a grupos vulnerables (salud maternoinfantil). Como expresin no tcnica de algn problema de salud de alta frecuencia o peligrosidad. En efecto, es tambin frecuente en nuestro medio la ambigedad en relacin a los contenidos del trmino Salud Pblica, muchas veces es presentada como las actividades que plantea e implanta el gobierno desde del nivel nacional y a las que desarrollan otros ministerios en relacin a asistencia mdica o las que desarrolla el Ministerio de Salud, tanto rgano rector del Sector Salud. Tambin es percibida como las actividades que realizan de manera concertada y complementaria las gerencias de los establecimientos pblicos de salud con las organizaciones sociales de base, como la directiva de las juntas directivas de los Asentamientos Humanos Vecinales o los Consejos Directivos de las Comunidades Campesinas; y las funcionales que se especializan en actividades coincidentes con las responsabilidades del Ministerio de Salud, como las secretaras de salud de los Comits de Damas de organizaciones sindicales y de comunidades campesinas, de los clubes de madres y comits de vaso de leche, de los comedores populares. Se admite como actividades propias de la Salud Pblica a aquellas que no tienen un beneficiario perfectamente delimitado, entre ellas se ubican: actividades destinadas al mejoramiento sanitario del medio; como letrinas y dotacin de agua segura; desinsectacin, desratizacin, descanizacin; arborizacin y otros. De la misma manera, se acepta que el desarrollo de actividades educativas destinadas a fortalecer la participacin de los individuos, las familias y las comunidades, en la prestacin de servicios de baja complejidad, consejera, movilizacin, as como para mejorar la participacin en la administracin de los establecimientos, es considerado parte de la Salud Pblica. La prestacin de servicios educativos, dirigidos al medio y dirigidos a grupos biolgicamente vulnerables y socialmente marginados, con el propsito de evitar la enfermedad, es con no poca frecuencia, admitida como parte de la Salud Pblica. Las enfermedades como la tuberculosis y el SIDA, que generan exclusin y abandono social, como las consecuencias de la violencia social y de los accidentes de trnsito que daan la salud de las
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Ministerio de Salud- Instituto de Desarrollo de Recursos Humanos. La Poblacin y la Salud Pblica. Lima, 2003: 30-33.

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personas y los colocan en peligro de muerte inminente, son tambin considerados como parte de la Salud Pblica. Frenk, anota que la formulacin Winslow-Terris, es una definicin analtica que hace explcitos los componentes de la Salud Pblica; mientras l plantea la bsqueda de una definicin sinttica, que encuentre el elemento comn a todos esos componentes. Este elemento y nivel de anlisis de Salud Pblica es el anlisis de poblaciones, este incorpora dos fenmenos principales: primero las condiciones y necesidades de las poblaciones; y la segunda, la respuesta social a esas condiciones o necesidades a travs del sistema de salud. Frenk, seala que el campo de investigacin en Salud Pblica, incluye dos grandes objetos de anlisis: las condiciones de salud de las poblaciones y la respuesta social a tales condiciones10 asume, que en el campo de accin las condiciones se expresan en los movimientos sociales; mientras que, las respuestas se expresan en la prctica profesional. Las condiciones de salud, se encuentran referidas a la perspectiva del anlisis: salud/enfermedad. La respuesta social, se refiere al objeto de la intervencin; y puede estar enfocada a nivel del individuo o la familia, a nivel del ambiente biofsico, o a nivel del ambiente social. As acciones enfocadas en los individuos y la familia, analizando desde la perspectiva del mantenimiento de la salud, da cuerpo al Modelo Higienista Preventivo. A mitad del siglo XIX este modelo, era conceptualizado desde un enfoque amplio, abarcando estadsticas fundamentales, salud a grupos de riesgo, ejercicio y salud fsica, prevencin del alcoholismo y prostitucin, saneamiento ambiental, salud ocupacional y medio ambiente. Desde la perspectiva de la enfermedad, se da cuerpo al Modelo Biomdico, en 1910 Flexner, propugna un nuevo currculum en la formacin de mdicos basado en este modelo, lo cual trajo la medicalizacin de la salud pblica, se desencadena en los Estados Unidos una profunda revitalizacin de las bases cientficas de la medicina, que resulta en la redefinicin de la enseanza y prctica mdica, a partir de principios tcnicos rigurosos, con nfasis en el conocimiento experimental de base subindividual, proveniente de la investigacin bsica realizada generalmente sobre enfermedades infecciosas. 1945-1950 la OMS, considera a la salud como algo ms que ausencia de enfermedad e intenta desmedicalizar la salud, sin embargo la tendencia es de gran inversin al crecimiento de industrias, carreteras, puentes, presas hidroelctricas, etc., restando importancia a los servicios sociales como: salud, educacin y justicia, siendo considerados no productivos. Las crticas al modelo occidental biologista y medicalizado, sealan que resulta inapropiado a las realidades de los pases pobres, lo que se refleja en nuevos conceptos como el propugnado por la Oficina Internacional del
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Mdulo Salud Comunitaria. Proyecto UNISAP. Lima 1995: 5-9.

