PESQUISA Research

Revista Brasileira de Cincias da Sade

Volume 13 Nmero 3 Pginas 55-60 2009 ISSN 1415-2177

Tuberculose e Gravidez: Mitos e Verdades

Tuberculosis and Pregnancy: Myths and Truths

BELTRO PAIVA CASTELLO BRANCO1 TOMS CATO MONTE RASO2 FLVIO VARELA DE ARAJO2 DANILO TORRES MATOS3

RESUMO Objetivo: Com base no exposto e considerando que estudos a respeito do tema em pauta: verdades e mitos envolvendo a tuberculose e gravidez so raros, objetiva-se com o presente estudo elucidar a questo a partir das incertezas que afligem os estudantes de medicina e que poderiam refletir como paraefeitos no binmio, frente quimioterapia antituberculose a curto e longo prazo. Material e mtodos: Simples, oportuno e atual, sobre um tema bastante polmico no mbito da tisiologia clnica: tuberculose e gravidez, a pesquisa trata de um estudo observacional descritivo do tipo srie de casos, no qual os autores analisaram dez pronturios (ANEXO I) de pacientes atendidos no interregno de 2000 a 2009 no Complexo Hospitalar Clementino Fraga (CHCF). Resultados: Aps anlise dos dez pronturios no foram observados efeitos teratognicos nos conceptos de mes tratadas por tuberculose com esquema preconizado. Concluso: O esquema preconizado para o tratamento da tuberculose mostrou-se seguro e eficaz para teraputica materna sem produzir efeitos colaterais para a genitora e, da mesma forma, sem produzir teratogenicidade para o concepto.

SUMMARY Objective: On the basis of the displayed one and considering that studies regarding the subject in guideline: truths and myths involving the tuberculosis and pregnancy are rare, objective with the present study to elucidate this question from the uncertainties that afflict medical students and that they could reflect as for effect in the binomial front to the chemotherapy antituberculosis the short and long stated period. Material and methods: Simple, opportune and current on a sufficiently controversial subject in the scope of the clinical tisiology: tuberculosis and pregnancy, this research is about a descriptive observational study of the type series of cases in which the authors had analyzed ten handbooks (ANNEX I) of patients taken care of in period of 2000 to the 2009 in the Hospital Complex Clementino Fraga (CHCF). Results: After analysis of the ten charts, no teratogenic effects were observed in concepts of mothers treated for tuberculosis with regimen recommended. Conclusion:. The regimen recommended for treatment of tuberculosis was found to be safe and effective for maternal treatment without producing side effects for mothers and, likewise, without producing teratogenicity to the concept. DESCIPTORS Tuberculosis. Quimioterapic. Pregnancy.

DESCRITORES Tuberculose. Quimioterapia. Gravidez.

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Professor Doutor do Centro de Cincias da Sade - Universidade Federal da Paraba. Acadmico de medicina da Faculdade de Cincias Mdicas da Paraba Mdico Residente em Ginecologia e Obstetrcia CCS/UFPB

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influncia da gravidez no prognstico da tuberculose tem sido motivo de discusso desde a antiguidade. Alguns autores acreditavam que a gravidez teria efeito benfico sobre a tuberculose. Esse ponto de vista persistiu at o incio do sculo 19. Recomendava-se que mulheres tuberculosas casassem e engravidassem, pois acreditava que o aumento do tero gravdico funcionaria como uma colapsoterapia (RAMADGE, 1935 apud SNIDER, 1984). Na segunda metade do sculo 19, surgiu um conceito diametralmente oposto: o mdico deveria induzir o aborto nas gestantes acometidas pela tuberculose. Posteriormente, tal prtica intervencionista foi ponderada, visto que a gravidez na mulher com tuberculose era algo infortnio, sendo assim, era recomendada a preveno pelo melhor mtodo possvel (WILLIANS, 1917). Na primeira metade do sculo 20, a idia de que me, feto e tuberculose era uma combinao imperfeita, foi evidenciado nas seguintes propostas: se virgem, no casasse; se fosse casada, no engravidasse; se engravi-dasse, praticasse o aborto; e se lactante, no amamentasse (YOUNG, 1936). Aps o surgimento do tratamento para tuberculose houve grandes modificaes nas opinies. Foram evidenciadas equivalncias nos resultados do tratamento de tuberculose de grvidas ou no (SCHAEFER, 1975). A gravidez no era desencadeante especfico de reativao da tuberculose (TAYLOR, 1969). Com a evoluo dos antituberculostticos, aps a dcada de 60, poucos estudos foram realizados com o foco em mulheres grvidas, devido a uma forte previso do controle da doena. Atualmente, aceita-se que a gravidez, o parto, o puerprio e a lactao no acrescentam qualquer risco tuberculose pulmonar, desde que o tratamento seja realizado corretamente (SILVA, 1980). Apresentamos esta reviso discorrendo sobre: influncia da gravidez na tuberculose, influncia da tuberculose na gravidez, influncia da tuberculose no feto, influncia da tuberculose no aleitamento e a avaliao dos tuberculostticos mais frequentementes utilizados.

atendidos no interregno de 2000 a 2009 no Complexo Hospitalar Clementino Fraga (CHCF).

