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Obstetricia Crtica

Eduardo Malvino - 2007

FISIOLOGIA CARDIOPULMONAR EN EL EMBARAZO Fisiologa Cardiovascular


Hallazgos normales en el tercer trimestre La mitad de las mujeres refieren disnea desde antes de la 20 semana de gestacin, y llegan a sumar 75% al final del embarazo (Milne 1978). Su presencia en el tercer trimestre, tiene valor relativo como sntoma asociado a insuficiencia cardaca o respiratoria. Se mencionan dos signos distintivos que caracterizan a la disnea fisiolgica del embarazo (Gordon 2002): 1. la disnea fisiolgica comienza en las primeras etapas del embarazo y no se intensifica en el curso del mismo, 2. la disnea del embarazo es leve, no impide la actividad diaria y no se presenta con el reposo. Por el contrario, la disnea patolgica se relaciona con frecuencias respiratorias mayores de 20 por minuto, pCO2a menores de 30 mmHg o mayores de 35 mmHg, y VEF1 anormales. Excepcionalmente se refiri la presencia de ortopnea y disnea paroxstica nocturna en el transcurso del embarazo normal, y en todos los casos obliga a descartar una patologa subyacente (Burlew 1990). El edema leve pretibial y en tobillos es un hallazgo habitual, producto del aumento de la presin venosa en miembros inferiores, la retencin hidrosalina y la disminucin de la presin onctica. Se considera patolgico el edema en sitios no declives: manos y cara. La distensin yugular se observa al final del embarazo, como consecuencia del aumento del volumen sanguneo circulante. El choque de punta es mas amplio, y est desplazado hacia arriba y a la izquierda. Podr auscultarse algunos rales basales bilaterales producto de atelectasias laminares por elevacin diafragmtica. Cambios auscultatorios En una serie de 50 primigestas normales, se hall desdoblamiento del primer ruido en 88% de los casos, debido al cierre precoz de la vlvula mitral, tercer ruido intenso en 84% debido al rpido llenado diastlico, y soplo sistlico paraesternal izquierdo en 92% de las mujeres (Cutforth 1966), por hiperflujo arterial pulmonar. El segundo ruido podr aumentar de intensidad y desdoblarse cuando se ausculta en decbito lateral. Si persiste desdoblado en posicin supina sugiere hipertensin pulmonar. La auscultacin de un tercer ruido casi siempre adquiere significacin patolgica. Estos cambios resultan manifiestos a partir de las 12-20 semanas y desaparecen luego de la primera semana de puerperio. Los soplos diastlicos son menos frecuentes de auscultar durante el embarazo normal, se hallaron en hasta el 18% de las mujeres, y requieren de mayor evaluacin cardiolgica. Tambin se describieron dos soplos extra cardiacos hacia el final del embarazo, uno sistlico originado en las ramas de la arteria mamaria que se ausculta en la regin lateral del cuello y otro continuo para-esternal izquierdo, que desaparece con la compresin (Hurst 1958) Diferencias en la radiografa torcica Las radiografas de trax no evidencian cambios significativos con respecto a las no gestantes (Turner 1975) salvo el desplazamiento de la punta hacia la izquierda por elevacin diafragmtica, que simula cardiomegalia. Solo en el 3% de los casos podr apreciarse leve aumento del tamao de la silueta cardiaca. En ningn caso se observa signos que sugieran congestin vascular pulmonar. En algunas mujeres podrn observarse atelectasias laminares en las bases pulmonares. Alteraciones electrocardiogrficas Los cambios en el ECG resultan en la desviacin del eje elctrico hacia a la izquierda, en promedio 15, en algunos casos con onda Q en D-III que tiende a disminuir o desaparecer con la inspiracin profunda, y que por lo general no se acompaa de onda Q en aVF (Szekely 1974). Tambin podr observarse extrasistolia SV, taquicardia auricular, depresin de 1 milmetro en el segmento ST e inversin de la onda T, que simulan isquemia miocrdica. Modificaciones ecocardiogrficas El dimetro ventricular izquierdo al final de la distole se encuentra aumentado entre 6-10% y se acompaa de aumento del espesor de su pared (+28%) compatible con leve hipertrofia (Mesa 1999). La masa del ventrculo izquierdo aumenta 52% con respecto a los valores pre-gestacionales, resultando en una cada de la compliance ventricular (Robson 1989, Mabie 1994, Katz