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Nociones Elementales de Salud Pblica Trabajo (OIT), acuando la satisfaccin de necesidades bsicas, asegurando la alimentacin, vestido, vivienda, servicios de agua y saneamiento, educacin, salud y transporte pblico Las acciones enfocadas en la interseccin de los ambientes biofsico y social, analizando desde la perspectiva del mantenimiento de la salud, da cuerpo al Modelo Ecologista. Aparecen enfermedades como producto de la alteracin del medio ambiente al invertir en infraestructura, y grandes industrias. En 1978 (Alma Ata) nace la estrategia de Atencin Primaria de Salud, la cual redefine el concepto de salud enfermedad y trata de aspectos importantes como descentralizacin, participacin comunitaria, tecnologa apropiada y enfoque de riesgo, sustentando la base de este modelo. Mientras que las acciones enfocadas en el ambiente social, analizando desde la perspectiva del mantenimiento de la salud da cuerpo al Modelo Socio-Mdico. En 1980 1990: El Banco Mundial inicia sus programas de prstamos directos para programas de salud, cosa que anteriormente no lo haca. Hay una tendencia creciente a la globalizacin de la informacin, las economas y tambin la desaparicin de regmenes comunistas que trajo como consecuencia una redefinicin de muchas teoras y conceptos en Salud Pblica y las polticas de salud. En sntesis, se postula en ese modelo que la medicina es poltica aplicada en el campo de la salud individual y que la poltica, no es ms que la aplicacin de la medicina en el mbito social, curando los males de la sociedad. La participacin poltica es la principal estrategia de transformacin de la realidad de salud, en la expectativa que de las revoluciones populares resultar democracia, justicia e igualdad, principales determinantes de la salud social. Finalizando, con relacin a la evolucin de la Salud Pblica, es pertinente compartir que como una filosofa social, como prctica social (prctica administrativa y poltica de gobierno), aparecen recin en el siglo XIX. Nace al interior de las nacientes sociedades capitalistas, acompaando la constitucin del Estado Moderno; sin embargo, es igualmente necesario afirmar que como manifestacin del instinto de conservacin de los pueblos existen los comienzos de la historia de la humanidad. La Crisis de la Salud Pblica. El nuevo orden mundialque se instaura en la dcada de los ochenta inspirado en el neoliberalismo, provoca una evidente fragilizacin de los esfuerzos para enfrentar colectivamente los problemas de salud. Particularmente en los pases de economa capitalista dependiente, la opcin por el estado mnimo y el corte en los gastos pblicos como respuesta a la llamada crisis fiscal del estado comprometen mucho el mbito institucional conocido como Salud Pblica (Godue 1998).

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Sobre la base de este marco, se constata una Crisis de la Salud Pblica11, percibida de modo diferente por los sujetos actuantes en este campo social (Institute of Medicine 1988; Ferreira 1992; Macedo 19929). Para la superacin de esa crisis se han propuesto diferentes aportes, cada uno de ellos apuntan a la necesidad de nuevos paradigmas en el campo de la Salud Pblica. En este esfuerzo podemos incluir desde las iniciativas de la OPS de revalorizar la teora y la prctica de la Salud Pblica. En consecuencia, se verifica la necesidad de construccin de un marco terico conceptual capaz de reconfigurar el campo social de la salud, actualizndolo frente a las evidencias de agotamiento del paradigma cientfico que sustenta sus prcticas. Antes se seguir es necesario hacer aqu una crtica en relacin del trmino Salud Pblica como un concepto que se refiere al campo general de la salud en el mbito colectivo, ha sido utilizada en referencia a uno de los ms importantes movimientos ideolgicos en el campo de la salud de este siglo, justamente aquel que se encontraba cuestionado en sus bases conceptuales y prcticas; en este contexto buscamos comprender, qu: La Salud Pblica, no es capaz de promover y proteger la salud en la medida que los factores contextuales y las caractersticas histricas de las sociedades lo requieran. La Salud Pblica como una profesin, como una actividad gubernamental y como un compromiso de la sociedad, no esta claramente definida, apoyada o entendida. Por lo tanto poca gente se interesa y comprende la Salud Pblica. Las Caractersticas de la Crisis: La imposibilidad de aplicar el conocimiento producido en salud pblica para impactar con la realidad, pues la Salud Pblica propone soluciones tcnicas a dimensiones de carcter poltico, sin tener los requerimientos mnimos para su viabilidad, en este contexto, bajo esta forma se conduce al uso inadecuado de la ciencia y la tecnologa. Las categoras centrales de la Salud Pblica refieren el concepto de enfermedad, como una prctica centrada en la atencin de la enfermedad y eventualmente en su prevencin. La red de servicios del sector Salud, se reduce a la atencin mdica y la Salud Pblica a su administracin, reduciendo su espacio frente a los nuevos retos de la sociedad civil en el marco de la reduccin del estado.