RESULTADOS Aps anlise dos dez pronturios no foram observados efeitos teratognicos nos conceptos de mes tratadas por tuberculose com esquema preconizado.

DISCUSSO 1) Influncia da gravidez na tuberculose: A primeira concluso que atualmente sabemos que a gravidez no agrava nem tampouco melhora a evoluo da tuberculose. A tuberculose adequadamente tratada tem evoluo idntica na mulher tuberculose no grvida. O segundo aspecto importante com relao ao PPD em mulheres grvidas. Houve poca em que o PPD era feito no incio da gravidez e caso fosse reator forte era usada quimioprofilaxia com Isoniazida, o que no momento no se indica. Outro aspecto a possibilidade do PPD no ser reator em mulheres tuberculosas em vista da gravidez. Outros estudos no confirmaram tal afirmativa (MONTGOMERY, 1968; PRESENT, 1975). Hoje aceito que o teste tuberculneo tem o mesmo valor, esteja a mulher grvida ou no (TAYLOR, 1969). O terceiro aspecto a ser discutido o conceito antigo de que mulheres com tuberculose pulmonar residual poderiam ter reativao da doena com a gravidez. O trabalho de Schwab e Dobstadt de 1966 (SNIDER, 1984) fez reviso da literatura e descreve sete trabalhos sugerindo maior risco de aparecimento de tuberculose em grvidas. Um desses trabalhos da Alemanha Ocidental sugere um risco 1,5 vezes maior de tuberculose em mulheres grvidas por reativao de tuberculose pulmonar residual. Vrios outros trabalhos (SHAEFER, 1975; PRIDIC, 1971), entretanto, mostram risco de adoecimento idntico em mulheres grvidas ou no, contrariando a idia de confirmao de que a gravidez possa aumentar o risco de reativao de doena curada. O quarto aspecto a ser discutido a possvel indicao de aborto teraputico em tuberculosas que engravidem ou em gravidez que se descobre tuberculose. Embora essa indicao existisse em trabalhos clssicos como o de J. W. Williams (WILLIAMS, 1917; WILLIAMS, 1930) publicados em 1917 e 1930, hoje em

MATERIAL E MTODOS A pesquisa trata de um estudo observacional descritivo do tipo srie de casos, no qual os autores analisaram dez pronturios (ANEXO I) de pacientes

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dia isso no aceito. A tuberculosa que engravidar deve seguir sua gravidez sendo submetida ao tratamento. A nica indicao de abortamento a ser discutida seriam os casos em que a tuberculose levou a dano pulmonar extremamente grave, com grave insuficincia respiratria. Nesse caso a indicao de aborto no seria pela tuberculose e sim pela insuficincia respiratria grave (SILVA, 1980). 2) Influncia da tuberculose na gravidez: As primeiras dvidas nessa relao so: Deve ser permitido mulher com tuberculose engravidar? Embora j tenha sido comentado que a mulher grvida na qual se descobre tuberculose deve dar continuidade a sua gravidez, a mulher tuberculosa que vai iniciar ou est em curso do tratamento tuber-culosttico deve evitar a gravidez. Evidente, que evitando a gravidez alguns meses, ou mesmo at o trmino do tratamento, ela transcorrer com mais tranquilidade e segurana. Como mtodo anticonceptivo a mulher deve usar outros que no o anticoncepcional oral, caso esteja em uso de Rifampicina. Este frmaco atravs de ativao de metabolizao heptica ou por inativao direta do estrognio pode diminuir a eficincia de anticoncepcional oral (SKOLINCK, 1976). Deve ser permitido mulher curada de tuberculose engravidar? Durante muito tempo a mulher que teve tuberculose foi orientada a evitar a gravidez. Tal orientao devia-se ao receio de reativao da doena especialmente no ps-parto e aleitamento (SNIDER, 1984) Tal fato era imputado a alteraes hormonais, abaixamento ou retificao do diafragma aps o parto, dficit nutricional durante o aleitamento e sono insuficiente devido aos cuidados com a criana (SNIDER, 1984). Todos esses fatores perderam importncia aps o advento da quimioterapia antituberculose. Com o tratamento adequado, o risco de recidiva na mulher grvida idntico ao da populao em geral (MARCH, 1975). H modificaes na rotina para o diagnstico de caso suspeito de tuberculose, se a mulher estiver grvida? A rotina diagnstica essencialmente a mesma. Mulheres grvidas com suspeita de tuberculose e que apresentam tosse com expectorao devem inicialmente