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1978). Estos cambios son similares a los observados con el entrenamiento fsico. La fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo no ofrece cambios. Los dimetros de ambas aurculas tambin aumentan, desde el inicio de la gestacin, adquiriendo su mximo valor en la semana 30. Se refieren valores de aurcula izquierda entre 12-14% por encima de los observados en no gestantes. Estos cambios ocurren en paralelo con el incremento de la volemia y se adjudica al aumento de la precarga el mecanismo causal. Consideraciones generales Antes de evaluar los cambios hemodinmicos durante el embarazo, debemos aclarar las condiciones en las que se efectan las mediciones. En la segunda mitad de la gestacin, el decbito supino ocasiona, por parte del tero grvido, la compresin de la vena cava inferior, aorta terminal y ambas arterias iliacas primitivas (Bieniarz 1966). La compresin de la vena cava causa una significativa disminucin del retorno venoso que conduce a la cada del gasto cardaco y del volumen sistlico, con incremento de la frecuencia cardiaca (Ueland 1969). La circulacin venosa se realiza a travs de venas paravertebrales dilatadas: cigos, lumbares y paraespinales. Los mismos cambios, aunque menos acentuados se aprecian en posicin sentada (Ueland 1969). Estas modificaciones posturales no se observan antes de la semana 24. Con el decbito supino la resistencia vascular perifrica y la tensin arterial aumentan, igual a lo observado en la posicin de pie (Del Bene 2001). El ndice cardaco disminuye 18% con la posicin de pie, y la frecuencia cardaca aumenta Cambios fisiolgicos en la hemodinamia ndice cardiaco El ndice cardaco aumenta entre 30-50% (Ueland 1969) desde etapas tempranas de la gestacin, y alcanza esos valores desde las 20-24 semanas del embarazo. Lentamente, continua aumentando hasta las 30a-34a semanas, y luego de mantiene con pocas variaciones hasta el final de la gestacin (Lees, 1967, Ueland 1969). El aumento del ndice cardaco resulta del incremento del volumen sistlico y de la frecuencia cardaca, y comienza en el primer trimestre, alrededor de la 8a semana de gestacin. El aumento depende principalmente del incremento de la frecuencia cardaca durante la primera mitad del embarazo, y predominantemente de mayor volumen sistlico a partir de la 20 semana, cuando es medido en decbito lateral. Primigestas logran mayores ndices cardiacos que las multparas (Van Oppen 1996). En el embarazo doble, el ndice cardiaco se encuentra 15% por encima del medido en gestaciones con feto nico.

La regurgitacin tricuspdea es un hallazgo funcional habitual y se vincula con la dilatacin anular. En estadios avanzados del embarazo podr apreciarse regurgitacin pulmonar en 94% de los casos y mitral en 27%, jams artica. El dimetro de la raz artica no sufre modificaciones. Mnimo derrame pericardio se aprecia en 40% de las embarazadas sanas al final de la gestacin (Hughson 1982).

30%. La resistencia vascular sistmica aumenta y el ndice de trabajo ventricular izquierdo disminuye 22% (Clark 1991) Ueland estudi en 62 mujeres con embarazo normal los efectos hemodinmicos al pasar de posicin supina a decbito lateral (tabla 1). Cambios hemodinmicos segn la posicin Gasto cardiaco + 28,8% Frecuencia cardaca - 4,7% Volumen sistlico + 30,4% Tabla 1. Cambios porcentuales de las variables hemodinmicas al pasar de decbito supino al lateral. Tambin adquiere importancia el sitio de la medicin. En las arterias femorales la tensin arterial se encuentra disminuida en posicin supina durante las contracciones uterinas. Los efectos de las drogas y la tcnica anestsica empleada tambin influyen en los resultados obtenidos; mas adelante comentaremos estos hallazgos.

Existe una redistribucin del flujo hacia el rea esplcnica, especialmente tero y placenta, como as tambin hacia la piel favoreciendo la prdida de calor producto del incremento del metabolismo. El tero pasa de recibir del 2-3% al 17% del ndice cardaco hacia el final de la gestacin. Rin, cerebro y arterias coronarias mantienen el porcentaje pre gestacional del gasto cardaco, pero al aumentar los valores absolutos de este ltimo, los flujos regionales aumentan. Se puso en duda la validez del clculo del ndice cardaco a partir de la difundida tabla de DuBois (1916) considerando que la misma fue construida a partir de sujetos no grvidos (Van Oppen 1995). Es preferible referir los valores individuales como volumen minuto cardaco, o relacionarlos con la talla corporal (Desai 2004) La frecuencia cardaca aumenta entre 15-20 latidos/minuto, en la mayor parte de los casos por debajo de 100 latidos/minuto. Este aumento de las pulsaciones comienza entre las semanas 7