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Organizacin Panamericana de la Salud. La Crisis de la Salud Pblica: Reflexiones para el debate. Washington, D.C.123-32 (OPS Publicacin Cientfica, 40).

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Nociones Elementales de Salud Pblica Una Crisis: Nuevos Paradigmas. En los diversos campos de la investigacin cientfica, abordajes alternativos indican una clara insatisfaccin con el paradigma dominante (positivismo), configurando tal vez una profunda crisis en la ciencia contempornea. El paradigma dominante en el campo cientfico de la salud se fundamenta en una serie de presupuestos que nos acostumbramos a denominar casi peyorativamente como positivismo. El positivismo ms radical considera que la realidad es la que determina el conocimiento, siendo posible un abordaje inmediato del mundo, las cosas y los hombres. Adems de esto, el paradigma del positivismo opera como si todos los entes constituyeran mecanismos u organismos, sistemas con determinaciones fijas condicionados por la misma posicin de sus elementos. (Lvy 1987). Una versin ingenua del positivismo, todava asola el campo de la salud, principalmente en el rea de aplicacin ms individualizada, la clnica mdica. Ante los procesos salud/enfermedad/cuidado, por ejemplo la metfora del cuerpo como mecanismo (de sus rganos como piezas) ha sido efectivamente muy influyente en la constitucin de las llamadas ciencias bsicas de la salud. El campo cientfico de la salud, tambin pasa por una profunda crisis epistemolgica, terica y metodolgica. Una crisis paradigmtica, como dira Kuhn (1970) uno de esos signos de una crisis paradigmtica sera, por ejemplo: la paradoja de la planificacin en salud, es decir el hecho de que donde se planifica, no siempre se producen cambios importantes o estos no se producen como se esperaba, mientras abundan ejemplos de no planificacin y verificacin de intensas transformaciones. Aplicando este argumento a nuestro tema y campo, creemos que las teoras de la salud, en su actual estado de desarrollo conceptual, no consiguen concretamente referirse al objeto salud. En sntesis el objeto salud constituye un punto ciego de la investigacin contempornea en el rea, por lo tanto; el desafo ms crucial en este momento de discusin de las bases epistemolgicas de la salud pblica es justamente la cuestin del objeto salud. Es necesario avanzar hacia una cierta semiologa de este intrigante punto ciego, objeto-modelo potencial de una nueva definicin de la salud en las sociedades concretas12. En este sentido, necesitamos todava explicitar algunos elementos que pueden caracterizar lo que a sido llamado nuevo paradigma cientfico, cuestionando lo que pasa con la ciencia en general.

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Universidad Peruana Cayetano Heredia. Facultad de Salud Pblica y Administracin Carlos Vidal Layseca. Bases Conceptuales de la Salud Pblica. Docente Eduardo Vidal, 2005: 21-26.

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Salud Colectiva: campo cientfico y mbito de prcticas. Como punto de partida, podemos entender la Salud Colectiva como campo cientfico donde se producen saberes y conocimientos acerca del objeto salud y donde operan distintas disciplinas que lo contemplan bajo varios ngulos; y como mbito de prcticas, donde se realizan acciones en diferentes organizaciones e instituciones por diversos agentes (especializados o no) dentro y fuera del espacio convencionalmente reconocido como sector salud. Asumir la Salud Colectiva como un campo cientfico implica considerar algunos problemas para la reflexin: Se trata efectivamente de un campo nuevo o de un nuevo paradigma dentro del campo de la salud pblica? Qu saberes dan soporte al campo y consiguientemente a las prcticas de sus actores sociales? Cules son los obstculos epistemolgicos que dificultan su desarrollo cientfico? Cules son los obstculos de la praxis frente a la reorganizacin de los procesos productivos, la sociedad de la informacin, la reforma del Estado y sus nuevas relaciones con la sociedad? Originalmente, el marco conceptual13 propuesto para orientar la enseanza, la investigacin y la extensin en Salud Colectiva, en el caso Brasileo estuvo compuesto por el siguiente pre- supuesto bsico: a. La Salud, en tanto estado vital, sector de produccin y campo de saber, esta articulada a la estructura de la sociedad a travs de sus instancias econmica, poltico-ideolgica, teniendo por lo tanto una historicidad. b. Las acciones de salud (promocin, proteccin, recuperacin, rehabilitacin) constituyen una prctica social y traen consigo las influencias de las relaciones establecidas entre los grupos sociales. c. El objeto de la Salud Colectiva es construido en los lmites de lo biolgico y lo social, comprende la investigacin de los determinantes de la produccin social de las enfermedades y de la organizacin de los servicios de salud, y el estudio de la historicidad del saber y de las prcticas sobre los mismos. En ese sentido el carcter interdisciplinario de ese objeto, sugiere una integracin en el plano del conocimiento y en el plano de la estrategia, de reunir profesionales con mltiples formaciones.