ser submetidas a 2 baciloscopias de escarro. Caso sejam negativas e a suspeita clnica persista, devem ser submetidas a telerradiografia do trax com proteo de abdmen atravs de avental revestido com chumbo. Lembramos que a dose teratognica de 5rds na regio uterina e a radiografia de trax induz a dose de 5mrds, portanto uma dose mil vezes menor do que a mnima teratognica (BETHLEM, 1988). Outro aspecto com relao ao PPD que alguns autores afirmavam que poderia tornar-se no reator durante a gravidez (FINN, 1972). Hoje em dia vrios trabalhos demonstram que isso no ocorre (MONTGOMERY, 1968; PRESENT, 1975). H modificaes no esquema de tuberculosttico? O esquema tuberculosttico deve ser o mesmo e a durao do tratamento tambm. No caso de formas resistentes no deve ser usada a Etionamida pelo risco de teratognese, e deve ser usada a Estreptomicina, com cuidado, pelo risco de ototoxicidade fetal (SNIDER, 1984). Como deve ser feito o controle do tratamento? Quando a paciente apresenta tosse com expectorao, o controle deve ser feito pela baciloscopia ou exame direto do escarro, mensalmente. Um tratamento correto determina uma rpida diminuio do nmero de bacilos nas leses, consequentemente nos escarros, o que se reflete por baciloscopias negativas, demonstrado por um decrescente nmero de germes a cada ms, at sua completa negativao. Por vezes, a paciente deixa de apresentar expectorao, o que deve ser interpretado como um fator positivo, equivalente a uma baciloscopia negativa, ou melhor. Nos casos em que o diagnstico materno foi essencialmente clnico-radiogrfico, o controle dever ser clnico mensalmente e radiogrfico no 6 ms, ao trmino do tratamento. Como deve ser o parto? Trabalhos do passado afirmavam que o parto sofreria modificaes nas mulheres tuberculosas (SILVA, 1980). Atualmente, o parto da mulher com tuberculose curada ou em tratamento deve ser conduzido da mesma forma que com uma paciente comum (LEONTIC, 1977). No h qualquer justificativa de parto cesrio nesses casos (SHAEFER, 1975).

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3) Influncia da tuberculose no feto: Os dois principais aspectos a serem discutidos so: Qual o risco de tuberculose congnita? A tuberculose congnita extremamente rara. Os critrios para diagnosticar tuberculose congnita foram definidos por BEITZKI (1935). Para o diagnstico deve haver: positividade bacteriolgica2, complexo primrio no fgado3, presena da doena dentro dos primeiros dias de vida extra-uterina4 e afastamento de infeco extra-uterina. (SNIDER, 1984) As trs vias de contgio de tuberculose congnita so: (1) ingesto de lquido amnitico infectado, (2) aspirao fetal de lquido amnitico e (3) infeco hematognica atravs do cordo umbilical. Os sinais mais comuns no recm-nascido so: febre, linfadenopatia, hepatoesplenomegalia. O PPD , habitualmente, no reator e o diagnstico pode ser obtido por lavado gstrico, bipsia de fgado, aspirado de medula ou puno liqurica (SNIDER, 1984). Quando o pulmo acometido, o aspecto de tuberculose por disseminao hematognica. Quando essa complicao ocorre, a me teve, geralmente, tuberculose por disseminao hematognica envolvendo o endomtrio. Frequentemente esse diagnstico no foi feito, sendo a mortalidade materna alta1. No caso de tuberculose por disseminao hematognica materna, o acompanhamento do recm-nascido, quanto ao diagnstico, deve ser cuidadoso e o tratamento do mesmo deve ser institudo, caso esse diagnstico seja feito. O tratamento precoce leva cura da tuberculose congnita. Qual o risco de efeitos teratognicos e outros efeitos para o feto? Relacionado tuberculose A tuberculose em si no tem nenhum efeito teratognico. Relacionado ao tratamento Dos frmacos utilizados, o Etambutol, a Rifampicina, a Pirazinamida e a Isoniazida so seguros. Foi descrito um nico caso por Mc MENZ (1976), de uma gestante que estava sendo medicada com Isoniazida ao final da gravidez, e o recm-nascido apresentou quadro convulsivo, somente revertido com uso de Piridoxina. (SNIDER, 1984). Com o uso da Estreptomicina, foram descritos casos de surdez e anormalidades vestibulares no recmnascido (SNIDER, 1980).