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y 12 y se estabiliza hacia la 32. La frecuencia cardaca es mayor en posicin de pie. El aumento de la volemia no es el nico responsable del incremento del gasto cardiaco, desde que este ltimo precede a la primera. El incremento de los niveles de estrgenos ejercen efectos sobre la curva de funcin ventricular desplazndola hacia la derecha. La cada de la resistencia vascular sistmica es otro de los mecanismos propuestos. La transferencia gaseosa a nivel de la placenta esta mas relacionada con el flujo que con la difusin (Novy 1967). En consecuencia, todo factor que provoque disminucin del gasto cardaco materno ocasionar cada del flujo teroplacentario, como hipotensin arterial, infusin de drogas con efecto alfa adrenrgico, o severa alcalosis respiratoria. Resistencia vascular perifrica La resistencia vascular perifrica disminuye hasta 90% como resultado de la vasodilatacin sistmica, probablemente mediada por las acciones de la progesterona, prostaciclina, xido ntrico o el pptido natriurtico, a lo que se suma el circuito de baja presin impuesto por la placenta, que no necesariamente implica el concepto de cortocircuito. Sin embargo el exacto mecanismo que origina la vasodilatacin sistmica y pulmonar es desconocido. El flujo arterial tero-placentario al final del embarazo es aproximadamente 500-800 mL/min. Los valores mas bajos de resistencia vascular perifrica se midieron entre las semanas 14 y 24, luego se incrementan levemente hacia el final del embarazo. La disminucin de la resistencia perifrica provoca cada de la presin arterial diastlica 5-10 mmHg a pesar del incremento del volumen minuto (semana 28a). Presin arterial A partir de la 7 semana la tensin arterial disminuye, coincidiendo con la cada de la resistencia vascular sistmica, sin que el aumento del ndice cardaco pueda compensar la vasodilatacin. Este descenso tensional sistlico y diastlico contina hasta la 28 semana (Wilson Modificaciones de la volemia A partir de la 7 semana, ya se aprecia un aumento del volumen sanguneo de 11%, que se incrementa en el transcurso de la gestacin hasta llegar a su valor mximo en la 32 semana (Clapp 1988). La volemia aumenta entre 35-40% durante el embarazo normal, que representa 1000-1600 mL aproximadamente. Otros autores consignaron valores por encima del referido: 44-48% por encima de los valores pre gestacionales (Pritchard 1965). El mayor cambio se aprecia en mujeres de talla grande y tambin se relaciona en forma directa con el peso fetal y el nmero de fetos (Hytten 1963, Pritchard 1965, Rovinsky 1965). As, estos valores se elevan a 51-61% en embarazos gemelares (Pritchard 1965).

1980). El descenso diastlico es mayor y provoca incremento de la onda de pulso. En la segunda mitad de la gestacin la presin arterial recupera valores cercanos a los que se aprecian en el primer trimestre (Iwasaki 2002). Con mayor edad materna y paridad, la presin arterial se expresa con valores mas elevados que en las primigestas y el descenso a mitad de la gestacin resulta menos acentuado. La presin arterial medida en decbito lateral es menor que la registrada en posicin supina. Cuando la presin arterial es medida directamente con un catter intra arterial sus valores resultan 10 mmHg aproximadamente por debajo de los medidos con esfigmomanmetro (Ginsberg 1969). Sndrome de hipotensin arterial supina Fue descripto por Howard en 1953. La discreta disminucin del ndice cardaco al final de la gestacin es producto de la compresin aortocava por el tero gestante. Mediante estudios angiogrficos se demostr que 90% de las gestantes a trmino, presentaron obstruccin completa de la vena cava (Bieniarz 1966). Esta compresin se evita con el decbito lateral izquierdo. La compresin vascular es de tal magnitud que alrededor de un 10% de las embarazadas a trmino presentan sndrome de hipotensin arterial supina, que se asocia a bradicardia, palidez, sudoracin, nauseas y vmitos (reflejo vaso-vagal). Por su parte la compresin de la aorta terminal, ocasiona disminucin del flujo tero-placentario y podr causar hipoxia y distrs fetal (Marx 1974). Una adecuada circulacin complementaria paravertebral evita el sndrome en la mayor parte de las gestantes (Lanni 2002). Calvin (1988) describi cuatro tipos de respuestas hemodinmicas en posicin supina: Tipo A. Hipertensin arterial sin cambio en las pulsaciones (64% de los casos) Tipo B. Taquicardia aislada Tipo C. Hipotensin aislada Tipo D. Sndrome hipotensin supina