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Entendemos como Marco Conceptual la presentacin de un fenmeno o acontecimiento atendiendo slo a sus lneas o caractersticas ms significativas de modo a facilitar un cierto nivel de generalidades que lo torna aplicable a situaciones distintas, dentro de un rea semejante.

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Nociones Elementales de Salud Pblica d. El conocimiento no se genera por contacto con la realidad, sino por la comprensin de sus leyes y por el compromiso con las fuerzas capaces de transformarla. No obstante la adhesin que tales presupuestos puedan estimular, todava hoy cabe subrayar que el desarrollo de la Salud Colectiva, en tanto rea del saber y campo de prcticas en los ltimos aos permite recontextualizar algunos de esos presupuestos. As, la definicin del objeto arriba presentado sugiere entender la Salud Colectiva, como ciencia o disciplina cientfica. En un momento posterior de discusin de ese campo en Amrica Latina, Fleury (1985) llega a definir la Salud Colectiva como rea de produccin de conocimientos que tiene como objeto las prcticas y saberes en salud, referidas al colectivo en tanto campo estructurado de relaciones sociales, donde la enfermedad adquiere significacin. Sin embargo, el trabajo terico epistemolgico emprendido ms recientemente apunta a la Salud Colectiva, como un campo interdisciplinario y no propiamente como una disciplina cientfica, mucho menos una ciencia o especialidad mdica. De hecho, el marco conceptual de la Salud Colectiva, tal como viene siendo construido a partir de la dcada de los 70, resulta por un lado, de la crtica de los diferentes movimientos y proyectos de reforma en salud ocurridos en pases capitalistas y, por el otro; de la elaboracin terico- epistemolgica y de la produccin cientfica, articuladas en las prcticas sociales. La constitucin de la Salud Colectiva, teniendo en cuenta sus fecundos dilogos con la Salud Pblica y la Medicina Social, tal como se vienen concretando en las ltimas dcadas permite una delimitacin comprensiblemente provisoria de ese campo cientfico, en tanto; campo de conocimiento y mbito de prcticas. En el campo de conocimiento, la Salud Colectiva contribuye con el estudio del fenmeno salud/enfermedad en poblaciones, en su carcter de proceso social; investiga la produccin y distribucin de las enfermedades en la sociedad como procesos de produccin y reproduccin social, procura comprender finalmente, las formas con que la sociedad identifica sus necesidades y problemas de salud, busca su explicacin y se organiza para enfrentarlos. En el mbito de prcticas, la Salud Colectiva envuelve determinadas prcticas que toman como objeto, las necesidades sociales de salud, como instrumentos de trabajo distintos saberes, disciplinas, tecnologas materiales y no materiales, y como actividades intervenciones centradas en los grupos sociales y en el ambiente, independientemente del tipo de profesional y del modelo de institucionalizacin. Por lo tanto; segn Paim (1992) comprende: conjunto articulado de prcticas tcnicas, cientficas, culturales, ideolgicas, polticas y econmicas, desarrolladas en el mbito acadmico,