Com a Etionamida, tm sido descritos efeitos teratognicos, sendo seu uso contra-indicado na gravidez (SNIDER, 1984).

4) Influncia da tuberculose no aleitamento: As dvidas mais frequentes so: H risco para a me que teve ou tem tuberculose em recair ou piorar da doena com o aleitamento? Ao contrrio do que se pensou no passado, o aleitamento no aumenta o risco de recada ou dificulta a evoluo da tuberculose corretamente tratada (SNIDER, 1984). O risco que pode haver no puerprio devido a me se descuidar do tratamento em vista de seus mltiplos afazeres (BETHLEM, 1988). H risco para o filho nascido de me tuberculosa ser amamentado? Consideramos aqui algumas possibilidades: a) Se a me j est em tratamento regular h mais de duas semanas, a possibilidade de contgio remota, e, portanto, o recm-nascido deve ser amamentado normalmente. Deve receber a vacinao BCG aps o nascimento. Alguns autores chamavam a ateno para que o fato de que a maior parte dos agentes antituberculosos so encontrados no leite materno e que os recm-natos, ainda com sistemas de desintoxicao pouco desenvolvidas, poderiam sofrer mais efeitos colaterais dos frmacos. Sabe-se hoje em dia que somente uma frao dos tuberculostticos concentra-se no leite materno. Por esse motivo, a dose ingerida pelo recmnato no leite materno de 20% do que ele deveria receber como dose teraputica caso apresentasse tuberculose. b) Se a me francamente bacilfera, sendo o diagnstico feito no momento do parto, o recm-nato deve ser isolado da me por aproximadamente 15 dias e ser vacinado com BCG. c) Se a me tem o diagnstico, no momento do parto, de tuberculose de disseminao hematognica, o recm-nato deve ser pesquisado cuidadosamente para afastar o risco de tuberculose congnita. Caso no exista tuberculose congnita diagnosticada, o recm-nato deve ser submetido a quimioprofilaxia com Isoniazida e aps seu trmino vacinado com BCG.. 5) Tuberculostticos mais frequentemente usados: As suspeitas de possveis complicaes e sua confirmao esto descritas no quadro:

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Quadro 1. Tuberculose e gravidez. Esquema tuberculostticos. Frmaco Isoniazida Ethambutol Rifampicina Pirazinamida Estreptomicina Etionamida Efeito colateral Teratognese? Malformao ssea? Alteraes Auditivas e vestibulares no feto Teratognese Confirmao No confirmado Sem paraefeitos No confirmado Sem paraefeitos Confirmado Confirmada

ANEXO I Quadro 2 Sexo, idade, dose diria, tempo de uso dos frmacos, tempo de tratamento especfico, teratogenicidade me/concepto. Paciente Sexo Idade (anos) Dose diria(mg) Tempo de uso (meses) 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 Teratogenicidade me/concepto 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

F F F F F F F F F F

16 20 17 22 29 30 32 18 29 31

600mg 600mg 300mg 600mg 300mg 600mg 600mg 600mg 600mg 300mg

+ + + + + + + + + +

2000mg 2000mg 1500mg 2000mg 1500mg 2000mg 2000mg 2000mg 2000mg 1500mg

Fonte: Servio de Tisiologia do Complexo Hospitalar Clementino Fraga da Secretaria de Sade do Estado da Paraba (CHCF/SSEPB) 2000 a 2009.

CONCLUSO O esquema preconizado para o tratamento da tuberculose mostrou-se seguro e eficaz para teraputica materna sem produzir efeitos colaterais para a genitora e, da mesma forma, sem produzir teratogenicidade para o concepto.

AGRADECIMENTOS Agradecemos a Professora Janselice Cordeiro Torres pela reviso ortogrfica e organizao metodolgica do trabalho, contribuindo para o aprimoramento do mesmo.

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CORRESPONDNCIA BELTRO PAIVA CASTELLO BRANCO Av. Maranho, no 200/APTO 103, Ed. Dos Estados Bairro dos Estados 58030-000 Joo Pessoa Paraba Brasil E-mail tomascatao@hotmail.com

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