El principal beneficio de esta hipervolemia es compensar las prdidas hemticas vinculadas con la hemorragia durante el parto. El incremento del volumen sanguneo comprende al plasma y a la masa eritrocitaria, y se observa desde etapa temprana del embarazo. La denominada anemia gravdica no se presenta en la mujer que recibe suplementos de hierro durante el embarazo. En estas circunstancias la cada del hematocrito resulta de una mayor proporcin en el incremento del volumen plasmtico en relacin con la masa eritrocitaria. El volumen plasmtico aumenta de un valor pre gestacional de 40 mL/kg a 70 mL/kg al final del embarazo, mientras que el volumen eritrocitario pasa de 25 a 30 mL/kg peso. La mxima

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hemodilucin ocurre entre las semanas 30 y 32. Usualmente el hematocrito se estabiliza entre 33-38% con una concentracin de hemoglobina de 11-12 g/100 mL. Si bien la anemia relativa se traducira en una disminucin en la capacidad de la hemoglobina para el transporte de oxgeno, la disponibilidad del mismo se mantiene debido al incremento del gasto cardaco. Adems existe disminucin de la viscosidad de la sangre, desplazamiento hacia la derecha de la curva de disociacin de oxi-hemoglobina y aumento del flujo regional por vasodilatacin sistmica. La disminucin de la viscosidad sangunea es el factor ms importante que favorece la circulacin intervellosa placentaria y evita la trombosis local (Little 2005). Algunos autores atribuyen el incremento de la volemia a causas multifactoriales: 1. cada de la resistencia vascular sistmica que activa la restauracin del volumen Valores hemodinmicos normales Se consideran valores normales medidos en el tercer trimestre del embarazo en posicin decbito lateral izquierdo, los referidos en la tabla 2. Valores hemodinmicos normales Presin arterial media 70-100 mmHg Frecuencia cardaca 60-100 lat/m Presin venosa central 1-7 mmHg Presin capilar pulmonar 6-12 mmHg Volumen minuto cardaco 5-7,5 L/min ndice cardaco 3-4,6 L/min/m2 Volumen sistlico 60-90 mL IRV Perifrica 1360-2550 dinas/seg/cm-5/m2 IRV Pulmonar 85-255 dinas/seg/cm-5/m2 Tabla 2. Valores hemodinmicos normales en el tercer trimestre de gestacin. (Clark 1999) La resistencia vascular pulmonar esta disminuida debido a la vasodilatacin. Sin embargo la presin arterial pulmonar no disminuye mayormente debido al aumento del volumen circulante. Efectos del parto y la anestesia En el trabajo de parto, y previo a la administracin de analgsicos y anestsicos, el dolor y la ansiedad, aumentan el volumen sistlico en un 45% sobre los valores referidos al final de la gestacin (Robson 1987) y en menor medida la frecuencia cardaca en el primer estadio del trabajo de parto. En estadios avanzados, tambin la frecuencia aumenta. Con cada contraccin uterina se produce una autotransfusin del orden de los 300-500 mL (Adams 1958) y el ndice cardaco aumenta 10-25% ms con respecto al reposo, mientras que la tensin arterial se incrementa con cada contraccin y la frecuencia cardaca disminuye. Estos cambios se

sanguneo (Duvekot 1993). El estmulo que conduce a esta vasodilatacin es desconocido. 2. incremento hasta 10 veces de los niveles de aldosterona al final de la gestacin, si bien su efecto kaliurtico se encuentra inhibido por la accin de otras hormonas (Wilson 1980). 3. a pesar de la cada de la osmolaridad el umbral para la sed se encuentra aumentado, estimulando la ingesta de lquido (Davison 1988). Por accin de la aldosterona, la acumulacin total de sodio es 500-900 mEq y la retencin hdrica entre 6-8 litros, durante todo el embarazo (Seitchik 1967). Por su parte, el incremento de la masa globular resultara de la accin de un factor placentario smil hormona de crecimiento, progesterona y tal vez prolactina (Longo 1983)

El volumen sistlico es mayor en decbito lateral con respecto a los valores obtenidos en decbito supino. En todos los casos el aumento del volumen sistlico no se acompaa del incremento de la presin de fin de distole ventricular izquierda. A pesar del aumento del volumen sistlico y del ndice cardaco, el embarazo normal no se relaciona con funcin hiperdinmica del ventrculo izquierdo, de acuerdo con los datos originados en las mediciones de la fraccin de eyeccin y del ndice de trabajo ventricular izquierdo. No obstante, algunos estudios sugieren que la contractilidad podra aumentar levemente durante los dos primeros trimestres (Gordon 2002). A las dos semanas post-parto disminuye significativamente el tamao ventricular izquierdo. A las 24 semanas podr apreciarse aun una leve hipertrofia del ventrculo. Varios autores encontraron una leve disminucin de la funcin miocrdica durante varias semanas despus del nacimiento, que deber considerarse en el momento de efectuar diagnstico diferencial con la miocardiopata periparto.