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en las instituciones de salud, en las organizaciones de la sociedad civil y en los institutos de investigacin, informadas por distintas corrientes de pensamiento, resultantes de la adhesin o crtica a los diversos proyectos de reforma en salud. 14 En esa perspectiva la Salud Colectiva puede ser considerada como un campo de conocimiento de naturaleza interdisciplinaria, cuyas disciplinas bsicas son: la epidemiologa, la planificacin/administracin de salud y las ciencias sociales en salud. Este contempla el desarrollo de actividades de investigacin sobre el estado sanitario de la poblacin, la naturaleza de las polticas de salud, la relacin entre procesos de trabajo y enfermedad y daos, as como las intervenciones de grupos y clases sociales, sobre la cuestin sanitaria. Este contempla el desarrollo de actividades de investigacin sobre el estado sanitario de la poblacin, la naturaleza de las polticas de salud, la relacin entre procesos de trabajo y enfermedad y daos, as como las intervenciones de grupos y clases sociales, sobre la cuestin sanitaria. Son disciplinas complementarias de ese campo la estadstica, la demografa, la clnica, la gentica, las ciencias biomdicas bsicas, etc. Esta rea del saber fundamenta un mbito de prcticas transdisciplinaria, multiprofesional, interinstitucional y transectorial. Concepto Actual de la Salud Pblica Es la actividad encaminada a mejorar la salud de la poblacin, es por lo tanto una disciplina multiprofesional, social, humana, porque tiene sus races en las comunidades y en las sociedades humanas y sus estructuras socioeconmicas.

Fig. 1

La Salud Pblica es :

Parte integral del Sistema de Salud y comprende la atencin brindada a las personas y al entorno, con la finalidad de promover, proteger, recuperar y rehabilitar la Salud (funciones generales) y reducir o compensar la incapacidad irrecuperable.

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Universidad Peruana Cayetano Heredia. Bases Conceptuales, Op cit..: 26-30.

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Nociones Elementales de Salud Pblica FUNCIONES ESENCIALES DE LA NUEVA SALUD PBLICA La Organizacin Panamericana de la Salud, de la Organizacin Mundial de la Salud ha elaborado una propuesta de sistematizacin y de discusin de Funciones Esenciales de Salud Pblica15, a fin de contribuir con los diferentes pases en la redefinicin de la accin del Estado y de la sociedad civil en el campo en el campo de la salud pblica, en su dimensin social en trminos tanto de tareas y competencias para responder a ellos. Las Funciones esenciales de la Salud Pblica (FESP), se definen como los procesos y movimientos de la sociedad que constituyen condiciones para el desarrollo integral de la salud y el logro del bienestar, y como tales orientan y modulan la organizacin y el comportamiento de los campos, sectores y actores que componen una sociedad. Nacen de las prcticas sociales y al mismo tiempo tienen como un mismo fin el promover y reforzar la salud. Son el ncleo de la caracterizacin funcional de todo el campo de la Salud Pblica y son requisito indispensable para el mejoramiento de la salud de la poblacin. A continuacin se describen cada una de las once funciones, que han sido identificadas como crticas para la prctica de la Salud Pblica en los pases de las Amricas y que estn contenidas en el instrumento de medicin de dichas Funciones. Funciones Esenciales: FESP 1. Monitoreo, evaluacin y anlisis de la situacin de salud. Esta funcin incluye: La evaluacin actualizada de la situacin y tendencias de salud y de sus determinantes, con especial nfasis en la identificacin de desigualdades en los riesgos, en los daos y en el acceso a los servicios. La identificacin de las necesidades de salud de la poblacin, incluyendo la evaluacin de los riesgos de salud y la demanda por servicios de salud. El manejo de las estadsticas vitales y la situacin especfica de grupos de especial inters o mayor riesgo. La generacin de informacin til para la evaluacin del desempeo de los servicios de salud. La identificacin de recursos extrasectoriales que aportan en promocin de la salud y mejoramiento de la calidad de vida.

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Ministerio de Salud. Estrategias para el trabajo comunitario en Salud Integral. Unidad de Capacitacin. Lima 1998: 50-52.

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El desarrollo de tecnologas, experiencias y mtodos para el manejo, interpretacin y comunicacin de la informacin a los responsables de la salud pblica (incluyendo actores extrasectoriales, proveedores y ciudadanos). La definicin y el desarrollo de instancias de evaluacin de la calidad de los datos recolectados y de su correcto anlisis.

FESP 2. Vigilancia de la Salud Pblica, investigacin y control de riesgos y daos en Salud. Esta funcin incluye: La capacidad para hacer investigacin y vigilancia de brotes epidmicos y patrones de presentacin de enfermedades transmisibles y no transmisibles, accidentes y exposicin a sustancias txicas o agentes ambientales dainos para la salud. La infraestructura de salud pblica diseada para conducir la realizacin de tamisajes poblacionales, pesquisas de casos e investigacin epidemiolgica en general. Laboratorios de salud pblica capaz de conducir tamisajes rpidos y de procesar un alto volumen de exmenes necesarios para la identificacin y el control de amenazas emergentes para la salud. El desarrollo de activos programas de vigilancia epidemiolgica y control de enfermedades infecciosas. La capacidad de conectarse con redes Interregionales que permitan un mejor enfrentamiento de los problemas de salud de inters. La preparacin de la Autoridad Sanitaria Regional (ASR) para activar una respuesta rpida, dirigida al control de problemas de salud o riesgos especficos.