observan tanto en posicin supina como en decbito lateral. Se destaca que, los valores de gasto cardaco son similares durante la contraccin uterina en ambas posiciones, y que un mayor incremento en posicin lateral se aprecia entre las contracciones. Si al estado de vasodilatacin sistmica se suma el efecto de un agente anestsico con propiedades vasodilatadoras, podr afectarse la presin arterial y el ndice cardaco, ambos descendern, en particular si la compresin aorto-cava se encuentra presente. Una moderada expansin de la volemia previa al inicio de la anestesia, podr evitar la hipotensin arterial y el hipoflujo tero-placentario. La medicin de la PVC brinda una medida til en

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estos casos. La infusin de 800 mL de solucin de Ringer increment el volumen sistlico en 12% y el ndice cardiaco 10% aproximadamente (Robson 1989). Durante el tercer trimestre estas mediciones se efectuaron con el tero desplazado hacia la izquierda. En ocasiones se requiere de drogas vasopresoras como la efedrina. La efedrina constituye el vasopresor de eleccin durante el embarazo. Otros vasopresores con efecto alfa adrenrgico incrementan la resistencia vascular uterina y reducen el flujo sanguneo placentario. Si durante el parto vaginal se administran anestsicos locales: bloqueo paracervical o bloqueo pudendo, el gasto cardiaco se incrementar, ms aun con cada contraccin, mientras que con anestesia caudal los cambios son menos pronunciados durante el primer y segundo estadio del parto (Ueland 1969). Con anestesia general el gasto cardiaco aumenta 28% y con anestesia peridural el valor llega a 37%, en ambos casos a los 15 minutos (James 1989). Con anestesia peridural el ascenso del gasto cardaco durante las contracciones es menor, dado que el control de la frecuencia cardaca podra atenuar las variaciones del volumen minuto (Lee 1989); mientras que con anestesia general las oscilaciones son mayores y dependeran del volumen sistlico y de la frecuencia cardaca. Durante la operacin cesrea los cambios se deben principalmente a los agentes anestsicos y a la tcnica empleada. La raquianestesia provoca hipotensin arterial, que no siempre logra corregirse con la expansin de la volemia con soluciones cristaloides, desplazando tero hacia la izquierda y elevando las piernas. En un porcentaje importante deber administrarse vasopresores. La anestesia general permite mantener una condicin hemodinmica estable con excepcin de la etapa de intubacin y en menor grado durante el despertar. Ciertas drogas anestsicas que causan hipotensin como el halotano, o tcnicas anestsicas que provocan el bloqueo simptico, como la anestesia epidural o subaracnoidea, podrn causar severa hipotensin en posicin supina. El desplazamiento del tero hacia la izquierda podr minimizar este efecto. Anestesia general con thiopental, oxido nitroso y succinilcolina o anestesia peridural sin epinefrina

se asociaron con pocas fluctuaciones hemodinmicas y podrn utilizarse en mujeres con compromiso de la reserva cardiopulmonar (Ueland 1970). James (1989), midi el gasto cardiaco durante la operacin cesrea con anestesia peridural y con anestesia general. Los cambios porcentuales en cada caso fueron: + 37% y + 26% con anestesia peridural y + 28 y + 17% con anestesia general, a los 15 y 30 minutos respectivamente; retornando a los valores preoperatorios a los 60 minutos post-parto. Durante la operacin cesrea con anestesia espinal, en el momento de la extraccin del feto el ndice cardiaco se increment 47%, la resistencia vascular sistmica cay 39% mientras la tensin arterial persisti estable (Tihtonen 2005). Con la expulsin del feto se producen grandes cambios en la hemodinamia. En ausencia de hemorragia grave, la volemia aumenta por incremento del retorno venoso al eliminarse la compresin aorto-cava, la contraccin sostenida del tero transfiere el volumen sanguneo contenido en sus plexos venosos hacia la circulacin general y se desplaza lquido intersticial al intravascular. De este modo, el volumen sistlico aumenta 80% con respecto a los valores previos al parto. A los 10-30 minutos del puerperio, el gasto cardiaco logra su mximo valor (+ 49%), a expensas del volumen sistlico (+ 67%), dado que la frecuencia cardiaca disminuye (- 15%) (Ueland 1969). La administracin de ocitocina en bolo intravenoso provoca hipotensin arterial, taquicardia e incremento del gasto cardiaco si la velocidad de infusin es demasiado rpida. En cambio la metilergonovina causa hipertensin, y est contraindicada su administracin con cifras tensionales elevadas. Una hora despus del parto, estos cambios comienzan a normalizarse hacia los valores previos al trabajo de parto. Sin embargo el volumen minuto persiste elevado a pesar de la disminucin de la frecuencia cardiaca en promedio 10 latidos/minuto. Al 4 y 5 da el ndice cardaco permanece 1829% encima de los valores pre-parto y regresa a los niveles de las no embarazadas a la 2a-4a semana del puerperio.