FESP 3. Promocin de la salud. Esta funcin incluye: Las acciones de promocin de la salud en la comunidad y el desarrollo de programas para reducir riesgos y daos a la salud que cuenten con una activa participacin ciudadana. El fortalecimiento de la intersectorialidad con el fin de hacer ms efectivas las acciones promocionales, especialmente aquellas que se dirigen al mbito de la educacin formal de jvenes y nios. El refuerzo del poder (empowerment) de los ciudadanos para cambiar sus propios estilos de vida y ser parte activa del proceso dirigido a cambiar los hbitos de la comunidad y a exigir a las autoridades responsables, la mejora de las condiciones del entorno para facilitar el desarrollo de una cultura de la salud.

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Nociones Elementales de Salud Pblica La implementacin de acciones dirigidas a que la ciudadana conozca sus derechos en salud. La colaboracin activa del personal de los servicios de salud, en el desarrollo de programas educativos en escuelas, iglesias, lugares de trabajo y cualquier otro espacio de organizacin social relevante para entregar informacin sobre salud.

FESP 4. Participacin de los ciudadanos en salud. Esta funcin incluye: La facilitacin de la participacin de la comunidad organizada en programas de prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de la salud. El fortalecimiento de la construccin de alianzas intersectoriales con la sociedad civil que permitan utilizar todo el capital humano y los recursos materiales disponibles, para el mejoramiento del estado de salud de la poblacin y la promocin de ambientes que favorezcan una vida saludable. El apoyo en tecnologa y experiencia en la constitucin de redes y alianzas con la sociedad organizada en la promocin de la salud. La identificacin de los recursos comunitarios que colaboren en las acciones de promocin y en la mejora de la calidad de vida, reforzando su poder y capacidad de influir en las decisiones que afecten su salud y su acceso a adecuados servicios de salud pblica. La informacin y la abogaca ante las autoridades gubernamentales en materia de prioridades de salud, en particular con relacin a aquellas cuyo enfrentamiento depende de mejoras de otros aspectos del nivel de vida.

FESP 5. Desarrollo de polticas y capacidad institucional de planificacin y gestin en salud pblica. Incluye: El desarrollo de decisiones polticas en salud pblica a travs de un proceso participativo en todos los niveles que resulte coherente con el contexto poltico y econmico en que estas se desarrollan. La planificacin estratgica a escala regional y apoyo a la planificacin en los niveles subregionales. La definicin y perfeccionamiento de los objetivos de salud pblica, los que deben ser mensurables, como parte de las estrategias de mejoramiento contino de la calidad. La evaluacin del sistema de atencin de salud para la definicin de una poltica regional que resguarde la entrega de servicios de salud con enfoque poblacional.

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El desarrollo de cdigos, regulaciones y leyes que guen la practica de la salud pblica. La definicin de los objetivos regionales de salud pblica para apoyar el rol de rectora del Ministerio de Salud o su equivalente, en lo que respecta a la definicin de los objetivos y prioridades para el conjunto del sistema de salud.

FESP 6. Fortalecimiento de la capacidad institucional de regulacin y fiscalizacin en salud pblica. Esta funcin incluye: El desarrollo y la fiscalizacin del cumplimiento de los cdigos y/o las normas sanitarias dirigidas al control de riesgos de la salud derivados de la calidad del ambiente; la acreditacin y control de la calidad de los servicios mdicos, la certificacin de calidad de nuevas drogas y sustancias biolgicas para uso mdico, equipos, otras tecnologas y cualquier otra actividad que implique el cumplimiento de leyes y reglamentos dirigidos a proteger la salud pblica. La generacin de nuevas leyes y regulaciones dirigidas a mejorar la salud, as como a promover ambientes saludables. La proteccin de los consumidores en su relacin con los servicios de salud. La ejecucin de todas estas actividades de regulacin en forma oportuna, correcta, consistente y completa.

FESP 7. Evaluacin y promocin del acceso equitativo de la poblacin a los servicios de salud necesarios. Incluye: La promocin de la equidad en el acceso a la atencin de salud e incluye la evaluacin y la promocin del acceso efectivo de todos los ciudadanos a los servicios de salud necesarios. La evaluacin y promocin del acceso a los servicios de salud necesarios a travs de proveedores pblicos y/o privados, adoptando un enfoque multisectorial que permita trabajar con diversos organismos e instituciones para resolver las inequidades en la utilizacin de los servicios. El desarrollo de acciones dirigidas a superar barreras de acceso a las intervenciones de salud pblica. La facilitacin de vinculacin de grupos vulnerables a los servicios de salud (sin incluir el financiamiento de esta atencin) y a los servicios de educacin para la salud, promocin de la salud y prevencin de enfermedades.

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Nociones Elementales de Salud Pblica La estrecha colaboracin con agencias gubernamentales y no gubernamentales, para promover el acceso a los servicios de salud necesarios.

FESP 8. Desarrollo de recursos humanos y capacitacin en salud pblica. Esta funcin incluye: La educacin, entrenamiento y evaluacin del personal de salud pblica, para identificar las necesidades de servicios de salud pblica y atencin de salud, enfrentar con eficiencia los problemas de salud pblica prioritarios y evaluar adecuadamente las acciones de salud pblica. La definicin de requerimientos para la licenciatura para los profesionales de salud en general y la adopcin de programas de mejoramiento contino de la calidad de los servicios de salud pblica. La formacin de activas alianzas con programas de perfeccionamiento profesional que aseguren la adquisicin de experiencias en salud pblica relevantes para todos os estudiantes, as como educacin continua en gestin y desarrollo de liderazgo en el mbito de la salud pblica. El desarrollo de capacidades para el trabajo interdisciplinario en salud pblica.

FESP 9. Garanta y mejoramiento de la calidad de servicios de salud individual y colectiva. Esta funcin incluye: La promocin de la existencia de sistemas permanentes de garanta de calidad y desarrollo de un sistema de monitoreo permanente de los resultados de las evaluaciones hechas mediante esos sistemas. La facilitacin de la produccin de normas respecto a las caractersticas bsicas que deben tener los sistemas de garanta de calidad y supervisa el cumplimiento de los proveedores de servicios con esta obligacin. La existencia de un sistema de evaluacin de tecnologas sanitarias que colabora en los procesos de toma de decisiones de todo el sistema de salud. La utilizacin de la metodologa cientfica para la evaluacin de intervenciones de salud de diversos grados de complejidad. El uso de este sistema para elevar la calidad de la provisin directa de servicios de salud.

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FESP 10. Investigacin en salud publica. Incluye: La contina innovacin que va desde los esfuerzos de la investigacin aplicada, para impulsar cambios en la prctica de salud pblica hasta los esfuerzos de investigacin cientfica formal. El desarrollo de investigacin propia de la autoridad sanitaria en sus diferentes niveles. El establecimientos de alianzas con centros de investigacin e instituciones acadmicas para realizar oportunamente estudios que apoyen la toma de decisiones de las autoridades sanitarias regionales, en todos sus niveles y en lo ms amplio de su campo de accin.

FESP 11. Reduccin del impacto y emergencias en salud. Incluye: La gestin de salud pblica, en cuanto proceso de construccin, implementacin y evaluacin de iniciativas organizadas, diseadas para enfrentar problemas de salud poblacionales. El desarrollo de competencias para la toma de decisiones basado en evidencias e incorporando planificacin y evaluacin, gestin de recursos, capacidad de liderazgo y comunicacin efectiva. El desempeo de calidad del sistema de salud pblica, en cuanto resultado de gestin exitosa, demostrable a proveedores y usuarios de tales servicios.

Finalmente, la definicin y medicin de las Funciones Esenciales de Salud Pblica (FESP), son fundamentales para contribuir al fortalecimiento de la educacin en salud pblica en la regin, actividad que hoy vive una crisis que tiene bastante que ver con la indefinicin de roles que hemos mencionado. Para una mejor medicin de las FESP, debera permitirse tambin una mejor cuantificacin de los recursos que se requieran para asegurar una infraestructura de salud pblica adecuada, informacin que resulta esencial para los gobiernos en la toma de decisiones y agencias de cooperacin internacional. Esta medicin de desempeo de las funciones esenciales de salud pblica, requiere de la aplicacin y manejo de instrumentos 16, elaborados para este fin por medio del cul la informacin recopilada tiene la capacidad de ayudar a la Autoridad Sanitaria Regional a evaluar y definir ms efectivamente el rol de la salud pblica en el sector salud.

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Para un anlisis ms amplio de FESP. Vase Ministerio de Salud. Direccin General de Salud de las Personas, Instrumentos para la medicin de las Funciones Esenciales de Salud Pblica. Enero 2006.