Fisiologa de la respiracin
Cambios fisiolgicos en el aparato respiratorio Va area superior En el tercer trimestre del embarazo, la va area superior sufre congestin de la mucosa y aumento de las secreciones que se relaciona con los niveles de estrgenos. Podr surgir dificultades en el manejo de la va area como consecuencia del edema de la mucosa larngeotraqueal. El rea de las falsas cuerdas vocales es la parte mas estrecha de la va area superior, y se reduce an ms al final del embarazo. Por tal motivo se aconseja utilizar tubos endotraqueales de calibre 7 mm o menor, adecuadamente lubricados y deslizarlos con la mayor suavidad. La frecuencia de fallo en la intubacin de pacientes sometidas a cesrea es 8 veces mayor

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que en la poblacin general, y el riesgo de un accidente fatal es 13 veces mayor. Es conveniente efectuar una inspeccin de la va area superior antes de administrar drogas depresoras para proceder a la intubacin traqueal Frecuencia respiratoria La frecuencia respiratoria aumenta, este efecto se inicia en el primer trimestre y llega a 48% al final del embarazo. El incremento de los niveles de progesterona y su efecto sobre el centro respiratorio parece ser el principal responsable (Skatrud 1978). El desempeo del centro respiratorio se mide por medio de la presin bucal obtenida 100 milisegundos despus de la oclusin de la va area (P0,1), este valor aumenta en el curso del embarazo, y expresa el incremento de la quimiosensibilidad del centro (Kolarzyk 2005). La progesterona aumenta la pendiente de la curva de ventilacin minuto/pCO2 alveolar (Garcia Rio 1996). La respuesta ventilatoria de la embarazada a la hipoxemia se duplica, a pesar de una leve alcalosis en sangre y lquido cefalorraqudeo. Esta respuesta no es exclusivamente dependiente de la progesterona, y los estrgenos desempearan accin sinrgica con la anterior (Hannhart 1990). Cuando la progesterona es administrada en mujeres no gestantes la ventilacin minuto, la quimio-sensibilidad al CO2, y la presin de oclusin de la va area aumentan (Schone 1980). Cambios en la conformacin torcica Aumenta 2 centmetros aproximadamente el dimetro antero-posterior del trax. El ngulo subcostal se amplia en un 50%, y con ello la circunferencia torcica, que aumenta 5-7 centmetros. El diafragma se desplaza 3-4 cm hacia arriba. Sin embargo la excursin diafragmtica, tanto en posicin sentada como supina, se encuentra aumentada durante la gestacin con respecto al puerperio. La respiracin durante el embarazo es predominantemente diafragmtica, menor participacin tienen los msculos costales, mientras que los abdominales exhiben hipotona y menor actividad en la segunda mitad del embarazo. La presin trans-diafragmtica y la presin inspiratoria mxima no se modifican. Con excepcin del cambio en el ngulo subcostal, el resto de las modificaciones retornan a sus valores previos en el puerperio. Volmenes pulmonares La ventilacin minuto en reposo se incrementa progresivamente en el curso del embarazo. El volumen corriente aumenta de 450 ml a 600 ml, que representa una elevacin de 40% aproximadamente, tambin la ventilacin alveolar se incrementa y llega, al final del embarazo, a 70% por sobre los valores iniciales. En consecuencia, la ventilacin minuto aumenta significativamente, entre 20-50% desde el final del primer trimestre.