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Nociones Elementales de Salud Pblica Igualmente, esta medicin permitir a la Autoridad Sanitaria Regional (ASR) a progresar hacia estndares ptimos en su desempeo de la prctica de salud pblica en los niveles nacionales, intermedios y locales. La informacin rendida por esta medicin tambin es importante para obtener la realimentacin necesaria para asignar mejor, responsabilidades concretas y recursos dentro del sistema de salud pblica; por lo tanto, al tomar en cuenta todas estas capacidades, esta medicin puede ayudar a las ASR a fortalecer la prctica de salud pblica en el pas. La Nueva Salud Pblica. En la actualidad diversos pases realizan reformas econmicas, polticas y administrativas, buscando asegurar espacios en la nueva configuracin de los mercados mundiales. La reforma del Estado, aunque no suficientemente explicativa, se coloca en la agenda poltica de gobierno con diferentes espectros poltico-ideolgicos y, en ese particular emergen propuestas sectoriales como es el caso de salud. En este contexto, una reflexin sobre la Nueva Salud Pblica que procura examinar, de manera crtica y profunda, los determinantes de la crisis de la salud pblica, pasa a ser identificada peyorativamente como asunto de sanitaristas, es decir, de escuelas e investigadores del campo de salud as como de funcionarios pblicos con responsabilidades operativas. La lnea ms pragmtica, prescriptiva e intervencionista adoptada por un panel convocado por la OMS, para discutir la Nueva Salud Pblica (WHO 1995) , en consonancia con las visiones de representantes europeos y americanos de la Salud Pblica, no parece dar cuenta de las dificultades identificadas en la regin de las Amricas, particularmente en Amrica Latina y el Caribe. En la medida que integran sistemas relativamente estabilizados en los que las reglas de juego cambian lentamente, para ellos la crisis no es estructural y representara slo una determinada interpretacin de los sanitaristas. Proponen as agregar nuevos temas y habilidades al campo de la salud pblica y a su mbito de prcticas y de instituciones. Sin embargo este enfoque puede resultar en reformas curriculares de las respectivas escuelas o en reformas administrativas en las instituciones de salud, pero seguramente es insuficiente para dar cuenta de una poltica de equidad, solidaridad y salud, tal como propone la propia OMS 17. La Nueva Salud Pblica, se ocupa de: Identificar las necesidades de salud. Organizar servicios integrados con base definida en la poblacin. Caracterizar las condiciones de la poblacin y movilizar los recursos para responder a los retos, incluyendo adecuados procesos de informacin.

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Bases Conceptuales, Op cit.: 14-16

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Organizar el personal e instalaciones, para proporcionar todos los servicios de salud requeridos para la promocin de la salud, la prevencin de la enfermedad, el diagnstico y tratamiento de padecimientos y la rehabilitacin fsica, social y psicolgica. Coordinar acciones que tengan un impacto sobre los niveles de salud de la poblacin. Asegurar las condiciones en las cuales las personas pueden estar sanas.

Alcances de la Salud Pblica: La Salud Pblica es un derecho de los individuos y una responsabilidad del estado. Los servicios de salud son de carcter integral, con nfasis en la prevencin y promocin. Las actividades de salud requieren la participacin del individuo y de la poblacin. Debe tener un carcter profundamente humano. Debe guardar relacin con las necesidades y demandas reales de la poblacin. Es imprescindible que tenga la mayor calidad posible. No deben ser discriminados. Debe ser accesible a toda la poblacin. Las actividades de salud deben ser planificadas y organizadas por niveles de complejidad.

Principios Orientadores de la Salud Pblica: Respeto de la integridad del ser humano y la familia, la atencin de la salud debe basarse en el respeto a los patrones socio-culturales del individuo y del grupo familiar. Equilibrio y dinamismo, debe de haber un completo equilibrio entre prctica social, disciplina y accin estatal, para asegurar la prevencin de la enfermedad; protegiendo en forma constante a la comunidad de los factores de riesgo, que puedan ocasionar daos a la salud. Desarrollo humano sostenible, el crecimiento econmico conlleva a mejorar la calidad de vida, por tanto se debe priorizar una partida presupuestaria que permita desarrollar programas de educacin continua a la poblacin con la finalidad de adoptar y preservar prcticas de vida saludables, sin ocasionar daos al medio ambiente y/u otros individuos de la comunidad. Calidad, garantizar la atencin al usuario mediante el desarrollo de modelos de gestin y control, que faciliten abordar los problemas de salud con mayor eficiencia y calidez humana.

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Nociones Elementales de Salud Pblica Aislamiento y atencin, mantener la individualidad brindando una atencin personalizada al usuario, recibiendo los cuidados respectivos por parte del estado, cuando carezca del seguro social Colaboracin con medidas sanitarias, se .deben mantener las medidas bsicas de bioseguridad para prevenir o controlar determinados daos o problemas de salud. Conocimiento en salud, el sector estatal y privado que brinde servicios educativos deben incorporar acciones de promocin de la salud dentro de sus programas de capacitacin, trabajando coordinadamente en busca del bienestar del individuo y comunidad.

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