La hiperventilacin se relaciona principalmente con el aumento del volumen corriente, ms que con el incremento de la frecuencia respiratoria (Fishburne 1979), y se estabiliza hacia el final de la gestacin a pesar del aumento progresivo en el nivel srico de progesterona. En parte, el incremento de la ventilacin responde a la necesidad de eliminar una mayor produccin de CO2. En efecto, en estado de reposo la produccin aumenta alrededor de 30% y llega a valores de 300 mL/min. Sin embargo, el aumento de la ventilacin minuto excede los requerimientos metablicos, como queda demostrado por la cada de la pCO2a y la leve alcalosis respiratoria resultante (Wise 2006). La elevacin de las ltimas costillas y el ensanchamiento de los dimetros torcicos unido a la conservacin de la fuerza de la musculatura diafragmtica e intercostal condicionan estos cambios. Aumenta la capacidad inspiratoria y el volumen de reserva inspiratorio. No cambia la capacidad pulmonar total. Dado que la capacidad vital no se modifica en el curso del embarazo, constituye un parmetro til para diferenciar la disnea fisiolgica de aquella que acompaa al edema pulmonar incipiente. Disminuye el volumen de reserva espiratoria entre 8-40%, el volumen residual de 7-22%, y la capacidad residual funcional; esta ltima se reduce en 15-20% al final del embarazo (Cugell 1953). Estas modificaciones se deben al ascenso diafragmtico, la disminucin de la compliance de la pared torcica y se acentan con el decbito y la obesidad. Durante la segunda etapa del trabajo de parto se aprecia aumento del volumen corriente, por encima de los valores medidos en el primer estadio bajo efecto de la sedacin (Cole 1962). La ventilacin alcanza sus mximos valores durante las contracciones dolorosas. La analgesia peridural reduce la ventilacin alveolar de 11,5 a 7,5 L/min, un 35% aproximadamente (Fisher 1968). Va area inferior El volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1), la capacidad vital forzada y el pico flujo no se modifican en el embarazo (Puranik 1994, Kolarzyk 2005). La capacidad de cierre (volumen pulmonar que se relaciona con el cierre de la pequea va area) en la mujer no embarazada est por debajo de la capacidad residual funcional (volumen pulmonar al final de la espiracin normal), tanto que normalmente la va area no se cierra durante la respiracin normal. Esta situacin se modifica al final del embarazo; efectivamente, un tercio de las embarazadas en posicin supina tienen cierre de la va area al movilizar el volumen corriente. Dado que adems, la capacidad residual funcional disminuye un 20%, a consecuencia de factores anatmicos, se eleva el riesgo de cierre de la pequea va area y la posibilidad de desarrollar atelectasias basales. Otros factores que reducen la capacidad residual funcional (obesidad,

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posicin supina, enfermedad pulmonar) podrn conducir a la hipoxemia. Compliance pulmonar La compliance pulmonar no se modifica durante el embarazo (Gee 1967). Sin embargo la resistencia total pulmonar que comprende la resistencia de la va area y la resistencia tisular, se reduce. Esta modificacin se debe a una significativa disminucin de la resistencia en la va area. Se sugiere que la relajacin de los msculos bronquiales por efecto de los niveles elevados de cortisol y progesterona y la mejora de la compliance pulmonar secundaria a la hiperventilacin, serian los mecanismos condicionantes de este cambio (Rubin 1956). Cuando se mide la compliance de la pared torcica y la compliance total al final del embarazo, se encuentran reducidas, y mejoran en el puerperio. Estado cido-base La pCO2 disminuye a 28-34 mmHg (Lucius 1970), con un leve aumento del pH hasta 7.47 (7.407.47). Aumenta la excrecin renal de bicarbonato (Lim 1976) con disminucin de la reserva buffer, y existe mayor susceptibilidad a la acidosis metablica. El bicarbonato en sangre disminuye 4 mEq/l aproximadamente, entre 18-21 mEq/L, y el dficit de bases llega a 3-4 mEq/L. Valores de bicarbonato srico por debajo de 15 mEq/L se relacionan con acidosis metablica. En el ltimo trimestre de gestacin se presenta alcalosis respiratoria parcialmente compensada. Durante el trabajo de parto se acenta la hipocapnia fisiolgica hasta valores de 24-26 mmHg durante el final del primer estadio y en el transcurso del segundo, mientras el pH asciende a 7.5, estos cambios son amortiguados por los sedantes y los analgsicos (Marx 1969). Una pCO2 arterial de 40 mmHg debe hacer sospechar la presencia de hipoventilacin alveolar. Oxigenacin fetal La vasodilatacin tero placentaria es mxima al final de la gestacin. En estas condiciones la disponibilidad de oxigeno hacia el feto pasa a ser dependiente de: 1. flujo sanguneo uterino, 2. concentracin de hemoglobina, y 3. PO2a materna. Una severa alcalosis materna durante el parto podr causar depresin en el neonato y acidosis fetal paradojal (Moya 1965). Hipotensin, alcalosis, catecolaminas endgenas o drogas vasoconstrictoras exgenas reducen el flujo hacia la placenta y provocan efectos deletreos sobre el feto (Lapinsky 2005). Para mejorar la circulacin al final del embarazo, considerar el desplazamiento del tero hacia la izquierda elevando 20-30 la cadera del lado derecho. Si bien la efedrina es la droga de eleccin para tratar estados de hipotensin en gestantes, es mas importante corregir con rapidez esta ltima con la droga disponible, que

demorar el tratamiento en espera de efedrina (Lapinsky 2005). Anemia severa e hipoxemia materna debern evitarse en todos los casos. En presencia de apnea, la disminucin de la capacidad residual funcional y el incremento del consumo de oxgeno agotan rapidamente las escasas reservas de oxgeno en la embarazada (Chesnutt 2004) Difusin alveolo-capilar monxido carbono(DLCO) La capacidad que poseen los gases para difundir a travs de la membrana respiratoria y ligarse a la hemoglobina, se mide con monxido de carbono. Prcticamente no muestra cambios ya que, un leve incremento al inicio de la gestacin luego desciende a los valores normales pregestacionales (Milne 1977). El aumento del gasto cardiaco y de la volemia conduce al reclutamiento de unidades alveolares y de la DLCO. A estos efectos se opone la cada de los niveles de hemoglobina. El aumento de la DLCO medido en decbito en mujeres, esta ausente en la gestante (Wise 2006). PO2a y disponibilidad de oxgeno El aumento de la ventilacin alveolar provoca incremento de la pO2a a 105-108 mmHg en el primer trimestre y 101 a 104 mmHg en el tercero, y de la saturacin arterial de oxigeno que se acerca a 100%. Una moderada hipoxemia (pO2a menor de 90 mmHg) ocurre en 25% de las embarazadas a trmino al adoptar la posicin supina, asociado con incremento mayor de 10 mmHg del gradiente alveolo capilar, cuando se compara con los valores medidos en posicin sentada o de pie (Spiropoulos 2004). Estos cambios se relacionan con el cierre de la va area durante la movilizacin del volumen corriente en posicin supina. Durante el sueo la frecuencia de episodios de hipo-apneas fueron menores durante la gestacin que en el puerperio (Trakada 2003) Se demostr adaptacin fisiolgica en gestantes peruanas residentes en la altura (McAuliffe 2001). El shunt fisiolgico intra-pulmonar (Qs/Qt) no se modifica con la posicin materna (Hankins 1996). La curva de disociacin de oxi-hemoglobina se corre hacia la derecha resultando en menor saturacin para una pO2 dada (Kambam 1983), este desplazamiento se acenta al final del embarazo, favorece la cesin de oxgeno a nivel tisular y probablemente contribuya con la transferencia de oxigeno a travs de la placenta. Cuando la paciente queda en apnea, la pO2 arterial cae muy rpidamente. Por ello la intubacin y el control de la ventilacin durante la induccin anestsica debern lograrse rpidamente, as la pO2a cae a 50-60 mmHg luego de 30 segundos de apnea (Bonica 1973). La hipoxemia materna por debajo de 50 mmHg debe considerarse peligrosa para el feto. Anemia grave y alcalosis severa con desplazamiento de la curva de disociacin de oxigeno-hemoglobina provocarn similares efectos deletreos.

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El contenido de oxgeno arterial disminuye como resultado del descenso dilucional de la concentracin de hemoglobina. Este efecto se contrapone con el incremento del gasto cardaco en una medida equivalente, resultando en una disponibilidad de oxgeno sin modificaciones con respecto a la mujer no gestante (Hankins 1999). La diferencia arterio-venosa de oxgeno y la extraccin de oxgeno tampoco se modifican en curso del embarazo normal. Consumo de oxgeno El consumo de oxgeno aumenta 20%, debido al incremento de la masa corporal materna, el feto y el aumento del trabajo cardaco y respiratorio. El incremento de la ventilacin minuto duplica los valores que correspondera al consumo de oxgeno, que se traduce en el aumento del equivalente ventilatorio de oxgeno: litros de

ventilacin requeridos por cada 100 mL de oxgeno consumido y expresa la existencia de hiperventilacin. El embarazo gemelar incrementa el consumo de oxgeno en 15% (Suzuki 2005). El consumo de oxgeno se duplica durante el trabajo de parto y prcticamente se triplica durante cada contraccin uterina, con valores cercanos a 750 mL/min (Novy 1967) Presin coloideo-osmtica La presin coloideo-osmtica disminuye favoreciendo la trasudacin de lquidos al intersticio pulmonar. En el peri-operatorio, el monitoreo de los lquidos deber ser estrecho, en particular cuando cierto grado de hipervolemia pudiera ser deseable para asegurar la perfusin tero-placentaria, en particular si coexiste con oligoanuria.

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Nota: (*) referencia bibliogrfica correspondiente al trabajo original a los que se accedi a travs de otros autores.

E.Malvino; 2007

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